MARCELA RIVERA PORTILLARESIDENTE DE PRIMER AÑO

MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO UNIVERSIDAD DE LA SABANA

LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA DE COCOS GRAM POSITIVOS

Inactivación enzimática Inactivación enzimática

HidrolisisAcetilaciones Adenilaciones Fosforilaciones

HidrolisisAcetilaciones Adenilaciones Fosforilaciones

bectalactamasbectalactamas

Modificaciones del sitio

blanco

Modificaciones del sitio

blanco

Modificaciones del gen que codifica el

sitio blanco

Modificaciones del gen que codifica el

sitio blanco

Adquisición de genes que

codifique sutitutos de los blancos

Adquisición de genes que

codifique sutitutos de los blancos

Alteraciones de la

permeabilidad

Alteraciones de la

permeabilidad

Alteraciones de lamembrana

Alteraciones de lamembrana

Alteraciones de la entrada de antibiótico

dependiente de energía

Alteraciones de la entrada de antibiótico

dependiente de energía

Aumento de la salida de

antibioticos

Aumento de la salida de

antibioticos

Mecanismos de resistencia bacteriana

Staphylococcus aureus

Mecanismos de resistencia Mecanismos de resistencia

Producción de betalactamasas Producción de betalactamasas Resistencia penicilina, ampicilina

No hidrolizan las penicilinas

semisinteticas

Betalactamasa de clase A

Resistencia a la meticilina Resistencia a la meticilina Gen mecA codifica la proteina

fijadora de penicilina PBP

Resistencia a todas las penicilinas, cabapenemicos y asociaciones con

inhibidores de betalactamasas

Betalactamicos

❖ Evaluación Gen mecA – Discos de cefoxitina de 30µg

● S. aureus y de S. lugdunensis halo <21mm● Estafilococos coagulasa negativos halo

<24mm– Fenotipo

● Heterogeneo: CMI de oxacilina 1–16 mg/ml) ● Homogenea CMI >16 mg/ml.● La resistencia heterogénea debe

interpretarse como resistencia a otros betalactamicos

❖ Nuevas cefalosporinas, ceftobiprol y ceftarolina– Afinidad por la PBP

❖ BORSA: borderline-oxacillin-resistant S. aureus – Medir discos de cefoxitina – Efectividad de la oxacilina

● Indicacion CIM<2mg/ml.● Baja eficacia CIM>4mg/ml.

Diminished in vitro antibacterial activity of oxacillin against clinical isolates of borderline

oxacillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2009.

S. aureus Sensibilidad cefoxitina /oxa

CIM < 4µg/ml

Halo >22mm

Resistentes CIM >8µg/ml

Halo < 21 mm

estafilococos coagulasa negativa

Sensibilidad CMI variable

Halo >25mm

Resistencia CMI >0,5µg/ml

Halo <24mm

Modificacion de la diana por mutacion ARNr 23S y/o proteinas ribosomalesModificacion de la diana por mutacion ARNr 23S y/o proteinas ribosomales

Inactivacion del antibiticoInactivacion del antibiticogenes lnu[A], lnu[B], lnu[C],vat, vgb, y mph[C]

Expulsión activa del antibioticoExpulsión activa del antibioticogenes (mef[A], mef[E], msr[A], msr[B],erp[B]

Modificación de la diana ARNr 23SModificación de la diana ARNr 23SGenes erm / cfr que codifican metilasas

MECANISMOSMECANISMOS

Macrólidos, lincosamidas y estreptograminas

❖ Genes ERM– Fenotipo de

resistencia MLSB o iMLSB

● Macrolidos de 14, 15, 16 atomos

● Lincosamidas● Estreptograminas

del grupo B● iMLSB por

eritromicina

– Gen msr – msr(A) >msr(B) >

erp(A)– Fenotipo MS

● Macrolidos de 14, 15 atomos

● Estreptograminas B● Mecanismo de

expulsion activa D testEritromicina + clindamicinaDistancia de 15-20 mm

gen erm(A)

Genes lnu(A), lnu(B) y lnu(C)

● Producen inactivacion

● lincosamida-nucleotidiltranferasas

● Expulsion activa

Genes lnu(A), lnu(B) y lnu(C)

● Producen inactivacion

● lincosamida-nucleotidiltranferasas

● Expulsion activa

Gen cfr● Modificacion de

la diana● Resistencia

combinada clindamicina, clorafenicol, florfenicol

Gen cfr● Modificacion de

la diana● Resistencia

combinada clindamicina, clorafenicol, florfenicol

Fenotipos ● L, LSA, SA y

SB

Fenotipos ● L, LSA, SA y

SB

Glucopéptidos

❖ Persiste una elevada sensibilidad– 1997 describe en japon sensibilidad

disminuida– GISA glycopeptide-intermediate S. aureus

CMI en el rango 4–8 µg/ml ❖ Expresion

– Homogénea CMI vancomicina 8 -16 µg/ml – Heterogénea CMI vancomicina 1-4 µg/ml

Antibiograma no logra la diferencia de cepas sensibles y cepas GISA

Alteracion de la estructura del

peptido glicano

Alteracion de la estructura del

peptido glicano

Engrosamiento de la pared

celular

Engrosamiento de la pared

celular

secuestro del

glucopeptido

secuestro del

glucopeptido

Impide union de los

retsos D alanina

D alanina

Impide union de los

retsos D alanina

D alanina

❖ Fenotipo GISA– Mecanismo:

– Fenotipo inestable– Aumento de la expresión PBP2 Y PBP2a– Alteración de la sensibilidad a daptomicina

❖ Mecanismo transferible vanA– Engrosamiento pared celular?– Sensibles a daptomicina

S. aureus

S. aureus

●Generalmente sensible

●Resistencia con fenotipos similares a enterococo

gen aac(6’)-aph(2”)

gen aac(6’)-aph(2”)

●Resistencia a todos aminoglucosidos

●En el antibiograma aparecen sensibles a amikacina

●CMI en rango de sensibilidad

ANT(4’) (4”)

ANT(4’) (4”)

●Cepas sensibles a gentamicina

●resistentes a la amikacina, tobramicina y kanamicina

Aminoglucosidos

norfloxacina

ciprofloxacina

norfloxacina

ciprofloxacina

OfloxacinaOfloxacina

Levofloxacina

Levofloxacina

Esparfloxacina

Esparfloxacina

Moxifloxacina

Moxifloxacina

Gemifloxacina

Gemifloxacina

QUINOLONAS

❖ Mutaciones en las dianas de accion– ADN topoisomerasa IV

(GrlA y GrlB) – ADN-girasa (GyrA y

GyrB❖ Expulsión activa

– Gen norA

TETRACICLINAS

❖ Aumento de la expulsion activa– genes tetK y tetL

❖ Proteccion del ribosoma– genes tetM y tetO.– resistencia cruzada a

tetraciclina, doxiciclina y minociclina

Linezolid ❖ Población

– Pacientes con tratamiento prolongado– Diseminacion de clones en unidades – Diseminacion de plasmidos o trasposones gen cfr

❖ Mecanismos – Mutaciones nucleotidicas en el dominio V del ARN – Gen cfr metiltrasferasa ribosomica – Mutaciones en los genes que codifican proteınas L3 y

L4 de la subunidad ribosomicas 50S

CMIs de linezolid (>32 µg/ml),

CMIs de linezolid (>4 µg/ml),

Genero Staphylococcus

Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos, Carmen Torres a, y Emilia Cercenado, Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010

Streptococcus pneumoniae

Betalactámicos

FENOTIPOS

PENICILINA CEFOTAXIMAOxa1µg

1 Sensible sensible <0.5

S

2Sensibilidad disminuida a la penicilina CMI 0,12–1 µg/ml,

sensibilidad a cefotaxima CMI <0,5µg/ml

<0.5 S

3Resistencia a penicilina CMI >2µg/ml

sensibilidad a cefotaxima CMI <0.5µg/ml

<0.5 S

4Resistencia a penicilina CMI >2µg/ml

Sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima CMI 1->2µg/ml

1/>2 I/R

5Sensibilidad disminuida a la penicilina CMI 0,12–1 µg/ml

Resistencia a cefotaxime CMI >4µg/ml >4 R

Fenotipo MFenotipo MResistencia a

macrolidos 14, 15 atomos

Resistencia a macrolidos 14,

15 atomosmefEmefE

MLS❖ Modificación enzimática de la diana

ribosomica– Genes erm

❖ Bombas de expulsión – genes mefE, mefA y mefL

❖ Modificacion de la diana ribosomica – genes que codifican proteinas L4 y L22 – alteraciones en el ARNr

Genes ERM A y ERM B

Inducible por

eritromicina

Serotypes, clones, and mechanisms of resistance of erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae isolates collected in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2007

Estudio multicentrico , el 35% de las cepas de neumococo fueron resistentes a la eritromicina y el 87,2% presentaron el fenotipo MLSB (94,5% contenı´an el gen erm(B) y 5,5% los genes erm(B) y mef(E)). En el mismo estudio, el 12,8% de las cepas presentaban el fenotipo M (87,5% con el gen mef(E) y 12,5% el gen mef(A)

SensibleSensible

● Todas las cepas son sensibles

Bajo nivel de resistencia a

fluroquinolonas

Bajo nivel de resistencia a

fluroquinolonas ● Resistensia a

norfloxacina● Sensibilidad o

resistensia CIM>4µg

● Sensibles a levofloxacina CIM<2µg

Alto nivel de rsistencia

Alto nivel de rsistencia

● A todas las fluroquinolonas

● CMI >32µg/ml

Quinolonas ❖ Mecanismos

– mutaciones en los genes que codifican la topoisomerasa IV (parC y parE) y en los que codifican la ADN girasa (gyrA y gyrB)

– Bombas de expulsion activa❖ Antibiograma

– Disco norfloxacina 10µg● Mutaciones parC/parE halo < 10mm CIM >16µg

PNT- MRP- 06  Detección De Resistencia A Fluoroquinolonas En Streptococcus Pneumoniae 

●No hay descrita cepa con resistencia a penicilina ni tampoco a cefalosporinas ni carbapenemas

Betalactamicos

Betalactamicos

●Por genes erm B Y erm A

●el 20% de las cepas de S. pyogenes fueron resistentes a eritromicina y el 90% de estas presentaron el fenotipo M

MLSMLS

Streptococcus pyogenes

Phenotypic and genotypic characterization of Streptococcus pyogenes isolates displaying the MLSB genotype of macrolide resistance in Spain, 1999 to 2005. Antimicrob Agents

Chemother. 2007

Enterococcus

Modificacion de las PBS

Modificacion de las PBS

E. faecium gen pbp5

E. faecium gen pbp5

E. faecalis hiperproduccion

PBP5

E. faecalis hiperproduccion

PBP5

Bectalactamasas similares al S. aureus

Bectalactamasas similares al S. aureus

resistentes a penicilina,

aminopenicilinas (ampicilina) y

ureido-penicilinas (piperacilina)

resistentes a penicilina,

aminopenicilinas (ampicilina) y

ureido-penicilinas (piperacilina)

sensibles a imipenem y a las combinacionesde beta-lactamicos

con inhibidores de beta-lactamasas

(acidoclavulanico, tazobactam, sulbactam

sensibles a imipenem y a las combinacionesde beta-lactamicos

con inhibidores de beta-lactamasas

(acidoclavulanico, tazobactam, sulbactam

Betalactamicos ❖ E. faecalis y E. faecium

– sensibilidad a penicilina, a ampicilina y a imipenem

❖ La ampicilina posee mayor actividad que la penicilina

❖ La sensibilidad a ampicilina predice la sensibilidad al resto de penicilinas – E. faecalis imipenem

MLS

❖ Intrínsecamente resistentes a clindamicina ❖ Macrolidos ❖ Resistencia alteran la diana

– Gen ermB● Elementos trasferibles transposones y plasmidos● iMLSB

Aminoglucosidos ❖ Mecanismos de resistencia intrinseca

– Trasporte deficiente intracelular ● Gentamicina CIM 4-64µg/ml● Estreptomicina CIM 16–256µg/ml

❖ Efecto sinergico cuando se asocia a antibióticos de pared – Bacteriemia– Endocarditis – Meningitis

acetiltransferasas [AAC]

acetiltransferasas [AAC]

nucleotidiltransferasas [ANT]

nucleotidiltransferasas [ANT]

fosfotransferasas [APH

fosfotransferasas [APH

❖ Mecanismo de resistencia adquirido – Enzimas modificantes

– Resistencia de alto nivel ● Pierde la sinergia con antibioticos de pared

Glicopéptidos ❖ Resistencia hasta el 50%

– Adquirida● Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL.

– Intrínseca● gen vanC-1, gen vanC-2, gen vanC-3.

❖ Daptomicina es activa frente a enterococos

Gracias