Lederman French English Presentation

Fractionated Stereotactic Radiosurgery for Acoustic Neuromas

Radiochirurgie Stéréotactique Fractionnéepour le Neurinome de l’Acoustique

Fractionated Stereotactic Radiosurgery

for Acoustic Neuromas

While achieving a high control rate, surgery is fraught with a variety of complications including hearing loss, facial paralysis and trigeminal neuralgia. Other complications include infection, bleeding, spinal fluid leak.

Les taux de réussite pour freiner la croissance de la tumeur sont excellents en chirurgie, mais celle-ci entraîne souvent des complications post-opératoires dont : perte de l'audition, paralysie faciale et névralgie du trijumeau. On note aussi d'autres complications notamment infections, hémorragies et fuites de liquide céphalo-rachidien.

Fractionated stereotactic radiosurgery offers the possibility of hearing preservation. It offers great appeal for those in whom acoustic neuroma exists in the only hearing ear.

La radiochirurgie stéréotactique fractionnée permet de conserver l’audition. Elle est particulièrement utile pour les personnes atteintes du neurinome de l’acoustique et déjà sourdes de l’autre oreille.



Wiegand & Fickel Acoustic Neuroma - The Patient’s Perspective: Subjective Assessment of Symptoms, Diagnosis, Therapy, and Outcome in 541 Patients

Reported outcomes via questionnaire of 541 patients. Ninety percent underwent surgery between 1973 and 1981 “predominantly at American institutions which are well-known for acoustic neuroma surgery.”

Résultats d'un questionnaire envoyé à 541 patients, dont 90% ont été opérés entre 1973 et 1981, pour la plupart dans des unités de soins renommées aux USA pour la chirurgie du neurinome.

Fractionated Stereotactic Fractionated Stereotactic Radiosurgery Radiosurgery

for Acoustic Neuromasfor Acoustic Neuromas



Wiegand & Fickel

Residual Problems After SurgeryResidual Problems After Surgery

Séquelles de l’intervention Séquelles de l’intervention chirurgicalechirurgicale

Description Nombre %Dépression 206 38%Anxiété 191 35%Maux de tête 186 34%Troubles du sommeil 140 26%Fatigue ou lassitude 139 26%Oreille bouchée/tête lourde 111 20%Problèmes dentaires 97 18%Problèmes pour parler ou avaler 87 16%Troubles de la sexualité 55 10%



Wiegand & Fickel

Note: Percentages total 100% for each tumor size category.

Facial Function versus Tumor SizeFacial Function versus Tumor SizeDegré d’atteinte faciale en fonction de la taille de la Degré d’atteinte faciale en fonction de la taille de la

tumeurtumeur

Diamètre Fonction faciale du côté atteint tumeur Aucune 25% 50% 75% 100%

<2cm 3 (5%) 16 (32%) 12 (23%) 5 (10%) 15 (30%)

2-4 cm 36 (18%) 43 (22%) 54 (28%) 28 (28%) 35 (17%)

>4 cm 29 (23%) 11 (9%) 41 (33%) 29 (23%) 15 (12%)



Wiegand & Fickel

Nombre %**

Anastomose hypoglossofaciale 100 29% Suspension passive 18 5%

Rhytidectomie 13 4%

Transfert de muscle temporal 9 3%

Transfert de muscle masséter 4 1%

Autres interventions faciales 21 6%

Sans chirurgie 174 52% Totaux 339

100%

**Pourcentage des faiblesses faciales résiduelles.

Surgical Procedures to Improve Facial SymmetrySurgical Procedures to Improve Facial SymmetryPrise en charge chirurgicale de la paralysie facialePrise en charge chirurgicale de la paralysie faciale

Most Difficult Aspect of RecoveryMost Difficult Aspect of RecoveryPrincipaux problèmes du rétablissementPrincipaux problèmes du rétablissement



Description Nombre %Changement d’apparence/faiblesse faciale 161 30%Perte d’audition 101 19%

Perte d’autonomie 88 16%

Problèmes oculaires 79 14%Perception de soi altérée 76

14%Problèmes d’équilibre 55 10%Fatigue 52 9% Totaux ( y compris réponses multiples) 612 112%

Wiegand & Fickel



Evaluation Nombre %

Immédiatement 11020%

2-4 mois 8616%

6-12 mois 11121%Changements permanents acceptables 14326%Permanents mais inacceptables 7714%Sans réponse 14 3% Totaux 541 100%

Wiegand & Fickel

Time Required to “Feel Like Yourself Again”Time Required to “Feel Like Yourself Again”Temps nécessaire pour se sentir de nouveau soi-mêmeTemps nécessaire pour se sentir de nouveau soi-même

Outcome Analysis of Acoustic Neuroma Management: A Comparison of Microsurgery and Stereotactic Radiosurgery

Evaluated patients with acoustic neuromas measuring 3 cm. or less treated with either microsurgery or single fraction radiosurgery.

Patients atteints d’un neurinome de l’acoustique de 3 cm. ou moins évalués après microchirurgie ou radiochirurgie en une seule séance.



Pollock et al.



Pollock et al.

Description Nombre Patients Nombre Patients ccc P-Value

Microchirurgie Radiochirurgie stéréotactique

P-ValueAudition utile*

Préopératoire 21 8 P<0.01

Postopératoire 3 6Conservation audition (%) 14 75

P<0.03

*Serviceable hearing defined as Class I or II by the Gardner and Robertson Classification. Median postoperative - Définition d’une audition utile = Grade I ou Grade II de l’échelle Gardner/Robertson. Médian postopératoire.

Postoperative Hearing PreservationPostoperative Hearing Preservation

Conservation de l’audition après chirurgieConservation de l’audition après chirurgie



Fonctionfaciale Grade* Nombre Patients P-Value Nombre Patients P-Value

MS(n=40) SR (n=47) MS(n=40) SR (n=47) Immediate post-op Post-op†† Long-Term‡‡ Long-Term‡‡

I 19 (48) 36 (77) P<0.01 25 (63) 39(83) P<0.05II 9 (22) 5 (10) 6 (15) 4 (9)III 2 (5) 4 (9) 7 (17) 3 (6)IV 7 (17) 2 (4) 2 (5) 1 (2)V 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) VI 3 (8) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

**Fonction faciale suivant l’échelle House-Brackmann.† † Temps médian d’apparition de problèmes du nerf facial après radiochirurgie stéréotactique 9 mois (extrêmes: 6-10 mois).‡‡Résultats à long terme sur la base du dernier suivi des patients : médiane=36 mois (extrêmes : 25-48 mois).

Postoperative Facial FunctionPostoperative Facial FunctionFonction du nerf facial après intervention chirurgicaleFonction du nerf facial après intervention chirurgicale

Pollock et al.

Fifteen patients (38%) had one or more postoperative complications after microsurgical resection of their acoustic neuroma. Complications included rhinorrhea , wound infection, cerebellar contusion, progressive hydrocephalus, pseudomeningocele, dysphagia, dipopia and hemiparesis.

Quinze patients (38%) ont connu une ou plusieurs complications après résection microchirurgicale du neurinome de l’acoustique, soit notamment : rhinorrhée, infection de la plaie chirurgicale, hydrocéphalie évolutive, pseudo-méningocèle,dysphagie, diplopie et hémiparésie.



Pollock et al.

Stereotactic Radiosurgery Using the Gamma Knife for Acoustic Neuroma

Described are 36 patients with acoustic neuromas undergoing Gamma knife single fraction radiosurgery at Mayo Clinic. Patients with bialteral tumors, residual or recurrent tumors after previous surgery, or tumor in their only hearing ear pose a therapeutic dilemma. With the development of stereotactic radiosurgery, these patients now have a viable alternative to surgical resection.”

Radiochirurgie Stéréotactique utilisant le Gamma Knife pou le Neurinome de l’Acoustique

Série de 36 patients atteints d’un neurinome de l’acoustique traités par Gamma Knife en une seule séance à la Mayo Clinic.

Les patients ayant des tumeurs bilatérales, résiduelles ou récurrentes après une première intervention chirurgicale ou une tumeur dans la seule oreille fonctionnelle, posent un dilemme thérapeutique. Avec la radiochirurgie, ces patients disposent maintenant d’une possibilité autre que la résection chirurgicale.



Foote et al.



Foote et al.

Variable Chirurgie Gamma Knife

(Mayo Clinic) (Mayo Clinic)Progression tumorale % 1.8 0Névropathie faciale % 80 (2 ans) 66.5 (2 ans)Névropathie du trijumeau % 1.2 58.9 (2 ans)Conservation auditive non nulle % 16.5 49.5 ± 12.9 (2 ans) Mortalité opératoire % 0.6 0Shunt % ND 0ND = non documenté

Treatment Results After Operation with or without Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery for Treatment Results After Operation with or without Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery for Acoustic NeuromaAcoustic Neuroma

Comparaison des résultats du traitement d’un neurinome Comparaison des résultats du traitement d’un neurinome par chirurgie ou par radiochirurgie Gamma Knifepar chirurgie ou par radiochirurgie Gamma Knife

RATE OF POST-OPERATIVE HEARING PRESERVATION

Taux de conservation de l’audition après chirurgie.

Les 100 premiers cas 18% Les 200 premiers cas 24% La 2ème série de 200 cas 28% La 3ème série de 200 cas 45% La 4ème série de 200 cas 49% La 5ème série de 200 cas 47%

Samii, et al, Hannover, GermanyNeurosurgery, Volume 40,No. 2, February 1997

Management of 1000 Vestibular Schwannomas (AN): Hearing Function in 1000 Tumor Resections

Prise en charge de 1000 schwannomes vestibulaires. Fonction auditive obtenue pour 1000 résections tumorales

Fractionated Stereotactic Radiosurgery Fractionated Stereotactic Radiosurgery for Acoustic Neuromasfor Acoustic Neuromas

Grade I 47% Grade IV 6Grade II 12% Grade V 10%Grade III 14% Grade VI 11%



Samii, et al, Hannover, Germany, Neurosurgery, Volume 40, No. 2, February 1997

FACIAL NERVE FUNCTION according to the House-Brackmann scale within two weeks of surgery: 979 complete removal of tumor and 21 cases of partial removal with facial nerve anatomically preserved in 93%.

FONCTION DU NERF FACIALselon l’échelle de House-Brackmann dans les 2 semaines qui suivent l’opération chirurgicale .979 tumeurs ont été complètement enlevées et 21 partiellement. Dans 93% des cas le nerf facial a été anatomiquement préservé

Management of 1000 Vestibular Schwannomas (AN):Management of 1000 Vestibular Schwannomas (AN): The Facial Nerve–Preservation and Restitution of FunctionThe Facial Nerve–Preservation and Restitution of Function Prise en charge de 1000 schwannomes vestibulaires. Prise en charge de 1000 schwannomes vestibulaires. Conservation du nerf facial et restitution fonctionnelle.Conservation du nerf facial et restitution fonctionnelle.



Briggs, et al, House Ear Clinic, Neurosurgery, Volume 34, No. 5, May 1994

Translabyrinthine Removal of Large Acoustic NeuromasTranslabyrinthine Removal of Large Acoustic Neuromas 167 tumors equal or larger than 4cm were removed between 1982 and 1990.Total removal was performed in 95%.Facial nerve was preserved anatomically in 91% At 2.1 years, facial nerve function was said to be acceptable in 75% of cases (Grade I through IV) and good in 42% of cases (Grade I or II). Vascular complications occurred in 4.8%Spinal fluid leak occurred in 9.6%Meningitis occurred in 8.3%

Résection de gros neurinomes par la voie translabyrinthiqueRésection de gros neurinomes par la voie translabyrinthique167 tumeurs égales à 4cm ou plus, enlevées entre 1982 et 1990Résection totale dans 95% des cas.Dans 91%des cas le nerf facial a été préservé anatomiquementA 2,1 ans, la fonction du nerf facial était considérée comme acceptable (grade I a IV) dans 75% des cas et bonne (grade I et II) dans 42% des cas.Complications vasculaires dans 4,8% des cas,Fuite du liquide céphalo-rachidien dans 9,6% des cas,Méningite dans 8,3% des cas.



Briggs, et al, House Ear ClinicNeurosurgery, Volume 34, No. 5,May 1994

Translabyrinthine Removal of Large Acoustic NeuromasTumor removal at House Clinic for large tumors:Mean duration of operation was 3.9 hours with a range of 3.0 to 8.5Average blood loss was 540cc – maximum 2700cc with 39 patients receiving blood transfusionsMean hospital stay was 13 days with a range of 5 to 55 days

Résection de gros neurinomes par la voie translabyrinthiqueRésection de grosses tumeurs à la House ClinicDurée moyenne de l’intervention : 3,9 heures (entre 3.0 et 8.5 heures).Moyenne de perte de sang: 540cm3 (maximum 2700cm3). Transfusion sanguine chez 39 patients. Moyenne de séjour à l’hôpital : 13 jours (entre 5 et 55 jours)

Translabyrinthine Removal of Large Acoustic Neuromas

Radiographic follow-up:Routine post-operative imaging was not performed.

Résection par voie translabyrinthique de grands neurinomes

Radiographies de contrôle Pas de radiographie de contrôle systématique en postopératoire







Translabyrinthine Removal of Large Acoustic NeuromasHouse Clinic large acoustic neuromas:Vascular complications occurred in eight patients or 4.8%Brain stem or cerebellar infarctsOne patient had a cerebellar hematomaThree patients required re-exploration for evacuation of intra-cranial hematomas Cerebral spinal leak from the wound or rhinorrhea occurred in 16 patients or 9.6% with surgical repair performed in 6 patients

Résection de gros neurinomes par la voie translabyrinthique Gros neurinomes de l’acoustique à la House ClinicComplications vasculaires chez huit patients (4,8%)Infarctus du tronc cérébral ou du cervelet.Hématome du cervelet chez un patient.Chez trois patients une nouvelle intervention a été nécessaire pour éliminer des hématomes intracrâniens.Fuite de liquide cérébrospinal du site opératoire ou rhinorrhée chez 16 patients (9,6%). Dans six cas une chirurgie réparatrice a été nécessaire.




Translabyrinthine Removal of Large Acoustic NeuromasTranslabyrinthine Removal of Large Acoustic NeuromasHouse Clinic large acoustic neuromas:12 patients or 7.2% had CSF findings consistent with meningitis treated with antibiotics15.6% had pre-operative hydrocephalous Glossopharyngeal or vagus nerve dysfunction was an infrequent post-operative problemTwo patients required tracheostomy after developing post-operative aspiration pneumonitis

Résection de gros neurinomes par la voie translabyrinthiqueRésection de gros neurinomes par la voie translabyrinthiqueChirurgie de grands neurinomes de l’acoustique à la House ClinicDans 12 cas (7.2%), un examen du liquide cérébrospinal a révélé une probabilité de méningite, soignée par antibiotiques. Dans 15.6% des cas, une hydrocéphalie était présente en pré-opératoire.Dans de rares cas, on a noté un dysfonctionnement des nerfs glosso-pharyngien et vague en post-opératoire. Chez 2 patients une pneumonie d'aspiration a nécessité une trachéotomie en post-opératoire.



Lanman, et al, House Ear Clinic, Journal of Neurosurgery, Vol. 9D, pg 617, April 1999

Report of 190 Consecutive cases of large acoustic tumors (VS) Report of 190 Consecutive cases of large acoustic tumors (VS) removed via the translabyrinthine approachremoved via the translabyrinthine approach

One hundred and ninety patients (190) with acoustic neuromas 3cm or greater (mean age = 46 years)178 underwent primary translabyrinthine surgical removal and 12 underwent surgery for residual tumor.Tumor removal was accomplished in 96.3%.The tumor was adherent to the facial nerve in 64% but facial nerve was anatomically preserved in 93.7%.

Rapport de 190 cas consécutifs de grandes tumeurs de l’Acoustique Rapport de 190 cas consécutifs de grandes tumeurs de l’Acoustique enlevés par voie translabyrinthienne.enlevés par voie translabyrinthienne.

Sur 190 patients présentant un neurinome de 3 cm ou plus, (âge moyen=46 ans), 178 ont subi une première chirurgie translabyrinthique pour enlever la tumeur et dans 12 cas, une seconde intervention a été nécessaire pour éliminer la tumeur résiduelle. Dans 96,3% des cas, la tumeur a été éliminée.La tumeur était adhérente au nerf facial dans 64% des cas, mais le nerf facial a pu être préservé anatomiquement dans 93,7% des cas.



Lanman, et al, House Ear ClinicJournal of Neurosurgery, Vol. 9D, pg 617April 1999


House-Brackmann facial nerve function was Grade I or II in 55% after surgery and was 33.9% at the time of discharge. It was 38.8% three or four weeks later and 52% one year later.Facial nerve at long term follow-up: 52.6% had excellent function and 18.9% had poor function.Long term data was available in half of the patients.

190 cas consécutifs de grosses tumeurs acoustiques éliminées par 190 cas consécutifs de grosses tumeurs acoustiques éliminées par voie translabyrinthique voie translabyrinthique

Dans 55% des cas, on constate une fonction de grade I et II du nerf facial selon House-Brackmann en post-opératoire. A la sortie d'hôpital, le pourcentage n'est plus que de 33,9%. A 3 ou 4 semaines, on note 38,8%, et 52% un an après. Suivi de la fonction du nerf facial à long terme : excellente pour 52,6% et mauvaise pour 18,9%.Les données à long terme ne sont disponibles que pour la moitié des patients.


190 cas consécutifs de grosses tumeurs acoustiques éliminées par 190 cas consécutifs de grosses tumeurs acoustiques éliminées par voie translabyrinthiquevoie translabyrinthique



Lanman, et al, House Ear ClinicJournal of Neurosurgery, Vol. 9D, pg 617April 1999

Hémorrhagie intra-cranienne 1,60% Signes neurologiques du VIème nerf crânien 3,70%Embole 0,50% Signes neurologiques du IXème nerf crânien 4,20%Fuites du LCS 14,20% Signes neurologiques du Xème nerf crânien 3,70%Méningite 3,70% Signes neurologiques du XIème nerf crânien 2,60%Infection de la plaie 1,10% Signes neurologiques du XIIème nerf crânien 2,10%Signes neurologiques du IVème nerf crânien 3,20% Ataxie cérébellaire 12,60%Signes neurologiques du Vème nerf crânien 4,70% Nouvelle hospitalisation 4,00%

Complications :

Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinomaCurrent results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinomaPost-operative facial nerve function based upon tumor size

Résultats actuels avec l'approche rétro-sigmoidale du neurinome de l’acoustiqueRésultats actuels avec l'approche rétro-sigmoidale du neurinome de l’acoustiqueFonction du nerf facial après chirurgie selon le volume de la tumeur



Ebersold, et al, Mayo ClinicJournal of Neurosurgery, pg 901, 1992

Fonction du nerf facial (%) Petit <2,0cm Moyen 2-4cm Grand >4cm

90 – 100% 60 41 280 - 89% 1 4 270 - 79% 3 5 460 - 69% 0 4 250 - 59% 1 10 240 - 49% 0 1 230 - 39% 0 2 120 - 29% 1 9 710 - 19% 1 1 3 0 - 10% 0 5 4

67 82 29

Taille de la tumeur

Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinomaCurrent results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma

Complications in 255 patients with small, medium or large size tumors

Résultats actuels avec l'approche rétro-sigmoidale du neurinome de l’acoustiqueRésultats actuels avec l'approche rétro-sigmoidale du neurinome de l’acoustiqueComplications constatées chez 255 patients avec des tumeurs petites, moyennes ou grandes.



Ebersold, et al, Mayo ClinicJournal of Neurosurgery, pg 901, 1992

Nombre patientsCerebral spinal fluid leak Fuite du LCS 28Wound hematoma Hématome de la plaie 2Urinary tract infection Infection des voies urinaires 5Vocal cord paralysis Paralysie des cordes vocales 4Exposure keratitis Kératite d'exposition 4Sixth nerve palsy Paralysie (nerf VI) 4

Ataxie 5Ataxia

Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic NeuromaNeuroma

University of Pittsburgh evaluated 162 patients undergoing radiosurgery for acoustic neuroma between 1987 and 1992. Size of tumors ranged from 8 to 39mm with a mean of 22mm. Resection was previously performed in 42 patients (26%). In 13 patients the tumor was a recurrence after resection.

Résultats à long terme aprés radiochirurgie du Résultats à long terme aprés radiochirurgie du neurinome de l’acoustiqueneurinome de l’acoustique

L’Université de Pittsburgh a suivi 162 patients après radiochirurgie du neurinome de l’acoustique entre 1987 et 1992Le volume tumoral va de 8 à 39 mm (moyenne 22mm).42 patients (26%) avait déjà subi une résection.Chez 13 patients la tumeur avait récidivé après résection.Kondziolka - New England Journal of Medicine

1998 Vol 339 Pgs 1426 to 1433


Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic Neuroma Kondziolka - New England Journal of Medicine 1998 Vol 339 Pgs 1426 to 1433

Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic NeuromaLong Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic NeuromaThe Pittsburgh group initially treated patients with a dose of 18 to 20 Gray. This was decreased to 16 to 18 Gray and then 14 to 16 Gray. All patients - except for NFII - were included in this study. The Staten Island University Hospital fractionated group includes from the institution of the study the same dose - 2000 rad divided in four or five fractions based upon tumor size.

Résultats à long terme après radiochirurgie du neurinome de Résultats à long terme après radiochirurgie du neurinome de l’acoustiquel’acoustique

Au départ, l'équipe de Pittsburgh traitait les patients avec une dose de 18 - 20 Gray. Elle est passée ensuite à 16 - 18 Gray et ensuite à 14 - 16 Gray. Tous les patients à l’exception des NFII ont éte inclus dans cette étude. L'équipe pratiquant le fractionnement au Staten Island University Hospital a toujours utilisé la même dose, soit 2000 rad répartis en 4 ou 5 fractions selon la taille du neurinome.


Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic NeuromaLong Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic Neuroma The Pittsburgh group reported post-Gamma Knife normal facial function in 79% - meaning 21% had facial neuropathy. How many patients lost facial function from debulking surgery? All patients treated with fractionated radiosurgery at SIUH have the facial function they started with. One patient had a transient facial neuropathy which resolved. She had uncontrolled diabetes and hypertension at the time of the facial neuropathy.

Résultats à long terme après radiochirurgie du neurinome de Résultats à long terme après radiochirurgie du neurinome de l’acoustiquel’acoustique

L'équipe de Pittsburgh fait état d'une fonction du nerf facial normale dans 79% des cas après intervention par gamma knife - ce qui signifie que 21% présentaient une névropathie du nerf facial. Combien de patients ont perdu la fonction du nerf facial après résection partielle? Tous les patients traités à SIUH par FSR ont conservé la fonction du nerf facial telle qu'elle était en début de thérapie. Chez une seule patiente on a constaté une névropathie faciale passagère. Elle souffrait d'un diabète non contrôlé et d'hypertension au moment de la névropathie.



49% of patients undergoing Gamma Knife at Pittsburgh had diminishment of hearing. This compares to fractionated radiosurgery at Staten Island University Hospital where 57% had maintained hearing, 15% had actually improved hearing and 28% had worse hearing.

49% des patients traités au Gamma Knife à Pittsburgh on subi une perte partielle d'audition. A l'hôpital de Staten Island par contre, 57% des personnes traitées par FSR avaient le même niveau d'audition qu'avant, 15% avaient même une meilleure audition et 28% une baisse de l'audition.



The Pittsburgh group reported at three years, 38% of

tumors

were unchanged, 58.8% were smaller and 3.1% were

larger.

A trois ans, l'équipe de Pittsburgh constatait que

38% des tumeurs étaient sans changement, 58.8%

plus petites et 3,1% plus grandes.Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic Neuroma Kondziolka - New England Journal of Medicine 1998 Vol 339 Pgs 1426 to 1433




Trigeminal neuropathy in the Gamma Knife study occurred in 27%. At Staten Island University Hospital, one out of three hundred fifty-nine patients, or 0.3%, treated with fractionated radiosurgery has had trigeminal neuropathy.

Dans 27% des cas, l'intervention par Gamma Knife est suivie d'une névropathie du trijumeau. A l'hôpital universitaire de Staten Island, 1 patient sur 359 (0,3%) traités par radiochirurgie fractionnée a eu une névropathie du trijumeau.

In the Pittsburgh study 24% of patients reported

decreased activities also suggesting Gamma Knife’s

significant impact on patients’ lives.

Dans l'étude de Pittsburgh, 24% des patients

faisait état d'une activité réduite par rapport à la

situation antérieure ce qui laisse supposer que le

Gamma Knife a un impact très important sur la

qualité de vie.Long Term Outcome After Radiosurgery for Acoustic Neuroma Kondziolka - New England Journal of Medicine 1998 Vol 339 Pgs 1426 to 1433


Twenty-nine of 162 patients or 17.9% in the Pittsburgh study were exposed to

both craniotomy and radiosurgery as primary treatment which suggest patients

were subjected to the risks of both craniotomy as well as radiosurgery. Unlike

fractionated radiosurgery at SIUH where smaller as well as larger tumors are

treated with fractionated radiosurgery only - avoiding the risks including morbidity

and mortality of surgery.

29 des 162 patients (17,9%) de Pittsburgh ont subi une craniotomie et une

radiochirurgie en première intention et donc une exposition aux risques inhérents

à ces deux interventions. Par contre, au SIUH où petites et grandes tumeurs sont

traitées uniquement par radiochirurgie fractionnée, certains risques sont ainsi

évités, y compris la morbidité et mortalité due à la chirurgie.



Pittsburgh reported only 69% of patients who worked at the time of

radiosurgery, worked after radiosurgery. The cause of being

unemployed was not described but it is likely due to facial or trigeminal

neuropathy. This would suggest that complications of radiosurgery or

(debulking surgery) significantly altered the patients’ lives.

L'étude de Pittsburgh remarque que seulement 69% des

patients qui travaillaient ont continué après la radiochirurgie. La

cause de l'arrêt de travail n'est pas donnée, mais on peut

supposer qu'il s'agit vraisemblablement d'une névropathie

faciale ou du trijumeau. Ceci suggère que les complications de la

radiochirurgie ou de la chirurgie réductrice altèrent

considérablement la qualité de vie.





Are, et al., National Ctr. for Neurosurgery,Beaumont Hospital, Ireland

Acoustic Neuromas: A Review of 58 Patients and Correlation of Tumor-Acoustic Neuromas: A Review of 58 Patients and Correlation of Tumor-Size to the OutcomeSize to the OutcomeTumor size was less than 2cm to 4cm or greater than 4cm Facial preservation rate was 81% in the ‘Small Group’, 77% in the ‘Intermediate Group’ and 56% in the ‘Large Group’. Surgical morbidity was 10% in the “Small Group” and 20% in the larger groups.Two of seven patients with large tumors died.

Les neurinomes de l’acoustique : étude sur 58 patients et corrélation entre le volume tumoral et les résultatsLe volume tumoral était de 2 à 4cm ou > 4cm.Le taux de préservation faciale était de 81% pour les “petites tumeurs”, 77% pour les "tumeurs moyennes" et 56% pour les "grandes tumeurs". La morbidité chirurgicale était de 10% pour les "petites tumeurs", et de 20% pour les "grandes tumeurs". Deux sur sept patients à grandes tumeurs sont décédés.




Acoustic Neuromas: A Review of 58 Patients and Correlation of Tumor-Size to the Outcome - - Rate of facial

nerve preservation

Les neurinomes de l’acoustique : étude sur 58 patients et corrélation entre le volume tumoral et les résultats - Taux de conservation du nerf facialGroup A 95%

Group B 76%Group C 57%




Acoustic Neuromas: A Review of 58 Patients and Correlation of Tumor-Size to the Outcome - - Rate of complete excision

Les neurinomes de l’acoustique : étude sur 58 patients et corrélation entre le volume tumoral et les résultats - Taux d’excisions radicalesGroup A 95%

Group B 80%Group C 57%



The rationale of fractionated stereotactic radiosurgery is to protect the critical surrounding structures such as the 5th and 7th cranial nerves, brain stem and cerebellum from adverse radiation effects thereby avoiding or minimizing treatment morbidity while controlling the acoustic neuroma - the latter defined as cessation of growth or shrinkage of the tumor.

Le but de la radiochirurgie stéréotactique fractionnée (FSR) est de protéger les structures environnantes critiques telles que les Vème et VIIème nerfs crâniens, le tronc cérébral et le cervelet, des effets néfastes des radiations évitant ainsi ou réduisant autant que possible la morbidité due au traitement tout en arrêtant la progression ou en réduisant l'évolution du neurinome.



Currently, 465 acoustic neuromas have been treated with our hypo-fractionated approach. All patients have received the same total dose over 10 plus years. All patients are asked to provide regular hearing tests and MRI with contrast of the IAC’s.

A ce jour, 465 neurinomes du nerf acoustique ont été traités par notre méthode d'hypofractionnement. Pendant plus de dix ans, tous les patients ont reçu une même dose totale. Nous demandons à tous les patients de fournir régulièrement les résultats de leurs tests de l’audition et une IRM du canal auditif interne, avec contraste .



Of those, three hundred fifty-nine (359) patients with three hundred seventy-two (372) acoustic neuromas have follow-ups and are reported here. Excluded are patients with recent treatment.

Sur ce nombre total de patients, 359 présentant 372 neurinomes ont été suivis et sont évoqués ici. Les patients exclus ont été traités plus récemment.



Methods:Patients were treated using either the 500cGy times four, or the 400cGy times five fractionation schema for a total of 2000 cGy usually defined at the 90% isodose line. Méthodes :Les patients ont été traités en utilisant 4 fois 500 cGy ou 5 fois 400 cGy totalisant 2000cGy définis habituellement à la ligne d’isodose 90%.



359 Patients Evaluated

372 Acoustic Neuromas: Age range of patients was 11 - 88 years (mean 53) Gender – 41%(146pts) female and 59%(213pts) male. Side treated – 49%(183) right and 51%(189) left Dose per fraction was either 400 or 500cGy(mean 427) Total dose per patient was 2000cGy Number of isocenters used per pt ranged from 1 - 3 (mean 1) Tumor size ranged from 0.3 - 5.8cm in maximum diameter (mean 2) Treated tumor volume ranged from 0.05 – 34.7cc (mean 4.1)

359 patients évalués 372 Neurinomes de l’acoustique Age: de 11 à 88 ans (moyenne 53 ans) Sexe : femmes 41% (146 patientes), hommes 59% (213) Côté traité 49% (183) à droite et 51% (189) à gauche La dose de fractionnement était de 400 ou 500 cGy (en moyenne 427) La dose totale par patient était de 2000cGy Le nombre d’isocentres utilisés pour chaque patient allait de 1 à 3 (en moyenne 1) La taille de la tumeur allait de 0,30 a 5,80 cm de diamètre maximum (en moyenne 2,00 cm.). Le volume de la tumeur traitée allait de 0,05 à

34,70 cm3 (en moyenne 4,1cm3)



359 Patients EvaluatedTwenty-two patients had prior surgery which was unsuccessful. The tumor recurred in ten and was unable to be completely removed in twelve.

359 Patients ÉvaluésVingt-deux patients avaient subi une intervention chirurgicale antérieure sans succès. La tumeur avait récidivé chez 10 patients. Dans 12 cas, la tumeur n'avait pu être complètement éliminée.

0

20

40

60

80

100

120

Patients

10's 20's 30's 40's 50's 60's 70's 80's

Patient Age(mean 53)

359 Patients Evaluated / Évalués



0102030405060708090

100

Patients

10's 20's 30's 40's 50's 60's 70's 80's

Patient Age

Taille initiale <= 3cm (299tumeurs)

Taille initiale > 3cm (73tumeurs)

359 Patients Evaluated / Évalués

(less than 3.0cm - mean 53 \ 3.0cm or greater - mean 51)(moins de 3.0 cm – moyenne 53 \ plus de 3.0cm – moyenne 51



0

20

40

60

80

100

120

140

Tumors

<1.0 1.0-1.9 2.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 >=5.0

Size Before Treatment(mean 2.0cm)

Taille du neurinome avant traitement

372 Tumors Evaluated / Évalués



0

20

40

60

80

100

120

140

160

Tumors

<1.0 1.0-9.9 10.0-19.9 20.0-29.9 >30.0

Tumor Volume

Taille initiale <= 3,0cm (299tumeurs)

Taille initiale > 3,0 cm (273tumeurs)

372 Tumors Evaluated / 372 Tumors Evaluated / Évalués

(less than 3cm - mean 1.8cc / 3cm or greater - mean 13.3cc)



Volume de la tumeur < 3,00 cm. (moyenne 1.8 cm3) - > 3,00 cm (moyenne 13.30cm3)



Results:Clinical follow-up ranged from 1 to 112 months. 232 patients have been followed more than 2 years.

Résultats :Le suivi clinique porte sur 1 à 112 mois.232 patients ont été suivis pendant plus de 2 ans.

010

20

30

40

50

60

70

80Patients

24+ 36+ 48+ 60+ 72+ 84+

Clinical Follow-up Over TwoYearsSuivi clinique pendant plus de deux ans

Size Before Less Than 3cm(189 pts)

Size Before 3cm or Greater(45 pts)



<3,00cm (189 patients)>3,00cm (45 patients)

98% 99%

2% 1%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%Percenta

ge

Stable or Better ProgressiveEnlargement

Post Treatment Control RateTaux de réussite après traitement

Taille initiale < 3,0 cm (299 tumeurs)

Taille initiale > 3,0 cm (73 tumeurs)

372 Tumors Evaluated / Évalués





Results:4 patients required surgery for progressive growth. 99% of patients required no further treatment after radiosurgery.

RésultatsSuite à une croissance évolutive de la tumeur, 4 patients ont subi une intervention chirurgicale. Après radiochirurgie, 99% des patients n'ont eu recours à aucun traitement complémentaire.

95%89% 92% 90%

72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5+

Time Followed (year)

179 Patients With Pre & Post Treatment Audiometry

Audiométrie avant et après le traitement pour 179 patients

Patients with Any Hearing After FSR

Patients non sourds dans l’oreille FSR





179 Patients With Pre & Post Treatment AudiometryAudiométrie avant et après le traitement pour 179 patients

Stable hearing is defined as a stable 1. pure tone average (PTA) or speech reception threshold (SRT), and 2. speech discrimination score (SDS).Improved hearing is defined as improvement in PTA or SRT, and/or improvement in

SDS.Worsened hearing is defined as a decreased PTA or SRT, and/or a decreased SDS. Une audition est dite stable si les mesures suivantes sont stables:1. Son pur tonal moyen (PTA) ou seuil d'intelligibilité de la parole (SRT)2. Score de compréhension de la parole (SDS)L’ audition est dite meilleure si le PTA ou le SRT s’améliore et/ou si le SDS

s’amélioreUne audition dite moins bonne correspond à un PTA ou SRT diminués et/ou un moins bon score SDS



179 Patients With Pre & Post Treatment Audiometry

Audiométrie de 179 patients avant et après traitement

*Does not include pts with NFIILes patients NFII ne sont pas inclus

After Treatment / Après traitement

Hearing Results Résultats

audiométriques4 Fractions

(63pts)5 Fractions (116pts)

Improved Améliorée 6 (10%) 20 (17%)Stable Stable 34 (54%) 69 (60%)Stable or Improved Stable ou améliorée 40 (64%) 89 (77%)Worse Moins bonne 23 (36%) 27 (23%)

5 Days or Less5 jrs ou moins

More Than 5 DaysPlus de 5 jrs

Mean Follow-up: 46mos 60mos 52mos 33mosMoyenne de suivi :

53%

67% 68%77%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

4 Fx's 5 Fx's 4 Fx's 5 Fx's

19 pts 3 pts 44 pts 113 pts



179 Patients With Pre & Post Treatment AudiometryAudiométrie de 179 patients avant et après traitement

179 Patients With Pre & Post Treatment AudiometryPatients treated with the alternate-day schema (more than 5 days) have the best hearing preservation rates when compared to patients treated daily (5 days or less).(p=0.05)

Audiométrie de 179 patients avant et après traitementLes patients traités un jour sur deux (> 5 jrs) conservent une meilleure audition que ceux traités quotidiennement (5 jrs ou moins). (p=0,05)




0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5+

Hearing Followup

<= 5 jours (22 pts)

> 5 jours (157 pts)69%

87%

81%

40%

73%

100%

63%

25%60%

70%

Improved

or

Preserved




* One patient experienced transient facial weakness, which resolved.* Une faiblesse faciale transitoire chez 1 patient



Facial Nerve Improved Stable Stable or Improved Worse Nerf facial Meilleur Stable Stable ou améliorée Moins bien

Everyone (48 Pts) Tous (48 pts) 26 (54%) 22 (46%) 48 (100%) 0

Size Less than 3cm Tumeurs < 3cm 16 (59%) 10 (41%) 26 (100%) 0Size 3cm or Greater Tumeurs > 3cm 11 (50%) 11 (50%) 22 (100%) 0

48 Patients With Pre & Post Treatment ResultsCurrent Facial Nerve Function after FSR

Résultats avant et aprés traitement de 49 patientsFonction actuelle du nerf facial après FSR

* One patient experienced transient trigeminal neuropathy, which resolved.* Chez un patient, névropathie transitoire du trijumeau



Trigeminal Nerve Improved Stable Stable or Improved Worse Nerf trijumeau Améliorée Stable ou améliorée Moins bonne

Everyone (46 Pts) Tous (46 patients) 22 (48%) 23 (50%) 45 ( 98%) 1 ( 2%)Size Less than 3cm Taille <= 3cm 12 (42%) 16 (55%) 28 ( 97%) 1 ( 3%)Size 3cm or Greater Taille > 3cm 10 (56%) 8 (44%) 18 (100%) 0

48 Patients With Pre & Post Treatment Results

Current Trigeminal Nerve Function after FSR

Résultats avant et après traitement de 49 patients

Fonction actuelle du nerf trijumeau après FSR

96%87%

8% 13%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%Percentag

e

Improved or Stable Worse

Post Treatment Balance Equilibre après traitement

Taille initiale < 3cm (195 pts)

Size Before 3cm or Greater (66 pts)

261 Patients with Post Treatment Balance Evaluation261 Patients with Post Treatment Balance EvaluationÉvaluation de l’Évaluation de l’ééquilibre aprquilibre aprèès traitement chez 261 patientss traitement chez 261 patients





Results:Of the 359 patients evaluated, eighteen (18) or 5% developed hydrocephalus with successful resolution after VP shunt placement.

Résultats :Une hydrocéphalie s’est manifestée chez 18 (5%) des 359 patients évalués. La résolution complète a été obtenueaprès placement d'un shunt VP.

Results:There were no infections or CSF leaks.

Résultats :Pas d'infections ni de fuites du liquide cérébrospinal.





40 Patients / 56 Acoustic Neuromas:Age range of patients was 11 - 60 years (mean 34).Gender – 35%(14pts) female and 65%(26pts) male.Size ranged from 0.5 – 6.0cm (mean 2.6).Clinical follow-up ranged from 2 – 93 mos (mean 37).MRI follow-up ranged from 4 – 105 mos (mean 29).11 decreased , 40 stable , and 5 increased in size Facial Nerve: 4 pts improved after radiosurgery. Trigeminal Nerve: 2 pts with numbness improved after radiosurgery.

40 Patients / 56 neurinomes de l’acoustiqueAge des patients : de 11 à 60 ans (en moyenne 34)Sexe – femmes : 35% (14 patients) - hommes : 65% (26pts)Dimension : de 0,5 a 6,00 cm (en moyenne 2,6 cm).Suivi clinique de 2 à 93 mois (en moyenne 37).IRM de contrôle de 4 à 105 mois (en moyenne 29) 11 devenus plus petits, 40 stables, et 5 ont grossi.Nerf facial: amélioration chez 4 patients après FSR Nerf trijumeau: Amélioration d'un engourdissement chez 2 patients après FSR

Neurofibromatosis II - Patients EvaluatedPatients Neurofibromatose II évalués

Neurofibromatosis II - Patients with Pre and Post AudiometryNeurofibromatosis II - Patients with Pre and Post AudiometryPatients NF2: audiométrie avant et aprèsPatients NF2: audiométrie avant et après

Hearing Results:Of the twenty-three (23) pts with hearing follow-up,Two patients has improved hearing ( 9%)Thirteen patients have stable hearing (57%)Eight patients have worse hearing (34%)* Included are eleven pts with bi-lateral tumors treated, 3 of which only have one side with hearing.

Résultats de l’Audition :Sur les 23 patients traités :2 patients (9%) entendent mieux13 patients (57%) entendent comme auparavant8 patients (34%) entendent moins bien* 11 patients avec des tumeurs bilatérales sont inclus, dont 3 entendent seulement d’une oreille.



Hearing Results:19 of the 23 patients (83%) have any hearing after FSR.

Résultats de l’audition :19 sur 23 patients (83%) ont une audition non nulle après la FSR.



Neurofibromatosis II - Patients with Pre and Post AudiometryNeurofibromatosis II - Patients with Pre and Post AudiometryPatients NF2: audiométrie avant et aprèsPatients NF2: audiométrie avant et après

This study, now entering its second decade with 500 acoustic neuromas treated that have avoided known treatment complications while being controlled, should stimulate interest in this novel modality.

Cette étude, qui entre maintenant dans sa seconde décennie, avec 500 neurinomes de l’acoustique traités en évitant les complications connues tout en arrêtant l'évolution de la maladie, devrait attirer favorablement l'attention sur cette nouvelle méthode..



Large cystic acoustic neuroma before treatment

Grand neurinome kystique avant

traitement



6 years after FSR tumor shrunken with no further

treatment

6 ans après le FSR, la tumeur a

diminué sans autre traitement



Large cystic acoustic neuroma before

treatment

Grand neurinome kystique avant

traitement



8 years after treatment tumor

controlled.

8 ans après traitement, la

tumeur est enrayée.



A large acoustic neuroma in White

House visitor

Un grand neurinome chez un visiteur de la

Maison Blanche



8 years after FSR, tumor smaller and

controlled

8 ans après FSR la tumeur est plus petite

et enrayée



Large acoustic neuroma

compressing brain stem before FSR

Grand neurinome de l’acoustique

comprimant le tronc cérébral avant FSR



10 years later, tumor is

controlled

10 ans plus tard, la tumeur

est enrayée



Very large acoustic neuroma with

distortion of brain stem before FSR and

after unsuccessful surgery

Très grande tumeur de l’acoustique avec

déformation du tronc cérébral avant FSR et

après chirurgie infructueuse



Acoustic neuroma is smaller after

FSR

Le neurinome de l’

acoustique est plus petit après

FSR



Acoustic Neuroma inside auditory canal

before treatment

Le neurinome de l’acoustique dans le canal auditif avant traitement



10 years after FSR, tumor is smaller with

balance restored.

10 ans après FSR, la

tumeur est plus petite, l’équilibre restauré





Cher Dr Lederman et toute l’équipe,Cher Dr Lederman et toute l’équipe,

Prière de trouver ci-joint mes récents films Prière de trouver ci-joint mes récents films IRM et le test d’audiométrie pour vos IRM et le test d’audiométrie pour vos dossiers. Mon ORL, le Dr. Wayne Viers, est dossiers. Mon ORL, le Dr. Wayne Viers, est particulièrement intéressé et impressionné particulièrement intéressé et impressionné par mes résultats et je pense qu’il serait par mes résultats et je pense qu’il serait utile de lui envoyer votre vidéo avec la utile de lui envoyer votre vidéo avec la documentation. Il me répète à chaque documentation. Il me répète à chaque visite qu’il a une amie proche qui a eu un visite qu’il a une amie proche qui a eu un neurinome de l’acoustique il y a plus de 20 neurinome de l’acoustique il y a plus de 20 ans et qu’il avait envoyée à la clinique ... à ans et qu’il avait envoyée à la clinique ... à Los Angeles. Son amie a eu une paralysie Los Angeles. Son amie a eu une paralysie faciale ainsi qu’une perte totale d’audition faciale ainsi qu’une perte totale d’audition dans l’oreille concernée et il regrette dans l’oreille concernée et il regrette maintenant de n’avoir pas connu votre maintenant de n’avoir pas connu votre traitement à l’époque...traitement à l’époque...

Lederman French English Presentation

Economy & Finance

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