L’Endoscopia in Day Surgery

Problemi Anestesiologici eTrattamento del Dolore

Guglielmo ConsalesAzienda Ospedaliero – Universitaria Careggi

Firenze

0

10

20

30

40

50

60

ASIA AMERICAS EUROPE

AlwaysUsuallyOccasionally

%

Worldwide use of sedation and analgesia for gestrointestinal endoscopy

Waye Gastroint Endosc 1999 50 6 888

“Unsedated Endoscopy” Assenza di complicanze causate

dai sedativi Riduzione del monitoraggio Riduzione dei tempi di dimissione Ritorno più rapido alle normali

attività Riduzione dei costi

Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415

“Unsedated Endoscopy” Sgradevole per alcuni pazienti Assolutamente rifiutata da alcuni

pazienti Possibile rifiuto ad eseguire

procedure successive Possibilità di esami incompleti Impossibilità di eseguire alcune

manovre Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415

Fattori che Influenzano la Tolleranza alla “Unsedated

Endoscopy”

Intensità dei riflessi faringei Giovane età Ansia Scarsa tolleranza ad esami

precedenti Sesso femminile

Campo et al Eur J Gastroent Hepatol 1999 11 201

“Predicting which patients can undergo unsedated endoscopy”

“…eliminating sedation for diagnostic endoscopy may be advantageous for patient safety and cost containment”

“…the proportion of patients who can confortably and satisfactory undergo unsedated endoscopy is modest”

“…the only indipendent predictors were advanced age and decreased pharingeal sensitivity”

Abraham et al Gastroint Endosc 2002 56 2 180

Colonoscopy

EGDS

GI Phys. 2.2 % 2.2 %

Non GI Phys.

0 0

GI Nurses 19.6 % 39.3 %

Non GI Nurs.

0 7.1 %

Patients Pre

19.5 % 19.5 %

Patients Post

6.75 % 6.75 %

Willingness to undergo unsedated endoscopy

Madan et al South Med J 2004 97 9 800

Mortalità dopo Endoscopia

Gastrointestinale

33.854 pazienti sottoposti ad endoscopia gastrointestinale

153 decessi (0.004 %) 20 decessi su 153 (13 %) erano

direttamente correlati all’ endoscopiaThompson et al Surg Endosc 2004 18 22

Complicanze Cardiovascolari dopo Endoscopia Gastrointestinale

Incidenza estrapolata 308 per 100.000 procedure

Fattori di rischio indipendenti Sesso maschile “Goldman Score” Somministrazione di Propofol

Gangi et al Gastroint Endosc 2004 60 5 679

“OORA” Outside Operating Room

Anaesthesia

Accesso difficoltoso al paziente Insufficiente illuminazione Sistema elettrico insufficiente Apparecchiature obsolete Personale non abituato a trattare

pazienti anestetizzati

Missant et al Curr Op Anaesth 2004 17 323

“OORA”Complicanze

Perdita del controllo delle vie aeree Inalazione Complicanze cardiovascolari Reazioni allergiche ed anafilattiche Ipovolemia Ipotermia Nausea e vomito Dolore “Awareness” Complicanze correlate alla procedura

Melloni Min Anaesth 2005 71 6 325

Sedazione in Endoscopia Digestiva

Linee Guida

SIED - SIAARTI - ANOTE ASGE SAGES ASA …

Sedazione in Endoscopia Digestiva

Linee Guida

Riduzione del disagio Maggior sicurezza Più facile esecuzione delle procedure

Chi e Quando sedare Gestione Monitoraggio Modalità

Chi e Quando Età pediatrica Età avanzata Pazienti non collaboranti Procedure complesse … Tutti i pazienti che la richiedono

Gestione della Sedazione in Endoscopia Digestiva

Anestesista Rianimatore ? Infermiere di Anestesia ? Endoscopista ? “Sedationist” ?

Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy

Procedure che richiedono sedazione profonda

Intolleranza nota ai sedativi usuali Pazienti a rischio elevato (ASAII

ASAIII) Aumentato rischio di ostruzione

delle vie aereeGastroint Endosc 2002 56 5 613

Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy

“…The routine assistance of an anesthesiologist for average risk patients undergoing upper and lower endoscopic procedures is not warranted and is cost prohibitive.”

Gastroint Endosc 2002 56 5 613

La Sedazione Ideale Ipnosi Analgesia Amnesia Stabilità emodinamica e respiratoria Assenza di complicanze Rapido “onset/offset” Gratuita

The Menu of Endoscopic Sedation

“…all-you-can-eat, combination set, á la carte, alternative cuisine, or go hungry…”

Wong Gastroint Endosc 2001 54 1 122

Sedazione In Endoscopia DigestivaAttività 1 gennaio 2004 – 15 maggio

2005

Propofol 88 Midazolam 12 Propofol + Midazolam 84 Propofol + Fentanil 74 Propofol + Midazolam + Fentanil 85 Propofol + Leptofen 4 Propofol + Remifentanil 1 Fentanil 1 Ketamina 1 Propofol + Ketamina + Fentanil 2 Propofol + Ketamina + Midazolam 1 Farmaci non precisati 22

Valutazione e Preparazione

Storia clinica Esame obiettivo Esami ematochimici e

strumentali Digiuno Consenso informato

Monitoraggio Elettrocardiografia Pressione arteriosa Pulsiossimetria Capnografia Monitoraggio Neurofisiologico

EEG, BIS

Farmaci e Tecniche Anestetici Endovenosi

Propofol, Midazolam, Oppiacei, Droperidolo, Ketamina

Anestetici Inalatori N2O, Alogenati

Anestetici locali Tecniche Alternative

Musicoterapia, “Virtual Vision”, Agopuntura Patient Controlled Sedation

Patient Controlled Sedation

Autosomministrazione di farmaci sedativi o analgesici

Sistemi Infusionali: somministrazione “on demand” di dosi prestabilite

Eventuale “lockout interval” prefissato

Possibile impiego per colonscopia ed ERCP

Propofol Onset rapido Rapida ridistribuzione Metabolismo epatico ed

extraepatico Farmacocinetica invariata in

pazienti con insufficienza renale ed epatica

Breve Durata d’Azione

Propofol Depressione respiratoria Depressione cardiocircolatoria Riduzione del “range” terapeutico

nell’anziano Dolore al sito d’iniezione Reazioni allergiche Infezioni Pancreatite Costo elevato

Appropriate Personnel and Equipment for Propofol Use in an Endoscopic Procedure

Room

Almeno una persona qualificata in BLS ACLS

ECG, NIBP, SpO2, controllo della ventilazione (EtCO2 in casi particolari)

Materiale per la rianimazione ed il controllo delle vie aeree

Personale dedicato esclusivamente al monitoraggio ed alla somministrazione di propofol

Gastroint Endosc 2002 56 5 613

Propofol Midazolam Remifentanil

PROPOFOL MIDAZOLAM

REMIFENTANIL

Onset Rapido Moderato RapidoOffset Rapido Lento RapidoDolore all’iniezione

Si No No

Idrosolubilità No Si SiDepr. Emodin.

Moderata Minima Minima

Depr.Resp. Minima Minima ModerataAntagonisti Nessuno Flumazenil Naloxone

Guidelines for the Use of Droperidol for Endoscopic Procedures

Uso esclusivo in pazienti selezionati Intolleranza nota ai sedativi usuali Proderure di lunga durata

Controindicato in pazienti con QT lungo Cautela in pazienti con bradicardia,

insufficienza cardiaca, ipertrofia miocardica, ipokaliemia

Monitoraggio ECG fino a 2 – 3 ore dopo il termine della procedura

Gastroint Endosc 2002 56 5 613

Amount $

Morphine 10 mg 0.51

Meperidine 100 mg 0.41

Fentanyl 100 g 0.24

Midazolam 5 mg 9.33

Propofol 200 mg 10.20

Cost of Sedative DrugsASGE Technology Status Evaluation Report

Gastroint Endosc 2001 53 7 876

Continuum of Depth of Sedation

American Society of Anesthesiologists

Minimal Sedation(Anxiolisis

)

Moderate SedationAnalgesia

Deep SedationAnalgesi

a

General Anesthesi

a

Responsiveness

Normal to verbal

stimulation

Purposeful to

verbal/tactile

Purposeful to

repeated painful

Unarausable

Airway Unaffected

No intervention required

Intervention may be required

Intervention often

required

Spontan.Ventilation

Unaffected

Adequate May be inadequat

e

Frequently inadequate

Cardiovasc.Function

Unaffected

Usually mantained

Usually mantained

May be impaired

Conclusioni

La sedazione è utile e talvolta indispensabile in endoscopia digestiva

La sedazione è una pratica sicura, ma non esente da rischi

Il ruolo dell’anestesista rianimatore rimane essenziale