LIJEČNIČKI VJESNIKGOD. LXXH. ZAGREB, RUJAN 1950 BROJ 9.

Iz Kirurške klinike (predstojnik proi. dr. J, Budisavljević),Dječje klinike (predstojnik prof. dr. E, Mayerhofer) i

Radiološkog Instituta (predstojnik prof. dr. M. Smokvina) Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Kirurško liječenje prirodjenih srčanih anomalijaPrikaz četiri uspješno operirana slučaja F allotove tetralogije

Dr. B. O b e r h o f e r-Dr. T. O b e r h o f e r-Dr V. G v o z d a n o v i ć

Genij almu zamisao Helene Taussig, da se anastomoziranjem jednog od ogranaka početne aorte s pulmonalnom arterijom, opskrbe pluća većom ko­ličinom krvi, ii na taj način smanji ili potpuno eli­minira cijanoza kao klinička manifestacija anoksemije i kompenzatome policitem ije kod prirođenih srčanih anomalija s pulmonalnom stenozom, ostva­rio je Blalock 1944. god. Premda se tom operacijom ne m ijenja patologija anomalije, jer ona predsta­vlja samo palijativnu m jeru u kirurškom smislu, ipak se je danas afirmirala tkao metoda izbora u li­ječenju prirođenih srčanih anomalija sa stenozom pulmonalne arterije. Stanje djece popravlja se na­kon operacije u tolikoj mjeri, da postaju sposobna za manje lili više normalan'život.

Interes za prirođene srčane anomalije tolika je oživio izia prve Blalockove operacije, da broj ope­rirane d jece raste iz dana u dan. Do danas je Bla- ook sa svojim suradnicima operirao preko 800 slu­

čajeva prirođenih srčanih anomalija s pulmonalnom stenozom. Uz njega se javlja ju i neki drugi ame­rički autori (Gross, Potts i t. d.) tafcoder s velikim brojem operiranih slučajeva i bogatim iskustvima, kao i neki evropski kirurzi (Brook u Engleskoj, Sandblom i Crafoord u Švedskoj i t. d.). Međutim, povećani interes toralkialnih kirurga nije se ogra­ničio samo na prirođene srčane anomalije, koark- taciju aorte i ductus arteriosus persistons, već se je pošlo m nogo dalje, tako da se danas uspješno ope­rira i neke akvirirane srčane griješke, kao na pr. mitralna stenoza. Uspjesi Blalockove operacije, podvezivanje ductus arteriosus persistens po Gros- su i resekcije koarktacije aorte po Crafoordu imaju prema tame veliko značenje ne samo radi korekcije spomenutih anomalija, već i zato što oni predsta­vljaju novu epohu kirurgije, kirurgije velikih krv­nih žila i srca.

Daljnji uspjeh predstavlja Pottsova operacija. Posebnim instrumentom okluđira se jedan dio aor­te, dok kroz preostali njezin dio struji krv nesmeta­no prema periferiji za vrijem e trajanja operacije. Nakon što se privremeno okludina ii pulmonalnu arteriju instrumentom ili dvostrukom ligaturom, može se bez krvarenja i bojazni oštećenja tkiva i organa učiniti anastomoza između aorte i pulmo­nalne arterije. Operacija je indicirania kod malene djece ispod 2— 3 godine starosti, kod koje je lumen arterije sulbklavije tajko uzak, da se nakon učinje­ne anastomoze s pulmonalnom arterijom ne može očekivati značajno povećanje krvne struje u plu­ćima. Potssova operacija je, nadalje, jedini izlaz za operatera u slučajevima kod kojih je arterija

subklavijiai prekratka i ne doseže pulmonailnu arte­riju, a ne odluči se žrtvovati arteriju anonimu ili karotis komunds radi velike opasnosti trajnog ošte­ćenja centralnog nervn-og sistema. U svim ostalim slučajevima prirođenih srčanih anomalija s pulmo­nalnom stenozom pretpostavljaju autori izim Pot- tsa, Blalockovu operaciju.

Konačno, treba spomenuti rad Brocka, koji kroz desnu klijetku resecira posebnim instrumentom valvulam u ili infundibulamu pulmonalnu stenezu, te na taj način uspostavlja prohođnost pulmonalne

. arterije. Premda je do danas resecirao preko 50 što valvulamih, što infunđibularnih pulmonalnih stenoza, metoda nije općenito prihvaćena, jer re­zultati nisu bolji nego kod Blalockove operacije, a uvođenje instrumenta (valvulotom) u desnu klijet­ku praćeno je katkada tako znatnim krvarenjem, da se mora operaciju prekinuti.

Od t. zv. cijanotične grupe prirođenih srčanih anomalija samo je tetralogija po Falio tu podesna za kiruršku terapiju, što predstavlja otprilike 60% svih bolesnika spomenute grupe. Operirani sluča­jevi trikuspidaln-e atrezije i transpozicije aorte i pulmonalne arterije Blalockovom operacijom ili operativnim stvaranjem inter atrijelnog defekta (Blalock).tako su malobrojni i još uvijek u stadiju ispitivanja, da bi bilo preuranjeno donositi bilo k ak w e zaključke na temelju današnjih iskustva. Isto vrijedi i za izoliranu prirođenu pulmonailnu stenozu.

Pokraj brojnih publikacija u stranoj medicin­skoj literaturi kao i nekih informativnih članaka domaće literature, bilo b i se suvišno upuštati u opi­sivanje svih prirođenih srčanih anomalijiai, njihove etiologije, iznositi razne poddobe i t. d. Stog razloga ograničit ćemo se u našem izlaganju samo na te- tralogiju po Fallotu, jer je ona najčešća, može se operativnim načinom korigirati i, jer se naša isku­stva o-đnose upravo na tu vrst anomalije. Kada sre­dimo vrlo bogat i raznolik materijal D ječje klinike, koji broji preko 50 slučajeva prirođenih srčanih anomalija,, objavit ćemo rezultate i tog rada.

Prirođene srčane anomalije predstavljaju vrlo složen problem, kako u pogledu -dijagnoze, tako i u pogledu postavljanja indikacije za operativno li­ječenje, preoperatdvne pripreme, anestezije, opera­cije i konačno postoperativnog liječenja. Prema to­me je preduvjet svakog uspješnog rada tijesna su­radnja pedijatra, kirurga, rentgenologa i aneste- ziste.

318

Premda smo ma našoj klinici već dulje vrijeme vršili pripreme da stvorimo mogućnosti operativnog llilječenija prirođenih srčanih anomallija, ostvariili smo taj zada/talk tek u novije doba.

Zalaganjem profesora Štampara došao je u našuzemlju poseban tim Svjetske Zdravstvene Organizacije »Conigenitail Heart Diseases Team«, koji su sačinjavali prof. Crafoord (profesor Karolinškog instituta i šefkirurškog odjela bolnice Sabbatsberg u Štokhlmu), do cent Mannheimer (pedijatar) i dr. Friberg (anestezista). Orni su radili na Klinikama »Rebro« od 22. juna do 4 julao. g. U tom vremenskom razdoblju operirali su 6 sluča­jeva Falilotove tetralogije s jednim egzitasom, 1 slučajkoarktacije aorte i 2 slučaja ductus arteriosus .persistens.

Rad uigranog -tima, sastavljenog od danas u svijeta priznatih stručnjaka, mnogo nam je koristio Tom prili­kom osnovan je laboratorij za ispitivanje prirođenih srča­nih anomalija, u kojem nastavljaju rad stručnjaci našeg fakulteta.

Prije nego prijeđemo na opis slučajeva, dat će­m o .kratak pregled simptomatologije i dijagnostike Falio tove tetralogije.

F allotova tetralogija

Anomaliju je opisao Fallot 1888. godine. Karak- terizinama je: 1. s t e n o z o m p u l m o n a l n e a r ­t e r i j e , 2. h i p e r t r o f i j o m d e s n e k l i j e t ­ke , 3. v i s o k i m d e f e k t o m v e n t r i k u l a r - n -og s e p t u m a i 4. j a š e ć o m a o r t o m . A or­ta je pomaknuta od lijeva na desno, tako da jaši nad visokim defektom ventrikularno-g septuma i prima krv iz desne i lijeve klijetke.

K lin ičk i sim ptom i

1. C ijanoza je najupadljiviji klinički simptom Fallotove tetralogije, a neposredni jo j je uzrok po­većanje količine reduciranog hemoglobina u peri­fernoj krvi. Ona se klinički manifestira kada se u perifernoj krvi nalazi 5 g reduciranog hemoglobina na 100 ccm krvi.

Kod anemične djece cijiainoza je manje upadljiva ili uopće neprimjetljiva. Iako anemično dijete iz­gleda bolje i manje plavo, njegovo je stanje ozbilj­nije, jer se kapacitet kisika krvi smanjuje padom hemoglobina.

K od prirođenih srčanih anomalija s cijanozom, c jan oza je ovisna о jačini venoznoarterijelnog stru­janja (shunt), о stanju plućnih kapilara, о stupnju stenoze pulmonalne arterije, о prohodnosti ductus arteriosus i t. d. Cijanoza može biti raznog inten­ziteta, j-ednom uočljiva na daljinu, drugiput jedva pri-mj-etljiva, a katkada postaje jasna tek nakon što dijete izvrši stanoviti napo-r. Često je jasno vidljiva već kod poroda ili se javlja tek kasnije, u prvim danima, odnosno prvim mjesecima života, ovisno о ranije -nabrojenim faktorima.

Cijanoza je vidljiva na koži tijela, koja je m o­dra do tamno modra, ali je najupadljivija na usna­ma, gingivi, sluznici usne šupljine i fairinksa, kao i na vršcima prstiju ruku i nogu.

2. Čučanje (Squattingi H ocker Stellung). Većina djece s prirođenim srčanim anomalijiama s p-ulmo- nalnoim stenozom zauzimaju specij-alan položaj ti­jela nakon svakog i najmanjeg napora (si. 1). Oni čuče, tako da im koljena počivaju na grudnom ko­šu. U tom položaju tijela djec-a podnose lakše ma­njak kisika. Od 500 djanotične djece našla je Taus- sigov-a samo dvoje sa smanjenom 'krvnom strujom pulmonalne arterije, koja nisu pokazivala taj simp­tom. Međutim dvoje djece s normalnom ili poja­

čanom krvnom strujom pulmonalne arterije tako­đer je imalo taj simptom.

3. Batičasti prsti i policjtem ija . Prsti ruku i no­gu batičasto udebljaju zbog hipertrofije potkožmog tkiva ÿ povećanja broja krvnih kapilaria.

Broj eritrocita kod prirođenih srčanih anoma­lija s pulmonalno m stenozom (Fallotova tetralogi­ja) je povećan, količina hemoglobina viša, a visko- zitet krvi veći. Vrijednosti hematokri-ta su prema teme također povećane.

Povećanjem broja eritrocita nastoji organizam povećati kapacitet kisika krvi, te polidtem iju treba smatrati kompemzatornom m jerom organizma.

4. DispHoja. I kod najmanjeg napora javlja se dispnoja, tahikarđija i povišenje krvnog tlaka. Dispnoja se m ože javljati i u obliku paroksizmal- nih napada t. zv. paroksizmalna -dispnoja, katkada s gubitkom svijesti, a kod manje djece i s grče­vima.

5. Fizička i psihička kondicija . Djeca s priro­đenim srčanim anomalijama često su tjelesino i duševno zaostala. Prema Abbottovoj u 24,5% slu­čajeva, a prema Lan-dtmanu čak u 86% slučajeva. Kosti su osteop-orotične, a razvoj koštanih jezgra je usporen. Zbog osteo-poroze izbočuje se stijemka lijevog prednjeg torakalnog zida kod povećanja desnog srca — t. zv. voussure.

K lin ičke pretrage

1. Fizikalni nalaz srca. Perkusija se zabacuje, jer se rentgenskim prosijav-anjem može m nogo toč­nije odrediti veličina i oblik sraa.

Na prednjoj torakalnoj stijenci u predjelu srca može se vrlo često pod prstima osjetiti sistoličko strujanje (thrill). Strujanje se osjeća obično kada postoji jaki sistolički šum, pta Mannheimer misli da je ono odjek sistoličkog šuma i ne smatra ga posebnim dijagnostičkim znakom.

Auskultatomo se čuje kod Fallotove tetralo­gije sistolički šum na bazi srca. Intenzitet šuma može varirati i nije mjerilo- težine i tipa malforma- d je (Taussig, Mannheimer). Rijetki su slučajevi Fallotove tetralogije bez šuma. Točnija lokaliza­cija šuma je II. ili III. interkostalni prostor uz li­jev i rub grudne kosti.

Neki autori misle da je sistolički šum izazvan stenozom pulmonalne arterije, dok ga Mannheimer tumači poststenotičnom dilatađjom spomenute ar­terije, jer ga nalazi i kod Eisernnengerovog kom­pleksa. Otsutnost sistoličkog šuma ikod Fallotove tetralogije objašnjava isti autor laitrezijom pulmo­nalne arterije. Međutim, za mnoge slučajeve Fal­lotove tetralogije bez šuirnai nema tumačenja.

Nakon BlalockTaussigove operadje javlja se iznad mjesta anastomoze kontinuirani, šum, po kva­liteti jednak šumu ductus arteriosus persistens, ali ima i slučajeva prohodne anastomoze kod kojih se taj šum ne čuje.

2. R entgenološki nalaz uslovljen je patološko anatomskim supstratom same anomalije. U rentge nološkim se udžbenicima konfiguracija srca Fallo­tove tetralogije obično opisuje kao »coeur en sabot« (srce poput drvene cipele si. 2). Srce najčešće nije bitno povećano. Vršak srca je zaobljen i podignut iznad dijafragm e uslijed hipertrofije desne kli­jetke. Pulmonalni, segment na lijevom rubu srca duboko je konkavan, te zbog hipoplazije pulmo­nalne arterije ne pokazuje tipični pulmonalni luk. B udud da su ogranci pulmonalne arterije slabo

319

razvijeni, to su hilusi maleni i ne pulzliiraju, dok su plućna polja napadno prozirna »anemična«. Ovu često opisianu »klasičnu« sliku Fallotove tetra- logije nalazimo nažalost samo u 28% slučajeva (Stauffer). U otprilike 22% slučajeva rentgenološki je nalaz srca praktički normalan, i tek se točnim pregledom u lijevom prednjem polukosom pro­mjeru i u profilu može ustanoviti, lagana hipertro- fija desne klijetke. U preostalih 50% slučajeva iz­raženi su slabije ili' jače samo pojedini karakte­ristični znaci, kao hipertrofija desne klijetke i kon- kavitet puilmonalnog segmenta.

Luk. aorte položen je desno u 20% slučajeva. Kod pasaže barijeve kaše kroz jednj'ak vidjet će se impresija desne lateralne stijenke jednjaka u visini luka' aorte, ako jie on desnopoložen (si. 3). Kod 'nor­malnog, lijevopoloženog luka aoirte nalazi se ova impresija lijevo (si. 4). K od cijanotičnog djeteta s desniopoloženiim lukom aorte, taj nalaz je toliko patognomonilčan, da se mora pomišljati na FaUotovu tetralogijn. U slučajevima kod kojih nije moguće pomoću dijaskopije i ezofagograma sa sigurnošću odrediti položaj luka aorte, a što nije rijetko kod malene djece, preporučuju Cooley, Bahnson i Han­lon, da se položaj luka aorte odredi angiokardio- grafijom.

U lijevom prednjem polukosom prom jeru na­padno je širok i svijetao t. zv. prozor pulmonalne arterije. Uzlazni dio luka aorte nalazi se bliže pred­nje stijenke grudnog košta, jer je aorta pomaknuta od lijevo na desno — »jašeća aorta«.

U desnom prednjem polukosom promjeru gornji rub sjene srca konkavan je na granici aorte ш de­sne klijetke.

Plućni crtež pojačan je u oko 20% slučajeva uslijed razvitka obilnih kolatenala između bronhi­jalnih i pulmonalnih arterija. Ovi ogranci mogu pokazivati i aktivnu pulzaciju (Bing, Vanđam, Gray). I sama sjena pulmonalne arterije može biti povećana u slučajevima poststenotične dilatacije, ali ona kod Fallotove tetralogije za razliku od dila­ter,ane pulmonalne arterije kod Eisenmengerovog kompleksa, ne pokazuje aktivnu pulzaciju.

Prema tome vidimo da rentgeneloški nalaz kod Fallotove tetralogije ne mora biti karakterističan. U mnogim slučajevima zadaća je rentgenologa da daferenaijalno-dijagnostički isključi druge inope- rabilne srčane anomalije, no za sigurnu dijagnozu potrebna je često kateterizacija srca i angiokardio- gnafija.

3. Kateterizacija srca. Kateterom možemo kat­kada takorekuć ispipati šupljine srca i na taj način otkriti, neke patološke odnose. Kroz kateter se m je­ri krvni tlak u šupljinama srca i uzima se uzorke krvi iz pojedinih šupljina srca za određivanje za­sićenosti kisikom. Prema dobivenim podacima mo­žemo se, uz prethodno određivanje potrošnje kisi- ika u jedinici vremena, orijentirati о jačini veno- znoarterijelnog strujanja krvi (shunt), о stupnju pulmonalne stenoze i t. d.

Kod Fallotove tetralogije možemo kateterom do­spjeti u jašeću aortu iz desne klijetke (si. 5), kao što smo to uspjeh kod dva naša bolesnika. Prolaz katetera kroz stenozir.anu pulmonalnu arteriju (si. 6) može biti otežan, a ako je stenoza jačeg stup­nja može se izazvati anoksemički napadaj time, što kateter okludira već i tako suženu pulmonalnu arteriju. U jednom slučaju morah smo prekinuti kateterizaciju u času kada je kateter ušao u pul­monalnu arteriju, jer je dijete dobilo težak anok­semički napadaj.

Premda je kateterizacdja (srca relativno bez­opasna metoda pretrage srca, praćena je ipak kat­kada (izvjesnim komplikacijama., Kod naših bo­lesnika primijetili smo jedino aritmiju kada smo kateterom ušli u vršak klijetke, no ona je prestala O'dmah nakon što smo kateter malo izvukli.

Tlak u desnoj klijetki kod Fallotove tetralo- giije znatno je povišen, a snižen u pulmonalnoj arteriji. Ta činjenica olakšat će nam diferencija­ciju Fallotove tetralogije od slučajeva Eisenmen- gerovog kompleksa.

Zasićenje kisikom venozne krvi, krvi desnog sr­ca i arterijelne krvi smanjeno je kod Fallotove tetralogije.

4. Angiokardiografija. Budući da kod Fallotove tetralogije jaši aorta nad defektom ventrikulamog septuma, to ona prima istovremeno' krv iz desne i lijeve klijetke. Uslijed toga pojavit će se kontrast injicdran u venu baziliku već 2 sekunde nakon injekcije istovremeno u aorti i pulmonalnoj arte­riji. Intenzitet kontrasta u aorti ovisit će о jačini stenoze pulmonalne arterije i о stupnju dekstropozi- cije aorte. K od jake stenoze pulmonalne arterije i kod ekstremne dekstropozicije aorte ispraznit će se gotovo sav kontrast iz desne klijetke u aortu. U većinli slučajeva prikazana je cijela torakalna ' i početak abđominalne aorte, kao i ogranci početne aorte.

Pulmonalna arterija je uska, a stenozirano m je­sto i eventualna poststenotična dilatacija mogu se jiasno prikazati kod ispravne projekcije. Periferni ogranci pulmonalne arterije pune se slabo, obično nakon što je već aorta ispunjena.

U nekim slučajevima dolazi u ranijoj fazi angio- kiardiografije do prelaza kontrasta u lijevu klijet­ku kroz visoko položen defekt ventrikulamog sep­tuma.

Kirurgu pruža angiokardiografija uz ostalo i dragocjene podatke о položaju luka aorte, о ka­libru i položaju arterija subklavijia', о eventualnim . anomalijama, te konačno о širini! desne i lijeve grane pulmonalne arterije.

Shke 7a, 7b i 7c »pokazuju angiokardiograme ’ jednog našeg bolesnika. Snimke su izrađene na

angiokardiografskom stolu vlastite konstrukcije na kojem se može snimiti 6 snimaka u vremenu od 6— 8 sekunda. Kao kontrast upotrebljavah smo 70% Umbradil ih 70% Jođumn, 20— 40 ccm prema težini djeteta i veličini srca.

5. Elektrokardiogram kod Fallotove tetralogije pokazuje devijaciju osovine srca u desno. Kod na­ših operiranih bolesnika pokazao je hipertrofiju desnog srca.

6. Vrijem e cirkulacije. Od mnogobrojnih me­toda određivanja vremena cirkulacije spominjemo samo t. zv. fluoreseeinsko vrijeme, jer je ono naj­prikladnije za dječju praksu. Fluoreseeinsko vrije­m e kod Fallotove tetralogije skraćeno je, jer veći dio krvi desnog srca zaobilazi plućne fcapllare i odilazi direktno kroz jašeću aortu prema perife­riji.

Nagi slučajevi

I, Bolesnik В, B, isitar 6 y2 godina (Dječja kiL'indka, Odjel Rebro). Gravidiitet majke kao i porodi bili su normalni Težina djeteta ,kod poroda 4,000 g. U četvrtom mjesecu života oboli od hripavca i od tada roditelji primijećuju da je dječak plav. Liječnik koji ga je u to vrijeme pre­gledao ustanovio je griješku srca. U kasnijem životu dobivao je dječak sive češće napadaje dilspnoje s ciljah-

320

zom. Prohodao s 18 mjeseci, ali trčati nije mogao nikada. Hoda oko 100 metara. Nakon toga još više poplavi, postane dispnoičan i. čučne.

Status praesens: visina 112cm (-2cm), težina 21 kg (-300g). Dječak je normalnog uzraista, nešto mršav. Ciija- noza vrlo jako izražen«, najjača na okrajcima. Prsti na rukama i nogama batičasiih Duševno je normalno razvijen.

Srce: perkutomo nije povećano. Vršalk srca odiže lagano prste. Jaki siistolički šum čuje se najintenzivnije u II. imterkostalnom prostoru lijevo, RR = 100/80 mm Hg. W aR = negativan.

Krvna slika i hematokrit = vidi tabelu 1.

Rentgenoiloški nalaz: srce u cijelosti lagano povećano. Vršak sirca zaobljen i podignut iznad dijafragme. Pulmonalni luk nije izražen. Hilusi i plućni crtež bez bitnih su promjena. Luk aorte lijevo je položen.

Ang'iokardiografski nalaz: na snimki (si. 7a) učimjenoj neposredno nakon injekcije 30 ccm 70% Umbradila vidi se da je kontrast ispunio gornju venu kavu, desim pret- klijetku i klijetku. Na snimki učinjenoj jednu sekundu kasnije (si. 7b) vidi se da se arterija pulmonalis i aorta pune istodobno iz desne klijetke. U lijevoj klijetki nema kontrasta. Arterija plumonalis je sužena u predjelu ušća. Tik iznad stenoze postaji lagano proširenje pulmonalne arterije, čija je lijeva grama razmjerno uska. Aorta je široka, njeni ogranci su dobro prikazani. Obje arterije subklavije relativno su uske. Na snimkama učinjenim 2 (si. 7c), 3,4 i 5 sekunda nakon injekcije vidi se da je veći din kontrasta ispražnjen u aortu, dok manja količina prolazi plućnim kapilarama i vraća se pulmonalmim ve­nama u Ejevo srce. Prema amgiokardiografskom nalazu radi se о tipičnoj Fallotovoj tetralogijd s visoko polo­ženim defektom ventrikulamog septuma, stenozom pul­monalne arterije ii jašećom aortom.

Dijagnoza: tetralogija po FallotuOperacija 26. VII. 1950, U endotraihealnoj anesteziji

(dr. Ivanovski) ciiklopropanom i eterom, učini se kroz lijevu pleuralnu šupljinu anastomoza između arterije subklavije i lijeve pulmonalne arterije. Arterija subkla­vija dosta je malog kalibra, no i unatoč toga uspjeli smo učiniti funkcionalno dobru anastomozu, što se je moglo zaključiti prema .intenzivnom kontinuiranom šumu kojeg se je pipalo na pulmonalnoj arteriji.

Bolesnik je dobro poidnio operaciju. Nakon operacije preostala je u lijevoj pleuralnoj šupljini veća nakupina zraka kojeg smo morali eksufiirati. Slijedećeg dana bo­lesnik teško, stridorozno driše. Razvio se edem larinksa. Nakon 48 sati stridor popušta, bolesnik laganije diše i njegovo opće stanje se popravlja. Nalazi se stalno pod šatorom s kisikom. Peti dan nakon operacije poskočila je temperatura. Pleuralnom punkcijom dobije se 20 ccm zamućenog tekućeg sadržaja, Na kulturi nisu porasle

bakterije. Idućeg dana dobije se iz lijeve pleuralne šupljine svega nekoliko ccm tekućeg sadržaja. Aplicirali smo po 200.000 jedinica penicilina imtrapleuralno. Deset dana iza operacije temperatura! padne na normalu i dje­čak se od tada dobro osjeća.

Gijanoza nakon operacije jedva vidljiva. Kod napora poistaju usne nešto lividmije. Nad mjestom anastomoze čujte se samo sistolički šum. Bolesnik je usitao iz kreveta vrlo kaisno radii kompliciranog post operativnog toka, no danas već hoda bolničkom terasom, a da nikada ne čučne, premda je bio tipičan »squatter, (si. 1).

П. Bolesnica S. M, stara 14 godina (Dječja klinika, Odjel Rebro). U prva, dva mjeseca trudnoće majka je krvarila iz spolovila. Porod je bio normalan. Težina djeteta kod poroda 1.888 g. Do četvrtog mjeseca života dijete se je, prema navodima majke, normalno razvijalo. Odjednom ije postalo nemirno i poplavilo. Od tada je uvijek plavo i slabo je napredovalo. Probadalo je s 20 mjeseci. Od tag vremena dobiva nakon najmanjiiih napora napadaje dispnoje s cijamozom ,i nesvjesticama Hodati može jedva nešto preko 100 metara, a nakon toga odmah čučne. Stog razloga nije polazila školu, već je učila privatno.

Status praesens: visina 155 cm ( + 4 cm), težina 36,5 kg (— 11,5 kg). Jako visoka, izrazito mršava djevojčica s vrlo intenzivnom cijamozom. Prsti na nogama batičasti. Nakon hoda i govora postaje dispnoiična, a cijanoza se pojačava. Gornja usna napadno odebljana s prema van izvrnutom bukalnom sluznicom.

Srce: perkutorno nije povećano. Sistolički šumnajintenzivniji u III. imterkostalnom prostoru lijevo,. RR = 115/90 mm Hg. WaR = negativ an.

Krvna slika i hematokrit: vidi. tabelu 1.Rentgenološki nalaz (si. 3): srce nije bitno povećano.

Vršak srca lagano je podignut uslijed hipertrofije desne klijetke. Pulmonaimi luk nije izražen. Hilusi su maleni, plućna polja napadno prozračena. Luk aorte desno je položen.

Dijagnoza: tetralogija po Fallotu.Operacija 28. VII. 1950. U endotraheainoj anesteziji

(di . Ivanovski) ciklopropanom i eterom, učini se kroz lijevu pleuralnu šupljinu anastomoza između arterije subklavije i. lijeve pulmonalne arterije. Premda se radilo0 desnopoiloženoj aorti, a arterija subklavija je izlazila iz an onime, anatomske prilike nisu bile osobit o povoljne. Luk aorte bio je položen vrlo visoko, tako da se i nakon izdašne mobilizacije arterije anomiime i karotis jedva približilo arteriju subklavAju pulmonalnoj arteriji. Ipak je uspjelo učiniti funkcionalno dobru anastomozu, što se je moglo zaključiti prema kontiruiranom šumu na pulmo- nalnoij arteriji. Taj šum jie međutim postajao sve slabiji i u jednom času potpuno je nestao. Otvorili smo prednji red šavova anastomoze i našli krvnli ugrušak kojii je potpuno začepio ltumen završnog dijela arterije subkla- viije. Ugrušak smo odstranili i ponovno sašili prednju stijenku anastomoze. Tada se je opet čuo kontinuirani šum na pulmonalnoj arteriji.

Bolesnica je dobro podnijela operaciju. Usne i vršci prstiju na rukama i nogama neposredno iza operacije izrazito ružičasti. Niti kod napora usne ne mijenjaju boju. iPostoperatiivni tok nekompliciran i vrlo lagan.

Kontrolna krvna slika i hematokrit 1 mjiesec nakon operacije: vidi tabelu 1.

Gornja usna koja je bila kod djevojčice upadljiva radi svoje debljine, takorekuć na očigled se smanjila. Djevoj­čica ulije više »squatter« Seta bez napora i nije cijano- tična. Kod otpuštanja s klinike hoda dvostruko toliko, koliko jie mogla prije operacije, a da niti nakon toga ne čučne. Nad amaistomozom čuje se tihi kontinuirani šum.

Roditelji javljaju da djevojčica danas hoda po neko­liko kilometara ii uz stepenice, a da se više ne zadiše niti poplavi,

III. Bolesnica K. D. stara 2Vi godine (Dječja klinika, Odjel Rebro) Graviditet majke normalan. Težina djeteta kod poroda nije poznata. Dijete se rodilo plavo i asfik- tično i tek nakon oživljavanja je zaplaikalo, ali usne, ruke1 noge bile su i nadalje plave. Djevojčica je slabo na­predovala. Stanje se još više pogoršalo oko 8. mjeseca života. Dobiva teške napadaje dispnoje s cijamozom i gubitkom svijiestii. Napadaji postaju u zadmjie vrijeme

321

češći ,i javljaju se dva do tri puita dnevwo. Prohodala s dvije godine, ali hoda) vrlo malo. Duševno dobro razvi­jena.

Status piraesens: visina 84 cm (— )6 cm), težina 10,5 kg (—,2,400 g). Djevojčina nešto slabije razvijena, Cijanoza naročito jako izražena u licu, na prstima ruku i nogu. Prsti neznatno baitičasti. Cijanoza kože i sluznica daje utisak blijedog plavila.

Srce: penkutomo nliije povećano. Sistolički šum čuje se najintenzivnije u II. interkostalnom prostoru lijevo. Kod palpacije osjeća se siistoličko strujanje. RR = 90/60 mm Hg. WaR = negativan.

Krvna slika i hematoikrit: vidi tabelu 1.Rentgenološki nalaz: srce izdašno prošireno na lijevo

uslijed hipertrofije i dilatacije obih klijetka, Pulmonalnd luk nije izražen. HilLusli su slabi, plućni crtež oskudan. Luk aorte desno je položen..

Angioikardioigrafsiki nalaz: neposredno nakon injekcije (70% ) immbradlla puni se istovremeno pulmonalna arterija i aorta. Pulmonalna arterija izgleda lagano sužena iznad ušća, dok je u ostalom dijelu primjereno široka. Luk aorte desno je položen.

Dijagnoza: tetralogija po FallotuZa vrijeme boravka na klinici djevojčica .ima dnevno

teške napadaje dispnoje s cijanozom, nesvjesticom i grčevima. I unatoč toga što je djevojčica granični slučaj s obzirom na dobu, odlučili smo se na operaciju radi njezinog teškog stari a.

Operacija 31. VII. 1950. U endotrahealnoj anesteziji (dr, Ivanovskii) ciklopropanom i eterom, učini se kroz lijevu pleuralnu šupljinu anastomoza između arterije subklavije i lijeve pulmonalne arteriie. Arterija subklaviia izlazila je iz arterije anonimne. Anatomske prilike bile su vrlo povoljne. Nakon mobilizacije arteriie anonimne i karetis komumis, arterija subklavija dosiže pulmonalnu arteriju bez natezan/a. Promjer njezinog lumena iznosi 5 mm. Anastomoza, je funkcionalno vrlo dobra. Kontimu- iranli šum nad pulmonalmom arterijom intenzivan.

Biolesmilca je dobro podnijela operaciju. Postoncrativni tok uredan,. Već drugi dan nakon operacije bolesnica usltaije u krevetu i traži) hramu. Napadaji1 aniolksemi'lje s besvjeistćcom niicu se više miikada javili, niti nakon na­pora. Iznad mjesta amaisitomnioze čuje se izraziti kontinu­irani šum. Djevojčica je gotovo cijeli dan na nogama i u krevetu, a da se cijamozu nliti ne primjećuje.

Kontrolna krvna slika ii hematokrlt 1 mjesec nakon operacije: vidi tabelu 1.

Kod ovog slučaja promjene u crvenoj krvnoj slici i hematokriltu nakon operacije nisu uočljive, jer se kod djevojčice preoperativno radilo о ,ainemdji.

IV. Bolesnik P. S. star 4 godine (Dječja klinika, Odjel Rebro). Težina kod poroda 3.000 g. Već prvih dana iza poroda primjećuje majka, da mu je boja kože nešto za- gaisûtija. Kada je dijete bilo 4 mjeseca staro opazila je majka, da ima plave usne i prste na rukama i nogama. Prohodao je s 1,2 mjeseci, ali nije mogao hodati više od 100 metara. Nakon hodanja traži da sjedne. Tada po­stane jače plav i teško dliiše, ali čučao nije nikada.

Status praesens: za svoju dob zaostao duševno i tjelesno i po uzrastu odgovara djetetu od 1 godine i 9 mjeseci. Viisina 84 cm (— 11 cm), težina 9,5 kg (—5 kg). Cijanoza ,jednakomjernnio jako izražena po cijelom tijelu, najjača na usnama i okraćima prstiju ruku i nogu. Prsti batičasti

Srce: peikutorno nije povećano. Jaki sistolički šum čuje se u III. ilnlterikoistallinom prostoru lijevo. RRmil 10/90 mm Hg. WaR:izineiga,tivajn. Krvna slika i hematoikrit: vidi tabela 1.

Rentgenološki nalaz: srce je u cijelosti nešto pove­ćano. Vršak srca zaobljen, visoko podignut iznad dija­fragme. Pulmonalnli luk je naznačen, ffilusii su sla,bi, plućna su poliju napadno svtljetla. Luk aorte lijevo je položen.

Anigioikardioigrafski nalaz (si. 3): radi se о tipičnoj Fallllotovoj tetraloigiiji s visokim defektom ventrilkularnog seiptuma. Postoji ijašeća aorta koja prima krv iz desne kli jetke. Arterija, pulmonalis je nešto sužena u predjelu ušća, inače primjerenog kalibra. Ogranci luka aorte jasno su prikazani, ne pokazuju anomalija. U ranoj fazi anigj:<ikardiiografij e prešao je (kontrast u vene hepatike ä u Ejevu klijetku.

Dijagnoza: tetralogija po Fallotu,Operacija 16. VIII. 1950. U endotrahealtoioj anesteziji

(dr. Ivanoivslki) cilkltopropanom i eterom, učini se kroz desnu pleuralnu šupljomu aoaastomoza između arterije subklaiviije i desne pulmonalne arterije. Nakon mobiliza­cije arterije anonime i kar-otiis, komunis dobije se do­voljno dugačku arteriju subklaviju za anastomozu s pullmonalncm arterijom Anastomoza dobro funkcionira. Kontinuirani šum nad pullmonainom arterijom vrlo inten­zivan,.

D,;ečak je dobro podnio operaciju, Postoperativni tok uredan. C.jamoza jiedva prtmjetljiva u prvim danima iza operacije, nestala je potpuno, te su mu usne i vršci prstfju ružičasti. Deset dana nakon operacije dječak je progovorio. Kod većeg napora (plač) ne poplavi. Nad anaistomozom čuje se izraziti konitinuirani šum.

Kontrolna krvna slika i hematokrit 1 mjesec nakon operacije: vidi tabelu 1.

Bolesnike smo pripremali za operaciju strofan- tinom, vitaminom »B« i »C« i penicilinom kroz tri dana u dnevnim dozama od 300.000 jedinica. Na­kon operacije davali smo strofantin još nekoliko dana, a penicilin dok bolesnici nisu postali afe- brilni.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Protivno navodima nekih informativnih člana­ka naše literature potrebno je naglasiti, da nisu svi slučajevi prirođenih srčanih anomalija s pul- monalnom stenozom (tetralogija po Fallotu) po­desni za kiruršku terapiju.

Djecu mlađu od dvije, pa i tri godine, bolje je ne operirati. Danas je čak i Blalock korigirao svoje ranije stanovište i kaže: »Ako postoji i 50% vjero­jatnosti da će dijete s Fallotovom tetnalogijom do­živjeti drugu lili treću godinu, tada ga je bolje ne operirati ranije.« Samo u slučajevima vitalne in­dikacije možemo se iznimice odlučiti na operaciju i kod djece mlađe od dvije godine.

Isto tako treba biti vrlo oprezan kod odabiranja bolesnika za operaciju starijih od 14 godina. U toj dobi promjene na srcu mogu biti već toliko uzna­predovale, da su one samé po sebi kontraindikacija za operativni zahvat ili barem smanjuju izglede za uspjeh operacije.

Kako je najočitiji uspjeh operacije upravo u tome, što imobilna djeca postaju nakon operacije mobilna, to su neka oboljenja kao na primjer idi otija, klijenuti i t. d. također kontramdikacije za operaciju kod Fallotove tetralogije.

Izbor strane za operaciju

Kratko vrijeme nakon prvih Blalockovih opera­cija upoznalo se i neke poteškoće, koje su uglav­nom uvjetovane anatomskim odnosima. Katkada je lumen arterije subklavije tako uzak, da učinje­na anastomoza funkcionalno ne zadovoljava. Arte­rija subklavija može biti prekratka i ne dosiže pul­monalnu arteriju, a ako ju se previše nategne, ta­da će se pojačati angulacija na mjestu njezinog iz­laska iz aorte, te anastomoza neće ii opet funkcio­nirati. Zbog toga je Blalock napustio pristup kroz lijevu pleuralnu šupljinu i pošao desnim putom. Premda je on još tada u slučajevima preuske ili prekratike arterije subklavije upotrebljavao za anastomozu arteriju anonimu 'ili karotis komunis, napuštene su te operacije radi komplikacija od centralnog nervnog sistema i zamijenjene mnogo uspješnijom Pottsovom operacijom.

Iako još niti danas ne postoje neki jedinstveni propisi izbora strane za operaciju, situacija je u

3 2 2

tom pogledu otprilike slijedeća: Svi se slažu u to­me, da je u slučajevima đesnopoloženog luka aorte podesniji pristup /kroz lijevu pleuralnu šupljinu, jer je kut arterije subklavije s anonimom daleko povoljniji nego kut arterije subklavije i aorte kod lijevopoloženog luka aorte. Pulmonalna arterija mobilnija je nego desno, a arterija subklavije obič­no je dovoljno dugačka, da se može učiniti anasto­moza bez napetosti.

Kod lijevopoloženog luika aorte stanovišta au­tora su podijeljena. Jedni (Blalock, Crafoord, Sand- blom i t. d.) preferiraju anastomozu desne arterije subklavije s pulmonalnom arterijom, dok drugi (Brock, Lam, Potts i t. d.) preferiraju lijevu pleu­ralnu šupljinu, te ukoliko su nepovoljne anatomske prilike za anastomozu arterije subklavije s pulmo­nalnom arterijom, odlučuju se za Pottsovu opera­ciju. Posljednji autor u zadnje vrijem e prim jenjuje kod lijevopoloženog luka laorte isključivo svoju metodu s dobrim rezultatima.

Sigurno je da jedan i drugi pristup imaju svo­jih prednosti i loših strana. U detalje ne bi se upu­štali. Uz odgovarajuću tehniku uspjeh operacije ovisan je о anatomskim odnosima. Katkada se do­gađa da anatomski odnosi onemogućuju bilo kako­vu operaciju (nerazvijena pulmonalna arterija).

Niaša iskustva su još premalena da bismo mogli zauzeti određeniji stav u tim pitanjima. Pokušali smo jednu i drugu stranu. Pristup kroz desnu pleu­ralnu šupljinu i unatoč toga što je tehnički teži, čini nam se boljim , no možda će -nas naredni sluča­jevi uvjeriti о protivnom.

ZAKLJUČAKPrikazana su u najkraćim crtama četiri slučaja

Fallotove tetralogije, kao i simptomatologija i di­jagnostika te anomalije.

Kod sva četiri bolesnika učinjena je Blalockova anastomoza. Operaciju su djeca dobro podnijela. Samo kod jednog djeteta komplicirao se postope- rativni tok edemom larinksa i pleuralnim izlij e- vom, što je produžilo rekonvalescenciju.

Uspjeh operacije biio je potpun. Krvna slika i hematokrit jedan mjesec nakon operacije pokazali su pad broja eritrocita, smanjenje hemoglobina i smanjenje vrijednosti hematokrita.

Cijanoza se nafeon operacije smanjila, čak i pot­puno nestala, a djeca su postala sposobna za norma­lan život.

L i t e r a t u r a - : 1, Blail-octk, Taiusisig: Jour, Am. Med. Aisisio-c. 128/189 1945, — 2. Cooley, Bahns-oin, Ham/lom: Rdligy 52/329 1949. — 3. Go-oley, Sloain, Ha-niloo, Bahnson: Rdlgy 54/848 1950. -— 4. Cour-nard A.: Cardiac Cathete­rization :<n comg. Heart EHsea-se (The Commonwealth Fuad — New Уог1к 1949.) — 5. Burfo-rd T.: Jour. Tbo-r. Surg. 18/860 1949. — 6. D-otter, Steinberg: Rd'lgy 53/513 1949. —- 7. Griis-himan, Steinberg, Su&smaim: Rdlgy 37/178 1941. — 8. Grob, Rcssi: Act. Paed. Helv.: 4. 189 1949. — 9. Holman: Jour. Tim-от, Surg. 18/827 1949. — 10. Holz- man: Act. Paed. Helv. 4. 214, 1949. —! 11.Lam C.: Jour. Tho,r. Surg. 18/661 1949. — 12. Mannheimer: Mo-rbur,Caeruleus, Karger, Basel 1949. — 13. Mannheimer: Car- dioilogia 15/137 1949, — 14. Pecik, Wffls-om: Rdlgy 53/479 1949. — 15. P-oittis W.: Ann. Surg. 130/342 1949. — 16. Potts W.: Jour. Am. Med. Asiso-c. 132/627 1946. — 17. Prade-r, Rossi: Act. Paed. Helv. 4. 267 1949. — 18. Rcbb, Steinberg: Am. Jour. Rtg. 41/1 1939. — 19. Robb, Stein­berg: Am. Jo-ur. Rtg. 42/14 1939. — 20. Stauffer: Rdlgy 53/488 1949. — 21, Shapiro: Rdlgy 53/469 1919. — 22. Steinberg, Grishman, Sussmann: Rdilgy 48/141 1942. —23. Steinberg, Grishman, Susismann: Rdlgy 49/766 1943. —24. Steinberg, Grišhman, Sussmamn: Rdlgy 50/306 1943.—25. Taiuissig H.: Congenital Heart Malformations, Oxford University Presse New-Уогк 1947.

Iz pedijatričke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu. (Predstojnik prof. Dr. E. Mayerhofer) Iz otolaringološke klinike Medicinskog fakult eta u Zagebu. (Predstojnik prof. Dr. В. Gušić)

Akutna oboljenja larinksa u djetinstvu*Dr. K arlo P a n s i n i i dr. Branko F e m e n i ć

Akutne bolesti larinksa kod djece veoma su česte. One predstavljaju ozbiljno oboljenje i uzro­kuju znatni postotak mortaliteta. U većini slučaje­va potrebno je tezo postavljanje točne dijagnoze i primjena efikasne terapije. Zbog svega tog-a po­trebno je dobro poznavanje patologije larinksa, ne samo pedijatru, otologu, infektologu, nego naro­čito i praktičaru. Pripremajući ovaj naš prikaz još smo se jednom uvjerili, d-a u literaturi postoje pri­lična razmimoilaženja ne samo u nomenklaturi

Akutna oboljenjaN e i n f l a m a t o r n a :1. kongenijalni strido-r2. tetaniički laringos-pa-zam3. anigioneurotički edem larinksa4. ozlijede larinksa5. strana tijela u larinksu6. grč glotisa u afektu7. psihosomatska afonijia8. noćne dispmoične atake kod zdrave djece

ovih oboljenja, već i u interpretaciji anatomsko patološke kao i kliničke slike pojedinih bolesti. Počesto se i fcod veom a uvaženih autora zamjenjuje simptom s oboljenjem i obratno.

Prvi nam je bio zadatak da iznesemo takovu podjelu, u kojoj će laringealna oboljenja biti siste­matizirana za praktičnu prilmjenu. Poslije nekoliko pokušaja odlučili smo se ova oboljenja razdijeliti u dvije osnovne grupe — nednflamatorne i infla matorne afekcije:

larinksa u djetinjstvuInf l a m a t o r n a :1. ikataralniii larimgitis (simplex)2. subglotični laringitis (pseudokrup)3. pseudomembranozni laringitis4. flegmonozm laringitis ’5. ulcerozni laringitis6. apsces larinksa7. supurativni laringoperihondritis8. akutni infektivni laringotraheobronhitis.

* Predavanje održano na zajedničkom sastanku otolaringološke i pedijatričke sekcije 1. marta 1950.

323

Sigurno je da i ova podjela ima nedostataka, naročito zato što izbjegava etia-loške faktore. Ove srno faktore hotimice miimoišiil ziaito što smatramo, da anatomskoi-patološiki sadržaj pruža bolju osnovu za bržu orijentaciju i lakše određivanje terapije, naročito kirurške, i da. direktoskopski nalaz, na koji se u dijagnostici najviše oslanjamo, bolje odgovara, gornjoj podjeli.

Prije prelaza na opis pojedinog oboljenja osvr­nut ćemo se općenito s nekoliko riječi na osnovne simptome i na metode pretrage oboljelog larinksa.

Simptomi nisu mnogobrojni, ali su liferaziti: pro­muklost raznog stepena, kašalj s metaličkim pri­zvukom:, hripanje, stridor, dispnoa i lafonija. Disp- noa, koja se pojavlju je kod laringealnih ,,oboljenja, praćena je s uvlačenjem suprastemalnih i supra- klavilkularnih prostora, te je u najvećem postotku inspinatomog tipa.

Točna pretraga bolesnog larinksa kod djeteta ispod 6 godina moguća je u prvom redu direktnom laringoskopijom, a rijetko .indirektnom ili forsira­nom. Bakteriološka pretraga, također je važan fak­tor za postavljanje dijagnoze. Rentgenski pregled popunjava gornje pretrage. Ipak smatramo da je direktna laringoskopija od svih načina pretrage naj­važnija i najefikasnija i da bii je trebalo upotreblja­vati i van otoloških odjela, jer je s malo volje m o­že načiniti svaki praktičar. Svakodnevna iskustva upozoravaju nas u nepotpunost drugih načina ispi­tivanja, tim više, što kod laringealnih oboljenja po­stoji znatno ukrštavanj e simptoma i velika razno­likost u kliničkoj slici jednog te istog oboljenja.

Vraćamo se sada našoj shemi:

A . N e i n f l a m a t o r n a o b o l j e n j a

gim efclamptdčnim manifestacijama . Osnovni nje­gov sadržaj izražen je u grču glasnica zbog spazma mišića. Ovaj spazam mišića počinje uvijek u in­spiraciji, a same atake mogu biti različitog intenzi­teta. .Latentna form a laringospazma može imitirati kongenltalni stridor. Češći su ipak parotksdzmalni napadaji, koji mogu ugroziti život djeteta. Opći simptomi su tada vrlo izraženi: Dijete pomođri s izborenim očnim jabučicama i pjena ma ustima. Na­padaj prestaje poslije jedne do dvije minute uz naznačenu inspiraciju, koja je popraćena zviždu­kom. Ovaj zvuk znači kraj napadaja i dijete se dosta brzo oporavlja. Ponekad, istina rijetko, u to­ku atake dolazi i do letalnog završetka. Usput samo spominjemo i druge, doduše m nogo rijeđe, respi­ratorne oblike tetanije: tetanus apnoikus, respira­tornu apnou, te konačno bronhotetaniju, koja se lako može zamijeniti s bronhijalnom astmom.

Etiološki faktori kod laringospazma su isti kao i kod ostalih oblika tetanija, u prvom redu pore- metnja metabolizma k alcium-fosfora, Mnogi spo­minju kao neposredni uzrok tetaničkih manifesta­cija akutnu insuficijencdju paratiroid nih žlijezda.

Diferencijalno-đijagnostički dolazi u obzir Re­spiratorni grč u afektu.

Prognoza laringospazma je uvijek ozbiljna, te zbog toga zahtjeva brzu i efijkasmu terapiju. Po­trebno je odmah dati kalcij i udarne doze D vita­mina.

a d 3 ) A n g i o n e u r o t i č k i e d e m l a r i n k - s a (Quincke-ov edem) K od ovog se edema radi о poznaûuj a-erg.čnoj manifestaciji, koja se rado po­javlju je u ranom djetinstvu. Pojavu edema uzro­kuje uneseni alergen, uključujući ovdje bakterijal­ne i medikamentozne alergene. Edem se razvija na­glo, lokaliziran je obično na licu, genitalima, ili na ekstremitetima, nadalje na mukozi jezika, farinksa ili larinksa. U zadnjem slučaju daje simptome akut­ne laringealne opstrukcije i traje u punom inten­zitetu nekoliko sati, pa čak i nekoliko dana.

Di rektoskopski nalaz kod angioneurotičnoig ede­ma je slijedeći: a) u ranom stadiju laki edem epi- glotisa i ariepiglotičnih nabora uz ružičastu boju sluznice, b) u razvijenom stadiju otskaču sva tri nabora: epiglotični i dva ariepiiglotična. Zadnji se posve stapaju s ventrikulamim naborima i tada je sluzniica gotovo liviđne boje. Ispod svake plike vo - kalis vide se eđematozni jastučići tkiva konus elasti- kusa.

Terapija će biti usmjerena u otklanjanju aler- gena, odnosno u desenzibilizaciji organizma. Za lo­kalnu terapiju indidrana je upotreba adrenalina. Katkada, će biti potrebna i traheotomija.

Ad 4) O z l j e d e l a r i n k s a (Traumatski la- rinks). Ove ozljede dijelimo u dvije grupe. U prvu grupu spadaju traume larinksa za vrijem e poro­đaja, a u drugu postnatalne traume. Prema Mitchel Nelsonu lairingealne traume kodi porođaja nisu ri­jetke, naročito u bolnicama, gdje se često upotreb- lj,ava forceps. Kao najčešće spominju se dislokacije kriikotiroidne i krikoaritenoidne artikulacije. Ova se dislokadja manifestira promuklošću, a rjeđe ve­ćim respiratornim smetnjama.

Kao daljnja natalna trauma spominje se uni­lateralna ili bilateralna paraliza rekurensa, koje su isto kao i prije spomenute, obično uzrokovane upo­trebom forcepsa. Kod unilateralne paralize javlja se, dosta blaga promuklost i slabi stridor, obično bez dispnoe. Kod obostrane paralize promuklost. je izražena uz jači stridor i dispnou. Direktnom egzai-

Ad 1). K o n g e n i t a l n i s t r i d o r . Taj stri­dor uzrokuju u najvećem postotku kongenitalne m alform adje, koje dijelimo niai malformacije sa­mog larinksa i u one izvan njega. U grupu mal- formacijia larinksa spada: a) kongenitalna hond ro- maladjia larinksa, b) malformacije epiglotisa, c) kongenitalna hiperplazija ventrikularnih nabora, d) parcijalna kongenitalna opna, e) ciste larinksa. U grupu oboljenja izvan larinksa spadaju: a) kon­genitalna struma, b) hiperplazija timusa, c) cista đuktus ttreoglosusa. Osim navedenih postoji još niz drugih maiformacija, koje su m nogo rijeđe, nema­ju veće praktične važnosti i spadaju u grupu ku­rioziteta. Neke od njih izazivaju kronične steno­ze larinksa, no iafeo ne spadaju u akutna oboljenja, prema svojiim simptomima počesto uzrokuju sliku akutnog larinksa. Osnovni simptom kod svih kon- genitalnih maiformacija je stridor, koji je redo­vito inspAratornog, rijeđe ekspiratornog tipa i ri­jetko popraćen djanozom . Egzaktna dijagnoza u odnosu na tip m alform acije može se postaviti is­ključivo direktnom laringoskopijom. Neke malfor­macije mogu se komplicirati pneumopa.tijamiai, naj­češće atelektazom ili pneumomijom.

Terapiju kongenitalnog strid ora određuje vrst malformacije. Osnovni zahtjev je omogućiti, dovo­ljan dovod zraka, odnosno izbjeći asfiksiju novo­rođenčeta. Nerijetko je prije uklanjanja smetnje u dovodu zraka potrebna traheotomij a.

Ad 2) T e t a n i č k i l a ri n g o s p a z a m spa­da u grupu respiratornih tetanija. Od svih oblika manifestne tetanije laringospazam pokazuje naj- izrazitiju dobnu dispoziciju. Larimgospazaim napada dojenčad ili samostalno iili u kombinaciji s dru­

324

minacijom lako se postavlja tačna dijagnoza. Kod obostrane paralize biti će potrebno izvesti traheo- tomiju.

Kodt kompliciranih porođaja može doći i do k r ­vavih izljeva u larinksu, ikoji prema svojoj veličini i lokalizaciji uzrokuju karakteristične simptome, kliničku slijfcu i potrebnu terapiju.

Porođajne povrede centralnog nervnog sistema mogu se također manifestirati laringealnim simpto­mima i to u slučaju, gdje dolazi do centralnog sma­njenja) tonusa laringealne muskulature.

Postnatalne traume larinksa nisu rijetke kod djece. One obično nastaju kod pada u igri. Klinička slika ustlovljena je prema veličini i lokalizaciji tra­ume ii ove postavljaju ujedno i terapeutsku indi­kaciju. Posljedice toga mogu kronične stenoze la­rinksa.

A d 5) S t r a n a t i j e l a u l a r i n k s u . Strano tijelo je česti uzrok slike akutnog larinksa. Pro­mjene, koje izaziva, ovise o karakteru stranog ti­jela odnosno о stepenu opstrukcije dišnih puteva.

Promuklost, laringealni kašalj, ponekad krvav ispljuvak, afonija, stridor, dispnoa i cijanoza simp­tomi su strana tijela u larinksu. Opstrukcija može biti uzrokovana veličinom samog stranog tijela ili komplikaciji s inflamatornom reajkcijom miljea. Od osobite važnosti je postaviti što hitnije dijagnozu, ođnosnoi provesti hitnu kiruršku intervenciju kod opstrukcije lairingealnog lumena, jer u protivnom slučaju gotovo uvijek dolazi do fatalnog svršetka. Važno je spomenuti da strano tijelo, pa iako male­no, 'kad se inkaircerira u larinksu, izaziva sekun­darne infekcije okolne sluznice i hrskavice. Di­jagnoza se postavlja laringoskopijom, a u nekim slučajevima i, rentgenskim prosvjetljavanjem. Ovim pretragama mora često predhoditi traheotomijia.

Ad 6) G r č g l o t i s a u a f e k t u . Kod djece ne u гора ta često vidim o grč glotisa u inspiraciji. Ovaj grč pravi velikih briga roditeljima a i liječni­cima. Djeca za vrijem e ataka »poplave i obamru«. Atak traje nekoliko sekunda, a ponavlja se kod svakog većeg uzrujavanja djeteta. Nije potrebna međikamentozna terapija, već treba nastojati pe­dagoški uticati na roditelje i dijete.

Ad 7) P s i h o s o m a t s k a a f o m i j a . Iz bo­gatog repertoara takozvanih psihosomatskih obo­ljenja dječje dobi, uz anoreksiiju dojenčadi, pola- Kisuriju i enurezis-noktumu dolazi i psihosomatska afonija. Ova se češće zapaža u vrijem e rata kao i kod odraslih. Manifestira se poslije emocionalnih šokova i drugih psihičkih trauma. Roditelji dovode dijete liječniku uzrujam, jer je dijete nag to izgubilo glas. Kod ispitivanja dijete klima glavom, reagira mimikom, te obično nastoji da šapće. Afonija može biti raznog stepena, od blage do: potpune. Kod l aringoskopsjkog pregleda, a kod mirnog disanja ili duboke inspiracije, laringealna slika je potpuno uredna. Ako se traži od pacijenta da fondra,_ gla- siljke se nepotpuno približuju ili se neznatno miču, ili pak leže u medijalnoj poziciji. Kod provociranog kašlja vidimo, da, su glasiljke ipak pomične, što je diferencijalno- dijagnostč k i važno u odnosu prema pravim parezama.

Terapija je psihosomatska. Sastoji se u otkri­vanju uzroka, koji ponekad stoje vremenski daleko od momenta) manifestacije same bolesti.

Ad 8) N o ć n e dis p n o i č n e a t a k e k o d z d r a v e d j e c e . Prema Jaqkson-u ove se pa- roksizmalne noćne atake mogu definirati kao samo­stalne, strogo određene pojave, odnosno stanja,, koja

se ne smiju smatrati oboljenjem larinksa, n ego ili simptomom drugog oboljenja, ili na prim jer ka- taralnog rinitisa, faringitisa. a najčešće povećanih vegetacija, ili kao fiziološki refleks jkod posve zdra­ve djece.

K od pojačanog stvaranja farimgeailnog sektora ili bez toga, ako djeca leže na leđima, može ovaj sekret ući u larinks i izazvati refleks iskašljivanja. Normalno naime za vrijem e spavanjîa, faringealna sekrecija prolazi kroz kapilarne otvore tomički za­tvorenog ulaza u ezofagus. Za prvi iskašalj sakup­ljenog sekreta u larinksu, dijete potroši rezidualni zrak, te se radiii toga naglo budi uz osjećaj gušenja i pojačanu inspiraciju.

Dijete «e probudi sa slikom paroksizmalne disp- noe, koj a brzo prolazi, ponekad s reprizom pred ju ­tro. Kod starije djece iskašljavanje sekreta iz la­rinksa prolazi neprimjetno. Kod dir ejktosk opije na­laz je u larinksu potpuno uredan.

B. Inflamatorna oboljenja

A d 1) K a t a r a l n i l a r i n g it i s može biti izazvan svim onim uzročnicima, koji su patogeni za sam respiratorni tralkt, kao i s onima, ‘k oji pored tega uzrokuju opća infekciozna stanja: morbile, va- ričele, gripu i t. d. Kataralni laringitis može bitiil na­dalje izazvan, i mehaničkim inzultom, kao kod abu- zusa glasa, kod djece, kojiai stalno plaču i viču. Neki autori, među njima i Jackson, posebno grupiraju lairingitise, koji prate infekciozna oboljenja, naziva­jući ih specifičnim laringitisima. Mi! smatramo ovu podjelu, osim u rijetkim slučajevima, nepotrebnom, jer niti. klinička slika laringitisa, a niti direktoskop- ski nalaz ne pokazuju u većini slučajeva neke odre­đene specifičnosti. Glavni simptomi k ataralnog laringitisa su promuklost, koj a može dovesti do potpu­ne afonije, i grubi paroksizmalni kašalj. Kod sasvim malene djece temperatura je uvijek povišena, dis- pnoa naglašena, a ponekad i stridor uz prostraciju. Ističemo da su simptomi ovog oboljenja usko vezani uz dob djeteta. Ukoliko je dijete mlađe, simptomi su mnogo izrazitiji, te je klinička slika teža. Ovo uzro­kuju anatomski i imunobiološki faktori određene životne dobi. Kataralnom laringilsu počesto pret­hodi konjunktivitis i rimitis. Kod direktoskopije vi­dimo, da je sluznica larinska difuzno crvena, a gla- silj'ke blijedoružičaste boje uz nepromijenjeni m o- tilitet. Oboljenje traje obično tri do osam dana, a prognoza je uglavnom diobra.

Terapija; Vlažne, tople komprese na vrat, inha­lacija, kalcij, С vitamin, te kemo-terapeuitika i anti­biotika.

A d 2) S u ' b g l o t i l č n i l a r i n g i t i s (pseudo- krup). To. je akutna, ograničena inflamacija, ikod ko­je izražene laringealne smetnje nisu u proporciji sa stupnjem infekcije. Infekcija je . obično blage na­ravi, a može biti uzrokovana različitim patogenim agensima respiratornog trakta. Najčešće oboljevaju djeca između druge i šeste godine života. U anamne­zi često bilježimo znakove familijarne ili lične aler­gične dijateze. I neuropatska konstitucija igra u ovom oboljenju važnu ulogu. Laringealne teškoće nastupaju naglo , uvijek u noćnim satovima, a obično im prethodi lagana infekcija gornjih dišnih putova, i to umjereni rinitis ili promuklost. Međutim miože atak uslijediti i bez ikakovdh vidnih prodroma, La­ringitis suibglotika iima sasvim karakterističnu kli­ničku sliku: dijete se naglo probudi, obično u prvoj polovini noći, sjedne prestrašeno na krevet uz izrar

3 2 5

ziti osjećaj gušenja. Lice mu je kongestionirаnо uz plave usne, kašalj koji se odmaih javlja, naliči lave­žu uz metalični pirizvuik. Inspirato.rni stridor je bu­čan i osobito dobro izražen, nosna krila i čitava po­moćna respiratorna muskulatura sudjeluje u inspir riju, glas je hrapav, puls ubrzan, a koža hladna i vlažna. Temperatura je obično neznatno povišena. Poslije nekoliko sati ovo uzbudljivo' stanje popušta na intenzitetu, svi simptomi postepeno nestaju. Ata­ka može u istoj ili slijedećoj noći da se ponovi, ali je po intenzitetu slabija od prve. Ujutro je dijete obi­čno sasvim oporavljeno uz promuklost i neznatni kašalj. Kod direktostkopije vidim o hiperemičnu sluz­nicu larinksa, blijede glasiljke u poređenju s okoli­nom ,a slikom prevladava subglotični edem u obliku jastučića. Pojavu jastučića uzrokuje inflamatorni edem rahlog vezivnog tkivai, bogatog limfnim pro­storima, kojim obiluje subglotični prostor

Diferencijalno-dijagnostički dolazi na prvom mjestu u obzir difterija larinksa. Za pseudokrup karakterističan je nagli početak, kratko trajanje atake i nestajanje, odnosno smanjenje simptoma preko dana. K od pravog krupa postepeno jačaju simptomi u smislu akutne stenoze larinksa, te je kod toga opća malaksalost jače izražena.

Direktoskopski nalaz svakako omogućuje bolje snalaženje, iako mogu da se i kod difterije u ranom stadiju pojave iste promjene. Pravilnu dijagnozu u takovim slučajevima jedino omogućuje bakteriolo­ški nalaz. Prognoza subglotičnog laringitisa uvijek je dobra, te će samo izuzetno biti potrebna traheo- tomija. Onoj djeci, ikoja pokazuju tendenciju, za pseudokrup, ako se primijeti i manja infekcija di­šnih putova^ potrebno je preventivno davati sedati­va i inhalacije.

Terapija : Sedativa i kalcij, vlažne komprese. U dubioznim slučajevima antidifterični serum.

Ad 3) P s e u d o m e m b r a n o z n i l a r i n g it i s . Kad govorim o о pseudomembranoznom laringitisu, odmah pomišljam o na difteriju, jer je ona najčešća i jer stvara najtipičnije promjene. Ipak ima i drugih etioloških faktora, koji mogu stvarati pseudomembranozne larilngitide, a to su: skarlati- na, morbili, tifus, pijem ije i uremija. Kemijski po­dražaji m ogu također uzrokovati pseudomembrano- zne upale, kao: amonijak, octena kiselina i ratni otrovniil plinovi.

Pseudomembranozna se upala u početku mani­festira sitnim bijelim, mutnim otocima na tamnocr­venoj sluznici. Na tim mjestima stvaraju se naslage, koje kasnije konđluiraju i pokrivaju čitavu povr­šinu grkljana. Membrane, koje tako nastaju, obično su žutosivlkaste i tanke, te su dosta čvrsto vezane uz .podlogu. Ispod glotisa u predjelu trepetljikavog epitela one su više bjelkaste ili pak zelene, elastične i lako se odvajaju od podloge. Ispod membrana, a u sektorima s pločastim epitelom, postoji duboka upalna infiltracija i nekroza.

Difterična pseudomembranozna upala najčešće je descendentnog tipa, ali može biti u Iarinksu i pri­marna, te veoma rijetko i ascendentna.

Klimičiki simptomi se odlikuju postepenim nasta­janjem. Prvo se pojavljuju promuklost, i hrapav kašalj uz znakove opće intoksikacije. U daljnjem to­ku simptomi postaju teži: kašalj sve više naliči lave­žu, slijedi zatim izraziti inspiraitomi stridor uz disp- nou i afoniju. Karakteristično je zabacivanje glave prema natrag. Čitava, pomoćna respiratorna musku­latura sudjeluje kod udisanja. Lice je naduveno uz izrazito plave usne, a u zadnjoj fazi kada prevlada­

vaju znakovi intoksikacije, disanje, koje je u po­četku bilo usporeno, postaje ubrzano i površno.

Krup zahtjeva brzu intervenciju, najčešće ki­ruršku. Obično oboljevaju između druge i šeste go­dine života. Diferencijalno, dijagnostički osim spo­menutoga pseudokrup a dolazi u obzir aku tni larin- goitraheobrorihitis. Diferencijalnu dijagnozu koriste­ći i direktosfcop, teško je postaviti, a ponekad i ne­moguće. Tada nam može pomoći jedino bakteriolo­ški nalaz. Kod krupa i laringotraheobronhitisa la- ringealna opstrukcija je progresivna, što još više otežava postavljanje prave dijagnoze. Akutna inter- stieijialna pneumonija i bronhiolitis, praćeni promu- klošću, đispnoom i stridorom mogu imitirati krup. T u će nam direktoskop omogućiti puni i pravi uvid. Direktnom laringoskopijom možemo isključiti stra­no tijelo i retrofaringealni apsees, papilom i t. d.

Profilaksa krupa: Od osobite važnosti je nagla­siti, da difteričnom vakcinom, odnosno ranim dava­njem velikih doza antidifteričnog seruma možemo velikom vjerojatnošću izbjeći pojavu krupa.

T erapija : Kod najmanje sumnje na difteriju la- rinksa treba odmah dati velike doze seruma i peni­cilina, a ко-d znakova laringealne opstrukcije što hitnije traheotomirati.

Ad 4) F l e g m o n o z n i l a r i n g i t i s . Ovo daje u prvoj fazi sliku i simptome laringealnog ede­ma, kakav vidim o i kod drugih prije spomenutih oboljenja. Lokalizira se obično u aditus ad larin- gem na ariepiglotičndm naborima, na donjoj povr­šini epiglotisa, u ventrikulima Morgagni i u subglo- tičnom prostoru. Tok oboljenja je obično fuđroa- j.antan. Etiološki su faktori: 1) ozljede izazvane stra-

.nim tijelom, 2) gnojne upale okolnih tkiva (tonzile), parafaringealni i retrofaringealni prostori i 3) neka infekciozna oboljenja: tifus, maleus, gkarlatina.

Terapija : Što hitnija traheotomija i antibiotika. Upotrebom antibiotika danas se znatno poboljšala prognoza., koja je bila prije fatalna.

A d 5) U l c e r o z n i l a r i n g i t i s . Javlja se u toku nekih infekcioznih oboljenja a karakteriziran je primarnim stvaranjem brojnih ulcera na sluznici grkljana. Najčešće se javlja kod skarlatine, zatim bruceloze i Plaut-Vincent-ove angine, a spominju ga i kod agranulocitoze. Tuberkuloza i . lues stvaraju ulcerozni laringitis, ali oni spadaju u kronična obo­ljenja.

Terapija je kauzalna i simptematska.A d 6) A p s e e s l a r i n k s a . On nastaje zbog

lokalne infekcije ili metastatičkim putem. Infekciju, kao osnovni faktor u njegovu postanku, redovno prati smanjenje lokalne rezistencije ili lokalno ošte­ćenje. Infekciozna oboljenja smanjuju lokalnu rezi­stenciju, a trauma stvara lokalno oštećenje. U odno­su na flegmomu apsees može da pređe u nju ili da se od n je razvije. Simptomi apscesa: kašalj, pro­muklost i odebljali glas. U slučaju spontanog pr- sniuća sputum je gnjojav i krvav. Opći simptomi su obično izraženi.

Apsees redovno prate komplikacije, naročito ako se brzo ne pristupi efikasnoj terapiji. Od kom­plikacija spominjemo: asfiksiju zbog laringealne opstrukcije, mediastinitis, hondronekrozu i kao nje­nu posljedicu kroničnu larmgealmu stenozu.

Terapija. Kirurško otvaranje apscesa endoskop-skim putem. Energično davanje antibiotika i kerno-

terapeutika. Nerijetko bit će potrebna traheotomi­ja, ne samo radi otklanjanja sufokacije, nego radi imobilizacije larinksa,

326

Ad 7) Su p ura t i v n i l a r ing o p e r d i ho n - d r i t i s. Nije drugo nego naprijed spomenuta hondronekmza i dolara. kao kompli(kiacija općih oibo­ljenja. Tako na pr. kod: tifusa, skarlatine, difterije, morbila, erizipela, antraksa, oralne sepse, tuber­kuloze, sifilisa ili poslije traume. Radi se о naku­pini gn joja oko neke od lairmgealmh hrskavica. Gnjpj prodire ispod perihondrija, odvaja ga od hr­skavice'uzrokujući njegovu nekrozu. Kada je koli­čina gnjoja veća, dolazi do izbočenja sluznice u lumen grkljana koja može izazvati stenozu, a u slučaju prsnuća i asfikciju. Manje količine gnjoja izazivaju stvaranje fistula. Prema lokalizaciji na pojedinim hrskavicama razlikujemo: laryngopen- hondritis arythennidea, thyreoiidea i epiglotica. Ako su zahvaćene sve hrskavice, zid je larinksa mekan, te može kolabirati ii izazvati naglu smrt. Prognoza je teška, naročito radi stvaranja teških kroničnih stenoza grkljana.

Terapija: Uz traheotomiju treba liječiti osnovnu bolest.

A d 8) A k u t n i l a r i n g o t r a h e o b r οnhi - t i s . Mi smo publicirali u Liječničkom Vijesmiku naša zapažanja о ovom teškom oboljenju djece. Otada bilo je još nekoliko slučajeva akutnog la- ringotraheobronhitisa, liječenog na našim klinika­ma, a i u stranoj literatura sve su brojniji referati0 ovom oboljenju.

Radi se о akutnoj upali respiratornih putova s karakterističnom kliničkom slikom, izazvanom još nepoznatim agensom. Ta upala dolazi kod djece ispod dvije godine života. Odsustvo lokalnog imu­niteta sluznice iil fiziološko-anatomske prilike u toj dobi igraju odlučnu ulogu u postanku ove bolesti. Osnovni patološki supstrat sastoji se u akutnom inflam atom om procesu sluznice s edemom larinksa1 traheobronhijalnog stabla, te u sakupljanju ve­likih kokaina eksudata. Mali bronhi djelomično' su začepljeni polim orfnonukleam im leukocitima. Od-

govorajuće alveole šu kolabirale, a neke sadrže leu- kocite i eksudate. Žlijezdani elementi su oštećeni, a ponegdje i uništeni. Spomenuti eksudat je u ra­nom početku sluzav, kasnije ipurulentan ili pseudo- membrainozan. Po kvaliteti sekret je .specifičan, on je viskozan, ljepljiv i veoma adherentan, stvara se u takvim količinama da se dijete udavi u vlastir tom selkretu. Početak bolesti nije tipičan. Obično počinje kao kod svih akutnih infekcija larinksa s blagom prehladom. Kratko vrijem e iza tih počet­nih znakova temperatura se penje do 40°C, dijete je promuklo i kašlje. Ovom se stanju pridružuje stridorozno disanje i dispnoa. Ona je najprije in- spiratoma, a kasnije i ekspiratoma. Na plućima se mogu perkutomo, auskultatorno ii rentgenski naći brojna atelektatička polja, koja se izm jenjuju s emfizematoznim poljima. Taj se naiiaz lako objašnja­va djelom ičnom opstrukcijom traheobronhijainog stabla. Tok bolesti je vrlo buran, a obično traje do dva tjedna. K od svih naših slučajeva opažali smo izrazitu leukocitozu do 40000 sa skretanjem u lije­vo. О diferencijalnoj dijagnozi akutnog lanmgotra- heobronhitisa i drugih akutnih oboljenja larinksa bilo je prije govora. Potrebno je međutim nagla­siti, da ispravnu dijagnozu, odnosno isključenje ostalih patoloških stanja, možemo sa sigurnošću provesti samo putem direktne laringotraheobron- hosikopije.

Sto se tiče t e r a p ije ovog oboljenja, a na osnovu naših ličnih iskustava, preporučujemo što raniju traheotomiju, jer ćem o samo kroz kanilu moći mehaničkim načinom uspješno čistiti dišne putove. Antibiotika i ostala terapeutska sredstva služe nam kao pom oć u ovom osnovnom aktu.

Na kraju našeg prikaza htjeli bismo istaći, da smo nastojali unijeti neki sistem u ovo tako inte­resantno poglavlje, u kojem ima vrlo mnogo kon­tradiktornih postavki, a govori о oboljenjima, koja zahtijevaju brzo snalaženje svakog liječnika.

Iz Univerzitetske klinike za kožne i spolne bolesti u Skoplju (Predstojnik proi. Dr. E. E. Hammerschmidt)

Prilog patogenezi pseudoxanthoma elasticum' (Darier)Dr. D o n e M i o w s k i i Dr. G ü n t e r K ö r t i n g

Baizer je 1864 godine opisao p rv i. s lu ča j. Pseu­doxanthoma elasticum (Px. e). C h a u f f a r d je 1889 godine demonstrirao drugi slučaj. Kasnije su B e s n i e r i Dоy o n , 189L god., ovaj drugi slučaj opširnije opisali. D a ri le r je 1896 god. na osnovu ovoga slučaja razradio Px. e. kao m o r b u s s u i g e n e r i s . Konačno je isti taj slučaj mogao biti prikazan 1903 god. od H a l l o p e u - a i L a ff i te - a.

Poznato je, da je Plange 1891 god. publicirao prvi Striae angioideae retinae /kao zasebnu kliničku sliku, za koje danas dermatolozi dirže-da su stalan pratioc Px. e. kože. Kako izgleda, Hallopeau i Laifite su još 1903 god., pri ponovnoj prezentaciji gore pomenutom slučaju Cha- uffard-a, Besnier-a i Doyon-a i Darier-a, smatrali Striae angioideae retinae pojavom koja stoji u vezi sa Px. e. Međutim, kombinacija ovih dvaju- patoloških procesa, kože i retime, billa je naročito potortana od strane Gro- enblad-a i Strandberg-a (t. zv. Groenb lad - Strandberg-o v sindrom), a neovisno od njilhl i od iMarchesani-a i Wicz-a Zna se, kao manje poznato, da su ovakvu kombinaciju biih dvaju patoloških procesa, zapazili i J, W , Jones H. S.

Alden i E. L. Bishop sasvim neovisno od gore pomenutih autora i u. približno isto vreme.

Piretpostavka iznesena od ovih triju grupa autora, da je Graenblad-Straindlberg-ov sindrom (Px. e. i Anglioliđ streaks) siistemno oboljiemje elastičnog tkftva in sensu ampl'ioni, potvrđena je nalazima, Urbach-a i Wolfram-ar kao ii Venkei-à-Wlassics-a, da elastično tkivo krvnih žila može pokazati u predelu klinički zdrave kože isto tako teško oštećenje elasitike, kao u st. reticulare klinički obolele kože. Konačan dokaz ovog shvatanja bio ije dat aulopsičkim nalazima kod slučajeva Urbach-a i Wolfram-a 1936 god.

Ovako lagano proširivanje nozoloigije Px. e. može se vidjeti i iž pregleda pokušaja stvaranja naziva za ovu bolest tokom vremena. Ali, nlisu mogili potisnuti klasično i širom primljeno ime; Pseudoxanthoma' elasticum.

- Najvažniji sinonimi za Px. e. jesu: Xanthoma elasticum (Baizer), Naevus elasticus (Gutmann-Lewandowsky)*, Ela-

* Korelacija između Px. e. i Naevus vezivnog tkiva (Lipschutz), odnosno Naevus elasticus-a (Lewandowsky), u posljednje vreme (1947 god.) je opširno 'prođilskutovana u jednoj; zasebnoj studiji od W, Blaich-a,

327stoma cutis (Juliusberg), Pseudoxanthoma elastoclasicum calcosum (Ohno), Elastosis dysplastica (Parkes-Weber), Elàstoisüs atrophicans (Lewis-Clayton), L éliasitodystrophie héréditaire (Grassi), La mésodermose dyscLasiiique systé- mique (Cannata) i konačno L'élastorexis sytématisée (Touraine). Uzgred rečeno, Touraine je hteo prema pri­sustvu glavnih simptoma (Px. e., Anigioid-Streiaks i druige vaskuilarne lieziije) diferencira,tli 3 zasebne forme ove bolesti.

Poslednih godina interes za Px. e. sve većma i većma raste, Sto se može vidjeti iiz sve mnogobrojni]e literature о cvoji bolesti. Tako- na pr. Freudenthal 1927 god. poznaje 57 slučajeva na osnovu statistike iz literature, Sand backa-Hohnström 1938 god. oko 100 slučajeva i Brauner 1949 igod. lilé slučajeva.

I pored ovakve mnogobrojne kazuistike, primećuje se oskudnost u smislu tumačenja paitoge- neze, odnosno objašnjenja provolkatoimih uslova za pojavu Px. e.

Pre nego što pređemo na ovoi pitanje, patoge- neze Px. e., najpre želimo izneti istoniju jednog našeg slučaja klinike.

Bolesnik R. H. Š., star 26 godina, rudar, iz Kičeva (1st. bol. br. 12963-49). Familijarna anamneza: Otac živ, majka umrla pre više godina. Nemaju promene po koži, vid normalan. Sestra i dva brata živi. Nemaju promene po koži, vid normalan. Brat njegove majke star 70 godina, prilično odavna slabo vidi. Drugih članova, iz bliže i daleke familijarne veze, nema bolesnik sa strane kože i očiju.

Lična anamneza: Sllabo vidi od rođenja. Naročito od 17. godine vid je naglo počeo slabiti. Uvek je imao u vidnom polju zamaglenje sa t rep eru čim svetlim točki­cama. Kožne promeme na vratu ne zna od kad ih ima.

Status praesens: Srednjeg rasta, osrednje razvijen i uhranjen.

Dermatološki nalaz: Na obje strane vrata, više na levoj nego desnoj, sitne eflorescence veličine čiodine glave, djelom linearno, više mnežasto raspoređene, bledo- žućkaste bojie i perifolikularno lokailSzovane. Oko njih epidermis u lakoj retikulamoj, atrofiji: sa kadifasto-svetlu- cajuičim kolorom .Na pritisak eflorescence su nešto mekane. Na zadnjem . djelu vrata jasno izražen cutis rombolidalis nuchae. Nema drugih promena, nema cutis laxa.

Očni nalaz: — R. A. Myopia od 8 Dptr. Gorpus vitreum čist. Papila normalno obojena sa širokim tem- poralnim konusom. Prema 12h ide od papile prema gore K P. D. široka traka, koja se prema 4—5 P. D. oštro

gubi k a periferiji. T ok za v i j en i nepravilno širok. B o je je zatvorenoj« nego okolina. Sudovi h orioideje ukrštaju traku u dubini. Retina u ok o lic i je sveflije b o je . O d go­varajuće trake idu nazalno prem a papili kod 2h i 4h u istoj širini i na isti način dio periferije. U blizini papile one su u vez i sa dva siva mala žarišta, č ije su iv ice piiigmentirane. Nežndjie trake cirkularno vezuju radlijame. U maikuli iregularna pigm entacija i m alo mrmljasta atrofija. L ev о o k o p okazu je iste prom ene i to takve n aročito na nalazaoj strani papile. Radi se о zacepanosti B m ch ov e m em brane, čija boja i širina je verovatno p ro - menjena zb og istovrem ene posto jeće miopije.

Dg.: A n gio id -Streaks k od m iopije od 8 Dptr. (Dr. Ludvig).

Ušni nalaz: Sinusitis paranasalis, Tonsilopharingdtis chronica.

Interni nalaz: Pulmo: b. o. Cor et Aorta: Ddlatatiobilateralis, ton ov i čisti, iotus izražen.

Abdomen: b. o., Genitalija: b. o .Kosni sistem: (skelet): Cranium: Sella turcica: b. ,ο.,

hyperostosis circum scripta convexitatis na levoj strani.Ekstremiteti: b. о.Neurološki nalaz: neurolabilitet, p od slikom vegeta ­

tivne dilstondje (hyperhidrosis palm o-plantaris, find tre­m or ruku).

Vaskularni sistem: 1. R. R.: vrlo promenljdv, ok o 130.2. 0 s c i i l o g г а m:

desna leva

nad-kolenica

pod-kolenica

nad-kolenica

pod-kolendca

kod 200 2A 2 2 %„ 180 2 1А \A %„ 160 2 VA \A 1„ 140 VA VA A 1„ 120 1 1 A Ш„ 1.00 А % A 1И„ 80 li А A 1

60 А А A 3A40 А А Vs A

(Dr. S a d w e r t h )

D v o j n o o p t e r e ć e n j e p o S t a u b - T r a u g o t t :

3 2 8

3. A r t e r i o g r a m : Kontrast je ispunio art. femo­ralis i atr. popliitea do mesta račvanja u art. tibialis. Arterija. je normalnog kalibra, gramke art. femoralis dobro ispunjene kontrastom (Dr. K o t n i к i D o c . Dr. K a r a g j o z o v ) .

4. O r t o s t a t i f č k o o p t e r e ć e n j e p o S c h e ­l l o n g-u: Dijastoličan krvni tlak je na skoro istom ni­vou kao prije opterećenja.

5. C оl d-pr e s s u r e t e s t (Hines i Brown): nega­tivan,

6. G o e t h l i n: pozitivan.7. L u n e d e i : vidljivo pozitivan (izazvano nekoliko'

petehija).8. S y m p a t o l - t e s t (Gremelis) : posle 7 mlin. R. R.

je došao na prvobitni nivo.9. K apil a ro s k o p s k i p r e g l e d nismo mogli

izvesti iz tehničkih razloga.,Histopatološki nalaz eflorescencf: (D 1085-49) tipi­

čan elastorrhexis. i elastoklazis (Anat. patol. Instiiut- Skoplje).

Laboratoriski pregledi: C e l u l a r n a k r v n as l i k a : Hb. 93%, Erytr. 5.000.000 L. 5.000, Leukogram: Eo, 2%, Neutro, 63%, Stab. 6%, Lympo. 26%.

H e m i s k a k r v n a s l i k a : Calcium 12.5 mgr.%, Urea 40 mgr.%, Celokupnlii hollesterim 100 mgr.% Celo- kupni proteini 8,7%, Talkata-Ara: negativ, Weltmann: 1 :8, Thymol: negativ, Cephalm: jako pozitivan, Gross: 1,1, Cadmium sulfat: negativan War i Kahn: negativ.

Gornji opis našeg slučaja je analogan klasičnom opisu Px. e., oslanjajući se na istovremeno, pri­sustvo bilateralnog Angioùd-Streaks-a i Px. e. kože kao Groenblad-Strandberg-ov sindrom.

Na prvi pogled, kod našeg bolesnika se nije moglo primetiti neko specijalno' proširivanje oso- benosti od do sada poznate sindromatike. Tako na pr. kombinacije sa epilepsijom nisu postojale, ka­kve su opisane od S a n d b a c k a - H o h n s t r ö m , B l o b n e r , B e z e c n y . Isto tako, naše kliničko istraživanje u smislu postojanja sintropije sa osteo- dystrophica hyperplastica Paget, bilo je u početku bez uspjeha. S a n d b а с k a-H o h n s t r ö m , G ü n ­t h e r , R o w l a n d i T e r r y imali su samo 9%; M. Paget zastupljen, kod svih svojih slučajeva Px. e. iznose da se najviše nalazi u kom binaciji sa An- gioid-Streaks-oim. Izoliran hyperostosis craniii kod našeg bolesnika ne može se uzeti kao znak- za kombinaciju pri nedostatku ostalih stigmata (co­tton-wç^pl-aspect). Međutim, M o e h l in g je izneo 1949 godi (mada mu je odmah prigovorilo S c h n e e b e r g ) da je kod velikog broja svojih slučajeva M. Paget-a imao smanjenu šećer-tolerancu i istovre­meno je mogao naći! u familijarnoj anamnezi dia­betes mellitus kod 1/3 svojih 41 bolesnika sa osti­tis defonmans-om.

Naš pacijent, makar da ne pokazuje, nikakve osteološke simptome za ostitis deformans; ipak, kod dvojnog opterećenja šećerom, daje patološki Staub- Traugott-ov efekt. Drugim recima to znači d i a ­b e t e s l a t e n s p o U r b a c h - u , i l i p o t e n c i - j a l d i a b e t e s prema B a r t l e - u , ili s t a t u s p a t h o g l y сa e m iсu s u smislu R o s t -a . S tim u vezi,, mi b i htjeli podcrtati sa R o st -o m , što se tiče čitanja krivulje opterećenja šećerom, da apso­lutni brojevi nisu tako važni каю nalaz, već kako regulatorni sistem metabolizma ugljenih hidrata funkcionira t. j. u slici patološke ili normalne kri­vulje. Sigurno je, da ovaj patoglikemički status, koga smo ustanovili kod našeg bolesnika (vidi pri­loženu krivulju), može biti: samo» slučajan ili ekce- sorno endogen. Konačno, ako bi se mogao uzeti kao kauzalno-genetički u vezi sa Px.e., potvrdu bi

možda za to imali samo kontrolom drugih kasni­jih slučajeva!. Ne može se odbaciti mogućnost da bi latentni diabetes mogao biti veza od M. Paget do Px. e. Na drugoj strani, dij.ab etično smenjir van je metabolizma nije baš tako nemoguće kod Px. e., ali se isto tako ne m ože reći da je i često. Oftalmolog S t r e i f f piše 1948 god. da se diabe­tes mellitus može naći kod nekih slučajeva Px. e. Kada smo, radi toga, pregledali dermatološku lite­raturu, m ogli smo naći samo 2 napomene: S u g g ii. S t e t s o n imali su slučajeve Px. e. i diabetes mellitus kod dve sestre, a T o m i n a g o i H a ­r a l a imali su slučaj Px. e. sa gliikozurijcm.

Naše mišlenje о mogućnosti prediabetesa., о kome se mora misliti kod svakog bolesnika sa Px. e., vodi našu diskusiju do pitanja, da li kod Px. e.-bolesnika postoje nekakve tipične karakteristike sa strane vaskulam og ili neurovaskularnog sistema ili pak ne, kada znamo da se kod dijabetičara na­laze tipične prem ećaje u krvnoj cirkulaciji (vidjii kod G o t t r o n - a ) . Drugim recima, pitanje je, da li oibšte sistematične đisplazije elastike im aju pa- togenetične ili simpto matične važnosti. U vezi s tim, pregledom literature, mogli smo naći rijetko opisane slučajeve sa promenama na srcu. H a g e - d o o r n je opisao slučaj sa hipertrofijom i dilata- cijcm srca, sličan našem slučaju. Pritom su često nalažene promene na aorti. Znači, baš onako kako se može očekivati kod patološkog procesa koji oštećuje elastično tkivo, budući se zna da je aorta reprezentant tipa sudova bogatih elastičnim tki­vom. Radi toga navodimo slučaj J o f fe -a i J o f

fe -a i slučaj U r b a c h a i W o l f r a m- a sa dilatacijom .aorte, kod kojega je autopsično doka zana ekcesivna elastična degeneracija. K e r l tu­mači dilataciju aorte kod svojih slučajeva sum­njom na mesaortitis. Dozvoljavam o sebi izneti, na ovom mestu, mišlenje, na osnovu materijala H e y -na l -a (1-941 god.), da se »uopšte kod vegetativne stigmatizacije nalazi dilatacija aorte, slično kao kod luetičnih mesaartita. Uostalom, to je tuma­čenje. koje je već diato od J o f f e-a i J o f f e - a kod opisa svojih slučajeva (1919 god.)

Dalje, u literaturi .se mogu naći različita saopštemja u »smislu anatomskih illi »funkcionalnih anomalija vaisku- lainnioig sistema kod Px.e.. Tako, M a t z u s a w a govori uoibšte о amigioislkleroizö, S a n d b а с k a-Hоhns trö m drže, da se vaskulame »alteracije nalaze u 12% slluœajeva sa Px. e. Jasno je, da jse ôivakve alternacije »liintra vliitam« mogu regdlstrovati samo 4 jedlitaio »specijalnom tehnikom, kao na pr. oisciilogafäiSko» (E. G ü n t h e r , К. C a r l - bo r g ) . Naš slučaj listo tako pokazuje na Kijevom donjem ekstremitetu osciiloigrafično funkcionalnu diiferencu u smislu o,situp.amja do normalnog indeksa, i ako arterio- graftjom nismo mogli naći. F r a n c o i s naročito potcr- tava oštećenje kapilara retime, F r a n c e sc h e tti drži da posto,ji uopšte oštećenje kapilara (terminable cirkulacije!). Kao uizroik ovakvih vaskull'amlih ili aeuro- vasikulairniih oštećenja navodi se: l u e s (kod prvog slu­čaja B e r p s t e i n - a , A n d e r s o n - a , C a r e y - a, i Ell is -а, kao i slučaj Wl a ssiсs-a). Bolesnik K erl -a bejaše radio sa olovom (P b.—n e u r-o t o k s i č a n ) . T u b e r k u l o z a sie je našla kod slučajeva To m i­n a g i-a , H a r a d a - a i H a s h i m o t o - a . Nju ovde napominjemo, madla se turberkuiloza ne uzima uoibšte каю momenat o»štećetnija sudova, samo zato što se kod tuber­kuloznih, a naročito kod kožnih tuberkulotiičara, često puta može naći ilstovemenia vegetativna stigmatizacija, kao na pr. akro,cyanosis. Kao daljni uslovi koijlii mogu pogoršati:.Px. e., navode ste: p u b e r t e t ( W e r t h e r i F r i e d m a n n ) , g r a v i d 4 t e t ( W a k a b a y o s k i ) , k l i m a k s ( John) , hi р о o v a r i j al ni s t a t u s i ( M e t s c h e r s k y kod diskusije о šliičajiu P o s p e - lo w -a , J o f f e - a 4 Jo f f e - a ) , a n o m a l i j e me nstruaсij e (Dent i).

V redno je napomenuti, da su J o f f e i J o f f e prilikom pregleda К i Ca kvocijenta kod njihovog bolesnika, potcrtali simpatikotoniju. Fr a n c e- sc h e l l i i Rоul et, imali su kod svoga slu­čaj a kotincidencu Px. e. sa M. Basedow. U vezi s tim, mi (podvlačimo patognoimoničnu važnost hipoho- lestermeimije od 100 m gr.% kod niašeg neurola- bitoog pacijenta, kao indirektan izraz simpatiko- tonije.

Pogledamo i problem krvnog tlaka kod Px, e., nalazimo u literaturi saopštenja podjednako kako za nilski krvni tlak ( U r b a c h - W o l f r a m ) , isto tako ό za visok ( M a t z u s a w a), čak i za esenci- jelnu hipertenziju ( H a g e d o o r n ) . Međutim, na ročiti kvalitet krvnog tlaka, kojega smo m ogli naći u toku mnogobrojnih merenja, a kojega želimo uzeti kao vrlo- važan, patogncmoniički simptom, jeste p r o m e n l j i v , odnosno, l a b i l n i hi p e r - t o n u s . Ovaj labilni hipertonius, kao simptom, mogli smo. naći u literaturi jedino akceptiran od strane Hа а с k - a i Mliindernai. (Ovakav laibi- litet krvnog tlaka pokazuje povećani neuroirita- bilitet. Kako se vidi iz literature, ovaj se neurova- skularni labilitet, ponekad može kod Px.e. povećati čak do simptoma djelomične manifestne purpure, kako je to mogao naći О. H. F ö r s t e r kod svoga slučaja. Ako se pri tem uzme, pored krvarenja u retini (Angioid-Streaks), još i simptomi kao epi- staksis ( F r a n c e s c h e t t i ) ili melena (H a g ed

о о r n), onda je sasvim razumljivo da su F r a n- c e s c h e t t i i R o u l e t, a isto tako i G o l l rοn mogli pretpostaviti postcj.anje prelaza, i korelacija između Px. e.. i Morbus Osler. K od našeg slučaja (kod koga smo sa sigurnošću ustanovili da nema C-hipovitamdnozu) m ogli smo uloviti latentnu pur­puru sa endotel-simptomom (Rumpel-Leeđe, Goe- thlin), koji je u principu bio poznat A u s p i t z - u 1872 god. Dalje, mi mo se m ogli uveriti о neurova- skulam om poreklu endotel-simptoma kod našeg pacijenta po Lunedei-u. Proba po Lunedei-u je, interesantno, bila pozitivna kod jednog slučaja S i l v e s t r i - a sa Purpura Majocchi. Ovo nam pokazuje, da se kod specijalno disoonirrainog indi­viduuma može već kod laganog menjanja krvnog tlaka (labilni hipentenus) izazvati na terrnmalnom djelu cikulatom og sistema prilično velike posle- dice. Slično , kao kod kliničkog izvođenja Lunedei- ovog pokusa, mogu različiti faktori, kao gore po- menuti (ehdckrinium, vegetativni nervni s:stem, olovo i t. d.) provocirati procese, koji, od svoje pak strane, utiču preko nervnog sistema sudova, na pe­rifernu, terminalnu cirkulaciju, dovodeći do pove­ćane opterećenosti elastičnog tkiva. Kasnije se, kod predisponiranog Individuuma, ovo povećanje opterećenosti elastičnog tkiva periferne, termi­nable cirkulacije, može, po našem mišlenju, manifestovati u formi elastične degeneracije. Budući da znamo, da su kod svakog individuuma pojedi­načno, krvni sudovi, a pre svega arterioli i kapi- lari, različiti t. j. iđiotipični po formi i funkciji, tada bi mogli uzeti specijalnu konstituciju organi­zma kao naročiti preduslov za ofoo',evanje od Px. e.

Ovaj urođeni konstitucionalni momenat kod bolesnika sa Px. e., kojega odavna drže kao farni- liaritet, fcônsainigviinitet i t.d,, po našem pak mišle­nju, verovatno se može uzeti kao n a r o č i t i n e u - r o v a s k u l a r n i v u l n é r a b i l i t é t

Na osnovu ovoga shvatanja, alteracije elas­tičnoga .tkiva kod bolesnika sa Px. e. mogu se uzeti ne kao primarne, već kao sekundarno izazvane t.j. e l a s t j i č n a d e g e n e r a c i j a n i j e p r i ­m a r n o s t v o r e n a , v e ć j e s a m o p o s l e ­n i c a n a r o č i t e c i r k u l a t o r n e p o r e ­m e ć e n o s t i .

L i t e r a t u r a : — Auspitz: Arch. f. Dermat. 1874, 336. — Bermntein. J. C., F. В'. Anderson, F N. Carey a. F. A. Elfe: ref. Zbl. f. Hkrh. 63,585. — Blaich, W.: Der­mal. Wschr. Bd. 119,H. 3, p. 140 (1947). — Blobner, F.: Zbl. f. Hkrh. 53,252. — Bock: Z. f. Auigenkrh. 95, 1, (1938)— Brauner, H.: Dermat. Wschr. Bd. 120, H. 11, p. 348 (1949)..— Canmata: dit. kod Cottinii-a — Carlhorg, K.: cit. kod The Brit. J. of Dermat. p. 332 (oktobar 1949)— CottlnA, G, B.: Acta Dermat. verier. Vol. XXIV, Fasc. 6, p. 544 (1949) — Denti, A. V.: Zbl. f. Hkrh, 52,102. — Foerster, 0. H.: Arch, of Dermat. 30, 280 (1934) —. ref. Zbl. f. Hkrh. 49, 512. — Franceschetti: cit. kod San- dbaiCka-Hohmsiträm. — Franceschetti, A, i E,. L. Roulet: Zbl, f. Hkrh, 55), p. 278. — Francois, J.: ref. Zbl, f. Hkrh, Bd. 64, p. 281. — Freudenthal, W.: Hdb. Jadassohn IV/1 , 475. — Goethliin: eilt. Zbl. f. Hkrh. Bd. 51, H. 9/ 10, p. 624. —- Gottrom, H.: kod Arzt u. Zieleir-Die H. u. Gkrh. Bd. II (1935). — Gottrom,, H.; preko ličnog saoibštenja — Grassii: eit. kod Cottimi-a. — Günther, E.: Acta Med. Scand. Bd. 123, H. 5, p. 428 (1946). — Haaok, K. ä E. Minder: Arch. f. Dermat. Bd. 167, H. 3, p. 717 (1933)— Hagedoorn. A.: Arch, of Ophthal. 21, 745 i 935 (19391 ref. kod Zbl. f. Hkrh, Bd. 64, p. 416. — Haynall, E. Wien, ikllita. Wschr, H. 24, p. 380 (1941) — H:mes i Brown: cif. Klin. Wsohr. 147 (1946) — Joffe, E. j M. Joffe: Arch. f. Dermat, 165, 713 (1932) — John: Zbl. f. Hkrh. 52, 194, — Jones , J. W., H. S. ALden, E. L. Biisbop: Zbl. f. Hkrh. 45, 644. — Kerl: Zbl. f. Hkrh.’ 53, 155. — Lewis a. Clay­ton: kod R. L. Sutton jun. — The Diseases of The Skin p. 411 (1939). — Lumedei;: oit. kod Silvesitri-a. — Mat- zusawa, S.; Zbll. f. Hkrh. 56, 110. — Mestscherslky: eit. kod Joffe-a — Moehlimg, R. c.: The J. of Clfm. Endocri- moloigy Vol. 9, Nr. 4, p. 385 (April 1949) — Parkes-We- ber, F.: Proc. Roy. Soc. Med. 29, 297 (1936) — Parkes Weber, F.: Proc. Roy. Soc. Med. 30, 199 (1937) —Parkes Weber, F.: Rare Diseases, p. 28 (1947). — Rost, G. A. i B. Ottenstein: Arch. f. Dermat. 167, 3, p. 602 (1933).— Rowland a. Terry: cit. kod S ch ec e a. Freemann Arch, of Ophthal. 35, 3, 241 (1946). — Sandbacka-Hoh- msitröm: Acta Dermat. vener. 20, 684-ref. Zbl. f. Hkrh, Bd. 64, p. 415. — Schmeeberg, N. g.: The J. of. Clin. Endocri­nology Bd. 9, Nr. 9, p. 407 (Sep. 1949). — Silvestri, M.: Derm. Wschr. Bd. 11, p. 197. — Streiff: kod M. Amsleru. A. Brückner, Lehrb. D. Auigemkrh, S. Karger, Basel (1948). — Eugg, E. S. a. D. D. Stetson: j. A. Mi A. 102, 135:9 (1934)-ref. ВЫ. f. Hkrh. 49, 147. — Tominagi, B,, S. Harada а. T. Hashimoto: Zbl. f. Hkrh. 50, p, 48. — Tomi­nagi,' B. u. S. Harada: Zbl. f. Hkrh. 49, 512. — Touraine: Bull. Soc. Franc. Derm. Syphll. 47 , 255 (1940). — Vemkei Wlassics, T.: Zbl. f. Hkrh. i62, 219 i 61, 483, — Waka- bayoski, K.: Zbl. f. Hkrh. 59,276. -— Welti, M. H.: Arch, f. Dermat. 163, 2, p. 427. — Werther u. Friedmanin: cit. kod W. Freudenthal. — Wlassics, T.: Zbl. f. Hkrh. Bd. 59, p . 546.

Iz Kirurške klinike Med. fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Julije Budisavljević)

Naša iskustva s endotrahealnom anestezijomDr. Đurđa K l a i ć

Sadašnjica je pokazala,, da se Conrad George devedesetih godina prošlog stoljeća prevario, kada je pesimistički izjavio, da će intubacija kod intra- trahealne anestezije učiniti metodu nepopularnom.

Danas možemo ustvrditi, da je intratrahealna anestezija više nego popularna, osobito u zapadnim zemljama. Njezino se indikaciono područje pro­širuje, stvara se novi stalež — anestezisti — koji poznavajući isto tako dobro tehniku aplikacije, kao i kiruršku fizio-patologiju, postaju dobri su­radnici kirurga u operacionim salama.

P r e d n o s t i su intratrahealne anestezije to­liko markantne i pozitivne, da su sigurno smanjile mortalitet u operacionoj dvorani i na kirurškim odjelima.

Da samo ukratko spomenem neke prednosti :1.) Mirno disanje, odnosno održavanje pravilne

bilanse, izmjene plinova u alveolarnom zraku. Kretnje respiratorne muskulature možemo svesti na minimum, a da ne povisujemo dubinu aneste­zije, niti smanjujemo izmjenu plinova u plućima.

2.) Apnou bilo koje geneze možemo kupirati arteficijelnim disanjem, komprimirajući ritm ički respiratorni balon na aparatu.

3.) Mogućnost povišenja intrapulmonalnog tlaka pomoću tuibusa smanjila je danas težinu i teh­ničke poteškoće u torakalnoj kirurgiji na mini­mum. Domena intratrahaelne anestezije je danas torakalna kirurgija, pa ne možemo bez nje zamisliti nikakav veći zahvat na plućima.

4.) Kod obstrukcije traheabromhalnog sistema sa sekretom možemo tehnički vrlo lako aspirirati iz njega strani materijal.

5.) Količina anestetikuma je adekvatna dubini anestezije. Kod obične inhalacinne anestezije m o­ramo često pređozirati sredstvo, da dobijemo že­ljeni efekt.

Kod intratrahealne anestezije nema povraćanja, jer po Carel-u i Elsberg-u nedostaje dvâ faktora:

1.) Podražaj želučane sluznice sa anejstetiku- m om .

2.) Povišenje intrapulmonalnog tlaka kod isto­dobno zatvorene rime.

Lundy je na osnovu svojih dugogodišnjih isku­stava došao do zakljiučka, da su krvarenja kod in­tratrahealne anestezije daleko manja, nego kod svih drugih anestezija. Lundy specijialno naglašava tu prednost kod cerebralnih i cerebelam ih opera­cija, kod kojih svako veće krvarenje znači produ­ženje operativnog zahvata. Krvarenje je također manje i kod pulmonalnih operacija.

Kod nekih je specijalnih zahvata na vratu i licu smetao nekada anesteziista operatera. Danas može anestezista pomoću aparata za intratrahe- alnu anesteziju omogućiti kirurgu nesmetan rad,

a da kraj toga neće biti povređeni zakoni asepse, jer možemo sve dijelove aparata steriilizirati.

Prema ovim kratko spomenutim prednostima te nove anestezije, vidimo, da će nam one same diktirati i n d i k a c i j e , koje možemo ukratko sumirati: *

1.) Apsolutne su indikacije za i n tratrahealnu anesteziju sve operacije kod kojih postoji insufi- cijencija disanja bilo kakove etiologijte, t. j. kod oboljenja, kod kojih je vitalni kapacitet smanjen.

2.) Kod operacija u torakalnoj šupljini i medi- astimimu, kod unilateralnog i bilateralnog pneu­motoraksa.

3.) K od cerebralnih i cerebelarnih operacija Zbog apnoe, smanjenog krvarenja i često nezgodnog položaja pacijenta.

4.) Kod dugotrajnih abdominalnih operacijaindikacije i kontraindikacije kod intratrahealne povraćanja.

5.) Kod Oboljenja respiratornog sistema, kod kojih postoji sekrecija.

6.) Kod operacije na gornjim dijelovima respi­ratornog sistema radi spuštanja sekreta u niže dijelove.

7.) Kod operacije, kod kojih je položaj pacijenta nezgodan.

Upoznavši diobro tehniku, metode aplikacije, indikacije i kontraindikacije kod intratrahealne anestezije započeli smo njenom primjenom, te je sada provodim o skoro tričetvrt godine. Sigurno je jedno — što i uostalom naglašavaju sv i elemental anestezisti — da svaki anestezista ima svoje vla­stite varijante, koje katkada minimalno variraju od ostalih, no-, koje su akomodirane na njegovu oko­linu, njegove zahtjeve i njegovu individualnost. To su uostalom, činjenice, koje su poznate ne samo u anesteziji nego isto tako i u kirurgiji, kao i u čita­voj medicini. S vremenom smo se i mi diferencirali u stanovitim postupcima u smislu već prije nagla­šene razlike u radu svakog anesteziste uopće.

Hare tvrdi: Kad bi se preoperativno. posvetilo više pažnje krvnom e tlaku i srcu, manje bi bilo postoperativnih kardinalnih, pulmonalnih i renailnih komplikacija, za koje se vjeruje, da je odgovoran anestetikum. Te poznate Hare-ove tvrdnje se držimo, i počinjem o s pregledom pacijenta naj­manje dva ili tri dana preoperativno. Rezultat pre­gleda unosimo u posebne tabele, koje nas primora­vaju da pratimo pacijenta ne samo preoperativno, nego i postoperativno kroz tri, tjedna. Mislim, da ne moramo posebno naglašavati, od kolike su važnosti takove tabele, koje registriraju- efekitivnost rada obojice — anesteziste i kirurga. Podacu, sakupljeni iz egzaktno vođenih tabela, služe za statističku analizu, za uspoređenje sličnih slučajeva i konačno za- izobražavanje mlađeg naraštaja.

Datum Ime i prezime Ilić Josip s. odj. broj

M. Ž. God. 44 Tež. 55 Vis. 167 Tem. al. P. 64 R. 24 BM. Hb. 82 E. 3 800000 L. 5600 Šuk. 112 mg RN. 36 WaR. neg

We. 11/26 K. G. IV.

Preoperativno

Rhin. ac. chron. Bnon,Trah. Sing, Skraćene baze 1. d. Pneum. Pleur. Empyema Tbc. usnil. bilat. ac. chron. Heymer, 54"Ostailo: Tbc. fiibroproductiva 1. d.

PostoperativnoRespiratorni sistem

niišta

«išta Rhin. Phar. Laryng. Br. Trach.Expect. Obstrue. Oj manijak Singultus Col'laps part. tot. Oedema pulmonum Pneum. hypost. bron. lob. aspir. tbc.Embol. op. d. QPneum.V .i.l F.mbol. art. pulm. Empyema Vrij. op. d. 1— 3 4— 7 2 tj. 3 tj.Ostalo: punktiran serohematom 2 dan — 200 ccm

Car. dlisf. Hypert. Lu.Rheum. Thyreotox, Gen. a. scier. Shoe Hypoten. M yodegen. cor. T.ach. Brad. Arrythm. Fibrill. Ostalo: Hypotonia RR 90/65

Sinus bradicardia Axis cordis vert.

Cirkulatorni sistem ništa

r.išta Tach. Brad. Arrythm Fibrill.Haemol. j. s. Pad RR. ShoeCard. emb. tromb.Ciirkulatorne smetnje, thrombophlebitis saphenae Vriij. op. d. 1— 3 4—7 2 tij. 3. tj.Ostalo: tlak ostaje post operativno na 110/85 mmHg

Centralni nervni sistemništa

Cephail. ExoitatioParest. Paralys. Phychos. NeurosisLu C. N. S. Tm. cer. Tm med. Epy.Ostalo:

ništa Cephal p. L. P. Excitatio Parest. Paralys. Psychos. Meningitis Vrij. op. d. 1— 3 4— 7 2 tj. 3 tj.Ostalo:

Gastrointestinalni trakt

N. i E. A bd . ddst. A scites ništa Obstr. antes. part. tô t . rana kasna ExudatOstalo: Carcinoma cardiae

ništa Disten. Paroi. Obstrc. part. tot.Ileus Peritonitis HaemorrhgiaVrij. op. d. 1— 3 4— 7 2 tj. J3 tj.O stalo:

Genitourinarni sistem

Retentlio ur. Trajni katet. ništa Cyst. iPyel. dftsf. Sm. кар. bubr.Nephritis ac, chron. Urem. Anur. Oligur. Ostalo:

Diab. Diab. gagr. End. disf. ništaGubitak težine' vriij. 4 mj. kol. 7,5 kgDehjidraclija Acid. Aik.Ostalo:

ništa Reten. Trajni kat. Sm. kap. bubr.С vet. Pyel. Hemat. Urem. Anur. Oligur Vrij. op. d. 1 -/2 4— 7 2 tj. 3 tjOstallo:

Metabolizam

ništa Diab. smetnje Dehidracija Thyreotox. crysis Tetan Acid. Aik.Vriij. op. d. 1— 3 4— 4 2 tj. 3 tj.Ostalo:

Malig. Anaemia Leuk.Ad. thyreoideae Ad. Thymi Pov. intracran tlakMedikacija transfusio a 300 ccm u roku od 10 dana

preoperativno.О: terapijaInfectiio ac. chron.Ostalo:

D g.. Carcinoma cardiiae Otpušten kući: 24 dan postoper. Exitus: — Causa: &Anestezista: Dr. Klaać

Različito

Tehničke komplikacije:Temperatura:Aspiratio.op. d. 1— 3 4— 7 2 tj. 3 tj.Tekućina i/v 2 X dnevno 5% ' sach. 400 ccm op. d. 2—3 4—7 2 tj.H em atokrit.op. d. 1— 3 4—7 2 tj.Os terapija prvu noć Ostalo: :

Resume

Operatic: G astre с tom i a oesophagojejunostomica Operateur: Dr. Vokaun

Vodio povijest bod.: Dr. Kalliman

Imperativ je za svakog anestezistu da odredi dobru i efektnu p r e m e d i k a c i j u , jer je ona uvjet dobre anestezije. Treba imati na umu po­znati zakon iz terapeutike, da je kombinirano dje­lovanje lijekova, koji imaju isti efekt, veće nego suma njihovih pojedinačnih dijelova. Selekcija nam neće biti teška samo u tom. slučaju, ako dobro vladamo znanjem о djelovanju pojedinih sred­stava.

Kod naših smo pacijenata svega četiri puta odu­stali od premeđikacije (Kod jedne povrede pluća, kod koje je došlo do parcijalne obstrukcije traheje i bronha s ugrušcima krvi. Zatim kod jedne shizo­frenije i kod dvojice hipotaničara). Ova su četvo­rica tipični primjeri slučajeva, kod kojih moramo premedikaciju svesti na minimum ili sasvim izo­staviti.

Za nas, na žalost, ne vrijedi tvrdnja, da je praksa prepisivanja istih anestefičkih sredstava prošlost, pa tako kod i n d u k c i j e upotreblja­vamo samo dva sredstva. Kod pacijenata, kod kojih su barbiturati kontraindicirani, apliciramo eter. Time prolongiramo vrijem e indukcije i pove­ćavamo broj komplikacija. Hexabarbiiton nfije. anestetikum ultrakratkog djelovanja. Iskustvo nas je naučilo, da su kod optimalne doze često refleksi farinksa i larinksa prisutni. Naročito smo teško do­bili nestanak refleksa kod pacijenata s plućnim afekeijama. Kod trojice smo pacijenata aplicirali 3,5 gr. hexabarbitona, dakle, došli smo skoro do toksične doze, ali refleksi su larinksa. još uvijek bili prisutni.

Samo kod jednog slučaja nastupio je laringo- spazam, ta najteža komplikacija kod intratrahealne anestezije. Spazam je nastupio na početku i n t u - b a c i j e zbog nedovoljne dubine indukcije. Lairin- gospazam je bio kompliciran obturaeijom traheje i bronha s gnojem iz bronhiektazije. Prije nego što sam upotrijebila ultimum refugium u takvoj si­tuaciji — traheotomiju — pokušala sam insuflirati vlastiti dah kroz tubus. Spazam je laringealnih plika popustio, tubus je prešao kroz larinks u tra­il eju, ali je istog momenta došlo do obturacije tu- busa s gnojem. Hitnom aspiracijom gnoja uspjelo mi je nakon četiri minute uspostaviti normalne re- spiracije. Anoksemija nije bila ireparabilna i nije ostavila nikakvih posljedica kod pacijenta. Od ostalih kom plikacija kod intubaeije koje sam imala prilike zabilježiti u svoje tabele, spomenula bih parcijalnu obstrukciju respiratornog puta sa se- kretom u 4 slučaja i već prije spomenutu ob- strukcijiu s ugrušcima krvi kod povrede pluća. Re- flektorna je apnca nastupila uslijed hiperstimulacije vagusa neposredno nakon intubaeije kod 15-ori.ee pacijenata, no bila je vrlo lako kupirana artefi- cijelnim disanjem. Svi su prije spomenuti paci­jenti bili inducirani s barbituratima.

Današnji anestezista prima za vrijem e operacije novu dužnost. On je,dna osoba u operacionoj dvo­rani, koja dozvoljava kirurgu, da se sasvim 'kon­centrira na svoj kirurški rad. Anestezista treba da suvereno vlada znanjem о fiziopatološkim proce­sima, koji su u vezi s operativnim zahvatom i s administracijom anestetikuma. On je onaj, koji bi po svojoj dužnosti trebao da prekine operativni zahvat, ako to zahtjeva pogoršanje opće kondicije pacijenta.

U svrhu što bolje kontrole stanja pacijenta za vrijem e operacije, vode se kod nas tabele, u koje bilježimo neke važne podatke.

Spomenuli srno, da se za vrijem e operacije m jeri krvni tlak. Neću zalaziti u pojedinosti; etio- logije i fiziopatologije šoka, jer bi m e to predaleko ođvelo.Htjela bih samo toliko naglasiti, da se pad krvnog tlaka danas ne smatra kao indeks za m je­renje jačine šoka u početnoj fazi. U kompenza- tornoj fazi šoka, usprkos smanjenog volumena krvi u cirkulaciji krvni će tlak ostati" na normalnim vri­jednostima zbog hiperaktivnosti vazokonstriktor- nog centra, koji! nastoji da kompenzira vazođilata- ciju. To je doba, kada kod pacijenta možemo opa­ziti blijedoću, znojenje i katkada povišenje frek­vencije pulsa.

Empirija je pokazala, da je kod pacijenata, koji su više od 90 minuta u šoku, uslijedio exitus 100% postoperativno. Nash kaže, da nema tog sred­stva, koje bi bilo u stanju da nakon duge periode restaurira insufidjentan vazomotorni centar. Pa i sama transfuzija nam daje tem porem o poboljšanje,

Smanjeni volumen krvii i smanjenu brzinu cir­kulacije je teško u našim kliničkim prilikama odre­đivati. Ipak nam za sada m jerenje krvnoga tlaka služi ka© kriterij za jačinu šoka, no ne smijemo ni­kada zaboraviti već prije spomenutu činjenicu, da se padom krvnog tlaka pacijent približava irever­zibilnoj fazi šoka.

Kod dvojice je naših pacijenata za vrijem e operativnog zahvata pao tlak na 70 mm. Hg. Nismo uspjeli nikakvim sredstvima podignuti visinu tlaka. Kod obojice je uslijedio exitus poslije podne, odnosno uoči operativnog dana.

Budući da smo često preoperativno nesigurni, da li će pojedini pacijent moći: kompenzirati nega­tivne posljedice otvorenog penumotoraksa — da ne govorim o о masi drugih činjenica, koje odlu­čuju о operativnom riziku u torakalnoj kirurgiji — upotrebljavamo uvijek na našoj klinici kod za­hvata na toraksu i plućima pozitivni intrapulm o- nalni tlak. Zatvoreni sistem postizavamo tampo- nadomi orofarinksa ili obturacijom traheje s poseb­nom manšetom na. distalnoim kraju tubusa.

Negativno djelovanje otvorenog penumotoraksa održava se u 'sm anjenju vitalnog kapaciteta, od­nosno smanjenju količine vemtilirajućeg zraka. Gra­ham i Beli su pronašli, da unilateralni pneumoto- raks djelu je obostrano. N jegovo je djelovanje oso­bito naglašeno kod slobodne ili labilne medij aisti- nalne strukture. Kolaps pluća zdrave strane je proporcionalan s jačinom pneumotoraksa bolesne strane. Kompenziramo li redukciju funkcionalnog plućnog tkiva otvorenog pneumotoraksa s dubo­kim respiracijama, to će nam vitalni kapacitet označiti i kompenzatornu rezervu pojedinog indi­viduuma.

Incizije pleure, koje su, iste širine kao glotis, sm anjuju vitalni kapacitet na polovinu. Ako je incizija sedam puta veća, to će na otvor na toraksu ulaziti kod inspiracije 7/s zraka a tek će Vs biti upotrijebljena kao respiratorni zrak i ulaziti per vias naturales. Prosječni normalni vitalni kapa­citet je 4,000 ccm, znači drugim riječima, da će pacijent uz maksimalni napor svoje respiratorne muskulature uspjeti održati volumen respiracija na 500 ccm.

Ove nas činjenice dovode do zaključka, da će pacijenti, kod kojih je vitalni kapacitet redu­ciran na respiratorni zrak i koji održavaju svoj život samo uz maksimalni napor muskulature, podleći kod najmanje pleuralne ozljede, jer nisu u stanju da kompenziraju negativne mehaničke momente pneumotoraksa.

K od s vih je pulmonalnih oboljenja smanjen vitalni kapacitet, dok operativni zahvat bez su­mnje potencira sva naprijed navedena negativna djelovanja pneumotoraksa. Iz tih je razloga dužan svaki anestezista da provoda povremenu intra- traheadmu insuflaciju s . kisikom. Time povećava­mo volum en respiratornog zraka, smanjujemo količinu kolabiranog tkiva i povećavamo plehu funkcionalnog plućnog tkiva. Intrapulmonalnom insuflacijom možemo podići volumen respirator­nog zraka od 550 ccm na 3,500 ccm. Praktički to činimo tako, da pustimo struju kisika pod tlakom od 5-10 mm Hg, istisnemo respiratorni balon i time isključimo iz zatvorene atmosfere paru anes- tetikuma. Nakon što nam se balon ponovno napu­nio komprimiramo ga ritmički 12— 16 puta u mi­nuti. Mislim da ne treba posebno naglasiti, da sve te manipulacije vršimo u dogovoru sa kirur­gom, u vrijem e kada je njem u najzgodnije.

P o v i š e n j e m i n t r a p u l m o n a l n o g t l a ­k a pom oću tuibusa uspostavljamo, odnose tlaka Iz­među pleuralne i pulmonalne šupljine metodom, koja nije sasvim fiziološka. Logično, da. nam tlak u traheoforonhainom traktu mora biti tako velik, da nadvlada elastičnu snagu plućnog tkiva kao i muskulamu snagu kod ekspiracije. Dizanjem intra­pulmonalnog tlaka do 15 cm H2O postizavamo sas­vim površne respiracije, dok iznad 25 cm H ,0 nas­taje apnoa koja ima dva uzroka:

1. Kontinunrani dovod kisika — da tako kažem — ispire iz krvi CO2, taj normalni respiratorni »hormon«.

2. Refleksi su vagus receptor.a u plućima sma­njeni zbog kontinuiranog povišenog tlaka. Diza­nje je intrapulmonalnog tlaka na vrijednosti više od 40 mm Hg kontraindicirano, jer može izazvati ozbiljne posljedice kod pacijenta:

1. Nedovoljnu ventilaciju pluća.2. Rupturu plućnih alveola.3. Nastajanje normalnih mehaničkih - prilika u

toraksu, pomoću kojih negativni intratorakalni tlak olakšava povratak venozne krvi u srce. Kod previsokog tlaka dolazi do cirkulatomih smet­nja.

Kod svih naših torakotomija provodili smo kod zatvaranja toraksa metodu pozitivnog intrapulmo- nalnog tlaka, koji se je kretao između 15— 25 cm H2O. Kod većine toirakolaparatomija opazili smo kroz nekoliko dana nakon operacije lagani pneu­motoraks, kojega su pacijenti uspjeli dobro kom­penzirati tako, da n ije bilo nekih narcč’ tih zna­kova insuficijencije d'sanja.

Kod jednog ehinokaka pluća, došlo je nakon prvog akta operacije do likvidopneumotoraksa i d o , kolapsa pluća na gotovo dvije, trećine. Kroz dva dana taj je pacijent pokazivao znakove dispnoe, odnosno insuficijencije disanja.

Tehniku a r t e f i c i j e l n o g i k o n t r o l i r a ­n o g d i s a n j a upotrebljavamo u svim onim si­tuacijama, gdje imamo otvorenu pleuralnu šupljinu i kod onih zahvata, kod kojih je poželjna što veća imobilizacija respiratorne muskulature.

Efekt koji dobivamo kontroliranim disanjem je u svojoj termin,alnoj fazi sličan djelovanju kurare. Forsiranom ventilacijom pluća s kisikom snizujemo parcijalni tlak CO2 u krvi ispod normalnih vrijed­nosti i time postizavamo prekidanje voljnih respi- racija. Nastaje apnoa, điafragma sa ostalom, respi­ratornom muskulaturom miruje, kao da je parali­

zirana, dakle iisti efekt kao kod kurare. Ventila­cija pluća pomoću respiratornog balona ne doz­voljava razvitak eventualne anoksemije ili anoksije.

Efektna, jednostavna i vrlo važna pomoć anes­tezisti je a s p i r a c i j a stranoga materijala iz respiratornih putova. Imperativ je za svakoga anes- tezistu da provodi aspiraciju u svakoj fazi anes­tezije, pa bilo to potrebno i poslije operacije. Pra­vilna drenaža respiratornih puteva najbolje nam je osiguranje protiv postoper-ativnih pulmonalnih komplikacija, među koje na prvom mjestu ubra- j amo, atelektaze.

Provodili, smo aspiraciju kod gotovo svih naših pacijenata za vrijem e operacije i postoperativno. U tri smo slučaja nakon ekstubačje morali ponovno ihtubirati radi obstrukcije traheje s gnojem Naj­veća količina sekreta koja je bila dobivena za vrije­m e operacije bila je 250 ccm gnoja kod pulmonal- nog abscesa.

K o n t r a i n d i k a c i j e u imtratrahealnoj a- nesteziji siu vrlo ograničene i malobrojne. Kod svih akutnih infekcija gornjeg respiratornog trakta '.'ntuibaeija je kontramdicirana, jer samim aktom intubacije propagiramo infekciju u niže dijelove. Kod devijacije septuma naši nećemo upotrijebiti nazotrahealni nego orotrahealni put.

Neke sam od komplikacija već spomenula, tako laringospazam i respiratornu obstrukciju. Cullen naglašava, da su komplikacije vezane uz intubaciju uglavnom tehničke naravi. Grubom manipulacijom s lairinigoskopom možemo traumatizirati, farinks ili larinks, ili pak frakturirati zube. U literaturi se spominju traume ligamenta vöicalia s postopera- tivnim granulomima.

U početku smo intratrahealne ere zabilježili u našoj statistici također neke od komplikacija. U osam slučajeva došlo je do postoperativnog farin- gitisa, a kod tri slučaja do frakture zuba. .

Naša iskustva u in tr atr ahealnoj anesteziji teme­ljim o na 107 zahvata, koji! su izvedeni u toku od V-XII. mjeseca 1948 godine. Od ukupnog broja zahvata mtratrahealna je anestezija bila aplicirana kod 70 većih, odnosno teških zahvata, i to slijedećih:

17. Smith wick (torakolumbalna simpatektomija)6. Tumor cerebri3. Struma substernalis4. Tumor mediastini (mediastinotomija)8. Lobectomia2. Pulmectomiae1. Sutturae pulmonum5. Resectio oesophagi5. Thoracotomie explorativa4 Jüdin (antetorakalna ezofagoplastika)8. Gaströctomia2. Thoracolaparatomia explorativa3. Vagotomia2. Cystis pancreatis 2. Ectomia vesicae urinariae

Postigli smo ipak u ovoj kratkoj periodi dobru soluciju anestetičkih problema za obojicu — kirurga i anestezistu. Moderni je anestezista obligiran da zadovolji potrebe kirurga i da stvori optimalne uvjete ža njegov rad. To' će mu upjeti samo u tom slučaju, -ako je dobro informiran, u kirurškim pro­blemima. Kirurg treba da Ima povjerenje u anes­tezistu..

Iz očnog odjela Bolnice dra Mladena Stojanovića u Zagrebu (Predstojnik dr. Neven Ćosić)

Doprinos kazuistici kongenitalnih tumora okaDr. Jelka S p e v ec - G u t s c h y

Kcngenitalni tumori oka spadaju među r i je ­tkosti, pa je već radi toga opravdano, da se svaki takav slučaj barem u najkraćim crtama: prikaže. No kako se u slučaju,, koji smo imali prilike proma­trati i operirati, radi о kongenitainom tumoru, i to kod bolesnice sa teškom kongenitalnom d displazijom glave, smatramo potrebnim da taj slučaj po­

bliže opišemo.

Radi se о bolesnici D. T., staro,j 16 godina, koja je10. siječnja 1950. primljena na naš odjel. Iz anamneze saznajemo, da je pacijentica od rođenja imala na oba oka simetrično u lateralnom dijelu donjeg fomiksa po jednu malenu kvržicu. Kvržice su do pred 3 mjeseca pomalo rasle. Posljednja 3 mjeseca počele su naglo rasti, što je pacijenticu sve više smetalo d uznemirivah), pa je radi toga došla u bolnicu.

Pacijentica je gracilna infantilnog rasta, ali je inače so matrici] nalaz potpuno u redu. Obje vjeđe, na oba: oka, tetk su lagano eđematozne, premda izgledaju dosta nate­čene, što jè samo prividno, jer faktički su u glavnom izbečene uslijed tumora. Koža vjeđa je normalna. Na oba oka, simetrično, na bulbusu i to iateralno, nalazi se tumor u obliku polumjeseca, koji ide od rektusa superior u donji forniks i prostire se gotovo do nutarnjeg očnog kuta. Tumor je pokriven konjunktivem, koja je djelo­mično glatka, blijeda, djelomično hiperemična i mjesti­mice papilarno hiperirofirama. Na najvišoj prominenoijd tumora, u donjem fornciksu .nalazi se nekoliko dugih cm,ih, mekanih dlačica, od kojih neke stružu po rožnici. Na mjestu gdje se nalaze dlačice, spojnica je bez sjaja i; nešto odebljana. Tumor ,je srednje tvrd i pomičan. La- krimo-nazalni aparat ne pokazuje mkaikove patološke promjene. Vid obostrano 6/6. Fundus normalan Wasser- mannova reakcija negativna. (Vidi slike 1, i 2.)

Dne 24. siječnja 1950. operirali smo lijevo oko t. j. ekstirpiraili smo tumor koji ,se je dao gotovo čitav od- Ijuštiti od konjunktive. Samo na mjestu, gdje su rasle dlačice bila je konjucktiva čvrsto prirasla, pa smo je moralli odstraniti zajedno s tumorom. U lateralnom kutu oka tumor je sezao duboko u orbitu, tako da smo si mo­rali pomoći kantotomijom, da dosegnemo u dubinu i uz- mognemo izljuštiti tumor. Tumor nije bio prirašten na skleiru. EkstErpiirami tumor ima oiblik polumjeseca di­menzije 3:1 cm. Površina mu je glatka, na prerezu je solidan, dijelom bMjedo-siv, čvrst, većinom žućkast, mekan. Defekt, koji je nastao nakon ekstirpacije tumora, dao se lijepo pokriti zdravom konjunktivem, koja je sa- šivena s nekoliko šavi.

Dne 9. veljače 1950. pacijentica je operirana i na desnom oku. Tumor je ovdje bio nešto veći i za razliku od onoga na lijevom oku gotovo čvrsto sirasao sa kon­junktivem, tako da smo bili u brizi, hoćemo li imati dosta konjunktive da pokrijemo defekt, koji je nastao uslijed ekstćrpacije tumora zajedno s velikirii dijelom konjunktive. No kako je konjunktiva vrlo rastezljiva, uspjelo nam je ipak, defekt pokriti stezanjem rubova rane.

Histološki nalaz docenta dra K n e ž e v i ć a gla.si;Čvorić je pokriven pravilnim jednoisloijnim cilindričnim

epitelom, koji mjestimice postaje sličan ep'-dermisu, jer je višeslojan, pločast i u površnim slojevima orožnio. Ispod epiteta nalazi se čvrsto vezivo, koje formira pa­pile. U vezivu ima folikula, dilaka i sitnih žlijezda loj- nica. Veći dio čvorića građen, je od masnog tkiva.« Na temelju tog nalaza postavljena je diagnoza: lipodermoid.

Vrlo zanllmivi su komkomiftirajvći deiormiteti, koje smo mogli ustanoviti na glavi naše bolesnice.

Njezin neurokranijum nije deformiran, nego pokazuje simetričnu građu. Lijeva polovina splanhnokiranijuma je normalno razvijena, a desna polovina je atrofična (viidi sliku 3).

Lijeva uska je normalno položena i normalno razvi­jena ,a desna spuštena za 2 cm. Na desnoj uški manjka antitragus, a mjesto njega postoje 2 malena aurikularna apendiksa, Na mjestu, gdje bi trebao biti antitragus, vidi se malena duplilkatura kože, Dorzalno od te duplikature nalazi se plitka fistula, a. ispred duplikature nalaze se još dvije sasvim plitke fistule. Desni zvukovod je široko otvoren prema naprijed i dolje. Srednje uho izgleda na obe strane normalno (vidi si. 4).

Glandula parotis ne može se na desnoj strani palpi- rati, nego, se naprotiv na onome mjestu, gdje bi imala bili parotid,a; vidi ii osjeća velika udubina, a isto tako ne može se na desnoj strani vestiibuluma oris pronaći ni i:zvodni kanal žlijezde. Sasvim je dakle opravdana tvrd­nja, da u ovom slučaju osim ostalih anomalija postoji i potpuna aplazija desne parotide.

Na samom zubalu, osim deformacije uslijed hipopla- zije desne polovine gornje i dolnje čeljusti, ne vidi se ništa osobita.

U nosu postoji napadno jaka devijacija septuma na lijevo.

Desna polovina jezika je atrofična a lijeva izgleda hbpertrofična. Kod motiliteta devirira jezik uvijek na desno. Larinks je također pomaknut na desno, inače bez osobitosti.

Bolesnica čujie po vlastitom mišljenju normalno, ali objektivno, je sluh za govor nešto snižen i to vjerojatno uslijed tubarnog katara. Osim deformiteta na glavi ne nalaze se na tijelu bolesnice nikakovi drugi vidljivi de- formiteti.

Rentgenološki nalaz primariusa dra D o r i ć a . glasio je: »Na snimci cijele lubanje vide se vrlo jasno izražene prstenaste udubine, tako da cijela, lubanja ima oblačasti izgled kao kod oksicefalije. Diastaza šavi nešto nazna­čena. Ulaz u selu je sužen, a dno sele je kotldčasto udu- bene. Dorsum nagnut prema naprijed. Baza lubanje je desta strma. Izrazita asimetrija ličnih kostiju uslijed atrofije desne gornje ii donje čeljusti. Na snimkama para- nazalnih šupljina i piramida viidi se slijedeće: frontalni sinusi obostrano simetrični, smanjene transpareneje. Et- moidalne ćelije lijevo zamućene. Desni maksilami sinus znatno manji od lijevoga. Lijevi maksilami sinus poka­zuje jako rubno zasjenjenje. Septum nasi о,debljan i po­maknut na lijevo. Na piramidama ne vidi se ništa oso­bita OIsflm jako izbočene eminentiae arcuatae, na obe strane jednako, i zastoja pneumafizacije. i to jače desno nego lijevo.«

Ne želimo se upustiti u đaljnu analizu displa- zije glave u ovom slučaju, ,nego ćemo samo nagla­siti, da se radi о bolesnici sa čitavim nizom anoma­lija. Upozorujamn na rentgenološki nalaz kalvarije, koji pobuđuje sumnju na nepravilnost građe mož­dane kore. Nadalje se. radi о djelom ičnoj atrofiji glave i to u tom smislu, da: je gornja i donja čeljust desne strane zaostala u razvitku, pa je znatno manja nego na lijevoj1 strani. Naprotiv gornji dio lubanje je normalno i simetrično razvijen. Radi se dakle о hemiatrofiji splanhnokranijuma. Od ove anoma­lije treba strogo razlikovati hemihipertrofiju glave, koja također može zahvatiti ili cijelu glavu ili njene dijelove t. j. cijelu gornju i donju čeljust ili samo donju čeljust. _

Kongenitalna herni,atrofija glave dovodi se u vezu sa, kongenitainom paralizom facijalisa ili tri- geminusa, ali kako se u našem slučaju ne radi о asimetriji cijele glave, nego samo о asimetriji u područja onog dijela glave, koji se razvija iz škr- žnib lukova, vjerojatno igra ovd je primarnu ulogu zastoj -u razvitku prvog i drugog škržnog luka. Tu pretpostavku potvrđuje ii nalaz na desnom uhu,

gdje također nalazimo anomalije u, smislu, konge- nitalmh fistula, koje su posljedica nepotpunog srasta škržnih lukova. Svi ti nalazi govore dakle za zastoj u razvitku prvog 1 drugog škržnog luka.

Usput spominjemo, da je u patologiji poznata i pojava hemihipertrof ije cijelog tijela, takozvana macrosomia unilateralis totalis, ili samo pojedinih dijelova, što zovemo macrosomia unilateralis' pairtialis simplex, ili na oibe strane, macrosomia partialis cruciata. Poznati su i slučajevi jedno­strane hemihipertrofije mozga. U našem slučaju radi se dakle о izoliranoj hemiatrofiji desne polo­vine splanhnokranijuma.

Mislimo, da je pojava bilateralnih kongenitalnih tumora iz grupe teratoma na očima bolesnice sa displazijom glave ne predstavlja samo slučajnu koincidenciju, nego je vjerojatno, da je jedna i druga pojava posljedica jednog te istog uzroka t. j. teškog oštećenja zametka. Dali se radi о oštećenju same zametne osnove ili о oštećenju u toku intra-

uterinog- razvitka, na to» pitanje ne bismo m ogli si­gurno odgovoriti, no činjenica, da u našem slučaju osim displazije glave nalazimo i dva kougenitalna tumora, činii vjerojatnom hipotezu, da» se radi о oštećenju zametne mase. Lipodermoiđd naime, о kojima se »ovdje radi, spadaju u grupu teratoma, koji nastaju zbog prebačaja zametka kože, a posta­nak takvih tumora ne može biti posljedica nekog oštećenja u toku intrauterinog života.

Ovaj naš slučaj bitno se razlikuje od svih slu­čajeva, koje je 1947. publicirala kolegica dr. L j u š t ina -Iv a n č i ć , baš po tome, što u našem slučaja nalazimo osim bilateralnog kongenitalnog lipodermoida na očima još i tešku displaziju glave. U meni pristupačnoj literaturi spominju se obično uz kongenitalne dermoide i lipođermoide tek ne­znatne anomalije vjeđa, iride, pupile i, t. d., no di- splazija glave u ovom opsegu, u kojem se to opaža na našoj bolesnici, n ije do sada, koliko znadem, u literaturi zabilježena».

Iz ptolaringološkog odjela bolnice Narodnog Heroja »Dr. M. Stojanović« (Predstojnik proi. Dr. A. Šercer)

Doprinos kazuistici moždanih apscesaPrimarius Dr. Č u r k o v i ć Milovan

Apscese mozga ubrajamo »među najteže »kom­plikacije, k o je mogu nastati kod otitis mediae spp. chronicae i one acutae zbog prodiranja piogenih mikroorganizama u moždanu supstanci ju.

Iz opširne literature naj,bolje se dade razabrati, da još uvijek postoji ozbiljan problem, koliko u pogledu same dijagnoze, toliko i u pogledu po­stavljanja indikacije za operativni zahvat.

Moirtalitet kod apscesa mozga još uvijek je visok, usprkos toga, što su se znatno poboljšale metode za postavljanje diagnoze kao i sama kirur­ška terapija». Dok je apsees, u akutnom stanju, klinički! se teško da diagnostdeirati. Obično ga dija­gnostici! amo kada se nalazi ui subakutnome stanju, »naime kada postoji već nekoliko tjedana» ili m je­seci. Više puta ne može se uopće dijagnosticirati. Najčešće ga nailazimo osamljenog, rjeđe dva ih više njih. Otološki i traumatski apscesi većinom su soli terni, dok su metastatički redovno multipli. Kod rinogenih i orbitalnih oboljenja obično na­staje apsees u frontalnom režnju, dok kod otoge- nih apscesa »najčešće lokalizacija u tempo ro-sfe- noidalnom i okcipitalnom režnju, te u malom mozgu.

Apscesi mozga nisu neke pravilne šupljine, nego m ogu posjedovati» ,ii recesuse, koji se mogu dalje razvijati kao samostalni apscesi, a po svojoj veličini »mogu zauzeti čitavu hemisferu, a mogu biti i vrlo maleni. — Bakteriji!, k o ji bilo kojim putem prodru iz sredinjeg uha» u cerebralnu supstanciju ili su slabo virulentni, tako, da daju vremena cere­bralnoj »masi da reagira izolirajući i stvarajući apsees, ili su jako virulentni, te se brzo rasprostru po mozgu, a da isti ne može reagirati i braniti se. Na taj način nastaje encephalitis acuta pum i enta. Pošto bakteriji! iz srednjeg uha najčešće prolaze kroz meninge, to dolazi do upale ovojnica, te nastupa menitngo-encephailitis.

Dvije neugodne značajke imaju apscesi mozga:a. nejasna i podmukla simptomatologija i b. pita­nje, da li je apsees irikapsuiliran ili nije.

Am erički autori iznašaju u svojim publikacija­ma, da je kod njih znatno spao broj otogenih kom­plikacija zbog upotrebe sulfonamida i penilicina. U Americi na Mayo Klinici u toku posljednjih 10 godina imali su prilike promatrati! samo 6 apscesa maloga mozga i 7 apscesa velikog mozga. Međutim kod nas — usprkos upotrebe modernih antibiotika —1 broj apscesa mozga još uvijek je velik.

Broj apscesa ko»d nas m nogo je veći nego u Srednjoj i Zapadnoj Evropi. Od »oslobođenja do da­nas mi smo na našem odjelenju imali prilike lije­čiti 14 mozgovnih apscesa, odi toga 6 apscesa maloga mozga. Letalitet je »iznašao 50% . Interesantna je statistika prof. Šercera, koju je iznio 1938. god. na inernacionalnom 0. R. L. kongresu u Budimpešti, u eri prije penicillina i sulfonamida. U razdoblju cd 1922. do 1937. god. dakle u 16 godina, opažana su na ušnoj klinici svega 32 bolesnika sa apscesom mozga, dakle godišnje po dVa slučaja.

Što se tiče lokalizacije apscesa možemo rećii, da po prilici jednaki broj otpada na» veliki kao i n»a mali mozak, jer je od 34 navedena» apscesa (kod 32 bolesnika) bilo» 17 u lobusu temporalisu, 16 u malo­me mozgu, a jedan u lobusu okcipitalisu.

Sa dijagnostičkog gledišta važno je konstatirati, da su apscesi u desnoj hemisferi gotovo dva puta češći nego u lijevoj. Mortalitet otogenih mozgovnih apscesa općenito je vrlo velik, te varira prema raz­nim statistikama između 50— 80% .

Iznašamo naša dva slučaja, koji su interesantni zbog toga, je r se u prvom slučaju radilo о vrlo ve­likom apscesu, a usprkos toga »bili su vrlo slabo izraženi ispadi funkcija sa strane mozga. U drugom našem slučaju . radilo se о apscesu maloga mozga, kod kojega su »u punktatu ba»kteriološki nađeni anae- rofoni gramnegativni bacili, te sm o. po prvi puta primjenilii ispiranje apscesne šupljine sa strep- tomycinom.

1. Bolesnica primljena je na naše odjelenje 4. IV. 1949 zbog »kronične gnojave upale desnog srednjeg uha. U obi­teljskoj anamnezi ništa naročito. Od djetinjstva joj curi desno uho. Pred nekoliko dana osjetila je jake gla-vobo-

lje. Do pred osam dama radila je na poilju kao poljodjelka bez likakoivih ,-poitešlkoća. Renitgenslki mafaz poikazao nam je sklerozu d. mastoid a. Nismo mogli vudjet:1 nilkalkvdh drugih promjena. Sluh simanjem za duboke tomove. Weber lolkalizira prema bolesnoj sitamii. Rinne negativan, "Ispiti- vanije vestilbulairnog aparata: spontani Ny nliije postojao. Kod poikusa deviaiciije primijetili smo, da se kažiprst po­lako diže prema gore, a da ne devšira prema vani. Kod poikusa pokazivanja desni 'kažiprst zaustavljao se 30 cm više na gore od polaznog mjesta. Lijevi kažiprst kretao se u granicama normale. Kod kaloričnog pokusa dobili smo horizontalni Ny drugog »tepena prema lijevo. Kaži­prst deviira prema desno i prema gore, dok lijevi đevrira prema desno. Podmazujući lijevu stranu dobiva se Ny prema lijevo. Kod neurološkog pregleda nije se mogao Ustanoviti ni jedan simptom ispada funkcija. Pupille nor­malne. Dobro reagiraju na svijetlo i akomodaciju. Na­laz očne pozadine normalan. Kardfio-yaiskulamd aparat b. o. Puls 85, ritmičan, normalno punjen. Nalaz mokraće b. o. Hematološki nalaz: hemoglobin 75 (Sahli). Eritrocita 4, 100.000; leulko-cita 10. 200; index boje 0,85 — Wasser­mann negativan.

Kod lu-mbalne punkcije dobili smo liquor, koji je bio o,palescentan, a izlazio je pod povećanim pritiskom; 86 stanica u mm3 — bakteriološki bez kl ca,

6. IV. 1949 izvršili smo totalnu trepanaciju. Odstranjen je veliki cholesteatom, kojii je nešto uzurirao kost u pre­djelu tegmen antruma. Patološki prcmjenjenu duru našli samo u predjelu srednje mozgovne utliine. Na tom mjestu dura je bila jače izbečena i nešto h%>eremiična.

Nekoliko dana iza operacije, bolesnica osjećala se dobro, subfebrilna. Ne povraća. Spontanog Ny nema. Puls normalno punjen. Kretao se između 75 i 85 u mi­nuti. Odmak nakon operacije primijenjena je terapija sa penicilinom u uobičajenim dozama, uz 4 grama sulfona- mida dnevno. Kod daljnjih lumbalnih punkcija liquor postaje bistriji, b-̂ oj stanica opada. Kod bakterioloških pretraga -i nadalje nisu nađene klice u liquoru. Osmi dan nakon prve opeacije bolesnica je počela naglo povraćati. Opiistotonus pozitivan. Kernig pozitivan. Drugih ispada funkcije nije imala, Visrllko febriilna. Pozvani okulista nije našao ništa- naročita na očnoj pozadini. Kod lumbalne punkcije liquor je izlazio jod jačim tlakom nego kod pro­šlih punkcija, jače zamućen — 1437 st. na mm3 — bak­teriološki p.oinovno bez klica. Istoga dana pristupili smo drugom zahvatu. Raizoit-k-lli, smo još šire duru srednje kao i‘ stražnje mozgovne utline. U predjelu -srednje mozgovne utliine, gdje je dura bila ίζ-boče-na i nešto hiperemična, napravili Έ4ή ο punlkciju m-ozga u vertikalnome smjeru, te u dubin-ii bd 2% cm ašpirirali žućkasto-zelenikasti gnoj. Na. tom mjestu incidiralli -smo duru. Aps-ce-s smo drenirali po Lem-aitrevoj metodi. Bakteriološki.. u gn-oju nađen je bacilus f-usiformis i proteus, te grampoziitivni diplokoki-. U apscesmu šupljinu -stavili smo ffliform-n-i dren, koji je Imao i značenje -stainog tijela-, da bi podražiio meninge na stvaranje adheziij-a -između -encefalona i -ovojnica.

Apsces je bio- dreniran kr-oz 14 dana. U svemu srn-o iz aip-š-cesia odstranili 140 -m3 gnoja. Apisce-snu šupljomu dnev- n-b smo -ispirali ®a pemnc-ilimoim. Nekoliko dama iza uspjele drenaže temperatura pa-da, a popustili su i mendngeal-ni simptomi. Kada smo1 prestali sa drenažom, nastavili smo liječenje obične - totalne trepanacije.

30. IV. 1949 kod lumbalne punkcije dobili smo' bistriji liquor -skoro bez upalnih -stanica, (3/2) — bez kitica. U svemu je bolesnica pimlilla 3,5 milijuna O. J. penicilina i 30 grana suitom am-iid a. 8. VI. trepan-aciiona šupljina potpu­noma epiiteli-zirana. I-stog-a dana ka-o oporavljena i izlije­čena napušta našu bolnicu. Bolesnica je k-r-oz 6 mjeseci dojazila na kontrolu. Kroz čitavo vrijeme osjećala se dobro. Četvrti mjesec nakon operacije nastavila -je kao poljodjelka -svoj svakidašnji pois-a-o na poliju bez ikalkoivih smetnja.

2. U drugom našem slučaju radilo se о apscesu maloga mozga. Bolesnik je dopremljen к nama 5. VII. 1949. u somnolenitnome stanju sa izraženim meningealnim simp­tomima. Od njegove žene saznali smo, da mu već neko­liko godina curi desno uho. Pred dva dana počeo je po­vraćati, a od jučer vrlo -j-e nemiran ii ne zna za sebe. Iz 1 desnog zvulkovoida izlazio je gnoj-evi selkret zelenkaste boje, koji je jako- zaudarao. Odstranivši! g-noj vidjeli smo u Šrapnelovoj membrani rubnu perforaciju, ispunj-enu sre- brn-kasto-si.vkastim ljuiskiteama. Spontani Ny nije pos­

tojao. Kod lumbalne punfcci-je izaša-o -je liquor pod jakim pritiskom, mutan. Bezbroj upalnih stanica. Bakteriološki bez klica. R-eakcije Pandy -i N. Apeli pozitivne.

Izveli smo odmah totalnu trepan act ju. U aitiku smo naišli na omanji cbolleisteatom. Neke uzure na koriti nismo mogli primijetiti. Dura mater stražnje kao ό oma srednje mozgovne ultfinie billa je obložena tafflnosmedji'm prljavim granulacijama. Nakon široke delkompreslije, osta­vili smo ranu širom otvorenu i odlučili smo se za oprjzno čekanje. Dva dana iza prve operacije stanje je bilo nešto bolje. Spontanog Ny nije imao, nije povraćao, — puls,,72 u minuti, — pri svijesti. Na operirano uho čuo je nešto bolje visoke tomove, dok je slabo čuo duboke. Pozvamt okulista mašao je početno zastojnu papilu. Neuroiog je konstatirao, da sui dubolki kao i površno refleksi vrlo ži­vahni, a nije mogao naći iispade funkcije sa strame maloga mozga. Treći dan iza operacije nastupa nagla glavobolja, povraća, visoko febrillan. Spontani Ny prema bolesnoj strani. Istoga dana (8. VII, 1949) pristupili smo drugom zahvatu. Još više smo razotkrili duru srednje kao i stra­žnje mozgovne utline. Punktlrali smo u nekoliko navrata veliki mozaik, ali bez uspjeha. Tek коd punkcije maloga mozga u dubini od' 3 cm aspitrhraM smo tamnosmeđi gnoj, koji je jako zaudarao. Umetnuli srno filifoinmim dren po 'klasičnoj Lemaitrevoj metodi. Bakteriološki u punfctatu nađen je streptococcus foecalis (enterococous) i amaembni grammegativni bacULi. Pošto se radilo о mješanoj flori to smo počeli, ispirati dnevno, apscesnu šupljinu sa otopincm оd pol grama streptooryomia. Pemioliin i sulfonamide do­bivao j© u uobičajenim dozama; Drenaža je trajala kroz 24 dana. Iz apscesa odstranili snio ukupno 12 cm3 gnoja. Šesti dan. nakon drenaže temperatura je spala na norma­lnu a ujedno su .popustili i merimgealnl simptom,li. Pet­naest dana nakon početne drenaže liquor je bio bistar, bez upalnih . stanica i bez klica, Senzorium čist, glavo­bolje nema, ne povraća, spontanog Ny nije imao. Boler. mllk je u svemu primio 25 grama streptomyclma — 4,5 mi­lijuna O. J. peniclllilnia i 36 grama sulfoinamlda. 24. VIII. 1949 kao zdrav napustio je bolnicu, Dva puita mjesečno dolazio je na kontrolu kroz 6 mjeseci. Kroz čćtavo tо vri­jeme osjećao se je dobro, te je neprekidno kao činovnik radio svoj posao bez poteškoća.

Teško je odgovoriti na pitanje, da li postoji na pojedinim mjestima mozga predispozicija za stva­ranje apscesa. A t k i n s o n postavio je hipotezu, a njegova naziranja baziraju se na vrlo ozbiljnim anatomskim nalazima u mozgu. Moždanа supstan ca hranjena je od dvije vrste krvnih žilica; jedne su centralne, a druge kortikalne. Centralne krvne žilice pridolaze iz baze i hrane bijelu moždanu su pštancu i nukleuse na bazi. One kreću prema kor teksu te završavaju kao terminalne arterije na kra­tkoj udaljenosti od korteksa. Kortikalne krvne ži­lice dolaze izvana, iz moždane površine, i hrane smeđu supstancu korteksa. Jedne i druge granaju se u mnoštvo malih žilica, koje također završavaju kao terminable. Između ova dva sistema žilica, centralnog i kortikalnoig,. ostaje zona bijele supsta­ncije, коja je vrtio siromašna žilicama. Ovu je zonu Atkinosn nazvao avasikulamom zonom. Ta zona je najšira u centru cerebelam og i temporalnog lobusta, te izgleda, da na tome mjestu najčešće nailazimo na apscese u području bijele supstancije mozga. Čini se, da je u toj avaskularnoj zeni predispozicija za cerebralne i cerebelarne apscese.

H a l p h e n i S a l à m o n drže da prije postanka apscesa postoji jedna faza latentnog encephalitisa sa edemom mozga, sa kongestijom žilica, te sa sero znim eksuidatom. Po njima, kod te faze nastaje prolazno (povišena temperatura sa glavoboljama i povraćanjem. Ti simptomi su važni za postavlja­n je rane diagnoze kod latentnog apscesa mozga. Onii mnogo polažu (u diagnoštbčkpm pogledu) kod bo­lesnika sa otorejom na simptom lagane glavobolje, kao i na stanje posebnih intelektualnih zamračenja. Slične simptome naći ćem o i u knjizi Μ о u 1 on g u

337

e t a , u kojoj opisuje opće simptome kod otogenih apscesa.

G o r d i š e v s k i napominje, da je rastezljiv i skandirajući govor jedan od važnih ranijih simpto­ma za postavljanje diagnoze cerebelarnog apscesa. Po njemu prom jene u glasu mogu predstavljati va­žan simptom. U slučaju gdje cn postoji (kod oto- roičara) autor smatra, da se mora uvijek pribjeći kod operacije cerebelam oj pumkciji. —

Izliječeni slučajevi cerebralnog apscesa još uvi­jek su rijetki. Operativni zahvati još uvijek su predmet proučavanja i još uvijek postoje razmi- moilaženja kirurga u pogledu samoga zahvata. Svi se slažu u teme, da treba pristupiti oper. zahvatu, ali se ne slažu tome, kada treba pristupiti zahvatu i ne slažu se u metodi samog zahvata. Tako A l e x a n d e r i E a g l e t o n drže, da je bolje drenirati apsees u jednom zahvatu, te na taj način izbjeći ponovnu operaciju i ne podvrgavati bolesni­ka novoj traumi. B u r g o i s smatra, da je početni encephalitis kontraindikacija za svaki oper. zahvat. R a m a d i e r , L e r o v drže, da je bolje izvesti operaciju u dva zahvata. Kada/se sumnja na cere-

1 bralni apsees, oni preporučuju, da se.izvede široka totalna trepanacija, a daljni oper. zahvat ovisit će о nalazu koji se nađe u kosti. Sa oper. zahvatom naravno ne može se otezati, ako već postoje izra­ženi cerebralni simptomi. Mnogi autori još uvijek operiraju apscese mozga po tehnici, koju je opisao L e m a i t r e 1928. g. Po njegovoj tehnici otvaraju se suibarachnoidalni prostori sa progresivnom dila- tacijom transmenmgealnog otvora apscesa. On naj­prije stavlja u apsees filiformni dren. Taj dren ima značenje i stranog tijela u smislu podražaja me- ninga na stvaranje adhezije. Na internacionalnomO. R. L. kongresu 1935. g. u Bruxellesu, V i n c e n t iznio je svoju novu metodu. Po njemu treba nasto­jati dovesti apsees u kronični stadij a zatim ga enu- kleirati kao da se radi о tumoru.. Njegova metoda čini nam se rijetko izveđiva, jer to zavisi о inkap- sulaciji, a ne samo о kroničnosti, te о stanju u ko­jem se bolesnik nalazi u času dopreme u bolnicu. F e r r e r i dnevno ispira sadržaj apscesa sa obi­čnim aspiratorom. Pri kraju u šupljinu injicira li- piiodoil. U zadnjoj svojoj publikaciji od 1947. g. oslanjajući se na histološke studije Atkinsona, on je u nekoliko navrata: injitirao penicilin u samu mozgovnu supstanciju, ii to okolo apscesa gdje se redovno stvara eneefalitički okrug.

Po T ö n i s u najvažnije je kod otvaranja mo­zgovnog apscesa postići relativno mirovanje mozga.. Svaki apsees praćen je sa edemom mozga, zbog toga kod otvaranja postoji opasnost prolapsa mozga sa brzim pomaknućem apscesne topografije. Tönis zaj ednb sa K r ü g e r о m kod inciđiranih mozgovnih apscesa umeće u apsees gumenu spužvu, a u fistulozni kanal dolazi: odmah na početku širo­ka čvrsta gumena cijev kojia seže prema vani. Spužva drži drenažu apscesa otvorenom i pravi protupritisak na stijenku, koja om eđuje apscesnu šupljinu, te tim postizava relativno, mirovanje mozga i polaganu evakuaciju gnoja.

R. D a v i d i D e S a n s o n pišući о cerebral­nim apscesima, brane tehniku i gledište otologa prema novim, zahvatima neurokirurga. Dužnost otologa sastoji se u tome, da se brine koliko za samu erndokramahm komplikaciju, toliko i za pri­m am o žarište imfefcta .

M a c Сa r t y i G r i f f i n (Mayo-klinika) u najnovijoj publikaciji zalažu se za usku saradnju između otologa i neurokirurga. Oni su pristaše ope­riranja, u ekipama. Apsees mozga mora po njima operirati otolog u zajednici sa . neurokirurgom. Otolog mora odstraniti prim am o žarište, a neuro- kirurg u istom zahvatu ili, nešto kasnije putem kraniotomije apsees mozga i okolnu nekrotičnu moždanu supstanciju (in teto) u jednom zahvatu. Otvor kod kraniotomije odmah zatvaraju, bez drenaže.

K r a t a k s a d r ž a j :

Autor opisuje dva slučaja moždanih apscesa, koje je imao prilike operirati u 1949. god. naO .R .L . odjeljenju bolnice Dr. M. Stojanovića u Zagrebu. U prvom slučaju radilo se je о velikom apscesu temporalnog lobusa. Iako je apsees iznašao 140 cm3 gnoja, ipak su bili vrlo slabo izraženi ispadi funkcija sa strane mozga. U drugom slučaju radilo se о apscesu maloga mozga. Nakon uspjele drenaže, bolesnik se nalazio u vrlo teškom, skoro beznadnom stanju. Po prvi puta primijenjen je streptomycin u apscesnu šupljinu. Ova aplikacija čini se da je bila vrlo korisna, jer je antibiotik došao u izravni kontakt sa gnojem, u čijoj flori su se nalazili i gramnegativni bakteriji. Ovu vrst aplikacije streptomycina u apscesnu šupljinu autor nije našao opisanu u novoj literaturi. Drži, da se ovu primjenu može preporučiti, jer se u njegovom slučaju pokazala korisnom.

Autor navada kiruršku terapiju, i mišljenje po­jedinih uvaženih otologa.

Rezimirajući može se reći, da su se ispo- ljile dvije metode rada, koje će ostati — čini se — čvrste u kirurgiji. V i n c e n t o v a totalna eks­tirpacija tek je u prošlome ratu primjenjeria u ve­likom stilu, te je prihvaćena od mnogih neuroki- rurga. Autori koji imaju iskustva sa tom metodom, tvrde, da su znatno smanjene kasnije komplikacije (epilepsiji»), drugi pak autori smatraju metodu enukleacije opasnom, jer često dovađa, do encepha- litisa i meningitisa , te drže, da je drenaža métoda izbora.

L i t e r a t u r a : Atkinson М.: Med. PublicationsLondon, 1934, — Ferrera G.; U Valsalva Vol. XXII. Ro­ma 1946 Krüger Κ.: Med. Woeh. 72, Juni 1948. . — Mac Canty and Griffin : Pro, с. Staff Meet, Mayo Clin. 23: 57-63, Feb. 1948, — Medwicik J.: Archives of Cttol., October 1949. — Piquet et Minne: Les Annales d Oto- Lar. Tome 66-1949. — Rammelkampf C. H. and Keefer: j . Clin. Ioevstig. 22, 425, 37-1944. — Rosenberg and Sylvester: Science 1944. — Sellari A,: Il Valsalva — 1941. No. 3, — Šercer A.: Monatsschrift für Ohrenheil­kunde und Laryngo-Rhinologie — Wien 1938.

338

Iz Klinike za dječje bolesti Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prol. Dr. E. Mayerhofer)

Letalni slučaj trovanja Bellalumalom kod 3 i pol godine starog djetetaDr. Emil N a j m a n

19.V. o.g. u 20 sati b io 'je dopremljen na kliniku dječak F.J., u dubokoj nesvijesti. Anamneza bila je slijedeća: F.J. rodio se 29. IX. 1945. g. Otac i majka su 25 god. stari, poljodjelci iz jednog sela Zla­tarskog kotara. Majka je zbog »nervoze« uzimala Bellalumal-taiblete. Dječak je prije 6— 7 tjedana dobio hripavac i još kašlj a© u napadaj ima. Kad je majka prošlo veće došla kući, tražio je dječak da ide spavati, i smjesta je zaspao. Prije nego što je zaspao, malo je povratio. Majka je kasnije prim ije­tila, da je dijete vruće, m jerila je temperaturu i našla je 38,5°. U noći je mokrio pod sebe. U jutro je majka djetetu pokušala davati mlijeko, no nije ga m oglo progutati. U podne je primijetila, da je ku­tija s Bellalumal tabletama, u kojo j je bilo 27 ta­bleta, sada bila prazna. Sestrica blizanica pacijenta, rekla je nato majci, da je dječak sam progutao sve tablete.

Pacijent je kod primanja na kliniku u dubokoj nesvijesti. Diše teško, duboko, ritmično; sekret u nosu, kod disanja hropti. Temperatura je 39,5. Usnice nešto cijanotične. Svi refleksi, čak i korne- alni, odsutni su. Pupiie su srednje široke, ne rea­giraju na svijetlo i akomodaciju. Nad plućima obo­strano čuju se brojni krupni srednji hropd. Paci­jent u kratkom vremenu poslije dolaska dobije što intramuskularno, što intravenozno 9 ccm. cora- mina i infuzija od 150 glukoze (5%) i. v. U jutro je stanje pacijenta jednako. Dobije 2 x u razmaku od jednog sata po jedan mg. Strychnina i .v . Zatim se počinje sa davanjem Picrotoxine, koji se danas najviše preporučuje kao fiziološki antidot kod tro­vanja barbituratima. Picrotoxin, kao i uputstva za liječenje, daje nam naj pripravni je Prof. Ivanče- vić, šef farmakološkog instituta Medicinskog fa­kulteta. Picrotoxin se daje najprije u dozi od 5 mg. u nékolikio navrata i. v., kasnije i. m. i naposljetku subkutano svakih 30 min. po 1 mg. u O ,l% otopini. Ukupno je dijete dobilo 73 mg. Picrotoxine. Pored toga je pacijent osim spomenuta 2 mg. Strychnina još dobio ukupno 23 crnm. Cdramina. Prvi dan, svaka 3 sata, daje se glukoza i fiziološka otopina želučanom sondom. Pacijent umire 21. V. o. g., 48 sati poslije dopreme na kliniku od respiratorne pa­ralize, ne došavši n i jednom к svijesti. Sav efekat od Picrotoxina b io je taj, da se kod intravenoznog davanja pojavilo nekoliko trzaja muskulature ii da su se na kratko vrijem e vratili kom ealni refleksi.

27 tableta Bellaiumala sadrži 1,35 gr. Luminala i 0,54 gr. Extractum Belladonnae, t. j. dozu, koja je dovoljna, da kod odraslog izazove tešku intoksi­kaciju. Prosječna letalna doza za Phénobarbital je po SitarLumsdeniu 3,8 gr., ali je došlo do smrti već od 1,7 gr. (Sollman — 1942., citirano po istom autoru).

Naš slučaj je iz više razloga interesantan. U prvom redu, što je zbog kasnog otkrivanja trovanja sva količina otrova došla do izražaja, što kod većine slučajeva, koji dolaze na liječenje, nemamo, jer se trovanje otkrije brzo poslije uzimanja otrova i ne dolazi cijela količina otrova dio djelovanja zbog is­piranja želuca; zatim što velike količine sredstava za oživljavanje nisu pokazale nikakav povoljni efekat. Ni; Picrotoxin nije pokazao neki naročiti trajni efekt. Zadnjih godina su opisani slučajevi kod odraslih, koji su u toku od nekoliko dana iza trovanja dobili preko 2000 mg. Picrotoxina s po­voljnim konačnim efektom. Picrotoxin treba ispo­četka davati u kratkim vremenskim razmacimai. v. do pojave lakih konvulzija i onda u manjim dozama svakih V« sata subkutano po buđenju paci­jenta. Mi nismo sasvim tako po propisu mogli po­stupati. K od našeg pacijenta je ispočetka na dava­nje i. v. po 5 mg. bilo lakih konvulzija i kratko­trajne pojave kom ealnog refleksa. Slijedeći dan toga n ije bilo n i na 15 mg. i .v . Velika doze eora- mina, koje su davane u međuvremenu, nisu po­kazale ni taj efekt. Napominjemo, da se kod tro­vanja barbituratima više preporučuje pentamethi- lentetrazol (Carđiazol, Leptazol), koji samo u većim dozama izazivlje konvulzije.

Daljna interesantna' činjenica je to, da je Be­lladonna kroz neko vrijem e povoljno djelovala utoliko, što n ije b ilo hipensekrecije u ždrijelu, koja inače veom a otežava stanje kod trovanja. N o naj­interesantnije je svakako to, što je pacijent, uprkos kome i poodm aklog stanja pertussisa, još dobivao dnevno po 3— 4 napadaja konvnlzivnog kašlja. Male doze Luminala i Belladonne prepisuje se, kao što je poznato, za ublaženje m nogo jačih napadaja u konvulzivnom stadiju pertussisa. Ovi lijekovi se spominju u svim udžbenicima pedijatrije kao vrlo dobri simptomatski lijekovi kod hiripavea. Odsut­nost ikakvog efekta letalnih doza ove kombinacije možemo smatrati najboljim dokazom, da nema ni­kakvog efekta na konvUlzivm stadij hripavca ni u malim ni u najvećim dozama.

Zaključak: 3V2 g. staro dijete, koje se otrovalo sa 1,35 gr. Phenilaethilbabiturne kiseline i 0.54 gr. Belladonnae, doprefnljeno na kliniku 24 sata poslije trovanja, umire uprkos velikih doza Coramina i Pi­crotoxina nakon 48 sati od respiratorne kljenuti. Z a v r i j e m e k o m e p o j i a v i l i s u s e k o n v u l z i v n i n a p a d a j i k a š l j a o d h r i ­p a v c a o d k o j e g d i j e t e b o l u j e . Prema tome su preparati Beladone i barbiturati i u naj­većim dozama kod hripavca bez efekta.

XII. međunarodni kongres za historiju medicineDr. Lavoslav G l e s i n g e r

339

Nakon stanke od 12 godina održan je cvve godine po­novno Međunarodni kongres za historiju medicine, Na posljednjem (XI.) kongresu, koji je održan god. 1938. u na" šoij zemlji (Zagreb, Beograd, Sarajevo Dubrovnik), odlu­čeno je, da se XII. kongres održi god. 1941 u Berlinu. Rat i poslijeratne prilike .spriječili su međutim izvršenje toga zaključka i tako se XII. Međunarodni kongres za hi­storiju medicine, očekivan velikim interesom, mogao odr­žati tek ove godine. Kongres je održan u Amsterdamu, u . vremenu od 14u do 21. kolovoza o. g. i to u sklopu VI. Međunarodnog kongresa za historiju nauka, te je prema tome ovogodišnji kongres za historiju medicine bio ujedno kongres IV. sekcije općeg kongresa za historiju nauka. Broj učesnika bio je veoma velik (oko 350 osoba). Prisustvovali su delegati iz slijedećih zemalja: Argentina, Belgija, BraziiLijia, Damska, Eglipart, Francuska, Grčka., Gua­temala, Indija, Iran, Irska, Italija, Izrael, Jugoslavija, Ka­nada, Kina, Libanon, Luksemburg, Nizozemska, Peru, Portugal, S. A. D., Špandje, Švedska, Švicarska, Turska, Velika Britanija, a pored tega bio je prisutan i delegat UNESCO-а. Kao oficijelni delegat Akademijkog Savjeta FNRJ imao siam čast zastupati na kongresu našu državu, iz koje je ibio1 prisutan na kongresu još i alhs. med. Dražen Grmek (Zagreb).

Rad VI. Međunarodnog kongresa za historiju nauka bio je podijeljen na 4 sekcije:

I. sekcija: historija matematike, astronomije, fizike, geografije i geologije;

II. sekcija : h istorija kem ije, m ineralogije, farm acije i b io logije ;

III. 'sekcija: historija primijenjenih nauka, tehnologije i tehnike;

IV. sekcija: historija medicine.Svakoj sekciji predsjedao je po jedan predsjednik i po

jedan supredsjedniik. Predisedmlik IV. sekcije kongresa odn. XII. Međunarodnog kongresa za historiju medicine bio je prof. Dr, M. L a i g a e l - L a v a s t i nt e (Paris), a su- predsjedmilk Dr. Th. H. S c h l i c ht i n g (Amsterdam). Predsjednik čitavog kongresa zai historiju naulka bio je prof. Dr. J. A. V o l l g r a f f (Leiden). On je predsjedao zajedničkim sjednicama di dstalMim priredbama srviju sekcija.

Dne 14. VIII. primljeni su delegati u kongresnim pro­storijama i obavljene su sve potrebne formalnosti. Istoga dana održane su odborske sjednice Međunarodne unije za historiju nauka, Savjeta Međunarodne akademije za hi­storiju naulka i Komisije za bibliografiju. Uveče je održano svečano primanje u Međunarodnom] kulturnom centru u Vondelparku, na kojemu su učesnici kongresa imalili pri­like da se međusobno upoznaju i da u drugarskom raspo­loženju provedu nekoliko ugodnih sati.

Dne 15. VIII. u jutro. otvoren ije kongres na svečan način. Predsjednik prof. Vollgraff održao ije svečan govor, u kojem je istaknuo važnost ovoga kongresa i pozdravio prisutne delegate i uzvanike. Iza toga uzeo je riječ prof. La'igneil-Lavastine, predsjednik IV, sekcije odn, XII. Me. đunarodnog kongresa za historiju medicine, te j,e na njemu svojstven, veoma temperamentan način, pozdravio prisutne i komemorirao pokojne članove medikohisto- ričke sekcije. Poslije njega su govor.ili pojedini oficijelni delegati, uputivši kongresu pozdrave i želje zemalja odn. ustanova, koje su oni zastupali na. .kongresu. Među mnogobrojnim govornicima potrudili su osobitu pažnju svojim govorima prof. Dr. Gh. S i n g e r (London), prof. Dr. R, Al m agia (Rim), prof. Dr. F. S. Bodenheimer (Jerusalem) ii delegat Sirije Jemal E. D. F a r r a . Kao de­legat FNRJ održao sam i ja kratak govor, u kojemu sam nieđu ostalim rekao da kongresi ne služe samo izmjeni misli i naučnih iskustva, nego i zbliiženju, naroda, a time učvršćenju mira u svijetu, kojemu cilju i moja domovina posvećuje sve svoje sile, pa zato upućuje ovom kongresu svoje pozdrave i želju, da bi rad kongresa, bio uspješan.

U 10 sati 30 odTŽainia jie plenarna sjednica kongresa, na, kojoj su održana dva predavanja: predsjednikMeđunarodne akademije za. historiju nauka, prof. Dr. P. S e r g e s с u (Barils) održao je nekrolog pokojnom na­dasve zaslužnom historičaru naulka Aldu Mieliju, istak­

nuvši, koliko je ovaj napredni učenjak imao da trpi od fašizma li nacizma, ali je neumorno četiri puta nanovo započeo .svoj život, uvijek pun nade u pojedini, napredak snaga svijeta.. Iza toga održao je delegat UNESCO-a, Armando С оr t e s a o (Paris), predavanje pod naslo­vom »Nauka i razvitak kulture«, u kojetau je iznio origi­nalne ideje о ulozi nauka! u kulturnom razvitku čovječa­nstva i obratno.

Poslije podne održana je prva .sjednica sekcije za hastörijiu medicine, na. kojoj je održan mdz predavanja о temama »Preteče i folklor«. Predavali su T r i c o t F o y e r (Poederlé): »O kristijanizaciji drveća, izvora i zdenaca u Belgiji« (predavanje je čitano u otsutnosti autora!) Welsch (Liège): »Preteče na području antibi­otika«, M a r t i - I b a n e z (New York): »Pet slika iz historije ,antibiotika«, Hoepllidl i Chi l amg (Peiping): »O praznovjerju u pogledu parasita u starokmeskoj i za­padnoj medicini«. Nakon završnih predavanja upriličen je izlet motornim čamcima po amsterdamskim kanalimai. u luku.

Dne 16. VIII. ujutro održana je sjednica sekcije, na kojoj je održan niz predavanja о temi »Odnosi između istoka i zapada«. Najveću pažnju pobudilo je predava­nje predsjednika L a i g n e l a - L a v a s t i n e a о ulozi Nestorijamaca u medicinskim odnosima između istoka i zapada, te predavanje L e i b o w i t z a (Jerusalem) о psihosomatskim oidnoisima u spisima Majmomdidesa, Na .paslilij ep odnevnoj sjednici, koja je bila posvećena istoj .tematici, održao sam ja predavanje о ulozi Jugoslavije kao mostu između medicine istoka i medicine zapada- Govorili su nadalje De La Fuy e (Paris): 0 punkturî u sta- rokineslkoj i modernoj medicini«, D e P i n a (Porto): »Po­rtugalska medicina u istočnoj Aziji«, W i c k e r s.h e i m e r (Schiiltigheim): »Medicinska organizacija i zakonoda­vstvo u Jerusalimu za vrijeme ikinstaškiiih ratova«. V e r a - a r t (Kerkrade): »Važnost Liilstera«, G u i a r t (Lyon): »Perzijski izvori arapske medicine«. P a n a y o t a t o u (Alekisandrija): »0 aleksandrij.sk о j školi« i dr. Isitogpopođoeva održano je i nekoliko predavanja о temi »Liječenja i lijekovi« među kojima su pobudila osobit interes Slijedeća predavanja: V a n L o o n (Den Haag): »Historija; sadrenog povoja« i N a f i z U z l u h (Ankara): »Monografija turskog liječnika Ali Munsija iiz god. 1733/340 upotrebi kore kinovaca«.

Uveče je održano svečano primanje u Državnom muzejlu (Rijksmuseum), gdj.e isu učesnici kongresa bili primljeni od ministra prosvjete kralljevline Nizozemske .i gradonačelnika Amsterdama.

Slijedećeg dana. priređen je izlet autobusima u Leiden1 Haarlem. U Leidenu su učesnici kongresa razgledali Narodni muzej za historiju nauka, koji je zadivio sve prisutne bogatstvom i interesantnošću izloženih predmeta. Za medicinare bilo je osobito interesantno, vidjeti prve mikroskope, koje je konstruirao i kojima se služio slavni Leeuwenhoek, a veliku je pažnju pobudila i čuvena Huygenisova zbirka.

Dne 18. VIII. održana, je prije podne sjednica pos­većena temi »Historija: zaraznih bolesti«, na kojoj je među ostalima V a n L o g h e m (Amsterdam) održao veoma interesantno predavanje о historiji sifilisa. Iza toga je održan niz predavanja iz područja opće historije medicine. Govorilo su D e l a u n a y (Le Mans): »Fran­cusko-evropski medicinski odnoisi za vrijeme revolucije i carstva«, D a n k m e y e r (Leiden): »O Dose arteso vim biološkim radovima«, S e i d e (Haifa): »Tobia Hacohen iz Carigrada i njegovo mediciibsko djelo« i Gоl d s c h - m id (Lausanne): »Braća Bell i J. Biieulamd«.

Nia popodnevnoj sjednici, posvećenoj ponovno temi »Istolk-zapad«, govorili su medu ostalima Pezzi (Rita): »George Anison i James Cook« te M i c h e l о n i (Riita): »Medicinska iskustva i kiuriozitteti u spisima baruna Taivenniera о njegovim putovanjima po Indiji, Perziji i Turskoj«. Iza toga održana je sjednica stalnoga odbora Međunarodnog udruženja za historiju kojoj sam između ostalih i ja izabran članoan toga odbora. -

3 4 0

Dne 19. VIII. održan jie prije podne posljednji na­učni sastanak, posvećen temi »Stara medicina«. Na tom su sastairikiu održana slijedeća predavanja: J o n k - h e e r e (Bruxelles): »Uloga svećenika Sehmete u sta- roegipatskim medicinskim spisima«, D o b r o v i c i (Amsterdam): »Platonove medicinske ideje«, M u n t n e r (Jerusalem): »Najstariji prijevodi grčkih medicinskihdijela u Orijentu«, Belloni ( Mi l a n o ) : »0 anatomskim shemama u jednom kodeksu 14. stoljeća«, G r m e k (Zagreb): »Zagrebački sredovječni medicinski rukopisi«.

Poslije poidne održana je plenarna sjednica svih sek­cija kongresa, na kojoj su stvarani zaključci za budući rad. Zaključeno je, da se slijedeći t. j. XIII. Međunarodni kongres za historiju medicine održi opet u okviru općeg kongresa za historiju nauka. Određen, ije niz tema za sli­jedeći kongres, među njima ponovno »Odnosi između is­toka i zapada«. Naročito je istaknuta velika važnost opće historije naulka, pa je zaito zaključeno, da se predloži svim vladama, ,da se na svim sveučilištima osnuju kate­dre za historiju nauka. Istaknuta je i velika važnost po­pulariziranja ove struke, pri čemu imaju velilko-značenje filmovi i muzeji.. Iza toga je prof. A l m a g ia (Rim) odr­žao predavanje о čuvenom mletačkom kozmografu Coro- nelliju. Iza zaključne riječi predsjednika zaključni banket, na kojemu su opet održani mnogi govori'.

Dne 20. VIII. bila je nedjelja, pa nije bilo rnkako- voga programa, a dne 21. VIII. priređen je izlet na Zuy- dersko jezero, gdje su učesnici kongresa razgledali tehnički uređaj velike brane. Time je kongres bio završen.

Kongres je bio odlično organiziran, a njegov naučni nivo na doličnoj visini. Priređivači su se pobrinuli, da učesnici vide različite zbirke i muzeje, a poduzetni ams- terdamski knjižari i antiikvari pobrinuli su se da među učesnicima kongresa nađu kupca za svoje nažalost veoma skupe knjige. Za čitavo vrijeme kongresa bila je priređena u staroj zgradi »Waaggebouw« necbičoo interesantna his­torijska izložba, koja je kod posjetilaca naišla na veoma velik interes.

Sam rad kongresa za historiju medicine bio je veoma interesantan i plodan. Za nas su bila. interesantna oso­bito ona predavanja, koja su bila posvećena prouča­vanju- odnosa između istoka i zapada. Mnogi novi . po­

gledi, koji' su izneseni u nekim od tih predavanja, bit će korisni i za naš dalnji rad na tom području. Ali i u ostalim predavanjima izneseno je obilje novih činjenica i novih problema, od kojlih će nesumnjivo imati koristi i naše daljnje istraživanje na području historije medi­cine.

Pokazalo se osita toga veoma koisniim, da su održa­na dva predavanja iiz historije medicine u našoj zemlji. Velika većima učesnika dokazala je svojim, velikim in­teresom, da je izneseni materijal ne samo nepoznat i interesantan, nego da značenje naše medicinske pro­šlosti prelazi uske granice naše zemlje, koja u historiji medicine igra važniju ulogu nego li strani istraživači slute. Nameće se potreba, da se što vše naših radova publicira u inostranoj štampi, pa da se strani istraživači što bolje upoznaju bogatim blagom naše medicinske proš­losti i maše narodne medicine.

Veoma, neprijatan dojam učinila je odsutnost dele­gata iz Čehosilovačke Madžarske, Poljske i Rumunjske, kojii su bili doduše najavili svoj dolazak i niz preda­vanja, ali nliisu došli na kongres. Njemačka, Austrija i Japan nisu biilii uopće pozvani na kongres.

Može se reći, da je kongres u svakom pogledu uspio. On je dao mnoge nove i korisne pobude о omogućio je sklapanje novih naučnih veza. Upravo zato što je kon­gres pored historije medicine obuhvatio i historiju ostalih prirodnih i tehničkih nauka dana je učesnicima mogućnost, da prisustvuju drugim sjednicama, na kojima su tretirani problemi iz opće; historijei nauka, kojima se do sada kod nas nije posvećivala pažnja. Upravo taj kon­gres je pokazao potrebu, da se kod nas pristupi prou­čavanju historije drugih naučnih struka.

Sam boravak u Holaudliji bio je veoma ugodan i omo­gućio je sticanje novih ii interesantnih dojmova. Naro­čito su historičari medicine imali mogućnost da razgle­daju mnoge interesantne objekte u toj zemlji, koja u histo­riji! medicine igra odlučnu ullo-gu. Dubok utisak na sve prisutne učinilo je razgledavanje originalnih Leeuwenhoe- koviih mikroskopa, Boerhaaveovih rukopisa i Huygemso- vih instrumenata. U tom pogledu imali su učesnici i po­red kongresa neposredne koristi i od samog boravka u Holandiji.

Referati iz medicinske literature

O c h s n e r , D e B a l e y : , Venozna tromboza. Razma­tranje о njenim uzrocima, sprječavanju, liječenju i po­sljedicama. (Venous thrombosis. A consideration- of its Cause, Prevention, Treatment and Sequelae.) Journal International de Chirurgie 9 :310-329, 1949.

Postoje dva tipa venozne tromboze: tromboflebitični (trombus je posljedica upalnih promjena u stijenci vene) i flebotrombotiični (stvaranje trombusa u inače normalnoj žili).

Tromboflebitični je trombus .bijel i drži se čvrsto stijenke. Simptomi ove tromboze su posljedica upale ;i spazma u istoimenim arteriolama. Liječenje jé vazođila- taciija. Ako se ova odmah ne provede nastaju nepoželjne posljedice kao postflebitični edem, vanikoziteti, ulcerar clje i povratne streptokokne infekcije. Edem je kao glavna pojava tromboze posljedica trajnog vazospazma, neobično povišenog intravenoznog tlaka zbog nedostatka zalistaka u dubokim žilama i opsežnog perivenoznog ožiljka. Liječenje se ravna prema uzroku smetnja: kod vazospazma vazođiilatacAja, kod nedostatka venoznih za­listaka podvezivanje dubokih vena i subfasoijelno pod­vezivanje spoijnih vena, kod kompresije i obliteraorje dubokih vena ekscizija perivenoznih ožiljaka.

Flebotromboza je mnogo opasnija, jer je trombus u žili slobodan. Ona nastaje kod povišenja ugrušljivostii krvi zbog ozljede tkiva li zastoja u krvotoku. Nedavno istraživanje je dokazalo, da se flebotromboza razvija, kad postoji nerazmjer . u sadržaju antitrombina i protrombina u krvi. Poslije traume se antitrombin smanjuje. Daljnje njegovo opadanje pogoduje ugrušavanju. Dnevna kontrola anti i protrombina u krvi prije i poslije ope­racija, može. da predkaže, koji će bolesnik dobiti trom- bozu. Autori su to proveli u više slučajeva, predkazali

trombozu, dozvolili, da se razvije, podvezali žilu i time spriječili emboliju. Davanje alfa tokoferola (tokoferol je alkohol izoliran iz ulja u kllici pšeničnog zrna, koji imade svojstva E vitamina; postoje tri vrsti tokoferola: alfa, beta i gama; među njima je alfa najjači) sprječava razvoj tromba. Kad se tromboza pojavi treba podvezati venu iznad mjesta tromboze ilLi izvesti trombektomiju. Autori misle da je profilaktička uporaba amtikoagula preopasna, jer dovodi do sklonosti krvarenju. Kad je trombus stvo­ren, onda davanje ovih sredstava ne štiti od embolije. Anti'koagula imaju smisla kod plućne 'embolije sa in­farktom koju je bolesnik preživio, samo da se spriječi daljnje širenje trombusa u plućnim žilama.

M a r t i n : Kirurgija hipofize. (Chirurgie de l' Hypo­physe.) Journal de Chirurgie Bruxelles 9:255— 310, 1919.

Stanje kirurgije hipofize (h.) se danas nalazi ondje, gdje je bila kirurgija štitnjače ,kad se je operirala retro- stemalna struma, da se bolesnik ne uguši. Danas se hipo­fiza operira obično samo zato, da se bolesniku spasi vid. Tumori h. koji ne pritiskuju hiazmu ili) se uopće ne liječe, ili se zrače Rö, iako nisu osjetljivi prema Rö zra­kama. Zato kirurgu dolaze obično tumori tako veliki da je prema njima uopće nemoćan. U patologiji razlikujemo dva tipa bolesti h.: sa hiper- i hiipo-funkciomalnim sin­dromom. U hiperfunkcilju h. spadaju akromegalija, gi- gantizam, C u s h i n g o v a bolest, kao ii meki slučajevi dđjabetesa. Hipofunkcija h. sudjeluje uzročno kod hromo- fobnog adenoma, kod kraniofaringeoma, kod S i m m o nd - o v e kaheiksiije, a možda i u nekim slučajevima hiper­tonije.

Akromegalija i giigantizam nastaju na bazi eozinofil- mog adenoma (gigantizam je akromegalija djeteta). Kod

3 4 1

akramegalije flairais tu pojedini organi ‘do ogromnih mjera. Liječenje akromegalije obično rentgensko, a kad ono zataji, .illi kad očni simptomi toliko uznap.reduju, da pri­jeti slijepoća (edem od rendgena), onda se zove u pomoć kirurgija. Rezultati liječenja Rö su 32% znatnog pobolj­šanja, 8% lagano poboljšanje, 36% bez djelovanja, 24%' pogoršanje. Operativni! rezultati (transfrontalna operacija po Cushimgu) mnogo su 'bolji-. U 21%' slučajeva vraća se normalan vid, a u 42% se znatno popravlja. Za većinu neuroikcirurga simptomi hiperfunkcij.e bez glavobolje i po- remećenja vida (neuitažrv -tek, visoki В M, glikozurija, hiperglikemilja), nisu indikacija z,x operaciju. Morfološki i funkcionalni simptomi ise poslije operacije smanjuju (H o h e n eg, Сu sh im g, M a r t in). Po nekim autorima djeluje Rö zračenje povoljno na kompresione simptome hijazme kao- i na endokrina poremećen; a; to međutim nije još dokazano. Opažanja na operiranim slučajevima opravdavaju nadu, da će se .operativno moći postići i uspjesi u endokrinim poremećenijima.

Cushingova bolest je posljedica bazofilnog adienoma, koji ije malen i rijetko pritiskuje hijazmu. Operacija se ne preporuča, jer je mognćnoisit da se sam tumor otstrani, vrlo mala. Terapija je zato rentgenska i bormonalna. Neklil isiu slučajevi izliječeni ekstirpacijom tumora u su- praremalkA,

Hipofunikcija hipofize se očdt-uje klinički kao infan- tilizam i kao- d'istrofija adlipozo genitalna, koja se kod djeteta razlikuje od prvog samo po gojaznosti, a kod od­raslih postoji uz to ,i- genitalna insuficijencija (amenorea ko.d žena, impotencija kod muškaraca).

U organske promjene hipofize sa, hipofunkčijom spada hromofobni adenom, kraniofarimgeom i Simmondova kaheksija.

Adenom je dobro ograničen tumor, nastaje od hipeiplaizije hromofobnih stanica koje s njim rastu, guše funkcionalno sposobne eozinofilne i bazoMne stanice. Klinička slika: mežuranje kože ikoija izgleda kao vosak, tanka kosa, lagana pretiilnost do slike distrofije ađipozno genitalne. Terapija operativna ne smije biti preradiikalna, mora da: štedi tkivo žlijezde, da se ne poveća hipo- funkcija. Poslije operacije naknadno zračenje sa Rö. 14% hromofilnih adenoma smatra se malignim (Jefferson),

Kraniofaringeomi su mali oističko: tumori, koji se raz­vijaju iz epitelnog oisiatka nepotpuno zatvorenog kraniolfarJngealnog voda. Oni srašćuju sa okolinom (optiku®, ikarotida). Operativno liječenje se sastoji u ispražnjenju ciste i djelomičnoj ili subtotalnoj resekciji niene stijenlke. Iznimnu je moguća i totalna ekstirpaci-ja. Rentgensko je zračenje bez učinka. Znakovi funkcionalne insuficiijiencije hipofize su patuljast! rast, distrofiija adipo- zogeniitalna, diabetes insipidus. Važno jie za uspjeh da se rano operira.

Simmomdovu kaheksijn treba razlikovati od psihičke anoreksije kod mladih žensk'h bolesnika. Simptomi Simmondove bolesti su mršavljenje, ispad kose i zubi, trofička poremećenija na noktima, nadebljanje kože koja je upadljivo suha, senilni izgled, apatija, somnolencija, hipotermija, sniženje B. M, amenorea, atomi;a u probavnom traiktu. Mišljenja о uzr-oku bolesti su podijeljena. Terapija je substituciona. Neki daju testosteron, estradiolbenzoat, dezoksikortifcoisteron plus testosteron i hormon štitnjače, implantadija teleće hipofize, ovčije hipofize, ljudske ili fetalne hipofize sa lješdne (Kuba- lnyi, Rochat), Young vrši /resekciju cervikalnog simpatikusa.

Općenlitii zalldijučci: ikiruršfco liječenje tumora hipofize, ili njoj blizih tumora, brzo popravlja poijave pritiska, na hijazmu. Operacijom mogu se otstraniti tumori koji ne reagiraju na zračenje, a mogu se trajno zaustaviti glandularne poijave što za rentgensko liječenje nije dokazano. Važnu ulogu igra i transplantacija hipofize- Kad bii se sigurno znalo, da homotransplantai ostaje, sposoban za funkciju, moglo bi se operativno^ potpuno otstraniti hipofizu, spriječiti recidiv 1 hipoifilzemu kahekstju.

Fo ' nt ai Jne, F r a n k , S t o l k La Chirurgie dels surrénales, (Kirurgija nadbubrežnih žlijezda) Journal International de Chirurgie, 9 : 321 — 342, 1949.

Uvodno' iznose autori anatomske, histološke i fizi­ološke podatke о suprarenalnoij žlijezdi, (s. r. ž.). Evo ih

ukratko: s. r. ž. opskrbljuju male arterije koje je vrlo lako ozlijediti za vrijeme operacije u njenoj okolini. Vasku- larmi hilus predstavlja jedna centralna vena. Njeno podvezivanje je i ključ operativnog otstranjenja žlijezde. Prirođene anomalije s. r. ž. sastojie se u unilateralnoj aipiazijii, zatim u prirođenoj ili stečenoj atrofji, prisutnosti аkces ornih s. r. ž. koje rijetlko sadrže koru i meduiu pa ih se zato dijeli u zalutale k o r t d k o s. r. ž. i m ed u l o s , r, ž. .ili p a r a g a n g 1 li o n e (kao što su interkarotidnia žlijezda, timpamička žlijezda, kardijalno paraganglioni itd,). Po-stcje dvije vrsti paragan- glija: jedni, sadrže hromaime stanice i producirajuadrenalin. Iz njih ®e mogu razviti hromafinii tumori zvani feohromocitomi'. Drugi su ahromafini, a građeni su slično tumorima međuikarotidne ž. Mikroskopski izgled s. r. ž. naročito njene kore, mijenja se prema funkcionalnom stanju žlijezde. Fiziološka funkcija medularnog dijela s. r. ž. jest produkcija adrenalina, koji osim što- djeluje hf'lperitenzivno i vazokon- strikitormo, uplliiviše selkundarno i na metabolizam glucida (karbchidratli i gluikozidi). Funkcija kore je vrlo kompleksna,. Ona vršli upliv na izmjenu elek­trolita, vode, šećera, i nekih vitamina. Čista endokrina funkcija ije djelovanje na genitale. Kora je s. r. ž. naj- glavniji izvor steroida. Hormoni kore su steroidi. Svi on: potječu od kolesterola. Zasad imade 28 poznatih steroida (st) Ikoji -su pođjeljeni u 3 grupe. U prvoj su gr-upi st. koji upravljaju mineralima.. Među njima je naj­poznatiji: dezoksikortikosteron. Steroiidi su ove grupe neophodno potrebiti! za život. U drugoj su grupi st. koji regullišn izmjenu kanbohidrata (glukoregulatori). Ona broji 1,1 kortikosteroida, koje je moguće ta-čno dozirati. Treću grupu sačinjavaju androgen! st. koje izlučujemo u mokraći kao. ketosteroiđe: ima ih 17. Muškarac izlučuje dnevno 10-14 mgr ketoisiteroiđa (od toga 2/3 iz s. r. ž. 1/3 iz muda), a žena 7-8 mgr, naprama 0.22 mgr korti- ikoisteroida dnevno- izlučenlih u mokraći. Kod Cush/ingove bolesti su ketosteroidi (17) nepromijenjeni dok izlučivanje kortikosterolida napadno raisite. Kod pojava maskuillimiizacije lizliičirvanjie 17 ketoisteroida- prelazi 1O0 mgr. dnevno.

Operacije koje se danaa s vrše na s. r. ž. su slijedeće:

1. ekstiirpacija, 2. juikstaglamdulLaima emervacija žlijezde, 3 izolirana ligatura centralne vene, 4. izolirana ekstirpa- cija medule, 5, transplantacija.

Pristup do s. r. ž. može biti 1) transperitonealan (Del b e t , Сa h il ) danas zabačen 2) transtorakalan ( B r o s t e r ) koimpliteiran, pa zato nije prihvaćen od većine, 3) isubpenitomeailan ( G i r g o l a f f , W i l l e m s ) . Za pristup postoje tri reza do s. r. ž. 1.) lateralnli, kao za ncfrektomiju, 2. subkostalno transverzalni (Le r i c h e , F o n t a i n e ) koji je najbolji i 3. prednji (L. B a z y) Razlika između ovoga i suibkoistallino tansverzailnog je zapravo jedlino u toime, što g.a se vrši u leđnom, a ne u bočnom položaju bolesnika. Po Y o u n g u pravi se rez straga lumbalno, a bolesnik leži ma trbuhu. Prednost je ovog reza, što se može operirati' u jednom aktu na objema stranama.

Indiikcije za operaciju su 1. a n a t o m s k a : tumori sa i bez endokrinih smetnja, 2. fiziološka: čiste funkcionalne smetnje. Ovdje ide operacija za Pm da se smanji histološki normalan ili samo malo promijenjeni parenhim s. r. ž.

Prije operacije nastaje vrlo važno pitanje na kojoj se strani nalazi tumor. U svrhu lokalizacije strane, služe dvije metode 1) Intravenozna pieloigrafij.a, koja kadikad pokazuje spuštanje bubrega na strani tumora 2) aortogra- fija i paralelna pneumografija. N-ijena od ovih metoda ne vo'diil uvijek do cilja. Kad se siuimnja na tumor kortilkalnog dijela ž., prepoiruča se da se ide najprije lijevo, a kod tumora medularnog dijela desno, jer to odgovara čestoći ležaja ovih tumora.

IC'O'd čisto funkcionalnih smetnja (tromboangioza, hiper­tonija, dijabetes), operira većina kirurga lijevo, jer je to tehnički lakše.

Anatomsku indikaciju za operaciju s. r. ž. pružaju indiferentni dobroćudni tumori' (liipo.mli, fiibromi, miksomi, meurofibromi, hemangioma, limfangiomi) ciste f hematomi (ovi mogu prouzrokovati i hiperfunlkc'jju žlijezde). Indi­ferentni tumori medularnog dijela spadaju u grupu tumora siimpatilkiuisa (simpatilkogoniomn, simpatilkoblastamii, gan- glioneuromi). Maligni ' tumori, epiteliomi, pripadaju kortikalnom dÙjielu s- r. ž.

3 4 2

Hiperfurtkcija kore uzrokuje kod muškarca, prerani pubertet, a ikod žena viriliizam koji se pri porodu očituje kao dizmorfizam na vanjskom* spolovilu, a kasnije u životu pojavljuje ikao hirzutizam., pretilost muškog tipa, primerna ili sekundarna amenorea. Ovi se simptomi mogu pojaviti i kod tumora ovarija (airhenolblaistomi). Operact'lje na s. r. ž. zbog andreniogenôtalnog sindroma daj.u doibre rezultate (nagli pad 17 ketosteroiida). Ostale indikacije za operaciju s. r. ž. funkcionalne prirode isu: par oksizmalna hipertonija, tromboanigioza, Raynaudova bolest, uilkus, karcinom prostate. Paroksiizmalna hipertonija treba uvijek da po­budi sumnju na paragamglftonamfi medularni tumor. Ovi tumori pripadaju feohromocitomima koji se češće nalaze u samoj žlijezdi nego li oko nje. Operativni uspjeh ovih tumora je vrlo dobar, ali je mortalitet visok (22, 7°/ъ Mandl), a uzroik mu je šok. Kod operacija izvedenih zbog funkcionalnih smetnja siu s. r. ž-obično normalne ili jedva promijenjene. Operacija se sastoji u totalnoj ekspirtacijli ž. (zbog straha da se ne previdi tumor, i što je 50%-tna redukcija žlijezde nedovoljna). Bilateralna sulb- totalna redukcija ». r. ž. ne pruža bolje konačne rezultate od unilateralne totalne elkstiinpacije, zato je od većine kirurga i napuštena. Metoda izbora u ovim slučajevima ostaje totalna ekstirpacija. na jednoj strani, pored koje se može izvesti radi boljeg uspjeha i efcs.a;reza splanbikusa (sipi). Hiperteiizija je glavna funko-’onalna indikacija za operaciju s. r. ž. koju su prvi postavili B r ü n i n g i D a n i o l o p o l u i predložili ehsairezu lijevog spi an - hnikusa. Poslije njih s u D o n a t i i C o r a c h a n pokušali, enervaciju s. r. ž. Sve su ove metode zabačene u korist ekstirpacije s. r. ž. ul kojoj su kod hipertonije nadenii pravi adenomi u 6-8% slučajeva. Djelomično sjajni, djelomično prilično doibni, ali1 često i loši uspjesi poslije ovih zahvata, doveli su White - a i S m i t h w i c k a na torakolumbalnu eksairezu simpatikusa i splan^nikusa na D8-L2, dotično D4-L3 a mnoge i od D1-L3. I izdašni toralko.lumbailnii zahvati rijetko uklanjaju potpuno hi- pertenziju. Oni u većem broju slučajeva samo poprave stapje. Rezultati' su kod imiradiijafragmailne resekcije spi. i simp. (Leriche, Adsan) zatim supradijafragmalne resekcije spi. i simp. (Peet), dalje kod .jednostrane totalne iili dvokratne subtotalne epiniefrektomije (sa imfrad:ja- fragmalnom resekcijom spi. i simp.) u 54<>/o slučajeva dobri i poslije više godina. Torakoilumbaline operacije ameri- kansikih autora (bez epiinefrekt.) ne daju prema iskustvu autora članlka,bolji uispjeb.

Epinefrektomija je svakako nadmoćna prema ogra­ničenim resekcijama spi., a daje i bolje rezultate od proširene subtotalne resekcije. Trombangioza (trom- boamgftls, endarteritis lohEterans, arteritis juvenilis, Buergerova bolest) poslije epinefrektomije pokazuje poboljšanje u velikom broju slučajeva, Epinefrektomija kod ove bolesti smatra se kauzalnom terapijom, dok se ostale operacije kao slimpatektomija, arterijektomija, arterijotromibaktomjja, transplantacija vena, ograničuju da uklone posljedice patološkog procesa. Uspjesi epine­frektomija (11) i splanhitektomija (14 slučajeva sa 23 operacije) 2-5 godina poslije zahvata približno su jednaki Operativni zahvati kod tromboangioze zadržavaju daljni razvoj bolesti. Kod Raynaudove bolesti su sa epinef. pojedini, autori postigli uspjeh koji nije osobit. Autori misle da iako je broj operiranih slučajeva malen, imade ova operacija izgled u budućnosti. Operacije na s. r. ž. kod andrenalinskog diabetesa prema eksperimentima F o n t a , i n e - a , Weilla i Mandela, ne mijenjaju bitno tok bolesti (pa niti obostrana epinef.). Dok su neki kirurzi ( G i o r d a n o , L e / r i c h e ) postigli stanoviti uspjeh, misli dapače J e n t z e r , da operacija djeluje izravno etiiioioškL Autori su kod šest vlastitih slučajeva doživjeli sa epinef. neuspjeh. Većina njihovih operiranih bolesnika međutim bolovala je istodobno od oboljenja perifernih žila osim diatebesa. Poslije operacije popravila se je osnovna bolest, ali ne ii diabetes. Enervacija ». r. ž. predložena je i zbog g. d. ulikusa (Crile). Kod ulkusa je pravljena i ekshaireza spi. (Frölich) uz slabi uspjeh. Autori su se na temelju vlastitog iskustva uvjerili da opetovana infiltracija splanhnikusa novokainom djeluje vrlo povoljno na Ulkius male krivine kod starijih ljudi, pa misle da ovaj postupak imade stanovito opravdanje u liječenju ulkusa čak i pred vagotomijom. U liječenju karcinoma prostate kastracija i sintetički estrogeni

nijesu uvijek dovoljni. Autori prepoiručaju kad ovo lije­čenje zataji, da se pokuša, ii sa epinefr.

Zaključno tvrde autori da ,je danas najsigurnija indi kacija za operacije na s. r. ž. samo anatomska, a od funkcionalnih daju najbolju indikaciju trajna hipertonija, i troimboanigioza.

P l e n k , K a r t i : (Erfahrungen mit der supra-duodenalen Choledocho-duodenostomie als Routine- Operation bei Choledochusstein und seinen Folgen). Iskustva sa supraduodenalnom koledohoduodenostomijom kao rutinskom operacijom kod kamenca u koledokusu i njegovim posljedicama. Journal International de Chirurgie Brüssel 9 : 421 — 434, 1949

U radije vrijeme vršio je autor holedohoduode- nostomiiju (hd-st) samo iznimno, ,a rutinski jc vrši već 11 godina na Finstererov savjet talko, da svaku supraduo- denalnu holedohotomiiju (hd-t.) završava spajanjem sa duodenumoui, u uvjerenju, dai je to najsigurniji način, da se opskrbi imcllziija na holedohusu (h.) bez štetnih posljedica za. bolesnika. Indikcjja za hd-st. ,j,e ista kao i za hd-t. Uz kritiku publiciranih statistika iznosi autor vlastita iskustva. U 95 slučajeva sa mortalitetom od 2,08%, bila jie inidikcija za ovu operaciju: 24 put akutni i subakutni holangitiis (24 puta ikterus od 1-14 dana), 44 puta kronični holangdtis (30 put ikterus), 24 puta opstruikoionii (ikterus i 3 puta. kamenac u holed okusu bez simptoma. Kod akutne holangitide izbjegava prisilno vađenje kamenca, a ne ide na njih nikad transduodenalno HclecistektomClju vrši istodobno samo, ako je lagano izveđiva. Kod kronične holangitide nastoji da operira u intervalu, a hitno u akutnom pogoršanju. U slobodnom intervalu, kad je bolesnik u dobrom stanju, vadj teme­ljito kamence iz h. i, vrši ektomiju žučnjaka, ukoliko nije jednom ranije već bila izvršena. Prosječni mortalittet drugih autora poslije hd-st. ikod bolangiitisa, iznos) 4,2%. Autor kod operacije ne otvara nikad holedokus ako, anamneza nije sumnjiva i ako žučovod pri inspekciji i palpaclji izgleda normalno. Holangiografiju ne vrši rutinski. Na kraju publikacije pribraja autor svoje slučajeve operirane na razni način, onima publiciranim u njemu pristupačnoj literaturi. Iz toga proizlazi, da supra- đuodenalna hd-st. sa- i bez holeoistoktomije ima 7,18% mortaliteta na 515 si. Supraduodenalna hd-t. sa švom voda ima mortalitet od 9% na 333 si. supra-chiodenalna hd-t, sa drenažom hepatikusa 13, 44% na 2566 si., a transduodenalna papilotomiiija ili koledo- hotomija 27,82% na 115 si.

W i l l e n e g g e r : О atreziji tankoga crijeva kod novorođenčeta. Kazuističko saopćenje uspješno operi­ranom slučaju atrezije ileuma. (Zur Dünndarmatresie beim Neugeborenen. Kasuistische Mitteilung eines criolgreich operierten Falles von Heumatresie) Helvetica Chirurgica Acta. 16 : 121 — 125, 1949.

Atrezija tankog crijeva spada u najređe uzroke ileusa kod novorođene djece. Atretična mjesta nalaze se većinom na dvanaesn'iku u području Vaterove papile i na ileumu u području Meckelova divertilkula. Osim ovog defekta, ostalo je crijevo normalno razvijeno. Zadaća kirurga je jednostavna1, jer može da pristupi operativnom zahvatu bez predhodnog dijagnostEčnog izviđanja. Operativni su uspjesi loši,. Najbolji se uspjeh može postići kod d uo­či en ailne artezije pomoću GEA. Müller je 1939 g. skupio iz literature u svemu 16 uspješno operiranih slučajeva. Operativna prognoza slučajeva atrezije na udaljenijem, aboralnom dijelu tankog crijeva, je skoro posve nepo­voljna. Pisac ije našao u svemu 5 ovakovih sretno operiranih sluičajeva:Rotter (1929), Sweet-Robertson (1927), Ladd (1933), Darne (1947), Bigg-Pontius (1947). On pridodaje ovom broju vlastiti, slučaj muškog, zdravog, liznošenog novorođenčeta kod kojega se je ileus razvio drugii dan poslije poroda. Dijagnoza je postavljena i rent- genološki (bariij u majčinom mliiijeku kao kontrastno sredstvo), pa. je dijete operirano 60 sati poslije poroda; učinjena je entero anastomoza, kojom ,je atrezija zaobiđena. Poslijle uspjele operacije, razvila se je sterkoralna fistula ,k,oja je spontano zacijelila i dijete je ozdravilo. —

3 4 3

M ü l l e r ii S c h a e r e r : Prostigmin kao proiilaksa protiv postoperativnih smetnja poslije resekcije želuca. Prostigmin zur Prophylaxe postoperativer Darmstörungen nach Magenresektionen. Helvetica chirurgica Acta 16 :151 — 153, 1949.

Atoniljiaj želuca poslije operativnih zahvata u trbuhu je još i danas komplikacija koja ulijeva strah. I u novije vrijeme publicirani su smrtni slučajevi. Uzrok atonije je potpuno funkcionalne prirode, koji obdukcija ne može da razjasni. Pisci već dugo vremena nije.su kod svojih boles­nika lm ali prilike da opažaju atoniju. Tu činjenicu pripi­suju prof.ilaiktičkom davanju prostigmina počevši od prvog dana operacije, ili dapače već i dan ranije. Prostigmin se mora davati stalno, a ne tek onda kad crijevo samo neće da proradi iii kad je a.toniija već nastupila. Doze nesmdju biti prevelike, da ne izazovu grčeve. Sredstvo se daje subkutano ili intramuskulamo i to na dan. operacije 1-2 put po pola ampule, a od drugog dana dnevno po 2 ampule najbolje u vezi sa infuzijom na kapaiLo, do potpuno spontanog iispražnjavanja crijeva, naravno uz uobičajene uljeve sa gLicerinom i primjenom topline na trbuh. Pisci su prostigmin upotrijebili kod 264 slučajeva poslije resekcije. U 97% je crijevo proradilo treći dan poslije operacije. Veće pojedinačne doze od % cm3 odjednom, mogu izazvati grčeve, pad krvnog tlaka, podrigivanje : bljuvanje i usporenje pullza. —

Вl оch : O Millinovoj operaciji hipertrofije prostate. (Zur MHlinschen Operation der Prostata-Hypertrophie, Chirurgica Helvetica Acta 16 : 62 — 74, 1949,

Millinova metoda operacije hipertrofije prostate iza­zvala je protivrilječne izjave raznih kirurga i urologa. Autor je opažao - 72 tuđa slučaja (kiinika Michon) i stekao iskustva na 21 vlastitom slučaju, pa dolazi do zaključka da Milllinova operacija imade mnogo prednosti pred Freyerovom i perinealnom, Prva je prednost što se ne radi u mraku zbog čega je način rada mnogo ele- ganitmijii. Budući da se ne otvara mjehur ona ne predstavlja tako veliku traumu za bolesnika kojii je općenito bolji podnosi. Funkcija bubrega može da leži i ispod do sada priznatog minimuma za prostatektonuiju. Time se proširuje granica indikacije. Retenciije od 1-2 1, širina koncentracije od 5 10, lagane hidronefrotičke promjene na bubrezima, ostatni dušik do 50 itd. nijesu kontraindikacija za zahvat kao ni kardiovaskularni faktori uz potrebnu premedikaciju. Nema posto,perativ- mog šoka, bolesnici mogu ranije ustajati, trajanje postoperativnog liječenja je znatno skraćeno, a kompli­kacije poslije operacije kao fistule i infekcije i inkointimenclje nijesu češće nego poslije ostalih metoda.

Autor je Oid 21 operiranog bolesnika izgubio samo 1, 4 put je imao, komplikacije, a 17 je bolesnika-primarno Izliječeno.. Najupadljivija pojava u vezi sa ovom ope­racijom jest što nema postoperativnog šoka. Bolje upoznavanje Retziijeva prostora sa strane operatera svesti će tokom vremena sigurno i komplikacije do sniženja. —

H. Gjanković

R. J. R a l s t o n i E. H. P a y n e : Terapija kronične bruceloze chloramphenicol-om i aurgomycinom (Treat­ment of chronic Bruce,lossis with chloramphenicol and aureomycin).

Akutna humana bruceloza liječi se uspješno aureomi- ciinom ili kloramfenikolom (kloromicetin). Preliminarni izvještaji ukazuju na to, da ovli antibiotici djeluju po­voljno i kod većine pacijenata « kroničnom brucejozom. Da bi se ovo dokazalo treba pratiti pacijenta dulje vre­mena, a poteškoća je ii u tome, što se rezultati moraju pno.cjenivši na ' !osn.o.vu pacijentovih izjava о iščezavanju simptoma, jer objektivnih kriterij a obično nema. Kod 45 pacijenata s kroničnom brucelozom kušali su autori ove antibiotike i rezultati su nakon 3—9 mjeseci promatranja povoljni. Kloramfendlkoil je kušan kod 41, a kloromicetin kod 4 pacijenta

D i j a g n o z a : Nijedan, od ovih pacijenata nije imao akutnu 'brucelozu. Većina pacijenata je radila oko krava zaraženih s Br. Bang ili je pilo sirovo mlijeko zaraženih životinja, — Pacijenti su imali tegobe od nekoliko tjeda­na do 6 godilna prije početka liječenja. Većina je imala trajne simptome bolesti kroz 2 godine i više Simptomi su

se sastojali u umomosti, slabosti, glavoboljama, bolovima u zglobovima, razdražljivo,sti, nervozi, nesanici, depresiji u gastroinitestinialnim simptomima i t. d. Krvna slika i sedimentacija su bile normalne. Samo kod 10 pacijenata j.e agl.utinacija bila pozitivna u razr'eđeoju 1 :25 do 1 : 20CI, Kožna reakcija (Brucellin test) bila je pozitivna kod 37 pacijenata. Na terapiju brucelinom popravilo se privremeno stanje kod 26 od 28 pacijenata, ali trajnog uspjeha nije bilo.

A u r e o m i c i n jie primijenjen kod 4 pacijenta (2,5 do 3,5 gr. dnevno kroz 10 dana). Kod dvojice su sirnpto- m. potpuno nestali, a kod druge dvojice nastalo je znatno poboljšanje. U roku o.d 3—9 mj. nije bilo recidiva.

K l o r a m f e n i k o l je primijenjen kod 41 pacijenta i to 18—27 gr. u toku od 7— 12 dana (50 mg. ца 1 kg. tjelesne težine u prvih 4— 12 sati, a zatim 0,5 svakih 6 sati). Od 40 pacijenata, koji su promatrani kroz 3—8 mje­seci, 28 ih ije bilo potpuno ili znatno popravljeno, 7 je bilo đjelomično poboljšano, a 5 je ostalo bez poboljšanja. Kod ,2 od o.vih zadnjih 5 pacijenata se radilo vjerojatno0 krivoj dijagnoziii. Kod 3 pacijenta se javio recidiv. — Kronična bruceloza obuhvaća većinu infekcija brucelom. , Njena dijagnoza je teška. Uzročnik se može otkriti iz krvi ili drugih tekućina samo u 25%. Kožne reakcije ne govore, da li se radi о aktivnoj ili preboljeloj brucelozi. Aglutinacdija (1 : 40 i više) je kod kronične bruceloze ve­ćinom negativna. — Stoga su temelj dijagnoze: 1. epide­miološka anamneza , 2. neodređeno oboljenje s općim simptomima, 3. normalan ili umanijen broj leukooita, 4. niska sedimentacija eritrocita,, — Slične rezultate lije­čenja kao što su gore navedeni postigli su i drugi autori (Harrtls). — Toksične pojave u vezi s uzimanjem opisanih antibiotika (mučnina, povraćanje, proljev, kožne reakcje1 t. d.) bile su češće kod aureomicin a.

J, Fališevac

A l a n C. W o o d s : Klinička i eksperimentadna opa­žanja prigodom upotrebe ACTH i Cortisona kod očnih inflamatomih bolesti. (Clinical and expérimental obser­vation on the use of ACTH and Cortisone in ocular inflammatory disease.) American Journal of Ophthal­mology. 33: str. 1325—1349. g. 1950.

Hipofizarni adrenotropični hormon ACTH (Armour and Cop.) parenteralno injiciran izaziva povećano izlu­čivanje adrenokorlikalmih hormona iz normalne kore nadbubrežne žlijezde. Kada prestanemo injicirati ACTH kora nadbubrežne žlijezde brzo se vraća na normalnu funkciju. Cortison (17 hydroxy-Tl-dehydrocortiicosieroo) hormon kore nadbubrežne žlijezde (Merck, Rahway) parenteralno injiciran dulje vremena smanjuje djelovanje hipofize-i ikore nadbubrežne žlijezde, tako da ohei mogu atrofirati. Stoga dugotrajna aplikacija ACTH i cortisona može imati nepoželjne posljedice u smislu razvoja Cu- abingovog sindroma kao kod bazofilnog tumora hipofize. Cortison lizaživa: 1. retenciju NaCl sa povećanjem klo­rida u krvi i povećanjem voluma plazme i efcsitracelu- lame tekućine u organizmu. 2. povećanje razine krvnog šećera sa glukogenezom t..j. stvaranjem ugljifcohidrafa iz proteina, povećanje izlučivanja mokraćne kiseline i raistapahje fiksnog limfaitičnog tkiva, te smanjenje nor­malnog broja eozinofiilnih leukocita u krvi sve do njihovog nestanka u krvi. 3. anđirogeni efekt maslkulimi- zacije organizma. ACTH d Oortisom proizvode brzi privremeni terapeutski efekt sa prestankom bolova i padom temperature kod reumafičnoig artritisa i povoljno djelovanje kod lupus erythematodesa ii alergičnih bo­lesti (astme i alerg. rhinditiisa). Komitraindikaoije za apli­kaciju ACTH i cortisona jes.u: vaskulama hipertonija, kronični nefritds, diabetes i psiho,tični bolesnici 'kao i povišena količina klorida i šećera u krvi. Optimalna dozacija nije ustanovljena, nego se ravnamo prema smanjenju normalnog broja eozinofila u perifernoj krvi, koji se od 200 na llcmm umanjuje na polovicu, odin.osno eozinofili potpuno d'ščeznu iiz perifernog krvotoka. ACTH (Armour) daje se parenteralno 3— 4 dana u dozi od 80—400 mgm. dnevno,. Zatim po 80, 60, 40 i konačno 20 mgm dnevno kroz 10—49 dana, prosječno kroz 24 dana. Cortison (Merck) daje se 1. dan 300 mgm, 2. dan 200 mgm, a zatim 100 mgm dnevne kroz 7— 14 dana. Lokalno liječenje s,a cort'isonom vrši se tako, da se originalna otopina cortisona 25 mgm u 1 ccm ukapava u oko danju

3 4 4

svaki sat a noću svaka dva sata. Kod osjetljivih očiju razređuju se kapljice kao 1 ; 4. Nakon sistematske pa- renteralne apllkacijte ACTH i cortisona nije nastupilo mikakovo poboljšanje kod sitiilitične parenhimatozne upale rožnice, Coganove upale rožnice sa vertigom d nagluhošću, juvCnliilme Coat.sove upale mrežnice i, kod pseudoglioma oka. Najbolji rezultat je postignut kod reumatične upale šarenice kod reumatskog p'oliartritisa, ali se recidiv nije mogao spriječiti. Kod disciformne de­generacije žute pjege postignuto je poboljšanje vida i smanjenje centralnih skotoma. Kod simpatične -oita 1 mije postignuto je stišavanje upale i poboljšanje vida. Kod tuberkulozne upale žilnice šarenice i ciliannog tijela sa sekundarnim glaukomom postignuto je poboljšanje vida i stišavanje sekundarnog glaukoma i upale. Lokal­nim ukopavanjem cOrtisonom u oko postignuto je pobolj­šanje proljetnog katara očiju naročito bulbarne forme, simpatične oftalmije, reumatske upale šarenice, sklero- keratitisa i tuberkuloznog uveitisa sa sekundarnim glaukomom. Djelovanje ACTH i Cortisona autor tumači blokadom inflamatorne i eksudativne faze alergične upalne reakcije oka naročito kod reumatične i tuberku­lozne upale oka i to terapeutskim utjecajem na mezenhi- malne stanice te vasikiularni i limfatičn: sistem, ACTH i cortison izazivaju umanjenje permeabiliteta celularmih membrana te povremeno sprečavanje reakcije između antigena d antitijela. Stoga za vrijeme terapije postoji smanjena alergična reakcija organizma na tuberkulin i bakterijelne toksine. Nakon izostavljani a lijeka ove se reakcije opet/ pojavljuju. ACTH apliciran sistematski pa- renteralno, cortison parenteralno i lokalno blokira ekspe­rimentalno u oku linflamatornu i eksudativnu fazu ana- filaktične proteinske reakcije, bakterijelne alergične reakcije i lokalne reakcije u oku, producirane nak.on sub­kutane injekcije tuberkuillina kod eksperimetalne tuber­kuloze cika kunića. Nakon izostanka ACTH i cortšson- terapije vraća se kod kunića ponovno eksperimentalno izazvana anafilaktična proteinska, bakterijelna alergična kao i tuiberkulinsika reakcija. Stoga djelovanje ACTH i cortisona n:je trajno nego samo temporerno za vrijeme upotrebe. Cortison sprečava nadalje eksperimentalnu in- flamatornu reaiKciju oka na intraokularnu injekciju gld- cerina i jequirity-a, ali nema trajnog djelovanja,

Z. Pavišić.

P. H o l l i n g e r , К. Y o h o s t o n and G. A n e s o n : Papilomî larinksa — Pregled 109 slučajeva sa predbje- žnim saopćenjem о terapiji aureomicinom, (Pappilloma of the larynx — a review of 109 oases with a prelimi­nary report of aureomycin therapy) Annals of O. R. L. 59 : 547/1950.

Slučajevi s.u promatrani na klinici u Chicagu u po­sljednjih 15 godina (1925—1950.). Od tih 109 slučajeva 59 su bili muškarci i 50 žene. Kod 54 pacijenta simptomi su s'e razvili u djetinjstvu (ispod 16 godina), a kod ostalih 55 u kasnijoj dobi života.

U etiologiji papiloma danas postoje 3 gledišta: viru- sna infekcija, kronična upala i h'ormoinalne smetnje. Za prvo mišljenje govori mogućnost prenošenja papilioma pomoću f'Ttrabiünog agensa i uspjeh kod terapije aure- omioinom. Slične tvo-revioe drugim mjestima tijela kao na pr. bradavičaste tvorbe na stopalu govore za kroni­čnu iritaciju u etiologiji papilloma. Pristalice hormonalme teorije zasnivam svoje gledište na djelovanju hormona na rast i iščezavanje papiloma. Tako na pr. papilomi kod djece većincm se ilzgube iza puberteta. Kod žena za vrijeme trudnoće potpuno nestaju, a kod ponovne men- truacije ponovno se javljalo, kao što su i autori vid’e'ii kod svoja tri slučaja. Histološki nema nekih razlika između papiloma djece i odraslih. Jedino kod odraslih dolazi vise u obzir keratinizacija površnog epitela. Ma- kroskopski kod djece papilomi zauzimaju više đifuzan oblik, dok kod odraslih su više ograničeni .na jednu stranu. Premda su autori kod nekih svojih slučajeva histološki našli nekroze, nijedan papilom iz njihove serije шаге maligno a'ltlerirao. Simptomatologiïjâ. je ovisna о veličini samoga tumora, od simptoma promuiklosli i afon'ijle do respiratorne obstrukcije sa kašljem, stridora, diispneje, ciamoze i asfiiksije.

U terapiji ovih slučajeva upotrebljavane su različite metode. Kod većine su odstranjivani papilomi direkte-

skopski. U 19 slučajeva morali su izvršiti traheotomiju, od kojih je 16 bilo ispod 16 godina. Rod 7 pacijenata je upotrebljen aureomicm. Terapija je trajala od 14 do 21 dan u količini 25—50 mg. aureomicina na 1 kg. tje­lesne težine, razdjelivši Ukupnu dozu na 4 puta u 24 sata. Prethodno su direktoskopsiki odstranili veći dio papilomatozniih tvorbi. U svim slučajevima postignuti su vrlo dobri rezultati: tumorozno tkivo se nije više javljalo, površina sluznice larinksa bila je više izglađena, nego kod slučajeva kod kojih su samo upotrebljavali forceps. Kod naknadne kontrole kroz 2—5 mjeseci paci­jenti su bili bez ikakvih subjektivnih poteškoća, glas normalan, a objektivni nalaz uredan. Na koncu autori zaključuju, da je vrijeme promatranja i kontrole još uvijek prekratk'o, da mogu dati konačan sud о terapiji pap'doma aureomicinom,

Z. Krajina

H a l l C.: Kirurško odstranjenje kongenitalnih fistula vrata (Surg’cal removal of congenital neck fistula) — Laryngoscope Vol. 60 : 358/1950.

Do sada smo mogli naići na različite teorije о posta­nku fistula vrata, ali nijedna liije do sada općenito pri­znata. Meyer je na osnovu radova Wenglowiskoga dao jasniju koncepciju etiologije i klasifikacije kongenitalnih fistula vrata:

1. Branhialni aparat se gubi rano u drugom embri­onalnom mjesecu. Ponekad ostaci epitela ili hrskavice mogu preostati iza toga vremena. Oni se nalaze iznad i dorzalno od hioidne kosti. Ispod hioida nema nikada ostataka branhialnog aparata.

2. Timus se razvija od treće škržne vreće. Kanal timusa zavija od lateralnog zida farmksa do sternuma, igdje se razvija timus.

3. Taj kanal regresira. Međutim može čitav život perzistirati u cjelosti ili samo u pojedinim segmentima.

4. Ti ostaci kanala mogu tvoriti fistule ili cistu. Ako perzistira kanal rezultirat će potpuna fistula.

5. Smjer i histološki nalaz lateralnih fistula vrata odgovaraju kanalu timusa.

6. Lateralni lobusi tireoidee imaju kratak kanal, koji se gubi u ranom embrionalnom životu. Ako preostane fistula ili cista nutarnji otvor mora biti blizu glotisa. (Ti slučajevi su rijetki).

Sve kongenitalne anomalije prouzrokovane nekom­pletnom regresijom bramhioigenog aparata moraju biti lokalizirane iznad donjeg ruba hioidne kosti. Što se tiče klasifikacije tih fistula, to ih možemo razvrstati na slijedeći način: a) Iateralne ciste i fistule, koje polaze od kanala timusa. b) međijalne ciste i fistule, koje polaze od traktus tireoglosusa i njegovih ramifikacija. c) druge ciste i fistule, koje su lokalizirane Iznad hioida mogu hiti branhialnog porijekla.

Terapija svih anomalija je kirurška. Poznavanje ana­tomskih detalja i potpuna ekstirpacija ciste ili fistule daje potpuni uspjeh. Na koncu zaključuje da diagnoza i kirurgija kongenitalnih cista vrata mora biti uključena u domenu otolarlngoloiga,

Z. Krajina

J. M a r t i n B e a r e : Malignant lupus erythematosus(Maligni eri tem abodes) Brit. J. of. Derm, and Syph. Vol. 61, Nr. 7 July 1949

Libman i Sacks su 1924 g. opisali 4 slučaja atipičnog vernkoznog endokarditisa, od kojih su 2 imali kutane manifestacije lupuis erythematodes disseminatus. 1935 Baehr, Klemperer i Schifrin javljaju о 23 slučaja 1, e. d. i opisuju detaljno visceralnu patologiju. 1941 Klemperer i Baehr otkrili su 12 slučaja. Oni smatrajlu diseminirani eritematodes kolagenozom i to perifernog vaskulamog područja.

K l i n ik a . Prolongirana i regularna temperatura sa tendencom varijabilnim remisijama. Involviranje sinovi- jalnih ili iserozn'ih membrana (arthritis, pericarditis, ple- uritis), inisuficijencija funkcije koštane srži (anemija, leukopenija, trombocitopetoija), promjene plazma prote­ina (globulini rastu), oštećenje bubrega (hematurija, albuminurija) ii karakteristične promijene na koži.

Oboljevaju većinom žene između puberteta i meno- pauze.

3 4 5

P a t o l o g i j a . 1. Serozne membrane: nespecifična inflamacija sa jakom fibrozom,

2. Srce: endolkardijaloiei vegetacije (nisu ograničenesamo na valvule). Duboki i plići fokusi sa nekrozom,bujanje i izlučivanje fibrina. Ašofljevih čvorića nema. 3 Pluća: nespecifična bronh opneumonija, fiforiinoidnadegeneracija krvnih žilla, 4. Jetra: perihepatitis. Proli- feraoija intime jetrenih krvnih žilla. 5. Slezena perisple­nitis, periarteriolarna fibroza, 6. Bubrezi: kapilairitisgfomerula sa jakom fibrozom (wire loop). 7. Limfni čvo­rovi: najčešće cervikalni. Edem, kongestija, nekroza.8. Koža: alteracija ikolagenog a često ii elastičnog tkiva uz inflamaoiju.

Autor iznosi detaljno 6 slučajeva kod kojih je dija­gnoza postavljena tek post mortem kod autopsije.

Ova bolest aficira u glavnom srce i perifernu mrežu krvnih žila, Klemperer tvrdi da je to kolagenoza. Prve promjene koje se mogu vidjeti u najranijim liezijama su alteracije osnovne supstance a sekundarno nastaje upala.

Diferencijalna dijagnoza:1. Polyarteritis nodosa. Kod lup. eryth. je manje

arterijelno oštećenje, a kod polyart, je fulmdnantna ne­kroza zidova krvnilh žila. Druga važna diferencija je ta da su kod eryth. aficirane kapillare i manje arteriole a si'ednje i veće kod polyarteritisa. Kod p. su česte ane- urizme, hemoragija i tromboze sa ishemiičnom destruk­cijom vitalnih organa.

2. Akutni polliarthritis. Postoje arterijelne lezije, osobito koronarnih žila, Ašofljevi čvorići kao specifične lezije i fibrimoidna degeneracija subendokardijalnog tkiva u blizini koronarki.

Etiologija1. Polyarteritis-anafilakticna hipersenzibilnost.2. Akutni poliarthritis-anäfilakticna hipersenzibilnost.3. L. erythematodes:Eksperimenat: kunićima je uštrcan i. v. konjski serum

po metodi Rich-Gregory i u isto vrijeme je njihova koža zračena U. V. svjetlom u nadi da će biti vaskulame smetnje lokalizirane na zračenoj površini sa eventualnim pojavama sličnima erythematodesu. Kod kunića su se razvile sve lezije polyarteritisa ali nisu bile lokalizirane na zračenoj površini. Erythematodes kao tip anafillakti- čnog odgovora bilježi Callender i saradnici. Pacijent je dobio više transfuzija sa abnormalnom reakcijom antiti­jela, Fox javlja о 17 g. djevojci koja je iza injekcije T. A. S. (tetanus seruma) dobila akutni diseminirani eritematodes i umrla. Nađene su Liibman-Saksove vege­tacije inflamaoija seroznih membrana i oštećenje bu­brega. Fox misli da je enitematodes odgovor na antigen koji još ostaje u tijelu. Rich misli da mehanizam anafi- la'ktične preosjetljivosti igra važnu ulogu kod polyrt. nodosa, akut, reumatizma, disemiiniranog eritematodesa i reumatoidnog artritisa. Antigen je kod svih tih slu­čajeva nepoznat. Djelomičnu ulogu ima i sunčano svjetlo, međutim je pitanje da Ili ono stvara u koži strani protein sa kojim tijelo reagira? Ili opet dolazi do vazodilatacije i tako jie možda periferni vaskularni sistem jače izložen ataki ili noksi? Sigurno da nije sunce uvijek jedini eti- olcški faktor. Katkada dolazi u obzir i hladnoća i sta­gnacija krvi. Budući da i sulfamidi igraju neku ulogu kod polyarteritisa ne preporuča se uzimanje tih lijekova kod erythematodesa. Opisali su Bauer i saradnici slu­čajeve pojave afcutn. disen. lup. eryt iza uzimanja sulfa- mida (sulfathiazola). Pred nekoliko godina se mislilo da je erythematodes odgovor na toksine streptokoka i tbc.

bacđa. Pomišljalo se i na septiične fokuse (tonzile i zubi). Kod ovih septičnih fokusa mogu se katkada javljati reakcije u smislu erythematodesa kao reakcija iza apli­kacije sulfamida i to kao rezultat djelovanja preparata i oslobađanjte streptokoknih toksina. Ako postoji neka relacija između akutnog reumatizma i1 eritematodesa onda vjerojatno igraju neku ulogu i streptokoki. Mnogi su naglašavali čestoću kombinacije tbc, i erythemato­desa. Neki su slučajevi eritematodesa čak shvaćeni na tbc. efciologiji. Ako je tako, onda tbc. protein postaje antigen koji oštećuje periferne krvne žile. Ova teorija je samo klinička impresija ali na veoma malom broju slučajeva. Keil (1933) tvrdi da je tbc. pojava slučajna kod eritematodesa. U etiologiji raznih forma eritemato­desa igra jedan fakt ulogu a to je da najvažniji faktor nije samo jedan, antigen, naprotiv, mogu se naći potpuno diferentni antigeni. Važan faktor je sunce.

Konačan zaključak autora je slijedeći:1. Akutni diseminirani lupus erythematosus, polyarte­

ritis nodosa i akutni reumatizam imadu sličnu patološku bazu.

2. Polyarteritis nodosa je konačni rezultat anafila- ktične bipersenzitivne reakcije a isto tako i akutni reumatizam. Sličan mehanizam igra vjerojatno ulogu i kod ak. dis. er,

3. Važna abnormalnost kod dis. eritematodesa je pacijentovo tkivo+,sunce i pogrešna reakcija na antigene koji još nisu definirani. Tih antigena ima mnogo i ne moraju biti bakterijelni pa čak niti od bakterija pato­genih za čovjeka.

B. Smaić

L a m b , Steroidni hormoni. Metaboličke studije kod dermatomyozitisa, lupus erythematosus i kod polimorfnih fotosenzibilnih erupcija. Arch. of. Derm, a. Syph. Nr. 5/48.

Mnogobrojna opažanja ukazuju na relaciju između steroidnih hormona i nekih dermatoza. Kutani senzibi­litet na alergene imade kulminaciju za vrijeme najveće nestašice estrogena kod žena. Nadalje postoji korelacija izvjesnih dermatoza, egzacerbacija i remisija u pojedinim dekadama života sa vidljivim hormonalnim balansom. Sterilizacija kod žena je ekspozicioni momenat za izvje­sne dermatoze.

Određivanje hormona je već uobičajeno kod studija acne vulgaris. Empirička upotreba hormona raznih der­matoza daje i razne rezultate. Dobar uspjeh jie katkada kod herpes gestationis sa corpus luteum. Lichen simplex za menopauze i keratoderma climactericum izvrsno re­agiraju na stiilbestrol.

Autor navada svoju kazuistiku sa opširnim mikroke- mijskim kvantitativnim analizama hormona. Očito kli­ničko poboljšanje kod dermatomyositisa bilo je nakon inj. testosteron-propionata. Ovakovu terapiju potpomažu aminokiseline ii vitamini.

Izražene promjtene ovarijelnei disfunkcije opazio je kod 13 žena sa lupus erythematosus. Kod njih je bila povećana kreatinurija a umanjena eksikrecija iketostero- ida, 7 pacijentica je primalo steroidne hormone sa foto- senzibilnim erupcijama za vrijeme najakutnije faze bole­sti pokazivalo je smanjenu ekskreciju iketosteroida.

Minimalnim dozama estrona izliječio je 2 djevojke koje su bolovale od hydroa vacciniformia.

Konačni zaključak je taj, da kod izvjesnih dermatoza postoji poremećeni metabolizam steroida i. proteina a evidentna je abnormalna kreatinin-kreatimirija a sma­njena ekskrecija ketosteroida, B. Smaić

Rad Zbora, njegovih podružnica i sekcija

3 4 6

REDOVITI MJESEČNI SASTANAKZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE

13 oktobra 1949. u predavaonici Zbora liječnika

1. Prof. Dr. Fran Mihaljević predist. boln. za zarazne bol.: »Q-Fever« (Queenslandska groznica)Bolest Q-fever poznala je kao morbidni entitet od

god. 1937. kad ijiu je po prvi p.u;t opisno Derick u Australiji (Queensland). Burnet je mogao ustanoviti da joj je uzročnik Rilketsija koja je po njemu dobila ime R|iketsćj,a Bumeti. 1938. pronašli, su Davis i Сох u U.S. A. mikro-organizme u nekim krpeljima, za koje se jie kasnije ustanovilo da su identični sa Riketsijom Bumeti. Kasnije su opisali slučajevi ove bolesti u U.S.A. i Panamii. 1940. opisani su po prvi put pneumoničmi nalazi kod te (bolesti (Hornrlbroolk i Nelson). U Evropi otkrili isu Q-fever savezniqi 1944.— 1945. povodom epi­demija atipičnih pneumomišja kod njihovih vojnika u Italiji. Jedna grupa ovih vojnika došla je iz Grčke, gdje je bilo sličnih oboljenja kod civilnoga pučanstva i nje­mačkih vojnika. Nijemci su tu bolest nazivali »Balkan grippe.« Prve slučajeve Q-fevera u Srednjoj Evropi opisao je 0. Gsell.

Predavač govori zatim о etiologiji, kliničkoj slici i patologiji ove bolesti. Slijedi prikaz dvaju slučajeva , koje je imao prilike opažati u Bolnici za zarazne bolesti, a koji su bili dijagnosticirani, na temelju realkcdje fiksacije kompliementa na Rčlketsiju Bumeti učinjene u Bakteriološkom laboratoriju u St. Gallen, Švicarska (Dr. Wiesmann), Prvli slučaj о kome je referirao još 194-8. na Kongresu Jugošlarvenslki lekara u Beogradu pokazivao je simptome primame atipične pneumonije, dolk je drugii slučaj pružao u ' glavnom opće infekciozne znakove. Kod prvog slučaja trajala je feibniina .perioda 17 dana, kod drugog slučaja 9 dana.

Pj-edavač govori zatim о kliničkoj i serološkoj dijag­nostici ove bolesti. Najzad navodi glavne činjienlice iz ep:demiiologije ove bolesti. U zaključnoj riječi ističe da jie potrebno da se maši bakteriološki laboratoriji ospo­sobe za serološku dijagnostiku ovog oboljenja za koje je dokazano da postoji i kod nas.

Predavanje će izaći in extenso.D i s k u s i j a Dr. Šk a r i сa, ZadarKako se »Queenslandska groznica« za vrijeme rata

1 nakon rata pojavila u lukama Sredozemlja, to je bilo vjerovatno, da ćemo se mii s njom susresti majprije u Dalmaciji. Tamo su naime dolazili saveznički brodovi, a na samu bole-st srno bili još tada vrlo opširno obavješteni od američke i engleske medicinske štampe. Naša se očekivanja u tom pravcu, barem koliko je meni poznato, nisu ispunila.

Dva slučaja opisana u Zagrebu nisu dostatno rasvijet­ljena sa epidemiološkog gledišta. Postoji mogućnost, da se tu radi о infekciji donesenoj preko naših iseljenika povratnika u domovinu.2 Dr. Boris Ban, asistent na zavodu za sudsku medicinu

i krkminalistiku (prof. dr. A. Premeru):Imtrakardjijalna injekcija — vitium artis? (izašlo in extenso u L. V.)D i s k u s i j a Dr. Milan Đ uk i ćPrema činjenicama, koje je predavač iznio, možemo

zaista sa ogromnom vjerojatnošću tvrditi, da je oveći izlijev krvi u perikarditalmu šupljinu nastao uslijed akti­vnih kontrakcija srčane muskulature, koje su tjerale krv kroz rupicu, načinjenu uibodoim kanile.

Ipak mi se čini, da ne možemo sa posve istim koefi- oientom vjerojatnosti tvrditi, da je srce .radilo i prije intrakardiiialne injekcije. Od momenta nesreće do mome­nta liječničke intervencije prošlo je pol sata, i mi ne možemo isključiti mogućnost, da j,e srce neko vrijeme prije ierapeutskog zahvata mirovalo, ali da još nisu nas­tale na njemu ireverzibilne promjene, pa je prema tome mogla intrakardjalna injekcija pobuditi mirujuće srce na ponovni rad.

Dakako , da se obzirom na ovu mogućnost ne bi moglo sa sigurnošću tvrditi, da je dotični liječnik u kon­kretnom slučaju zbog navodnog rađa srca načinio jedan nepotrebni zahvat, koji je kao takav moguće pripo­mogao letalnom svršetku, jer taj navodni rad srca prije injekcije ne možemo sa sigurnošću dokazati.

Redoviti. mjesečni sastanak Pedijatričke sekcije odr­žan dne 27. X. 1950 g. u 18 s, u predavaonici dječje klinike na Salati.

Predsjeda: Prof. dr. N ikо S k r i v a n e l iZapiismičar: Dr. E m i l N jm anPrisutno: 33 člana1. Dr. N. Križanić: — Dječji odio Vinogradske ceste.Slučaj kongenitalnog luesa.Prikazuje se slučaj kong. luesa sa znatnim promjenama

na kostima. Dosadašnja terapija Penicillin. Roditelji su stalno WaR negativni.

2. Dr. Miljeinko Mrakovčić: — Dječja klinika Rebro. Ту. abdominalis uspješno liječen Chloromycetinom.

Prvi slučaj — Deset godišnja djevojčica došla na li­ječenje šesti dan bolesti. Th-Chloromycetinom započeta deveti dan bolesti. Temperatura pada nakon 60 sati. Dozaža ispočetka 100 mg. na kg. težine po afebrilno-sti 50 mg. po kg. na 24 s. kroz 5 dana.

Drugi slučaj — 20 mj. dijete upućeno iz provincijske bolnice sa dgn: Meningitis tbc., Spondylitis tbc. Tbc renum. Postoji jak opiiistotonus izazvan poput lješnjaka velikom oteklinom u epifarinksu. Dgn. ove otekline nije još raščišćena, jer otorinolaringolozi traže tomograf- ski snimak, Hemokultura pozitivna na Sallmonelu Schot- miilleri . Na Chloromycetin pad temperature nakon 18 s. opće stanje se brzo popravlja. Lumbalna punkcija daje negativni nalaz. Tuberkuliinske probe negativne.

Diskusija: Najman, Skrivaneli i Mašek.3. Dr. Ćetković-Očko Slava: — Dječja klinika na

Rebru: Anurija poslije transfuzije. Il-gođišnja djevojčica. Zbog simptomatske trombo-

peničke purpure primila je na klinici veći broj transfu­zija krvi »0« grupe. Poslije pete transfuzije, kod tri daljnje, svaki puta porast temperature. Zbog toga se određuje Rh faktor i nalazi se, da je Rh negativna. Daje se 250 ccm. Rh negativne ikrvi 0 grupe, nakon čega dolazi do anurtje. Treći dan se učini blok ada slimpatilkusa i pomalo počinje diureza, Rh je bio vrlo visok i još je nakon početka diureze na tipičan način i dalje raste.

Predavač iznosi kliničku sliku patologiju i terapiju i teoriju о patofiziologiji nefroze donjeg nefrona bubrega (lower nephron nephrosis).

U ovom slučajn došlo je do hemoiitičkog incidenta i oštećenja bubrega davanjem krvi Rh negativno »0« grupe sa -jakim titrom aglutinina na eritrocite pacijentice.

Diskusija: Dr. Polak — Radilo se о dosta rijetkom slučaju krvi 0 grupe davaoca sa titrom alfa aglutinina 1 : 128 i beta -aglutinina 1 :256, dok je pacijentica pripa­dala krvnoj grupi A. Kako se radilo о anemičnom djetetu, mogla ije količina plazme, sadržana u 250 ccm. krvi davaoca, da izazove toliko oštećenje kod pacijentice.

Dr. Skrivaneli: smatra da treba iz ovakvih incidenata povući pouku za budućnost.

Dr, Najman; Daje se veliki broj transfuzija i to kod djece skoro isključivo krvi »0« grupe, dok se na Rh konstelaciju počela obraćati pozornost tek u najnovije vrijeme. Ovaj incident j!e dobra pouka da u budućnosti moramo nastojati da dajemo našim pacijentima krv iste grupe, a naročito kod djevojčica da dajemo krv iz iste Rh grupe. Vjerojatno će se posljedice toga, što se davalo toliko transfuzija bez obzira na Rh grupu, pokazati tek za 1-—2 decenija, kada će broj Morbus h-aemoliticus neonatorum znatno porasti.

4. Izvještaj о pripremama za naučni sastanak pedS- j.at ara.

Recenzija knjiga

3 4 7

Zbornik kirurgične klinike v Ljubljani. — Ob deset- letnilci uredili Prof. Dr. B. Lavrič in Doc. Dr. M. Der gane — Ljubljana 1950.

B ogata sadržajem, ukusno i krasno oprem ljena knjiga, što su je povodom desetgodiišnjjice ljubljanske kirurške klin ike dali našoj m ladoj medicinskoj' literaturi njeni ru­k ov od ioc i — akadem ik L avrič i docent D erganc — naj­b o lji je dokaz napretka, što ga je kirurgija na ljubljanskoj m edicinskoj v isokoj školi, postig la u posljednjih nekoliko godina. Na svojih 313 stran ica sa 19 priloga o d gotovo svih članova k lin ičkoga kolektiva , Zbornik nam dok a ­zuje, da je k lin ika ov lad ala g otov o svim problem im a m o­derne kirurgije n e preza ju ći n i p red herojskim zahvatim a najnovije operativne tehnike anom alija srca i kirurgije jednjaka.

Mi ćemo se pobliže osvrnuti samo na tri priloga, koji zasjecaju u naše uže stručno područje. Docent Dr. M. Zumer u prilogu о moždanim apscesima zagovara metodu totalne ekstirpacije apscesne kapsule, dok je sterilizaciju sa penicilinom izveo svega u jednom slučaju. Ne obazire se na otološku literaturu, pa ni na domaću, ,i iznosi mi­šljenje, da je kod otogenih apscesa rad otologa ograničen, tek na trepamaciju srednjega uha i eventualnu mciziju ekstra -ili subduralnog apscesa, a da je liječenje možda­nog apscesa isključivo domena kirurga, koji će svoj za­hvat izvesti kroz novotrepanirani otvor. To je stano­vište, koje doduše još i danas zastupaju izvjesni neuro- kirurzd, za nas otologe neprihvatljivo, a to tim više, što su upravo otolozi znatno unapredili i morfologiju i te­rapiju ove najteže otogene i rinogene komplikacije.

A kadem ik Lavrič u članku »B ronhiektazije« raspravlja0 diagnostic! i modernoj kirurškoj radikalnoj terapiji, kako se ona danas sprovodi i na ljubljanskoj klinici. S pravom ističe potrebu tačne lokalizacije pomoću bron- bografije i stratigrafiije, te apsolutnu nuždu bronhoskop- ske aspiracije za vrijeme operativnoga zahvata. Kod bronhografije pravilno ističe da kontrast mora da ispunja upravo one dijelove bronhijalnoga debla, koji su sumnjivi na bronhiektazije i da ga treba uštrcavati tek u potpuno prazne bronhe, nakon što je eventualni patološki sadržaj, sasvim odstranjen aspiracijom. Ipak smatramo, upravo iz tih razoga, da je punjenje suspektuiih dijelova bron­hijalnoga stabla moguće mnogo preciznije izvesti uštrcavanjem kontrasta pod kontrolom oka direktno na mjesto ektazija pomoću bronhoskopskoga tubusa nego samo son­dom uvedenom slijepo u traheju ili u larinks kroz mem­branu krikotireoideju. Autor zastupa mišljenje, koje mi u punom opsegu potkrepljujemo, da je ozdravljenje kod bronhiektazija jedino moguće postići radikalnim odstra­njenjem oboljeloga plućnog tkiva, dakle lobektomijom ili pulmektomijom. Svi drugi zahvati, uključujući tu i aspi­raciju sekreta, i lokalnu aplikaciju antibiotika, samo su paiiativne mjere, koje nikada ne mogu dovesti do pot­pune sanacije već iz razloga, što vjerujemo da početak bolesti ne leži ui samim bronhima nego u okolnom pluć­nom tkivu, kako su to prvi .iznijeli Cavrigan i Andrus, a 14 vlastitih slučajeva autora to potvrdili.

U članku »Carcinoma oesophagi« akademik Lavrič daje značajan prinos našoj medicitaskoj. literaturi.. Tu se prvi puta kod nas iznosi savremena kirurgija jednjaka1 na osnovu vlastitih iskustava d.aje kritički prikaz da­našnjih različitih kirurških metoda. S pravom se zaba­cuje ekstratorakalna plastika jednjaka kao nefiziološka,

te se iznosi nova m etoda plastike intratorakalne anasto­m ose sa parietalnom pleurom . D eset vlastitih slučajeva detaljno je obrađeno.

U pravo k roz te opise čita lac ž iv o prati nastojanje autora ,da s i i u vrlo teškoj problem atici kirurgije je d ­njaka izgradi svoj vlastiti nazor, kolji se nadolaskom n o ­vih slučajeva dalje razrađuje i dublje usavršuje. To su upravo i najim presivnije stranice knjige, koje u zajednici sa nek".tn sličnim zap ažanima u članku istoga autora о totalnoj pankreatektom iji, uvjerljivo otkrivaju razvoj ličnosti jednoga našega istaknutoga .kirurga i v isok ošk ol­skoga nastavnika.

K roz čitavu knjigu provtêjava dub iskrenoga napora kolektivnoga skladnoga rada. B ogatstvo sadržaja i način prilaženja pojedin im m edicinskim pitanjima odaje sklad­nu saradnju jednoga istaknutoga m edicinskoga kolektiva , komu udara p eča t čvrsta ruka i savrem eno gledanje n je ­govoga ru k ovod ioca .

Akademik Branimir Gušić

P e u r ets b a c h e r , H.: Epidemička dječja kljenut i njezino liječenje velikim dozama piramidona. (Die epi­demische Kinderlähmung und ihre Behandlung mit hohen Dosen Pyramidon). — Wiener Beiträge zur Kinderheil­kunde. 1950, broj 2. — Verlag Wilhelm Maudrich, Wien,

Izašla je dobra, kratka monografija (95 strana) oci mladog suradnika dječje klinike u Innsbrucku, koji je baš nedavno nažalost umro. Autor opisuje ukratko cijeli kompleks poliomijelitisa i to: povijest, etiologiju, eksperimentalnu patologiju, imunost, epidemiologiju, pa­tološku anatomiju, kliniku u svim fazama, modernu dija­gnostiku likvora, opširnu diferencijalnu dijagnozu, profi­laksu i terapiju. О polom i jeli tisu imamo dosta dobrih rasprava, a i velikih knjiga (na. pr. Fanconi sa suradni­cima), no i takva koncizna monografija kao ova od tog insbruškog pedijatra ima svoju vrijednost. Posebna je nota te monografije klinička strana, koja se tiče tirolske epidemije poliomijelitisa u godinama 1941., 1946. i 1947. Vidi se da se tirolski slučajevi u mnogim simptomima razlikuju od endemskih .slučajeva u Jugoslaviji, koje smo mogli promatrati na Zagrebačkoj, dječjoj klinici. Uzrok toj razlici možemo tražiti i u varijabilnim soje­vima virusa. Ovakvi varijeteti soja mogu .izazvati razno- lične slike bolesti po geografskim područjima. — U terapeutskom pogledu preporučuje autor svoje liječenje v e l i k i m dozama piramidona, naročito u početku bole­sti. On daje od 5 postotne otopine n a j č i s t i j e g pira­midona (Bayer) svaka tri sata po jednu do tri kavs.ke žlice (prema dobi bolesnika). Šef autorov, prof. Pri- e s e l , hvali također tu jednostavnu terapiju, kod koje je on vidio samo dobre uspjehe. I referent može tu piramidousku terapiju toplo preporučiti, to više što Zagrebačka dječja klinika primijenjuje takvo liječenje već prije god. 1939.

U toj insbruškoj terapiji n ov o je sam o to v i s o k o doziranje. Osim te n ov e renesanse stare piram idonske terapije traži autor još n ov i put aktivnog cijepljenja event, u potrebom »organvakoine« o d svinja, ko je su ob o lje le o d svinjskog poliomijelitdsa .(».Poliomijelitis en zootica suum«). Baš tom prilikom moramo, požaliti, da je smrt prekinula dalja istraživanja autorova.

Prof. dr. E, Mayerhofer

Выводы — Summaries — Résumés

» From the Department of Surgery, the Department of Pediatrics and the Department of Radiology.

University of Zagreb, Medical SchoolOPERATIVE TREATMENT OF CONGENITAL HEART

MALFORMATIONS(Report o f four cases)

Dr. B. O b e r h o f e r - D r . T. O b e r h o f e r - Dr. V. G v o z đ a n o v i ć

Four cases of congenital heart malformations with pulmonary stenosis (Tetralogy of Fallot) treated surgically are presented. A successful Bla­lock anastomosis has been perform ed an all cases. There has been no death, and good results have been achieved as it may be seen from the »tole­rance test«, the red blood cell count and the he­matocrit values.

A short survey of the symptomatology, and the use heart catheterization and angiocardiography in these malformations is presented. Furthermore, the way of approach, the indications and contra­indications of pulmonary stenosis are discussed.

From the Department of Dermatology, University of Skoplje, Medical School

A CONTRIBUTION TO THE PATHOGENESIS OF PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM

Dr. Done M iоwsk i and Dr. G ü n t h e r KortingThe case of a 26 years old male, complaining

of sight disturbances, is presented. On physical examination skin changes in the form of netlike and lineary distributed small, faintly white-yel­lowish, very discrete nodules, situated on both si­des of the neck, have been observed. No other sites have been affected, neither have been noted any areas o f cutis laxa. The retina showed the typical finding of angioid streaks. Both sides o f the heart have'been dilated, and so the aorta. The blood pressure, was around 130, unstable. No ano­malies o f the arteries could be seen by arterio­graphy; however, there existed oscillometric diffe­rences in the legs. The serum cholesterol was 100 mg% and the sugar tolerance test (Staub- Traugott) revealed a pathoglycaemic state. The tourniquet test (Goethlin and Lunedei) gave evi­dence o f a latent purpura.

These clinical findings point to a intimate relationship of pseudoxanthoma elasticum ..to dia­betes mellitus and to the group of neurocirculatory purpuric lesions. A review o f the literature on this particular subject suggests, that there are transi­tional formes of pseudoxanthoma elasticum to Osier’s disease. In the author’s opinion the primary changes occur in the neurovascular system; later on the elastic system is involved, presenting then the well known degenerative changes of this di­sease.

De la clinique de chirurgie de la faculté (Chef Prof, Dr. Budisavljević Julije)

NOS EXPÉRIENCE AVEC L’ANESTHÉSIE ENDOTRACHÉALE

Dr. Kl ai ć ĐurđaLes avantages de T anesthésie endiotrachéale

sont si évidents que 1’ application de ce méthode est anjourd’ hui indispensable.

La respiration presque normale, la prévention de 1’ apnoe, la possibilité d’ éléver la pression in- trapulmioinaire et enfin T aspiration des produits pathologiques du système respiratoire pendant

1 anesthésie donne à ce méthode une valeur inap­préciable. La quantité de 1’ anesthésique nécessaire à une intervention n ’ est pas si grande que chez les autres anesthésies inhalatoires.

Les hémorragies survenues pendant Г opération ne sont pas si grandes et les vomissements ne se manifest pas.

Les indications absolues sont: L ’ inssuffisance respiratoire, l ’ intervention chirurgicale dans la ca_ vité tho-racique, l' opération sur la cervelle, les ma­ladies du puomon compliquées d ’ une sécrétion abondante et enfin les grandes intervention abdo­minales.

Les anesthésiques utilisés sont: éther et les dé­rivées de barbiturates. Dans les cas ôu les barbi­turates sont conrtradndiqués nous appliquons I’ ether à la phase de l ' induction de 1’ anesthésie.

Les complications survenues au cours de 1’ ane­sthésie même étaient en tout un laryngospasme et quatre obstructions partielles de voies respiratoires par le sang coaigulé et 1' excrétion pathologiques.

Pendant l ’ opération il faut toujours contrôler, la tension arterielle, le pouls et la respiration. Par 1' élévation de la pression int.rapulimonaire on peut assurer une bonne ventilation du poumon et pré­venir 1’ apparition d 'une pneumothorax postopéra­toire. Le degrés de la pression intrapulmonaire ne doit pas s ’ éléver au-dessus de 40 mm Hg. Dans les cas spéciaux on peut instituer une respiration contrôlés.

La possibilité de 1' aspiration des produits pa­thologiques amassés dans le système respiratoire a augmenté les indications opératoires. A ujourd’hui il est possible d 'opérer les affection poulmonaire autrefois inaccesibles au traitement chirurgical à cause des sécrétions abondantes.

Nos expériences sont basés sur 107 cas ou 1’ ane­sthésie endotrachéale fut appliquée. Dans 70 cas il s ’ agissait des grandes opérations.

From the Department of Otolaryngology of the Hospital »Dr. M. Stojanović«, Zagreb

TWO CASES OF BRAIN ABSCESSDr. M. Ć u r k o v i ć

The author presents two cases o f brain abscess operated upon.

The first case presented a very large abscess of the temporal region from which 140 cc of pus have been eliminated. In spite of the size only small irregularities of the function of the brain were discernible; eight days before admission to the hospital the patient was well and working.

The second case presented an abscess of a ce­rebellar lobe. Bacteriologically Gram negative bacteria have been found in the pus eliminated from the abscess. The remaining defect has been cleansed with a solution of streptomycin. Three months after operation and application of sulfona­mides and penicillin the patient left the hospital.

The symptomatology of this disease is discussed and so the various aspects of surgical treatment. Particular reference is made to Vincent’s method of total extirpation which has been applied to a large extent during the last war. However, prefe­rence is given to the method of drainage.

In the author’s opinion the number of abscesses o f otitic origin is far larger in our country than it is in Western Europe or in the USA,

Uz članak В. OBERHOFER - T, OBERHOFER - V. GVOZDANOVIĆKI R. LIJ, P R I R O D , S R Č A N I H A N O M A L I J A

SI. 1. Čučanje (squatting) k od Falio tove tetralogije (I. slučaj)

SI. 2. T ip ična konfiguracija srca »C oeur en sabot « kod F a llotove tetralogije

Uz članak В, OBERHOFER-T. OBERHOFER-V, GVOZDANOVIĆ:KIR. LIJ. P R I R O D . S R Č A N I H A N O M A L I J A

SI. 3. Desnopoložen luk aorte. Fallotova tetralogija s atipičnom konfiguracijom srca (II, slučaj).

SI. 4. Lijevo položen luk aorte, Fallotova tetralogija.

Uz članak В. OBERHOFER - T. OBERHOFER - V. GVOZĐANOVIĆKI R. LIJ. P R I R O D . S R Č A N I H A N O M A L I J A

SI. 5. Kateterizacija srca. Kateter uveden kroz gornju venu kavu, desnu pretklijetku i desnu klijetku u »jašeću

aortu« sve do abdomimatnog dijela.

SI. 6. Kateterizacija srca. Kateter uveden kroz desno srce u periferni ogranak pulmonalne arterije

Uz članak В. OBERHOFER - T. OBERHOFER - V. GVOZDANOVIĆKI R. LIJ. P R I R O D . S R Č A N I H A N O M A L I J i A

SI. 7a. Angiokardiografijа (I, slučaj). Snimka učinjena pri kraju injekcije 70% Umbradila. Prikazana gornja vena

kava, desna pretfclijetlka i desna klijetka

SI. 7b. Jednu sekundu kasnije prikazana. je aorta i pulmonalna arterija, koja je izrazito sužena. Ogranci

aorte vrlo dobro vidljivi

Uz članak В- OBERHOFER - T. OBERHOFER - V. GVOZDANOVIĆKIR. LIJ. P R I R O D . S R Č A N I H A N O M A L I J A

SI. 7c. Veći dio kontrasta već je ispražnjen u aortu čija je sjena sada znatno slabijeg imiteziteia. Sienozirana

pulmonalna arterija još je doibro vidljiva. Početak punjenja puLmonalinih vena

SI. 8. Angiokardiiografija (IV. slučaj). Snimka učinjena 2 sekunde nakon injekcije 70% Jo dur ona. Prikazana

aorta i njezini ogranci, pulmonalna arterija, ulaz kontrasta u hepatične vene i lijevu klijetku (kroz defekt

septuma). Jasno vidljiv vemitrikulami septum

Uz članak J. S P E V E C - G U T S C H Y , K O N G . T U M O R I O K A

SI. 1. Pogled na oiba oka sa simetričnim kongemitalnim subkonjunktivalniirn tumorima.

SI. 2. Tumor na desnom oku.

SI, 3. Pogled na lice bolesnice.Jasno se vidii atrofija desne polovine splanhnokranijuma

i niski položaj desnog uha.

S 1.4. Pogled na desno uho bolesnice s aurikularnim privjescima i fistulama.

Uz članak MIOWSKI-KORTING P S E U D O X A N T H O M A C U T I S E L A S T I C U M

SI. 1. SI. 2.