REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014 157

ENDODONIE 11DIAGNOSTIC I PERSPECTIV TERAPEUTIC LEZIUNE ENDO-PARODONTAL CU AFECTARE

EXTINS PARODONTAL. PREZENTARE DE CAZDiagnosis and treatment planning endodontic-periodontal lesion

with severe periodontal involvement. Case report

Asist. Univ. Dr. Monica Voiculeanu, Prof. Dr. Andrei Iliescu, Prof. Dr. Bogdan Dimitriu, Asist. Univ. Dr. Mihaela Grigore

Departamentul Endodonie, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Adres de coresponden:Asist. Univ. Dr. Monica Voiculeanu, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, BucuretiE-mail: monica.voiculeanu@gmail.com

REZUMATLeziunile cronice periradiculare de origine endodontic pot fi greu de difereniat de leziunile specifi ce din parodontitele cronice marginale. Aceste tipuri de leziuni parodontale au origine endodontic, ns dein caracteristici histopatologice i infecios-infl amatorii similare cu cele din boala parodontal (infl amaia aparatului de susinere dentar). O leziune parodontal cu origine endodontic apare cnd agenii patogeni, toxinele i produii de metabolism toxici de la nivelul spaiului endodontic migreaz prin foramenele apicale i periradiculare. Astfel, apare un rspuns infl amator al esutului parodontal (apical i marginal). Clinic i radiologic se va surprinde o leziune parodontal de origine endodontic, periapical, dar care se poate extinde de-a lungul suprafeei radiculare, n cazul pluriradicularilor, incluznd zona de furcaie. Afectarea ariei de furcaie reprezint una din provocrile importante n terapia endodontic a dinilor cu afectare parodontal.Cazul clinic prezentat susine importana secvenei diagnostic, prognostic, plan de tratament i meninerea pentru 2 ani a unui molar inferior cu sever afectare parodontal. Leziunea endo-parodontal de natur endodontic implic afectarea parodoniului apical, periradicular i interradicular. Secvenele clinice descriu importana etapei de diagnostic pentru confi gurarea prognosticului i a planului terapeutic. n practica clinic, rezultatul terapiei endodontice adecvate confi rm, de regul, diagnosticul preliminar al unei leziuni endo-parodontale.Rezultatele susin importana unui diagnostic de acuratee, de regul, difi cil de stabilit leziunea primar endodontic cu afectarea secundar a esutului de susinere se poate remite cu succes n urma unui tratament endodontic adecvat. Recuperarea suportului osos de la nivelul ariei de furcaie este posibil dup terapia endodontic nonchirurgical. Rezultatele sunt raportate la dimensiunea radiologic i clinic. Cu siguran, analiza CBCT (tomografi a computerizat cu fascicul conic) poate fi util pentru monitorizarea pe termen lung.

Cuvinte cheie: diagnostic, prognostic, analiz, sondare parodontal profund, monitorizare, secvena (terapeutic), diagnostic diferenial

ABSTRACTPeriradicular lesions of endodontic origin may be radiographically indistinguishable from periodontal disease. Some periodontal lesions are endodontic origin but have the histopathologic characteristics and infectious-infl am-matory nature of periodontitis (infl ammation of the teeths supporting tissues). A periodontal lesion of endodontic origin arises when pathogens, toxins and toxic metabolites present within the endodontic space migrate through the apical and lateral periradicular foramina.This provokes an infl ammatory response of the periodontium. Radio-logic and clinical examination will reveal a periodontal lesion of endodontic origin typically at the root apex, but the lesion may extend along the lateral surface of the root. In multirooted teeth, these type of lesions may also de-velop in furcation areas. Furcation involvement presents one of the major challenges in endodontic therapy for teeth with periodontal involvement.The purpose of clinical case was to asses the diagnosis, prognosis, treatment plan and the 2-year survival of tooth with severe periodontal involvement. The endodontic-periodontal lesion was the endodontic origin and affecting the apical, periradicular and interradicular periodontium. The aim of the present case report is to demonstrate the

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014158

importance of the diagnostic procedures in the prognosis and treatment planning. In clinical practice, endodontic treatment outcome confi rms the preliminar diagnosis of endo-periodontal lesion.The results showed that accurate diagnosis may be particularly diffi cult, but primary endodontic lesions with in-volvement of the attachment apparatus can be successfuly healed by performing adequate root canal treatment. Resolution of furcal bone loss was seen after nonsurgical endodontic therapy. The results are limited by radio-graphically and clinically point of view. Defi nitely a CBCT (cone beam computed tomography) analisys could be helpfull for a long term follow up.

Keywords: diagnosis, prognosis, analysis, deep probind depth, follow up, planning, differential diagnosis

INTRODUCERE

n practica clinic este uzual distincia ntre diagnosticul endodontic i cel parodontal, n timp ce, deseori, rezultatul terapiei confi rm eventual diagnosticul endo-parodontal. Prognosticul terapiei adresate unui astfel de diagnostic combinat este difi cil de asumat. Aspectele clinice descrise ulterior aparin unui studiu clinic n care protocolul tera-peutic a inclus terapia endodontic pentru dini cu diferite grade de afectare pulpar/apical, afectare sever parodontal (PD >6 mm) i/sau a zonei de furcaie, n absena terapiei parodontale comple-mentare. Criteriile de excludere ale studiului au cuprins perforaiile, fi surile/fracturile, resorbiile interne i externe radiculare.

PREZENTARE DE CAZCazul clinic care susine articolul de fa sur-

prinde un context endodontic atipic situaia cli-nic preliminar constituind, de fapt, rezultatul unei tentative de reluare a terapiei endodontice pe-trecute anterior. Pacienta cu vrsta de 33 de ani s-a adresat departamentului de specialitate n scopul evalurii i al unui posibil tratament pentru primul molar drept mandibular. Istoricul medical a fost apreciat ca fi ind nesemnifi cativ, ns istoricul dentar a fost util n formularea unui diagnostic i a unui posibil plan de tratament. Nu s-au identifi cat detalii legate de traum sau parafuncii, ns elementul important descoperit a fost tentativa unei reluri de tratament endodontic n urm cu 4 luni.

Evaluarea clinic a regiunii examinate (46) a surprins: edem vestibular de dimensiune redus, co respunztor zonei de furcaie, sensibilitate n ur-ma percuiei verticale, dar i a percuiei laterale, pre zena unei fi stule cronice, recurente, para mar-ginale (Fig. 1), sondarea parodontal vestibular (PD) profund 11 mm (Fig. 3), sondare profund la nivelul zonei de furcaie cu acces vestibular, mobilitate dentar, adenopatie satelit.

Examenul radiologic preliminar a surprins pre-zena unei leziuni cronice periapicale extinse la nivelul ariei de furcaie (Fig. 2).

S-a considerat ca etap obligatorie, premer-gtoare stabilirii diagnosticului, prognosticului i posibilului plan terapeutic reconsiderarea statu-sului actual al molarului, din perspectiva necesitii unei noi terapii, adresate defectului extins endo-parodontal. Mare parte din studiile asupra terapiei combinate, n cazul leziunilor endo-parodontale (2) aduc n discuie importana diag nos ticului i a pla-nului de tratament din perspec tiva terapiei care implic un grad de difi cultate ridicat, costuri mari i

FIGURA 1. Imagine clinic preoperatorie aspect vestibular fi stul paramarginal cronic

FIGURA 2. Examen radiologic preoperator rx preop radiotransparen periradicular i interradicular

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014 159

un timp lung dedicat terapiei n sine, dar mai ales monitorizrii.

Diagnosticul preliminar leziune primar endo-dontic cu afectare secundar parodontal (tip I) oblig un diagnostic diferenial de acuratee frac-tura radicular vertical (VRF) sau leziunea pri mar parodontal. n acest context, att etapa de diag-nostic, ct i etapele terapeutice propriu-zise s-au desfurat n ntregime asistate de magnifi care (MO) microscop clinic operator. Diagnosticul microscopic i documentarea clinic fac parte din etapele obligatorii n abordarea clinic performant actual (Fig. 4).

Alternativa terapeutic sugerat i prezentat pacientei a fost extracia, GBR (regenerare tisular

FIGURA 3. Test diagnostic sondare parodontal vestibular (PD) profund 11 mm preop.

FIGURA 4. Imagine clinic intraoperatorie (magnifi care MO microscop operator); analiza podelei camerei pulpare i confi marea anatomiei spaiului endodontic; diagnostic microscopic excluderea liniilor de fi sur/fractur i a perforaiilor la nivelul podelei camerei pulpare

FIGURA 5. Imagine radiologic postoperatorie rx postop monitorizare radiologic la 11 luni de la debutul tratamentului endodontic

ghidat) i terapia implantar. Planul de tratament propus a fost terapia endodontic nonchirurgical urmat de monitorizare de lung durat, fi ind po-sibil n orice moment abordarea parodontal complementar.

Terapia endodontic s-a desfurat n acord cu tehnicile actuale, incluznd magnifi carea (MO), ilu minarea, dispozitive ultrasonice (US), apex lo-cator, sisteme rotative, dispozitive performante pen -tru irigarea canalelor radiculare, medicaie en do-dontic, dispozitive de condensare vertical la cald a gutapercii toate acestea fcnd posibil i pre-dictibil rata de succes a acestui tip de terapie.

Odat ce parametrii clinici s-au echilibrat, cu-rnd dup prima etap de tratament, abordarea cli-nic s-a considerat a fi corect. Monitorizarea cli-nic i radiologic a urmrit secvena 11 luni (Fig. 5), 15 luni (Fig. 6), 18 luni (Fig. 7) recuperarea tisular fi ind posibil la nivelul ntregii zone

FIGURA 6. Monitorizare radiologic la 15 luni

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014160

periradiculare, precum i la nivelul zonei de fur-caie.

Timpul acordat monitorizrii iniiale a fost de 24 de luni, aceasta fi ind i rata de supravieuire minim considerat la debutul tratamentului. Parametrii parodontali fi ind n limite normale la fi nalul te ra-piei, precum i pe parcursul etapei de monito rizare, prognosticul s-a considerat a fi favorabil fi ind posibil abordarea protetic i redirecionarea spre acest departament.

DISCUII

Perioada de monitorizare clinic i radiologic a surprins recuperarea defectului osos chiar i la nivelul ariei de furcaie n prezena tratamentului endodontic (RCT), fr asocierea tratamentului pa-rodontal secundar. Molarul a fost considerat, astfel, tratabil i restaurabil, terapia propus fi ind, din perspectiv biologic, justifi cat n raport cu alter-nativa terapeutic iniial (extracie, GBR, implant).

n condiiile prezenei unei fi stule de origine en-dodontic, care poate sugera afectarea profund parodontal primar, diagnosticul diferenial poate fi , n mod particular, extrem de difi cil de stabilit.

CONSIDERAII CLINICE

1. Diagnosticul fracturii verticale radiculare (VRF) poate fi extrem de difi cil de stabilit, dac linia de

fractur/fi sur este incomplet n aceast si-tuaie formularea diagnosticului reprezentnd o real provocare pentru clinician. Aceste tipuri de fracturi/fi suri sunt imposibil de identifi cat uti liznd o imagine radiologic standardizat (2D). Apelnd chiar la tehnologia actual, CBCT (cone beam computed tomography), analiza ca-re ofer un cmp tridimensional (3D) al ariei interesate fracturile/fi surile longitudinale par-ia le pot fi nedetectabile. Identifi carea clinic a liniilor de fractur i a direciei lor de extensie la nivelul structurii radiculare reprezint, de re-gul, o sarcin extrem de difi cil pentru clinician. Microscopul operator (MO) devine indispensabil n acest context, att pentru excluderea diagnos-ticului diferenial, ct i pentru documentarea clinic.

2. n susinerea diagnosticului preliminar al lezi-unii endo-parodontale de origine endodontic, cu afectare parodontal secundar, este necesar a fi cunoscute i excluse, pe rnd, diagnosticele difereniale posibile: fractura vertical radicular (VRF), perforaiile radiculare/la nivelul podelei camerei pulpare, fi surile/fracturile n aria pode-lei camerei pulpare, resorbiile radiculare, leziu-nile parodontale primare.

CONCLUZII

1. Preoperator, diagnosticul leziunilor endo-paro-dontale este necesar a fi stabilit cu mare acuratee i poate fi confi rmat postoperator, cnd terapia endodontic (RCT) nonchirurgical poate indu-ce stabilizarea structurilor parodontale sau recu-perarea complet a acestora.

2. Planul de tratament include terapia endodontic nonchirurgical ca prim etap, obligatorie, ur-mat de monitorizare ndelungat (selecia ca-zului clinic prezentat a luat n considerare cri-teriul timpului acordat pentru monitorizare 24 de luni). n funcie de modifi carea parametrilor parodontali, terapia parodontal poate interveni, complementar.

3. Rezultatele obinute se raporteaz la perspectiva clinic i radiologic (2D). Cu siguran, analiza CBCT (tomografi a computerizat cu fascicul conic 3D) poate fi util n monitorizarea fi del, de nalt calitate i de lung durat.

FIGURA 7. Monitorizare radiologic la 18 luni recuperare tisular considerabil la nivelul ntregii zone periradiculare, precum i la nivelul zonei de furcaie

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014 161

1. Langeland K., Rodrigues H., Dowden W. Periodontal disease, bacteria, and pulpal histopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 37:257-270

2. Rotstein I., Simon J.H. The endo-periolesion: a critical appraisal of the disease condition. Endodontic Topics 2006;13:34-56

3. Kipioti A., Nakaou M., Legakis N., Mitsis F. Microbiological fi nding of infected root canals and adjacent periodontal pockets in teeth with advanced periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58:213-220

4. Gorni F.G., Gagliani M.M. The outcome of endodontic retreatment: 2 year follow up. Journal of Endodontics 2004; 30:1-4

5. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth:diagnostic signs and clinical management. Endodontic Topics 2006; 13:84-94

6. Rivera E.M., Walton R.E. Longitudinal tooth fractures: fi ndings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontic Topics 2007; 16:82-111

7. Seltzer S., Bender I.B., Ziontz M. The interrelationship of pulp and periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963; 16:1474-1490

8. Kobayashi T., Hayashi A., Yoshikawa R., Okuda K., Hara K. The microbial fl ora from root canals and periodontal pockets of nonvital teeth associated with advanced periodontitis. Int Endod J 1990; 23:100-106

9. Simon J.H.S., Glick D.H., Frank A.L. The relationship of endodontic-periodontal lesions. J Peridontol 1972; 43:202-208

10. Orstavik D., Qvist V., Stoltze K. A multivariate analysis of the outcome of endodontic treatment. Eur J Oral Sci 2004; 112:224-230

11. Goldberg F., Massone E.J., Soares I., Bittencourt A.Z. Accesory orifi ces:anatomical relationship between the pulp chamber fl oor and the furcation. J Endod 1987; 13:176-181

12. Waerhaug J. Healing of dento-epithelial junction following subgingival plaque control II:As observed on extracted teeth. J Periodontol 1978; 49:119-134

13. Friedman S. Prognosis of initial endodontic theraphy. Endodontic Topics 2002; 2:59-88

BIBLIOGRAFIE