ARUM CHYNTIA YULIYANTI

H1A 010 024

Deyo & Weinstein. 2001. Low Back Pain. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5

Low Back Pain. 2012. Clinical Practice Guidelines Linked to the International

Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of

the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther.

2012;42(4):A1-A57.

Ehrlich. 2003. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-

676.

LOW BACK PAIN (LBP)

Definisi Low Back Pain (LBP)

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta

(tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke

daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri

punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh

aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk

dalam low back pain terdiri dari :

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:

Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus

dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang

melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh

garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal

imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama,

inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal

posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior

dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan

1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3

bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

Klasifikasi

1. Acute Low Back Pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan

rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai 6 minggu. Rasa nyeri ini

dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik

seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian

tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada

kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih

sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada

istirahat dan pemakaian analgesik.

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini

dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang

berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

EPIDEMIOLOGI

85% pasien LBP tidak dapat diketahui diagnosis letak pasti patoanatominya.

Hubungan antara gejala dan pencitraan juga lemah. Sehingga istilah nonspesifik sering

diapakai seperti “strain, sprain, atau degenerative processes”. LBP mempengaruhi pria dan

wanita sama banyak dan onset tersering pada usia 30-50 tahun. LBP menjadi penyebab

work-related disability orang berusia <45 tahun dan penyebab termahal jaminan kesehatan

pekerja dalam work-related disability.

ETIOLOGI

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi :

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta

tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas

tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang

mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita

LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk

menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau

nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan

nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri

dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini

tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda

berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.

Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi

radiks.

c) LBP neurogenik

o Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan

vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga

membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi

penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

o Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus

intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis

timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap

ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang

terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio

sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau

campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa,

trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan,

kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan

peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis,

osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik

o Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak

antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan

kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.

Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh

kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik

timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik

(paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS

dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau

dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan

kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya

HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului

oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong

barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.

Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri

di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan

oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya

lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis

flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1

dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah,

ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak

kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative.

Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung

bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum

pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative.

Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun.

Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan

valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.

o Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke

daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu

bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen

terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut

bamboo spine.

h) LBP miogenik

o Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan

otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena

iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan

miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya

dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu

adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan

akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

o Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa

nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

a) Trauma10,17,18

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada

orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas

dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan bagian

punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang

tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga

menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam

jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan

medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso

(1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena

trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os

sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi

supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip

joint terbatas.

o Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,

dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat

menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat

menyebabkan keterbatasan gerak.

b) Infeksi10

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh

bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis

ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis

rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau

bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan

persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar

di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.

c) Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat

mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor

vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor

ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang

menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya

sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma

adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri

pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak,

namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti

kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan10,18

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat

yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah

punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota

bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan

oleh perubahan jaringan antara lain:

o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang

vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti

saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang

hingga ke pinggang.

o Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini

ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa

nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e) Kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang

penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah

adalah :

o Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae  

(in utero) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya

sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5)

tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih

berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan

degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri

pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk

atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul

nyeri radikuler.

o Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh

kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada

tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di

daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat

itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan

menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan

sebagai nyeri pinggang.

o Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit

telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita

berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler

bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita

berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka

penderita lantas jalan sambil membungkuk.

o Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus

intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

o Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini

merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama

mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai

akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang

belakang.

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat17,18

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi

pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum

dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk

dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan

obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat

pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang

belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

PATOFISIOLOGI

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus

intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut

memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan

perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan

tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan

melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak

pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping

menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal

dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,

terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di

daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang

belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan

pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia

bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago

dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan

tak teratur.

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling

berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan

penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan

nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : 2,20,21,22

1. Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa

saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun,

hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih

sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada

mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade

kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga

umur sekitar 55 tahun.

2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang

sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat

mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini

lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses

menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan

hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

3. Faktor Indeks Massa Tubuh

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang

lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga

dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban

anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

4. Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,

sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta

penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang

biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari

25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

5. Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak

disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan

seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah

dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa

duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang

mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis.

Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka.

Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur

yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya

lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil

beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah

jongkok terlebih dahulu.

6. Faktor Risiko Lain

Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang

berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam

waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,

mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

kehamilan.

Merokok meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda

dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke

kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia,

otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang

bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya

perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak

ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan

panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat

dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh

penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom

dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi

mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi

permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Harus dibedakan antara

LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing

nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak

dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin

memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai,

biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala

merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus

bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar

episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti

membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya

nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran

atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-

abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu

defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam

hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi

terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-

defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari

dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak

adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi

yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera,

bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit

metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri

tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat

pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun

kompresi radiks masih ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan

adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi

yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat

menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara

umum.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi

evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :

o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan

menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya

skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh

spasme otot paravertebral.

o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen

sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b) Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis.

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off)

pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris.

o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru

o Nyeri dalam otot.

o Rasa gerak.

e) Refleks

o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,

respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi

terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak

dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai

radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

o Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika

gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri.

Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

o Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai

bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika

terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps

femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

o Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul

nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

o Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,

hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

o Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat

– kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain

menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan

fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika

pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh

spasme involunter m.psoas.

o Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan

sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan

pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas

bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada

posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat–kuat ke

bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif

menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.  

c) Pemeriksaan Radiologis :

Foto polos sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan

ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis

akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien

yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT

mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan

lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang

menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi

terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau

ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Diskus

prolaps pada mielografi 25% negatif palsu dan 10% positif palsu (akurasi 67%).

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam

nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,

dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan

adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena

invasif.

Elektromiografi (EMG) :

Pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis

sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :        

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks 

Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer

tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve

Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari

refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan

radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah

ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan

Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)

Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-

lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. 

Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta

penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.

Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam

kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu

kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang

akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari

pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus

disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam

bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan

aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan

berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan

saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang

berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman

tentang nyeri.

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

2. Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor

risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New

Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,

paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko

(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang

direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview yang

sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis

yang mengarah ke kronis. Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien

yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi

untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini

harus ditatalaksana secara terpisah

3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri

Mendengarkan pasien dengan seksama.

Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.

Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut

dikatakan.

Empati terhadap perasaan pasien.

Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.

Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-

pasien.

Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).

Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.

4. Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam

perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.

Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman

tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat

rasa nyeri bertambah parah.

Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis,

pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP).

Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan

penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin,

menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya

menerima terapi.

5. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti

biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat

dilakukan

tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya

jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada

perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan

tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya

ketergantungan.

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas

sehari-harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat

penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,

termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

6. Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root

Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun

punggung/tungkai bawahnya nyeri.

Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.

(Deyo&Weinstein, 2001)

PENCEGAHAN

Low back pain (LBP) merupakan permasalah yang sering muncul dalam suatu

asuhan keperawatan dengan gejala umum yang terasa pada bagian lumbo-sacral, otot

gluteal, paha dan sering kali pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back

pain muncul maka diperlukan pengangkatan suatu diagnosa dan bagaimana

penanganannya yang tepat. Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam

siklus kehidupannya dan LBP merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah

keluhan pada gangguan system pernafasan. Terdapat hasil penelitian yang menyebutkan

bahwa hampir 48% klien dengan LBP tidak diketemukan penyebabnya yang jelas. Croft

juga menyebutkan bahwa 90 % klien dengan LBP menghentikan pengobatannya setelah 3

bulan pengobatan walaupun nyerinya masih terasa.

Umumnya LBP berhubungan dengan peregangan ligament dan otot yang diakibatkan

dari mekanik tubuh yang salah saat mengangkat sesuatu. Faktor resiko untuk mengalami

LBP adalah berat badan berlebih, memiliki postur dan memiliki kekuatan otot perut yang

buruk. Berikut ini akan diuraikan cara pencegahan terjadinya low back pain dan cara

mengurangi nyeri apabila LBP telah terjadi.

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada

kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.

Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah

beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai.

Lakukan sit up parsial, dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu

setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut

sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika

memang diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki pada bantalan

kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk

dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu

berhak rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur

dan buah untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

(Deyo&Weinstein,2001).