Modelo de

“LIBRO DE INCIDENCIAS DE

SEGURIDAD Y SALUD”

(Actualizado a Septiembre /2007)

Área de Normativa Técnica, Supervisión y Control Dirección General de Arquitectura y Rehabilitación

CONSEJERÍA DE VIVIENDA

Comunidad de Madrid

O El Compendio de Normativa en esta materia, con su correspondiente índice analítico, puede obtenerse en el “Compendio de Normativa de Medidas para la Seguridad y Salud en la Edificación”.

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OBRA:

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EMPLAZAMIENTO: ..........................................................................................................

PROMOTOR : ..........................................................................................................

CONTRATISTA*: ..........................................................................................................

D. FACULTATIVA*: Arquitecto/s:

D/Dña ...............................................................................

D/Dña ...............................................................................

Aparejador/es

D/Dña ...............................................................................

o Arq. Tco./s:

D/Dña ...............................................................................

COORD. SEG. Y SALUD OBRA* D/Dña ...............................................................................

* Si durante el desarrollo de la obra se produjeran sustituciones de algunas de estas entidades o personas, anótense aquí los nos de páginas en que se consignan los nuevos datos ...............................

SUPERVISIÓN DEL PROYECTO CONSEJERÍA:

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SERVICIO: ...............................................................................

Sello

FECHA: __de __ de 200_

Fdo.: ..............................................

LIBRO N1:

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O En la Comunidad de Madrid la copia se remite a: “ Consejería de Empleo y Mujer Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo C/ Ventura Rodriguez, nº 7 – 28008 Madrid”

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LIBRO DE INCIDENCIAS DE SEGURIDAD Y SALUD (R.D.1627/97 de 24 de Octubre, BOE 25-10-97)

LIBRO N1

HOJA N1

1

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

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LIBRO N1

HOJA N1

1/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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FECHA (en letra): ........................................................................................................

EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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LIBRO N1

HOJA N1

2

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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HOJA N1

2/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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HOJA N1

3

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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LIBRO N1

HOJA N1

3/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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LIBRO N1

HOJA N1

4

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

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LIBRO N1

HOJA N1

4/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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LIBRO N1

HOJA N1

5

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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HOJA N1

5/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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LIBRO N1

HOJA N1

6

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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HOJA N1

6/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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LIBRO N1

HOJA N1

7

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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HOJA N1

7/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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LIBRO N1

HOJA N1

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OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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FECHA (en letra): ........................................................................................................

EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

Fdo.: D/Dña ..............................

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LIBRO N1

HOJA N1

8/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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FECHA (en letra): ........................................................................................................

EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

Fdo.: D/Dña .............................

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LIBRO N1

HOJA N1

9

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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FECHA (en letra): ........................................................................................................

EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

Fdo.: D/Dña ..............................

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LIBRO N1

HOJA N1

9/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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FECHA (en letra): ........................................................................................................

EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

Fdo.: D/Dña ..............................

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HOJA N1

10

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

Fdo.: D/Dña ..............................

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HOJA N1

10/COPIA

OBRA:

D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S

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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................

Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................

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