7/29/2019 Lembr Reg. Kia 2

1/1

Tanggal : Tempat : Tanggal : Tempat :

Pemeriksa : Unit : BP / Gg / KIA / Mata Pemeriksa : Unit : BP / Gg / KIA / Mata

No. Index : No. KS / JPS : No. Index : No. KS / JPS :

Nama KK : Nama KK :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : (Th/BL/Hr) Jenis Klmn : L / P Umur : (Th/BL/Hr) Jenis Klmn : L / P

Kunjungan : Baru / Lama Kunjungan : Baru / Lama

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Kode Desa : Kode Dusun : Kode Desa : Kode Dusun :

Jenis Pasien : Umum / Askes / JPS / Sekolah / Gratis / . . . . . . . . . Jenis Pasien : Umum / Askes / JPS / Sekolah / Gratis / . . . . . . . . .

Tindak Lanjut: Rawat Jalan / Inap / Rujuk / . . . . . . . . . . . . . Tindak Lanjut: Rawat Jalan / Inap / Rujuk / . . . . . . . . . . . . .

Pengirim : Keluarga / Bidan / Kader / Dukun Bayi / . . . . . . . . Pengirim : Keluarga / Bidan / Kader / Dukun Bayi / . . . . . . . .

Kode B / L / KK Kode B / L / KK

Kode Jumlah Kode Jumlah

Kode B / G Kode B / G

Tanggal : Tempat : Tanggal : Tempat :

Pemeriksa : Unit : BP / Gg / KIA / Mata Pemeriksa : Unit : BP / Gg / KIA / Mata

No. Index : No. KS / JPS : No. Index : No. KS / JPS :

Nama KK : Nama KK :Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : (Th/BL/Hr) Jenis Klmn : L / P Umur : (Th/BL/Hr) Jenis Klmn : L / P

Kunjungan : Baru / Lama Kunjungan : Baru / Lama

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Kode Desa : Kode Dusun : Kode Desa : Kode Dusun :

Jenis Pasien : Umum / Askes / JPS / Sekolah / Gratis / . . . . . . . . . Jenis Pasien : Umum / Askes / JPS / Sekolah / Gratis / . . . . . . . . .

Tindak Lanjut: Rawat Jalan / Inap / Rujuk / . . . . . . . . . . . . . Tindak Lanjut: Rawat Jalan / Inap / Rujuk / . . . . . . . . . . . . .

Pengirim : Keluarga / Bidan / Kader / Dukun Bayi / . . . . . . . . Pengirim : Keluarga / Bidan / Kader / Dukun Bayi / . . . . . . . .

Kode B / L / KK Kode B / L / KK

Kode Jumlah Kode Jumlah

Kode B / G Kode B / G

DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA

UPTD PUSKESMAS MUARA MUNTAI KECAMATAN MUARA MUNTAI

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA

LEMBAR REGISTRASI KIA

Diagnosis

DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA

UPTD PUSKESMAS MUARA MUNTAI KECAMATAN MUARA MUNTAI

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA

LEMBAR REGISTRASI KIA

Diagnosis

O b a t

T i n d a k a n

DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA

O b a t

T i n d a k a n

UPTD PUSKESMAS MUARA MUNTAI KECAMATAN MUARA MUNTAI UPTD PUSKESMAS MUARA MUNTAI KECAMATAN MUARA MUNTAI

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA

LEMBAR REGISTRASI KIA LEMBAR REGISTRASI KIA

Diagnosis Diagnosis

O b a t O b a t

T i n d a k a n T i n d a k a n