Lecciones aprendidas durante la    epidemiade  Zika que  pudieran ser aplicadas a  otrasenfermedades virales emergentes

Josė Esparza  MD,  PhDInstituto de  VirologíaHumana,  Escuela de  Medicina,  Universidad  de  Maryland,  BaltimoreAnteriormente:    -­‐ Fundación  Bill  &  Melinda  Gates,  Seattle,  WA,  Estados  Unidos  de  América-­‐ Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS),  Ginebra,  Suiza-­‐ Instituto  Venezolano  de  Investigaciones  Científicas  (IVIC),  Caracas,  Venezuela  

LXXXI  Reunión  Anual  de  Salud  Pública  León,  Guanajuato23  Noviembre  2017

En  los  últimos  trece  años  al  menos  9  enfermedades  virales  diferentes  han  emergido  o  re-­‐emergido  causando  grandes  epidemias  o  pandemias:

-­‐ Del  2013  al  2015  fueron  el  Ėbola y  el  chikungunya-­‐ En  el  2016  fue  el  Zika-­‐ Cual  será  la  próxima?  

En  los  últimos  trece  años  al  menos  9  enfermedades  virales  diferentes  han  emergido  o  re-­‐emergido  causando  grandes  epidemias  o  pandemias:

-­‐ Del  2013  al  2015  fueron  el  Ėbola y  el  chikungunya-­‐ En  el  2016  fue  el  Zika-­‐ Cual  será  la  próxima?  

La  pregunta  no  es  si  ocurrirá  una  nueva  epidemia  epidemia o  pandemia  viral,  sino  CUANDO  ocurrirá.

EPIDEMIAS  Y  PANDEMIAS    IMPORTANTES  DE  ENFERMEDADES  EMERGENTES  O  RE-­‐EMERGENTES  QUE  OCURRIERON  ENTRE  2002  Y  2015

Sands  P,  Mundaca-­‐Shah  C,  Dzau VJ.  The  Neglected  Dimension  of  Global  Security  —A  Framework  for  Countering   Infectious-­‐Disease  Crises.  New  England  Journal  of  Medicine,  January  13,2016

-­‐ 609  deaths                                      since  2012

Milliones de  casosdesde 2016;Microcefalia3.5  billones USD

774  muertes50  billones USD

Milliones of  casosdesde 2013    

643  muertesdesde 2012;26  paises

11,300  muertes;2.2  billones USD

Flu  pandemico

>23,000  casos;>400  muertes

LECCIONES  APRENDIDAS  DE  RECIENTES  EPIDEMIAS  Y  PANDEMIAS  VIRALES

• Dichas  epidemias  pueden  ser  causadas  por  múltiple  agentes,  especialmente  por  virus  pertenecientes  a  muchas  familias.• Las  enfermedades    virales  emergentes  o  re-­‐emergentes  no  son  un  fenómeno  nuevo,  pero  ahora  se  presentan  con  mayor  frecuencia.• Los  virus  emergentes  a  menudo  circulan  por  años  en  forma  restringida  antes  de  causar  epidemias  o  pandemias  (presentando  esto  oportunidades  para  su  detección  temprana).• Algunas  enfermedades  virales  emergentes  aparecen  para  quedarse.• El  costo  económico  de  estas  epidemias  y  pandemias  puede  ser  enorme.

Esparza  J.  Epidemias y  pandemias virales emergentes:  Cuál será la  próxima.  Investigación Clínica 57(3):23-­‐2  (2016)

MIEMBROS  DE  MUCHAS  FAMILIAS  VIRALES  PUEDEN  CAUSAR  EPIDEMIAS  EMERGENTES  O  RE-­‐EMERGENTES

VIRUELA

POLIO

CHIKUNGUNYA

FIEBRE  AMARILLAWEST  NILE  ZIKA

INFLUENZA

SARSMERS

LASSAJUNINLUJO

HIV,  HTLV  I

EBOLAMARBURG

NORO

CRIMEAN  CONGO  HFRIFT  VALLEY  FEVERSFTS

Transmitido por artrópodos

NIPAHNEENVUELTOS NO-­‐ENVUELTOS

Prioridades de  CEPI

PRIORIDADES  DE  INVESTIGACION  DE  LA  OMS  ENTRE  LAS  ENFERMEDADES  EMERGENTES

• Fiebre Hemorrágica de  Crimean  Congo• Enfermedades por Filovirus  (Ebola,  Marburg)• Coronaviruses  altamente patogenos (SARS,  MERS)• Fiebre de  Lassa• Nipah• Fiebre del  Valle  de  Rift

• chikungunya• Sindromede  fiebre severa con  trombocitopenia• Zika

Blueprint   for  R&D  preparedness  and  response  to  public  health  emergenciesdue  to  highly   infectious  pathogens.  WHO,  December  2015

LAS  ENFERMEDADES  EMERGENTES  NO  SON  NADA  NUEVAS• VIH/SIDA

• El  VIH  saltó  de  chimpancés  a  humanos  en  los  1920s  en  África  del  Oeste• Circuló  de  forma  silente  por  60  años• El  SIDA  fue  identificado  en  1981  cuando  aparecieron  casos  en  los  EEUU  y  Europa• El  VIH  fue  identificado  en  1983-­‐1984  • Cerca  de  70  millones  de  personas  se  han  infectado  por  el  VIH

• Ébola• La  primera  epidemia  reconocida  fue  en  1974  (aunque  probablemente  ocurrían  desde  los  1950s)• El  virus  Ébola identificado  en  1976• Han  ocurrido  al  menos  24  epidemias  en  África  (la  ultima,  2013-­‐2015,  causó  mas  de  11.000  muertes)  

• Encefalitis  del  Oeste  del  Nilo• El  virus  fue  identificado  por  primera  vez  en  Uganda  en  1937• Brotes  en  Algeria (1994)  y  Rumania  (1996).• Casos  en  Nueva  York  (1999)  seguidos  por  diseminación  en  los  Estados  Unidos

• Chikungunya• Primera  epidemia  cerca  de  1779  (confusión  con  dengue)• Virus  identificado  en  Tanzania  in  1952• En  2004  el  virus  re-­‐emerge  desde  Africa del  Este• Se  introduce  en  las  Américas  (Brasil)  en  2013-­‐2014

• Zika• El  virus  fue  aislado  por  primera  vez  en  Uganda  en  1947  

EPIDEMIAS  DE  EBOLA  EN  AFRICA  DESDE  1976

LOS  VIRUS  EMERGENTES  ATRAEN  ATENCION  GLOBAL  SOLO  CUANDO  AMENAZAN  LOS  PAISES  INDUSTRIALIZADOS

Latuffcartoons.wprldpress.com …Y  ENTONCES  PUEDE  SER  MUY  TARDE  

DISEMINACION  GEOGRAFICA  DEL  VIRUS  DEL  ZIKA  EN  AFRICA

Faye  O  et  al  (Sall AA).  Molecular  evolution  of  Zika virus  during   its  emergence  in  the  20th century.  PLoS Negl Trop  Dis  8,  Jan  2014

COMO  SE  DISEMINO  EL  ZIKA  FUERA  DE  AFRICA?

ALGUNAS  LECCIONES  APRENDIDAS  DE  LA  EPIDEMIA  DEL  ZIKA

• Es  muy  difícil  predecir  cuando  será  la  próxima  epidemia  o  pandemia  viral  (quizás  con  la  excepción  de  la  influenza).• La  próxima  pandemia  tendrá  un  costo  económico  alto  (El  Banco  Mundial  estimó  que  en  el  2016  la  epidemia  de  Zika en  la  América  Latina  y  el  Caribe  costó  5.5  billones  de  dólares  americanos).• La  respuesta  a  nuevas  epidemias  frecuentemente  están  confundidas  con  falsos  rumores  y  malas  intenciones  (pasó  con  el  VIH/SIDA  y  también  con  el  Zika)• Un  virus  aparentemente  inocuo  puede  tener  consecuencias  patológicas  severas  que  solo  se  vienen  a  descubrir  después  que  ocurra  un  epidemia  mayor  (ejemplos:  rubeola,  Zika).• Nuestras  respuestas  a  las  nuevas  epidemias  son  a  menudo  reactivas  (muy  poco  y  muy  tarde).  Necesitamos  desarrollar  estrategias  proactivas.

RESPUESTA  A  EPIDEMIAS

Prevencián Contención Control

PROACTIVA REACTIVO

INTERVENCIONES:-­‐ Buena  epidemiología-­‐ Dignóstico temprano-­‐ Aislamiento social-­‐ Control  de  vectores-­‐ Antivirales?-­‐ Vacunas

Las  agencias de  salud públicausualmenteintervienen al  final  de  la  curvaepidėmica

RESPUESTA  A  EPIDEMIAS

Prevencián Contención Control

PROACTIVA REACTIVO

DECISION:Cuando iniciaruna respuestaproactiva?

INTERVENCIONES:-­‐ Buena  epidemiología-­‐ Dignóstico temprano-­‐ Aislamiento social-­‐ Control  de  vectores-­‐ Antivirales?-­‐ Vacunas

Las  agencias de  salud públicausualmenteintervienen al  final  de  la  curvaepidėmica

NECESIDAD  DE  RESPUESTAS  RAPIDAS

• Coordinación  Global:  OMS• Establecimiento  de  sistemas  de  alarma  tempranas  en  países  (en  desarrollo)  donde  los  virus  pueden  emerger• Vigilancia  epidemiológica• Diagnostico  de  laboratorio• Contención  temprana  (incluyendo  aislamiento)• Control  de  vectores• Tratamiento  y  prevención  

• Desarrollo  de  nuevas  drogas  antivirales  y  vacunas• Usar  ahora  todo  las  intervenciones  que  tenemos  a  nuestra  disposición  (ejemplo:  vacunas  contra  la  influenza)

ALGUNAS  NUEVAS  INICIATIVAS  PARA  RESPONDER  DE  MANERA  PROACTIVA  A  LAS  ENFERMEDADES  VIRALES  EPIDEMICAS

• GLOBAL  VIRUS  NETWORK(GVN):  Laboratorios  colaborando  en  investigación  y  entrenamiento  para  la  prevención  y  control  de  enfermedades  virales.• USAID’s EMERGING  PANDEMIC  THREATS  (EPT):  reforzamiento  de  capacidades  en  países  en  desarrollo  con  énfasis  en  la  identificación  temprana  de  patógenos  peligrosos  en  animales  antes  de  que  se  conviertan  en  amenazas  a  la  salud  ublica.• NO  MORE  EPIDEMICS:  Campaña  de  5  años  con  la  sociedad  civil,  sector  privado  y  gobiernos.• COALITION  FOR  EPIDEMIC  PREPAREDNESS  INNOVATION  (CEPI):  Alianza  para  coordinar  y  financiar  el  desarrollo  de  nuevas  vacunas  para  prevenorenfermedades  emergentes.

EL  COSTO  DE  PANDEMIAS  Y  DE  SU  PREVENCION

-­‐ Costo  estimado  de  las  epidemias  y  pandemias:  60  billones  USD/año

-­‐ Costo  de  implementar  las  recomendaciones  de  la  NAS:  4.5  billones  USD/año-­‐ Mejorar  los  sistemas  de  salud  publica  en  paises en  desarrollo:  3.4  billones  USD/año-­‐ Aumentar  la  capacidad  de  prevención  y  respuesta  de  la  OMS:  150  millones  USD/año-­‐ Aumentar  las  actividades  de  investigación  y  desarrollo:  1  billón  USD/año

“The  Neglected  Dimension  of  Global  Security  –A  framework  forCounteracting  Infectious-­‐Diseases  Crises”Reporte de  la  Academia  Nacional  de  Ciencias (NAS)  de  los EEUU

SIETE  RAZONES  QUE  EXPLICAN  LA  EMERGENCIA  Y  RE-­‐EMERGENCIA  DE  EPIDEMIAS  Y  PANDEMIAS  VIRALES

• Aumento  de  la  población  y  urbanización  mundial• Intrusión  humana  en  nuevas  áreas• Cambio  climático• Viajes  intercontinentales• Conflictos• Pocos  médicos  y  enfermeras  en  las  regiones  afectadas• Rápida  diseminación  de  información  (real  y  falsa)

AUMENTO  DRAMATICO  DE  LA  POBLACION  MUNDIAL

6.3

Las  epidemias comenzaron con  el  establecimientode  las  grandes ciudades

Plaga de  Atenas  (Tucidides)

EL  HACINAMIENTO  FACILITA  LA  TRANSMISION  VIRAL

Ciudades con  al  menos un  millónde  personas

NUMEROSOS  ANIMALES  PUEDEN  SERVIR  COMO  EL  ORIGEN  DE  NUEVAS  EPIDEMIAS  VIRALES

Ciclo epidemiológico de  la  Influenza

Ciclo epidemiológico del  Ebola

CICLOS  COMPLEJOS  DE  TRANSMISION  DE  LOS  VIRUS  TRANMITDOS  POR  MOSQUITOS

RANGO  GEOGRAFICO  DEL  Aedes aegypti Y  el  Aedes albopictus(VECTORES  DE  LA  FIEBRE  AMARILLA,  DENGUE  Y  CHIKUNGUNYA)

SIETE  RAZONES  QUE  EXPLICAN  LA  EMERGENCIA  Y  RE-­‐EMERGENCIA  DE  EPIDEMIAS  Y  PANDEMIAS  VIRALES

• Aumento  de  la  población  y  urbanización  mundial• Intrusión  humana  en  nuevas  áreas• Cambio  climático• Viajes  intercontinentales• Conflictos• Pocos  médicos  y  enfermeras  en  las  regionEs afectadas• Rápida  diseminación  de  información  (real  y  falsa)• BIOTERRORISMO

UNA  PREOCUPACION  ADICIONAL

Los  mapas  muestran  el  nivel  de  probabilidad  de  que  ciertas  áreas  sean  infectadas  (en  una  o  dos  semanas)  en  caso  de  un  ataque  biológico  por  el  virus  de  la  viruela  que  comience  en  Londres    

Viruela:  una  enfermedad  que  fue  erradicada  en  1980  gracias  a  una  vacuna.    Hoy  en  día  muy  pocas  personas  son  inmunes  a  la  viruela.

RESUMIENDO• Las  enfermedades  virales  continuaran  emergiendo  y  re-­‐emergiendo  debido  a  múltiples  razones:  población,  hacinamiento,  viajes,  etc.• El  bioterrorismo  es  una  posibilidad  real  que  no  debe  ser  ignorada.• La  mayoría  de  los  virus  emergentes  provienen  de  países  en  desarrollo,  donde  los  mismos  pueden  circular  por  muchos  annos sin  ser  detectados.• La  mayoría  de  los  virus  emergentes  tienen  un  reservorio  animal.• Con  frecuencia  las  epidemias  nos  encuentra  no  preparados,  iniciando  respuestas  que  son  tanto  tardías  como  poco  efectivas.• Además  de  su  costo  humano  y  de  salud  pública,  las  epidemias  tienen  un  alto  costo  económico.• Afortunadamente,  se  están  implementando  nuevas  iniciativas  para  responder  a  las  nuevas  amenazas  virales  de  una  forma  mas  proactiva.      .

Muchas gracias  por su atención