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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFPRegulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
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1.4.2 - A Lei 9.961/2000
Como visto, o Congresso Nacional criou por meio da Lei 9.961, de 28 de
janeiro de 2000, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Logo no seu artigo 1 a
Lei deixa claro que a ANS uma autarquia sob regime especial criada como rgo de
regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistnciasuplementar sade.
A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse
pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive
quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das aes de sade no pas. Segundo dados da prpria ANS, calcula-se
que no Brasil aproximadamente 42 milhes de pessoas utilizam os servios oferecidos pelas
instituies privadas responsveis pela assistncia suplementar sade. Trata-se de umenorme contingente humano que depende das normas jurdicas exaradas pela ANS.
De fato, compete ANS normatizar sobre diversos aspectos relacionados
com a sade suplementar no Brasil, de acordo com os preceitos da Lei 9961/2000. O Art. 4
estabelece uma ampla competncia normativa da ANS ao longo de seus 42 (quarenta e dois
incisos). Assim, compete ANS criar normas jurdicas que regulamentem as condies de
registro das operadoras de planos privados de sade, os contedos bsicos dos contratos a
serem firmados entre as operadoras e os usurios, as condies de reajustes dos preos dos
planos de sade, etc.
Alguns exemplos de competncias normativas infralegais da ANS:
normatizar sobre as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas
atividades das operadoras (Art. 4, II); definir o rol de procedimentos e eventos em sade
que constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei 9.656, de 3 de junho de
1998, e suas excepcionalidades (Art. 4, III); normatizar sobre os critrios para os
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procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s
operadoras (art. 4, IV); definir os conceitos de doena e leso preexistentes (Art. 4, IX);
estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas
operadoras de planos privados de sade, sejam eles prprios, referenciados, contratados ou
conveniados (Art. 4, XV); adotar as medidas necessrias (inclusive normativas) para
estimular a competio no setor de planos privados de assistncia sade (Art. 4, XXXII),
entre outras competncias normativas expressamente previstas pela Lei.
A edio de normas jurdicas pela ANS de competncia de sua Diretoria
Colegiada, a exemplo da ANVISA (Art. 10, II). A produo normativa da ANS realizada
atravs de Resolues de Diretoria Colegiada, atualmente denominadas Resolues
Normativas (conforme nova denominao dada pelo Regimento Interno, art. 64, II, a).
Vale destacar para a presente pesquisa dois rgos especficos da ANS
que possuem direta relao com o tipo de interveno que o Conselho de Psicologia deseja
realizar junto Agencia. O primeiro e mais relevante a Diretoria de Normas e Habilitao
de Produtos, a quem compete planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de
regulamentao, habilitao, qualificao e acompanhamento dos produtos ou planos
privados de assistncia sade (art. 29 do RI).
O outro rgo, subordinado referida Diretoria, a Gerncia Geral de
Estrutura e Operao dos Produtos, a quem compete propor normas Diretoria sobre as
seguintes matrias: a) caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na
atividade das operadoras; b) critrios e procedimentos para o credenciamento edescredenciamento de prestadores de servios s operadoras; c) condies dos produtos
visando a garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98; d) registro
dos produtos definidos no inciso I e no 1 do art. 1 da Lei 9.656/98; e) concesso,
manuteno e cancelamento do registro dos produtos das operadoras de planos de
assistncia sade; f) adaptao dos contratos; g) redimensionamento de rede das
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operadoras; h) responsabilidade dos contratantes, quer seja pessoa fsica ou jurdica; i)
relao entre as operadoras e seus prestadores.
Finalmente, vale ressaltar que a ANS possui uma Cmara de Sade
Suplementar, criada pela Lei 9.961/00 e que teve sua composio definida pelo art. 13 da
Lei (repetida pelo art. 60 do Regimento Interno da ANS). Trata-se de rgo consultivo e
permanente da ANS que no possui em sua composio nenhum representante do CRP.
1.4.3 - A fiscalizao dos servios dos Psiclogos prestados no mbito da sade
suplementar
No Brasil, os servios de normatizao e fiscalizao de profisses
regulamentadas so realizados pelos Conselhos de Classe mediante autorizao legislativa.
Dessa forma, as profisses regulamentadas no Brasil (mdicos, advogados, enfermeiros,
farmacuticos, economistas, engenheiros, arquitetos, etc.) possuem um sistema de auto-regulao organizado pelos prprios profissionais que as exercem. Esse exerccio de auto-
regulao reconhecido no Brasil, sendo uma realidade jurdica a existncia de normas
especficas que regulam as profisses relacionadas com o exerccio de aes e servios de
sade, como as profisses de mdico, enfermeiro e farmacutico e psiclogo.
Os prprios profissionais organizam, estruturam e desenvolvem a gesto
dos seus respectivos Conselhos, observados os limites da delegao dada pela lei. A Lei
9.649/98, em seu artigo 58, tentou caracterizar os conselhos de fiscalizao de profisses
regulamentadas como dotados de personalidade jurdica de direito privado
(tradicionalmente sempre foram considerados como sendo autarquias dotadas de
personalidade jurdica de direito pblico). A lei foi julgada inconstitucional pelo Supremo
Tribunal Federal, a partir de Ao Direta de Inconstitucionalidade impetrada pelo Partido
Comunista do Brasil contra a caracterizao dos Conselhos de Classe como pessoas
jurdicas de Direito privado. A deciso teve como fundamento principal o fato de que tais
conselhos exercem funes normativas e fiscalizadoras em suas respectivas reas de
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atuao e, de acordo com o entendimento do STF, o exerccio de funo normativa e
fiscalizadora exige que tais Conselhos sejam caracterizados como sendo de personalidade
jurdica de Direito pblico.
Para garantir o seu funcionamento os conselhos de fiscalizao de
profisses so autorizados a fixar, cobrar e executar as contribuies anuais devidas por
pessoas fsicas ou jurdicas, bem como preos de servios por eles desenvolvidos, que
constituiro receitas prprias. Em geral os profissionais sujeitos ao fiscalizatria desses
conselhos so obrigados a pagar anuidades, voltadas manuteno do prprio Conselho.
Como instituies destinadas fiscalizao do exerccio profissional, os
Conselhos de classe dos profissionais que atuam na rea da sade representam uma
importante fonte de produo de normas jurdicas infra-legais especficas de direito
sanitrio, em especial no que se refere regulamentao dos respectivos Cdigos de
Deontologia, que definem os padres ticos de comportamento a serem seguidos pelos
profissionais da rea da sade.
Nessa linha foram criados os Conselhos Federais e Regionais de
Psicologia, Lei n. 5.766, de 20 de dezembro de 1971. O Conselho Federal de Psicologia
recentemente reviu o seu Cdigo de tica com a aprovao da Resoluo 010, de agosto de
2005.
Vale dizer, ainda, que os servios de sade prestados no mbito da sade
suplementar ficam sujeitos fiscalizao exercida pelos rgos de defesa do consumidor,
nos termos do Cdigo de Defesa do Consumidor.
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2 - PREVENO EM SADE MENTAL NO BRASIL: ANLISE DA
REGULAO DOS OS SERVIOS DE PREVENO EM SADE MENTAL
PRESTADOS NO SISTEMA NICO DE SADE E NA SADE SUPLEMENTAR
O direito sade no Brasil s recebeu tratamento constitucional no Brasilcom a promulgao da Carta Constitucional de 1988:
Tratando especificamente da sade, como parte da seguridade social (art. 194), a
Constituio abraou a concepo atual de sade, que no se limita ausncia de
doenas e outros agravos, exigindo a realizao de polticas pblicas que tenham
como finalidade a reduo do risco de doena e de outros agravos e o acesso
universal igualitrio s aes para sua promoo, proteo e recuperao (art.
196) (DALLARI, Sueli Gandolfi, Construo do Direito Sade no Brasil,
Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, CEPEDISA, vol. 9, n 3, pgs. 9-34).
A Constituio Federal Brasileira estabelece que a sade direito de
todos e dever do Estado, ressaltando, em seu artigo 198, que as aes e servios pblicos de
sade integram uma rede que deve seguir o princpio do atendimento integral, com
prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (inciso
II).
Porm, nota-se que as aes preventivas em sade no Brasil ainda so
bastante limitadas e restritas a reas especficas da sade. Na Sade Mental, as aes
voltadas para a preveno so bastante pontuais, tanto no Sistema nico de Sade SUS
como no Sistema de Sade Suplementar.
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Para compreender as aes de preveno sobre sade mental atualmente
vigentes no Brasil o presente Parecer analisar, inicialmente, a regulao dos servios
pblicos de sade no mbito do SUS; em seguida, ser analisada a regulao do sistema de
sade suplementar, com enfoque nas normas infralegais exaradas pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar ANS.
2.1 PREVENO NO SISTEMA NICO DE SADE SUS:
2.1.1 - Preveno na Organizao e funcionamento dos servios pblicos de sade
A Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, bem como sobre a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes.
Esse dispositivo legal fala sobre a lgica da reduo de riscos de
doenas como modelo que deve ser seguido pelo Estado: O dever do Estado de garantir
a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem
reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que
assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo,
proteo e recuperao (artigo 2, 1).
Ainda, a Lei 8.080 acentua a importncia de aes preventivas ao elencar
os objetivos do Sistema nico de Sade SUS em seu artigo 5, ressaltando a prioridade da
assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da
sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas
(inciso III).
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2.1.2 - Preveno na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade
NOB/SUS
A Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS,
portaria do Ministrio da Sade de 6 de novembro de 1996, define trs grandes campos de
ateno sade, a saber: a) o da assistncia, em que as atividades so dirigidas s pessoas,
individual ou coletivamente, e que prestada no mbito ambulatorial e hospitalar; b) o das
intervenes ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as relaes e as condies
sanitrias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a
operao de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as
normalizaes, as fiscalizaes e outros); e c) o das polticas externas ao setor sade, que
interferem nos determinantes sociais do processo sade-doena das coletividades, de que
so partes importantes questes relativas s polticas macroeconmicas, ao emprego,
habitao, educao, ao lazer e disponibilidade e qualidade dos alimentos.
O texto da NOB/SUS destaca que todo o espectro de aes
compreendidas nos nveis de ateno sade est representado nos trs campos referidos,
com nfase para o fato de que todo atendimento deve ser caracterizado pela promoo,
pela proteo e pela recuperao, nos quais deve ser sempre priorizado o carter
preventivo.
2.1.3 - Preveno no Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e Diretrizes
Operacionais
O Pacto pela Sade 2006 ou Consolidao do SUS e Diretrizes
Operacionais, institudo pela Portaria MS 399, de 22 de fevereiro de 2006, dispe sobre a
lgica de regionalizao dos servios de sade no SUS, que estratgia para garantir a
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integralidade na ateno a sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de
reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia
de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema (item 2.1, Anexo I da Portaria).
Quanto s aes de preveno, o documento legal atribui
responsabilidades aos entes federados dentro da gesto do SUS, destacando inicialmente
que todo municpio deve garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma
interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto
familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s
urgncias. Aos Estados, compete supervisionar as aes de preveno e controle da
vigilncia em sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre
os municpios e, Unio, cabe coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e
controle da vigilncia em sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados,
Distrito Federal e municpios (parte B do Anexo I da Portaria).
Porm, apesar das disposies do Pacto Pela Sade 2006, O SUS prev
poucas medidas voltadas para a preveno na rea de Sade e, por conseqncia, poucas
medidas voltadas para a Sade Mental, sendo que grande parte dos instrumentos que
regulam o tema tratam de programas especficos, voltadas a grupos que exigem ateno
diferenciada (como o caso dos usurios de lcool e outras drogas).
2.1.4 - Medidas Preventivas no Atendimento a Usurios de lcool e Outras Drogas
A Portaria MS/GM 816, de 30 de abril de 2002, institui o Programa
Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas. A
Portaria foi elaborada com base nas deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade
Mental de 2001, e parte do pressuposto de que a ateno psicossocial a pacientes com
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dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas deve se basear em uma rede de
dispositivos comunitrios, integrados ao meio cultural, e articulados rede assistencial em
Sade Mental.
Dentre os objetivos da Portaria MS/GM 816 de 2002, h a preocupao
de aperfeioar as intervenes preventivas como forma de reduzir os danos sociais e
sade, representados pelo uso prejudicial de lcool e outras drogas (artigo 1, III).
Assim, o Programa institudo pela Portaria estabelece a implantao de
Centros de Ateno Psicossocial especficos para Atendimento de Pacientes com
dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras Drogas, determinando inclusive o
pagamento de um incentivo financeiro aos municpios que implantassem os novos servios
em 2002.
Dentre as aes definidas como necessrias para implementar o
Programa, o Anexo I da Portaria estabelece que cabe ao Ministrio da Sade definir e
implementar planos e programas de treinamento e capacitao de recursos humanos nas
reas de preveno, vigilncia e assistncia aos pacientes com dependncia e/ou uso
prejudicial de lcool e outras drogas, estabelecendo convnios de cooperao tcnica com
as instituies formadoras ou servios alm de apoiar a realizao de estudos de
prevalncia de base populacional para o conhecimento da distribuio dos pacientes
portadores de transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependncia de lcool e
outras drogas e outras pesquisas relevantes.
A Portaria MS/GM 2.197, de 14 de outubro de 2004, instituiu mais um
programa voltado para o atendimento de usurios de lcool e outras drogas, o Programa de
Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas.
Partindo da Portaria MS/GM 816 de 2002 como alicerce, o Programa
institudo pela Portaria MS/GM 2.197 em 2004 possui como principais componentes
(artigo 2): I - componente da ateno bsica;II - componente da ateno nos CAPS-AD,
ambulatrios e outras unidades extra-hospitalares especializadas;III - componente da
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ateno hospitalar de referncia; e IV - componente da rede de suporte social (associaes
de ajuda mtua e entidades da sociedade civil), complementar rede de servios
disponibilizados pelo SUS.
O componente da ateno bsica refere-se ateno integral aos usurios
de lcool e outras drogas em unidades de ateno bsica e ambulatrios no-especializados.
A preocupao com aes preventivas se manifesta na medida em que a ateno bsica
prev atuao e insero comunitrias para aes como deteco precoce de casos de uso
nocivo ou dependncia de lcool e outras drogas, de forma articulada a prticas
teraputicas, preventivas e educativas.
O componente da ateno nos CAPSad, ambulatrios e outras unidades
especializadas, a que se refere o inciso II do artigo 2 da Portaria, obedece a uma lgica de
oferta de cuidados baseados na ateno integral, compreendendo a oferta aos usurios de
lcool e outras drogas e seus familiares, de acolhimento e estmulo sua integrao social e
familiar, alm de insero comunitria de prticas e servios.
Por fim, o componente de ateno hospitalar de referncia, objeto do
inciso III, do artigo 2, define que os Servios Hospitalares de Referncia para a Ateno
Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas - SHR-ad sero instalados em Hospitais
Gerais e o componente da rede de suporte social (inciso IV do artigo 2) inclui dispositivos
comunitrios de acolhida e cuidados, que devem estar articulados rede de cuidados do
SUS como estrutura complementar.
A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e
outras drogas um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas
estratgias voltadas para a reduo dos fatores de risco especficos e fortalecimento dos
fatores de proteo. No SUS, a lgica que sustenta o planejamento preventivo a da
Reduo de Danos, voltada para minimizar as conseqncias de uso de lcool e drogas. O
planejamento de programas assistenciais contempla propostas mais flexveis, que no tm
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como meta exclusiva a abstinncia total dos usurios, mas sim a sua reinsero social e
educao quanto aos danos e riscos associados ao uso de lcool e outras drogas.
2.1.5 - Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio
O Ministrio da Sade manifestou preocupao, embora ainda incipiente,em estabelecer medidas preventivas no que se refere especificamente preveno do
suicdio.
A Portaria MS/GM 1876, de 14 de agosto de 2006, destaca a necessidade
da definio de Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio, porm, apesar de
determinar que se constitua Grupo de Trabalho para regulamentar a Portaria (e de fato criar
as diretrizes), no h registro de qualquer regulamentao at o momento ou de Grupo de
Trabalho sobre o tema.
No entanto, de acordo com o artigo 2 da Portaria, as diretrizes, quando
forem regulamentadas, devem ser organizadas com vistas a: I - desenvolver estratgias de
promoo de qualidade de vida, de educao, de proteo e de recuperao da sade e de
preveno de danos;II - desenvolver estratgias de informao, de comunicao e de
sensibilizao da sociedade de que o suicdio um problema de sade pblica que pode
ser prevenido; III - organizar linha de cuidados integrais (promoo, preveno,
tratamento e recuperao) em todos os nveis de ateno, garantindo o acesso s
diferentes modalidades teraputicas;IV - identificar a prevalncia dos determinantes e
condicionantes do suicdio e tentativas, assim como os fatores protetores e o
desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir a
responsabilidade de toda a sociedade; V - fomentar e executar projetos estratgicos
fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficcia e qualidade, bem como em
processos de organizao da rede de ateno e intervenes nos casos de tentativas de
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suicdio;VI - contribuir para o desenvolvimento de mtodos de coleta e anlise de dados,
permitindo a qualificao da gesto, a disseminao das informaes e dos
conhecimentos; VII - promover intercmbio entre o Sistema de Informaes do SUS e
outros sistemas de informaes setoriais afins, implementando e aperfeioando
permanentemente a produo de dados e garantindo a democratizao das informaes; e
VIII - promover a educao permanente dos profissionais de sade das unidades de
ateno bsica, inclusive do Programa Sade da Famlia, dos servios de sade mental,
das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da integralidade e da
humanizao.
2.1.6 - Preveno nos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS
Em anlise mais ampla dos instrumentos normativos que regem ofuncionamento do SUS, tambm encontramos medidas preventivas na regulao dos
Centros de Ateno Psicossocial - CAPS.
A base normativa para implantao e funcionamento dos CAPS foi
estabelecida pelas Portarias Ministeriais MS/GM (Gabinete do Ministro) 336 e SAS
(Secretaria de Ateno Sade) 189, ambas de 2002.
A Portaria MS/GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescentou novos
parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224 de 1992 para a rea ambulatorial,ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes
diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos
para rea de lcool e outras drogas, bem como para a infncia e adolescncia. A Portaria
MS/GM 336 tambm criou mecanismo de financiamento prprio para a rede CAPS e, em
maro de 2002, a Portaria SAS 189 fortaleceu o sistema de financiamento da rede,
inserindo novos procedimentos ambulatoriais na tabela do SUS.
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Os CAPS visam prestar atendimento em regime de ateno diria;
gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado;
promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam
educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de
enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm a responsabilidade de organizar a
rede de servios de Sade Mental de seu territrio; dar suporte e supervisionar a ateno
Sade Mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa deAgentes Comunitrios de Sade); regular a porta de entrada da rede de assistncia em
Sade Mental de sua rea; coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso
de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio; e manter atualizada a
listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a Sade Mental.
Oferecem atendimento populao de seu municpio de abrangncia,
realizando acompanhamento clnico e estimulando a reinsero social dos usurios, atravs
do acesso ao trabalho, educao, lazer, convvio familiar e comunitrio, dentre outrasaes. Por meio do atendimento em regime de ateno diria, alm dos gerenciamento de
projetos teraputicos individualizados, os CAPS implementam aes de preveno em
Sade Mental.
2.2 PREVENO NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR
2.2.1 -Medidas Preventivas nos planos privados de assistncia Sade
No Sistema de Sade Suplementar, a Sade Mental pouco referenciada,
porm, a preveno em Sade, de forma ampla, abordada pela Resoluo Normativa ANS
n 94 de 23, de maro 2005, que estipulou critrios de diferimento da cobertura com ativos
garantidores da proviso de risco, a serem observados pelas operadoras de planos privados
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de assistncia sade que aderirem a programas de promoo sade e preveno de
riscos e doenas. Por meio da RN 94/2005, a ANS estabeleceu, assim, critrios para a
prorrogao dos prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores das
provises de risco (definidas na Resoluo RDC n 77, de 17 de julho de 2001) pelas
operadoras de planos de sade que aderirem a programas de promoo da sade e
preveno de riscos e doenas.
Assim, a Resoluo ofereceu benefcios s operadoras que aderirem a
programas de promoo sade e preveno de doenas de seus beneficirios. O
mecanismo usado pela ANS o de oferecer uma flexibilizao na cobertura da totalidade
da proviso de risco que as operadoras de planos de sade devem ter.
2.2.2 - Preveno no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para cobertura
assistencial nos planos privados de assistncia sade
A Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007 (atualmente
em discusso), atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e constitui a referncia
bsica para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade contratados a
partir de 1 de janeiro de 1999. Em seu artigo 4, inciso III, a Resoluo Normativa indica
que a ateno sade na Sade Suplementar dever observar a: incorporao de aes de
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
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2.2.3 - Medidas Preventivas nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade
Suplementar
O documento mais recente lanado pela ANS com relao Sade
Mental, disponibilizado em seu site oficial no incio de abril de 2009, Diretrizes
Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar, define linhas de cuidado
especficas para as quais sugere aes preventivas, quais sejam: a) Transtornos Mentais
Graves e Persistentes; b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras Drogas; c)
Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares; d) Sade Mental de Crianas e
Adolescentes; e e) Sade Mental de Idosos. As aes sugeridas no so vinculantes e
expressam ideais bastante amplos.
Para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves e
Persistentes, o documento sugere as seguintes aes preventivas:
Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem de
programas especficos de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para
manuteno do tratamento; Contar com equipe multidisciplinar; Grupos educativos
e de apoio aos familiares; e Acompanhamento Teraputico.
As aes de preveno sugeridas para o acompanhamento de usurios de
lcool e outras drogas so:
Implementar programas de educao em sade sobre lcool e drogas para toda a
populao beneficiria; Implementar programa de apoio e educao em sade
para familiares e usurios; Implementar programa de apoio e educao em sade
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sobre lcool e drogas para adolescentes e seus familiares; Trabalhar com equipes
multidisciplinares; e Implementar programas preventivos junto s empresas
direcionados para os beneficirios de planos empresariais.
Para o acompanhamento de pacientes com Transtornos Depressivos,
Ansiosos e Alimentares, simplesmente no h qualquer meno a programas tanto de
promoo como de preveno.
J para o acompanhamento de crianas e adolescentes, as diretrizes da
ANS sugerem as seguintes medidas preventivas:
Prtica de acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com
intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a
resposta mais qualificada; Manter a continuidade da assistncia, agendando
retorno de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a
resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria; Orientao
aos familiares individual e em grupo; Conhecer o nmero de crianas da carteira
que apresentam transtornos mentais; e Captar as crianas com sinais de
transtornos mentais, maus-tratos, etc em toda oportunidade: consultas, visitas a
servios de U/E, etc.
Por fim, para a preveno na rea de Sade Mental dos idosos, as
diretrizes da ANS sugerem:
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Dar ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido perda
e ao isolamento social; Dar ateno especial aos idosos com deficincia intelectual
de longo prazo; Apoio integrado ao indivduo e famlia; Prevenir a iatrognese
(doenas e deficincias causadas pelo processo de diagnstico ou tratamento);
Estabelecer um sistema adequado para prevenir reaes medicamentosas adversas
devido frequente presena de comorbidades; Orientar os familiares e/ou
cuidadores em relao a opes de habitao para os idosos, que eliminem as
barreiras fsicas para sua independncia e interdependncia dos familiares;
Incentivar a participao integral do idoso na comunidade e na vida familiar; e
Estimular uma imagem positiva do envelhecimento atravs de informaes
educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontar esteretipos negativos sobre o
envelhecimento.
2.3 Consideraes sobre a legislao de preveno no campo da sade mental
Nota-se que a legislao sobre Sade no Sistema nico de Sade
expressa clara preocupao em delinear a importncia de aes preventivas dentro do
sistema, o que parece, no entanto, ainda no estar claramente refletido nas polticas
pblicas. As aes preventivas ainda concentram-se em poucos programas especficos,
como, por exemplo, nos programas para atendimento de usurios de lcool e outras drogas.
Entretanto, a cobertura do atendimento mental na Sade Suplementar, por
sua vez, regulada por instrumentos normativos mais recentes, prev ainda menos aes
preventivas, e de forma meramente sugestiva.
Esse quadro aponta para a carncia de medidas preventivas na Sade
Mental, e a conseqente necessidade e importncia de desenvolver mais estudos e
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propostas para a rea, como forma de atender tanto os interesses da populao como os
interesses da gesto do SUS e da Sade Suplementar.
A preveno voltada para os transtornos mentais implica necessariamente
na insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos
sociais disponveis. As estratgias de preveno devem ser orientadas pela Lgica da
Reduo de Danos, devendo contemplar a utilizao combinada do fornecimento de
informaes sobre os transtornos mentais, como tambm facilitar a identificao de
problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas.
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3 - ATENDIMENTO DE SADE MENTAL NOS SERVIOS DE EMERGNCIA,
AMBULATORIAIS E HOSPITALARES: ANLISE DA REGULAO DOS
REFERIDOS SERVIOS NO SISTEMA NICO DE SUDE SUS E NO SISTEMA
DE SADE SUPLEMENTAR
Seguindo-se a mesma metodologia adotada para a anlise das aes de
preveno relacionadas sade mental no Brasil, o presente item ir abordar os
atendimentos de emergncia, ambulatorial e hospitalar no mbito do SUS e da sade
suplementar, sucessivamente. Em seguida, sero tecidas algumas consideraes gerais
sobre o tema.
3.1 - REGULAO NO MBITO DO SUS
Nos termos do art. 196 da Constituio Federal, sade direito de todos
e dever do Estado. Sendo direito de todos, no exclui pessoa alguma que esteja em
territrio nacional. Trata-se de um direito abrangente, constitucionalmente positivado de
modo a cumprir com diretriz de generalizao dos direitos humanos.
Ocorre que, atualmente, o desenvolvimento dos direitos humanos
encontra-se na etapa de especificao, a qual cuida do ser humano em situao (LAFER,
2005, p. 60). A especificao est voltada para determinar de maneira mais concreta os
destinatrios da tutela jurdica dos direitos e garantias individuais (LAFER, 2005, p. 38).
O direito brasileiro, atualizado na gramtica dos direitos humanos, tem
dado mostras de especificao de direitos humanos em diversas reas e, por se tratar de
grupo vulnervel e muitas vezes marginalizado, no poderia excluir os doentes mentais.
Com efeito, as pessoas portadoras de transtornos mentais so especialmente protegidas pela
Lei 10.216/01, possuindo os seguintes direitos (art. 2, nico):
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I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas
necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar
sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e
na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade
ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu
tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
A esses direitos soma-se o direito ao livre consentimento para pesquisas
cientficas, garantido pelo art. 11 da mesma Lei, que estabelece que pesquisas cientficas
para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento
expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos
conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade.
Por outro lado, cumprindo a norma constitucional que determina que
sade dever do Estado, a citada legislao determina ao Estado que desenvolva poltica
pblica de sade mental, que preste assistncia e promoo de sade, nos termos do art. 3:
responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a
assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais,
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com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em
estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que
ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.
A princpio, o atendimento ao paciente mental ocorre em ambiente
ambulatorial, sendo excepcional a internao psiquitrica. Existe, tambm, o atendimento
de emergncia, que tanto pode ser ambulatorial, como hospitalar. importante, pois,analisar a regulao de cada uma dessas situaes.
3.1.1 - Atendimento ambulatorial - Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so unidades de tratamento
para pessoas que sofrem de transtornos mentais cuja severidade e/ou persistnciademandem incluso num dispositivo de cuidado intensivo. Prestam servios de sade
municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com
transtornos mentais severos e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos
sociais do usurio em seu territrio.
Os CAPS oferecem atendimento populao de seu municpio de
abrangncia, realizando acompanhamento clnico e estimulando a reinsero social dos
usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer, convvio familiar e comunitrio,dentre outras aes.
O principal objetivo dos CAPS foi substituir o confinamento de pessoas
com transtornos mentais em Hospitais Psiquitricos. A inteno evitar internaes
prolongadas, que distanciam o doente da famlia. Assim, devem ser instalados em bairros
de fcil acesso e em espao fsico prprio e adequadamente preparado para atender sua
demanda especfica, com o intuito de que o usurio se sinta o mias confortvel possvel.
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Cada CAPS deve contar, no mnimo, com os seguintes recursos fsicos:
consultrios para atividades individuais (consultas, entrevistas, etc.); salas para atividades
grupais; espao de convivncia; salas para oficinas; refeitrio (o CAPS deve ter capacidade
para oferecer refeies de acordo com o tempo de permanncia de cada paciente na
unidade); sanitrios; rea externa para oficinas, esportes e demais atividades. Ainda, todos
os CAPS devem contar com equipe formada por profissionais de nvel mdio e nvel
superior.
Essencialmente, o CAPS possui como funes institucionais bsicas:
prestar atendimento em regime de ateno diria; construir e gerenciar projetos teraputicos
individualizados; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais;
regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea; dar suporte e
supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da
Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); e coordenar, junto com o
gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuemno seu territrio.
Os CAPS foram peas-chave na Reforma Psiquitrica Brasileira,
contribuindo para organizar uma rede substitutiva dos Hospitais Psiquitricos no pas.
Comearam a surgir no final da dcada de 80, mas s passaram a receber uma linha
especfica de financiamento do Ministrio da Sade em 2002, momento em que tiveram
grande expanso.
A Portaria SNAS (Secretaria Nacional de Assistncia Sade) 224, de 29de janeiro de 1992, foi a primeira a trazer linhas gerais do que seriam os CAPS. Disps
sobre o funcionamento dos hospitais psiquitricos e regulamentou os chamados
Ncleos/Centros de ateno psicossocial (NAPS/CAPS), que seriam unidades de sade
locais para oferecer atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a
internao hospitalar. A assistncia nos NAPS/CAPS previa atendimento individual
(medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros), atendimento em grupos
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(psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina teraputica, atividades
socioterpicas, dentre outras), visitas domiciliares, atendimento famlia; alm de
atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua
insero social. A Portaria SNAS 224 tambm instituiu o chamado Hospital-Dia e definiu
procedimentos para servios de urgncia psiquitrica em hospitais gerais tudo com o
objetivo de evitar a internao hospitalar integral, incentivando o paciente a retornar ao
convvio social.
A base normativa para implantao e funcionamento dos CAPS s foi
estabelecida pelas Portarias Ministeriais GM (Gabinete do Ministro) 336 e SAS (Secretaria
de Ateno Sade) 189, ambas de 2002, durante o mandato do ento Ministro da Sade
Jos Serra.
A Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescentou novos
parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224 de 1992 para a rea ambulatorial,
ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes
diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos
para rea de lcool e outras drogas, bem como para a infncia e adolescncia. A Portaria
GM 336 tambm criou mecanismo de financiamento prprio para a rede CAPS e, em
maro de 2002, a Portaria SAS 189 fortaleceu o sistema de financiamento da rede,
inserindo novos procedimentos ambulatoriais na tabela do SUS.
A Portaria GM 336 tambm estabeleceu a importante diviso dos CAPS
de acordo com as seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III,definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional.
Os CAPS I so os Centros de Ateno Psicossocial de menor porte, para
municpios com populao entre 20.000 e 50.000 habitantes. Estes servios tm equipe
mnima de 9 profissionais e atendem adultos com transtornos mentais severos e
persistentes, alm de transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Funcionam
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durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para o acompanhamento de cerca
de 240 pessoas por ms.
Os CAPS II so servios de mdio porte, e do cobertura a municpios
com mais de 50.000 habitantes. Atendem adultos com transtornos mentais severos e
persistentes. Os CAPS II tm equipe mnima de 12 profissionais e capacidade para o
acompanhamento de cerca de 360 pessoas por ms. Funcionam durante os cinco dias teis
da semana.
Os CAPS III so os servios de maior porte da rede CAPS e foram
previstos para dar cobertura aos municpios com mais de 200.000 habitantes. Prestam
servios de grande complexidade e funcionam durante 24 horas em todos os dias da semana
e em feriados. Quando necessrio, podem at realizar internaes curtas, de algumas horas
a no mximo 7 dias. A equipe mnima para os CAPS III deve contar com 16 profissionais,
alm de equipe noturna e de final de semana. Estes servios tm capacidade para realizar o
acompanhamento de cerca de 450 pessoas por ms.
Alm dos CAPS I, II, e III, h previso de dois outros tipos de CAPS para
atender demanda de servios em sade mental nos municpios com mais de 200.000
habitantes os CAPSi e CAPSad.
Os CAPSi so especializados no atendimento de crianas e adolescentes
com transtornos mentais. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm
capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 180 crianas e adolescentes por
ms. A equipe mnima para estes servios de 11 profissionais.
Os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso
prejudicial de lcool e outras drogas, ou cidades que, por sua localizao geogrfica
(municpios de fronteira, ou parte de rota de trfico de drogas) ou cenrios
epidemiolgicos, necessitem deste servio para dar resposta efetiva s demandas de sade
mental. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o
acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. A equipe mnima prevista para os
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CAPSad composta por 13 profissionais. Destaque-se, no entanto, que a Portaria SAS 384,
de 05 de julho de 2005, tambm autorizou os CAPS I a realizarem procedimentos de
ateno a usurios de lcool e outras drogas.
De acordo com o ltimo levantamento divulgado pelo Ministrio da
Sade em 31 de outubro de 2008, existe hoje no pas o total de 1291 unidades de CAPS -
sendo 47% CAPS I (603 unidades), 29% CAPS II (372 unidades), 3% CAPS III (39
unidades), 7% CAPSi (94 unidades) e 14% CAPSad (183 unidades). No mbito do SUS, os
Centros de Ateno Psicossossial (CAPS) constituem-se servio ambulatorial de ateno
diria e funcionam segundo lgica territorial ( 2 do art. 2 da Portaria GM/MS n
336/2002).
Os CAPS funcionam de modo independente de qualquer estrutura
hospitalar (art. 3), sendo que essa independncia implica estrutura fsica, acesso privativo
e equipe profissional prpria (art. 3, nico). Existem diferentes nveis funcionais dos
CAPS, conforme especifica o art. 4 da citada Portaria:
Art. 4. Definir que as modalidades de servios estabelecidas pelo artigo 1 desta
Portaria correspondem s caractersticas abaixo discriminadas:
4.1. CAPS I Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, com
as seguintes caractersticas:
a) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;
b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a
determinao do gestor local;
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c) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio;
d) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS no 1.077,
de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela
Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial;
f ) funcionar no perodo de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias
teis da semana.
4.1.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes
atividades:
a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);
c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d) visitas domiciliares;
e) atendimento famlia;
f ) atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade esua insero familiar e social;
g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os
assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias.
4.1.2. Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte)
pacientes por turno, tendo como limite mximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime
de atendimento intensivo, ser composta por:
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a) 1 (um) mdico com formao em sade mental;
b) 1 (um) enfermeiro;
c) 3 (trs) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou
outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
d) 4 (quatro) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
4.2. CAPS II Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, com
as seguintes caractersticas:
a) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;
b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao
do gestor local;
c) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio;
d) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
f ) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da
semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21 horas.
4.2.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes
atividades:
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a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);
c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d) visitas domiciliares;e) atendimento famlia;
f ) atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na
comunidade e sua insero familiar e social;
g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria: os
assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias.
4.2.2. Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS II, para o atendimento de 30
(trinta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco)
pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por:
a) 1 (um) mdico psiquiatra;
b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
d) 6 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
4.3. CAPS III Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as
seguintes caractersticas:
a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas
diariamente, incluindo feriados e finais de semana;
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b) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;
c) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao
do gestor local;
d) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio;
e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
g) estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de
sua regio, que far o suporte de ateno mdica.
4.3.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes
atividades:
a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre
outros);
b) atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d) visitas e atendimentos domiciliares;
e) atendimento famlia;
f ) atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na
comunidade e sua insero familiar e social;
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g) acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 5
(cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao;
h) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os
assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias e os que
permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero quatro refeies
dirias;
i) a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7
(sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias.
4.3.2. Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40
(quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta)
pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por:
a) 2 (dois) mdicos psiquiatras;
b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c) 5 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias:
psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro
profissional necessrio ao projeto teraputico;
d) 8 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
4.3.2.1. Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12
horas, a equipe deve ser composta por:
a) 3 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do
servio;
b) 1 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio.
4.3.2.2. Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe
deve ser composta por:
a) 1 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico,
enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional ou outro
profissional de nvel superior justificado pelo projeto teraputico;
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b) 3 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do
enfermeiro do servio;
c) 1 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio.
4.4. CAPSi II Servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e
adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de
200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestorlocal, atendendo a critrios epidemiolgicos, com as seguintes caractersticas:
a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria destinado a crianas e
adolescentes com transtornos mentais;
b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a
determinao do gestor local;
c) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao dademanda e da rede de cuidados em sade mental de crianas e adolescentes no
mbito do seu territrio;
d) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades de atendimento psiquitrico a crianas e adolescentes no mbito do seu
territrio;
e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, na ateno
infncia e adolescncia;f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
g) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da
semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione at s 21 horas.
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4.4.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPSi II inclui as seguintes
atividades:
a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outros);
c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvelsuperior ou nvel mdio;
d) visitas e atendimentos domiciliares;
e) atendimento famlia;
f ) atividades comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente na
famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero social;
g) desenvolvimento de aes intersetoriais, principalmente com as reas de
assistncia social, educao e justia;
h) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os
assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias.
4.4.2. Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPSi II, para o atendimento de 15
(quinze) crianas e/ou adolescentes por turno, tendo como limite mximo 25 (vinte
e cinco) pacientes/dia, ser composta por:
a) 1 (um) mdico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade
mental;
b) 1 (um) enfermeiro;
c) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
d) 5 (cinco) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
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4.5. CAPSad II Servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes
com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com
capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a
70.000, com as seguintes caractersticas:
a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea
de abrangncia populacional definida pelo gestor local;
b) sob coordenao do gestor local, responsabilizar-se pela organizao da
demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no
mbito de seu territrio;
c) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial local no mbito de seu territrio e/ou do mdulo
assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de
acordo com a determinao do gestor local;
d) coordenar, no mbito de sua rea de abrangncia e por delegao do gestor local,
as atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas, em
articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes;
e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental local no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
g) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da
semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21 horas;
h) manter de 2 (dois) a 4 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso.
4.5.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPSad II para pacientes com
transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas inclui as
seguintes atividades:
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a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);
c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d) visitas e atendimentos domiciliares;e) atendimento famlia;
f) atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na
comunidade e sua insero familiar e social;
g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria; os
assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias;
h) atendimento de desintoxicao.
4.5.2. Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPSad II para atendimento de 25 (vinte
e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco)
pacientes/dia, ser composta por:
a) 1 (um) mdico psiquiatra;
b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c) 1 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento
das intercorrncias clnicas;
d) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
e) 6 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
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Fica claro, portanto, que nos CAPS I deve ser oferecido o servio de
psicoterapia individual e em grupo, sendo que a equipe mnima deve incluir trs
profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, terapeuta
ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.1.1
e 4.1.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Da mesma forma, no CAPS II devem ser
oferecidos os mesmos servios, sendo que a equipe mnima deve incluir quatro
profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro,terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico
(art. 4, 4.2.1 e 4.2.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Igualmente, no CAPS III so
ofertados esses servios, com equipe que contemple cinco profissionais de nvel superior,
entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.3.1 e 4.3.2, da
Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS III tambm oferecem acolhimento noturno, nos
feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou
observao, sendo que a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno
fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30
(trinta) dias (art. 4, 4.3.1, g e i, respectivamente, da Portaria GM/MS n 336/2002).
Os CAPS I, II e III prestam ateno ambulatorial para a sade mental em
geral, havendo Centros de Ateno Psicossocial especficos para o cuidado de
crianas/adolescentes e de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de
substncias psicoativas.
Deste modo, nos CAPSi II, os quais prestam servio de ateno
psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, novamente esto previstos os
servios de psicoterapia individual e em grupo, sendo que a equipe mnima deve incluir
quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social,
enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional
necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.4.1 e 4.4.2, da Portaria GM/MS n 336/2002).
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Dada a sua importncia, os CAPSi foram objeto de um plano estratgico de expanso no
ano de 2004, definido pela Portaria GM/MS 1.947/2003.
Finalmente, nos CAPSad, os quais prestam servio de ateno
psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e
dependncia de substncias psicoativas, esses servios esto mais uma vez previstos,
exigindo-se que da equipe mnima faam parte quatro profissionais de nvel superior, entre
os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou
outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.5.1 e 4.5.2, da Portaria
GM/MS n 336/2002). Isso foi confirmado pela Portaria SAS n 305/2002. De modo mais
abrangente, os CAPSad e demais ambulatrios so componentes do Programa de Ateno
Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (Portaria GM/MS n 2.197/2004).
Cumpre ainda referir que os CAPS prestam atendimento ambulatorial de
trs ordens: intensivo (atendimento dirio), semi-intensivo (acompanhamento freqente) e
no-intensivo, conforme o art. 5 da Portaria GM/MS n 336/2002.
Note-se que, antes da atual configurao dos CAPS I, II, III, i e ad, a
Portaria SNAS n 224/92 havia estabelecido Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial
(NAPS e CAPS), j prevendo atendimento psicossocial individual e em grupo, bem como a
atuao de psiclogos em seus quadros.
Alm do atendimento em CAPS, a Portaria SNAS n 224/92 definiu
normas para os servios de sade mental a serem oferecidos em unidades bsicas, centros
de sade e ambulatrios (grifado):
1. Unidade bsica, centro de sade e ambulatrio.
1.1. O atendimento em sade mental prestado em nvel ambulatorial compreende
um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas nas unidades bsicas/centro
de sade e/ou ambulatrios especializados, ligados ou no a policlnicas, unidades
mistas ou hospitais.
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1.2. Os critrios de hierarquizao e regionalizao da rede, bem como a definio
da populao-referncia de cada unidade assistencial sero estabelecidas pelo rgo
gestor local.
1.3. A ateno aos pacientes nestas unidades de sade dever incluir as seguintes
atividades desenvolvidas por equipes multiprofissionais:
atendimento individual (consulta, psicoterapia, dentre outros);
atendimento grupal (grupo operativo, teraputico, atividades socioterpicas,grupos de orientao, atividades de sala de espera, atividades educativas em sade);
visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou superior;
atividades comunitrias, especialmente na rea de referncia do servio de sade.
1.4. Recursos Humanos
Das atividades acima mencionadas, as seguintes podero ser executadas por
profissionais de nvel mdio:
atendimento em grupo (orientao, sala de espera);
visita domiciliar;
atividades comunitrias.
A equipe tcnica de sade mental para atuao nas unidades bsicas/ centros de
sade dever ser definida segundo critrios do rgo gestor local , podendo
contar com equipe composta por profissionais especializados (mdico
psiquiatra, psiclogo e assistente social) ou com equipe integrada por outros
profissionais (mdico generalista, enfermeiro, auxiliares, agentes de sade).
No ambulatrio especializado, a equipe multiprofissional dever ser compostapor diferentes categorias de profissionais especializados (mdico psiquiatra,
mdico clnico, psiclogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, neurologista e pessoal auxiliar), cuja composio e atribuies
sero definidas pelo rgo gestor local.
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Percebe-se que as determinaes da Portaria SNAS n 224/92 confirmam
a multiprofissionalidade e a participao de servios psicolgicos no atendimento
ambulatorial em sade mental.
Ademais, importante citar a Portaria GM/MS n 1.635/2002, que inclui
no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS),
procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de
autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar,
utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas.
Portanto, a regulao do atendimento ambulatorial em sade mental no
mbito do SUS obedece proposta de ateno integral e prestigia a multiprofissionalidade,
exigindo a presena do psiclogo nos quadros de recursos humanos.