ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

48

Parlem del Làser

LASER és l’acrònim de Light Ampli-fication by Stimulated Emission of Radiation, que significa ‘amplifica-ció de llum per emissió estimulada de radiació’. La seva radiació és sim-plement una llum dirigida, mono-cromàtica, coherent i direccional, cosa que permet concentrar energia en un feix molt estret que, en foca-litzar-lo, pot aplicar una gran quan-titat d’energia per unitat de super-fície. Aquestes propietats fan que el LASER es distingeixi d’altres fonts lluminoses i que pugui ser utilitzat amb finalitats molt específiques.

El seu funcionament es basa en dos fenòmens físics: el procés d’emissió estimulada i el procés d’amplificació i interferència, que té lloc a la ca-vitat ressonant. El primer té lloc al

Igual que passa amb la resta d’especialitats, la urologia d’avui està estretament lligada al desenvolupament de la tecnologia i de la seva aplicació en el camp de la medicina. Els avenços tecnològics han permès incorporar tècniques cada cop més eficaces i menys invasives, facilitant la tasca de l’especialista i beneficiant el benestar del pacient.

Un exemple d’aquest desenvolupament és la implantació dels nous equips i tècniques làser, utilitzades actualment en una gran diversitat de procediments urològics, conver-tint-se fins i tot en un mètode de tractament habitual.

L’ús d’aquesta nova tecnologia s’introduí a l’especialitat urològica per al tractament de la litiasi, mitjançant la litotrí-cia. Actualment, una de les aplicacions més importants en urologia és el tractament de la hiperplàsia benigna de pròs-tata (HBP), una patologia bastant prevalent. El làser ofe-reix la possibilitat de vaporitzar la pròstata a mesura que actua com a coagulant, reduint-ne el sagnat. Representa una alternativa a la RTU convencional i també permet la litofragmentació, la vaporessecció (vaporitzar i ressecar) i l’enucleació de l’adenoma prostàtic per via transuretral, substituint així la cirurgia oberta i disminuint la morbilitat.

medi actiu, el que provoca l’emissió làser i que en farà variar la seva lon-gitud d’ona del làser, el mètode de bombeig, la potèn-cia de sortida i el seu rendiment. Per altra banda, la ca-vitat ressonant per-met l’aprofitament màxim de l’emissió i obtenir-ne la ma-jor direccionalitat i la monocromati-citat.

Tot i que no l’únic, l’absorció és el principi físic o pro-cés més important de la interacció de

la llum. La intensitat del raig làser disminueix exponencialment a me-sura que augmenta la densitat del medi que l’absorbeix. La radiació absorbida es converteix en calor, causant un augment de la tempe-ratura local. Depenent de la quan-titat de calor produïda, el teixit es coagula o fins i tot es vaporitza. La calor es generarà abans a les proxi-mitats de la superfície del teixit que a major profunditat, degut al des-cens exponencial de la intensitat del raig a mesura que penetra en el teixit i a l’acció immediata del pro-cés d’absorció.

Tipus de làsers

El làser verd o làser KTP (fosfat de titani i potassi, KTiOPO4) s’anomena

Làser i urologia: una aproximació a la tecnologia i a les tècniques

ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

49

Parlem del Làser

així pel color de la seva longitud d’ona. Vaporitza el teixit a mesu-ra que el coagula, procés durant el qual l’augment de la temperatura n’ocasiona l’hemostàsia. Aquest po-tencial hemostàtic és excel·lent amb una baixa taxa de sagnat, especial-ment respecte la RTU convencional. Segons les guies de l’Associació Eu-ropea d’Urologia (EAU), la vaporit-zació en el tractament de l’HBP és segura i eficaç en pacients amb pròs-tates petites o mitjanes, amb taxes de retractament comparables a les de la RTU. Avui dia, s’ha incremen-tat la seva potència i actualment hi ha equips de 180 watts que perme-ten abordar pròstates més grans.

Els làsers de diode s’anomenen així pel mètode que tenen de ge-nerar el raig làser. N’hi ha diversos, amb longituds d’ona diferents. Pe-netren a més profunditat i oferei-xen una zona de coagulació més àmplia. tot i que la vaporització de pròstata sembla anar acompanya-da d’una elevada taxa de compli-cacions tardanes. Per això les guies de l’EAU no la consideren com a opció al tractament estàndard de l’HBP, sinó només en pacients que pateixen de trastorns hemorràgics o reben tractament anticoagulant. El làser de diode de 830nm (Índic) s’ha utilitzat àmpliament per a la coa-gulació intersticial (CIL), però avui en dia hi ha aparells que operen a

longituds de 940, 980 o 1470 nm que permeten la prostatectomia.

El laser d’holmi (Ho:YAG) penetra aproximadament a 400 µm i l’energia s’aplica a la pròstata a través d’una fibra de tret ha-bitualment frontal, amb un diàmetre aproximat de 500-600 µm. Totes les tècniques que utilit-za es basen en la vapo-rització: la pròpia va-porització (HoLAR), la vaporessecció (HoLRP) i l’enucleació (HoLEP), amb la introducció d’un

morcel·ladors per eliminar el teixit enucleat. També permet l’energia polsàtil, que serveix per a la litofrag-mentació. Les guies de l’EAU reco-manen la vaporessecció en pacients amb HBP amb pròstates petites o mitjanes i l’enucleació a qualsevol pacient, també els que pateixen de retenció urinària crònica o que es troben sota tractament anticoagu-lant.

El làser de tuli (itri-alumini-grana-te, Tm:YAG) té les mateixes caracte-rístiques que el làser d’holmi però

està dotat de millors propietats sobre teixits tous. La seva longitud d’ona és més curta i en redueix la seva capacitat de pentració fins els 250 µm. Permet la la vaporització de la pròstata (ThuVAP), la vaporessec-ció (ThuVARP), la vapoenucleació (ThuVEP) i l’enucleació de la pròs-tata (ThuLEP). Segons les guies de l’EAU, la vaporresecció té una efi-càcia equivalent a la RTU, tot i que amb menys sagnat, i la vapoenu-cleació, eficaç i amb baixes taxes de complicacions i retractament, esdevé, una alternativa a la RTU i a la prostatectomia oberta. En aquest cas, ambdues tècniques són adequa-des en pacients amb risc de sagnat o en tractament anticoagulant.

Tècniques

Làser verd o KTP

Vaporització

Làser de diodeVaporització, enucleació ilitofragmentació

Làser d’holmi

Vaporització, vaporesecció, enucleació i itofragmentació

Làser de tuli Vaporització i enucleació

ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

50

VaporitzacióÉs la tècnica més general i permesa pels diversos tipus de làser és la va-porització, un procés d’ablació tis-sular selectiva degut a l’augment de temperatura de l’aigua intratissular (a més de 100ºC). Aquesta tècnica elimina el teixit tou dispersant una petita quantitat de calor als teixits que no es vaporitzen, provocant un efecte hemostàtic. Els làser verd o KTP i el làser de tuli són els més in-dicats per realitzar aquesta tècnica.

Avantatges:· Té una escassa hemorràgia.· La cirurgia és menys invasiva, en

comparació a la RTU.· Té menys risc en pacients amb trac-

tament anticoagulant o risc cardio-vascular.

· Té menys temps de sonda.· No hi ha síndrome de reabsorció.· És una cirúrgia en règim CMA.· La corba d’aprenentatge és assu-

mible, ja que la tècnica és repro-duïble a la RTU.

Inconvenients:· No hi ha AP (el teixit es vaporitza).· El síndrome irritatiu postoperatori

dura entre 2 i 3 setmanes.· En pròstates més grans de 80 ml

els resultats són menys fiables.· Les fibres laterals són més cares

que les frontals.

VaporesseccióLa vaporesecció combina la resec-ció i la vaporització i és una tècnica molt útil en pròstates d’entre 50 i 100 grams. S’utilitza la fibra fron-tal, més econòmica i que escurça el temps quirúrgic. Té les mateixes avantatges de la vaporització i, a més, extreu teixit per AP.

EnucleacióL’enucleació és una tècnica que per-met extirpar al màxim tota la part

obstruïda de la pròstata (qualsevol mida prostàtica), deixant només la part perifèrica. El teixit es coagula, minimitzant l’hemorràgia durant i després de la intervenció.

S’enuclea l’adenoma i el ‘morcellat’ posterior per l’extracció transure-tral.

Avantatges:· Evita la cirurgia oberta i permet

intervenir pacients amb risc qui-rúrgic elevat.

· S’extreu teixit.

Incovenients:· Té una corba d’aprenentatge llar-

ga i no exempta de morbiditat.· És necessita utillatge addicional, al

làser s’hi afegeix el ‘morcellador’.

LitofragmentacióPer a la litofragmentació, el làser permet l’absorció energètica per l’aigua en la superfície de contacte amb la font d’energia. Això pro-dueix una vaporització mircroscòpi-ca que permet la fragmentació de les litasis, des de la superfície fins al nucli. És útil en litiasis de qualsevol composició. A més, al tenir una fibra molt fina pot utilitzar-se per càlculs vesicals i ureterals.

Parlem del Làser

ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

51

Incorporaren la tecnologia el 2009 amb el làser verd i fa tres anys que utilitzen el làser de tuli, actualment el de 180 watts. Per incorporar-lo prin-cipalment per l’absència de sagnat, per les poques complicacions i per la possibilitat de realitzar l’operació en règim ambulatori, cosa que millora substancialment el benestar del pacient. El postoperatori tampoc reque-reix d’un control específic. Van fer un estudi aproximatiu la inversió, indi-cant que el cost era igual o fins i tot menor al de la resecció transuretral convencional. Les millores foren substancials i actualment la tècnica forma part de la normalitat del servei. Tenen un limitació de casos i l’aparell no és propietat de l’hospital, sinó de l’empresa que els proveeix la fibra. El canvi de làser es deu a les lleugeres millores que oferia el làser de tuli i a unes condicions econòmiques més favorables per part del proveïdor.

Van començar en 2007 amb l’adquisició d’un generador de làser d’holmi de 100 watts. També han tingut experiència amb el làser de diode de 980 mi-cres, amb el qual van desenvolupar la tècnica de l’enucleació. Malgrat els seus estudis, es va abandonar per la pèrdua d’interès de l’empresa proveïdora i passaren la nova tècnica al làser d’holmi. Asseguren que tot i la llarga corba d’aprenentatge, la tècnica té un alt grau d’evidència científica i el nivell més elevat de recomanació per part de les principals guies mèdiques. La desapa-rició de les transfusions, la reducció de la morbilitat i la important disminució de l’ingrés hospitalari, en comparació amb la cirurgia oberta, van fer que el servei cregués en la nova tecnologia i treballés per aconseguir-la. Actualment tenen un contracte-programa amb l’hospital pautat pel nombre de cirurgies prostàtiques, no tant per l’ús del làser, i són centre formador a nivell nacional.

Van ser els primers en incorporar la vaporització làser a la sanitat pública, fent ús del làser d’holmi. L’objectiu del servei era realitzar les intervencions en règim ambulatori i evitar l’ingrés als pacients, cosa que van veure molt favorable pel servei i per l’hospital. Al cap de dos anys, el 2009, considera-ren que el làser d’holmi va es quedà antiquat i van passar a utilitzar el de diode, fins el 2011. Valoraven que funcionava bé però la fibra no va evolu-cionar. És per això que van optar pel làser verd de 180 watts, amb una fibra que dura molt més i amb el que podien assumir pròstates de més volum. Els estudis que han realitzat recentment mostren que la tècnica làser és més econòmica que la resecció convencional, ja que la intervenció es fa en règim ambulatori. No hi ha ingrés ni despeses de sang. L’empresa proveï-dora els cedeix l’aparell a canvi del consum anual mínim d’unes 140 fibres.

En els darrers anys l’aplicació del làser en la patologia urològica ha experimentat un increment molt notable, també als hospitals de Catalunya. Aquesta evolució ha donat lloc a la introducció de noves tècniques i de di-versos tipus de tecnologia làser. Amb tot, els avenços, pel que fa a la tecnologia i a la seva aplicació clínica,

són tant ràpids que sovint la seva implantació no dura el temps suficient per a estudiar-la a llarg termini. A partir de quatre experiències de casa nostra intenta-rem analitzar tècniques i tecnologia, així com el règim econòmic i els avantatges d’incorporar-les a la cartera de serveis de l’hospital.

Làser i urologia: l’experiència d’experts de casa nostra

Dr. Cèsar Vargas, Hospital de Viladecans: làser verd i làser de tuli.

Dr. Òscar Buisan, Hospital Germans Trias i Pujol: làser de diode i làser d’holmi.

Dr. Josep M. Malet, ATHAIA Xarxa Assistencial Universitària de Manresa: làser d’holmi, làser de diode i làser verd.

Dr. Cèsar Vargas

Dr. Josep M. Malet

Dr. Òscar Buisan

Parlem del Làser

ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

52

Fa entre 5 i 6 anys que utilitzen la tècnica làser i van ser pioners a Catalunya en l’ús del làser de tuli. En aquest període les característiques de l’equip han evolucionat passant del làser de 70 watts amb què van començar fins al de 200 watts que utilitzen en l’actualitat. Van adquirir l’aparell, que tenen en propietat i que lloguen a altres centres, amb l’objectiu de fer va-poritzacions i vaporeseccions de pròstata. Veien que aportava molts avan-tatges pels pacients: menys sagnat, cicatrització més ràpida, disminució de l’estància, menys temps de sondat... I comprovaren que el làser de tuli co-bria totes les seves necessitats, per la polivalència que ofereix i per la seva facilitat de manipulació i de transport. A més, la fibra és econòmica asse-quible i es pot reutilitzar. Asseguren que van ser bastant autodidactes, no hi havia gaires experiències i poca literatura, era un làser novedós.

Dr. Ricard Recasens, Vithas Hospital Montserrat: làser de tuli

Característiques iAplicacions

Làser verd o KTP· Dr. Malet: amb una potència

actual de 180 watts i una fibra mes duradora, el làser verd per-met intervenir pròstates més grans i aconseguir la vaporitza-ció del teixit en menys temps. L’adenoma de pròstata és la principal patologia per la qual s’indica. Actualment la tècnica habitualment utilitzada és la re-secció, amb la qual el làser verd respon molt bé i amb la que in-tervenim pròstates de fins a 80-90 grams.

· Dr. Buisan: La fibra del làser verd serveix només per un cas. Això ocasiona una despesa més eleva-da, tot i que la fibra sigui econò-mica més assequible. Només permet fer vaporitzacions i això limita molt el nombre de pato-logies assumibles i el fa menys versàtil.

· Dr. Malet: les vies de millora del làser verd passen per augmentar en potència i fer que la fibra duri encara més, el que ens permetrà vaporitzar més teixit en menys temps.

Làer de diode· Dr. Malet: vam utilitzar el làser

de diode durant dos anys. Anava força però bé però la fibra no va evolucionar i es va quedar enrere.

· Dr. Buisan: vam tenir una ex-periència amb el làser de dio-de de 980 micres, amb el que vam desenvolupar la tècnica de l’enucleació. Vam ser els primers a nivell mundial, una experièn-cia molt profitosa però que no va evolucionar perquè no des-pertà l’interès de l’empresa pro-veïdora.

Làser de tuli· Dr. Vargas: el làser de tuli té una

fibra que s’aplica per contacte i permet treballar en línia recta per fer enucleació o vaporesec-ció. No té un tret llunyà i això afavoreix un millor treball amb el lòbul mig i no posar en risc la zona dels meats ureterals. La vaporització és molt bona, cosa que ofereix una clara visió i una bona hemostàsia. Depenent de la seva duresa també pot utilit-zar-se sobre litiasis vesicals.

· Dr. Recasens: el làser de tuli és semblant al d’holmi, però té la gran avantatge de ser molt po-livalent. Serveix per trencar pe-dres i permet operar la pròstata amb la mateixa fibra, fins i tot amb cirurgia oberta. Permet in-tervenir la pròstata, vaporitzar des del condiloma acuminat i fins i tot coagular el ronyó després d’una nefrectomia parcial. Ara començarem amb l’enucleació, amb pròstates superiors als 100 grams. Ho farem seguint la tèc-nica emprada en el làser d’holmi.

· Dr. Vargas: Amb el temps, el la-ser podria millorar en les formes d’aplicació, potser incorporant robòtica. Però el més important és l’extracció de teixit prostàtic, només cal trobar la millor fórmu-la per fer-ho amb l’ajuda del làser.

Làser d’holmi· Dr. Buisan: el làser d’holmi és

el més estès en la tècnica de l’enucleació i el que disposa de més evidències científiques. Té una gran versatilitat, ja que per-met trencar pedres, tractar este-nosis d’uretra, litiasis renals i ure-terals. A més, l’enucleació permet l’obtenció de teixit pel seu estudi histològic, cosa que no passa amb les tècniques de vaporització.

· Dr. Recasens: el làser d’holmi és molt adequat per enuclear i tren-car pedres, però no permet ope-rar la pròstata amb cirurgia ober-ta i això fa que perdi polivalència.

Indicació i Tractament

Làser verd· Dr. Malet: fem més d’un cente-

nar de pacients cada any i els resultats són francament bons. Tots els casos es fan en règim de CMA, ingressen al matí i marxen a la tarda. Els reingressos per he-matúria són molt pocs i la sona es retira a l’ambulatori entre dos i tres dies després de la interven-ció. Nosaltres visitem els pacients al cap de quinze dies.

Dr. Ricard Recasens

Parlem del Làser

ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

53

· Dr. Buisan: el làser verd és molt apropiat per tractar pròstates petites de fins a 60 grams, cosa que es pot resoldre amb una RTU convencional. Operar pròstates de més volum és complicat.

Làser de tuli· Dr. Vargas: generalment, inter-

venim amb làser de tuli les pròs-tates per sota dels 80 grams. Es comença l’operació pel lòbul mig fent una TCP important perquè s’obri el coll. Això permet un bon fluxe, hi hagi menys bombolla i, per tant, una visió més bona. Amb el coll ben obert, es passa a vaporitzar els lòbuls laterals.

· Dr. Recasens: tot i que l’ideal és utilitzar el laser de tuli amb pròs-tates de fins a 100 grams, vo-lum amb el que es pot realitzar una bona cirurgia, hem arribat a fer-ne de 140 grams. Davant d’aquest volum seria necessari plantejar una enucleació, per la complexitat de la intervenció.

· Dr. Vargas: cada vegada més, l’augment de potència dels aparells ofereix la possibilitat d’assumir pròstates més grans, intervenir-les més ràpidament, amb menys riscos quirúrgics, menys temps d’anestèsia... A més potència, menys dura la in-tervenció i abans se’n pot anar el pacient.

Làser d’holmi· Dr. Buisan: amb el làser d’holmi

podem aplicar la tècnica quirúr-gica de l’enucleació, una cirur-gia endoscòpica sense necessi-tat de fer ferida, reduint la taxa de sagnat i el període d’ingrés. L’apliquem en adenomes de pròs-tata superiors als 60 grams i sen-se limitació de grandària. Amb la vaporització, la intervenció de pròstates d’aquest volum és més complexa, ja que no és tant anatòmica com l’enucleació. Les pròstates de volum inferior es resolen amb RTU convencional, cosa que ens dóna bon resultat.

L’enucleació prostàtica és la úni-ca tècnica en làser amb un grau d’evidència científica i amb el grau de recomanació més elevat dins les guies mèdiques.

Introducció al Servei

Elecció i adquisició· Dr. Vargas: l’adquisició d’un

d’aquests equips és una decisió complicada. Nosaltres vam fer una previsió de despeses i un es-tudi comparatiu entre les tècni-ques convencionals, calculant-ne també els dies d’ingrés. Els costos són pràcticament els mateixos, o fins i tot més baixos que la RTU, ja que la intervenció es realitza per CMA. Ho vam presentar a la direcció, que ho va acceptar.

· Dr. Malet: nosaltres vam presen-tar un estudi econòmic amb les possibilitats i vam trobar una bona entesa amb la direcció, potser perquè ja teníem un cir-cuit de CMA. Penso que cal que els professionals posin interès en incorporar aquesta tècnica, ja que cada vegada hi ha més hos-pitals que incorporen la tècnica i que obtenen bons resultats. Penso que avui en dia l’hospital que no en fa ús és perquè no hi té l’interès suficient o perquè no disposa d’un circuit de CMA.

· Dr. Buisan: fou gràcies al Dr. Sa-ladie i al Dr. Ibars que vam acon-seguir incorporar la tecnologia làser al nostre servei, en un con-text de bonança econòmica que malauradament no es viu avui en dia. Penso que el servei va te-nir molta sort. I jo també, ja que em van confiar a mi aquest apre-nentatge, poc temps després d’acabar la residència. Actual-ment crec que s’han de convèn-cer les gerències dels hospitals de què amb l’ús del làser dismi-nueix morbiditat als pacients i estància hospitalària. És una in-versió important, però que arri-ba a ser un estalvi. El mateix ha passat amb tantes innovacions

tecnològiques al llarg de la his-tòria, com la laparoscòpia.

· Dr. Recasens: el moment d’incorporar aquesta tecnologia buscàvem un làser que pogués servir per tot, que fos polivalent. Fa sis anys el làser era una gran novetat i vam decidir adquirir el de tuli per influència del Dr. Mat-tioli de Milà, precursos a Europa d’aquest tipus de làser. Les seves característiques el feien la millor opció a nivell privat.

Corba d’aprenentatge· Dr. Vargas: actualment les tècni-

ques làser han deixat de ser excep-cionals i ja formen part de la nor-malitat del nostre servei. La corba d’aprenentatge és relativament curta i crec que està al nivell qual-sevol uròleg, tots podem treballar-hi i implantar-la com la RTU con-vencional. L’aprenentatge més fort s’ha de fer a la primera adquisició, ja que després els petits canvis i mi-llores s’assimilen fàcilment.

· Dr. Malet: no és un aprenentatge difícil, ja que la tècnica és relati-vament senzilla i la pot assumir qualsevol membre del servei. Si es coneix la resecció, es pot aprendre fàcilment. La corba d’aprenentatge dura entre 5 i 10 pacients. En el moment en què incorpores la tèc-nica, les variacions de fibra o de font d’energia s’incorporen ràpi-dament, tot és vaporitzar.

· Dr. Buisan: l’aprenentatge i domi-ni de la tècnica és més complicat en el cas de l’enucleació que en les tècniques de vaporització. En el moment que vam incorporar el làser, el període de formació va durar aproximadament sis mesos, aplicant la tècnica una vegada a la setmana.

· Dr. Recasens: nosaltres vam ser bastant autodidactes, ja que no hi havia gaires experiències en aquell moment. Vam anar aprenent les tècniques, posant-les en pràctica i aprenent poc a poc.

Parlem del Làser

ACTUALITAT

U R O L O G I A I C O M A R Q U E S 2 0 1 3

54

Aspectes Econòmics

Llogar l’aparell· Dr. Vargas: L’aparell no és nostre, el

disposem un cop al mes en règim de lloguer. Potser les tarifes són més altes, però sempre resulta més econòmic que comprar l’equip. A més, el contracte és temporal, cosa que ens permet substituir l’aparell quan en surt un de més potent.

· Dr. Malet: L’empresa proveïdora cedeix l’aparell a l’hospital a can-vi d’un mínim de fibres a l’any. S’adquireix la fibra i disposes de l’equip amb un contracte d’un any, el qual, si es cau, es renova i es can-via. El cost depèn molt de la nego-ciació del centre, un tracte que es tanca a nivell de direcció.

· Dr. Buisan: probablement avui en dia llogar l’equip és el millor a causa de la ràpida evolució de la tecnologia. Jo recomanaria fer un contracte-consum de fibres amb una empresa proveïdora –pràcti-cament ho fan totes– que perme-tés renovar l’aparell en funció dels avenços tecnològics.

Adquirir l’aparell· Dr. Recasens: el centre va adquirir

l’aparell en propietat. El fet de ser-ne propietaris ens permet llo-gar-lo a altres hospitals i centres, així amortitzem la inversió.

· Dr. Buisan: el làser és propietat de l’hospital. És una inversió molt elevada, potser impensable avui en dia amb la situació que viu la sanitat pública. Com que dispo-sem d’un generador propi, no te-nim un contracte que ens obligui a adquirir un nombre determinat de fibres, sinó que fem ús de la tecnologia quan ho veiem con-venient. En aquest sentit, penso que la tècnica i la indicació sem-pre han de quedar per sobre de la tecnologia, que és la que s’hi ha d’adaptar.

· Dr. Vargas: Penso que no val la pena adquirir-lo en propietat, ja

que és una tecnologia molt can-viant que ràpidament pot que-dar-se obsoleta i seria una inver-sió absurda.

· Dr. Malet: el làser és un aparell que ràpidament es queda obso-let, per la qual cosa és ridícul ad-quirir-lo en propietat. El millor és poder-ne disposar durant un temps i després tenir l’opció de canviar l’aparell per un de més potent.

Despesa i limitacions· Dr. Vargas: Actualment tenim

una limitació de casos, concreta-ment set al mes, un límit fixat a causa dels preus elevats. Segura-ment en faríem més, però també veig que la despesa de l’hospital és molt alta i que està bé fixar-nos aquests màxims. Limitem el làser als casos més complicats, a pacients als quals la cirurgia con-vencional pot repercutir-los ne-gativament, o bé a aquells que preveuen una difícil recuperació o un període d’ingrés més llarg

· Dr. Malet: els estudis realitzats mostren que el làser és més econòmic que la RTU. La fibra és més cara, però al no haver-hi ingrés hospitalari, ni despeses de sang, operar amb el làser és més barat, sempre que es faci en règim ambulatori. Amb tot, el nostre contracte amb l’empresa proveïdora és d’unes 140 fibres anuals, un número prèviament calculat i que s’adequa al nom-bre de pròstates que intervenim. A més els preus han anat baixant, segurament degut al volum d’intervencions.

· Dr. Buisan: la fibra del làser d’holmi és reutilitzable i ens permet realitzar entre 10 i 12 procediments per cada unitat. Si aquesta costa entre 1.000 i 1.200 euros, el cost per pacient es redueix fins als 100. Això situa l’enucleació un dels processos més econòmics per fer amb el làser.

· Dr. Recasens: El manteniment de la fibra és realment barat, ja que pots reutilitzar-la fins a deu ve-gades, depenent de la grandària de la glàndula. Això significa que casa cas té un cost d’uns 20 euros, el que representa un gran avan-tatge d’aquest làser.

El Làser Als Hospitals Comarcals· Dr. Vargas: el làser ja és avui en dia

un procediment totalment avalat i també està ben acceptat per les guies clíniques, que tracten de forma generalitzada les tècniques i els tractaments de l’HBP. Per això crec que tots els hospitals comar-cals haurien de tenir l’accés o la possibilitat de treballar-hi, i per-què representa un avantatge per al servei i per al centre.

· Dr. Malet: cal conèixer com avança la tecnologia, estudiar les tècniques, els aparells i estudiar l’experiència que hi hagi. Tenir prou interès i disposar d’un circuit de CMA són els elements necessa-ris per incorporar els làsers als hos-pitals comarcals.

· Dr. Buisan: l’HBP no es tracta als hospitals grans, sinó que es tracta a qualsevol dels hospitals de Cata-lunya, independentment del seu nivell. No hi ha cap dificultat en implantar-lo en qualsevol hospital, només necessites formació. De fet penso els hospitals comarcals poden arribar a tenir un volum d’intervencions d’adenoma de pròstata més gran i que tenen la capacitat de formar-se més ràpi-dament.

· Dr. Recasens: tal com està la sa-nitat pública és complicat fer ús del làser. És cert que hi ha menys estància, que de fet crec que és l’element per decidir utilitzar el làser en l’àmbit públic, que es pu-guin operar pròstates per CMA, sense ingrés, però cal veure si és realment rentable. Cal justificar la inversió amb una reducció de des-peses que faci més beneficiosa la tècnica.

Parlem del Làser