Lesi Oral yang Umum: Bagian I. Lesi Mukosal yang Superfisial WANDA C. GONSALVES, M.D., ANGELA C. CHI, D.M.D., and BRAD W. NEVILLE, D.D.S., Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):501-506 ABSTRAK Lesi oral superfisial yang umum terdiri dari kandidiasis, herpes labialis berulang, stomatitis berulang aphtous, eritema migren, hairy tongue dan liken planus. Pengenalan dan diagnosis memerlukan riwayat penyakit dan pemeriksaan oral yang lengkap. Pengetahuan tentang kareteristik klinis seperti ukuran, lokasi, morfologi permukaan, warna, nyeri dan durasi membantu dalam mendiagnosa penyakit. Kandidiasis oral timbul dalam bentuk kandidiasis pseudomembran, glosistis atau perleche(sudut cheilitis). Kandidiasis oral sangat sering pada bayi, namun terjadi pada orang dewasa dengan defisiensi imun atau penyakit tertentu. Herpes labialis adalah penyakit yang ringan dan sembuh sendiri. Stomatitis berulang aphtous paling sering dalam bentuk ringan namun pada kasus tertentu bisa menyebabkan defisiensi nutrisi, kelainan autoimun,atauinfeksi HIV. Eritema migren adalah penyakit waxing dan memudarnya dengan etiologi yang tidak diketahui. Hairy tongue mewakili elongasi dan hipertrofi dari papila filiformis dan paling sering pada pasien dengan higen oral yang buruk, umur, pemakaian tembakau dan pemakaian alkohol dan pasa kondisi sistemik tertentu bisa terjadi manifestasi oral. Ramai yang menrekomendasi terapi untuk lesi oral yang tidak diberi dukungan oleh acak terkontol. Laporan tentang Kesehatan Oral oleh Ahli Bedah tentang hubungan antara kesehatan oral dan kesehatan umum, menyatakan kesehatan oral berhubungan lebih kuat berbanding dentitisasi. Ahli medis jarang menerapkan isu kesehatan oral dalam praktek. Untuk pengenalan dan diagnosis pada kesehatan oral yang umum, harus ada riwayat penyakit dan pemeriksaan oral yang lengkap serta pengetahuan tentang kareteristik klinis seperti ukuran, lokasi, morfologi permukaan, warna, nyeri dan durasi membantu dalam mendiagnosa penyakit.

Rekomendasi klinis

bukti

rujukan 10,12-14

Ketika merawat herpes labialis berulang dengan pengobatan B sistemik antivirus dengan Asiklovir(Zovirax) atau valasiklovir (Valtrex), terapi harus dimulai pada gejala prodromal. Topikal pencklovir (Denavir) dapat membantu dalam penyembuhan cepat dan mengurangkan kesakitan.

Penderita dengan Recurrent Aphthous Stomatitis(RAS) harus dievaluasi dengan penyakit sistemik dan defisiensi vitamin.

B

16,34

A= konsisten, kwalitasbaik, bukti berdasarkan kasus penderita; B= inkonsisten atau kwalitasterbatas bukti berdasarkan kasus penderita; C= consensus, bukti berdasarkan penyakit, praktis biasa, cadangan ahli atau berdasarkan kasus. untuk informasi tentang SORT evidence rating system, lihat halaman 453 atau http://www.aafp.org/afpsort.xml Kuantiti besar, studi berdasarkan skrining populasitelah mengidentifikasi lesi oral superfisial yang umum seperti kandidiasis, herpes labialis berulang, stomatitis berulang aphtous, mukokel, fibroma, mandibular ddan palatal tori, granuloma piogenik, eritema migren, hairy tongue, liken planus dan leukoplakia. Kondisi Manifestasi Klinis Pengobatan Komentar Konfirmasi diagnosis dengan oral exfoliative cytology(diwarnai dengan asam Schiff atau KOH), biopsy atau kultur.

Kandidiasis (4- Pseudomembran: plak putih Antifungal topical(cth. 9) yang melekat yang bias nystatin[Mycostatin] dibersihkan. suspensi atau troches, clotrimazole[Mycelex] Eritematus: lesi macula yang troches, fluconazoles merah dengan sensasi [Diflucan] suspense, terbakar atau antifungal Perlche (angular cheilitis) : sistemik[cth. eritematus, fisura berskala fluconazole, ketaconazole[Nizoral], pada sudut mulut itriconazole[Sporanax]) Recurrent herpes labialis10-14 Gejala prodromal(gatal, terbakar, rasa geli) selama 12 hingga 36jam, diikuti dengan erupsi vesikel berkelompok sepanjang batas vermilliondiikuti dengan rupture, ulkus dan krusta. Penderita imunokompetent yang biasanya tidak memerlukan terapi. Agen Topikal yang terdiri dari 1% pensiklovir krim (Dennavir). Agen sistemik (cth. asiklovir [Zovirax], valasiklovir [Valtrex], famsiklovir [Famvir], yang paling efektif jika diinisiasi

Reaktivisasi: lampu UV, trauma, lelah, stress dan menstruasi.

pada fase prodromal atau sebagai profilaxis) Recurrent Aphthous Stomatitis(RAS) 15-17 Ulkus ditutupi dengan pseudomembran berwarna putihkekuningan disekelilingi dengan halo eritematus Kasus ringan tidak diperlukan terapi. Fluoccinode gel(Lidex) atau triamisinolone acetonide(Kenalog in Orabase), amlexanox pasta(Aphthasol), chlorhexidine gluconate(Peridex) pembersih mulut. Kasus asimptomatis tidak memerlukan pengobatan. Pada kasus yang simtomatik boleh diobati dengan kortokosteroid topical, suplimen zink, atau bilasan anestesi topical.

Eritema migrans

Lesi yang bermigrasi dengan tengah eritema dikelilingi dengan putih kekuningan dengan batas meningkat , biasanya pada lidah

Hairy tongue

Papila filiform memanjang

Menyikat atau mengikis lidah dengan teratur; elakan daripada faktor predisposis

Faktor predisposisi yang termasuk merokok dan kebersihan oral yang kurang baik. Selain itu obat antibiotik dan psychotropics.

Lichen planus

Retikular: putih, striae yang Pada halus asimtomatik memerlukan

kasus Lesi pada bukal tidak biasanya dalam bentuk retikuler; boleh terjadi pada

Erosif: eritema dan ulkus pengobatan. bagian lain (seperti dengan perifer striae seperti lidah, gingival). Pada kasus simtomatik memancar, erithematos dan boleh diobati dengan ulkus gingiva kortikosteroid topical dalam bentuk gel atau obat bilasan. Informasi didapat dari daftar pustaka 4 hingga 22.

Kandidiasis Oral Sebanyak 60 peratus manusia sehat dewasa mempunyai Kandida spesies sebagai flora normal pada oral. Namun, beberapa faktor lokal dan sistemik tertentu dapat mendukung pertumbuhan kandida berlebih.Ini termasuk penggunaan gigi palsu, penggunaan inhaler steroid, xerostomia, penyakit endokrin, infeksi human immunodeficiency virus (HIV), leukemia, malnutrisi, pengurangan imunitas berdasarkan usia, terapi radiasi, kemoterapi sistemik, dan penggunaan antibiotik broad spectrum atau kortikosteroid.(4,6,24,25) Kandidiasis oral biasanya adalah infeksi lokal; namun, ini mungkin jarang berkembang menjadi atau terjadi pada pasien dengan kandidiasis sistemik. Manifestasi klinis kandidiasis oral bervariasi dan termasuk kandidiasis pseudomembranosa, atau sariawan (Gambar 1); lain (Gambar 2); perleche, atau cheilitis angular (Gambar 3). Faktor resiko untuk infeksi sistemik termasuk sindorma acquired immunodeficiency, diabetes, rawat inap, terapi immunosupresi, keganasan, neutropenia, transplantasi organ, dan prematuritas.(26,27)

Gambar 1. Kandidiasis pseudomembranosa. Plak putih yang timbul dapat dihilangkan dengan mengelap lidah dengan kuat menggunakan pisau lidah atau kasa.

Gambar 2. Median rhomboid glossitis (suatu bentuk kandidiasis eritematosa): kasar bersimetris, asimptomatik lesi merah yang melibatkan garis tengah pada posterior lidah dorsal.

Gambar 3. Perleche (cheilitis angular): scaling, celah eritematosa pada sudut mulut dengan infeksi oleh Kandida albicans atau Staphylococcus aureus.

Kadidiasis oral biasa terjadi pada bayi, mempengaruhi 1 hingga 37 persen dari bayi yang baru lahir.(28) Selain itu, kandidiasis pada bayi sehat sebagai infeksi minor pada rongga mulut, orofaring, atau kulit (contoh, dermatitis kandidiasis popok).(29) Sebaliknya, kandidiasis pada bayi prematur atau bayi sakit kritis yang dirawat di rumah boleh tetapi

jarang menjadi sistemik dan berpotensi fatal.(27) Kronik kandidiasis mukokutan pada bayi atau kanak-kanak dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit autoimun endokrin, seperti hipoparatirodism, hipoadrenalism, hipotiroidism dan diabetes mellitus. Pengobatan termasuk obat antijamur topical atau sistemik. Biasanya regimen topical yang digunakan termasuk nistatin (Mycostatin; tidak diabsorbsi), klotrimazol (Mycelex troche). Dan flukonazol sistemik (Diflucan).Uji klinis terkontrol secara acak telah menunjukkan suspensi flukonazol lebih efektif daripada nistatin pada anak-anak normal dan immunocompromised.(7) Agen sistemik seperti flukonazol, ketokonazol (Nizoral),dan itraconazole (Sporanox) dapat digunakan untuk pasien yang memiliki kandidiasis yang refrakter terhadap terapi topikal, intolensi pada agen topical, atau mempunyai resiko tinggi untuk dapat infeksi sistemik.(8.9)

Herpes Labialis Infeksi oral primer oleh virus herpes simpleks (HSV) biasanya terjadi pada usia muda, asimtomatik, dan tidak terkait dengan morbiditas yang signifikan. Hanya pada minoritas orang yang ini berkembang menjadi infeksi primer simtomatik, timbul suatu wabah akut dengan vesikel pada mulut yang cepat pecah untuk membentuk zona eritema dan ulserasi. Pada semua kasus, gingiva yang terlibat, sebagai tambahan, bagian lain mukosa mulut dan kulit perioral juga mungkin dipengaruhi. Besama ini biasanya ditemukan, limfadenopati servikal, demam, menggigil. anoroxia dan perasaan mudah tersinggung.

Selepas terjadi infeksi oral primer, HSV akan berada pada fase laten pada ganglion trigeminalis dan kemudian reaktif kembali menjadi umumnya sebagai herpes labialis atau luka dingin. Pemicu umum untuk reaktivasi virus faktor yang terkenal, termasuk sinar ultraviolet, trauma, kelelahan, stress dan menstruasi. Lesi ini mempengaruhi kira-kira 15 hingga 45 persen daripada populasi U.S. Kondisi jinak. Untuk kasus simptomatik, beberapa penatalaksanaan telah diusulkan, termasuk steroid topical, suplemen zink dan bilasan anestesi topical. Tidak satupun dari pengobatan ini terbukti efektif. Kelompok vesikel kecil di sepanjang perbatasan Vermillion pada bibir atau berdekatan kulit (gambar 4). Vesikel-vesikel tersebut kemudian pecah, ulserasi, dan mengering menjadi krusta dalam 24 hingga 48 jam. Penyembuhan spontan terjadi dalam 7 hingga 10 hari.

Gambar 4. kelompok vesikel kecil di sepanjang perbatasan Vermillion pada bibir atau berdekatan kulit. Pada pasien imunokompeten, herpes labialis biasanya ringan dan self limited. Namun nyeri, pembengkakan, dan keprihatinan kosmetik mungkin menyarankan konsultasi dokter. Pemberian oral agen antiviral, seperti asiklovir (zovirax) atau valasiklovir (valtrex), memiliki manfaat klinis yang sederhana jika dimulai selama waktu prodromal.(10,11,30) Pengobatan topikal dengan 1% krem pensiklovir (denvir) dapat mengurangi waktu penyembuhan dan nyeri sedikit, bahkan jika dimulai setelah prodromal.(12,30) Pengurangan waktu penyembuhan dengan agen sistemik atau topikal adalah sederhana- kira-kira 1hari atau kurang. Pengunaan antiviral sistemik untuk herpes labialis umumnya harus dibalikan pada pasien yang imunokompromised. Pengobatan profilatik dengan obat antiviral oral dapat membantu pasien yang mengalami kambuh yang sering, mengantisipasi eksposur dapat dihindari untuk pemicu diketahui, atau menderita dari episode eritema multiformis postherpetik sering.(13,14,31,32) Infeksi herpes berulang tidak harus diobati dengan kortikosteroid.

Recurrent apthous stomatitis Stomatitis aptous rekuren atau cancer sore, adalah kondisi ulseratif oral dengan prevalensi berkisar dari 5 hingga 21 persen .(33) Meskipun berbagai faktor host dan lingkungan telah terlibat, patogenesis yang tepat masih belum diketahui. merokok berhubungan dengan prevalensi rendah, tetapi asosiasi seperti defisensi gizi (e.g., vitamin b12, asam folat, besi) tetap tidak jelas. (33) Kasus-kasus yang berat mungkin berhubungan dengan kondisi sistemik yang mendasari seperti penyakit inflamatori usus, penyakit celiac, behcets syndrome, dan infeksi HIV. (34,35) Stomatitis aptous rekuren ditandai oleh berulang, menyakitkan, ulkus soliter atau multiple, yang biasanya ditutupi oleh pseudomembran putih ke kuning dan dikelilingi oleh halo eritematosa (gambar 5). Stomatitis aptous rekuren biasanya melibatkan mukosa keratinizing non (contoh: labial mukosa, buccal mukosa, lidah ventral). terdapat tiga bentuk klinis : minor, mayor, dan herpetiform. bentuk minor adalah umum dan berbentuk bulat, ulkus baik batas-batasnya, tunggal,

atau multipel dengan diameter kurang dari 1 cm yang biasanya sembuh dalam 10 sampai 14 hari tanpa bekas luka.

Gambar 5. Recurrent apthous stomatitis: ulkus ditutup oleh pseudomembranosa kuning dan halo eritematosa sekitarnya. Kebanyakan pasien dengan aphthae ringan tidak memerlukan pengobatan atau hanya terapi topikal periodik. Terapi yang umum digunakan termasuk kortikosteroid topikal, seperti gel fluosinonida (lidex) dan triamsinolon asetonid dengan karboksimetilselulosa pasta (kenalog di orabase). Namun, banyak efektivitas mereka tidak pasti. (36,37) Chlorhexidine gluconate (peridex) obat kumur mengurangi keparahan suatu episode tetapi dapat mempercepat penyembuhan dan nyeri pelajaran. (16) Dalam kasus yang parah atau terus-menerus berulang, terapi sistemik dengan agen seperti thalidomide (thalomid) mungkin diperlukan karena risiko efek samping yang serius dan off-label status, thalidomide umumnya terbalik untuk kasus yang parah seperti yang terkait dengan infeksi HIV. (17)

Eritema migrans migrans eritema yang tidak harus dibingungkan dengan ruam yang sama karakteristiknya dengan lime disease, juga dikenal sebagai lidah geograpik atau glossitis bermigrasi jinak. kondisi umum inflamatori oral yang etiologinya tidak diketahui, ia memiliki prevalensi diperkirakan 1 sampai 3 persen. asosiasi paling umum yang disarankan adalah atopi dan psoriasis. 18 biasanya mempengaruhi lidah, meskipun bagian oral lain yang mungkin terlibat.

Gambar 6. Eritema migran di belakang lidah Eritema migrans dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa dan menunjukkan kecenderungan perempuan. Lesi eritema lidah menunjukkan pusat yang disebabkan oleh atropi dari filiform papila dan biasanya dikelilingi dengan sedikit ditinggikan, melengkung, putih kekuningan batas (gambar 6). Pada Kondisi, biasanya lilin dan menyusut, dan lesi menunjukkan suatu pola migrasi. Beberapa pasien mungkin mengeluh rasa sakit atau terbakar, terutama bila makan makanan pedas. Namun, sebagian besar individu adalah simtomatik dan tidak memerlukan pengobatan untuk ini.

Hairy tongue Lidah berbulu ditandai dengan perpanjangan dan hipertrofi papilla filiform di punggung lidah, menyebabkan penampilan seperti rambut (Gambar 7). Kondisi ini adalah dari kurangnya deskuamasi atau peningkatan keratinasi papila. Papila ini yang biasanya sekitar 1 mm panjang, dapat menjadi sepanjang 12 mm. Paling sering terjadi pada perokok berat dan juga mungkin berkaitan dengan kebersihan mulut yang buruk, obat kumur pengoksidasi, candida albicans, dan obat tertentu.(19-21)

Gambar 7. Lidah berbulu menunjukkan elongasi papilla dengan diskolorasi coklat Meskipun sering disebut lidah berbulu hitam, kondisi ini dapat menyebabkan perubahan warna hitam, coklat atau kuning tergantung pada makanan yang ditelan, penggunaan tembakau, dan jumlah kopi atau teh yang dikonsumsi. Jarang kali, pasien mungkin mengeluh muntah atau rasa logam. Puing-puing antara papila memanjang dapat mengakibatkan halitosis. Kebanyakan kasus membaik dengan menghindari faktor predisposisi dan lidah secara teratur menyikat menggunakan sikat gigi yang lembut atau pengikis lidah. Lidah berbulu tidak harus disamakan dengan oral hairy leukoplakia, kondisi yang ditandai oleh striations putih vertikal biasanya mempengaruhi lidah lateralis secara bilateral.

Lichen planus Lichen planus oral adalah waxing kronis dan kondisi peradangan memudarnya yang mengefek kira-kira 1 sampai 2 persen orang dewasa. Meskipun etiologi tidak pasti, bukti menunjukkan mekanisme dimediasi kekebalan CD8 sel T yang melibatkan apoptosis diinduksi sitotoksik sel epitel. (38) Semua kelompok umur bisa terkena, tetapi dominan pada orang dewasa yang lebih tua dari 40 tahun, dengan rasio perempuan kepada laki-laki sebanyak 1.4:1. (39)

Gambar 8. Lichen Planus oral retikuler. Stria seperti renda, putih pada mukosa bukal yang dikenali dengan Wickhams striae

Dua bentuk klinis utama dari lichen planus oral yang ada: retikuler dan erosif. Bentuk retikuler dapat muncul sebagai gejala bilateral, putih, striations berenda (striae Wickham) atau papula pada mukosa bukal posterior. Bentuk erosif bermanifestasi sebagai zona eritema tender dan borok menyakitkan dikelilingi oleh perifer putih, memancar striae.(Gambar 9A) Hal ini juga dapat bermanifestasi sebagai eritema umum dan ulserasi gingiva, yang dikenal sebagai gingivitis deskuamatif(Gambar 9B).

Gambar 9. Lichen planus erosive. (A) ulserasi sentral dengan radiasi perifer Wickhams striae atas mukosa bukal. (B) Eritema gingival generalisasi dan erosi (gingivitis deskuamatif).

Lesi klasik bentuk retikuler sering mudah diidentifikasi secara klinis. Namun, lesi yang tidak menunjukkan fitur klasik mungkin memerlukan biopsi untuk diagnosis. Pasien tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan. Untuk pasien bergejala, gel kortikosteroid topikal, seperti fluocinonide dan bilasan mulut kortikosteroid,(22) dapat diresepkan. Ada perdebatan mengenai apakah lichen planus oral yang dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker mulut.(40) Oleh karena itu, tindak lanjut periodic pasien adalah baik.

Daftar pustaka 1. Evans CA, Kleinman DV. The Surgeon Generals report on Americas oral health: opportunities for the dental profession [Published correction appears in J Am Dent Assoc 2001;132:444]. J Am Dent Assoc 2000;131:1721-8. 2. Shulman JD, Beach MM, Rivera-Hidalgo F. The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Am Dent Assoc 2004;135:1279-86. 3. Bouquot JE. Common oral lesions found during a mass screening examination. J Am Dent Assoc 1986;112:50-7. 4. Fotos PG, Vincent SD, Hellstein JW. Oral candidosis. Clinical, historical, and therapeutic features of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:41-9. 5. Neville BW. Candidiasis. In: Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:189-97. 6. Epstein JB, Gorsky M, Caldwell J. Fluconazole mouthrinses for oral candidiasis in postirradiation, transplant, and other patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:671-5. 7. Pankhurst C. Candidiasis (oropharyngeal). Clin Evid 2005;13:1701-16. 8. Patton LL, Bonito AJ, Shugars DA. A systematic review of the effectiveness of antifungal drugs for the prevention and treatment of oropharyngeal candidiasis in HIV-positive patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:170-9. 9. Cha R, Sobel JD. Fluconazole for the treatment of candidiasis: 15 years experience. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:357-66.

10. Neville BW. Herpes simplex virus. In: Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:213-20. 11. Spruance SL, Jones TM, Blatter MM, Vargas-Cortes M, Barber J, Hill J, et al. High-dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1072-80. 12. Raborn GW, Martel AY, Lassonde M, Lewis MA, Boon R, Spruance SL, et al., for the Worldwide Topical Penciclovir Collaborative Study Group. Effective treatment of herpes simplex labialis with penciclovir cream: combined results of two trials. J Am Dent Assoc 2002;133:303-9. 13. Rooney JF, Straus SE, Mannix ML, Wohlenberg CR, Alling DW, Dumois JA, et al. Oral acyclovir to suppress frequently recurrent herpes labialis. A double-blind, placebocontrolled trial. Ann Intern Med 1993;118:268-72. 14. Spruance SL. Prophylactic chemotherapy with acyclovir for recurrent herpes simplex labialis. J Med Virol 1993;(suppl 1):27-32. 15. Porter S, Scully C. Aphthous ulcers (recurrent). Clin Evid 2005;13:1687-94. 16. Greer RO Jr, Lindenmuth JE, Juarez T, Khandwala A. A double-blind study of topically applied 5% amlexanox in the treatment of aphthous ulcers. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:243-8. 17. Ramirez-Amador VA, Esquivel-Pedraza L, Ponce-de- Leon S, Reyes-Teran G, GonzalezGuevara M, Ponce-de- Leon S, et al. Thalidomide as therapy for human immunodeficiency virus-related oral ulcers: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Clin Infect Dis 1999; 28:892-4. 18. Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C, Elisaf M. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med 2002;113(9):751-5. 19. Harada Y, Gaafar H. Black hairy tongue. A scanning electron microscopic study. J Laryngol Otol 1977;91:91-6. 20. Heymann WR. Psychotropic agent-induced black hairy tongue. Cutis 2000;66:25-6 21. Sarti GM, Haddy RI, Schaffer D, Kihm J. Black hairy tongue. Am Fam Physician 1990;41:1751-5.

22. Chan ES, Thornhill M, Zakrzewska J. Interventions for treating oral lichen planus. Cochrane Database Syst Rev 1999;(2):CD001168. 23. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions. Part II: Masses and neoplasia. Am Fam Physician 2007;75:509-12. 24. Ghannoum MA, Abu-Elteen KH. Pathogenicity determinants of Candida. Mycoses 1990;33:265-82. 25. Abu-Elteen KH, Abu-Elteen RM. The prevalence of Candida albicans populations in the mouths of complete denture wearers. New Microbiol 1998;21:41-8. 26. Hajjeh RA, Sofair AN, Harrison LH, Lyon GM, Arthington- Skaggs BA, Mirza SA, et al. Incidence of bloodstream infections due to Candida species and in vitro susceptibilities of isolates collected from 1998 to 2000 in a population-based active surveillance program. J Clin Microbiol 2004;42:1519-27. 27. Shetty SS, Harrison LH, Hajjeh RA, Taylor T, Mirza SA, Schmidt AB, et al. Determining risk factors for candidemia among newborn infants from population-based surveillance: Baltimore, Maryland, 1998-2000. Pediatr Infect Dis J 2005;24:601-4. 28. Goins RA, Ascher D, Waecker N, Arnold J, Moorefield E. Comparison of fluconazole and nystatin oral suspensions for treatments of oral candidiasis in infants. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1165-7. 29. Hoppe JE. Treatment of oropharyngeal candidiasis and candidal diaper dermatitis in neonates and infants: review and reappraisal. Pediatr Infect Dis J 1997;16: 885-94. 30. Worrall G. Herpes labialis. Clin Evid 2004;12:2312-20. 31. Weston WL, Morelli JG. Herpes simplex virus-associated erythema multiforme in prepubertal children. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:1014-6. 32. Tatnall FM, Schofield JK, Leigh IM. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol 1995;132:267-70. 33. Rivera-Hidalgo F, Shulman JD, Beach MM. The association of tobacco and other factors with recurrent aphthous stomatitis in an U.S. adult population. Oral Dis 2004;10:335-45. 34. Neville BW. Recurrent aphthous stomatitis (recurrent aphthous ulcerations; canker sores). In: Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002: 285-90.

35. Ogura M, Yamamoto T, Morita M, Watanabe T. A casecontrol study on food intake of patients with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:45-9. 36. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006;355:165-72. 37. Pimlott SJ, Walker DM. A controlled clinical trial of the efficacy of topically applied fluocinonide in the treatment of recurrent aphthous ulceration. Br Dent J 1983;154:174-7. 38. Sugerman PB, Savage NW, Zhou X, Walsh LJ, Bigby M. Oral lichen planus. Clin Dermatol 2000;18:533-9. 39. Axell T, Rundquist L. Oral lichen planusa demographic study. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:52-6. 40. Eisen D. The clinical features, malignant potential, and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002;46:207-14.