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Pediatr (Rio J). 2019;95(6):642---656

www.jped.com.br

RTIGO DE REVISÃO

ow FODMAPs diet for functional abdominal painisorders in children: critical review of currentnowledge�,��

icia Pensabene a,∗, Silvia Salvatore b, Rossella Turcoc, Flora Tarsitano a,aniela Concolino a, Maria Elisabetta Baldassarre d, Osvaldo Borrelli e,ikhil Thapar e, Yvan Vandenplas f, Annamaria Staiano c e Miguel Saps g

University "Magna Graecia" of Catanzaro, Pediatric Unit, Department of Medical and Surgical Sciences, Catanzaro, ItáliaUniversity of Insubria, Section of Pediatrics, Department of Medicine and Surgery, Varese, ItáliaUniversity of Naples "Federico II", Section of Pediatrics, Department of Translational Medical Science, Nápoles, ItáliaAldo Moro University of Bari, Department of Biomedical Science and Human Oncology, Bari, ItáliaGreat Ormond Street Hospital for Children, Neurogastroenterology and Motility Unit, Department of Gastroenterology,ondres, InglaterraUniversitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, KidZ Health Castle, Bruxelas, BélgicaUniversity of Miami, Holtz Children’s Hospital, Miller School of Medicine, Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatologynd Nutrition, Miami, Estados Unidos

ecebido em 1 de março de 2019; aceito em 13 de março de 2019

KEYWORDSFunctional abdominalpain disorders;Fermentableoligosaccharides;Disaccharides;Monosaccharides;Polyol diet;Children

AbstractObjective: This narrative review aimed to provide practitioners a synthesis of the current kno-wledge on the role of a low Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides andPolyols diet in reducing symptoms associated with functional abdominal pain disorders in chil-dren. This review is focused on the pathophysiology, efficacy and criticism of low FermentableOligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyols diet in children.Sources: Cochrane Database, Pubmed and Embase were searched using specific terms for Fer-mentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyols diet interventions andfunctional abdominal pain disorders.

Summary of the findings: In children, only one Randomized Control Trial and one open-labelstudy reported positive results of low Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccha-rides and Polyols diet; one Randomized Control Trial showed exacerbation of symptoms withfructans in children with Irritable Bowel Syndrome; no effect was found for the lactose-freediet whilst fructose-restricted diets were effective in 5/6 studies.

DOI se refere ao artigo:ttps://doi.org/10.1016/j.jped.2019.03.004� Como citar este artigo: Pensabene L, Salvatore S, Turco R, Tarsitano F, Concolino D, Baldassarre ME, et al. Low FODMAPs diet for functionalbdominal pain disorders in children: critical review of current knowledge. J Pediatr (Rio J). 2019;95:642---56.�� Estudo vinculado a University Magna Graecia of Catanzaro, Department of Medical and Surgical Sciences, Catanzaro, Itália.∗ Autor para correspondência.

E-mail: pensabene@unicz.it (L. Pensabene).

255-5536/© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CCY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

FODMAPs and functional abdominal pain in children 643

Conclusions: In children there are few trials evaluating low Fermentable OligosaccharidesDisaccharides Monosaccharides and Polyols in functional abdominal pain disorders, with encour-aging data on the therapeutic efficacy particularly of fructose-restricted diet. Additional effortsare still needed to fill this research gap and clarify the most efficient way for tailoring dietaryrestrictions based on the patient’s tolerance and/or identification of potential biomarkersof low Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyols efficacy, tomaintain nutritional adequacy and to simplify the adherence to diet by labeling Fermentable-Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyols content in commercial products.© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS-CHAVEDistúrbios de dorabdominal funcional;Oligossacarídeosfermentáveis;Dissacarídeos;Monossacarídeos;Dieta de polióis;Criancas

Dieta com baixo teor de FODMAPs para distúrbios de dor abdominal funcionalem criancas: revisão crítica do conhecimento atual

ResumoObjetivo: Nos últimos anos, foram feitos esforcos consideráveis para esclarecer o papel dadieta com baixo teor de oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis(FODMAPs) para o tratamento de distúrbios gastrintestinais funcionais (DGIFs). Esta revisão nar-rativa teve como objetivo fornecer aos profissionais uma síntese do conhecimento atual sobreo papel de uma dieta com baixo teor de FODMAPs (BFM) na reducão dos sintomas associa-dos a distúrbios funcionais de dor abdominal (DFDA) em criancas. Esta revisão está focada nafisiopatologia, eficácia e crítica da dieta BFM em criancas.Fontes: O banco de dados Cochrane, Pubmed e Embase foram pesquisados com o uso dos termosespecíficos para intervencões na dieta FODMAP e DFDA.Resumo dos achados: Em criancas, apenas um estudo controlado randomizado e um estudoaberto relataram resultados positivos da dieta BFM; um estudo controlado randomizado mos-trou exacerbacão dos sintomas com frutanos em criancas com síndrome do intestino irritável;nenhum efeito foi encontrado para a dieta livre de lactose, enquanto dietas com restricão defrutose foram eficazes em 5/6 estudos.Conclusões: Existem poucos estudos que avaliam BFM em DFDA em criancas, com dados enco-rajadores sobre a eficácia terapêutica, particularmente de dietas com restricão de frutose.Esforcos adicionais ainda são necessários para preencher essa lacuna de pesquisa e esclarecer amaneira mais eficiente de adaptar as restricões dietéticas com base na tolerância do pacientee/ou identificacão de biomarcadores potenciais de eficácia da BFM, para manter a adequacãonutricional e simplificar a adesão à dieta, ao incluir informacões sobre conteúdo de FODMAPsem rótulos de produtos comerciais.© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigoOpen Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

e(OdnInAtvrdp

Introducão

O papel da dieta aparece cada vez mais em diferentesdoencas gastrointestinais, como distúrbios gastrointesti-nais (GI) funcionais (DGIFs), síndrome do intestino irritável(SII), constipacão, doenca diverticular e doenca inflamató-ria intestinal.1 DGIFs são distúrbios comuns caracterizadospor sintomas GI crônicos ou recorrentes, que não sãoexplicados por anormalidades bioquímicas ou estruturais.2

A patogênese dos DGIFs permanece pouco compreendida,embora recentemente uma interacão alterada complexaentre intestino e cérebro tenha sido defendida.3 Na ausên-cia de biomarcadores específicos, os DGIFs são classificadosclinicamente de acordo com os critérios diagnósticos de

Roma IV, baseados principalmente no histórico detalhadodo paciente.4,5 Em criancas, os DGIFs podem ser classifi-cados em três categorias principais: distúrbios de náusea

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vômito, distúrbios de evacuacão ou baseados em dorcomo distúrbios funcionais da dor abdominal --- DFDA).s DFDA compreendem quatro distúrbios distintos: SII,ispepsia funcional, enxaqueca abdominal e dor abdomi-al funcional (DAF) --- sem outra especificacão (DAF-SOE).sso significa que a DAF não se ajusta ao padrão diag-óstico específico de um dos três primeiros distúrbios.6

dispepsia funcional e a SII frequentemente ocorremanto em criancas como em adultos. A prevalência de SIIaria de 10 a 25% dos adultos7 e 0 a 45% das criancas,espectivamente.8,9 A SII prejudica fortemente a quali-ade de vida, a funcão social, a frequência escolar, arodutividade do trabalho e aumenta substancialmente os

ustos com saúde. Na patogênese dos DGIFs, diferentesecanismos têm sido propostos e incluem: aumento da

ensibilidade à dor ou hipersensibilidade visceral,10,11 motili-ade intestinal anormal,12 supercrescimento bacteriano no

6

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44

ntestino delgado,13 inflamacão intestinal de baixo grau,14

nfeccões,15---17 fatores psicossociais,18 eventos da primeiranfância,19,20 alergia à proteína do leite de vaca21,22 e eixontestino-cérebro desregulado.23,24 A agregacão familiar deGIFS é comumente encontrada e pode ser secundária aoprendizado social e fatores genéticos.25 Foi descobertoecentemente que variantes gênicas que codificam dissa-aridases com atividade enzimática defeituosa ou reduzidaredispõem à SII em um subgrupo de pacientes adultos.26

microbioma intestinal é também reconhecido comom ator fundamental nos DGIFs e a disbiose intestinalem sido relatada em pacientes com SII em comparacãoom indivíduos saudáveis.27 A diversidade microbiana podeevar ao aumento da permeabilidade intestinal, ativacãomunológica da mucosa, motilidade intestinal alterada eipersensibilidade visceral.27 O conceito de uma relacãostrita entre microbiota e imunidade, motilidade, sistemaervoso, estresse e comportamento resultou no termoonjunto ‘‘eixo microbioma-intestino-cérebro’’. Esse eixomergiu como o responsável pelo controle e regulacão dasiferentes funcões GI e neurológicas.28 Nesse contexto, amportância dos eventos adversos precoces e da dieta éeconhecida há muito tempo. O período perinatal, com suanfluência crucial na maturacão do intestino e do cérebro, ém período crítico no qual diferentes determinantes podemredispor ao desenvolvimento de DGIFs.27

A maioria dos pacientes com DGIFs relata que seusintomas GI estão genericamente ou especificamente rela-ionados à alimentacão, embora evidências dessa relacãoejam frequentemente difíceis de provar, particularmentem criancas.29---31 Múltiplos mecanismos de interacão e con-usão podem estar envolvidos na percepcão da ‘‘intolerâncialimentar’’. Em pacientes com SII, os sintomas pós-prandiaisodem ser desencadeados por superalimentacão, respostaastrocólica hiperativa, sensibilidade visceral,32,33 disbiose,inalizacão intestino-cérebro desordenada,34 antecipacão,lergias e má absorcão. Na ausência de testes confiáveis deácil acesso, fáceis de administrar, baseados em consultório,estricões dietéticas empíricas são frequentemente indica-as na ausência de intolerância comprovada, má absorcãou diagnóstico confirmado de alergias alimentares.35

Isso é relevante, pois mudancas na dieta podem interfe-ir no metabolismo do indivíduo, na motilidade intestinal,as secrecões, na sensibilidade, na funcão de barreira,a microbiota intestinal36 e na nutricão adequada. Comosperado, dada a heterogeneidade dos DGIFs, o pacientendividual e os fatores subjacentes, nenhum tratamento iso-ado mostrou-se eficaz em todos os pacientes. Restricõesietéticas desnecessárias são uma preocupacão especial emriancas em crescimento. Portanto, é de grande importân-ia ter uma compreensão profunda das evidências por tráse cada recomendacão alimentar dada às criancas, a fim derojetar planos de tratamento personalizados.

Nos últimos anos, tem havido grande interesse noseores de oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos,onossacarídeos e polióis (FODMAPs, do inglês fermenta-le oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, andolyols) na dieta para o tratamento de DGIFs em adul-

os e criancas. A dieta com baixo teor de FODMAPsBFM) restringe a ingestão de vários carboidratos fermen-áveis, inclusive alimentos com frutanos (trigo e cebola),

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Pensabene L et al.

alacto-oligossacarídeos (leguminosas, repolho), lactoseprodutos lácteos), frutose em excesso de glicose (peras eacãs) e polióis de acúcar, como sorbitol e manitol (frutas

om caroco e adocantes artificiais).18 Um efeito promissora dieta com baixo teor de FODMAP na reducão de sintomasI funcionais em pacientes adultos tem sido demonstrado,37

as há evidências limitadas em criancas.38

Esta revisão narrativa explora a literatura disponívelobre dietas com BFM e objetiva fornecer aos profissionaisma síntese crítica da fisiopatologia, mecanismo de acão,ficácia e limites para ajudar a identificar uma intervencãoeita sob medida de dieta para DFDA em criancas.

étodos

oi feita uma pesquisa bibliográfica nas bases de dadosedline (via Pubmed), Embase e Cochrane Library, do iní-io até agosto de 2018, com foco na dieta BFM em relacãoos DFDA. Os seguintes termos foram usados: FODMAP,ODMAPs, fermentable oligosaccharides, disaccharides andonosaccharides and polyols, fermentable, poorly absor-ed, short-chain carbohydrates, lactose-free diet, fructose,ructans, sorbitol AND functional gastrointestinal disorders,R functional abdominal pain, recurrent abdominal pain,

rritable bowel syndrome, IBS. Restringimos a pesquisa aodioma inglês e a criancas (até 18 anos). Como o obje-ivo desta revisão não foi duplicar uma revisão sistemáticaecente sobre FODMAPs, mas rever criticamente a literaturaisponível e fornecer aos médicos um resumo prático da DBFm criancas, expandimos nossa pesquisa e incluímos estudosrospectivos e retrospectivos, ensaios clínicos randomizadosECRs), revisões e editoriais.

ODMAPs

urante os anos 1980 e 1990, os estudos clínicos foca-izaram principalmente no papel da ingestão de lactose,rutose e sorbitol como fatores desencadeantes dos sinto-as gastrintestinais, inclusive dor abdominal, desconforto,istensão abdominal e diarreia. Nos últimos anos, o focoudou para a ingestão de fruto-oligossacarídeos (fruta-

os) (FOS) e galacto-oligossacarídeos (GOS) como possíveisulpados da SII.39 Agrupar todos esses carboidratos deadeia curta fermentáveis e álcoois de acúcar levou àigla FODMAPs. Absorcão deficiente, atividade osmótica eermentacão rápida pelo microbioma luminal40 podem resul-ar em producão excessiva de gás,41 distensão luminal,ezes amolecidas e hipersensibilidade visceral, caracterís-icas consistentes com a SII. Além disso, o supercrescimentoacteriano do intestino delgado que pode ocorrer em algunsacientes com SII pode aumentar o metabolismo dessesarboidratos e a consequente producão de gás.39 Os sin-omas relacionados aos FODMAPs também podem derivare alteracões na microbiota e metabolismo do intestino,as células endócrinas, na funcão imunológica e na bar-eira intestinal.42---45 É interessante o fato de que uma dietaODMAP não restritiva pode estar associada tanto com

ezes amolecidas e atraso no trânsito intestinal, como comonstipacão, como acontece em indivíduos com microbiotarodutora de metano.46,47 Além disso, a ingestão dietética

FODMAPs and functional abdominal pain in children 645

Prebióticos relacionados a carboidratos Probióticos

Aumento seletivo de probióticos + ácidos graxos de cadeia curta

Modulação do sistema imunológico

Redução do estresse oxidativo

Melhora a integridade da barreira mucosa

Inibe o crescimento de bactérias patogênicas

Efeitos de absorção de nutrientes

Estimulação do peristaltismo e menor

tempo de trânsito colônico

Efeito antimicrobiano

Diminui a colonização dos patógenos e reduz

a permeabilidade intestinal

Redução da diarreia Redução da

inflamação intestinal

Alterações na frequência e volume das fezes

Redução da constipação

Redução do risco de obesidade e de

síndrome metabólica

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Figura 1 Mecanismo de acão dos prebióticos + probióticos relade: Nath et al.48 e Markowiak et al.49

de prebióticos relacionados a carboidratos (fibras) que inte-ragem com probióticos intestinais pode ter efeitos benéficossobre a saúde humana48,49 (fig. 1).

A dieta BFM foi desenvolvida pela primeira vez em 1999pelo Dr. Gibson e pelo Dr. Shepard na Monash Universityem Melbourne. Em 2005, os mesmos autores propuseramque uma dieta rica em FODMAPs poderia perpetuar sinto-mas gastrointestinais (funcionais) em pacientes com doencade Crohn.50 Esse conceito logo foi extrapolado para pacien-tes com SII. Estudos iniciais mostraram os efeitos positivosda restricão da frutose e de frutanos de cadeia curta emadultos com má absorcão de frutose. Além disso, a coinges-tão de frutose e glicose neutraliza o efeito prejudicial doexcesso de frutose livre no intestino delgado de pacientescom SII com má absorcão de frutose devido ao transportecombinado facilitado.51 Desde então, vários estudos foramconduzidos e a dieta BFM é atualmente considerada umaabordagem dietética eficaz em adultos com SII,39 particular-mente quando os sintomas persistem apesar das mudancasde estilo de vida e outros aconselhamentos dietéticos.52 OsFODMAPs estão presentes em alimentos com trigo, centeio,cevada, leguminosas, lentilhas, grão de bico, couve de Bru-xelas, aspargos, alcachofras, beterraba, brócolis, repolho,erva-doce, cebola, alho, alho-poró, quiabo, ervilha, ceboli-nha, macã, pêssego, caqui, melancia e pistache.53 Uma listade alimentos com baixo teor de FODMAPs é mostrado natabela 1.54---59

Um estudo em pacientes íleo-ostomizados esclareceu quea carga fermentável e o volume de líquido fornecido aointestino grosso aumentam com FODMAPs.40 A microbiotaintestinal fermenta rapidamente os carboidratos, resulta emdistensão luminal e dor abdominal em adultos com hiper-

sensibilidade visceral. Um estudo cintilográfico demonstrouque a ingestão de frutose-sorbitol reduziu o tempo de trân-sito orocecal em aproximadamente três horas em indivíduossaudáveis.60 Outros estudos mostraram que os FODMAPs

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ados a carboidratos e seus efeitos na saúde humana. Modificado

odem alterar a composicão da microbiota, diminuir a his-amina urinária61 e aumentar a citocinas pró-inflamatórias62

a nocicepcão visceral.63 Uma dieta rica em FODMAPsRFM) aumentou as bactérias Gram-negativas fecais deatos, elevou os lipopolissacarídeos, induziu a disfuncão daarreira intestinal e a hipersensibilidade visceral.63 Umaieta BFM de quatro semanas foi capaz de reverter essasanifestacões, melhorar os sintomas da SII e reduzir os

íveis de lipopolissacarídeos fecais. A administracão intra-olônica de sobrenadante fecal de pacientes com SII ematos causou hipersensibilidade visceral nos animais, nãoransferida se os pacientes estivessem em dieta BFM.63

dieta BFM: passos práticos

dieta BFM pode ser implantada com duas abordagensiferentes: bottom-up, ou de baixo para cima e top-down,u de cima para baixo.64 A abordagem bottom-up é umaliminacão gradual progressiva de produtos individuais (ourupos de produtos) da dieta até o alívio dos sintomas

permite especificar o limite de tolerância do pacienteos FODMAPs. Esse método é preferido em pacientes: (1)ue ainda não foram diagnosticados com SII, mas apresen-am sintomas sugestivos que afetam sua qualidade de vida;2) quem já seguem outra dieta de eliminacão; ou (3)ue têm dificuldade de seguir uma dieta BFM completa.65

segunda abordagem, a top-down, mais comumente usadam estudos experimentais, requer reducão ou eliminacãoransitória de todos os alimentos ricos em FODMAPs da dieta,

portanto muito mais restritiva. Subsequentemente, os pro-utos contendo FODMAPs são gradualmente reintroduzidos

a dieta.65,66

Há três fases distintas na dieta BFM: eliminacão,eterminacão das sensibilidades e personalizacão.36,67,68

maioria dos estudos conduzidos sobre a dieta BFM se

646 Pensabene L et al.

Tabela 1 Lista de alimentos com baixo teor de FODMAPs

Nutrientes Baixo teor de FODMAPs

Cereais Produtos sem glútena, arroz, massa feita de milho, tortilla chips, quinoa, aveia, farinha de milho,pão sovado, macarrão

ProdutoslácteosQueijo

Produtos sem lactose, leite de arroz, leite de soja, sorvetes à base de águaQueijos duros, cheddar, parmesão, mucarela, suíco, tofu firme, tempeh, brie, camembert

Frutas Bananas, melão cantalupo, carambola, durião, melão, kiwi, laranja, maracujá, mamão, todos osfrutos silvestres (framboesas, mirtilos, amoras, morangos) exceto amoras, tangelo, uva, toranja,todas as castanhas (exceto castanha de caju e pistache e menos de 10), amêndoas (mas menos de10), macadâmia, azeitonas, sementes de abóbora, sementes de linho e de chia, coco, limãosiciliano, limão Taiti, mamão papaia, ruibarbo

Vegetais Brotos de bambu, bok choy, pimenta, aipo, cebolinha, choko, choy sum, milho, berinjela, feijãoverde, brotos de feijão, alface, nabo, abóbora, acelga, tomate, batatas, cebolinha (parte verdeapenas), óleo com infusão de alho, pimentão, acelga suíca, cenoura, espinafre, abobrinha,beterraba (não mais de quatro fatias), brócolis (não mais que 1/2 xícara)

Leguminosas Abóbora enlatada, grão-de-bico enlatado, lentilhas enlatadasAdocantes Néctar, xarope de milho dourado, xarope de bordo, glicose, sacarose (acúcar de mesa), aspartame,

estévia, melaco, quaisquer edulcorantes que não contenham frutose e que não terminem em ‘‘-ol’’Referências Khan et al., 201554; Barrett, 201755; Varney et al., 201756; Monash University Low FODMAP Diet

app., 201657; Canadian Digestive Health Foundation, 201958; Magge & Lembo, 201259

Observacão: A composicão dos FODMAPs é afetada por técnicas de processamento de alimentos. Processos que envolvem aquecimentoe água podem reduzir o teor de FODMAPs solúveis em água (como os frutanos e GOS) e infiltrando o líquido circundante (leguminosasenlatadas têm teor mais baixo de FODMAPs, GOS, do que leguminosas cozidas). As porcões também devem ser consideradas, porqueuma ingestão excessiva pode aumentar o conteúdo de FODMAPs da dieta (ou seja, amêndoas e outras nozes, se em menor quantidadedo que 10 unidades, são pobres em FODMAPs; bananas grandes têm maior teor de FODMAPs). Os produtos sem glúten têm baixo teor de

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FODMAPs, exceto se contiverem mel ou adocantes à base de fruto

oncentra na fase de eliminacão, geralmente prescrita poruas a seis semanas, seguida pela avaliacão da melhoriaos sintomas. Após completar a primeira fase da restricãoe FODMAPs, se uma resposta terapêutica for alcancada,s pacientes devem passar por uma fase de reintroducãostruturada (idealmente com a ajuda de um nutricionista)ara determinar o tipo e quantidade de FODMAPs que podemer tolerados antes de sentir sintomas, cria-se assim umaieta BFM personalizada.67 Com essa abordagem, baseadam restricões dietéticas personalizadas demonstradas pelaolerância do paciente, é mais provável que a adequacãoutricional seja mantida e as alteracões da microbiota lumi-al podem ser parcialmente compensadas.69

Orientacões sobre o conteúdo de FODMAPs está disponí-el em publicacões científicas e leigas para muitos tipos delimentos70 e a maioria das informacões e análises origina-se na Austrália.71 A discordância do conteúdo de FODMAPsas listas de alimentos de outros países pode estar parcial-ente relacionada à falta de orientacão clara do conteúdoe FODMAPs em diferentes áreas geográficas.72 Chumpitazit al.70 encontraram um conteúdo excessivo de FODMAPs emários alimentos processados, antes considerados alimen-os BFM, tais como produtos assados sem glúten e bebidasrocessadas. Além disso, no pão sem glúten fabricado naustrália, o teor de frutose é, por vezes, mais elevadoo que nos seus equivalentes sem glúten.73 A avaliacãodequada de FODMAPs e frutose e/ou frutanos pode ser

til para pacientes com tolerância diferente a diferentesarboidratos.74 O desenvolvimento de tecnologias que per-itam a reducão de FODMAPs em alimentos processados

ambém é recomendado.64

Feem

polióis.

ríticas à dieta com baixo teor de FODMAPs

pesar da eficácia demonstrada da dieta BFM em um sub-rupo de pacientes com SII, múltiplas preocupacões têm sidoevantadas.64,75 Essas incluem: (1) a falta de ensaios rando-izados, controlados por placebo e de alta qualidade em

riancas76---78; (2) a complexidade e dificuldade de ensinar aieta; (3) a falta de pontos de corte específicos para o con-eúdo de FODMAPs; (4) a escassez de dados sobre seguranca

eficácia em longo prazo e (5) seu efeito sobre a microbiotantestinal.79

Além do impacto na ingestão de nutrientes, a dietaFM pode ter impactos psicossociais. Os pacientes relata-am achar a dieta ‘‘muito difícil de seguir’’80 e um estudoom questionário relatou dificuldade de comer fora e viajaraqueles que seguem uma dieta com baixo teor de FODMAPsm longo prazo.81

Por outro lado, foram demonstrados os efeitos benéficosa dieta BFM sobre a qualidade de vida.82,83 Apesar da com-lexidade percebida ao seguir uma dieta tão restritiva,83

7% dos pacientes relataram alívio adequado dos sintomas.e 90 pacientes incluídos em um estudo observacional pros-ectivo, 60% afirmaram que a dieta BFM era fácil de seguir.84

Em termos de seguranca, as principais preocupacões con-ideram possíveis deficiências nutricionais, particularmenteurante a fase inicial de eliminacão de alimentos ricos em

79

ODMAPs. A ingestão reduzida de grãos, frutas, vegetais produtos lácteos pode restringir as escolhas dietéticas pode resultar, especialmente em criancas em cresci-ento, em perda de peso, déficit de crescimento, risco de

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FODMAPs and functional abdominal pain in children

deficiência de fibras e micronutrientes (principalmenteferro, cálcio, retinol, tiamina e riboflavina)83,85---87 e distúr-bios alimentares, como maus hábitos alimentares e aversõesalimentares. No maior ECR sobre dietas BFM,79 a ingestão deenergia não foi diferente daqueles que seguiam uma dietanormal, a mudanca no peso corporal foi mínima (média <0,5 kg) e não foi diferente entre os dois grupos.83,85 Por outrolado, dois outros ECRs de quatro semanas relataram reducãona ingestão de energia no grupo BFM.44,86,87 Além disso,alguns vegetais ricos em FODMAPs (por exemplo, couve--flor, cebola, alho) contêm antioxidantes naturais, tais comoflavonoides, carotenoides e vitamina C; algumas frutas eamoras contêm ácido fenólico e antocianinas e o trigo éuma fonte importante de ácidos fenólicos.88,89 No entanto,um recente estudo de acompanhamento não demonstrouinadequacão nutricional após o período de reintroducãoem pacientes com SII seguindo uma dieta ‘‘FODMAP adap-tada’’.69 Além disso, os dois únicos estudos de longo prazoem pacientes com SII que seguiam uma dieta FODMAPs per-sonalizada com reintroducão de FODMAPs de acordo coma tolerância dos pacientes descobriram que o cálcio,81,82 oferro e outros micronutrientes81 não foram comprometidosem um período de 6-18 meses.

Dois ensaios clínicos randomizados em adultos com SII29,86

e um pequeno estudo não controlado em pacientes comsintomas gastrointestinais induzidos por radiacão80 relata-ram reducões na ingestão de fibras durante a dieta BFM emcomparacão com a linha basal. A substituicão inadequadade grãos, frutas e vegetais ricos em FODMAPs por substitu-tos adequados de BFM/alto teor de fibras poderia explicaresses achados. Além disso, outro grande ECR não encontroudiferenca na ingestão de fibras ou macronutrientes após umadieta BFM de quatro semanas em SII.85 O impacto nutricio-nal pode variar principalmente devido à oferta de opcõesalimentares e à integralidade das orientacões nutricionaisfornecidas.

Sobre a influência da dieta no microbioma intestinal,espécies consideradas benéficas para a saúde do hospedeiro,como as bifidobactérias e Faecalibacterium prausnitzii,estavam reduzidas em pacientes com SII que receberamuma dieta BFM, provavelmente como consequência dareducão da ingestão de prebióticos.34 A abundância de váriasbactérias (Faecalibacterium prausnitzii, Actinobacteria eBifidobacterium) reapareceu após 10 dias de suplementacãocom FOS62 e a diversidade de cepas não diminuiu coma restricão de FODMAPs em quatro estudos.61,87,90,91 Alémdisso, Staudacher et al.83 descobriram que a reducão deBifidobacterium induzida por uma dieta BFM foi neutrali-zada através de um preparado probiótico específico combifidobactérias.

Evidências para o uso de dietas BFM para omanejo de sintomas gastrointestinais emadultos

Uma recente revisão sistemática38 descobriu que, em 12 dos13 estudos em adultos, uma dieta com restricão de FODMAPs

foi uma intervencão dietética eficaz para reduzir os sinto-mas da SII. No entanto, um ECR recente mostrou que emboraa dieta BFM tenha reduzido os sintomas da SII, ela não foimelhor do que o aconselhamento dietético tradicional.44

d

ca

647

utro estudo descobriu que a proporcão de indivíduos queelataram alívio adequado dos sintomas da SII-D em ≥50%)urante as semanas 3 e 4 não diferiram significativamenteaqueles que não receberam a dieta BFM.87

Em atletas com histórico autorrelatado de estresse gas-rointestinal associado a exercício persistente, uma dietaFM de curto prazo resulta em menos sintomas GI diários,m comparacão com uma dieta com alto teor de FODMAPs.92

vidências para o uso de dietas BFM paraerenciar os DFDA em criancas

busca na literatura pediátrica recuperou 156 registros, de acordo com os critérios de inclusão selecionados,4 registros foram incluídos nesta revisão (fig. S1).

vidências de dieta BFM abrangente em criancasom DFDA

resumo dos estudos em criancas é mostrado na tabela 2.Em um estudo aberto,93 feito em uma pequena amostra

e oito criancas com SII, a gravidade da dor abdominal, antensidade e a interferência com as atividades da vida diá-ia foram significativamente reduzidas após uma semana deieta BFM. Quatro das oito criancas tiveram uma reducãoe ≥ 50% na frequência de dor abdominal em comparacãoom a linha basal.93 Em um estudo randomizado duplo-cego cruzado,90 33 criancas com SII foram randomizadasara receber uma dieta BFM (0,15 g/kg/dia, máximo de

g/dia de FODMAPs) ou uma dieta típica da infância ameri-ana (DTIA) com 0,7 g/kg/dia (máximo 50 g/dia) de FODMAPsor 48 horas. Após o período de washout de cinco dias,s criancas foram ‘‘cruzadas’’ para a outra dieta por mais8 horas. Criancas que receberam uma dieta BFM relata-am número significativamente menor de episódios diáriose dor abdominal em comparacão com criancas após DTIA.s criancas que apresentaram uma melhoria significativa naieta BFM tinham um perfil distinto de microbiota, mos-raram uma maior capacidade metabólica sacarolítica (porxemplo, Bacteroides, Ruminococcaceae, Faecalibacteriumrausnitzii). Nenhuma diferenca na diversidade � (númeroe unidades taxonômicas operacionais, isto é, número despécies) foi encontrada após uma dieta BFM de umaemana. Em um editorial subsequente,94 os autores levan-am a hipótese de que um tamanho de efeito maior poderiaer sido encontrado com um estudo mais longo que compa-asse a BFM e a dieta típica da infância americana.

Um estudo recente em adultos com SII confirmouue os níveis pré-tratamento de marcadores de DNAicrobiano intestinais selecionados (níveis mais elevadose Bacteroides fragilis, Acinetobacter, Ruminiclostridium,treptococcus e Eubacterium) foram associados a maior pro-abilidade de responder à restricão de FODMAPs.95

Duas revisões recentes38,96 destacaram os dados limita-os disponíveis em criancas90,97 e a necessidade de futurosstudos maiores e de alta qualidade para testar a eficácia

a dieta BFM.

Um recente estudo cego pediátrico de prova de con-eito, intervencionista e aberto98 avaliou a eficácia de umabordagem alternativa e inovadora. Neste estudo, 18 bebês

648

Pensabene L

et al.

Tabela 2 Características dos estudos pediátricos sobre FODMAPs incluídos na revisão

Estudo Metodologia Participantes Intervencão Duracãoda dieta

Medidas dedesfecho einstrumentos

Resultados-chave

Chumpitaziet al.,201493

Estudoprospectivoaberto

Criancas de 7 a17 anos(n = 8) com SII

Dieta combaixo teor deFODMAPs

7 dias Frequência deepisódios de dor;Instrumentos:diários deevacuacõese de dor

Reducão significativa (p < 0,05) da frequência da dor, da intensidade dador e da interferência relacionada à dor nas atividades. Reducão de>50% na frequência de dor abdominal foi obtida com a BFD em quatrocriancas (50%) identificadas como respondedoras

Chumpitaziet al.,201590

Estudo ran-domizado,duplo-cego,cruzado,com períodode wash-out

Criancas de 7 a17 anos(n = 33) com SII

Baixo teor deFODMAPsvs. dieta DTIA

2 dias Frequência deepisódios de dorem criancas;Instrumentos:diário deevacuacões e dor

16 criancas foram inicialmente tratadas com a dieta com baixo teor deFODMAPs, enquanto 17 comecaram com a DTIA; criancas com baixo teorde FODMAPs relataram uma diminuicão nos episódios diários de dorabdominal vs. criancas seguindo a DTIA [1,1 ± 0,2 (EPM) vs. 1,7 ± 0,4episódios de dor por dia, respectivamente;p < 0,05].

Chumpitaziet al.,2018108

Estudoduplo-cego,cruzado,controladopor placebo(maltodex-trina) comwash-out

Criancas commédia de idadede 12,4 +2,2 y(n = 23) e SII

Frutanos oumaltodextrina(0,5 g/kg;máximo, 19 g)

3 dias Frequência deepisódios de dorem criancas;Instrumentos:diários de dore evacuacões ediário alimentar

A dieta contendo frutanos foi associada com inchaco e flatulênciasignificativamente mais graves e mais episódios médios de dorabdominal / dia (3,4 - 2,6) em comparacão com a dieta commaltodextrina (2,4 - 1,7) (p < 0,01).Dor abdominal mais frequente na dieta contendo frutanos foi relatadapor 18 criancas (78,2%) e 12 (52,2%) qualificadas como sensíveis afrutanos (definida como um aumento de ≥30% da frequência de dorabdominal após a ingestão de frutanos);

Däbritzet al.,2014124

Dearloveet al.,1983109

Estudoretrospec-tivo

Estudoprospectivo

Criancas de 3 a18 anoscom DAR(n = 206)

Criancas comidade > 3 anoscom DAR (n =39)

Dieta comrestricão delactose, frutosee/ou sorbitol

Dieta comrestricãode lactose

Mais de 12meses em55 pacientes[47%]

2 semanas

Melhoria dossintomas;Instrumentos:questionário deacompanhamento

Melhoria dossintomas;Instrumentos: nãoespecificados

A má absorcão de sorbitol foi diagnosticada em 109/146 (75%) criancas;27/31 (87%) apresentaram melhoria com uma dieta com restricão aosorbitol.55/142 (39%) criancas apresentaram má absorcão de frutose. O númerode criancas que responderam especificamente a uma dieta comrestricão de frutose é incerto, devido a vários pacientes nessa coorteterem sido submetidos a múltiplos testes positivos de carboidratos.Um terco das criancas relatou benefício da dieta isenta de lactose, masnenhuma correlacão foi encontrada com os resultados do teste detolerância à lactose, estimativa do hidrogênio respiratório ou respostaaos testes de tolerância à lactose.

FOD

MAPs

and functional

abdominal

pain in

children

649

Tabela 2 (Continuação)

Estudo Metodologia Participantes Intervencão Duracãoda dieta

Medidas dedesfecho einstrumentos

Resultados-chave

Escobaret al.,2014131

Estudoretrospec-tivo

Criancas de 2 a19 anos comDAR(n = 222)

Dieta combaixo teor defrutose

2 meses(nãoclaramenteespecifi-cado)

Melhoria dossintomas;Instrumentos:escore na escalade dor

93/121 pacientes (76,9%) com positividade no BHT relataram resolucãodos sintomas com uma dieta de baixo teor de frutose (p < 0,0001) emcomparacão com 55/101 pacientes (54,4%) com BHT negativo parafrutose (p = 0,37)

Gijsberset al.,2012122

Estudoprospectivocom testedetolerânciaDCCP

Criancas de 4 a16 anos comDAR (n = 220)

Dieta combaixo teor delactose e/oufrutose

3 dias deteste detolerância

Resolucão de dorabdominal comeliminacão,recorrência comteste detolerância edesaparecimentocomre-eliminacão;Instrumentos: nãoespecificados

A dor foi resolvida após a eliminacão em 24 / 38 pacientes com máabsorcão de lactose e em 32 / 49 com má absorcão de frutose. Umresultado positivo no teste de tolerância aberto com lactose e frutosefoi relatado em 7 / 23 e 13 / 31 pacientesTeste de tolerância DCCP feito em 6 / 7 e 8 / 13 pacientes, foi negativoem todos, mas algumas criancas continuaram a relatar sintomasabdominais após a ingestão de leite ou frutose

Gomaraet al.,2008128

Estudoprospectivo

Criancas de 7 a17 anos(n = 32) DGIFs

Dieta combaixo teor defrutose esorbitol

2 semanas Melhora nossintomas GI;Instrumentos: nãoespecificados

9 de 11 pacientes (81%) com resultados positivos no teste de frutoseexalada relataram melhoria quase imediata nos sintomas GI, mas houveuma reducão significativa apenas para dor e inchaco abdominal (p <0,05)

Gremseet al.,2003111

Estudo ran-domizado,duplo-cego,cruzado

Criancas de 3 a17 anos comDAR(n = 30)

Leite contendolactosehidrolisada oulactose

14 dias Melhora nossintomas GI;Instrumentos:registros diários

Um aumento significativo na dor abdominal foi experimentado pelosparticipantes do estudo durante o período de ingestão de lactose,quando comparado com o período sem lactose (escores totais 7,5 + 2,7vs. 4,1 + 1,4, p = 0,021)

Hammeret al.,2018130

Estudoprospectivo

Criancas comDAR, comhistóricosugestivo depossívelassociacão dossintomas comingestão defrutose (n = 82)

Teste de arexalado comfrutose com ouso de 1 g / kgde pesocorporal até omáximo de 25 g

- Gravidade dossintomas clínicos.Instrumentos:questionário desintomas

Um total de 33 criancas (40%) apresentava má absorcão; a ingestão defrutose induziu sintomas em 31 (38%), mas somente 15 (46%) com máabsorcão foram sintomáticos; a má absorcão de frutose não secorrelacionou significativamente com os sintomas induzidos pelafrutose; sintomas clínicos se correlacionaram apenas com sintomasexperimentados durante o teste de ar exalado (p < 0,001, r2 = 0,21),mas não com má absorcão (NS)

650

Pensabene L

et al.

Tabela 2 (Continuação)

Estudo Metodologia Participantes Intervencão Duracãoda dieta

Medidas dedesfecho einstrumentos

Resultados-chave

Iacovouet al.,201898

Estudointervencio-nista, cegoe aberto

Mães comamamentacãoexclusiva e seusbebês entre 2 e17 semanas quepreencheramos critérios deWessel paracólica infantil(n = 18)

Dieta maternacom baixo teorde FODMAPs

7 dias Duracão do chorodo bebê (minutos),Instrumentos:diário do dia-a-diados bebês

Duracões de choro e agitacão do bebê caíram 73 [301---223] min (n = 13;p = 0,007), bem como episódios de choro (p = 0,01) e duracões deagitacão (p = 0,011). Bebês ‘‘muito mais satisfeitos’’ foram relatados nofim do estudo por suas mães

Lebenthalet al.,1981110

Estudoprospectivo

Criancas de 6 a14 anos(n = 69) DAR

Dieta combaixo teor delactose

12 meses Melhora na DAR;Instrumentos:diário de sintomas

Os sintomas de RAP foram resolvidos em 40% de não-absorvedores delactose, em 38,4% de absorvedores de lactose após 12 meses de dieta deeliminacão e em 41,7% de absorvedores de lactose seguindo uma dietaregular

Wintermeyeret al.,2012129

Estudoprospectivo

Criancas de 3 a14 anos(n = 75) comDAR

Dieta combaixo teor defrutose esorbitol

4 semanas Melhoria dafrequência eintensidade da dorabdominal;Instrumentos:questionário nãopadronizado

Foi relatada uma reducão mediana da frequência semanal de dor, deuma média de 3,64 + 1,6 antes da dieta para uma média de 1,46 + 1,4(p < 0,001) sob restricão de frutoseA intensidade mediana da dor diminuiu de 6 (média de 5,83 + 2,0) antesda intervencão para 3 (média de 3,4 + 2,5; p < 0,001) com a dieta. Umamelhoria significativa da frequência diária de evacuacões, náuseas,problemas de sono, dias escolares perdidos também foram relatadoscom a dieta

Wirth et al.,201497

Ensaio inter-vencionistaprospectivo,cego e ran-domizado

103 criancascom DAR:51 com dietarestrita (grupoA), 52 comdieta padrão(grupo B)

Dieta comrestricão defrutose vs.dieta padrão

2 semanas 1. Intensidade dador (medida peloquestionário)2. Frequência dedor (como acima)3. ‘‘escore desintomassecundários’’ (SSS)criado a partir de8 parâmetros(náuseas, vômitos,fadiga, distúrbiosdo sono, dor decabeca, tontura,anorexia e uso deanalgésicos).

Houve uma diminuicão significativa no escore de dor (de uma média de5,5 a 4) no grupo A e não houve alteracões significativas no grupo B (5,3a 5) duas semanas após a intervencão. A frequência de dor abdominaldiminuiu em ambos os grupos, mas sem diferenca significativa,enquanto o SSS melhorou apenas no grupo A, da mediana de 6 a 3,5

BHT, teste respiratório de hidrogênio expirado; DAR, dor abdominal recorrente; DBF, dieta com baixo teor de FODMAPs; DCCP, estudo duplo-cego controlado por placebo; DTIA, dieta típicada infância americana; SII, síndrome do intestino irritável.

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FODMAPs and functional abdominal pain in children

nascidos a termo em amamentacão exclusiva, entre 2-17semanas, que preencheram critérios para cólica infantil esuas mães, foram recrutados para um estudo de intervencãodietética. As mães dos bebês receberam uma dieta BFMde sete dias e completaram o Baby Day Diary (Diário doDia a Dia dos Bebês) nos dias 5-7 para avaliar os resulta-dos do estudo clínico e usaram um cronômetro para medira duracão do sono, alimentacão, choro, agitacão e tempoacordado e satisfeito.

O conteúdo de FODMAPs no leite materno e amostrasfecais infantis para pH foram analisados no início e no fim daintervencão dietética. A duracão do choro diminuiu em 52minutos em comparacão com os valores basais [142 minu-tos] no fim do estudo dietético. Uma reducão significativana duracão da agitacão e no número de episódios de chorotambém foi relatada. A análise do teor de lactose do leitematerno mostrou-se estável durante toda a intervencão. OpH das fezes dos bebês permaneceu inalterado em relacãoaos valores basais. Apesar da falta de evidências, muitasmães que amamentam tendem a praticar uma mudanca nadieta como uma estratégia comum para aliviar os sintomasda cólica de seus filhos,99---102 em alguns casos evitam alimen-tos produtores de gás (por exemplo, cebola, alho, repolhoou leguminosas).101,102

Dietas restritas, como a dieta LFM, tanto em mães queamamentam quanto em criancas em crescimento, precisamser conduzidas e supervisionadas adequadamente, e apósconsulta com um nutricionista especializado, pois pode levarnão apenas ao comprometimento da adequacão nutricional,mas também ao desenvolvimento de maus comportamentosalimentares e fobias alimentares.

Estudos relacionados a frutanos em criancas comDFDA

Os frutanos são FODMAPs comumente presentes na dietahabitual de adultos e criancas.103 Os frutanos são ricosem ligacões frutosil-frutose que chegam intactas ao intes-tino, uma vez que não podem ser hidrolisadas por enzimashumanas.103---105 Esses oligossacarídeos sofrem fermentacãocolônica, aumentam a producão de gás e a distensão luminalsubsequente que podem exacerbar os sintomas em indi-víduos com SII.42,106 No entanto, limitar os frutanos podereduzir a ingestão de alimentos saudáveis (i.e. fibras) ebifidobactérias.104,107

Em um recente estudo cruzado duplo-cego, randomizado,controlado por placebo,108 23 criancas com SII completaramdiários basais de dor abdominal e de evacuacões por umasemana e diários alimentares de três dias. Escores de depres-são, ansiedade e somatizacão foram medidos através dequestionários validados. As criancas foram aleatoriamentedesignadas para receber refeicões com ou frutanos ou mal-todextrina (0,5 g/kg; máximo de 19 g) por 72 horas, seguidopor um período de washout de pelo menos 10 dias.

A producão de hidrogênio e metano na respiracão foitestada no início e durante cada período do estudo. Indiví-duos sensíveis e não sensíveis a frutanos foram semelhantes

nos sintomas basais e dieta, avaliacão psicossocial, subtipode SII e producão de gás. Houve um número significativa-mente maior de episódios diários de dor abdominal, inchacomais grave e flatulência durante a dieta com frutanos em

cslp

651

omparacão com a dieta com maltodextrina. A producão deidrogênio (mas não de metano) foi significativamente maiorurante o período de frutanos).

studos relacionados à lactose em criancas comFDA

rês ECRs sobre uma dieta com restricão de lactoseoram concluídos109---111 em criancas com DFDA,112 bemomo um maior número de ensaios observacionais ou nãoontrolados.113---124 A maioria dos estudos mais antigos foieita com a terminologia antiga de dor abdominal recorrenteDAR). Dois dos três ECRs sobre dieta isenta de lactose feitosm criancas com DAR109,110 foram avaliados através de umaevisão Cochrane125 e incluídos em uma revisão sistemáticaor Rutten et al.126

Lebenthal et al.110 estudaram o efeito da intolerância lactose em DAR através de um tratamento não contro-ado e um teste de tolerância controlado randomizado. Das9 criancas com intolerância à lactose 38 receberam fór-ula infantil com lactose ou sem lactose por seis semanas.

ingestão de lactose aumentou os sintomas em 48% dasriancas com má absorcão de lactose e 24% dos absorvedo-es de lactose. Das 69 criancas, 40 continuaram com dietaivre de lactose por 12 meses. Após 12 meses, a melhoriaa dor abdominal foi semelhante nos dois grupos, indepen-entemente de serem absorvedores ou portadores de mábsorcão de lactose (40% vs. 38%).

Em outro estudo duplo-cego com desenho cruzado, feitom 39 criancas com DAR,109 as criancas foram orientadas

continuar com a dieta habitual nas duas primeiras sema-as, enquanto na terceira e quarta semanas elas receberamma dieta livre de lactose e durante a quinta e sexta sema-as receberam aleatoriamente ou lactose (2 g/kg) ou umlacebo com sabor similar. Relatou-se que um terco dasriancas foi beneficiado pela dieta sem lactose, mas nãoouve correlacão entre a melhoria e os resultados do testeanguíneo de tolerância à lactose, teste do hidrogênio no arxpirado ou resposta clínica ao teste de tolerância à lactose.

Em 2003, Gremse et al.111 fizeram um estudo randomi-ado, duplo-cego, cruzado. Trinta criancas, entre três e 17nos, com DAR e má digestão de lactose definida por umumento > 10 ppm no teste respiratório de hidrogênio expi-ado, receberam leite com lactose-hidrolisada ou leite comactose por duas semanas. Os escores de dor abdominal,nchaco, flatulência e diarreia foram semelhantes nos indi-íduos que apresentaram aumento >10 ppm ou >20 ppm noeste respiratório de hidrogênio expirado após a ingestãoe lactose. Devido aos resultados conflitantes dos estudoscima, outros ECRs prospectivos são necessários para escla-ecer a eficácia de uma dieta com restricão de lactose emriancas com DGIFs-DA que apresentam má absorcão deactose,93 ao passo que, de acordo com uma recente revisãoistemática,38 as evidências atuais da literatura não enco-ajam o uso de dieta com restricão de lactose em todas as

riancas com SII. Dados em estudos com adultos tambémão inconclusivos e ainda não está claro se a má absorcão deactose é parte dos sintomas da SII ou se as duas condicõesodem simplesmente coexistir em alguns pacientes.38

6

ED

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restricão de lactose em todas as criancas com SII. Mais tra-balhos são necessários para elucidar o papel das dietas com

52

studos relacionados à frutose em criancas comFDA

frutose é um monossacarídeo, do qual as criancas ame-icanas consomem uma média de 54,7 g/dia (representaproximadamente 10% de sua ingestão calórica diária).127 Arutose é dependente do transportador de glicose 5 (GLUT5)

do transportador de glicose 2 (GLUT2) para absorcãoassiva.112 Um estudo prospectivo sobre o efeito da dietaom baixo teor de lactose e/ou frutose,116 quatro estudosrospectivos sobre o efeito de uma dieta com baixo teore frutose97,128,129 ou ingestão de frutose130 e dois estudosetrospectivos124,131 sobre o efeito de uma dieta de baixoeor de frutose foram feitos em criancas (tabela 2).

Em um estudo prospectivo controlado,97 103 criancas comGIFs-DA foram randomizadas para uma dieta com restricãoe frutose (n = 51) ou grupo sem intervencão dietética (n

52) por duas semanas. Menor intensidade de dor abdomi-al, mas não menor frequência, foi relatada pelas criancasue recebiam a dieta com restricão de frutose (independen-emente do resultado do teste respiratório para frutose).m um estudo observacional prospectivo,129 75 criancas comGIFs-DA e teste respiratório positivo para frutose em umaieta com restricão de frutose mostraram uma reducão gerala frequência de dor abdominal e na gravidade da dor.129

omara et al.128 fizeram o teste respiratório para frutoseom várias doses de frutose, inclusive 1g, 15g e 45 g em2 criancas com DGIFs-DA. Eles descobriram que 11 (34%)as 32 criancas estudadas apresentavam má absorcão derutose com as doses de 15 ou 45 g. Após uma dieta comestricão de frutose de duas semanas, recomendada porutricionista, nove das 11 criancas (82%) apresentaram umaelhoria significativa.128

Recentemente, um estudo de 82 criancas com distúrbiosuncionais da dor abdominal cujo histórico era sugestivo dema possível correlacão com a ingestão de frutose revelouue apenas 40% delas apresentavam má absorcão definidaelo aumento do hidrogênio exalado e apenas metade delasom má absorcão eram sintomáticas. Os autores sugeriramue a hipersensibilidade visceral, em vez da má absorcãom si, pode se correlacionar com os sintomas em algunsacientes.130 Escobar et al.131 fizeram o teste respiratórioara frutose com 1 g/kg (até 25 g) em 222 criancas comGIFs-DA e descobriram que 121 de 222 criancas (55%)presentavam má absorcão de frutose e 93 (77%) delaselhoraram com uma dieta com baixo teor de frutose reco-endada pela nutricionista.Em um estudo retrospectivo,124 55/142 (39%) criancas

presentaram má absorcão de frutose, identificada peloeste respiratório para frutose, mas várias delas tambémpresentaram múltiplos testes positivos de carboidratos,

que tornou pouco clara a resposta à dieta. Em outrostudo122 que envolveu 220 criancas com DAR, algumasriancas ainda se queixaram de sintomas abdominais quandongeriam leite ou alimentos com frutose, apesar de um testeegativo de tolerância duplo-cego placebo-controlado, comactose ou frutose (25% com leite e 48% com frutose respec-ivamente).

De maneira semelhante à lactose,38,132 uma melhoria nosintomas abdominais foi relatada na dieta com restricão de

rutose, independentemente da presenca ou ausência de mábsorcão de frutose.91,133,134

rm

Pensabene L et al.

studos relacionados ao sorbitol em criancas comFDA

enhum estudo prospectivo com restricão apenas de sor-itol foi concluído em criancas com DGIFs-DA,110 enquantoois estudos prospectivos128,129 avaliaram uma combinacãoe dieta com baixos teores de frutose e sorbitol (tabela 2).

Um relato de caso135 descreveu uma menina de 15 anosom dor abdominal crônica, provavelmente devido à inges-ão de sorbitol contido em goma de mascar sem acúcar,ue melhorou com a eliminacão da fonte de sorbitol. Emm estudo retrospectivo, Däbritz et al.124 descobriram que09/146 (75%) criancas com DAR submetidas a teste respira-ório de hidrogênio exalado tinham má absorcão de sorbitol

27/31 (87%) que iniciaram uma dieta com restricão deorbitol relataram melhoria dos sintomas.

iscussão

m efeito benéfico significativo de uma dieta BFM sobre osintomas clínicos tem sido relatado por vários estudos emdultos com SII37,97 enquanto em criancas há atualmenteados muito limitados e apenas um pequeno estudo duplo-cego randomizado. As evidências para apoiar uma mudancaa dieta materna para o tratamento da cólica infantil tam-ém é fraca. Assim, mais pesquisas são necessárias antesue recomendacões possam ser feitas para criancas.

Devido à complexidade de criar dietas BFM e os potenci-is desequilíbrios nutricionais, a orientacão de profissionaisom experiência em manejo dietético é importante, particu-armente em criancas, para garantir a adequacão nutricional

o potencial de crescimento. Atualmente, é difícil preveruais pacientes se beneficiariam de uma dieta BFM devido àalta de um biomarcador específico e de uma relacão entres testes respiratórios e a melhoria dos sintomas. Quando osédicos consideram a dieta BFM, eles devem estar cientesas limitacões de curto e longo prazo, inclusive o impactoa qualidade de vida determinado por múltiplas restricões,s possíveis alteracões na microbiota intestinal e a falta deonhecimento da eficácia relativa em criancas.

Atualmente, a reintroducão gradual do FODMAPs na dietapós a fase de eliminacão é recomendada.82 Essa aborda-em permite uma dieta personalizada baseada na tolerânciandividual e evita a super-restricão com potenciais dese-uilíbrios nutricionais. A suplementacão com probióticosspecíficos também pode restaurar a microbiota intestinallterada pela dieta BFM.83

Aumentar o conhecimento sobre o teor de FODMAPs melhorar a rotulagem e a análise dos alimentos sãomportantes70 para os clínicos e nutricionistas elaboraremma dieta BFM sob medida e facilitar a adesão à dieta.

Mais pesquisas são necessárias para identificar a melhoraneira de reintroduzir alimentos com FODMAPs e quais ali-entos são responsáveis pelos sintomas de cada paciente.34

lém disso, mais dados sobre adesão, eficácia e segurancam longo prazo também são necessários.

As evidências atuais não apoiam o uso de uma dieta com

estricão de frutanos e frutose exclusivamente para o trata-ento de DFDA na populacão pediátrica.

FODMAPs and functional abdominal pain in children

Concluindo, uma dieta com baixo teor de FODMAPs éuma intervencão terapêutica dietética promissora em adul-tos com SII, mas a eficácia dessa abordagem em criancas comSII e DFDA ainda não está clara. Esforcos adicionais ainda sãonecessários para esclarecer quais pacientes e com que tipode restricão de FODMAPs seriam beneficiados para garantira adequacão nutricional, para facilitar o reconhecimento doteor de FODMAPs e para simplificar a adesão à dieta.

Disponibilidade de dados e material

O compartilhamento de dados não se aplica a este artigo,já que nenhum conjunto de dados foi gerado ou analisadodurante o estudo.

Conflitos de interesse

S. Salvatore participou como consultor e/ou palestrantepara Deca, IMS-Health, Danone, Nestlé, Menarini; NikhilThapar participou como membro do conselho consultivoe/ou palestrante da Nutricia, Danone. Yvan Vandenplas par-ticipou como investigador clínico e/ou membro do conselhoconsultivo e/ou consultor e/ou palestrante para AbbottNutrition, Aspen, Biocodex, Danone, Nestlé Health Science,Nestle Nutrition Institute, Nutricia, Mead Johnson Nutrition,Merck, Phacobel, Rontis, United Pharmaceuticals, Wyeth eYakult. Annamaria Staiano participou como investigadoraclínica e/ou membro do conselho consultivo e/ou consul-tora e/ou palestrante para DMG, Valeas, Angelini, Miltè,Danone, Nestlé, Sucampo, Menarini. Miguel Saps atuoucomo consultor científico para Forest, Quintiles, Ardelyx,IM HealthScience, QOL Medical e Sucampo. Mas nenhum dosfabricantes ou empresas acima mencionados teve qualquerparticipacão ou envolvimento neste estudo.

Apêndice. Material adicional

Pode consultar o material adicional para este artigona sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.2019.05.019.

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