LÍQUIDO

ASCÍTICO

DEFINICIÓN

Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.

ETIOLOGÍACirrosis hepática

75%Neoplásica 10%Insuficiencia cardiaca 3%Tuberculosis 2%Pancreatitis 1%

CLASIFICACIÓN

Grado I (leve): detectable solo por

US.

Grado II (moderada): distensión simétrica

del abdomen.

Grado III (a tensión): distensión abdominal

marcada.

PARACENTESIS

DIAGNÓSTICA.

Ascitis no complicada, el líquido es translúcido y amarillento

Turbio y espeso de las infecciones (peritonitis, TBC, etc.) por el abundante contenido en células

Lechoso del líquido orienta hacia una ascitis quilosa, con un elevado contenido de triglicéridos (> 200 mg/dl)

Aspecto hemorrágico se relaciona con paracentesis traumática o neoplasias, aunque también puede observarse en pacientes con cirrosis

Verde/marronáceo de la ascitis se observa habitualmente en pacientes con intensa ictericia (fístula biliar ruptura de la vesícula biliar)

ASPECTO Y COLOR DEL LÍQUIDO

• Líquido ascítico existen menos de 5 0 0 leucocitos/ ml ; las mononucleares son las células predominantes (más del 75%).Normalmen

te

• Más de 500 leucocitos/ml con más de 250 polimorfonucleares/ml

• Puede ser una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o secundaria como complicación postquirúrgica o por la perforación de una viscera intraabdominal.

• Mayor recuento de leucocitos comparado con la PBE y el cultivo del líquido ascítico es polimicrobiano.

Infección del líquido

ascítico

• Hematíes > 10.000/ml y x una punción traumática, coagulopatía grave, neoplasia o traumatismo abdominal.

• Restar un neutrófilo por cada 250 eritrocitos para una correcta valoración del líquido y de la infección.

Ascitis hemorrágic

a

RECUENTO CELULAR

Se obtiene calculando la

diferencia entre ambos valores

determinados el mismo día.

Diferencia a los pacientes con

hipertensión portal (>= 1,1 g/dl) y con ascitis exudativas

(<1,1 g/dl)

Util para diferenciar un exudado (> 2,5

g/dl) de un trasudado (< 2,5 g/dl),

actualmente la determinación del

gradiente de albúmina (suero-

líquido ascítico) es más útil.

PROTEINAS TOTALES Y GRADIENTE DE ALBÚMINA

Gradiente de albúmina s 1,1 g/dl

Gradiente de albúmina < 1,1 g/dl

CirrosisHepatitis alcohólicaInsuficiencia cardíaca congestivaOcupación masiva del hígadopor metástasisSíndrome neuróticoEnteropatía pierde proteínas

Neoplasias (carcinomatosisperitoneal, hepatocarcinoma, etc.)Infecciones (peritonitis tuberculosa,piogena)Ascitis pancreática (pancreatitis,pseudoquiste)Serositis ( LES y otras conectivopatías

pH

< 7.35 + gradiente ≥ 0.10 → PBE

Gradiente < 0.10 → ↓probabilidad

Glucosa

Liq. Ascitico hepatico = Glu en sangre

Infeccion bacteriana TBC Malignidad

Peritonitis bacteriana → peforacion

< 50 mg/dl

Glu indetectable

LDH

Cirrótico NC 0.1 → PBE > 0.1 → peritonitis bacteriana x

neoplasia

Amilasa

40u/l → ascitis cirrotica NC ↑ → pancreatico, perforacion intestinal

ADA

> 30 u/l → peritonitis

Trigliceridos

Quilona

200 – 1000 mg/dl → obstrucción linfática

Traumatismo TBC Neoplasia filariasis

Colesterol

>50mg/dl → ascitis neoplasica

Biblirrubina

Verde/marron → hiperbilirrubinemia > que en sangre → fistula/perforacion

Examen microscópico / citológico

Células malignas (carcinoma peritoneal)

Sensibilidad → 60% Especificidad → 90%

Examen microbiológico

Gram

PBE → G- : E.coliG+ : Estreptococos

Peritonitis → flora polimicrobiana

Cultivos

1° paracentesis → 50ml Ascitis + deterioro del estado general Gérmenes aerobios/anaerobios TBC, micosis

Liquido pleural

INTRODUCCIÓNEl espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral en condiciones normales está ocupado por una fina capa de líquido (1 – 20ml). La formación – absorción de líquido pleural depende de la combinación de presiones hidrostáticas y osmóticas.

DEFINICIÓNEs la acumulación de líquido en la cavidad pleural La cavidad pleural tiene en condiciones normales 10-15 mililitros.Más es patologico, se llama derrame pleural. Clásicamente se clasifican los DP en exudados y trasudados.

• El trasudado pleural se produce cuando existe una pérdida del equilibrio entre la presión oncótica y la hidrostática, que lleva a la acumulación de líquido en el espacio pleural

• El exudado, por el contrario, se produce cuando factores locales inducen una mayor permeabilidad capilar con acumulación secundaria de líquido.

Se diagnostica un exudado cuando se

cumple al menos una de las tres

condiciones siguientes:

• Cociente de proteínas en líquido pleural/suero mayor

de 0,5.

• Cociente de LDH líquido pleural/suero

mayor de 0,6.

• LDH pleural > 2/3 del límite superior del

valor en suero

Localización• Generalmente, los derrames pleurales izquierdos

se describen en las enfermedades pericárdicas, las rupturas esofágicas (síndrome de Boerhave), la pancreatitis y en los exudados de las conectivopatías

• Los derrames de predominio derecho se encuentran frecuentemente en los casos de insuficiencia cardíaca

Recuento celular• Un líquido pleural con predominio de neutrófilos

(> 50%) sugiere un proceso inflamatorio agudo que puede asociarse a diferentes enfermedades como la neumonía, el empiema, el infarto pulmonar, la pancreatitis, etc.

• El predominio de células linfo-mononucleares se observa en procesos crónicos, y en los casos de tuberculosis o neoplasia el líquido pleural tiene predominio de linfocitos

Glucosa• Un exudado pleural con una cifra de glucosa <

60 mg/dl indica generalmente un derrame paraneumónico complicado o un derrame maligno. Cifras muy bajas (< 10 mg/dl) pueden encontrarse en casos de exudados asociados a artritis reumatoide

pH• Los exudados presentan cifras < 7,3. Valores < de

7,0 pueden encontrarse en casos de rotura esofágica o en enfermedades de tejido conectivo.

• pH < 7,3 se asocian a un peor pronóstico con una menor supervivencia a corto plazo

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS DEL Liquido pleural

SANGUINOLENTO

< I % no significativo1-20 % cancer, embolismo pulmonar o trauma.>50 % hemotorax

OPACO O TURBIO

OLOR PUTRIDOPosible infección por anaerobios

Examen auxiliar:

HTO

Examen auuxiliar:

Frotis y cultivo

Sobrenadante turbio: altos nivveles de lipidos>110 mg/dl : Quilotorax>50 mg/ dl pero <110 mg/dl: obtener analisis de lipoproteinas.Presencia de quilomicrones: Quilotorax≥%9 mg/dl, Colesterol >250 mg/dl: seudoquilotorax

Examen Auxiliar:Centrifugacion

trigliceridos

TRASUDADO Y EXUDADO

Relación de proteínas: LP/Suero: > 0.5

Relación LDH: LP/Suero: >o.6

LDH en Suero > 200

CRITERIOS DE LIGHT

BIOQUIMICA DE LP

pH• pH normal 7.6.• Se asocia a un proceso inflamatorio intenso• pH < 7.2 necesidad de drenaje• Para su determinación debe hacerse en

condiciones anaerobias.

Glucosa

• Valores < 40 mg/dl define derrame pleural complicado.

• Indicación de drenaje • Puede estar en enfermedades como AR, TBC

y NEOPLASIAS.

CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS

• Recuento celularEl recuento

leucocitarioLa distribución de

la formula leucocitaria

Facilitan la clasificación de un derrame pleural según su etiologia

Predominio de neutrofilos

Neumonía bacteriana

Absceso subfrénico

Tromboembolismo

pulmonarpancreatitis

Tuberculosis pleural en fase inicial

Predominio de células mononucleares ( cronicos )

neoplasias

TBC pleural

Sarcoidosis

Art. Reumat

.

quilotorax

Presencia de eosinofilos ( casi siempre por aire o sangre, 10% )Derrames

paraneumonicos

TBC

Pleuritis por fármacos

Derrame pleu. Por asbestosis

Infarto pulmonar

Basófilos mayores al 10%

Infiltración leucémica

en la pleura

• Un pequeño volumen de sangre puede teñir un liquido pleural considerable

• Hemotorax cuando el Hto del liquido es mayor al 50% de Hto sanguineo

• Hto menor al 50% puede ser por neoplasias, embolia pulmonar asociado a infarto, traumatismo, derrame pleural benigno

• CitologiaLa citologia del liq pleural tiene una sensibilidad del 60%Es variable según el tipo de neoplasia;es mayor en adenocarcinoma metastasicoes menor en

mesoteliomas, carcinomas, linfoma y sarcoma

EXAMEN MICROBIOLOGICO

• Para su determinación se requiere de:

Examen en frescoLa tincion GRAMCultivos apropiados

Marcadores de TBC

• Para su confirmacion se requiere un alto indice de sospecha:• Criterios de exudado• Predominio de linfocitos del 93%

• DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO

Demuestra presencia de micobacterium de tuberculosis en liq pleural y/o en biopsia

Visualización de Granulomas con necrosis central en biopsias de pleura.