Liderança da equipa de Reabilitação no AVC · subjacente à doutrina médica do consentimento...

Liderança da equipa de

Reabilitação no AVC

Jorge Laíns

PRM - the Specialty

• PRM - European definition

…independent medical specialty concerned with the promotion of

physical and cognitive functioning, activities (including

behaviour), participation (including quality of life) and modifying

personal and environmental factors…

• PRM specialist

• holistic approach to people with acute, subacute

and chronic conditions

• musculoskeletal

• neurological disorders

• amputations

• multitrauma

• pelvic organ dysfunction

• cardio-respiratory insufficiency

• chronic pain and cancer

PRM - the Specialty

• PRM specialist

‒ Works in acute, post-acute and chronic care units and community settings

‒ Use specific diagnostic assessment tools

‒ Carry out treatments including • pharmacological

• physical

• technical

• educational and

• vocational interventions

PRM Specialist

PRM Specialist

• PRM specialist - aims

• Prevention, diagnosis, treatments and rehabilitation

management of people with disabling medical

conditions

PRM Specialist

Promoting

1. physical and cognitive

functioning

2. Activities (including behaviour)

3. Participation (including quality

of life)

4. Modifying personal and

environmental factors

• PRM specialist - aims

Prevention, diagnosis, treatments and rehabilitation

management of people with disabling medical

conditions

PRM Specialist

• Clinical care of patients during the acute and chronic phases of a disabling health conditions

• Post Acute setting (chronic disabling and progressive conditions)

• Maintenance and improvement of function

• Avoidance of predictable and preventable complications

• Allow participation, e.g. return to work

• Avoidance of early retirement

rehabilitation is effective and cost-effective Good evidence - money spent on rehabilitation measures is recovered

PRM Specialist

• Physiatrist - responsible for

• Diagnosis and treatment

• Integration of suggestions and information from the other

members

• Supervision of teamwork

• Final decision

• Inform and educate patients and caregivers

• Prescribe walking aids or other technical devices

• Provide a triage for further definitive PRM Programmes

• Direct the patient to appropriate follow up treatment

PRM Programmes

• PRM Programmes

• Developed with patients or caregivers

• Goals

• Identify the main and secondary problems

• Seek to establish a long-term solution

• Decide what should be achieved as inpatient PRM

vs outpatient

Comprehensive rehabilitation

• services of multiple health-care providers employed for

the restoration of patients' function and their optimal

reintegration

• physiatrist

– must be able to communicate in an optimal

fashion to all providers of the Rehabilitation Team

Rehabilitation - PRM

Comunicar

• para que uma comunicação aconteça tem

sempre de existir um emissor e um

receptor

Comunicar

1. Não se pode não comunicar

– “Actos, palavras, silêncio, imagens, tudo tem o valor de uma mensagem que influencia o outro. E esse outro, por sua vez, não tem como não responder a essas comunicações, seja perante ele próprio seja perante outros, o que implica uma nova comunicação.”

O receptor é sempre afectado por essa comunicação, independentemente do comportamento que assuma nesse momento

Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix

Comunicar

2. Toda a comunicação é

– Conteúdo

– Relação

– Metacomunicação

– “Comunicar não transmite só informação; impõe um comportamento”

O primeiro reporta-se à transmissão da informação e do conteúdo da mensagem


Comunicar

3. A relação está na contingência das

sequências comunicacionais

– “A pontuação das sequências comunicacionais organiza os

eventos comportamentais, pelo que é vital para as interacções

em curso.”

O papel dos técnicos de reabilitação é relevante: escolhem

como conversar, pontuam o momento e a sequência...


Comunicar

4. Toda a comunicação tem um componente digital e analógico

– “Se toda a comunicação tem um conteúdo e uma relação, que se complementam, o conteúdo pode ser transmitido digitalmente, ao passo que o aspecto relacional será predominantemente analógico.”

O internamento em Reabilitação é prolongado: as relações perduram, estabelecem e influenciam toda a Reabilitação...


Comunicar

5. As permutas comunicacionais são simétricas ou complementares

– interacção simétrica

• igualdade e minimização da diferença

– interacção complementar

• maximização da diferença

O poder está do lado do técnico de reabilitação. A permuta comunicacional é sempre uma interacção complementar fortemente assimétrica


After a comprehensive physiatric assessment

• the physiatrist requests the participation of other

members of rehabilitation team

– appropriate rehabilitation services and level of care

– comprehensive rehabilitation planning, conduct, and

monitoring of treatment

– discharge planning

– patient and family education


Comprehensive treatment plan

• generated from goals that arise from the problem list

developed during evaluation, identifying problems

• an estimate of the duration of therapy necessary to

accomplish each goal

goals: the heart of a comprehensive treatment plan


Comprehensive treatment plan

• a tool for

– patients and families

– treating professionals

• the basis - team members may suggest

– additions, deletions, or modifications

• dynamic document

– goals accomplished new goals identified and added

– goals becoming irrelevant or unachievable eliminated


Treatment strategies

• PRM specialist - knowledgeable about

– all pertinent therapies and their potential benefits

– risks to optimally apply the specific interventions desired

from each therapy specialty

– the availability, benefits, and risks of adaptive equipment

and their use to facilitate independence in ADL


Equipa de Reabilitação

DeLisa JA, Currie DM, Martin GM. Rehabilitation medicine: past, present, and future. In: DeLisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation medicine:

principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

Equipa de Reabilitação

• barreiras à comunicação

– múltiplas disciplinas, perspectivas diferentes, contornos fluidos

– Na área física

• p.ex. Fisiatra e Fisioterapeuta

– Na área psico-social • p.ex. Psicólogo e As. Social

– Na área…

Jelles F, van Bennekom CAM, Lankhorst GJ. The interdisciplinary team conference in rehabilitation medicine: a commentary. Am J Phys Med

Rehabil 1995; 74:464-465.

Constituição e Desenvolvimento do Grupo

Conflito e desacordo

– Normal, necessário, não obrigatoriamente destrutivo do

grupo

– potencial de conflito -- elevado nos serviços de saúde

– boa equipa (de reabilitação) -- os membros concordam em

poder discordar

– os conflitos podem ser veículo de crescimento e inovação

Robbins SP. Organizational behavior: concepts, controversies, and applications, 4th ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1989:366-395.

Características de Sucesso

Equipa Interdisciplinar

• Aceitar as diferenças e as perspectivas dos outros

• Função interdependente

• Negociar o papel com os outros membros da equipa

• Formar novos valores, atitudes e percepções

• Tolerar e desafiar uma constante revisão de ideias

• Assumir os riscos

• Possuir identidade pessoal e integridade

• Aceitar a equipa com serenidade

Given B, Simmons S. The interdisciplinary health-care team: fact of fiction? Nurs Forum 1977;16:165-183.

Questões éticas em MFR

• Ética

– Descrição teórica e contemplativa de valores

• Moral

– Descrição da conduta, isto é, se o comportamento é certo ou

errado

Os doentes, a família e os TR têm diferente conceitos de

ética e moral


• Princípios Éticos

– Beneficência

– Autonomia

– Justiça


• Beneficência

– bondade, caridade, e fazer o bem,

– obrigação moral de ajudar outras pessoas, de abster-se de

prejudicá-las.

– implica uma obrigação de promover a saúde e o bem-estar de

doentes e prevenir a doença, lesão, dor e sofrimento

Pode haver diferença de opinião entre os doentes, familiares e

profissionais

–sobre o melhor interesse do doente

–sobre o que é qualidade de vida


• Autonomia

– respeito pelos valores e crenças de outras pessoas

– direito à privacidade e a tomar decisões sobre a sua vida

– direito à liberdade de fazer escolhas pessoais, de resistir à

intervenção de terceiros

subjacente à doutrina médica do consentimento informado

Beauchamp TL, Mcullough LB. Medical ethics: the moral responsibilities of physicians. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1984.

Relman AS, Kassirer JP, Angell M, et al. Legal issues in medicine a new series. N Engl J Med 1991;325:354-355.

Haas JF. Ethics in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1986;67: 270-271.


• Justiça

– o que é devido a quem

– como distribuir os encargos e os benefícios de viver em

sociedade

– um modelo igualitário obriga a sociedade a fornecer a todos os

seus membros uma parte justa dos cuidados de saúde e

recursos e tratar as pessoas equitativamente

– escassez de recursos ou a concorrência para os mesmos

podem criar conflitos

Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 1989.


• ♂, 59 anos, AVC, hemisfério esquerdo

• internamento numa unidade de reabilitação

– tratamento das alterações da linguagem e hemiplegia direita

• O doente não concorda com os tratamentos

– ansioso para voltar a sua casa e ao trabalho

• a esposa -- preocupada com o seu actual grau de deficiência

– pretende que a equipa continue o tratamento

os doentes, a família e os TR discordam com frequência dos

objectivos, processos ou utilidade do tratamento de Reabilitação


• Selecção de doentes

nem todos os doentes beneficiam de Reabilitação

– alguns têm deficiências que não podem ser reabilitadas

– outros estão demasiado doentes para participar na terapia

– outros têm défices relativamente insignificantes

Kottke FJ, Lehman JF, Stillwell GK. Preface. In: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF, eds. Krusen's handbook of physical medicine and

rehabilitation, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982:xi-xix.


• Selecção de doentes - dilemas

• Quem deve ser seleccionado?

– um paciente com necessidade considerável, mas um

prognóstico relativamente pobre, ou um menor com deficiência e

a promessa de um melhor resultado?

– um jovem que irá utilizar a sua formação durante uma longa vida

útil, ou uma pessoa mais velha que tem contribuído para a

sociedade ao longo de muitos anos?

– deve ser dada uma nova oportunidade a doente responsável

pela sua deficiência ou que abandonou tratamento anterior?


• Relação Médico – Doente

– A competência dos doentes durante as primeiras

fases da reabilitação pode ser questionada

Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.

Meier RH III, Purtilo RB. Ethical issues and the patient-provider relationship. Am J Phys Med Rehabil 1994;72:365-366.

Venesy BA. A clinician's guide to decision making capacity and ethically sound medical decisions. Am J Phys Med Rehabil 1994;73:219-226.


• Relação Médico – Doente

Pessoa que sofre deficiência súbita e grave

• necessita de tempo para se adaptar à realidade da deficiência

– Muitos experienciam angústia

• resultado da função alterada

– Pode ter medo do futuro e sentir-se incapaz de tomar

decisões

– Pode saber pouco sobre a deficiência e como esta pode

afectar as suas escolhas



• Competência e Recomendações – nos profissionais da reabilitação será justificado ultrapassar os

desejos dos doentes que não tiveram oportunidade suficiente

para se adaptar à deficiência e para apreciar possibilidades

futuras?

– No início de terapia, justifica-se que os médicos usem a

persuasão e utilizem outros meios para restaurar ao paciente a

sua identidade, a capacidade de decisão e de autonomia, a

longo prazo

modelo educativo de cuidados de reabilitação



• final do tratamento

– Durante a reabilitação, espera-se que os doentes

obtenham progressos mensuráveis até atingir os

objectivos

– Quando o doente atingiu um plateau, a continuação

dos tratamentos é justificável?

“dar a notícia”

lesões devastadoras - (LVM, AVC...)

com consequências permanentes que afectam todas as

vertentes da vida

– prognóstico funcional

• máxima importância – doente, família e equipa de reabilitação

• permite planear o futuro de forma mais realista

Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12

Lohne V, Severinsson E. Hope during the first months after acute spinal cord injury. J Adv Nurs. 2004;47:279–286.

Dewar A. Nurses’ experiences in giving bad news to patients with spinal cord injuries. J Neurosci Nurs. 2000;32:324–330.

Ditunno JF, Flanders A, Kirshblum SC, Graziani V, Tessler A. Predicting outcome in traumatic SCI. In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JA,

eds. Spinal Cord Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott/Williams & Wilkins; 2002:108–122.


• Comunicar uma “má notícia” (LVM, AVC...)

– não é tarefa fácil

– provoca angústia no clínico que vai “dar a notícia”


dar a notícia

• A maioria dos médicos

– estão preparados para prestar cuidados de qualidade técnica,

– não estão preparados para discutir informações relativas a um

mau prognóstico.

Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996;276:496–502.

Fallowfield LJ. Things to consider when teaching doctors how to deliver good, bad and sad news. Med Teach. 1996;18:27–30.


• Alguns médicos sentem que discutir um mau prognóstico

com um indivíduo logo após a lesão pode ser uma fonte

de depressão ou ansiedade pode afectar o desejo da

pessoa em participar na sua reabilitação

Não há dados que comprovem esta hipótese

Salander P, Bergenheim AT, Bergstrom P, Henriksson R. How to tell cancer patients: a contribution to a theory of communicating the diagnosis. J

Psychosoc Oncol. 1998;16:79–93.


reter uma má notícia; “proteger o doente”

– geralmente é um erro

– frequentemente, surge a partir de um desejo de

proteger o detentor da informação

Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer

Publishing Company; 2003:193–214.


reter uma má notícia

• Por melhor que seja dada a notícia de um prognóstico

negativo, deixa o doente com grandes preocupações

sobre a sua situação, que pode ser de natureza física,

social, psicológica, profissional ou espiritual





• A incapacidade de explicar o diagnóstico e prognóstico

de forma clara pode interferir com o processo de lidar

com a situação e reduzir o seu bem-estar subjectivo





• a incerteza causa sofrimento emocional

• a certeza pode ser terapêutica

Silbarfarb PM. Psychiatric problems in breast cancer. Cancer. 1984;53:820–824.


dar a notícia

• Benefícios referidos, após informação do prognóstico (negativo)

– gratidão

– paz de espírito

– atitude positiva

– redução da ansiedade

– melhor adaptação

Maguire P. Breaking bad news. Eur J Surg Oncol. 1998;24:188–199.

Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news 1: current best advice for clinicians. Behav Med. 1998;24:53–59.

Rosenbaum ME, Ferguson KJ, Lobas JG. Teaching medical students and residents skills for delivering bad news: a review of strategies. Acad

Med. 2004;79:107–117.

Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996;276:496–502.


uma boa notícia

• O clínico está muitas vezes ansioso por partilhar um bom

prognóstico com o doente que tem uma lesão

neurológica incompleta, mesmo sem ser solicitado pelo

paciente



dar a notícia

• provável não haver método ideal de dar a notícia

• as abordagens deverão basear-se em diferentes estilos

pessoal e institucional, bem como os antecedentes do

doente, educação, cultura, sexo, idade e situação na

vida…



dar a notícia

• Quem?

– Discutir o prognóstico é da responsabilidade do médico

chefe/mais experiente

– não delegar noutros membros, incluindo médicos internos ou estudantes

– a presença de colega deve ser encorajada



dar a notícia

• Onde?

– local privado e calmo

– perguntar se deseja presença de familiar / amigo ou

– só depois de uma primeira conversa com o doente



dar a notícia

• Como?

– de forma delicada pode diminuir a ansiedade e stress

– ter o conhecimento, capacidade e vontade para responder às

perguntas difíceis que muitas vezes se seguem

– ter em conta a personalidade do doente, cultura, educação, idade

e outros factores atenuantes

– estar atento à sua reacção emocional

Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news 1: current best advice for clinicians. Behav Med. 1998;24:53–59.



dar a notícia

• ABCDE - Rabow e McPhee

– Advanced preparation

– Build a therapeutic environment

– Communicate well

– Deal with patient and family reactions

– Encourage and validate emotions

Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med. 1999;171:260–263.


dar a notícia

• Quando?

a maioria, quando internados para Reabilitação convicção de que

vão “melhorar”

– não de imediato, se lesão completa / grave; estabelecer uma

relação empática e ver as reacções do doente…

– nunca retirar a esperança no futuro



dar a notícia

Porquê a mim? Porquê eu?


dar a notícia Porquê a mim? Porquê eu?

O papel do sentido • Bulman e Wortman (LVM)

– Deus tem um motivo

– sorte

– predeterminação

– uma razão pessoal

– probabilidade

– merecedor

Bulman RJ, Wortman CB. Attributions of blame and coping in the ‘‘real world’’: severe accident victims react to their lot. J Pers Soc Psychol.

1977;35:351–363.



O papel da esperança – o papel da esperança, espiritualidade e religião devem ser

considerados

– ajudam cada um a lidar com a sua lesão e a ganhar significado e

propósito na vida

– Maiores níveis de esperança estão associados com menores

níveis de depressão e melhoria psicossocial pós-lesão Snyder CR. Reality negotiation: from excuses to hope and beyond. J Soc Clin Psychol. 1989;8:130–157.

Elliott TR, Witty TE, Herrick S, Hoffman JT. Negotiating reality after physical loss: hope, depression and disability. J Pers Soc Psychol.

1991;14:608–613.



O papel da esperança – Informar os doentes de suas capacidades funcionais antecipadas

(conduzir, trabalhar, função sexual, actividades de recreação…)

pode ser animador para a maioria

– Ter esperança parece ser benéfico, independentemente de a

esperança vir a ser concretizada




O papel da esperança – permite que uma pessoa se mova a partir do presente,

que pode envolver várias perdas,

para um futuro que pode ser melhor

Mesmo perante um mau prognóstico, é raro não existir algo sobre o qual

se deve ter esperança


Comunicar em Reabilitação

A alegria e a tristeza são acidentes da alma; o corpo

engorda com a alegria e emagrece com a tristeza

Henri de Mondeville (1260-1320)

• Não encontres a falta, encontra o remédio

Henry Ford (1844-1929)

Liderança da equipa de

Reabilitação no AVC

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