Leucemia linfatica cronica B/Leucemia linfatica cronica B/linfoma a piccoli linfocitilinfoma a piccoli linfociti BB

Corso ElettivoPatologia dei Linfomi

Chronic lymphocytic Lymhpoma/Small Chronic lymphocytic Lymhpoma/Small lymphocytic lymphomalymphocytic lymphoma

Definition sec. WHO 2008Definition sec. WHO 2008•• Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma (SLL/Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma (SLL/CLL)CLL)is a neoplasm of monomorphic small, round to irregular Bis a neoplasm of monomorphic small, round to irregular B--lymphocyte inlymphocyte inthe peripheral blood, bone marrow and lymph nodes, admixed withthe peripheral blood, bone marrow and lymph nodes, admixed withprolymphocytes and paraimmunoblasts (pseudofollicles), usuallyprolymphocytes and paraimmunoblasts (pseudofollicles), usuallyexpressing CD5 and CD23. expressing CD5 and CD23.

•• ≥≥ 5x105x1033//µµL monoclonal lymphocytes with CLL phenotype in PB for L monoclonal lymphocytes with CLL phenotype in PB for at least 3 monthsat least 3 months

•• The term SLL, consistent with CLL, is restricted to cases with The term SLL, consistent with CLL, is restricted to cases with the tissue the tissue morphology and immunophenotype of CLL, but which are morphology and immunophenotype of CLL, but which are nonnon--leukemic (<leukemic (<5x105x1033//µµLL PB BPB B--cells)cells)

EpidemiologiaEpidemiologiaComprende il 90% delle leucemie croniche negli USA e Comprende il 90% delle leucemie croniche negli USA e in Europa; molto rara in estremo oriente e rimane tale in Europa; molto rara in estremo oriente e rimane tale anche in emigrati (predisposizione genetica)anche in emigrati (predisposizione genetica)Costituisce il 6.7% dei LNHCostituisce il 6.7% dei LNHIncidenza: 2Incidenza: 2--6/100.000 anno6/100.000 annoIncidenza aumenta con lIncidenza aumenta con l’’etetàà, (13/100.0000 > 65 anni), (13/100.0000 > 65 anni)La maggioranza dei pazienti ha >50 alla diagnosi La maggioranza dei pazienti ha >50 alla diagnosi (media 65 aa)(media 65 aa)Sempre piSempre piùù frequentemente diagnosticata in giovanifrequentemente diagnosticata in giovaniM/F = 2:1M/F = 2:1Predisposizione familiare in 5Predisposizione familiare in 5--10% dei pazienti; 10% dei pazienti; rischio 2rischio 2--7 volte superiore in parenti di primo grado 7 volte superiore in parenti di primo grado di pz con CLLdi pz con CLL

Sedi di malattiaSedi di malattia

sangue perifericosangue perifericomidollo osseomidollo osseolinfonodilinfonodimilzamilzafegatofegatosedi extranodali (cute, annessi oculari, sedi extranodali (cute, annessi oculari, mammella, apparato gastroenterico, rene, mammella, apparato gastroenterico, rene, prostata, sistema nervoso centrale)prostata, sistema nervoso centrale)

ClinicaClinicaCaratteristiche cliniche estremamente variabili sia Caratteristiche cliniche estremamente variabili sia nella presentazione che nel decorso e prognosi della nella presentazione che nel decorso e prognosi della malattiamalattia-- pazienti con progressione molto lenta (o assente) verso stadi pazienti con progressione molto lenta (o assente) verso stadi pipiùù avanzati di malattia (55avanzati di malattia (55--65% dei casi)65% dei casi)-- casi con rapida progressione (difficili da trattare)casi con rapida progressione (difficili da trattare)spesso asintomatica: reperto occasionale di linfocitosispesso asintomatica: reperto occasionale di linfocitosiAsteniaAsteniaInfezioniInfezioniLocalizzazioni di malattia: citopenia, splenomegalia, Localizzazioni di malattia: citopenia, splenomegalia, epatomegalia, adenomegalia, infiltrati extranodaliepatomegalia, adenomegalia, infiltrati extranodaliManifestazioni autoimmuni: anemia emolitica, Manifestazioni autoimmuni: anemia emolitica, piastrinopeniapiastrinopeniaPiccola componente IgM nel sieroPiccola componente IgM nel siero

Mescolanza di tre tipi cellulari: piccoli linfociti (Ly), prolinfociti (PL) e paraimmunoblasti (PI)

LyLyLyLy

LyLy

PLPL

PIPI

L’aspetto più chiarodegli pseudofolicoliè legato alla presenzadi PL e PI con nucleopiù grande, cromatina >dispersa e citoplasma più ampio

Pattern psudofollicolare: 85% dei casi, in sede nodale, extranodale, midollo osseo

Linfoma centrofollicolare

Distinzione daiDistinzione daiFollicoli reattivi Follicoli reattivi margini distintimargini distintimantellimantellicomposizionecomposizionecitologicacitologica

Grado I

Centroblasti e centrociti. Cellule follicolari dendritiche

CD10 Bcl-6

Bcl-2 CD21

I CCvanno distinti daifollicoli normalio neoplastici;in tessuti mal fissatipuò essere problematico

KI67-CC KI67-CG reattivi

CGCG

Crescita interfollicolare/perifollicolarein fase iniziale di interessamentonodale o extranodale

LLCLLC

Crescita diffusa: 7%Crescita diffusa: 7%piccoli linfociti con pochi PL e PIBpiccoli linfociti con pochi PL e PIB

Tumour-forming and paraimmunoblastic growth patterns

espansione dei prolinfociti (tumorforming) e dei paraimmunoblasti(paraimmunoblastic growth pattern)che comprime e sostituiscela componente a piccole cellule della LLC (simile ad una una metastasi che sostituisce un linfonodo);aspetto chiaro della proliferazionecon margini netti;possibile aumento volumetrico dellinfonodo;possono precedere o accompagnare una crisi prolinfocitoide o paraimmunoblastica nel sangue periferico

TumorTumor--formingforming

Paraimmunoblastic growth pattern

Interessamento midollare

Interstiziale

Nodulare: in genere non paratrabecolare

Diffuso (prognosi peggiore)

NB: riscontro abbastanzafrequente di centri chiari nellaBOM (utili in diagnosi differenziale)

Milza

Sovvertimento dellapolpa rossa eed espansione dellapolpa bianca

FegatoFegato

CD79a+CD79a+CD20 +CD20 +-- : debole o negativo in piccoli linfociti, fortemente : debole o negativo in piccoli linfociti, fortemente espresso in prolinfociti e paraimmunoblasti espresso in prolinfociti e paraimmunoblasti IgM o IgM/IgD, + rare IgGIgM o IgM/IgD, + rare IgG : : a bassa intensita bassa intensitàà (> a differ. Pc)(> a differ. Pc)Casi con picco IgM: non differiscono come morfologia e fenotipo Casi con picco IgM: non differiscono come morfologia e fenotipo dalla BCLL dalla BCLL classica; livelli IgM bassiclassica; livelli IgM bassi

FENOTIPOFENOTIPO

CD79a CD20

CD5 (neg in 7-20%)

CD23+ piCD23+ piùù intenso nei prolinfo/paraIbintenso nei prolinfo/paraIb

linfoma mantellare

DD LINFOMA MANTELLAREDD LINFOMA MANTELLAREMorfologia (comune, blastoideMorfologia (comune, blastoidepolimorfo)polimorfo)CD20+CD20+CD5+CD5+CD23CD23-- (a volte +)(a volte +)IgM+, IgD+/IgM+, IgD+/--

CD5

BCLL

MTL

BCLL BCLL

CICLINA D1 in MCL t(11;14)CICLINA D1 in MCL t(11;14)

Ciclina D1Ciclina D1focale espressione ciclina D1 in alcuni casifocale espressione ciclina D1 in alcuni casicon trisomia 12, negativi per t(11;14)con trisomia 12, negativi per t(11;14)(O’Malley et al Arch Pathol Lab Med 2005)

LINFOMA DELLA ZONA MARGINALE NODALE

MZLs CD5

IRTA1

BB--cell Receptorcell Receptor

≥≥ 2% (omologia 2% (omologia ≤≤ 98% con sequenza germ98% con sequenza germ--line) 50line) 50--60% dei casi60% dei casiForme mutateForme mutatePrognosi migliorePrognosi migliore< 2% (omologia > 98% con sequenza germ< 2% (omologia > 98% con sequenza germ--line) 40line) 40--50% dei casi50% dei casiConfigurazione germConfigurazione germ--line (nonline (non--mutata)mutata)Prognosi peggiorePrognosi peggiore

Fisiologia del centro germinativo

Kluin Nat Rev Imm 2008

BB--cell Receptorcell Receptor

≥≥ 2% (omologia 2% (omologia ≤≤ 98% con sequenza germ98% con sequenza germ--line) 50line) 50--60% dei casi60% dei casiForme mutateForme mutatePrognosi migliorePrognosi migliore< 2% (omologia > 98% con sequenza germ< 2% (omologia > 98% con sequenza germ--line) 40line) 40--50% dei casi50% dei casiConfigurazione germConfigurazione germ--line (nonline (non--mutata)mutata)Prognosi peggiorePrognosi peggiore

Damle et al Blood 1999 Hamblin et al Blood 1999

LA DETERMINAZIONE LO STATO MUTAZIONALE DELLE IGVHCORRELA CON L’AGGRESSIVITA’ DELLA MALATTIA

CitogeneticaCitogenetica e Biologia Molecolaree Biologia Molecolare

• circa 80% CLL ha aberrazioni geneticheclonali

• ricorrenti ma non specifiche della CLL

• singole, doppie, cariotipo complesso

• presenti già alla diagnosi o possonocomparire con evoluzione della malattiaassociandosi a variazioni :nella morfologia,fenotipo, aggressività clinicachemioresistenza

FISH

CitogeneticaCitogenetica e Biologia Molecolaree Biologia Molecolare

• 50% del 13q14.3

• 20% trisomia 12

• del 6q21

• 12% del 11q11-23

• 8% del 17p13

• 2-3% traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 14 (IGVH):t(14;18) t(14;19) t(2;14) FISH

Aberrazioni cromosomiche e corrispondenti Aberrazioni cromosomiche e corrispondenti lesioni genetichelesioni genetiche

Aumento della trascrizione di oncogeni

Perdita di geni oncosoppressori(> frequenza )

t(14;18) gene BCL2t(14;19) gene BCL3t(2;14) gene BCL11a

del 17p13 gene P53del 13q14 9geni/miR16.1/miR15adel 11q23 ATM-gene

Zenz Nature Review Cancer 2010

ALTERAZIONICROMOSOMICHE DIFFERENTIPOSSONO ALTERARELO STESSOPATHWAY FUNZIONALE

Correlazione con la prognosiCorrelazione con la prognosi

•del 17p (>80% associata a mutazioni p53 allele rimanente)

•Numero di anomalie cromosomiche (>3)•% cellule anomale alla metafase•del 11q

sfavorevoli

•Traslocazioni 14q32•Trisomia 12•del 6q

•del 13q (se singola)•Cariotipo normale

rischio intermedio

favorevoli

WHO 2008

Gene expression profilingGene expression profilingKlein J Exp Med 2001Klein J Exp Med 2001Rosenwald J Exp Med 2001Rosenwald J Exp Med 2001Wiestner A et al. Blood 2003Wiestner A et al. Blood 2003

Diverso da altri LNHDiverso da altri LNH> simile a memory B> simile a memory B--cellscells

Profilo omogeneo indipendentemente dallo Profilo omogeneo indipendentemente dallo stato mutazionale; 240 geni sono stato mutazionale; 240 geni sono diversamente espressidiversamente espressi

ZAP70 discrimina M da UM (p<0.000001)

T-lymphocyteTCR

Fyn

LAT

PLC

ZAP70-Syk

Transcription factors andcytokine gene induction

CD4

Ptdins-P2

Ptdins-P3

Lck LAT

Grb2

Grb2Sos

RAS signallingpathways

p110

p85

SLP76

Rac

ZAP70 tirosin chinasiZAP70 tirosin chinasi :: Protein tyrosine kinase citoplasmatica espressa Protein tyrosine kinase citoplasmatica espressa dai T linfociti (inserita nel signalling intracellulare dopo stidai T linfociti (inserita nel signalling intracellulare dopo stimolazione dei molazione dei linfociti T)linfociti T)e cellule NKe cellule NKNolz JC et al. Leukemia 2005; Cutrona G et al. Eur J Immunol 200Nolz JC et al. Leukemia 2005; Cutrona G et al. Eur J Immunol 20066Espressa da subset B linfociti attivati della tonsillaEspressa da subset B linfociti attivati della tonsilla

ZAP70 ZAP70 èèfacilmente rilevabile su fissato tessuto anche decalcificato confacilmente rilevabile su fissato tessuto anche decalcificato con metodica convenzionale usando metodica convenzionale usando anticorpi monoclonalianticorpi monoclonalila concordanza tra IIC e WB > 80%la concordanza tra IIC e WB > 80%85% concordanza IIC rispetto allo stato mutazionale (simili ai d85% concordanza IIC rispetto allo stato mutazionale (simili ai dati di letteratura tra stato ati di letteratura tra stato mutazionale e ZAP70 in WB o FC), superiore a WB (69,5%) mutazionale e ZAP70 in WB o FC), superiore a WB (69,5%)

LN reattivo CLL

Kipps TJBest Pract Clin Haemtol 2007

Gobessi et al Blood 2007, Gobessi et al Blood 2007, Chen et al Blood 2002, Chen et al Blood 2002, Chen et al Blood 2005,Chen et al Blood 2005,Lanham et al Blood 2003Lanham et al Blood 2003Deaglio et al Blood 2007Deaglio et al Blood 2007Richardson Blood 2005Richardson Blood 2005

LLCLLC--B cells che esprimonoB cells che esprimonoZap70 sono piZap70 sono piùù sensibili sensibili al legame IgM/Ag.al legame IgM/Ag.Incremento signaling BCRIncremento signaling BCRallungamento del tempoallungamento del tempodi attivazione del BCRdi attivazione del BCR

Maggiori capacitMaggiori capacitààmigratorie elementi migratorie elementi Zap70+Zap70+

Cell. Zap70+ sono piCell. Zap70+ sono piùùresponsive a Ag self responsive a Ag self o ambientali o ambientali che interagisconoche interagisconocon limitato repertorio Igcon limitato repertorio IgLLCLLC--BB

SINDROME DI RICHTERSINDROME DI RICHTER(SR)(SR)

SINDROME DI RICHTERSINDROME DI RICHTER

LL’’incidenza della trasformazione in SR in pazienti con incidenza della trasformazione in SR in pazienti con LLC varia tra dal 2% allLLC varia tra dal 2% all’’ 8% 8%

Pazienti di etPazienti di etàà inferiore ai 55 anni mostrano un rischio inferiore ai 55 anni mostrano un rischio pipiùù elevato di sviluppare SR elevato di sviluppare SR (Mauro et al. Blood 1999)(Mauro et al. Blood 1999)

PiPiùù frequente nei paesi occidentali, rara in altre aree frequente nei paesi occidentali, rara in altre aree geografiche: possibile ruolo di fattori razziali (bassa geografiche: possibile ruolo di fattori razziali (bassa incidenza di LLC)incidenza di LLC)

La maggior parte dei pazienti ha una precedente La maggior parte dei pazienti ha una precedente diagnosi di LLC, ma possibile esordio con SRdiagnosi di LLC, ma possibile esordio con SR

CLINICACLINICA

Rapido deterioramento clinico con sintomi sistemici (febbre, Rapido deterioramento clinico con sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, sudorazioni notturne),perdita di peso, sudorazioni notturne),Elevati livelli di LDH, possibile ipercalcemia (accompagnata o nElevati livelli di LDH, possibile ipercalcemia (accompagnata o no o da osteolisi) da osteolisi) Linfoadenopatia (frequente massa bulky retroperitoneale) Linfoadenopatia (frequente massa bulky retroperitoneale) Coinvolgimento midollareCoinvolgimento midollareSplenomegalia (anche massiva), epatomegalia Splenomegalia (anche massiva), epatomegalia PiPiùù raramente interessamento extranodale: tratto raramente interessamento extranodale: tratto gastrointestinale, sistema nervoso centrale (possibile unica gastrointestinale, sistema nervoso centrale (possibile unica manifestazione), cute, occhio, testicolo, polmone, renemanifestazione), cute, occhio, testicolo, polmone, renePrognosi infausta nonostante terapia (decesso entro pochi mesi Prognosi infausta nonostante terapia (decesso entro pochi mesi dalla diagnosi)dalla diagnosi)

trasformazione del clone originale

cloni separati e indipendenti

Nel 50-75% dei pazienti la Sindrome di Richter è causatadalla trasformazione del clone originale della LLC; neirestanti casi non c’è relazione clonale tra i due linfomi(neoplasia secondaria)

Thorthon PD et al. Leuk Res 2005

Eziologia e oncogenesi

I meccanismi molecolari coinvolti nella trasformazione I meccanismi molecolari coinvolti nella trasformazione della LLC in SR sono scarsamente conosciutidella LLC in SR sono scarsamente conosciuti

Anomalie cromosomiche complesse: +12, +14q+, del Anomalie cromosomiche complesse: +12, +14q+, del 11q23, del 13q, del 17p 11q23, del 13q, del 17p (Robertson LE et al JCO 1993, (Robertson LE et al JCO 1993, Brynes RK et al AJCP 1995,Brynes RK et al AJCP 1995, Tsimberidou AM et al Sem Oncol Tsimberidou AM et al Sem Oncol 2006)2006)

InstbilitInstbilitàà microsatelliti e ipermetilazione promotore microsatelliti e ipermetilazione promotore hMLH1 hMLH1 (Fulop Z et al Leuk 2003)(Fulop Z et al Leuk 2003)

Stimolano la proliferazione della LLC, facilitando l’acquisizione dinuove anomalie genetiche che portano a SR

Morfologia immunoblastica Morfologia centroblastica

LLCLLC--B residuaB residua

LGCDBLGCDB

LGCDBLGCDB

LLCLLC

LGCBDLGCBD

CD20CD20

Possibile espressione fenotipo da LLCPossibile espressione fenotipo da LLC--B (CD5+/CD23+)B (CD5+/CD23+)

CD5 non dà indicazioni sulla relazione clonaletra i due processi:down-regolazione in casiclonalmente correlatipossibile espressione denovo in LDGCB

CD5CD5

CD23CD23