LE  DIAGNOSTIC  MICROBIOLOGIQUE  EN  ENDOSCOPIE  BRONCHIQUE:  

QUELS  PRELEVEMENTS  ?  POUR  QUEL  DEVENIR  EN  LABORATOIRE  ?  

Elisabeth  THERIAUX    IDE  en  service  d’endoscopie  bronchique  

 Groupe  Hospitalier  Nord  HCL  Membre  du  CA  du  GIFE  :Groupement  Infirmier  pour  la  FormaFon  en  

Endoscopie  Membre  de  la  SPLF  

   

1  et  2  décembre  2016  

Conflit  d’intérêt  

Je  déclare  n’avoir  aucun  conflit  d’intérêt  pour  ceOe  présentaQon  .  

PLAN  

•  IntroducQon  •  DéfiniQons  •  IndicaQons  de  la  bronchoscopie  souple  •  Contre  indicaQons  de  la  bronchoscopie  souple  •  ComplicaQons  •  Rôle  infirmier  au  cours  d’une  bronchoscopie  souple  •  Le  lavage  broncho  alvéolaire  :  technique  et  prélèvements  

•  Conclusion  

INTRODUCTION  

Dans  quels  cas  doit  on  faire  une  bronchoscopie  à  un  paQent  et  pourquoi  ?  •  InfecQeux:  DocumentaQon  microbiologique  •  Carcinologique:  documentaQon  anatomo-­‐patho  •  ExploraQon  diagnosQque  d’une  PID  •  Hémoptysies  •  Corps  étrangers/désencombrement    •  ThérapeuQque  

DEFINITION  

La  bronchoscopie  est  un  examen  «  peu  »  invasif  :    introducQon  par  les  fosses  nasales  ou  par  la  cavité  buccale  d’un  bronchoscope  permeOant  l’exploraQon  visuelle  du  carrefour  laryngé,  de  la  trachée  et  de  l’arbre  bronchique  proximal  jusqu’  à  la  4ième  /  5ième  sous  division  bronchique.  

Les  territoires  explorés  en  bronchoscopie  souple  classique  

DEFINITION  La  bronchoscopie  permet  :  •   la  réalisaQon  de  différents  prélèvements  à  visée  diagnosQque  :  ü   aspiraQon  ou  lavage  broncho  alvéolaire  pour  type  de  cellules,  compte  

cellulaire,  recherche  de  micro-­‐organismes,  d’éléments  minéralogiques,  de  matériel  anormal  dans  le  surnageant  

ü   brossage,  biopsie,  ou  poncQon  à  l’aiguille.      

•  la  réalisaQon  d’actes  thérapeuQques  :    ü  localisaQon  d‘un  saignement  et  son  traitement:  médicaments  ou  

thermocoagulaQon,    ü  désobstrucQon  en  cas  d’encombrement  par  sécréQons,  par  corps  

étranger,  par  sténose  :  cryothérapie,  laser,  ü  pose  de  prothèse  trachéo-­‐bronchique,  pose  de  valves  et  de  coils  

(emphysème)  ü  traitement  par  curiethérapie  (radiothérapie  locale  anQ  tumorale),  par  

thermoplasQe  bronchique  (asthme  sévère  récalcitrant).  

Type  de  bronchoscopie  (1)    La  bronchoscopie  souple  ou  fibroscopie  •  Bronchoscope  souple  en  vision  directe  :  fibre  opQque  ou  capteur  CCD  pour  de  la  vidéo  .    

•  de  3  à  6  mm  de  diamètre.  •  Réalisée  sous  anesthésie  locale,  sous  analgésie  potenQelle:  prémédicaQon,  MEOPA  ou  sous  neurolept  anesthésie  avec  masque  laryngé.  

•  Durée  de  5  à  30  min.  

Vidéo  bronchoscope  

Type  de  bronchoscopie  (2)  

La  bronchoscopie  rigide    •  Bronchoscope  rigide  introduit  par  la  cavité  buccale.  •  Sous  AG  =>  une  hospitalisaQon  de  24h  minimum  •  Pour  des  gestes  lourds  d’endoscopie  diagnosQque  et  /ou  intervenQonnelle  :  pose  de  prothèse  trachéo-­‐  bronchique,  désobstrucQon  tumorale.  

Bronchoscope  rigide  

Type  de  bronchoscopie  (3)  

L’écho-­‐endoscopie  bronchique  ou  EBUS  •  Echo-­‐bronchoscope  souple.  •  Sous  anesthésie  locale  ou  sous  sédaQon  à  travers  un  masque  laryngé.  

•  Permet  la  visualisaQon    des  ganglions  médiasQnaux  et  leur  poncQon  à  l’aiguille  guidée  par  l’échographe  afin  d’établir  le  bilan  d’extension  d’un  cancer  bronchique  ou  son  diagnosQque  différenQel  :  tuberculose,  sarcoïdose  ,  lymphome.  

L’écho-­‐endoscope      

 

IndicaQon  de  la  bronchoscopie  souple  pour  un  diagnosQc  infecQeux  

•  PaQent  immunocompétent:    – EvoluQon  défavorable  d’infecQon  malgré  anQbiothérapie  probabiliste      

– ComplicaQons  avec  hémoptysie    –   Suspicion  BK  (Crachats  non  contribuQfs)  

•  PaQent  immunodéprimé  (HIV,  CorQcothérapé,  chimiothérapé):  recherche  germes  atypiques/opportunistes  

•  PaQent  de  réanimaQon  

IndicaQons  scannographiques  Pneumopathie  et  corps  étranger   Miliaire  tuberculose  et  -­‐

caverne  

Les  contre-­‐indicaQons  absolues  

•  Infarctus    du  myocarde  de  <  4  à  6  semaines    et/ou  la  pose  de  stent  acQf    

•  Arythmie  non  stabilisée  •  Pneumothorax  suffocant  •   Hypoxie  grave  •  Insuffisance  respiratoire  spasQque  sévère    

Les  contre  indicaQons  relaQves  

•  selon  le  type  d’examen  :  LBA,  biopsies  ,brosse,  poncQon  à  l’aiguille  au  cours  de  la  bronchoscopie  souple:  

•  Troubles  de  la  coagulaQon:  TP  <  50%,  INR  >  1,5,  plaqueOes  <  50000/mm3.  

•  AnQcoagulaQon  et  anQ  agrégants  plaqueOaires  •  VEMS  <  60%  de  la  théorique,  IRC  SpasQque.  •  PaO2<60mmHg  ou  SaO2  <  90%  en  air  ambiant.  

Les  complicaQons  

•  DésaturaQon    par  détresse  respiratoire  sur  bronchospasme  ou  par  «  inondaQon  »  alvéolaire  lors  du  LBA.  

•  Hémorragie:  hémoptysies  massives,  épistaxis.  •  Pic  fébrile  dans  les  24  heures  qui  suivent  le  lavage  broncho  alvéolaire.  

•  Allergie  à  la  Xylocaïne  (cf  check  liste).  •  Malaise  vagal  •  Nausées,  vomissements  

Autres  complicaQons  :  rares  <  3%  

•  Arythmie  cardiaque  •  Infarctus  du  myocarde  et  OAP  •  Epilepsie  •  Pneumothorax  •  Over-­‐sédaQon    Ces  dernières  complicaQons  nécessitent  un  transfert  du  paQent  vers  le  service  de  soins  conQnus  /réanimaQon  et  peuvent  entrainer  le  décès  du  paQent  (rare)  

Lieux  de  réalisaQon  de  l’endoscopie  bronchique  

•  En  salle  d’endoscopies  bronchiques  dédiée,  équipée  d’un  chariot  d’urgences  vitales  ,  pour  les    paQents  en  venQlaQon  spontanée.  

•  En  service  de  réanimaQon/soins  intensifs  au  lit  du  paQent  qui  peut  être  intubé/trachéotomisé/venQlé.  

•  En  service  d’hospitalisaQon  convenQonnelle  au  lit  du  paQent,  en  venQlaQon  spontanée.  

•  Au  bloc  opératoire  sur  un  plateau  technique  d’endoscopie  avec  scopie,  sous  sédaQon  ou  AG.  

Rôle  infirmier  pour  une  bronchoscopie  souple  

•  ProgrammaQon  de  l’acQvité  :  prise  des  rendez  vous  avec  planificaQon  des  paQents  immunodéprimés  dans  les  premières  plages  horaires  et  des  paQents  en  isolement  respiratoire  en  fin  de  programme.  

•  PréparaQon  de  la  salle  d’endoscopie.  •  Prise  en  charge  du  matériel  :  bronchoscope  souple  =>disposiQf  médical  thermosensible  nécessitant  une  désinfecQon  de  niveau  intermédiaire  de  moins  de  12  h  avant  l’acte.  

 

Date et heure : Salle N° :

Nom de l'infirmier :

Vérification de l'environnement et de la salle

Propreté des surfaces et du sol

Fonctionnement de la surpression d'air / climatisation

Fonctionnement du variateur de lumière /stores occultant

Gestion des déchets: container à l'aiguille, DASRI, déchets ménagers

Cahier de traçabilté des actes / dossier informatisé du patient

Température du frigo

Vérification du matériel d'endoscopie

Parc d’Endoscopes prêt à l'emploi

Matériel de transport des endoscopes

Colonne de vidéo-endoscopie

Reprographe / Papier photo / Enregistreur , clé USB

Système d'aspiration : Poche / Tuyaux / prise de vide

Matériel pour le pré traitement des endoscopes : Eau haricot

Surveillance du patient: saturomètre, tensiomètre, glucometer

Matériel à O2 : lunettes, masque moyenne et haure concentration, Débilitre

Matériel à aérosol : masque, débilitre d’air, médicaments

Négatoscope / Informatique vision imagerie

Bistouri électrique : Pédale / Câbles / Plaque neutre

Meopa : bouteille , masque , raccord, cahier de traçabilité spécifique

Table d’intervention avec les différents types d'anesthésiques

Chariot avec matériels d’endoscopie :Cale dents, Pinces , brosses, aiguilles, pots de prélèvements, médicamentsChariot d’urgence avec cahier de traçabilité de vérification mensuelle des péremptions

Contrôle OK Action(s) de réajustement

Fiche d'ouverture de salle d'endoscopie bronchique

•  Accueil,  installaQon/surveillance  ,  informaQon  au    paQent  et  récupéraQon  de  son    consentement,  vérificaQon  de  son  dossier:  imagerie  ,  biologie  ,  demande  médicale      

•  RéalisaQon  de  la  check  liste  de  l’HAS    •  PréparaQon  du  matériel    pour  la  parQe  endoscopie:  bronchoscope,  poudrier  d’aspiraQon,      LBA,  brosses,  pinces  ,  aiguille  à  PTBA      pour  la  parQe  anesthésie  locale  :  Xylocaïne  à  5%  en  spray  pour  les  fosses  nasales  et  le  fond  de  la  bouche,      Xylocaïne  en  gel  à  2%  pour  le  bronchoscope,  Xylocaïne  à  1%  pour  les  cordes  vocales  ,  la  trachée  et  les  éperons  des  lobes  supérieurs  de  l’arbre  bronchique.  •  RéalisaQon  de  l’anesthésie  locale  en    présence  du  médecin  

Rôle  infirmier  pour  une  bronchoscopie  souple  (suite)  

         

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Check-­‐list  de  l’HAS  

Bronchoscope  souple  prêt    

L’anesthésie  locale    

RéalisaQon  de  la  bronchoscopie  souple  

•   IntroducQon  du  bronchoscope  :    fosses  nasales  /cavité  buccale  ,  pharynx,  larynx  et  les  cordes  vocales  ,  trachée.  

•  Visite  rigoureuse  de  tout  l’arbre  bronchique  •   AspiraQon  des  sécréQons  présentes  dans  chaque  segmentaire  et  sous  segmentaire  =>  poudrier  d’aspiraQon  bronchique.  

•  RéalisaQon  du  LBA  et  possibilité  de  réaliser  un  brossage  pour  diagnosQque  micro  bactériologique.  

Matériel  pour  un  Lavage    Broncho-­‐Alvéolaire  

Matériel  prêt  pour  un  Lavage    Broncho-­‐Alvéolaire  

Le  Lavage  Broncho-­‐Alvéolaire  Le  médecin  choisit  le  territoire  du  lavage  (cf  scanner),    -­‐injecQon  douce  par  l’infirmière/médecin    de  sérum  physiologique  (  à  température  ambiante  ou  à  37°  )  préparé  soit  en  seringue  soit  en  perfusion  par  fracQon  de  20  à  50  ml  ,    -­‐  ré-­‐aspiraQon  douce  soit  à  la  seringue  soit  avec  l’aspiraQon  murale  en  maitrisant  la  puissance  d’aspiraQon  dans  un  poudrier  dédié  au  LBA  (la  première  parQe  de  ré  aspiraQon  permet  le  rinçage  du  canal  et  peut  être  conservé  comme  aspiraQon).  

Le  Lavage  Broncho-­‐Alvéolaire  

•  L’infirmière  annonce  régulièrement  le  volume  injecté  et  le  volume  recueilli  :    un  bon  LBA  a  un  taux  de  récupéraQon  de  50  %  (=>fièvre  post  LBA  )  .  

•  Taux  de  récupéraQon  est  dépendant  du  collapsus  des  bronches  en  cas  de  BPCO  et  broncho-­‐malacie,  du  territoire  de  lavage,  de  la  tolérance  du  paQent  et  de  sa  posiQon,  tabagisme.  

Le  Lavage  Broncho-­‐Alvéolaire  

Permet  différentes  analyses:  •  Cytologique  avec  compte  de  cellules    •  Immunologique  avec  phénotypage  :rapport  CD4/CD8  (sarcoïdose),  et  clonalité  (lymphome)  

•  Minéralogique:  parQcules  inhalées,  corps  asbestosiques  =>  mésothéliome  

•  InfecQeuses:  bactério,  viro,  myco/parasito,  mycobactério,  en  culture  simple    ou  en  PCR.  

•  DétecQon  des  surnageants  :  coloraQon  de  PAS  ou  de  RED  OIL  pour  les  pneumopathies  lipidiques  

Exemples  de  LBA  

un  diagnosQc  fait  par  le  LBA  Pneumopathie  à  légionnelles  

Pyopneumothorax  

Autre  diagnosQc  fait  par  LBA  Pneumopathie  avec  

caverne  à  ACTINOMYCES    Caverne  tuberculose  

MDR  

Exemple  de  brosse  pour  diagnosQc  infecQeux  

 A  la  fin  de  la  bronchoscopie  souple  

•  Prise  en  charge  du  bronchoscope:  prétraitement,  traçabilité  et  acheminement  vers  la  salle  de  désinfecQon.  

•  Fin  de  la  check  -­‐list  •  GesQon  des  différents  prélèvements  :  éQquetage  ,  bons  

remplis  +  compte  rendu  médical    ,  envoi  aux  différents  laboratoires    

•  GesQon  du  paQent:  surveillance  immédiate,  consignes  sécuritaires:  heure  de  reprise  de  l’alimentaQon,  risque  de  pic  fébrile  4h  après  le  LBA  ,  crachats  hémoptoïques  si  biopsies  

AspiraQon  bronchique  et  LBA  

Exemple  de  prélèvements  pour  un  lavage  broncho  alvéolaire  infecQeux    

Exemple  de  prélèvements  standards  pour  une  aspiraQon  bronchique    

Exemple  de  compte  rendu  médical    

GROUPEMENT  HOSPITALIER  NORD  Hôpital  de  la  Croix-­‐Rousse  103,  Grande  Rue  de  la  Croix-­‐Rousse  69317  Lyon  cedex  04  -­‐  France      N°  FINESS  :  690784152  |  N°  FINESS  HCL  690781810  

 @source  HCL-­‐easily  

IPP  2409329    

Service de Pneumologie Tél : 04 72 07 17 34 Fax : 04 72 07 24 13 Professeur G.DEVOUASSOUX

Fibro n°: Lieu de réalisation : Date :

COMPTE-RENDU DE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

NOM : Prénom : Age : Service :

RESUME CLINIQUE

Information donnée au patient ☐ Oui ☐ Oral ☐ Papier

☐ Non

☐ Patient suspect ou atteint d'EST ☐ Ni suspect ni atteint ☐ NC

COMPTE RENDU Prémédication : Voie de passage : Cordes vocales : Trachée : Carène : Arbre bronchique droit : Arbre bronchique gauche : Tolérance : CONCLUSION

PRELEVEMENTS Aspiration

Cytologie Bactériologie BK Aspergillus

Brossage

Biopsies

LBA

Type :

Infectieux standard

Cytologique Sous-Population Lymphocytaire

Recherche clonalité

Minéralogique

Infectieux immunodéprimé :

Nocardia Agn Aspergillus PCR BK

Actinomyces PCR Pneumocystis

Localisation : Aspect : Quantité instillée : Quantité recueillie :

Dr X X OPERATEURS  :  SENIOR   INTERNE   IDE

Prélèvements  cytologiques  Bon  pour  aspiraFon  cytologique  

&lt-à5]

H&pi|oux da Lyon

C.B.P.N. HOPITAUX NORDService de Pathologie Nord

Version du 3l105/201 ILes versions antérieures ne seront

plus acceptées par le service

DEMANDE d'EXAMEN d'ANATOMIE et de CYTOLPr. Mojgan DEVOUASSOUX-SHTSHEBORANTé1 . : 0472 07 18 78 / Fax :047207 tB79

Médecins: Dr F. LEBRETON Tét:04 7207 tgiGDr M. SALLE Tét : 04 72 07 24 45 Techniciennes poste 37 2439

Identification du patient :Etiquette du patient

Nom du médecin préleveur :'

Service demandeur :Tampon dù service

Date du prélèvement :

LAVAGE BRONCHO-ALVEOLATRE

Quantité de liquide injecté : Hewe de prélèvement : .

Territoire de lavage I ... . ..

I Non

Quantité de liquide recueilli :

Homogénéisation du liquide de lavage : tr Oui

INDICATIONS

fl Examen cytologique conventionnel

E Recherche spécifique : ......

E Hémonagie alvéolaireE Agents pathogènes

E Autre : à préciser :

608445/CBPN/Anapath

Bon  pour  LBA  cytologique  

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C.B.P.N. HOPITAUX NORDSeruice de Pathologie Nord

Version du3l/05/2011Les versions antérieures ne seront

plus acceptées par le service

DEMANDE d'EXAMEN d'ANATOMIE et de CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESPr. Mojgan DEVOUASSOUX-SHISHEBORANTé1. : 04 72 07 18 78 I Fax:04 72 07 18 79

Médecins: Dr F. LEBRETON Tél:04 72071876Dr M. SALLE Tél: 04 7207 24 45 Techniciennes poste 37 24 39

Identification du patient :Etiquette du patient

Nom du médecin préleveur:

Service demandeur :Tampon du service

Date du prélèvement :

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

E Aspirationbronchique Tube no

tr Brossage bronchique Tube n"

,/ Localisation :

E Biopsie bronchique F l a c o n n o . . . . . . . . . .

,/ Localisation :

608444/CBPN/Anapath

Prélèvements  InfecQeux  •  Bon  pour  Bactériologie   •  Bon  pour  Mycologie  

Prélèvements  InfecQeux  •  Bon  pour  Virologie   •  Bon  pour  MycoBactéries  

Conclusion  

•  La  bronchoscopie  souple  permet  la  prise  en  charge  diagnosQque  pour  les  paQents  aOeints  d’affecQons  respiratoires.    

•  La  collaboraQon  paQent/infirmière/médecin  endoscopiste  permet  la  réalisaQon  d’un  examen    de  qualité  dont  le  résultat  des  différents  prélèvements  en  dépend.  

•  Le  LBA  permet  l’analyse  du  «  poumon  profond  »  

Bibliographie    

•  RecommandaQons  du  GELF  :  les  bonnes  praQques  de  la  bronchoscopie  souple  diagnosQque  en  2007.  

•  IntersQQal  Lung  Disease  5ième  édiQon    chap.  6  de  Schwarz  King  

•  Textbook  of  respiratory  medicine  5ième  édiQon  vol.1  chap.22  Murray  &  Nadel  

•  BriQsh  Thoracic  Society  2013  guidelines