L’étouffement alimentairequ

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etne pas faire

Nicole ArsenaultMOA, orthophoniste

Marie-Josette JacquesInfirmière

Lina LoiselInfirmière

Décembre 2003

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Introduction

Section 1 : Enseignement préventif

La déglutition normale

La dysphagie

Y a-t-il des choses à faire? Que peut-on faire?

Informations importantes

Ce que vous devez faire juste avant le repas

Le positionnement de la personne dysphagique

La position de l’aidant, la vitesse et la

fréquence de l’alimentation

La préparation des aliments

Ce que vous devez faire durant le repas

Ce que vous devez faire après le repas

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Section 2 : Méthode Heimlich

Introduction à la méthode Heimlich

Signes d’obstruction des voies respiratoires

Obstruction partielle des voies respiratoires

Consignes générales à l’intention de l’aidant

Consignes si vous vivez seul et

si vous êtes en fauteuil roulant

Consignes si vous vivez seul

et si vous êtes ambulant

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Obstruction complète des voies respiratoires

Méthode de secours contre l’étouffement

La poussée thoracique

La poussée thoracique si la personne

est assise ou debout

La poussée thoracique si la personne

est couchée

La poussée abdominale

Contre-indications

Indications

Dégagement manuel de l’intérieur

de la bouche

Conclusion

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nPlusieurs personnes souffrent fréquemment d’un

problème d’étouffement alimentaire. La présente

brochure permet de prévenir l’étouffement alimentaire

par différents conseils et trucs visant la sécurité et la

facilité lors de l’alimentation (section I). Toutefois, ces

conseils s’appliquent davantage à une clientèle adulte

présentant une maladie dégénérative. Elle vise aussi

à informer le lecteur sur ce qui doit être fait lorsqu’un

étouffement alimentaire se présente (section 2).

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La déglutition normale

Globalement, la déglutition s’effectue de la façonsuivante :

Le bol alimentaire est poussé par la langue dans lepharynx :

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d’abord, il y a la mastication de l’aliment,

puis le bol alimentaire est rassemblé sur le dos de lalangue :

Voici les différentes structures anatomiquesimpliquées dans la déglutition :

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Les voies respiratoires se ferment. Pour ce faire, lescordes vocales se collent, l’épiglotte se rabat versl’arrière et le larynx remonte, tout cela en vue defermer l’entrée des voies respiratoires (trachée). Lapersonne ne respire plus.

En même temps, l’œsophage s’ouvre pour laisserpasser les aliments :

Lorsque l’aliment est rendu dans l’œsophage, larespiration reprend.

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Les étapes précédentes décrivent la déglutition desaliments. À part la mastication, la déglutition desliquides suit les mêmes étapes.

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La dysphagie

Lorsqu’une personne présente un trouble de ladéglutition, nous disons qu’elle présente unedysphagie. Ce trouble peut être léger, modéré ousévère, selon le degré de l’atteinte.

De plus, ce problème peut, soit être stable, s’améliorerou s’aggraver avec le temps selon la nature del’atteinte. Par exemple, une personne ayant subi unaccident vasculaire cérébral (AVC) ou un traumatismecranio-cérébral (TCC) peut présenter une dysphagiequi s’améliore avec le temps. Une personne atteintede paralysie cérébrale aura une dysphagie stable. Lapersonne atteinte d’une maladie dégénérative (parexemple la sclérose en plaques, la sclérose latéraleamyotrophique, la maladie de Parkinson, l’ataxie deFriedreich, la chorée de Huntington, etc.) aura, quantà elle, une dysphagie qui s’aggrave avec l’évolution dela maladie.

Des problèmes moteurs ou sensitifs aux niveauxbuccal, pharyngé et laryngé sont à l’origine de ladysphagie. Ces problèmes entraînent des incapacitésà mastiquer, à former le bol alimentaire, à avaler, àprotéger l’entrée des voies respiratoires et à tousser. Ilest à noter que la toux est un mécanisme naturel deprotection : ce mécanisme peut faire défaut et laisserla personne sous l’impression fausse que tout va bien.En effet, il y a des aspirations d’aliments dans lesvoies respiratoires mais la personne ne s’en rend pascompte car elle ne tousse pas : on parle alorsd’aspirations silencieuses.

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Les incapacités décrites précédemment occasionnentplusieurs conséquences dangereuses :

Les étouffements alimentaires.Les aspirations pulmonaires avec ou sans ledéclenchement de la toux.Les pneumonies à la suite d’aspirations répétées.La déshydratation et la dénutrition (dans les cas oùla personne ne s’alimente pas et ne s’hydrate passuffisamment), ce qui peut créer non seulement unegrande fatigabilité mais aussi une perte d’appétit, del’amaigrissement et un état d’inanition.La mort par asphyxie liée à l’obstruction de latrachée par un aliment.

Heureusement, il y a des choses à faire pourcompenser les incapacités. Par exemple, les conseilssuivants peuvent être suggérés :

Modification de la texture des aliments.Élimination des aliments dangereux.Modification de la consistance des liquides.Positionnement adéquat.Utilisation d’ustensiles spéciaux afin de faciliterl’alimentation :

Y a-t-il des choses à faire?Que pouvons-nous faire?

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Notez que les techniques particulières visant àdiminuer les problèmes moteurs ou sensitifs ainsi queplusieurs techniques compensatoires ne sont pasabordées dans la section 1 du présent document,puisque ce dernier ne remplace aucunement uneconsultation personnalisée.

En effet, soulignons l’importance de consulter desprofessionnels de la santé compétents lorsqu’unepersonne présente un problème de dysphagie : uneévaluation personnalisée est essentielle afin de biencerner les difficultés de la personne et donner lesstratégies, techniques et conseils les plus pertinents àl’état actuel.

Notez que les stratégies, techniques et conseilsdonnés par l’équipe de professionnels qui travaillenten dysphagie visent avant tout le confort, la sécurité,la facilité et l’efficacité lors de l’alimentation. Ils ontaussi pour but d’assurer une bonne hydratation et unealimentation adéquate.

Utilisation de diverses façons de faire lors del’alimentation (section 1, pages 10 à 21).

Utilisation de la technique de Heimlich, au besoin(section 2).

Recommandation lorsque nécessaire d’unegastrostomie ou d’une jéjunostomie afin que lapersonne puisse s’alimenter, s’hydrater et absorberses médicaments directement par l’estomac oul’intestin.

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Faites attention auxaliments durs (pas-tilles, bonbons), auxpilules, etc. Ils peu-vent être trèsdangereux, surtout sivous devez mangerdes aliments mousou des repas enpurée.

Informations importantes

Si vous présentez une dysphagie, voici quelquesinformations importantes qui vous seront utiles :

Si les solides durs vous sont déconseillés, il fautéviter tous les aliments durs incluant les bonbonset les pastilles. Évitez aussi les pilules. Cetteinterdiction est essentielle et peut vous sauver la vie(si votre dysphagie est importante).

Faites attention à tout autre solide qui fond dans labouche (ex. : la crème glacée, les dessertsgélatineux, le chocolat). Vous ne devriez pasconsommer d’aliments solides qui changent detexture s’ils occasionnent des étouffementsalimentaires.

Sachez que certainsmédicaments peuventvous être prescrits sousforme de liquide. Vouspouvez aussi écraserles pilules en finepoudre et, par la suite,mélanger cette poudreavec un peu de puréede pommes.

Vérifiez auparavantauprès de votrepharmacien si votremédicament peut êtreécrasé sans problème.

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Faites aussi attention aux aliments de texture mixte(ex. : céréales et lait, soupe aux légumes, salade defruits, etc.). Il faut séparer le liquide du solide afin dediminuer les risques d’étouffement alimentaire. Sivotre dysphagie est importante, il est préférabled’éviter totalement les textures mixtes.

Lorsque vous êtes en position couchée, ne prenezpas de pilule, de liquide ou d’aliment. Vous devezavant tout vous asseoir à angle droit dans votre litou dans votre fauteuil roulant.

Vous devez essayer de garder votre calme lorsquevous vous étouffez avec un aliment ou un liquide.Vous devez tousser et retousser au besoin pourvous dégager.

Si votre toux n’est pas efficace et ne parvient pas àvous dégager, il s’avère alors nécessaire depratiquer la technique de Heimlich : cela peut voussauver la vie. Par prudence, il est préférable detoujours manger en présence de quelqu’un quiconnaît la technique de Heimlich. Cette techniquevous sera présentée à la section 2 du présentdocument.

Si vous vous étouffez avecun aliment ou un liquide, ilne faut jamais boire d’eau.En effet, vous ne pouvezpas tousser et boire de l’eauen même temps : cela peutaggraver la situation.

Également, vos proches nedoivent pas vous donnerune tape dans le dos (il fautéviter de faire pénétrer plusprofondément l’aliment ou leliquide dans le mauvaisconduit).

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Vous pouvez faire la technique de la toux assistée sivotre toux est faible. Votre physiothérapeute peutvous enseigner cette technique.

Il est parfois nécessaire de recracher ou derégurgiter (même si cela peut paraître désagréablede prime abord).

Consultez votre dentiste ou votre denturologisterégulièrement afin de vous assurer une bonne santédentaire ou un ajustement adéquat de vosprothèses dentaires.

Créez un climat favorable à l’alimentation.Choisissez un endroit calme, non stressant etéliminez les distractions auditives et visuelles(ex. : la télévision).

Ce que vous devez faire juste avant le repas

Si vous devez être alimentépar autrui, développez uncode non verbal pourindiquer à l’aidant que vousêtes prêt à recevoir labouchée.

Portez vos prothèsesdentaires et fixez-les,si nécessaire, avecde la colle à dentiersou des coussinetsautocollants.

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Pour vous aider à bien avaler, il faut que vous soyezpositionné de façon adéquate c’est-à-dire enposition assise et la tête légèrement penchée versl’avant, et ce, avant et pendant que vous avalez(pour chaque déglutition).

L’appui-tête est souvent mal positionné. Il faut quevotre tronc soit droit et que votre tête soit penchéelégèrement vers l’avant aux repas et aux collations.

Vos pieds doivent être stables afin d’éviter deglisser durant le repas. Si vous le pouvez, appuyezvos pieds sur le sol.

Si le dossier de votre fauteuil roulant est incliné versl’arrière, questionnez votre ergothérapeute pour enconnaître la raison. Si la raison est majeure (parexemple pour mieux respirer), le dossier resteraincliné vers l’arrière durant le repas. Dans tous lesautres cas, il est fortement recommandé de mettrele dossier à angle droit pour la durée du repas etpour la demi-heure qui suit la fin du repas.Toutefois, si vous présentez des troubles del’équilibre, votre ergothérapeute pourra voussuggérer un moyen vous permettant de manger enposition assise, à angle droit, sans tomber.

Le positionnement de la personne dysphagique

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Si vous avez besoin d’aide lors de l’alimentation, lapersonne qui vous nourrit doit se mettre face à vousafin que votre tête soit orientée vers l’avant.

La position de l’aidant, la vitesseet la fréquence d’alimentation

L’ustensile doit êtreprésenté plus bas quevotre bouche afin d’éviterque vous penchiez latête vers l’arrière.

Si vous vous fatiguez avant de terminer votreassiette lors d’un repas de portion normale, il fautalors prévoir le service de petits repas fréquents.

L’aidant doit suivre votrerythme, prendre sontemps et ne pas vousbrusquer.

Consultez votre nutritionniste afin d’élaborer unmenu à texture modifiée visant à diminuer le dangerque vous vous étouffiez et visant à combler vosbesoins nutritifs.

Si vous vous étouffez avec des aliments solides, ilfaut en changer la texture selon le degré de sévéritéde votre dysphagie.

La préparation des aliments

Il est très important que vous demandiez uneévaluation personnalisée afin de connaître les conseilsqui s’appliquent à votre situation (entre autres auniveau de la texture des solides et de la consistancedes liquides). Ceci est fondamental.

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Les aliments peuvent se présenter sous différentestextures et les liquides sous différentes consistances :

Textures des aliments * :

- Texture dure- Texture molle- Texture hachée- Texture purée- Texture semi-liquide

Consistances des liquides * :

- Faible consistance- Consistance sirop/nectar- Consistance miel- Consistance pouding

* Tiré d’une formation donnée en septembre 2003 parMichel Sanscartier DTP, Cert. Gér. et Benoit Bertrand,DTP, MSc, de l’Institut universitaire de gériatrie deMontréal.

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Si vous utilisez un agent épaississant pour lesliquides, vous devez épaissir tous les liquides selonla consistance recommandée; cela réduit les risquesd’aspiration.

Il est souvent nécessaire de mettre de la sauce surles aliments.

Bref, toute personne qui présente une dysphagiedoit absolument avoir une alimentation adaptée àses besoins.

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Ce que vous devez faire durant le repas

Si vous avez un trouble de sensibilité buccale, vouspourriez ne pas sentir qu’un aliment est brûlant.Vous pourriez aussi vous brûler si vous n’êtes pascapable de recracher l’aliment brûlant. Il faut doncs’assurer, au préalable, de vérifier la température duplat en mettant un peu de nourriture à l’intérieur dupoignet. Si vous ne pouvez le faire en raison d’untrouble de la mobilité ou de la sensibilité auxmembres supérieurs, demandez à quelqu’un de lefaire pour vous.

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Les aliments doivent être coupés finement pourfaciliter la mastication. Il est important de bienmastiquer afin de ne pas avaler «tout rond».

La bouchée d’aliment doit être déposée au milieu dela langue.

Si vous avez un trouble de sensibilité buccale,l’aliment doit être déposé du côté de la langue leplus sensible. Peser légèrement sur la langue avecla cuillère peut aussi vous aider.

Videz bien votre bouche avant de prendre d’autresaliments. Si vous devez être nourri par une autrepersonne, celle-ci doit attendre que vous vidiezvotre bouche et que vous lui fassiez signe avant devous offrir d’autres aliments.

Si vous devez être nourri par autrui, demandez à cequ’on essuie régulièrement avec une serviette lesaliments qui peuvent ressortir de votre bouche.

Il est très important de bien pencher la têtelégèrement vers l’avant. Non seulement cela aideraà mieux contrôler l’aliment dans la bouche, maiscela permettra aussi un déclenchement plus rapidedu réflexe de déglutition et une meilleure protectiondes voies respiratoires.

Vous pouvez utiliser unustensile bien refroidi dansde l’eau glacée si votreréflexe de déglutition estdifficile à déclencher.

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Sucer de la glace ou un popsicle peut êtredangereux car cela fond rapidement. Il estpréférable de les éviter.

Il ne faut pas mettre dans votre bouche des liquideset des aliments en même temps car cela est tropdangereux. Il faut aussi éviter de prendre desliquides pour faire passer la nourriture restée dansla bouche.

Pour les aliments de texturemixte (ex. : soupe auxlégumes), il faut séparer leliquide du solide à l’aided’une cuillère trouée.

Par contre, un liquide peutaider à nettoyer votre gorgesi les aliments ont tendanceà s’accumuler sur les côtésde votre gorge après ladéglutition.

Évitez de parler ou de rire lorsque vous mangez oubuvez. Attendez que l’aliment ou le liquide soitavalé.

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Prenez les liquides en buvant une petite gorgée à lafois.

Choisissez une paille plianted’un calibre adapté à laviscosité du liquide.

Si vous êtes capable de boireà la paille, cela est souventmoins dangereux que de boireau verre régulier ou un verre àbec verseur car vous n’avezpas à pencher la tête versl’arrière.

Pensez à avaler souvent votresalive si vous avez tendance àvous étouffer avec celle-ci.

Mettez toujours une pailledans les canettes de boissonsgazeuses et dans lesbouteilles d’eau.

Si vous ne pouvez pas boireavec une paille, ne buvez pasle fond du verre. Vous éviterezainsi de pencher la tête versl’arrière.

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Découpez un verre à café en mousse «styrofoam»ou un verre en plastique en vue de faire un trou enforme de U pour le nez. Vous évitez ainsi depencher la tête vers l’arrière en buvant. C’est leverre qui fait le mouvement de bascule et non latête.

Pour enlever toutrésidu d’aliments et pourdiminuer les risques depneumonie, il faut une hygiènebuccale stricte après chaquerepas ou collation.

Ce que vous devez faire après le repas

Évitez de vous coucher tout de suite après unrepas : attendez au moins 30 minutes. Si voussouffrez de reflux gastro-oesophagien, attendez aumoins deux heures.

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Dans la première partie, nous avons mis l’accent sur

l’enseignement visant à prévenir les étouffements

alimentaires. Dans cette seconde partie, nous vous

présenterons la méthode Heimlich, technique que vos

proches peuvent utiliser si votre toux est inefficace

pour vous dégager lors d’un étouffement.

Que faire et ne pas faire en casd’étouffement alimentaire chez la

personne adulte !

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Signes d’obstruction des voies respiratoires

La victime se tient la gorge(sauf les personnes atteintesd’un déficit neuromusculaire).

La toux est faible etinefficace; on entend un bruitaigu à l’inspiration.

La détresse respiratoire estde plus en plus marquée.

Introduction à la méthode Heimlich

Lorsque les voies respiratoires supérieures sontobstruées partiellement ou complètement par un objetquelconque, l’air ne peut se rendre aux poumons et lesujet peut rapidement perdre conscience. Une tellesituation peut alors entraîner un arrêtcardiorespiratoire ou même la mort à moins que lespremiers soins ne soient administrés sur-le-champ.

La personne est de plus en plus agitée, surtout celleatteinte de paralysie des membres ou présentantune faiblesse musculaire.

Les yeux sont exorbités et larmoyants.

Le visage est bleuté.

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Obstruction partielle des voies respiratoires

Lorsque l’obstruction est partielle,un certain volume d’air permetl’inspiration et on peut alors tenterd’aider la personne à dégagerelle-même ses voies respiratoires.Une toux rigoureuse, mêmeentrecoupée de ventilationssifflantes, est le signe d’unéchange d’air suffisant.

Consignes générales à l’intention de l’aidant

Tenez-vous prêt à aider.

Demandez-lui si elle est étouffée.

Encouragez-la à tousser fortement en luirecommandant de prendre, au préalable, delongues inspirations.

La rassurer.

N’intervenez pas dans ses tentatives visant àdégager ses voies respiratoires.

Assurez-vous que sa respiration demeure efficace.

Si la respiration devient inefficace, appliquez lamanœuvre de dégagement des voies respiratoires.

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Si vous vivez seulSi vous êtes en fauteuil roulant

Appuyez le bas de votre dos contre le dossier de lachaise.

Penchez votre tronc vers l’avant.

Placez vos mains sur votre abdomen à une distancede trois doigts sous le sternum.

Exercez rapidement et fermement 15 poussées enpressant simultanément vers l’intérieur et le haut.

Si vous vivez seulSi vous êtes ambulant

Tenez-vous debout et appuyez vos fesses contre lemur.

Penchez votre tronc vers l’avant.

Placez vos mains sur votre abdomen à une distancede trois doigts sous le sternum.

Exercez rapidement et fermement 15 poussées enpressant simultanément vers l’intérieur et le haut.

ou

Placez-vous derrière une chaise ou devant le rebordd’une table ou d’un comptoir.

Appuyez l’abdomen sur le dossier ou le rebord auniveau de l’ombilic.

Exercez rapidement et fermement 15 pressions enpoussant l’abdomen contre le dossier de la chaiseou le rebord de la table ou du comptoir.

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Obstruction complète des voies respiratoires

Lorsque l’obstruction estcomplète, aucun volume d’air nepermet l’inspiration et il devientimpossible pour la personne de sedégager par elle-même. Une touxfaible et inefficace, une inspirationstriduleuse et une difficultérespiratoire entraînant la cyanoseet l’affaissement complet sont dessignes d’obstruction complète quicommandent d’agirimmédiatement.

Attention : Certaines personnes atteintes demaladie neuromusculaire ou autre maladieévolutive ont le réflexe de toux diminué etsont plus à risque d’obstruction complète.Considérez donc immédiatementl’obstruction comme étant complète.

Il est également à noter que certaines de cespersonnes présentent des troubles de la parole;soyez donc encore plus attentifs à la communicationnon verbale.

La personne en fauteuil qui ne peut porter les mains àsa gorge sera aussi plus agitée.

Faites appeler ou appelez le 911si la personne est inconsciente

Et utilisez l’une des méthodes suivantes …

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Méthode de secours contre l’étouffement

Il existe deux méthodes de secours possibles contrel’étouffement, soit la poussée thoracique et lapoussée abdominale.

La poussée thoracique(peut être utilisée dans tous les cas)

Si la personne est assise ou debout

Placez le côté pouce de votre poing à mi-sternum enprenant soin d’éviter l’appendice xiphoïde et lescôtes flottantes.

Saisissez le poing avec l’autre main et poussez avecforce vers vous.

Recommencez jusqu’à ce que la personne expulsele corps étranger ou jusqu’à l’arrivée des secours.

S’il est impossible de pratiquer cetteméthode à cause du fauteuil roulant,

couchez la personne par terre.

Mettez les freins si lapersonne est en fauteuilroulant.

Placez-vous derrière lapersonne ou le fauteuilroulant.

Passez vos bras sous lesaisselles.

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Si la personne est couchée

Vérifiez l’intérieur de la bouche en balayant avecl’index si nécessaire.

ATTENTION : ne pas enfoncer davantage le corpsétranger.

Placez la personne surle dos sur une surfacedure.

Placez-vous à côtéd’elle.

Placez une main sur lethorax et l’autre par-dessus.

Donnez 15 pousséesthoraciques rapidesjusqu’à l’expulsion ducorps étranger oul’arrivée des secours.

Lorsque la personne reprend conscience(12 respirations/minutes), rassurez-la etpositionnez-la confortablement sur le côtéen attendant les secours.

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Contre-indications

Indications

La poussée abdominale

La personne obèse.La femme enceinte.

La personne doit être consciente.La toux est inefficace.La personne est plus grande que le secouriste et cedernier ne peut se positionner adéquatement pourappliquer la poussée thoracique.

Mettez les freins si la personne est en fauteuilroulant.

Placez-vous debout derrière la personne ou lefauteuil roulant.

Entourez la taille de la personne et formez un poing.

Placez ce poing, pouce vers l’intérieur, contrel’abdomen de la personne, entre le nombril et lapointe du sternum et placez l’autre main par-dessus.

Donnez 5 poussées rapides vers l’intérieur et vers lehaut.

Répétez jusqu’à l’expulsion du corps étranger.

Passez à cette méthode

Si la personne devient inconsciente, revenir à laméthode Poussée thoracique

et APPELEZ LE 911.

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Cette méthode constitueune manœuvre à deuxvolets utilisée pour délogertout corps étranger quipourrait obstruer les voiesrespiratoires d’unepersonne inconsciente.

Dégagement manuel à l’intérieur de la bouche

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Ouvrez la bouche de la personne en saisissant lalangue et la mâchoire entre le pouce et les doigts etsoutenez la mâchoire.

Introduisez l’index de l’autre main dans la bouche et lefaire glisser le long de la joue jusqu’à la base de lalangue.

Fléchissez l’index en crochet et ramenez-le dans labouche afin de déloger le corps étranger et ainsipouvoir le retirer.

Bien que le dégagement de la bouche ne suffiseparfois pas à déloger le corps étranger, lesoulèvement de la langue de l’arrière-gorge peutdégager partiellement l’obstruction, permettant ainsi lepassage de l’air vers les poumons.

Attention : Il est indiqué de consulter votre médecin àla suite d’un étouffement alimentaire pour éviter unepneumonie d’aspiration1.

1 Communiquez avec la Fondation des maladies du cœur ou l’Ambulance St-Jean pour information sur la réanimation cardiorespiratoire (RCR).

Références : Secourisme Ambulance St-Jean (3e édition, 1990).Fondation des maladies du cœur (manuel des soins immédiats, Guide completRCR, 1993).Médecine chirurgie (Brunner Buddasth, 3e édition).Code Red, production 1987.

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Ce présent document, fruit d’une collaboration entrel’orthophonie et les sciences infirmières, a pu êtreréalisé grâce au programme des projets spéciaux duCentre de réadaptation Lucie-Bruneau.

Nous espérons qu’à la lecture de ce document, lapersonne dysphagique, ses proches et les aidantsseront mieux informés en vue de prévenirl’étouffement alimentaire et sauront commentintervenir s’il se présente.

QUAND ON SAIT CE QU’IL FAUT FAIRE,C’EST BEAUCOUP MOINS STRESSANT ET

ÇA PEUT SAUVER DES VIES !

Nous désirons exprimer notre reconnaissance à toutes lespersonnes qui ont contribué, à leur façon, de près ou deloin, à la concrétisation ce ce projet. Nous désironsremercier tout spécialement mesdames Nicole Henri,Françoise Cot, Marthe Migneault, Ginette Proulx etmonsieur Jean-Pierre Karnas.

Une publication du Service des communications du CRLB

2275, avenue Laurier EstMontréal (Québec) H2H 2N8Tél. : (514) 527-4527Téléc. : (514) 527-0979

info@luciebruneau.qc.cawww.luciebruneau.qc.ca