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LE SYNDROME FRONTAL I- RAPPEL ANATOMIQUE Le lobe frontal désigne la partie du cerveau située en avant de la scissure de Rolando (scissure centrale) et au dessus de la scissure de Sylvius (voir schéma). Il représente le tiers de la surface des hémisphères cérébraux. Il comporte : - le gyrus central (circonvolution frontale ascendante) constituant l’aire motrice

primaire (aire 4 de Brodmann) - le cortex prémoteur ou aire d’association motrice situé en avant du précédent et

comprenant les aires 6, 8, 44, 45 et l’aire motrice supplémentaire - le cortex préfrontal, en avant du précédent, dont les lésions entraînent les

manifestations désignées sous le terme de syndrome frontal et lui-même divisible en 3 parties :

. une portion dorso-latérale au niveau de la convexité cérébrale

. une portion orbitaire ou ventrale

. une portion basale ou mésiale La vascularisation est assurée par le système carotidien. L’artère sylvienne vasularise la face externe, l’artère cérébrale antérieure la face interne. Les aires prémotrices concernent surtout l’organisation et le contrôle des mouvements de finesse de la main et des doigts. Le cortex préfrontal représente une zone de haute intégration du comportement moteur et des autres formes de conduite. Il a des connexions importantes avec les autres structures corticales ainsi qu’avec les structures sous corticales notamment le thalamus. Nous allons décrire les 3 syndromes majeurs du lobe frontal : le syndrome rolandique ou moteur, le syndrome prémoteur et le syndrome préfrontal appelé aussi syndrome frontal. II- LE SYNDROME ROLANDIQUE

A– Symptomatologie motrice paroxystique L’épilepsie motrice partielle (bravais-jacksonienne) se caractérise par des mouvements tonico-cloniques controlatéraux à la lésion.

B– Symptomatologie motrice déficitaire Il s’agit de la classique hémiplégie corticale à prédominance brachio-faciale. Cette hémiplégie s’associe à des signes sensitifs hémicorporels homolatéraux quand la lésion déborde sur la circonvolution pariétale ascendante. III- LE SYNDROME PREMOTEUR - Les lésions de l’aire 6 déterminent des troubles de la motricité complexe, ou perte

de la « mélodie cinétique », qui est l’incapacité d’exécuter des actions séquentielles (par exemple la séquence paume-poing-côté). Elles peuvent aussi entraîner un

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« grasping reflexe » ou réflexe de préhension : la stimulation tactile de la paume de la main déclenche une flexion pathologique des doigts.

- Les lésions de l’aire 8, aire associée au champ oculogyre frontal, provoquent une déviation du regard

- L’aire motrice supplémentaire, représentée par la portion interne de l’aire 6, a un rôle majeur dans l’initiation du mouvement et de la parole ; une lésion de cette aire entraîne des troubles du langage (manque du mot, palilalie, mutisme…)

IV- LE SYNDROME FRONTAL On désigne par ce terme les troubles neurologiques, comportementaux et neuropsychologiques observés lors des lésions du cortex préfrontal (voir plus haut).

A– Signes neurologiques Ce sont des signes frustes déterminés essentiellement par la souffrance des aires prémotrices et motrices (voir plus haut).

B– Personnalité frontale - Lors des lésions de la face latérale ou dorsolatérale, on note des changements de

type « dépressif » et akinétique, avec apathie et inertie motrice, humeur triste, indifférence affective, réduction de la spontanéité verbale, et impossibilité de programmer l’activité.

- Lors des lésions de la face orbitaire, on note un comportement puéril, impulsif,

désinhibé, mégalomaniaque, appelé moria frontale. Les patients sont euphoriques, avec tendance aux calembours et aux jeux de mots. Cet état d’agitation psycho-motrice rend les sujets incapables de mener une activité productive. Ces troubles peuvent s’accompagner d’une boulimie et d’une hypersexualité.

C– Troubles du comportement moteur

1– Les persévérations

Elles se définissent comme la répétition anormale d’un comportement spécifique. Les persévérations motrices peuvent apparaître lorsqu’on demande au patient de se laver les mains, de copier un cercle…. Le sujet continuera la même activité, sans être capable de l’inhiber. L’utilisation de consignes contradictoires met aussi en évidence les difficultés qu’a le sujet de passer d’une consigne à l’autre.

2– Les comportements d’utilisation et d’imitation Le comportement d’utilisation désigne le fait que lorsqu’on présente au patient des objets au contact de sa main ou dans son champ visuel, il s’en saisit et les utilise. Le comportement d’imitation désigne le fait que le patient imite les gestes de l’examinateur sans qu’on lui en donne l’ordre. Ces deux types de comportement sont une expression de la perte de l’autonomie à l’égard du monde extérieur.

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D– Troubles de l’attention

La présence de troubles attentionnels entraîne une distractibilité qui nécessite de répéter plusieurs fois une consigne pour qu’elle soit exécutée par le patient. Les lésions bilatérales du gyrus cingulaire déterminent une perturbation sévère du mécanisme primaire de l’attention dont l’expression clinique est le mutisme akinétique.

E– Troubles cognitifs Les lobes frontaux ont pour rôle de coordonner l’ensemble des fonctions cognitives (attention, mémoire, langage, perceptions). Ils jouent un rôle essentiel dans les « fonctions exécutives » (jugement, raisonnement). Ils permettent d’anticiper des événements, de choisir des solutions pour arriver à un but ou résoudre un problème, de planifier, et d’évaluer l’effet d’une action. Ils ont aussi un rôle de sélection et de contrôle du comportement social. Ces patients présentent des troubles cognitifs importants qui sont décelables seulement par des tests spécifiques, car les tests d’intelligence générale peuvent être normaux ou presque.

F– Autres troubles Il peut exister des troubles des conduites verbales (aspontanéité ou au contraire logorrhée), des troubles de la mémoire et de l’apprentissage, des troubles du comportement visuel, ainsi que des confabulations. V- ETIOLOGIES DES SYNDROMES FRONTAUX

A– Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) Une hémiplégie à prédominance brachio-faciale sera observée en cas de thrombose de l’artère cérébrale moyenne, qui irrigue la face convexe (partie dorso-latérale) du lobe frontal. En cas de thrombose de l’artère cérébrale antérieure, qui vascularise la partie médiane (interne) du lobe frontal, on observe une hémiplégie à prédominance crurale avec grasping réflexe et troubles cognitifs. La rupture d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure est responsable d’un syndrome frontal grave avec perte de l’autonomie.

B– Les traumatismes crâniens Ils peuvent être responsables de troubles variables en fonction de la localisation. Une épilepsie post-traumatique est assez fréquente. Un traumatisme de la face basale ou orbitaire du lobe frontal entraîne des troubles mentaux, une épilepsie, des troubles visuels et de l’odorat.

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C– Les tumeurs Elles peuvent être responsables d’un syndrome frontal, qu’il s’agisse de tumeurs extra-cérébrales comme les méningiomes, ou de tumeurs intra-cérébrales comme les gliomes (en particulier dans leur localisation fronto-calleuse).

D– Les démences dégénératives Les démences fronto-temporales sont une étiologie du syndrome frontal, avec comme chef de file la maladie de Pick (voir chapitre sur les démences). La maladie d’Alzheimer dans sa forme frontale peut aussi donner un syndrome frontal.

E– Syndromes frontaux secondaires à des lésions des structures sous-corticales

Des signes de dysfonctionnement frontal s’observent dans des maladies lésant les noyaux gris centraux comme la maladie de Parkinson, la chorée de Huntington, la paralysie supranucléaire progressive, la maladie de Wilson. Il peut s’agir aussi de lésions de la substance blanche comme dans la sclérose en plaques, dans la maladie de Binswanger (voir chapitre sur les démences), dans le neurobehcet ou dans la démence du VIH.

OBJECTIFS

- Connaître la personnalité frontale - Connaître les troubles du comportement moteur - Préciser les troubles cognitifs - Citer les autres troubles - Connaître les étiologies du syndrome frontal

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LE SYNDROME TEMPORAL

I- RAPPEL ANATOMIQUE Le lobe temporal est situé en dessous des lobes frontal et pariétal, en avant du lobe occipital (voir schéma). Il est délimité en haut par la scissure de Sylvius. Il comprend 5 circonvolutions (T1 à T5). Du point de vue fonctionnel, on peut le diviser comme suit : - sur la face externe du lobe, on trouve les aires acoustiques primaires (aires 41 et 42

ou gyrus de Heschl) et l’aire acoustique secondaire (aire 22) - sur la face inféro-latérale du lobe, on trouve les projections visuelles (aires 37, 20 et

21) ; elles assurent une intégration sensorielle polymodale en relation avec les aires pariétales et occipitales

- dans la portion médio-basale du lobe temporal, le complexe amygdalien et l’hippocampe constituent un système essentiel pour l’élaboration des expériences affectives, la motivation, la mémoire

La vascularisation est assurée par les artères sylvienne et cérébrale postérieure. II- LE SYNDROME TEMPORAL Les aphasies et les syndromes amnésiques sont exclus de ce cadre (voir cours de sémiologie).

A- Troubles auditifs Les voies auditives ipsilatérales représentent un contingent grêle, alors que les voies controlatérales représentent un contingent volumineux. L’hémisphère gauche est dévolu au traitement des messages verbaux, l’hémisphère droit au traitement des messages mélodiques (musique). Les lésions unilatérales de l’aire auditive primaire ne déterminent pas de surdité. Les lésions corticales bilatérales des aires primaires sont responsables d’une surdité corticale ou d’une agnosie auditive. Chez l’homme, la stimulation élective du gyrus de Heschl détermine des sons non différenciés (bruits simples). La stimulation du cortex périsylvien déclenche des hallucinations auditives (tintements, sifflets, bruits de tic-tac…) qui peuvent représenter des crises épileptiques focales. Au niveau des aires 42 et 22 (aires secondaires), les hallucinations sont mieux organisées (thèmes musicaux, mots, chansons, sons de cloche…).

B- Troubles olfactifs Les lésions de la portion médiale du lobe temporal qui incluent le gyrus hippocampique peuvent causer des hallucinations olfactives ; il s’agit habituellement de mauvaises odeurs (cacosmie).

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C- Troubles gustatifs Les stimulations électives de l’insula par Penfield ont provoqué une sensation de goût anormal chez des épileptiques. Les hallucinations gustatives sont assez rares en clinique. Les crises « uncinées » sont constituées d’hallucinations gustatives et d’une activité oro-alimentaire inconsciente.

D- Troubles de l’équilibration Les vertiges rotatoires, les impressions angoissantes de chutes, ou au contraire de lévitation, sont des manifestations fréquentes de l’épilepsie temporale.

E- Troubles de la vision

1– Hémianopsie Après avoir quitté le corps genouillé externe, les radiations optiques ont un cheminement dans la profondeur du lobe temporal. Leurs lésions causent une hémianopsie en quadrant supérieur (homonyme).

2– Hallucinations et illusions visuelles Les hallucinations visuelles à point de départ temporal sont différentes des hallucinations à point de départ occipital : images et scènes colorées élaborées ; elles peuvent être accompagnées par des expériences émotionnelles qui sont d’habitude déplaisantes. Par ailleurs, elles sont souvent associées aux hallucinations vestibulaires ou auditives. Des hallucinations plus complexes, oniriques (« dreamy state » ou état de rêve), ont leur origine dans les aires temporales, plus particulièrement à droite.

F- Troubles viscéro-végétatifs

Les stimulations de l’hippocampe et de l’amygdale entraînent des phénomènes végétatifs : modification de la fréquence cardiaque, modification de la respiration, besoin d’uriner ….

G- L’épilepsie temporale Les crises d’origine temporale se caractérisent par des troubles paroxystiques dans plusieurs sphères d’activité psychique : - sphère intellectuelle et modification de la conscience du vécu : confusion avec ou sans perte de conscience, impression de « déjà vu » et de « déjà vécu », impression d’étrangeté et d’état de rêve - sphère affective : peur, colère, panique, euphorie - sphère perceptive : illusions et hallucinations sensorielles - sphère végétative : striction thoracique, épigastrique, malaise abdominal, fuite d’urines - sphère motrice : automatisme ambulatoire, gestuel et masticatoire, activité de recherche, fugue, chute brutale

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III- ETIOLOGIES DES SYNDROMES TEMPORAUX

A- L’épilepsie temporale (voir cours sur les épilepsies) Les étiologies de l’épilepsie temporale sont multiples. La plus fréquente est représentée par la sclérose hippocampique. D’autres étiologies sont plus rares : traumatiques, tumorales (astrocytomes, gliomes, gangliogliomes), malformations vasculaires, lésions dysgénésiques.

B- Autres étiologies des syndromes temporaux Les AVC, surtout dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure, qui vascularise la partie interne du lobe temporal, peuvent être responsables de troubles de la mémoire. Les ramollissements de l’artère sylvienne intéressent surtout la face externe du lobe temporal et entraînent des aphasies de type Wernicke. Les encéphalites aiguës nécrosantes, en particulier l’encéphalite herpétique, peuvent être responsables de séquelles graves à type de troubles mnésiques et de troubles du comportement. Dans la maladie d’Alzheimer, les troubles mnésiques sont dus à l’atteinte hippocampique.

OBJECTIFS

- Décrire les signes du syndrome temporal - Connaître l’épilepsie temporale - Préciser les étiologies

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LE SYNDROME PARIETAL

I- RAPPEL ANATOMIQUE Sur la face externe du cerveau, le lobe pariétal est délimité en avant par la scissure de Rolando et en arrière par le sillon pariéto-occipital (voir schéma). La limite inférieure est constituée par la scissure sylvienne. Sur la face interne du cerveau, le lobe pariétal comprend surtout le lobule quadrilatère. Du point de vue anatomo-physiologique, on divise le lobe pariétal en 3 parties :

- les aires primitives (3, 2 ,1) constituant l’aire somato-sensitive (gyrus post-central) qui reçoit des afférences du 3ème neurone de la voie sensitive en provenance du thalamus. La destruction de cette région entraîne des troubles sensitifs élémentaires.

- les aires sensitives secondaires (aires 5, 7 et 43) dont les lésions entraînent des déficits de l’intégration des perceptions sensitivo-sensorielles (astéréognosie, asymbolie à la douleur…)

- les aires associatives tertiaires constituées de l’aire 39 (gyrus angulaire ou pli courbe) et de l’aire 40 (gyrus supra-marginalis) dont les lésions entraînent des déficits complexes dans plusieurs modalités sensitivo-sensorielles ainsi que des troubles des fonctions symboliques

La vascularisation est assurée par l’artère sylvienne. II- LE SYNDROME PARIETAL

A- Troubles sensitifs élémentaires

1– Epilepsie somato-sensitive localisée Les crises épileptiques d’origine pariétale vont comporter des fourmillements (paresthésies) et des sensations de décharge électrique. L’irradiation de la crise sensitive focale vers le cortex moteur va entraîner une crise bravais-jacksonienne motrice.

2– Hémianesthésie pariétale C’est une hémianesthésie à prédominance facio-brachiale.

B- Troubles de la sensibilité discriminative Les fonctions fondamentales du cortex pariétal consistent dans la discrimination correcte de l’intensité et de la localisation des stimuli, dans l’appréciation de la dimension, de la forme, de la grosseur et de la texture des objets.

1– Extinction sensitive ou inattention sensitive Au cours d’une stimulation isolée du côté droit ou gauche du corps, le malade est conscient de l’intensité et de la localisation de cette stimulation. Par contre, lorsque

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cette stimulation est bilatérale et simultanée, le patient ne ressent que la stimulation intéressant l’hémicorps sain.

2– Astéréognosie C’est l’incapacité d’identifier un objet par le toucher, sans l’aide de la vue, en l’absence d’un déficit sensitif ou moteur élémentaire.

3– Syndrome pseudo-thalamique Ce syndrome décrit par Foix se caractérise par une hyper-sensibilité douloureuse aux stimulations tactiles et thermiques dans l’hémicorps controlatéral à la lésion, alors que la sensibilité proprioceptive est respectée.

C- Troubles moteurs On peut noter des troubles moteurs, comme une ataxie pariétale sous la forme d’une main instable ataxique, avec troubles de la coordination lors de l’épreuve doigt sur le nez, les yeux fermés.

D- Troubles du schéma corporel

1- L’hémiasomatognosie Il s’agit de la perte de la conscience de l’existence de la moitié du corps, paralysé ou non. Elle peut être non consciente, ou consciente. Dans ce dernier type, le sujet rapporte spontanément qu’il a perdu la perception de son hémicorps ; ce trouble est généralement paroxystique, d’origine épileptique ou migraineuse.

2- Le syndrome d’Anton-Babinski Le signe de base est l’anosognosie de l’hémiplégie. C’est une forme majeure d’hémiasomatognosie, au cours de laquelle le sujet ne peut être convaincu par l’examinateur qu’il est hémiplégique. Il croit parfois que son hémicorps appartient à l’examinateur ou à une autre personne dormant dans son lit. Il s’agit toujours de lésions de l’hémisphère droit, l’hémiplégie et l’anosognosie s’accompagnant d’une hémihypoesthésie.

3- Syndrome de Gertsmann Ce syndrome se caractérise par une tétrade symptomatique : agnosie digitale (impossibilité de reconnaître les différents doigts de la main), agraphie pure, acalculie, désorientation droite-gauche (incapacité d’identifier le côté droit et le côté gauche). Ce syndrome est retrouvé dans les atteintes du gyrus angulaire gauche.

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E - Troubles visuo-spatiaux

1- Négligence spatiale unilatérale (NSU) Elle se caractérise par l’impossibilité de décrire et de s’orienter vers les stimulations du côté controlatéral à la lésion. Les malades ignorent l’hémi-espace gauche, du fait d’un trouble de l’attention par atteinte pariétale droite. La NSU peut être accompagnée par le phénomène d’extinction tactile et auditive.

2- Syndrome de Balint Il est retrouvé dans les atteintes pariétales bilatérales et comporte la triade symptomatique suivante :

- la paralysie psychique du regard : incapacité du malade à orienter son regard vers une cible se trouvant dans son champ visuel

- l’ataxie optique : impossibilité pour le patient d’effectuer avec précision une saisie manuelle sous guidage visuel,

- la simultagnosie : trouble visuel attentionnel où le malade est incapable de voir deux objets à la fois

F– Apraxies (voir cours de sémiologie)

G- Troubles gustatifs

La représentation du goût se situe au niveau de l’aire 43 au voisinage de l’aire sensitive secondaire et de l’aire bucco-linguo-pharyngée. Au cours des lésions de l’opercule rolandique, on peut avoir des hallucinations gustatives, associées à des paresthésies localisées de la moitié inférieure de la face et de la langue. IV- ETIOLOGIES DES SYNDROMES PARIETAUX On retrouve les syndromes vasculaires, en particulier les AVC de l’artère sylvienne, responsables d’une hémiplégie avec hémianesthésie à prédominance brachio-faciale. Les processus tumoraux (surtout les tumeurs malignes comme les glioblastomes) peuvent entraîner un syndrome pariétal, ainsi que les traumatismes crâniens par contusion du parenchyme cérébral. Enfin, un syndrome pariétal peut faire partie du tableau de certaines maladies dégénératives comme la maladie d’Alzheimer et la dégénérescence cortico-basale (cf chapitre sur les syndromes démentiels).

OBJECTIFS

- Décrire les signes du syndrome pariétal - Connaître les troubles du schéma corporel - Préciser les troubles visuo-spatiaux - Connaître les étiologies du syndrome pariétal

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LE SYNDROME OCCIPITAL

I- RAPPEL ANATOMIQUE Le lobe occipital occupe une zone triangulaire à la face postérieure du cerveau (voir schéma). Il comprend 3 circonvolutions médianes qui sont de haut en bas : le cunéus, le lobule lingual et le lobule fusiforme, ainsi que 3 circonvolutions occipitales inféro-latérales. On dénombre 5 scissures dont seule la scissure calcarine est bien visible à l’œil nu. D’après la terminologie de Brodmann : - l’aire 17 ou aire striée borde de part et d’autre la scissure calcarine (aire visuelle

primaire) - l’aire 18 inclut la partie inférieure du cunéus, le lobule fusiforme et la surface

externe de O1, O2 et O3 - l’aire 19 correspond au reste du lobe occipital L’artère cérébrale postérieure, issue du tronc basilaire, vascularise le lobe occipital par ses 3 branches terminales : la pariéto-occipitale, la calcarine et la temporo-occipitale. II- LE SYNDROME OCCIPITAL

A- Symptômes et signes sensoriels

1– Le scotome Il s’agit d’une aire isolée du champ visuel (CV) au sein de laquelle la vision paraît appauvrie (scotome négatif) ou enrichie (scotome positif).

2– Les illusions et hallucinations visuelles Une hallucination est une perception anormale paroxystique et transitoire sans objet, tandis que l’illusion est une perception anormale avec objet mais qui est perçu déformé. Elles peuvent être secondaires à toute dysfonction cérébrale diffuse et sont caractéristiques des états de confusion mentale. On distingue : - des hallucinations élémentaires : couleur, éclair, lumière, formes géométriques,

souvent animées de mouvements (décharges au niveau des aires 17, 18 et 19) - des hallucinations figurées simples : associées à une décharge des aires visuelles

associatives droites ou gauches Les illusions visuelles sont appelées métamorphopsies. Elles peuvent concerner la forme de l’objet (dysmorphopsie), sa dimension (macropsie et micropsie), sa couleur (dyschromatopsie), sa position par rapport au sujet.

3– Epilepsie et phénomènes visuels paroxystiques L’épilepsie occipitale peut se manifester par des illusions et des hallucinations.

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La sémiologie de l’épilepsie occipitale inclut par ailleurs des modifications toniques ou cloniques de la tête et des yeux, l’existence de fermeture ou de papillotement des paupières. L’extension de la décharge vers la région temporale et limbique entraîne des troubles végétatifs, thymiques et des automatismes, alors que l’extension vers la région pariétale s’accompagne de troubles sensitivo-moteurs.

4– Déficits des champs visuels La portion centrale du champ visuel est largement représentée au pôle occipital. La portion périphérique du CV occupe au contraire le cortex occipital antérieur. Dans le cas de lésions calcarines bilatérales, on peut retrouver différents types de déficits campimétriques : - des hémianopsies altitudinales inférieures ou supérieures - des scotomes centraux - des scotomes périphériques

B- Manifestations psycho-visuelles

1– Cécité occipitale La cécité corticale ou cécité occipitale résulte d’un ramollissement strié bilatéral, en l’absence de troubles visuels périphériques. Le déficit s’installe brutalement, le malade nie le plus souvent son déficit, ou s’y montre indifférent (anosognosie de la cécité). A l’examen, le comportement du malade est celui d’un aveugle. Le réflexe photomoteur, la motricité oculaire et le fond d’œil sont normaux. Le clignement à la menace n’est pas obtenu. La cécité occipitale s’associe habituellement à une amnésie sévère et à des hallucinations visuelles, réalisant le syndrome de Dide et Botcazo.

2– L’agnosie visuelle des objets et des images Il s’agit d’un trouble de la reconnaissance et de l’identification, par le seul canal visuel, des objets et des images, en l’absence de trouble visuel élémentaire ou de déficits des fonctions cognitives et linguistiques.

3– La prosopagnosie C’est un trouble de la reconnaissance des visages humains, sur entrée visuelle, non explicable par une détérioration intellectuelle ou un trouble perceptif élémentaire.

4– Achromatopsie, agnosie et anomie des couleurs Ce sont tous des troubles affectant la reconnaissance des couleurs, depuis les troubles perceptifs jusqu’au trouble purement linguistique.

5– Alexie agnosique Appelée encore cécité verbale ou alexie sans agraphie, elle désigne un trouble acquis du langage écrit, secondaire à une lésion du cortex occipital de l'hémisphère dominant.

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III- ETIOLOGIES DU SYNDROME OCCIPITAL L’étiologie principale des syndromes occipitaux est représentée par les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques (territoire de l’artère cérébrale postérieure). D’autres étiologies sont possibles comme les traumatismes crâniens, l’intoxication par le monoxyde de carbone, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou encore les affections avec atteinte prédominante de la substance blanche comme la leucoencéphalopathie multifocale progressive.

OBJECTIFS :

- Connaître les symptômes sensoriels - Préciser les signes psycho-visuels - Connaître les étiologies du syndrome occipital

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LES ACCIDENTS VASULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES

I-INTRODUCTION :

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est défini par l'installation brutale d'un déficit neurologique focal soudain d'origine vasculaire ischémique ou hémorragique. Les A VC représentent la troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et les cancers, et la première cause de handicap moteur et intellectuel permanent. Les accidents ischémiques cérébraux (AIC) représentent 80% à 85% des AVC et le premier motif d'hospitalisation en neurologie. Ces accidents doivent être considérés comme une urgence médicale, nécessitant une hospitalisation en milieu neurologique. Des progrès importants dans la prise en charge ont été réalisés au cours de ces dernières années, aussi bien sur le plan: - diagnostique grâce à l'avènement du scanner et surtout de la résonance magnétique nucléaire, mais également l'amélioration des techniques d'échographie et doppler des vaisseaux du cou. - que thérapeutique avec l'utilisation de la thrombolyse, et le développement des unités spécialisées dans la prise en charge des AVC (Stroke units) Le traitement reste essentiellement un traitement préventif, basé sur la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. En effet, la prévalence des AVC a diminué ces dernières années en raison d'une meilleure prise en charge des facteurs de risque, et en particulier de l'hypertension artérielle.

II- EPIDEMIOLOGIE

A- Fréquence

Responsables de 10 à 12% de l'ensemble des décès après 65 ans dans les pays industrialisés, les AVC représentent la troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et les cancers. Leur incidence augmente avec l'âge: 10 fois plus fréquents à 65 ans qu'à 45 ans. Ils sont 2 à 3 fois plus fréquents chez l’homme. L’incidence est évaluée à 145 pour 100000 habitants par an dans les pays occidentaux.

B- Facteurs de risque des AIC

Sont représentés par l’hypertension artérielle, les cardiopathies emboligènes, le diabète, le tabagisme chronique, l’hypercholestérolémie, l’éthylisme, et la prise de contraceptifs oraux. L'association de plusieurs facteurs de risque a, non seulement un effet additif, mais potentialisateur, nécessitant donc une prise en charge multifactorielle

C- Etiologies

Les étiologies des AIC restent dominés par l'athérosclérose et les cardiopathies emboligènes. Les cardiopathies valvulaires restent dans notre contexte une des principales étiologies de l'AIC du sujet jeune (avant 45 ans).

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III- RAPPEL ANATOMIQUE

La vascularisation cérébrale est assurée par deux systèmes vasculaires (figure 1):

- Carotidien: formé par les deux carotides internes et leurs branches terminales, l'artère cérébrale moyenne ou sylvienne, l'artère cérébrale antérieure, et l'artère choroïdienne antérieure. Il assure la vascularisation de plus de 2/3 des hémisphères.

- Vertébro-basilaire est formé par les artères vertébrales, le tronc basilaire et les artères cérébrales postérieures

Entre ces deux systèmes s'établissent des anastomoses. Le polygone de Willis représente le plus important système anastomotique fonctionnel qui permet l'union des circulations carotidiennes et vertébrales. L'artère communicante antérieure relie les deux artères cérébrales antérieures. L'artère communicante postérieure relie la carotide interne à l'artère cérébrale postérieure. Les autres anastomoses sont représentées par les anastomoses extra- crâniennes via l'artère ophtalmique, et les anastomoses corticales et leptoméningées (figure 2).

IV- PHYSIOPATHOLOGIE

L'ischémie cérébrale focale résulte d'une réduction de l'apport sanguin à une partie du cerveau. Elle peut être purement fonctionnelle, c'est à dire entraîner une perturbation du métabolisme des neurones sans aller jusqu' à leur destruction, comme dans les accidents ischémiques transitoires, mais plus souvent elle aboutit à une destruction tissulaire.

L'étendue de l'ischémie dépend de l'état des suppléances vasculaires, et en particulier du polygone de Willis. La zone d'ischémie est formée par une zone centrale de nécrose (mort cellulaire) et une autre zone autour, où il existe une hypoperfusion, mais où l'activité cellulaire est toujours respectée. Cette zone est appelée « zone de pénombre ». Elle a une grande importance en clinique, car elle correspond au tissu qui peut réagir à l'intervention thérapeutique. Deux mécanismes physiopathologiques de base sont à l'origine de l'ischémie cérébrale focale: un phénomène thromboembolique et plus rarement un phénomène hémodynamique.

A- Phénomène thromboembolique

Le processus embolique est le mécanisme le plus souvent impliqué dans la pathogénie de l'AIC. Ces embolies proviennent d'un thrombus, soit d'origine cardiaque, en rapport avec des troubles du rythme, soit d'origine artérielle à partir d'une plaque d'athérome.

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B- Phénomène hémodynamique Il s'agit d'une diminution de la perfusion cérébrale qui peut survenir soit dans le cadre: - d'une sténose serrée ou d'une occlusion artérielle entraînant une hypoperfusion focale. - ou d'une altération de la circulation systémique responsable d'une hypoperfusion globale (arrêt cardiaque par exemple)

C - On différencie deux types d'AIC : AIC transitoire, AIC constitué

V- SEMIOLOGIE CLINIQUE DE L’ACCIDENT ISCHEMIQUE TRA NSITOIRE (AIT)

L'AIT se définit comme une perte focale de la fonction cérébrale ou visuelle brusque durant moins de 24 heures et régressant sans séquelles. Il s'agit d'un marqueur de l'athérosclérose, et signe un haut risque vasculaire général (à la fois cardiaque et cérébral). Il s'agit d'un signal d'alarme, constituant le meilleur signe avant-coureur d'infarctus cérébral. Son dépistage est un temps essentiel de la consultation de neurologie, imposant la pratique d'un bilan étiologique poussé afin de mettre en œuvre le plus rapidement possible un traitement adapté.

A- Sémiologie des AIT

La sémiologie dépend de la localisation de l'accident au niveau du territoire carotidien ou vértebro-basilaire.

1-AIT carotidiens

-La cécité monoculaire transitoire: est caractérisée par la perte complète ou partielle de la vision d'un œil, décrite comme une sensation de voile ou de rideau qui s'abaisse. Il peut être parfois difficile d'exclure une hémianopsie latérale homonyme si le patient n'a pas pensé à masquer alternativement un œil puis l'autre.

-L'hémiparésie: peut être d'intensité variable, allant d'une simple assymétrie faciale à un déficit moteur lourd hémicorporel.

-Les troubles sensitifs unilatéraux

-Les troubles du langage: en cas d'atteinte de l'hémisphère dominant, pouvant aller d'un simple manque du mot à une suspension totale du langage.

2-AIT vertébro-basilaires

Les AIT vertébro-basilaires sont caractérisés par le polymorphisme de la sémiologie clinique et l'absence de spécificité de la plupart des symptômes. C'est pourquoi actuellement ne sont retenus comme AIT vertébro-basilaires que les manifestations suivantes:

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- Les troubles moteurs d'un ou plusieurs membres, très évocateurs lorsqu'ils changent de côté d'un accès à l'autre, ils réalisent au maximum une tétraplégie. - Les troubles sensitifs d'un ou plusieurs membres et/ou la face, aussi très évocateurs lorsqu'ils changent de côté. - Les troubles visuels bilatéraux: flou visuel bilatéral, hémianopsie latérale homonyme ou cécité corticale. - L'ataxie et les troubles de l'équilibre. - La combinaison de ces différents symptômes entre eux.

3-AIT lacunaires Il s'agit de syndromes lacunaires d'évolution transitoire (voir syndromes lacunaires plus loin).

B- Diagnostic différentiel de l'AIT

- L'épilepsie focale: les crises motrices et sensitives posent peu de problèmes diagnostiques. L’anamnèse et le contexte clinique ainsi que les données de L'EEG permettent de faire la différence.

- L’aura migraineuse : l'extension progressive des phénomènes sensoriels dans le temps et dans l'espace dans l’aura migraineuse, se différencie de l’installation brutale des symptômes dans les AIT.

- L'hypoglycémie : elle peut être la cause de symptômes focaux, notamment une hémiplégie. La présence d’une confusion et de sueurs doit attirer l’attention et le diagnostic peut facilement être posé par une glycémie au doigt.

VI- LES ACCIDENTS ISCHEMIQUES CEREBRAUX CONSTITUES

Ils sont caractérisés par des déficits neurologiques permanents d’installation brutale. Leur sémiologie dépend également du territoire vasculaire atteint.

A- AIC du territoire carotidien

1-Le syndrome optico-pyramidal

Il est caractéristique d’une sténose de la carotide. Il associe une cécité unilatérale du même côté que l’atteinte carotidienne et une hémiplégie controlatérale.

2-L'infarctus de l'artère cérébrale moyenne (ACM) ou sylvienne

Il représente 70% des AIC carotidiens, il peut intéresser le tronc de l'ACM ou ses branches de division. Il se manifeste sur le plan clinique par : - Une hémiplégie totale ou à prédominance brachiale - une hémianesthésie. - une hémianopsie latérale homonyme - une déviation de la tête et des yeux vers la lésion. - une aphasie (si atteinte de l'hémisphère dominant)

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- des troubles du schéma corporel: hémiasomatognosie, anosognosie, négligence de l'hémi-espace gauche (si atteinte de l'hémisphère mineur) - des troubles de la vigilance en cas d'infarctus étendu.

3-L'infarctus de l'artère cérébral antérieure (ACA)

Il se caractérise par

- une hémiplégie à prédominance crurale - des troubles sensitifs de même topographie - un syndrome frontal : grasping reflexe, troubles de l'humeur à type d'apathie, ou de moria - une incontinence urinaire.

B- AIC du territoire vertébro-basilaire

Ils sont caractérisés par une sémiologie très riche dépendant du siège de la lésion: au niveau du tronc cérébral, du cervelet ou du cortex temporo-occipital.

1- Les infarctus du tronc cérébral

Ils réalisent les classiques syndromes alternes, dont nous n'allons décrire que les syndromes de Wallemberg et de Weber:

- Syndrome de Wallenberg ou infarctus latéro-bulbaire : est caractérisé par un grand vertige rotatoire, une atteinte du IX, X et XI (avec troubles de la déglutition et de la parole) du côté de la lésion, et une hypoesthésie thermoalgique de l'hémicorps opposé à la lésion.

- Syndrome de Weber: avec une paralysie du III du côté de la lésion, et un déficit sensitivo-moteur hémicorporel controlatéral.

- «Locked in syndrome» ou syndrome de déafférentation : est du à un infarctus protubérantiel secondaire à une occlusion du tronc basilaire. Il se manifeste par une tétraplégie flasque, une diplégie facio-glosso-pharyngo-masticatrice et une paralysie bilatérale de l'horizontalité du regard. Seuls les mouvements de verticalité du regard sont possibles.

2-Les infarctus du cervelet

Ils se manifestent par des vertiges, des nausées, des vomissements, et un syndrome cérébelleux. Ils sont généralement d'évolution favorable. Les formes graves se manifestent par des signes de compression du tronc cérébral, avec troubles de la vigilance, un engagement amygdalien et une hydrocéphalie obstructive.

3-Les infarctus temporo-occipitaux Ils sont caractérisés par la prédominance des troubles visuels: hémianopsie latérale homonyme, et hallucinations visuelles; et des troubles neuropsychologiques à type d'alexie sans agraphie, une agnosie des objets et des couleurs. En cas d'atteinte bilatérale, le tableau associe une cécité corticale et un syndrome de Korsakoff.

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C- Infarctus lacunaires

Il s'agit d'infarctus profonds de petite taille, en rapport avec l'atteinte des petites artères perforantes. Ils sont la conséquence d'une lipohyalinose due habituellement à l’hypertension artérielle. Ils réalisent sur le plan clinique des syndromes neurologiques bien définis caractéristiques de l’infarctus lacunaire: - une hémiplégie motrice pure (sans troubles sensitifs ni visuels ni du langage associés), - un déficit sensitif pur, - une hémiataxie-hémiparésie (avec du même côté un déficit moteur et un trouble du mouvement d'allure cérébelleux), ou - une dysarthrie-main malhabile (associant une dysarthrie à une maladresse d'un membre supérieur).

VII- EXPLORATlONS PARA-CLINIQUES

Elles sont de deux types: celles à visée diagnostique, qui permettent de confirmer l'AIC et de déterminer son territoire, et celles à visée étiologique.

A- Le scanner cérébral

Il représente l'examen clé devant toute suspicion d'un AIC. Il permet de confirmer le diagnostic d'infarctus cérébral, de préciser sa localisation, et d'éliminer les autres étiologies, en particulier les hémorragies cérébrales.

Il doit être fait en urgence, sans injection de produit de contraste. Il peut être normal durant les 48 premières heures.

L’aspect caractéristique est celui d’une hypodensité parenchymateuse dans un territoire artériel. Il peut montrer parfois des signes précoces d’ischémie tels qu’un effacement des sillons ou du noyau lenticulaire.

B- L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

Elle a une sensibilité supérieure au scanner, permettant de montrer des anomalies aux stades très précoces de l'AIC (dans la demi heure) ainsi que les infarctus lacunaires et lésions ischémiques du tronc cérébral et du cervelet. L'IRM de diffusion-perfusion constitue un grand progrès dans le diagnostic des AIC, c’est une analyse fonctionnelle qui permet d'identifier la zone de pénombre, et donc de mieux cerner les indications thérapeutiques, en particulier de la thrombolyse. L’angio-IRM permet l’étude des gros axes artériels du cou.

C- Echographie et doppler des vaisseaux du cou, et doppler transcrânien

Il s'agit d'examens non invasifs, qui permettent d'étudier la morphologie de la paroi artérielle et les vitesses circulatoires des vaisseaux. Le doppler trans-crânien permet l’étude des vaisseaux intracrâniens, et le retentissement d'une sténose vasculaire extra-crânienne. Elles représentent un outil précieux pour l'enquête étiologique des AIC, ce qui justifie leur indication en première intention dans la recherche de leur cause.

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D- Echographie trans-thoracique et trans-oesophagienne

Le bilan cardiaque doit comporter tout d'abord, une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme, qui peuvent nous montrer, pour le premier, des anomalies de la silhouette cardiaque, et pour le deuxième l'existence de troubles du rythme. Bien que les examens cardiaques de routine permettent un diagnostic dans un grand nombre de cas, l'échographie est très souvent utilisée pour visualiser la source embolique. L'échographie trans-thoracique permet une bonne visualisation de la paroi ventriculaire. L'échographie trans-oesophagienne est un examen plus performant pour explorer l'oreillette et l'auricule gauches, le septum inter-auriculaire et l'aorte ascendante.

E- Artériographie

Elle n'est pas faite de façon systématique. Elle est surtout indiquée dans les AIC du sujet jeune, quand les autres explorations restent négatives et pour préciser le degré d’une sténose carotidienne en cas d’indication opératoire.

F- Examens biologiques

Ils sont fonction de l'orientation étiologique. Mais un bilan minimal est indispensable dans tous las cas: un ionogramme, une glycémie, un bilan lipidique comprenant le dosage du cholestérol total, des fractions LDL et HDL, et des triglycérides. Dans les AIC du sujet jeune (avant 45 ans), un bilan de thrombophilie, immunologique, des sérologies syphilitiques et VIH de même qu'une analyse du LCR seront pratiqués.

VIII- CONDUITE DIAGNOSTIQUE

A- Interrogatoire

L'interrogatoire doit préciser: l'âge, le sexe, les facteurs de risque en particulier l'HTA, le diabète, le tabagisme, une cardiopathie connue, la prise de contraception orale… Il doit rechercher également des signes fonctionnels d'atteinte cardiaque: dyspnée d'effort, antécédents d'angor… L'analyse des symptômes neurologiques, en insistant sur leur mode d'installation (brutal en faveur d'un mécanisme embolique, progressif en faveur d'un mécanisme hémodynarnique) et sur l'existence de signes accompagnateurs: douleurs cervicales ou hémi-crâniennes, acouphènes…etc

B- Examen clinique

- L'examen neurologique permet d'apprécier l'état de conscience, de préciser l'importance et la distribution du déficit neurologique

- L'examen cardio-vasculaire doit comporter en plus de l'auscultation cardiaque, l'auscultation des carotides à la recherche d'un souffle carotidien, et la palpation de tous les pouls périphériques.

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- L'examen général doit rechercher des signes généraux (oedèmes des membres inférieurs, turgescence des jugulaires, un livédo...) et les complications du décubitus, en particulier les thromboses veineuses des membres inférieurs et les escarres.

C- Orientations étiologiques

Les orientations diagnostiques seront fonction de l'âge, du contexte clinique et des données paracliniques. Les étiologies des AIC du sujet âgé sont dominées par l’athérosclérose et la fibrillation auriculaire. Chez les sujets de moins de 45 ans un bilan étiologique exhaustif est nécessaire.

IX- ETIOLOGIES

A- L'athérosclérose

Première étiologie des AIC du sujet âgé, l'athérosclérose est une lésion focale de la paroi artérielle, qui consiste en un épaississement localisé de l'intima formant une plaque. Les lésions athéromateuses siègent sur les artères de gros et de moyen calibre en des sites privilégiés que sont les bifurcations artérielles et les coudures (bulbe et siphon carotidien, origine et terminaison des artères vertébrales). Parmi les facteurs de risque associés aux AIC de nature athéromateuse, on retient essentiellement l'hypertension artérielle, le tabac, le diabète et les dyslépidémies.

B- Les causes cardiaques

La fibrillation auriculaire et la deuxième cause d’AIC du sujet âgé après l’athérosclérose alors que les cardiopathies valvulaires représentent la première cause d'AIC du sujet jeune dans notre pays.

Les atteintes cardiaques sont classées en deux groupes: 1. un groupe avec risque élevé d'embolies: on retrouve dans ce cadre la fibrillation auriculaire, le rétrécissement mitral, les prothèses valvulaires, l'infarctus du myocarde, et les endocardites infectieuses. 2. un groupe avec risque faible ou mal connu: qui comprend le prolapsus de la valve mitral, le foramen ovale perméable, et l'anévrysme du septum inter-auriculaire.

C- Les dissections des artères cervicales

Elles représentent la première étiologie des AIC du sujet jeune dans les pays occidentaux. L'artère carotide interne, et à moindre degré, l'artère vertébrale extra-crânienne sont le plus souvent concernées.

Il s'agit d'un clivage de la paroi artérielle par un hématome, qui va entraîner progressivement un rétrécissement de la lumière artérielle pouvant aboutir à une occlusion. (Figure 3)

Il faut distinguer les dissections post-traumatiques qui surviennent au décours immédiat d'un accident de la voie publique, où le rôle du traumatisme artériel est déterminant, et les

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dissections spontanées, qui surviennent à la suite d’un traumatisme mineur du rachis cervical qui passe souvent inaperçu.

La présence de signes locaux ipsilatéraux à la dissection, tels que des cervicalgies, des céphalées, des acouphènes pulsatiles ou un signe de Claude Bernard Horner doivent attirer l’attention, car ils sont très évocateurs de ce diagnostic.

Le diagnostic de certitude est basé sur l'échodoppler des vaisseaux du cou, et surtout sur l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (en coupes cervicales axiales) qui permet de mettre en évidence directement l'hématome de la paroi artérielle. L’artériographie peut aider au diagnostic, mais montre des images non spécifiques. Le traitement fait appel aux anticoagulants.

E- Les angéites inflammatoires du SNC

- L'artérite de Horton : affection du sujet âgé, qui peut se compliquer d'une ischémie du nerf optique avec cécité, et d'un AIC. Son diagnostic est basé sur la biopsie de l'artère temporale, et son traitement sur la corticothérapie. - La maladie de Takayashu : affection de la femme jeune, qui atteint les gros vaisseaux supra- aortiques. - Le lupus érythémateux disséminé et surtout le syndrome des anticorps anti-phospholipides caractérisé par l'association, chez une femme jeune, d'avortements à répétition, d'AVC ischémiques et d'une thrombopénie. - L'angéite primitive du SNC est très rare

F- Les causes infectieuses

Sont rares, dominées dans notre pays par l’artérite syphilitique. Les autres étiologies sont représentées par la tuberculose, le VIH et les méningites bactériennes.

G- Les autres étiologies

- Angéite post-radique - Dysplasie fibromusculaire - Hémopathies et troubles de l'hémostase (polyglobulie, drépanocytose, thrombocytémies, leucémies, homocystinurie) - Causes toxiques: héroïne++

- Certaines affections familiales: CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) et MELAS (Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke epidodes).

H- 25% des AIC reste sans cause déterminée malgré une recherche étiologique exaustive.

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X- PRISE EN CHARGE DES AIC

On distingue deux étapes: la prise en charge à la phase aiguë, et la prise en charge à long terme ou prévention secondaire, Le meilleur traitement reste bien sûr le traitement préventif. C’est la prévention primaire basée sur le traitement des facteurs de risque vasculaire (HTA, diabète, tabagisme, hypercholestérolémie…)

A- Prise en charge en phase aiguë

1- Les mesures générales

Des complications générales surviennent chez environ la moitié des patients hospitalisés pour infarctus cérébral. Elles peuvent grever le pronostic vital et aggraver les lésions ischémiques, d'où la nécessité de leur traitement et leur prévention. - Le maintien des paramètres hémodynamiques pour assurer une perfusion cérébrale suffisante en particulier pour la zone de pénombre. Toute élévation de la pression artérielle (fréquente durant les premiers jours) doit être respectée (< 220/120 mm Hg), afin d'assurer un débit sanguin cérébral suffisant. - Le maintien d'une fonction respiratoire efficace et d'une oxygénation adéquate est indispensable. Il passe par la prévention et le traitement de l'encombrement bronchique et des troubles de la déglutition. - La lutte contre les infections et la fièvre: les complications infectieuses, principalement pulmonaires et urinaires, doivent être traitées rapidement. Toute fièvre doit faire l'objet d'une enquête étiologique et doit être traitée par des antipyrétiques, car elle pourrait aggraver les lésions ischémiques. - Le maintien d'un bon équilibre hydro-électrolytique. Lorsqu'une perfusion est nécessaire, il faut éviter les solutés glucosés, car ils peuvent avoir un effet délétère sur les lésions ischémiques, et perfuser plutôt par des solutés sodés isotoniques. - L'hyperglycémie est fréquente à la phase aiguë et constitue un facteur de pronostic défavorable. Il faut la contrôler par l'utilisation de l'insuline, mais avec une surveillance rigoureuse, afin d'éviter toute hypoglycémie, qui peut être aussi néfaste pour les lésions ischémiques. - La prévention des thromboses veineuses des membres: repose sur la mobilisation passive précoce et l'héparinothérapie à doses prophylactiques, dès qu'il existe un déficit moteur. - Le monitoring cardiaque: car des complications cardiaques peuvent survenir à la phase aiguë des AIC (infarctus du myocarde, arythmies ventriculaires et surtout supra-ventriculaires). - La kinésithérapie: ces mesures doivent être débutées précocement pour prévenir les complications du décubitus (encombrement trachéobronchique, thrombose veineuse, escarres, rétractions tendineuses...) et faciliter la récupération. - La prévention des hémorragies digestives: une prévention médicamenteuse des ulcères de stress peut être utilisée en cas d'accident sévère. Un des grands progrès réalisés dans le domaine des AVC est la création d'unités hospitalières spécialisées dans la prise en charge des AIC : «unités de soins intensifs vasculaires» ou «stroke units». L'amélioration du pronostic vital et fonctionnel des patients

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admis dans ces unités résulte probablement en grande partie d'une meilleure prise en charge des complications secondaires.

2- Traitements antithrombotiques

- Aspirine :à raison de 300mg/j. Son efficacité est modeste en phase aiguë. Son intérêt est par contre évident dans la prévention secondaire.

- Les anticoagulants: Le but de ce traitement est de faciliter la lyse du thrombus, et de limiter l'extension de la thrombose. Son risque essentiel est la possibilité de transformation hémorragique. L'efficacité de ce traitement reste cependant très controversée. Mais, il est admis actuellement que les anticoagulants n'ont aucune indication dans les AIC d'origine athéromateuse, sauf quelques cas particuliers:

* AIT en salves ou répétitifs * AIC en évolution ou progressif *Sténose serrée ou occlusion récente de la carotide en attente d'une intervention

chirurgicale. Par contre, ils restent indiqués dans les infarctus cardioemboliques, et dans les dissections carotidiennes. Mais leur utilisation à la phase aiguë de l’AIC doit tenir compte des contre-indications:

*Existence de troubles de la vigilance *L'infarctus étendu *HTA sévère, et chez le sujet âgé. *Les anticoagulants sont contre-indiqués en cas d'AIC lacunaires.

- La thrombolyse : il s’agit d’un grand progrès dans le traitement des AIC, puisqu’il s’agit d’un traitement physiopathologique qui permet la lyse directe du thrombus. Plusieurs études ont démontré le bénéfice de l’urokinase, la streptokinase et surtout du rtPA (recombinant tissue plasminogen activator ) qui reste le produit le plus utilisé.

Mais la thrombolyse nécessite des précautions particulières : elle ne peut être faite que dans des unités spécialisées, par des neurologues vasculaires, et ces indications restent limitées aux AIC très précoces (avant la troisième heure).

Le risque essentiel de ce traitement est la transformation hémorragique.

Des contre-indications doivent être respectées telles que l’existence d’un déficit sévère ou de troubles de la vigilance ; l’existence de signes précoces d’ischémie sur le scanner ; l’existence d’une hémorragie cérébrale ou méningée ; des ATCD d’un traumatisme crânien, d’une chirurgie majeure, d’une hémorragie digestive ou d’un infarctus du myocarde dans les semaines ou mois précédents ; ou d’une HTA> 185 de systolique et à 110 de diastolique.

3- Neuroprotection

Les progrès récents concernant la physiopathologie des désordres ischémiques cellulaires ont conduit à développer des molécules susceptibles de diminuer les conséquences cellulaires de l'ischémie (inhibiteurs des canaux calciques, piégeurs de radicaux libres,

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antioxydants...). Plusieurs molécules sont toujours en cours d'évaluation. Aucune n'a, à ce jour, fait la preuve de son efficacité.

B- Traitement à long terme = prévention secondaire

- Les antiagrégants plaquettaires ont clairement fait la preuve de leur efficacité avec une diminution de l'incidence des AIC de 22% et des infarctus du myocarde de 30%.

L'antiagrégant plaquettaire de choix est représenté par l'aspirine à raison de 250 à 300 mg/j. Les autres sont: * Ticlopidine (Ticlid*), mais il peut donner une neutropénie sévère. * Clopidogrèle (Plavix*) est une molécule nouvelle, qui ressemble à la ticlopidine, mais qui donne moins de risque de neutropénie. Ces deux molécules doivent être réservées aux échecs et aux contre-indications de l'aspirine.

- Le traitement chirurgical des sténoses carotidiennes: La technique la plus utilisée est l'endartériectomie, qui consiste à enlever la plaque d'athérome. Cette chirurgie ne peut s'envisager qu'en présence d'une équipe spécialisée et entraînée qui a un risque chirurgical faible. Le bénéfice de la chirurgie carotidienne n'a été démontré de façon évidente que pour les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures à 70%. Elle n'a aucune indication dans les sténoses asymptomatiques (sauf quelques cas particuliers)

- La prévention secondaire des embolies d'origine cardiaque (fibrillation auriculaire, valvulopathie) repose sur le traitement anticoagulant au long cours (antivitamine K) avec surveillance de l’INR.

C- Prévention primaire

Elle est basée essentiellement sur: - la prise en charge des facteurs de risque vasculaire: le traitement de l'HTA, du diabète, des dyslipidémies et des cardiopathies emboligènes, et l'arrêt de l'intoxication tabagique. - L'utilisation de l'aspirine chez les sujets porteurs de plusieurs facteurs de risque vasculaire ou chez lesquels a été décrite une localisation athéromateuse asymptomatique telle qu'une sténose carotidienne.

LES OBJECTIFS

- Préciser les principaux mécanismes physiopathologiques des accidents ischémiques cérébraux. - Citer les différents facteurs de risque des accidents ischémiques cérébraux. - Décrire les manifestations cliniques des AIC transitoires, et préciser leurs principaux diagnostics différentiels. - Décrire la clinique des AIC constitués des territoires carotidien et vértebro-basilaire.

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- Citer les différents examens complémentaires nécessaires au diagnostic positif et étiologique des AIC, et préciser leur apport. - Préciser les différentes étiologies des AIC. - Décrire les différentes étapes de la prise en charge des AIC : en phase aiguë, et à long terme.

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LES EPILEPSIES I- INTRODUCTION

L’épilepsie, définie comme une maladie permanente avec tendance à la répétition des crises est une maladie: - pour laquelle les conséquences psychosociales peuvent être plus graves que les

conséquences médicales - qui reste dans le vécu des patients quelque chose de honteux, dont on ne parle pas,

qu’on ne veut pas nommer. - qui se heurte chez nous a des préjugés culturels à l’origine de pratiques fréquentes

de maraboutage et de charlatanisme. Si beaucoup d’épilepsies sont bien contrôlées par le traitement et permettent une vie quasi normale aux patients, les épilepsies graves représentent au contraire un handicap majeur pour la vie familiale et socio-professionnelle. II- DEFINITIONS :

Les épilepsies sont des affections chroniques, d’étiologies diverses, caractérisées par la répétition de crises épileptiques. La crise épileptique est l’ensemble des manifestations cliniques de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe de neurones cérébraux. La crise épileptique peut se manifester par:

– Une modification abrupte de l’état de conscience – Des phénomènes moteurs et/ou sensitivo-sensoriels inappropriés – Une altération de la réponse de l’individu à son environnement

La crise épileptique est un symptôme, alors que l’épilepsie est une maladie. Une crise épileptique unique et les crises accidentelles ne constituent donc pas une épilepsie maladie, pas plus que la répétition de crises épileptiques au cours d’une affection neurologique aiguë. III- EPIDEMIOLOGIE L’épilepsie est l’affection neurologique invalidante la plus fréquente. L’incidence dans la population générale est de 20 à 70 / 100.000 habitants par an. La prévalence est de 4 à 10 / 1000 habitants. Les taux d’incidence sont plus élevés aux âges extrêmes de la vie (incidence > 100/100.000 habitants). Environ 50 % des épilepsies débutent avant l’âge de 10 ans. On considère ainsi :

- qu’une personne sur 20 fera une crise épileptique - et qu’une personne sur 200 aura une épilepsie maladie

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IV- PHYSIOPATHOLOGIE Le foyer épileptique est caractérisé par deux phénomènes : - des décharges anormales - et une synchronisation excessive de l’activité de groupes neuronaux Schématiquement, deux facteurs sont impliqués dans ces phénomènes : - des facteurs membranaires : il existe des modifications des propriétés membranaires

intrinsèques des neurones, mettant en jeu les canaux ioniques voltage-dépendants - et des facteurs synaptiques : il y a des modifications des propriétés des réseaux

neuronaux avec un excès d’acides aminés excitateurs (Glutamate), un défaut d’acides aminés inhibiteurs (GABA) et une réorganisation synaptique par bourgeonnement des branches axonales

V– ETIOPATHOGENIE Les causes des épilepsies sont très variées et résultent de la conjonction de facteurs génétiques et de facteurs acquis. Sur une base étiopathogénique on distingue :

- les épilepsies idiopathiques dont le facteur étiologique essentiel est représenté par une prédisposition génétique réelle ou présumée

- les épilepsies symptomatiques qui résultent d’une affection définie (lésion structurelle, maladie métabolique, etc…)

- les épilepsies probablement symptomatiques (appelées auparavant cryptogéniques) dont l’étiologie n’est pas clairement démontrée

A – Facteurs génétiques

La prédisposition génétique à faire des crises est représentée par la diminution constitutionnelle du seuil épileptogène. C’est une caractéristique familiale dont le mode de transmission est variable. Les facteurs génétiques interviennent dans environ 40 % des épilepsies et cette intervention peut se faire selon diverses modalités. On distingue plusieurs groupes d’épilepsies génétiques :

- les épilepsies associées à des syndromes cliniques avec anomalies chromosomiques (syndrome du chromosome 20 en anneau)

- les épilepsies entrant dans le cadre de maladies dont l’anomalie génétique est connue (épilepsies myocloniques juvéniles, phacomatoses, …)

- et les épilepsies idiopathiques variées d’hérédité polygénique

B – Facteurs acquis Toute agression cérébrale peut contribuer au développement d’une épilepsie. Elle peut être directe, micro ou macroscopique, ou indirecte par l’intermédiaire d’un trouble systémique.

1 – Facteurs périnataux Ils sont très variés : accidents vasculaires cérébraux, infections du système nerveux central, intoxications médicamenteuses materno-fœtales, encéphalopathies ischémiques

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et hypoxiques (souffrances néonatales), contusions cérébrales, troubles métaboliques, etc…

2 – Anomalies du développement cortical Elles constituent une cause importante d’épilepsie pharmacorésistante. Plusieurs formes anatomiques sont décrites: hétérotopies, agyrie, pachygyrie, polymicrogyrie, lissencéphalie, dysplasie corticale focale, etc…

3 – Lésions cicatricielles Elles sont dominées par la sclérose hippocampique (SH), substratum neuropathologique essentiel du syndrome de la face mésiale temporale, dont l’épilepsie est pharmacorésistante. La SH traduit une déperdition neuronale avec gliose des structures hippocampiques. Elle se voit fréquemment chez les sujets qui ont eu des convulsions fébriles au cours de la petite enfance. La SH peut désormais être directement objectivée par l’IRM cérébrale.

4 – Maladies infectieuses

Une épilepsie peut être secondaire à une ménigoencéphalite infectieuse (tuberculose, syphilis) ou à un abcès cérébral…etc Certaines infections avec convulsions dans l’enfance peuvent déterminer des lésions spécifiques, telles qu’une sclérose hippocampique ou un syndrome hémiconvulsion-hémiplégie-épilepsie (HHE). Le syndrome HHE comporte la survenue d’une hémiplégie compliquée d’une épilepsie séquellaire, faisant suite à un état de mal convulsif unilatéral fébrile.

5 – Tumeurs cérébrales Rares chez l’enfant et l’adolescent, les épilepsies tumorales rendent compte de 10 à 15% des épilepsies de l’adulte. Des crises épileptiques émaillent l’évolution des tumeurs cérébrales supratentorielles dans 20 à 70 % des cas.

6 – Traumatismes crâniens (TC) Le critère essentiel qui détermine l’apparition d’une épilepsie après un traumatisme crânien est représenté par la sévérité du traumatisme causal, l’existence d’un coma de plusieurs jours, de lésions parenchymateuses et d’embarrures . L’épilepsie post-traumatique est rare, puisque deux tiers des patients qui ont une plaie crânio-cérébrale ne deviendront pas épileptiques. Dans environ 70 % des cas, l’épilepsie s’installe moins de deux ans après le traumatisme crânien.

7 – Maladies cérébro-vasculaires Les cicatrices corticales séquellaires des accidents vasculaires cérébraux constituent une des étiologies les plus fréquentes des épilepsies du sujet âgé. Par ailleurs, une malformation vasculaire cérébrale peut être révélée par des crises épileptiques.

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VI – LES CRISES EPILEPTIQUES

A– Classification En fonction de la topographie et du type de neurones participant à la décharge, de multiples formes de crises épileptiques sont décrites : partielles ou généralisées, certaines crises restent néanmoins inclassables. La classification internationale des crises épileptiques (1981) distingue, sur la concordance des critères cliniques et EEG, trois groupes principaux : les crises généralisées, les crises partielles et les crises inclassables (voir cours de sémiologie).

1 –Les crises généralisées La décharge paroxystique est d’emblée propagée au cortex des 2 hémisphères. On distingue selon la sémiologie critique: - les crises tonico-cloniques (crises grand mal) - les absences (typiques et atypiques) - les crises myocloniques - les crises cloniques - les crises toniques - les crises atoniques

2 – Les crises partielles La décharge paroxystique intéresse initialement un secteur limité des structures corticales appelé zone épileptogène. On distingue selon la sémiologie critique : - les crises partielles simples (conscience intacte)

- avec signes moteurs - avec signes somatosensitifs ou sensoriels - avec signes végétatifs - avec signes psychiques

- les crises partielles complexes (altération de la conscience) - les crises partielles secondairement généralisées Les crises partielles sont plus fréquentes que les crises généralisées, elles se rencontrent dans 60% des cas lors des études d’incidence et de prévalence.

3 – Les crises non classées (crises au cours du sommeil et crises du nouveau-né)

B– Diagnostic positif

1- Circonstances du diagnostic

- Trois situations pratiques très différentes orientent la démarche clinique :

� la crise survient chez un épileptique connu � la crise est contemporaine d’une agression cérébrale aiguë (infection, TC, AVC,

hémorragie,…) � une première crise

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- La stratégie de réalisation des examens complémentaires et les incidences thérapeutiques sont particulières à chacune des 3 situations

2- Bilan clinique Il repose sur : - L’interrogatoire rétrospectif du patient et des témoins, qui doit préciser les circonstances exactes de survenue, le caractère brutal du début, les premiers symptômes et la description détaillée du déroulement de la crise. - La recherche de facteurs étiologiques :

� Génétiques : antécédents familiaux de crises � Antécédent de lésion cérébrale acquise : TC grave, méningo-encéphalite,

antécédents obstétricaux,… - Circonstances déclenchantes : toxiques, fièvre, dette de sommeil… - L’examen neurologique apprécie l’existence d’une confusion, d’un déficit post-critique régressif (paralysie de Todd) moteur, sensitif ou sensoriel (intérêt localisateur) - EEG : anomalies critiques ou inter-critiques généralisées ou partielles

C– Diagnostic différentiel Le diagnostic de crise épileptique est souvent porté par excès, et d’autres perturbations paroxystiques du fonctionnement cérébral doivent être systématiquement évoquées, dominées par les causes hémodynamiques et comportementales : - lipothymies et syncopes - troubles comportementaux : crises pseudo-épileptiques (hystériques), attaque de

panique, simulation. - hypoglycémie - accidents ischémiques transitoires - ictus amnésiques - migraine avec aura - parasomnies - mouvements anormaux VII – EXAMENS PARACLINIQUES Diverses explorations sont nécessaires dans le bilan étiologique d’une épilepsie.

A – L’électroencéphalogramme (EEG) L’EEG ou enregistrement des potentiels cérébraux recueillis sur le scalp, demeure un examen irremplaçable dans l’exploration des épilepsies. Différentes modalités peuvent être pratiquées en fonction des indications : - EEG de veille et de sommeil - Enregistrement ambulatoire de l’EEG pendant 24 à 48 heures - Polygraphie avec enregistrement d’autres paramètres : musculaires, oculaires,

cardio-respiratoires - Enregistrement vidéo couplé à l’enregistrement EEG (vidéo-EEG) L’enregistrement vidéo-EEG permet de documenter au mieux les crises épileptiques. Les manifestations critiques sont précisément corrélées aux événements EEG critiques.

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Il est surtout utilisé dans le bilan préchirurgical des épilepsies pharmaco-résistantes et pour le diagnostic des crises morphéiques (au cours du sommeil). L’EEG permet de mettre en évidence des anomalies paroxystiques critiques ou intercritiques, généralisées ou partielles à type de pointe, polypointe, pointe–onde rapide à 3 Hz, pointe-onde lente à 2 Hz, polypointes-onde, pointe lente (figure 1) NB : bien que les données EEG soient d’importance capitale dans le diagnostic des crises épileptiques, en aucun cas le diagnostic ne sera porté sur les seules données neurophysiologiques (EEG) : il n’y a pas d’épilepsie sans crise clinique.

B– Les explorations morphologiques :

1– Tomodensitométrie (TDM) encéphalique Chez les patients épileptiques, la TDM est normale ou montre : - une atrophie cérébrale focale ou une porencéphalie dans 4 à 6 % des cas - une tumeur ou un infarctus cérébral dans moins de 5 % des cas - une malformation vasculaire dans moins de 2 % des cas Mais la TDM n’est pas sensible pour l’exploration des fosses temporales, des petites lésions atrophiques ou dysplasiques et méconnaît certaines malformations artério-veineuses (cavernomes). C’est pourquoi il est préférable de réaliser d’emblée une IRM encéphalique.

2 – Imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique Initialement réservée à l’exploration préchirurgicale des épilepsies, elle a vu ses indications s’étendre à l’exploration de l’ensemble des syndromes épileptiques non idiopathiques. Sa sensibilité avoisine 95 % dans des conditions optimisées d’examen.

C– Les explorations isotopiques Elles sont utiles dans le bilan préchirurgical des épilepsies partielles. Elles permettent de mesurer les modifications de l’activité métabolique cérébrale locale pendant les périodes critiques et intercritiques, aidant ainsi à la délimitation du foyer épileptogène.

1 – Tomographie à émission de positons (TEP) 2 – Tomographie à émission monophotonique (SPECT des anglo-saxons : single photon emission computerized tomography)

VIII- CLASSIFICATION DES EPILEPSIES : Elle est basée sur 2 axes : la sémiologie des crises (épilepsies partielles, épilepsies généralisées) et l’étiologie de l’épilepsie (épilepsies idiopathiques, épilepsies symptomatiques, épilepsies cryptogéniques ou probablement symptomatiques)

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On distingue ainsi : Les épilepsies et syndromes épileptiques partiels : - Idiopathiques (âge-dépendants) - Cryptogéniques - Symptomatiques Les épilepsies et syndromes épileptiques généralisés - Idiopathiques (âge-dépendants) - Cryptogéniques - Symptomatiques A coté de ces deux grands cadres d’épilepsies, il existe : - des épilepsies et syndromes épileptiques dont le caractère focal ou généralisé n’est pas déterminé (crises néonatales, épilepsie myoclonique sévère de l’enfant, épilepsie avec état de mal pendant le sommeil) ; - des syndromes spéciaux : convulsions fébriles, crises et états de mal isolés. La démarche diagnostique est ainsi centrée sur la définition du syndrome épileptique précis qui oriente le choix du traitement et les considérations pronostiques. Le diagnostic repose sur l’analyse critique:

– Du caractère partiel ou généralisé des crises – Des données de l’examen clinique et neuropsychologique – De l’EEG – Des antécédents personnels et familiaux – Des examens neuroradiologiques

IX- LES ÉPILEPSIES GÉNÉRALISÉES Seules les épilepsies généralisées les plus fréquentes seront traitées.

A– Epilepsies généralisées idiopathiques

1– Caractères généraux - Le développement intellectuel et l’examen neurologique sont normaux - Les crises sont généralisées sur le plan clinique et électrique - Le début des crises se fait à un âge précis - Le pronostic est généralement favorable

2– Epilepsie absence de l’enfant - Elle débute entre l’âge de 2 et 10 ans. - Il existe une forte prédisposition génétique. - Absences typiques, pluriquotidiennes, favorisées par l’hyperpnée : suspension brève

de la conscience pendant 10 à 20 secondes accompagnée d’une fixité du regard et d’un arrêt de l’activité en cours (« enfant dans la lune »). L’enfant reprend immédiatement après son activité initiale.

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- L’EEG montre des décharges de pointes-ondes à 3Hz, généralisées, bilatérales et synchrones caractéristiques (figure 2).

- Les crises sont contrôlées par le valproate de sodium (Dépakine*) ou l’éthosuximide (Zarontin*) dans 80 % des cas

- Des crises généralisées tonico-cloniques peuvent apparaître à l’adolescence dans 40% des cas

3 – Epilepsie myoclonique juvénile (maladie de Janz)

- Les crises débutent entre 12 et18 ans - Il s’agit principalement de myoclonies en salves (secousses musculaires brèves et

intenses des membres supérieurs responsables de lâchage d’objets), survenant le matin au réveil, associées à des crises généralisées tonico-cloniques, parfois à des absences

- Plusieurs formes génétiques sont actuellement identifiées (Chromosome 6 …etc) - La Dépakine* est habituellement efficace, par contre la carbamazépine (Tégrétol*)

aggrave souvent les crises. - C’est une épilepsie pharmaco-dépendante nécessitant un traitement au long cours

car il y a un risque de rechutes à l’arrêt du traitement.

4– Epilepsie avec crises généralisées tonico-cloniques du réveil Elle débute après l’âge de 10 ans. Les crises généralisées tonico-cloniques surviennent électivement au réveil ou à la fin de la journée et sont favorisées par la dette de sommeil et la fatigue. Parfois des absences ou des myoclonies peuvent être associées.

B– Epilepsies généralisées cryptogéniques

Elles sont représentées essentiellement par deux encéphalopathies épileptogènes infantiles.

1– Le syndrome de West Il débute entre 4 et 7 mois et s’individualise par une triade caractéristique :

- spasmes surtout en flexion, survenant en salves - arrêt du développement psychomoteur - hypsarythmie à l’EEG (ondes lentes et pointes-ondes lentes de grande amplitude

distribuées de façon continue sur l’ensemble du scalp) (figure 3) Le pronostic dépend de l’étiologie et de la réponse au traitement (vigabatrin (Sabril*) et ACTH) et peut évoluer vers un syndrome de Lennox-Gastaut.

2– Le syndrome de Lennox-Gastaut Il débute entre 1 et 8 ans et se caractérise par : - des crises très variées : toniques, atoniques, absences atypiques et états de mal

fréquents. - un arrêt du développement psychomoteur - L’existence à l’EEG de pointes ondes lentes bilatérales avec décharges de rythmes

rapides à 10 Hz au cours du sommeil. - Pronostic réservé : encéphalopathie et épilepsie sévères

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C– Epilepsies généralisées symptomatiques

1– D’étiologie non spécifique (rares et de mauvais pronostic)

2– D’étiologie spécifique

Ce sont des affections neurologiques dont le symptôme initial ou dominant est représenté par des crises épileptiques : - épilepsies myocloniques progressives (maladie de Lafora, maladie d’Unverricht-

Lundborg,…) ; elles sont caractérisées cliniquement par des myoclonies, des crises tonico-cloniques, une détérioration intellectuelle progressive et des signes neurologiques cérébelleux et extrapyramidaux.

- phacomatoses (sclérose tubéreuse de Bourneville, angiomatose encéphalo-trigéminée)

X– LES EPILEPSIES PARTIELLES

A– Epilepsies partielles idiopathiques

1– Caractères généraux - Le développement psycho-moteur et l’examen neurologique sont normaux - Il y a une évolution spontanée vers la rémission - l’EEG montre une activité de fond normale avec des paroxysmes focalisés

2– Epilepsie partielle bénigne à paroxysmes centro-temporaux (épilepsie à paroxysmes rolandiques ou EPR)

Elle débute entre 3 et 13 ans. Les crises sont faciales et oropharyngées, survenant principalement au cours du sommeil où elles peuvent se généraliser. L’EEG montre des pointes biphasiques ou pointes-ondes de localisation centro-temporale La prédisposition génétique est importante. La guérison est quasi-constante à l’âge de 16 ans

3 – Epilepsie partielle bénigne de l’enfant à paroxysmes occipitaux Elle est moins fréquente et moins bénigne que l’EPR. Les crises débutent par des signes visuels qui peuvent se compléter par des clonies de l’hémicorps ou des automatismes ou des céphalées d’allure migraineuse. L’EEG intercritique est normal ou montre des pointes-ondes rythmiques occipitales.

4- Les épilepsies frontales autosomiques dominantes Les crises ont une sémiologie essentiellement motrice survenant au cours du sommeil. Les anomalies électriques sont mises en évidence sur les enregistrements EEG du sommeil. C’est une épilepsie très sensible à la carbamazépine (Tegretol*). Les crises posent un problème de diagnostic différentiel avec les parasomnies.

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B– Epilepsies partielles symptomatiques

1 – Epilepsie partielle continue ou syndrome de Kojewnikow (SK) Elle est caractérisée par des clonies itératives d’un hémicorps ou brachio-faciales et est : - Soit secondaire à une lésion du cortex rolandique moteur (vasculaire, tumorale,

infectieuse…), - Soit en rapport avec une encéphalite de Rasmussen : c’est une encéphalite chronique

auto-immune rebelle au traitement médical. L’hémisphérectomie fonctionnelle stoppe la progression de la maladie au prix de séquelles neurologiques.

2 – Epilepsies lobaires

Selon la localisation anatomique du foyer épileptogène, on distingue : - Les épilepsies partielles du lobe temporal (les plus fréquentes) :

Les crises sont soit partielles élémentaires (signes végétatifs et/ou psychiques et/ou sensoriels), soit partielles complexes (pseudo-absence : réaction d’arrêt moteur, fixité du regard, automatismes oro-alimentaires suivis d’une amnésie de la crise). La durée des crises est supérieure à 1 minute et il existe souvent une confusion post-critique. Parmi les étiologies des épilepsies du lobe temporal, le syndrome d’épilepsie mésio-temporale en rapport avec une sclérose hippocampique est à l’origine de la plupart des épilepsies partielles réfractaires au traitement médical. Ce syndrome est étroitement associé à l’existence de crises fébriles ou à d’autres agressions pendant la petite enfance. Son diagnostic a été rendu possible grâce à l’IRM cérébrale et le traitement est souvent chirurgical.

- Les épilepsies partielles du lobe frontal Les crises sont partielles élémentaires ou complexes avec manifestations motrices prédominantes, souvent pluriquotidiennes. Les crises partielles complexes sont brèves, sans confusion post-critique. La généralisation secondaire est rapide et fréquente.

- Les épilepsies partielles du lobe pariétal

Les crises partielles élémentaires sont à type de paresthésies, engourdissements, rarement à type de douleurs controlatérales brachiofaciales . Des troubles du langage se voient en cas de décharges de l’hémisphère majeur, celles de l’hémisphère mineur entrainent une asomatognosie avec hallucinations visuelles.

- les épilepsies partielles du lobe occipital

Les crises partielles simples sont marquées par des signes visuels négatifs ou positifs. Des signes moteurs à type de déviation tonique des yeux et de la tête, myoclonies palpébrales et occlusion forcée des yeux peuvent se voir.

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XI- LES EPILEPSIES DONT L’ORIGINE FOCALE OU GENERAL ISEE NE PEUT ETRE AFFIRMEE :

A- Epilepsie myoclonique sévère de la première enfance :

Les crises sont variables : généralisées, partielles, unilatérales. Les paroxysmes EEG sont focaux et généralisées avec photosensibilité. Le traitement est difficile, le pronostic est mauvais.

B- Epilepsie avec pointes-ondes continues pendant le sommeil lent ( POCS ) Les crises sont rares et le diagnostic est souvent posé à l’occasion de difficultés scolaires.

C- Epilepsie aphasie acquise de l’enfant (syndrome de Landau-Kleffner) Aphasie acquise associée à des crises variables avec troubles du comportement et de la psychomotricité. EEG : pointes et pointes-ondes plurifocaux. XII- LES SYNDROMES SPECIAUX Ils sont dominés par les convulsions fébriles de l’enfant : C’est une entité clinique autonome marquée par l’apparition exclusive des phénomènes épileptiques à l’occasion d’un accès hyperthermique entre l’âge de 6 mois et 5 ans. Le risque à long terme est le développement d’un foyer épileptique, particulièrement si les convulsions ont été prolongées (> 10 mn), ont eu un caractère focal et un début avant 1 an ou après 5 ans. Le diagnostic se pose avec une méningite et une encéphalite, nécessitant le recours à la ponction lombaire au moindre doute. L’administration orale de Valium en cas de fièvre n’a qu’une valeur préventive modérée. XIII– TRAITEMENTS

A– Buts du traitement - Contrôler les crises avec le moins d’effets indésirables - Le traitement symptomatique de la maladie épileptique ne peut être abordé qu’une

fois réalisé le traitement étiologique éventuel - Le choix du traitement repose sur :

- le diagnostic précis du type de crises et si possible du syndrome épileptique - une bonne connaissance de la pharmacologie des médicaments antiépileptiques - la prise en considération du contexte social et psychologique du patient

épileptique

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B– Moyens

1– Traitement médical

a– Les antiépileptiques majeurs Quatre molécules classiques sont considérées comme des antiépileptiques majeurs, du fait de leur large spectre d’activité et de leur large diffusion : - Le valproate de sodium (Dépakine*)

Indications : Traitement de référence en première ligne de l’épilepsie généralisée A prescrire en première intention, en particulier pour les absences Aucune épilepsie n’est aggravée par la Dépakine*. Posologie : 20 à 40 mg/kg chez l’adulte, 30 à 40 mg/kg chez l’enfant, 1 à 3 prises par jour. Effets secondaires : prise de poids, tremblements, aggravation d’un tremblement essentiel, chutes de cheveux, toxicité hépatique ou hématologique.

- La Carbamazépine (Tégrétol*)

Indications: Traitement de référence des crises partielles ou secondairement généralisées Posologie: 10 à 15 mg/kg chez l’adulte, 15 à 20 mg/kg chez l’enfant, 2 à 3 prises par jour. Effets secondaires : toxicité hématologique, états de somnolence, ébriété au début du traitement ou si surdosage, effet inducteur enzymatique. Elle peut aggraver certaines formes d’épilepsie généralisée: absences petit mal, épilepsies myocloniques.

- Le Phénobarbital (Gardenal*)

Il est actif sur toutes les crises à l’exception des absences. Sa demi-vie est très longue. Effets secondaires : sédation chez l’adulte, excitation chez l’enfant, algodystrophie, induction enzymatique Posologie : 2 à 3 mg/kg/j chez l’adulte, 3 à 4 mg/kg/j chez l’enfant.

- La Phénytoïne (Di-Hydan*)

Elle est active sur toutes les crises à l’exception des absences. Inconvénients: pharmacocinétique non linéaire, marge thérapeutique étroite, effets cosmétologiques, effet inducteur enzymatique, effets délétères sur le cervelet et la cognition. Posologie: 3 à 5 mg/kg/j chez l’adulte, 5 à 8 mg/kg/j chez l’enfant.

b – Les nouveaux médicaments antiépileptiques

Utilisés souvent en association avec un autre médicament et sont dans l’ensemble mieux tolérés que les anciens médicaments mais ils coûtent très chers.

- Lamotrigine (Lamictal*)

Indications : crise partielle ou généralisée chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans soit en monothérapie ou en association. Posologie:100 à 200 mg/jour en une ou deux prises à atteindre de façon très progressive.

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Effets indésirables : allergie cutanée ; syndrome de Lyell ou de Stevens Johnson, rares mais graves, qui semblent diminués par une posologie très lentement progressive ; ataxie, sensations vertigineuses, tremblements, nausées

- Oxcarbazépine (Trileptal*)

Il a moins d’interactions médicamenteuses que la carbamazépine mais expose à un risque d’hyponatrémie qui justifie une surveillance biologique

- Vigabatrin (Sabril*)

A cause du risque d’altération du champ visuel, il est utilisé presque exclusivement dans le traitement du syndrome de West.

- Gabapentine (Neurontin*)

Pas d’effet inducteur enzymatique Traitement de l’épilepsie partielle chez la femme sous contraception orale ou chez un patient sous antivitamine K. Il est utile chez le sujet âgé polymédiqué (absence d’interactions médicamenteuses).

- Autres : - Topiramate (Epitomax*) - Fosphénytoïne (Prodilantin*) - Levetiracetam (Keppra*) - D’autres sont en cours de développement c – Les benzodiazépines En raison de limitations pharmacologiques à leur utilisation chronique, elles ont des indications plus restreintes : - Diazépam (Valium*) - Clonazépam (Rivotril*, Klonopin*) - Clobazam (Urbanyl*) d – Antiépileptiques ayant un spectre d’activité plus étroit : - Primidone (Mysoline*) - Ethosuximide (Zarontin*) : traitement des absences e – Autres médicaments d’appoint (non antiépileptiques) - les corticoïdes : utilisés dans certaines encéphalopathies épileptogènes (le syndrome

de West) - les gamma-globulines humaines : utilisées dans certaines encéphalopathies

épileptogènes (le syndrome de Rasmussen) - l’acétazolamide (Diamox*) : utilisé dans les épilepsies rebelles, et dans les

épilepsies cataméniales

2 – Traitement chirurgical Le traitement médical permet le contrôle de 70 à 80 % des épilepsies. La chirurgie de l’épilepsie s’adresse à des patients porteurs : - d’une épilepsie partielle pharmacorésistante avec une zone épileptogène de

localisation anatomique abordable (résection corticale limitée)

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- d’une épilepsie généralisée grave, rebelle au traitement (callosotomie pour limiter l’extension des crises)

3 – Thérapeutiques non médicamenteuses

a – Diète cétogène Elle consiste en un régime alimentaire strict et contraignant, apportant une grande quantité de matières grasses et une faible quantité d’hydrates de carbone, de protéines et d’eau. Il en résulte une cétose qui exercerait un effet antiépileptique dont le mécanisme reste inconnu. Les enfants présentant une épilepsie généralisée symptomatique ou cryptogénique constitueraient l’indication de choix de la diète cétogène. . b – Stimulation vagale chronique intermittente Elle consiste en la stimulation électrique du vague gauche au moyen d’une électrode implantée et connectée à un stimulateur sous-cutané de type pace-maker. Les indications concernent essentiellement les épilepsies partielles pharmacorésistantes non justiciables d’un traitement chirurgical, ou après échec de celui-ci.

C– Principes du traitement

- Le premier principe du traitement est l’information du malade qui doit être adaptée, sans cesse renouvelée pour une bonne compréhension et pour assurer une bonne compliance au traitement. - Le deuxième principe est la monothérapie en utilisant un seul antiépileptique :

� les deux antiépileptiques de première ligne sont le Valproate de Na (Dépakine*) et la Carbamazépine (Tégrétol*), qui sont efficaces et bien tolérés.

� Le phénobarbital (Gardenal*) a des effets sédatifs et cognitifs qui limitent son usage

� La Dépakine* est efficace sur toutes les formes de crises, mais plus particulièrement sur les absences et les myoclonies

� Le Tégrétol* est efficace sur toutes les formes de crises sauf les absences et les épilepsies myocloniques (où il est contre-indiqué) .

- La dose optimale théorique doit être atteinte progressivement. - Le traitement est symptomatique et non étiologique, et doit être pris régulièrement. - Un traitement efficace et bien supporté ne nécessite qu’un contrôle des paramètres biologiques régulier (par exemple tous les 6 mois) selon la molécule utilisée. - Le dosage des taux sanguins d’antiépileptiques n’est utile que dans deux circonstances :

� lors d’une récidive des crises pour ajuster la posologie et vérifier la compliance � en cas d’effets indésirables pour réduire la posologie

- L’échec d’un antiépileptique conduit à son remplacement par un autre en monothérapie, après une période transitoire de chevauchement des 2 molécules pour éviter un arrêt brutal. - Des règles d’hygiène de vie doivent toujours être préconisées : Sommeil de qualité et de quantité suffisantes, absence de prise d’alcool… - Lorsque le patient a eu une crise unique le traitement n’est pas systématique étant donné que la probabilité de récidive est < 50%. Les facteurs de risque de récidive sont :

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une lésion neurologique causale, une anomalie à l’EEG, et une crise nocturne ou partielle. La récidive survient en règle dans les 6 mois. - Devant une crise isolée, les gestes à faire sont :

– Protéger du choc – Mise en position latérale de sécurité jusqu'à la fin de la phase résolutive – Une injection de Valium n’est pas justifiée – Ne rien mettre dans la bouche ou entre les dents – Si une deuxième crise survient, c’est peut être le début d’un état de mal,

et le traitement s’impose 0,5 mg/kg de diazepam (Valium) en intrarectal 10 à 15 mg/kg de fosphénytoïne (Prodilantin) IM

E- Mode de vie des épileptiques :

Surtout pour les jeunes, se pose souvent la question de : que faire et ne pas faire ? Il faut s’efforcer de mener la vie la plus normale possible. La conduite automobile est interdite par les textes : mais il faut moduler en fonction du syndrome épileptique : elle est moralement acceptable chez les épileptiques qui n’ont eu aucune manifestation critique depuis 2 ans, sous réserve de la poursuite du traitement. La prudence est de mise pour certains sports (natation, sports nautiques, cyclisme…) tant que les crises ne sont pas contrôlées.

F- Conseils à une jeune femme épileptique : - Certains antiépileptiques sont inducteurs enzymatiques et abaissent entre autres le taux des oestro-progestatifs dans le sang (Phénobarbital, Valproate de sodium, Carbamazépine) : � Un autre mode de contraception doit être prescrit, � ou bien il faut augmenter les doses. - La procréation n’est vraiment à déconseiller que dans les formes graves d’épilepsie et si le conjoint est lui même épileptique. - Tous les antiépileptiques sont suspects d’être tératogènes. Les malformations sont essentiellement cardiaques et de la fente palatine. Il existe une association entre le spina bifida et le valproate de sodium, d’où l’intérêt de la prescription d’acide folique dans les 3 mois précédant la conception, jusqu'à la fermeture du tube neural. - Si l’épilepsie est stable et bien contrôlée et que la femme a un désir de grossesse, on peut baisser la posologie du traitement, mais pas l’arrêter car le risque de crise généralisée pour un fœtus est considéré comme plus grave que le risque malformatif. - Chez la femme en fin de grossesse et le nouveau né, certains médicaments provoquent une tendance hémorragique et de la vitamine K doit être utilisée. - La Lamotrigine semble être un médicament intéressant pendant la grossesse, n’entraînant pas d’augmentation du risque tératogène. L’allaitement au sein n’est pas contre-indiqué quelque soit l’anti-épileptique utilisé.

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XIV – EVOLUTION ET PRONOSTIC

A– Evolution Il existe 3 sous-groupes différents d’épilepsies : - Le premier : c’est une maladie bénigne pharmaco-sensible qui guérit sous

traitement. - Le second : c’est une maladie bénigne mais pharmacodépendante qui nécessite un

traitement au long court. - Le troisième : c’est une maladie grave pharmaco-résistante. La bonne connaissance du syndrome épileptique du patient permet de prédire le pronostic et de guider la prescription du traitement comme la possibilité et le délai de son arrêt.

B– Facteurs pronostiques Le pronostic peut être déterminé selon le syndrome épileptique. Dans les épilepsies partielles idiopathiques : - la guérison est la règle dans 99 % des cas au cours de l’adolescence - le traitement doit être arrêté après 16 ans Dans les épilepsies partielles symptomatiques : - le pronostic est lié à l’étiologie - un arrêt du traitement peut être envisagé après deux ans sans crise sous traitement Dans les épilepsies généralisées idiopathiques : - le traitement des épilepsies absences de l’enfant, sans crise tonico-clonique associée,

ayant bien répondu au Valproate de Sodium ou à l’Ethosuximide, peut être arrêté 2 ans après la disparition des crises et des paroxysmes EEG

- dans l’épilepsie myoclonique juvénile et l’épilepsie avec crises généralisées tonico-cloniques du réveil, le risque de rechute à l’arrêt du traitement est évalué entre 80 et 90 %. Le traitement doit être pris pendant plusieurs années, sinon à vie

- les épilepsies généralisées idiopathiques avec crises tonico-cloniques rares peuvent faire envisager un arrêt thérapeutique 5 ans après la dernière crise.

Dans les épilepsies généralisées symptomatiques ou cryptogéniques : - le traitement est difficile à arrêter - elles sont souvent graves

C- Complications :

La répétition des crises peut provoquer :

– Une mort subite – Des lésions cérébrales – Une dégradation progressive sur le plan intellectuel et moteur – Des états de mal épileptiques +++

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L’état de mal épileptique (EME) est caractérisé par une crise épileptique qui persiste suffisamment longtemps (crise prolongée comprise entre 10 et 30 minutes) ou se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition épileptique fixe et durable. Schématiquement, on distingue :

- les EME convulsifs : - EM tonico-clonique généralisé - EM partiel somato-moteur Leur diagnostic clinique est facile. Ils mettent en jeu le pronostic vital, constituant ainsi une urgence thérapeutique pour arrêter les crises et traiter la cause éventuelle. Il faut : intuber le patient, placer une canule de Guedel et une oxygénothérapie nasale, contrôler les crises par des médicaments injectés en IV à doses suffisantes : � Soit Valium 10 mg par IV lente, � Soit Rivotril 1 mg en IV lente , � Soit Gardénal en IV � Soit Prodilantin, 20 mg/kg chez l’adulte, 15 mg/kg chez l’enfant, d’action

plus lente mais plus prolongée ; - les EME non convulsifs ou états d’absence réalisent un syndrome confusionnel

prolongé (avec altération de la conscience) et sont l’apanage du sujet âgé. Le diagnostic est basé sur l’aspect EEG (pointes-ondes continues) et la réponse rapide au Valium* intraveineux.

OBJECTIFS - Connaître l’étiopathogénie des épilepsies - Connaître la classification des crises épileptiques - Connaître la classification des épilepsies - Savoir décrire les différents types d’épilepsies généralisées - Savoir décrire les différents types d’épilepsies partielles - Préciser les buts du traitement antiépileptique, les moyens thérapeutiques et les

effets secondaires des antiépileptiques - Connaître les principes du traitement et les conseils à donner aux patients - Connaître l’évolution et le pronostic des épilepsies

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LES SYNDROMES DEMENTIELS

I- INTRODUCTION. Le syndrome démentiel (SD) est un état d’affaiblissement intellectuel acquis, progressif, réversible ou non, entraînant un retentissement sur les relations sociales du patient et sur son autonomie Cette définition permet de le distinguer des débilités mentales et du syndrome confusionnel. L’incidence des démences augmente avec l’âge, donc avec le vieillissement de la population. Les étiologies sont nombreuses, mais restent dominées par la maladie d’Alzheimer (MA), qui représente 65 % des démences après 75 ans. Devant une situation évoquant un S.D, 3 objectifs : diagnostiquer l’état démentiel, distinguer ce qui n’est pas un S.D, et enfin conduire une démarche étiologique, qui est dominée par une question principale : s’agit-il d’une MA ? II- DESCRIPTION DU SYNDROME DEMENTIEL

A- Le noyau démentiel L’entrée dans un processus démentiel se fait habituellement de manière insidieuse. Les symptômes d’appel peuvent être une plainte mnésique exprimée par le patient ou par son entourage, un désinvestissement progressif des intérêts habituels, des actes incongrus par rapport à la personnalité antérieure du sujet. Le noyau démentiel comporte, de manière plus ou moins combinée des troubles de la mémoire, des fonctions instrumentales, des perturbations de la pensée abstraite, des troubles comportementaux et psychiques.

1– Les troubles de la mémoire Ils sont obligatoires pour pouvoir parler de SD, même si certaines démences peuvent ne pas comporter initialement de troubles de mémoire. Ils affectent la mémoire immédiate (répétition immédiate de chiffres par exemple), mais surtout la mémoire des faits récents. Ceci explique les difficultés rencontrées par le sujet pour « acquérir, stocker et retrouver des informations nouvelles ». Les oublis vont d’abord porter sur des faits banals, puis être de plus en plus invalidants dans la vie quotidienne (rendez-vous, fermetures des portes et robinets, rangements des clés, paiement des factures…). A côté de cette incapacité d’acquisition des informations va s’ajouter une dissolution progressive du stock mnésique, avec atteinte des faits anciens (mémoire autobiographique, connaissances didactiques).

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2– Les troubles des fonctions instrumentales comportent : - des troubles du langage avec un langage appauvri sur le plan quantitatif et qualitatif

(manque du mot avec réduction de la fluence verbale ; erreurs en dénomination avec paraphasies, troubles de la compréhension)

- des troubles des fonctions visuo-constructives, visuo-spatiales et visuo-gnosiques (difficultés de dessiner des figures géométriques, perturbations de la mémoire topographique)

- des troubles praxiques avec une apraxie idéo-motrice, idéatoire, mais aussi de l’habillage

- des troubles gnosiques avec difficultés pour reconnaître les objets, mais aussi les visages (prosopagnosie)

- des troubles du calcul, qui rendent compte des difficultés de gestion de la vie quotidienne

3- Les perturbations de la pensée abstraite, du jugement, du raisonnement et des fonctions exécutives

Elles expliquent les troubles du comportement et l’inadaptation des actions du dément, ainsi que son absence d’autocritique. Elles peuvent réaliser un syndrome frontal.

4– Les troubles psycho-comportementaux Une modification de la personnalité est souvent rapportée par l’entourage du malade, avec un changement ou une accentuation des traits antérieurs. Il peut exister une irritabilité, une agressivité, ou au contraire une apathie avec désintérêt. Des troubles de l’humeur à type de dépression sont souvent notés ; il s’agira au contraire dans certains cas d’une euphorie. Les comportements d’errance ou de fugues sont multifactoriels : il peut s’agir d’une conséquence de la désorientation temporo-spatiale, de l’anxiété, ou d’un délire. La démence peut s’accompagner d’idées délirantes de préjudice ou de persécution, de bouffées confusionnelles avec onirisme, de troubles du comportement alimentaire avec hyperphagie, de troubles du sommeil et de troubles des comportements sexuels.

B- Formes topographiques de syndrome démentiel Il existe plusieurs formes de syndrome démentiel, en fonction de la topographie initiale de l’atteinte encéphalique.

1– Le syndrome cortical temporo-pariétal Les lésions affectent initialement le cortex temporal, et tout particulièrement l’hippocampe. Les troubles mnésiques inaugurent le tableau clinique, avec constitution progressive d’un syndrome aphaso-apraxo-agnosique. Il est essentiellement représenté par la maladie d’Alzheimer.

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2– Syndrome cortical fronto-temporal Le cortex frontal est affecté en premier. Le début est souvent marqué par une négligence personnelle avec incurie, puis par une perturbation des conduites sociales. La mémoire, l’orientation temporo-spatiale, les praxies sont longtemps conservées.

3- Syndrome démentiel sous cortical Il accompagne généralement l’évolution de pathologies neurologiques dégénératives des noyaux gris centraux. Il est marqué par une apathie, une lenteur intellectuelle (bradyphrénie), des troubles de la mémoire de rappel essentiellement, de nombreux élément du syndrome dysexécutif frontal (troubles de la planification, de la programmation, du raisonnement et du jugement), et des troubles de l’humeur et de la personnalité (syndrome dépressif, désintérêt…). III- DIAGNOSTIC POSITIF D’UN SYNDROME DEMENTIEL

A– Examen clinique L’interrogatoire minutieux du patient et de son entourage représente un moment essentiel du diagnostic positif d’un SD. Il va s’attacher à préciser les modalités d’apparition des troubles, la durée et l’évolutivité de ces troubles, les antécédents personnels et familiaux du sujet,… L’examen clinique recherchera des signes neurologiques associés au SD, et des signes d’atteinte somatique générale.

B– Exploration des fonctions supérieures Cette exploration fait appel aux tests neuropsychologiques. Certains de ces tests sont des outils de dépistage simples, et peuvent être utilisés par le médecin généraliste ; c’est le cas du Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE). D’autres tests, plus complexes, sont du ressort du spécialiste (Figure de Rey, test de Grober et Buschke, échelle clinique de mémoire de Wechsler, tests pour l’exploration des fonctions exécutives). On explorera aussi de façon systématique la fluence verbale, le langage, les praxies et les gnosies. IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le syndrome démentiel doit être différencié des affections suivantes.

A- Le syndrome confusionnel Il associe des troubles de la vigilance, une désorientation temporo-spatiale, un onirisme vécu et agi, avec des moments de perplexité anxieuse. Il peut exister par ailleurs des symptômes généraux (fièvre, céphalées, raideur de la nuque…). Le syndrome confusionnel est le plus souvent d’installation rapide et réversible, alors que le SD est généralement progressif.

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Cependant, la distinction n’est pas toujours facile : le syndrome confusionnel peut compliquer l’évolution d’une démence pré-existante, ou à l’inverse certaines états confusionnels peuvent durer. C’est dire, encore une fois, toute l’importance de l’interrogatoire.

B- La dépression pseudo-démentielle Une dépression peut mimer une démence, surtout chez le sujet âgé, car elle peut entraîner un ralentissement psycho-moteur important et des troubles mnésiques. Il faut prescrire un traitement antidépresseur d’épreuve au moindre doute.

C- Les troubles isolées des fonctions symboliques

Il s’agit surtout de l’aphasie de Wernicke, qui, du fait de la jargonaphasie et des troubles de la compréhension qu’elle entraîne, peut poser un problème de diagnostic avec une démence. V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Certains examens complémentaires sont à réaliser devant un syndrome démentiel, à la recherche d’anomalies en faveur d’une démence potentiellement curable. - Imagerie cérébrale (scanner X cérébral ou IRM) - Bilan biologique : NFS, urée, créatinine, bilan lipidique , glycémie, calcémie,

transaminases hépatiques, vitesse de sédimentation, hormones thyroïdiennes, vitamine B12 et folates .

- Sérologies de la syphilis et du VIH - Radiographie pulmonaire - Electroencéphalogramme (EEG) D’autres examens pourront être demandés en fonction de l’orientation étiologique. Si cela est possible, on réalisera dans certains centres de recherche une imagerie fonctionnelle : tomographie par émission monophotonique (TEMP) et par émission de positons (TEP) qui permettent d’étudier les débits sanguins cérébraux et les métabolismes locaux. VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE La maladie d’Alzheimer représente l’étiologie la plus fréquente des démences, surtout après l’âge de 70 ans. Plusieurs autres étiologies peuvent réaliser un syndrome démentiel, telles que des étiologies dégénératives, vasculaires, inflammatoires, infectieuses, …

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A-Les démences dégénératives

1– La maladie d’Alzheimer (Voir chapitre suivant)

2 – Les démences fronto-temporales (DFT) Il s’agit d’un groupe d’affections dégénératives qui se caractérisent par une atrophie du cortex fronto-temporal. Le début est souvent marqué par une négligence personnelle avec incurie, puis par une perturbation des conduites sociales, avec désinhibition, impulsivité et perte de la flexibilité mentale. Le sujet peut, par exemple, tenir des propos déplacés, faire des dépenses inconsidérées, etc…Le comportement alimentaire devient perturbé (boulimie ou au contraire anorexie), les conduites répétitives et stéréotypées. Il s’associe à ces signes une indifférence, une perte de la spontanéité et de gros troubles attentionnels, parfois une euphorie, l’ensemble de ces signes réalisant un syndrome frontal. La mémoire et l’orientation temporo-spatiale sont longtemps conservées. L’évolution moyenne est de 7 ans. L’EEG est normal, ce qui est un argument pour le diagnostic. Le scanner cérébral montre une atrophie frontale. Le traitement symptomatique fait appel aux inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine (type Fluoxétine).

3- Les démences sous corticales Elles sont représentées par la maladie de Parkinson, la paralysie supra-nucléaire progressive (PSP ou maladie de Steele Richardson Olszewski), et la chorée de Huntington (affection héréditaire de transmission autosomique dominante, responsable de mouvements choréiques, de troubles cérébelleux, de troubles psychiatriques et d’une démence).

4- Autres démences dégénératives - La dégénérescence cortico-basale - La démence à corps de Lewy diffus

B- Les démences vasculaires et les démences mixtes Elles représentent la deuxième cause de démence après la MA. Elles surviennent chez des sujets ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire, tout particulièrement l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, les dyslipidémies, les cardiopathies emboligènes, etc…Trois types principaux de lésions sont retrouvés, intriqués dans la majorité des cas : infarctus de grande taille corticaux et sous corticaux, lacunes et leucoencéphalopathie. Chez certains patients âgés, on retrouve à l’examen anatomo-pathologique à la fois des lésions de type MA et des lésions vasculaires. On parle alors de démence mixte.

C- Les démences de causes infectieuses - La paralysie générale syphilitique, méningo-encéphalite de la phase tertiaire de la syphilis, reste une cause fréquente de démence au Maroc (voir cours sur la neurosyphilis).

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- L’infection par le VIH peut être responsable d’une démence soit directement par une encéphalite subaiguë à VIH (complexe démentiel du SIDA), soit indirectement par l’intermédiaire d’une méningo-encéphalite à germes opportunistes ou d’une pathologie tumorale (voir cours sur les manifestations neurologiques du VIH). - La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est une encéphalopathie spongiforme transmissible dont l’agent responsable est un prion. Elle réalise un tableau démentiel d’installation rapide, survenant aux alentours de la cinquantaine associé à des myoclonies, des éléments cérébelleux, pyramidaux et extra-pyramidaux. L’EEG est caractéristique montrant des ondes lentes pseudo-périodiques. Son évolution est mortelle en quelques mois. La nouvelle variante de la MCJ est due à la transmission à l’homme de l’encéphalopathie spongiforme bovine (maladie de la vache folle). Elle se caractérise par un âge de début souvent plus jeune, par un début psychiatrique fréquent, par une plus longue durée d’évolution, et par l’absence d’anomalies périodiques sur l’EEG.

D- Autres démences

1– L’hématome sous dural chronique Il faut y penser devant un syndrome confusionnel ou démentiel avec céphalées, en particulier chez le sujet âgé, à la suite d’un traumatisme, même minime, dans les semaines précédentes, et en cas de terrain à risque (alcoolisme, traitement anti-coagulant). Le diagnostic est confirmé par le scanner cérébral, obligatoire devant tout syndrome démentiel, et débouche sur un traitement chirurgical urgent (évacuation de l’hématome par trépanation).

2- L’hydrocéphalie à pression normale (HPN) ou hydrocéphalie chronique de l’adulte

Elle se caractérise par la triade clinique d’Adams et Hakim qui associe une dégradation des fonctions intellectuelles à une apraxie de la marche et à une incontinence urinaire. Le scanner cérébral montre une dilatation ventriculaire. Les soustractions de LCR peuvent améliorer le patient. Une dérivation ventriculo-péritonéale constitue le traitement de l’HPN.

3-Les causes toxiques L’alcoolisme chronique peut entraîner un syndrome démentiel appelé syndrome de Korsakoff, dû à une carence en vitamine B 12, et qui se manifeste par une amnésie antérograde avec fabulations et fausses reconnaissances. L’intoxication au monoxyde de carbone peut provoquer, après un coma initial, un syndrome démentiel qui n’est généralement pas évolutif.

4-Les troubles endocriniens et métaboliques Le bilan thyroïdien est systématique devant tout syndrome démentiel, afin de diagnostiquer une hypothyroïdie, qui peut se manifester par une apathie, une indifférence, un ralentissement psychomoteur, une somnolence excessive, un état dépressif atypique, parfois des idées délirantes et un onirisme.

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D’autres étiologies sont à rechercher : hyperthyroïdie, carences en folates, en vitamines B 12…

5-Les affections neurologiques et systémiques Certaines affections neurologiques démyélinisantes comme la sclérose en plaques ou les leucodystrophies peuvent se compliquer d’une détérioration des fonctions cognitives, réalisant en règle un syndrome démentiel de type sous cortical. C’est le cas aussi de certaines maladies systémiques inflammatoires, telle que la maladie de Behçet avec atteinte neurologique (neurobehcet), le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Gougerot Sjögren, ou de maladies granulomateuses telle que la sarcoïdose.

OBJECTIFS :

- Connaître la sémiologie du syndrome démentiel - Différencier les formes topographiques de syndrome démentiel (SD cortical, SD

sous-cortical) - Connaître les principaux diagnostics différentiels - Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant un SD - Citer les différentes étiologies d’un syndrome démentiel - Décrire la DFT, les démences vasculaires, les démences infectieuses

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LA MALADIE D’ALZHEIMER

C’est la plus fréquente des démences du sujet âgé. Elle concerne 5 à 10 % des sujets de plus de 75 ans, et 25 % des plus de 85 ans. On parlait auparavant de « démence présénile » quand la maladie commençait avant 65 ans et de « démence sénile » après 65 ans, mais on sait maintenant que ces deux groupes représentent la même affection, d’après les données neuropathologiques. L’ensemble de ces démences est donc actuellement regroupé sous le terme de « démence de type Alzheimer » ou DTA. I- FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Les facteurs de risque établis de la MA sont l’âge et les antécédents familiaux de démence. D’autres facteurs ont été associés à la possibilité de survenue de l’affection, tel que l’allèle ε4 du gène de l’apolipoprotéine E, le bas niveau d’éducation. Récemment, les facteurs vasculaires ont été incrimiés également dans la survenue de l’affection (HTA, hypercholestérolémie, diabète). Certains facteurs semblent au contraire être protecteurs comme les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause, les traitements anti-inflammatoires. Sur l’ensemble des cas de MA, seuls 10 % sont des formes familiales transmissibles. Ces formes génétiques, à transmission mendélienne autosomale dominante, ont généralement un début plus précoce, et évoluent souvent plus rapidement que les formes du sujet âgé. Parmi ces cas familiaux, 50 % sont dus à des mutations actuellement connues. La mutation la plus impliquée touche le gène de l’APP (amyloïd precursor protein) sur le chromosome 21. II- NEUROPATHOLOGIE Il s’agit d’une affection dégénérative du cortex cérébral, responsable d’un déficit en acétylcholine. Les lésions débutent au niveau de l’hippocampe, qui joue un rôle important dans la mémoire, puis s’étendent ensuite progressivement vers le cortex pariétal puis à l’ensemble du cortex. Les lésions neuropathologiques typiques de la maladie sont représentées par : - les plaques séniles, constituées d’un dépôt de substance amyloïde - la dégénérescence neurofibrillaire (DNF) : elle correspond à une accumulation de

filaments constitués de protéines microtubulaires tau - une perte neuronale et synaptique III- DESCRIPTION CLINIQUE Le tableau clinique est représenté par un syndrome démentiel cortical temporo-pariétal, chez un sujet âgé d’environ 70 ans, mais il existe des formes à début précoce (50 ans) et des formes à début plus tardif (80 ans). L’enjeu principal est de pouvoir poser le diagnostic à un stade précoce, prédémentiel, ce qui ne peut se faire que grâce aux tests neuropsychologiques.

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A-Phase initiale : Le début est insidieux, et se fait par des troubles mnésiques, portant d’abord sur la mémoire de fixation, avec des difficultés à se souvenir des faits récents (oublis assez banaux). Il peut exister une baisse du rendement intellectuel, une dépression traînante, un changement de la personnalité, ou encore des difficultés à s’adapter à des situations nouvelles. A ce stade, le patient peut avoir conscience de ses difficultés et venir consulter de lui-même , ou être amené par sa famille.

B-Phase d’état : 3 types de troubles

1- Troubles cognitifs : - la mémoire est plus touchée, avec des oublis de plus en plus importants, les

souvenirs les plus anciens étant les plus longuement respectés (loi de Ribot) ; le patient commence à ne plus reconnaître certaines personnes de la famille, d’abord éloignées puis de plus en plus proches (petits enfants, enfants, conjoint)

- l’orientation temporo-spatiale est atteinte, entraînant des difficultés à se repérer dans le temps et dans les lieux, d’abord non familiers, puis familiers

- le jugement, le raisonnement et l’attention sont altérés, induisant des difficultés de concentration, l’incapacité de toute critique avec réalisation d’actes absurdes ou même inconvenants, et une anosognosie de la maladie

- les troubles des fonctions instrumentales ou symboliques (langage, praxies, gnosies) constituent le syndrome aphaso-apraxo-agnosique, typique de la MA : l’aphasie se traduit au début par un simple manque du mot puis devient progressivement de plus en plus invalidante ; l’apraxie peut être idéatoire, idéomotrice, mais également apraxies constructive et de l’habillage ; l’agnosie traduit en général une démence déjà avancée, elle peut toucher les visages (prosopagnosie)

2- Troubles affectifs et comportementaux :

Ils sont parfois révélateurs. Ils comprennent un désintérêt, une dépression, une anxiété, une irritabilité, une labilité émotionnelle. Des symptômes psychotiques peuvent se voir (hallucinations, idées délirantes de persécution ou de préjudice), ainsi que des troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie) et une inversion du rythme nycthéméral.

3- Troubles neurologiques : Troubles de la marche, rigidité, myoclonies, crises d’épilepsie, signes pyramidaux sont des signes tardifs.

C- Phase terminale A ce stade, le patient est grabataire, incontinent, il ne reconnaît plus ses proches, ne peut plus communiquer avec eux, ne s’alimente plus correctement. Le décès peut survenir du fait de complications intercurrentes (dénutrition, pneumopathies, infections urinaires) ou du fait d’autres pathologies fréquentes chez le sujet âgé (cardiopathies, diabète, insuffisance rénale ou hépatique…).

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IV- EXAMENS PARACLINIQUES La neuroimagerie peut aider au diagnostic de la MA, en montrant une atrophie corticale localisée initialement aux lobes temporaux. La TEP et la TEMP peuvent objectiver un hypométabolisme pariéto-temporal et du cortex postérieur médian (voir chapitre sur les démences). IV- PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

A– Traitement symptomatique Il fait appel aux inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IACE), seuls médicaments ayant démontré une efficacité sur le court évolutif de la maladie. Leur effet est cependant modeste. Seul le Donepezil (Aricept*) est commercialisé au Maroc. Un traitement anti-dépresseur sera fréquemment prescrit, en préférant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Fluoxétine). Les neuroleptiques sont parfois prescrits pour les troubles du comportement, mais il faut actuellement préférer d’autres produits tels que la Dépakine ou le Tégrétol. Les benzodiazépines doivent être évitées. Ils peuvent aggraver le déficit mnésique, ou déclencher un syndrome confusionnel. Il faut également traiter les douleurs et les complications intercurentes telles que les infections, et mettre en place des soins de nursing à la phase terminale de la maladie.

B– Prise en charge psycho-sociale C’est avec la famille que le type de prise en charge doit être décidé. Il est indispensable de maintenir un rôle social, si modeste soit-il, pour ces patients. Il faut aussi proposer des actions de stimulation cognitive, la mise en place d’une psychothérapie, d’une rééducation orthophonique et d’une kinésithérapie. Dans les pays développés, il existe des institutions qui peuvent prendre en charge le patient à temps partiel ou à temps plein. Néanmoins, le patient doit être maintenu à domicile le plus longtemps possible. La personne qui s’occupe à domicile du patient Alzheimer (aidant principal) a souvent besoin d’une aide médicale à cause de l’épuisement physique et psychologique engendré par la prise en charge de cette maladie.

OBJECTIFS - Connaître les facteurs de risque de la MA - Préciser les lésions neuropathologiques de la MA - Décrire les différentes phases évolutives de la MA - Connaître le traitement symptomatique de la MA

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LA MALADIE DE PARKINSON ET LES SYNDROMES PARKINSONIENS

I- INTRODUCTION Le syndrome parkinsonien se définit cliniquement par des troubles moteurs : akinésie, rigidité, tremblement de repos et altération des réflexes de posture. L’étiologie la plus fréquente est la maladie de Parkinson idiopathique, l’une des affections neurodégénératives les plus communes, caractérisée anatomiquement par une perte des neurones dopaminergiques mésencéphaliques, particulièrement de la substance noire, et la présence de corps de Lewy au sein des neurones restants. Les autres syndromes parkinsoniens sont moins fréquents et peuvent avoir des causes diverses : toxiques, métaboliques, dégénératives et iatrogènes. On va traiter d’abord la maladie de Parkinson idiopathique (MPI) et ensuite les syndromes parkinsoniens. II- LA MALADIE DE PARKINSON IDIOPATHIQUE (MPI)

A- Epidémiologie La prévalence moyenne de la MPI dans les pays occidentaux est de 100 à 200 / 100 000 habitants. Son incidence annuelle moyenne est de 10 à 15 / 100 000 habitants. Sa fréquence représente 80 % des syndromes parkinsoniens. Le début de la maladie se situe entre les cinquième et sixième décennies (âge moyen: 55 ans) mais il y a des formes à début précoce avant 40 ans (10 %) et des formes juvéniles avant 21 ans (très rares). Les deux sexes de toutes classes sociales sont également atteints par la maladie avec une légère prédominance masculine. La maladie est répandue sur toute la surface du globe. La race noire semble moins touchée.

B- Etiopathogénie La cause de la MPI reste encore inconnue.

1- Facteurs environnementaux Parmi les hypothèses étiopathogéniques, il y a la théorie environnementale soulevée dans les années 1980 après la découverte de syndromes parkinsoniens secondaires à l’intoxication par une substance toxique sélective des neurones dopaminergiques, le 1-méthyl-4-phényl-1,2,4,6-tétrahydropyridine ou MPTP. A la suite de la découverte du MPTP, plusieurs études épidémiologiques ont donné des résultats concordants en faveur d’une plus grande prévalence de la MPI dans les pays fortement industrialisés et plus précisément dans leurs zones rurales caractérisées par l’importante utilisation de pesticides ou la consommation d’eaux de sources polluées.

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2- Facteurs génétiques

Parallèlement aux recherches de causes neurotoxiques de la MPI, l’hypothèse génétique a connu un essor considérable au cours de ces dix dernières années. Il y a 10 à 25% de cas familiaux. En cas de transmission autosomique dominante (AD), il y a une mutation du gène PARK 1 codant pour une protéine, l’α-synucléine qui est trouvée dans les corps de Lewy. Cette mutation n’existe pas dans les formes sporadiques. Par contre, les formes à début précoce de MP familiales à transmission autosomique récessive (AR) ou sporadique, sont fréquemment associées à une mutation d’un autre gène PARK 2 codant pour une protéine appelée parkine. En conclusion, la physiopathologie de la MPI n’est pas encore élucidée. Elle est probablement d’origine multifactorielle à la fois génétique (notamment dans les cas de début précoce) et environnementale (en particulier dans les formes de début tardif).

C- Anatomie pathologique L'examen histologique montre la disparition d'un grand nombre de neurones pigmentés du locus niger avec une atrophie des neurones restants et la présence de corps de Lewy: il s'agit d'inclusions neuronales intra-cytoplasmiques, de forme arrondie, acidophiles, comportant une zone centrale dense et un halo périphérique. Les autres formations pigmentées du tronc cérébral (locus coeruléus, noyau dorsal du vague) sont le siège de lésions analogues. Les méthodes histochimiques ont montré que la teneur en dopamine du locus niger et du striatum est effondrée chez les parkinsoniens alors que ces structures renferment 80 % de la dopamine cérébrale.

D- Signes cliniques Le début est progressif avec des signes peu évocateurs tels que ralentissement de l'activité pouvant en imposer pour un syndrome dépressif, fatigabilité anormale, douleurs mal systématisées, avant l’apparition toujours asymétrique des signes cardinaux de la maladie. Le tableau clinique constitué comporte une triade classique :

- Tremblement de repos : de faible amplitude et intéressant surtout les extrémités. - Rigidité : C’est une hypertonie extrapyramidale de type plastique avec phénomène

de « roue dentée ». - Akinésie : responsable de l’amimie du visage, de l’attitude penchée du corps et de

la marche à petits pas. Ces signes peuvent rester longtemps unilatéraux et on parle d’hémiparkinson, comme ils peuvent se bilatéraliser progressivement en gardant souvent un caractère asymétrique. Cette triade clinique peut être complète ou non, et en fonction de la prédominance de l’un des signes, on distingue des formes cliniques tremblantes ou akinéto-hypertoniques.

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Autres signes cliniques : - Troubles de la marche : difficulté de démarrage (freezing). - Troubles de la parole : dysarthrie extrapyramidale, palilalie, tachyphémie. - Troubles de l’écriture : micrographie. - Troubles végétatifs : hypotension orthostatique, hypersialorrhée, hypersudation, hypersécrétion sébacée. - Troubles sensitifs purement subjectifs (fourmillements), crampes, impatiences des membres sans anomalies objectives. - Troubles psychiques : tendance dépressive, démence sous-corticale chez les sujets âgés ayant des formes évoluées. - Troubles vésicaux : vessie paresseuse provoquant des mictions répétées en rapport avec une hyperréflexie du détrusor.

E-Diagnostic Le diagnostic positif de la MPI est purement clinique basé sur la triade symptomatique (tremblement de repos, akinésie, hypertonie) et le caractère asymétrique au début, ainsi que sur la bonne réponse à la L-dopa. Les examens complémentaires sont normaux (PL, EEG, Scanner, IRM…) et ils ne sont réalisés qu’en cas de doute diagnostique. Le diagnostic différentiel se pose avec les autres syndromes parkinsoniens (voir chapitre suivant).

F- Traitement

1- Moyens thérapeutiques a- Traitement médical - La L-dopa (lévodopa) habituellement associée à un inhibiteur de la décarboxylase : Modopar® (lévodopa + bensérazide) Sinemet® ( lévodopa + carbidopa ) Une bonne réponse à la L-dopa constitue un argument en faveur d’une MPI Certaines contre-indications sont à respecter (infarctus du myocarde récent, troubles du rythme cardiaque sévères, troubles psychiques aigus, ulcère gastroduodénal en évolution, glaucome à angle fermé). Certains effets secondaires ne sont pas rares (nausées, vomissements, hypotension orthostatique, troubles psychiques sur terrain prédisposé). A plus long terme, la dopathérapie est caractérisée par la diminution de son efficacité avec fluctuations motrices (effet on-off) caractérisées par le passage très brusque d'un état moteur satisfaisant à un état de blocage complet et par la possible apparition de mouvements anormaux (dyskinésies de milieu de dose ou de début et de fin de dose) touchant la face, les membres et le tronc.

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- Les agonistes dopaminergiques Bromocriptine (Parlodel®) Piribédil (trivastal®) Médicaments non encore commercialisés au Maroc comme par exemple: Lisuride (Dopergine®), Ropinirole (Réquip®), Pergolide (Célance®), Apomorphine (Apokinon® stylo, pour injections sous cutanées) - Les autres traitements symptomatiques L'amantadine (Mantadix ®), les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase B (IMAO B) (sélégiline), les inhibiteurs de la catéchol-o-métyl transférase (ICOMT) (entacapone). -La kinésithérapie A côté du traitement médical, elle doit s’inscrire dans un ensemble de mesures visant à conserver au patient son autonomie. Aussi longtemps que possible, on s’efforcera de maintenir l’activité professionnelle et la vie sociale. Lorsque l’invalidité est plus sévère, l’exercice soigneusement contrôlé permet souvent le retour d’une autonomie appréciable. b-Traitement chirurgical Il est indiqué dans certaines formes tremblantes handicapantes et dans les formes évoluées avec des dyskinésies qui gardent une certaine réponse à la L-Dopa, sans troubles de la marche ou posturaux, sans troubles cognitifs ou psychiatriques et un bon état général (âge physiologique). Il s’agit surtout de la stimulation des noyaux sous thalamiques qui améliore les fonctions motrices "off " de L-Dopa et les dyskinésies sous L-Dopa dans la MPI avancée, mais sans influence sur l’évolution naturelle de la maladie.

2-Recommandations pour le traitement médical - Lorsque la gêne est minime : agonistes dopaminergiques et sélégiline, peuvent être utilisés en fonction du symptôme prédominant et de l’âge. Une abstention thérapeutique peut aussi être recommandée. - Lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel, l’âge du patient conditionne le traitement :

� Chez le sujet de moins de 60 ans, il convient de privilégier les agonistes dopaminergiques, le plus longtemps possible. Le recours à la dopathérapie se justifie en cas d’intolérance ou de réponse thérapeutique insuffisante. La dose de L-Dopa devra rester la plus faible possible.

� Chez le sujet de plus de 60 ans, la L-Dopa peut être utilisée en première intention. L’apparition d’un déclin cognitif doit conduire à utiliser les doses minimales efficaces.

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III- LES AUTRES SYNDROMES PARKINSONIENS Ils peuvent avoir une étiologie bien définie (toxique, iatrogène, métabolique…) ou entrer dans le cadre d’une maladie dégénérative autre que la MPI.

A- Syndromes parkinsoniens secondaires à une étiologie définie

1-Origine iatrogène Les neuroleptiques utilisés dans le traitement des psychoses (exemple : halopéridol) ou ceux utilisés en pathologie digestive comme les antiémétiques (exemple métoclopramide).

2-Origine toxique Oxyde de carbone, manganèse, MPTP.

3-Origine tumorale Les tumeurs de la base sont le plus souvent en cause ou des tumeurs de la convexité, l’imagerie cérébrale permet facilement le diagnostic.

4-Origine post-encéphalitique Séquelle très classique et tardive de l’encéphalite épidémique de Von Economo (1917-1926).

5-Origine post-traumatique Surtout des syndromes parkinsoniens akinéto-hypertoniques survenant après des traumatismes crâniens graves ou suite à des traumatismes crâniens répétés des boxeurs.

6-Maladie de Wilson Diagnostic à évoquer devant tout syndrome parkinsonien survenant chez un enfant ou un adulte jeune (avant 40 ans).

B-Syndromes parkinsoniens dégénératifs (autres que la MPI) Ils sont caractérisés par l’absence de réponse à la L-dopa +++

1-Les atrophies multi-systématisées Ce sont les syndromes parkinsoniens dégénératifs les plus fréquents après la MPI. Le tableau clinique complet se traduit par la combinaison de signes parkinsoniens, dysautonomiques (ou végétatifs tels que hypotension orthostatique et troubles génito-sphinctériens), cérébelleux et pyramidaux. Selon la prédominance de l’un des signes, il y a : l’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse (signes cérébélleux), l’atrophie striato-nigrique (signes extrapyramidaux), le syndrome de Shy-Drager (signes végétatifs).

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2-L’ophtalmoplégie supranucléaire progressive

Au syndrome akinéto-hypertonique à prédominance axiale s’associent une paralysie des mouvements oculaires de verticalité, une instabilité posturale avec chutes précoces, une démence sous-cortico- frontale, une dystonie du cou et des troubles de la déglutition avec fausses routes.

3-La dégénérescence cortico-basale et la démence à corps de Lewy diffus Aux signes extra pyramidaux est associé un syndrome démentiel (voir chapitre des démences). ______________________________________________________________________

OBJECTIF

- Connaître l’étiopathogénie et les données anatomopathologiques de la MPI - Décrire les signes cliniques de la MPI - Préciser les éléments du diagnostic de la MPI - Connaître les moyens thérapeutiques et les recommandations du traitement médical de la MPI - Citer les autres syndromes parkinsoniens

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SCLEROSE EN PLAQUES I - INTRODUCTION La sclérose en plaques est une affection inflammatoire, chronique, démyélinisante du système nerveux central. Elle touche habituellement le sujet jeune. Elle se caractérise par un grand polymorphisme clinique. Les données de l'imagerie cérébrale (IRM) et de la biologie permettent actuellement une meilleure approche diagnostique. Les progrès de l'immunologie ont permis d'une part d'approcher les mécanismes physiopathologiques de la maladie et d'autre part de développer des thérapeutiques aussi bien sur les poussées que sur l'évolution de la maladie. II -EPIDEMIOLOGIE La SEP est plus fréquente chez la femme (3F pour 2H). L'âge de début se situe habituellement entre 20 et 40 ans. Mais un début avant 10 et après 50 ans, bien qu'il soit rare, reste possible. La SEP est une affection ubiquitaire dont la répartition géographique mondiale serait inégale. En effet, sa prévalence est > 30/100000 habitants dans les pays nordiques et diminue selon un gradient nord-sud. L'analyse des sujets migrants montre que le risque de SEP, en cas d'immigration avant 15 ans est celui du pays d'accueil, alors qu'il est celui du pays d'origine en cas d'immigration après 15 ans. III -ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A- Macroscopie: On note l'existence de plaques de démyélinisation, bien limitées, de quelques mm à quelques cm, disséminées dans la substance blanche du névraxe et prédominant au niveau des régions péri ventriculaires, des formations optiques, du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière.

B- Microscopie: Les plaques sont des lésions inflammatoires périveinulaires constituées d’un infiltrat de cellules mononucléées autour d'une zone démyélinisée, et d’une gliose astrocytaire. Selon l'aspect des lésions, on distingue des plaques récentes caractérisées par un infiltrat inflammatoire important et les plaques anciennes où la gliose est prédominante. Par ailleurs et bien qu'il s'agisse essentiellement d'une atteinte démyélinisante, l'atteinte axonale est précoce. IV-ETIOPATHOGENIE La SEP est une maladie multifactorielle, dont la cause reste actuellement inconnue.

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A- Facteurs génétiques:

Plusieurs éléments semblent plaider pour une prédisposition génétique :

- l'existence de formes familiales : 5 à 10 % des cas - l'association à certains groupes HLA : DR15 et DQW6… - Le risque plus élevé chez les jumeaux homozygotes - Les variations ethniques : la maladie est deux fois moins fréquente chez les

sujets de race noire et est exceptionnelle chez les sujets de race jaune.

B- Facteurs virologiques: Aucun virus connu n'est formellement impliqué. Un facteur virologique a été suspecté devant l’existence chez plusieurs sujets atteints de SEP d’un grand nombre d’anticorps anti-virus divers (en particulier anti-rougeole) par rapport à la population générale sans la mise en évidence d’un lien causal direct.

C- Facteurs immunologiques:

Au cours de la SEP, il existe un dérèglement immunitaire comme le suggèrent l'aspect anatomique des lésions, la présence d'une sécrétion intrathécale d'IgG, les similitudes avec l'encéphalomyélite allergique expérimentale et l'effet bénéfique des traitements immunomodulateurs.

D- L’hypothèse auto-immune C’est l’hypothèse la plus retenue actuellement dans l’étiopathogénie de la SEP. Elle suppose la survenue d’un dérèglement immunitaire provoqué par un antigène (viral ou autre) sur un terrain génétiquement prédisposé. Il y aurait alors une activation des lymphocytes T1, qui traversent la barrière hématoencéphalique avec production de cytokines (Interleukine 2, 3, Interféron gamma, TNF alpha). Il y aurait une lyse cellulaire avec production de médiateurs pro-inflammatoires à l'origine d'une démyélinisation. Il y a par ailleurs des mécanismes de contre régulation visant la récupération ; il s'agit des agents immunosuppresseurs (Interféron bêta, Interleukine 4, 10) et des lymphocytes T activés. V-ETUDE CLINIQUE Les signes cliniques de la SEP traduisent une atteinte multifocale (dissémination dans l’espace) de la substance blanche du SNC (voies sensitives, pyramidales, visuelles, cérébelleuses), qui a la particularité d’évoluer souvent par poussées et rémissions (dissémination dans le temps).

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A- Description clinique analytique

1- Manifestations sensitives subjectives Elles sont très fréquemment révélatrices (>20% des cas). La sémiologie subjective est très riche et se caractérise par des sensations d’engourdissement, des paresthésies à type de fourmillements, de sensation de peau épaisse, cartonnée, de ruissellement. Elles peuvent intéresser l’hémiface, un membre, un hémicorps ou la face. Au niveau du tronc, les patients décrivent parfois une sensation d’étau thoracique. Dans certains cas, le patient se plaindra de décharges électriques parcourant le tronc et les quatre membres de haut en bas lors de la flexion brusque de la tête : c'est le signe de Lhermitte. Malgré la richesse des signes sensitifs subjectifs, l'examen de la sensibilité peut être normal.

2- Manifestations visuelles La neuropathie optique rétro bulbaire (NORB) est révélatrice dans 20% des cas. Elle se traduit par une baisse rapide et unilatérale de l’acuité visuelle précédée ou accompagnée d'une douleur rétro orbitaire surtout à la mobilisation du globe oculaire, avec habituellement un scotome central à l'étude du champ visuel. Au début, l'examen du fond d'œil est normal. L'évolution spontanée est souvent favorable. Secondairement, l’examen du fond d'œil peut montrer une pâleur papillaire.

3- Manifestations motrices Elles sont révélatrices dans 10 à 20% des cas. Elles traduisent essentiellement l’atteinte médullaire et se manifestent par une claudication intermittente, une paraplégie spastique, parfois une monoplégie, plus rarement une hémiplégie. Elles sont présentes dans plus de 50% des cas après quelques années d’évolution. Le syndrome pyramidal est fréquemment retrouvé, même en l’absence de déficit moteur.

4- Manifestations cérébelleuses L’atteinte cérébelleuse se traduit par une ataxie, avec troubles de la marche et de l’équilibre, une maladresse et un tremblement des membres supérieurs pouvant aller jusqu’à la dyskinésie volitionnelle, particulièrement handicapante. Dans les formes évoluées, le syndrome cérébelleux est sévère de type stato-kinétique avec tremblement axial et céphalique invalidant.

5- Manifestations vestibulaires Elles se traduisent par des sensations vertigineuses, des troubles de l’équilibre, avec à l'examen un nystagmus.

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6- Manifestations oculomotrices La diplopie peut être révélatrice dans 10% des cas. Elle est transitoire régressant en quelques jours ou en quelques semaines et traduit la paralysie d’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs. La survenue d'une paralysie de fonction est possible. Il s'agit en particulier de l'ophtalmoplégie internucléaire antérieure (OIA) qui se traduit par une paralysie de l'adduction d'un œil associée à un nystagmus de l'œil controlatéral en abduction. L’OIA est très évocatrice de la SEP.

7- Troubles sphinctériens Ils sont révélateurs dans 5% des cas et constants dans les formes évoluées. Ils sont dominés par les troubles urinaires sous forme de mictions impérieuses, de rétention ou d’incontinence. Ils sont souvent associés à des troubles génitaux.

8- Autres manifestations - Les troubles cognitifs sont parfois précoces, ils traduisent une altération des fonctions exécutives avec troubles de l’attention, de la concentration, de la mémoire et de l’humeur (euphorie ou dépression). - Les douleurs (névralgie faciale, douleurs cordonales) peuvent être intenses et invalidantes dans les formes évoluées. - La fatigue chronique est fréquemment observée dans la SEP pouvant gêner les activités quotidiennes. - Les crises épileptiques sont rares et exceptionnellement inaugurales.

B- Histoire naturelle Il est nécessaire de définir 3 termes : poussée, rémission et progression - La poussée correspond à l’apparition des symptômes et/ou des signes neurologiques durant plus de 24h ou à l’aggravation ou la réapparition de symptômes ou de signes ayant disparu ou s’étant améliorés ou stables depuis plus d 'un mois. - La rémission est l’amélioration démontrée depuis plus d'un mois de symptômes ou de signes ayant duré plus de 24h. - La progression est la majoration des signes sans stabilisation ou rémission depuis au moins 6mois. On définit ainsi trois formes évolutives de SEP :

- La forme rémittente : caractérisée par des poussées espacées de rémissions - La forme secondairement progressive : c’est l’apparition d’un handicap

neurologique d’aggravation progressive après une période d’évolution par poussées rémissions

- La forme progressive primaire : c’est l’évolution d’emblée progressive, sans rémission, des signes neurologiques et du handicap.

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VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ils ont pour objectif de démontrer l’atteinte de la substance blanche et le caractère inflammatoire et multifocal des lésions. Ils permettent aussi d'éliminer un éventuel diagnostic différentiel.

A- Neuro-imagerie

1- TDM cérébrale Elle est peu sensible et peut montrer dans certains cas des hypodensités de la substance blanche avec prise de contraste annulaire surtout en cas de lésions actives.

2- IRM cérébrale et médullaire Elle permet une meilleure étude de la substance blanche du cerveau, du cervelet et de la moelle épinière et la mise en évidence de la dissémination des lésions dans le temps et dans l’espace. En séquence T2 les lésions se présentent sous forme d’ hypersignaux disséminés dans la substance blanche, mieux mis en évidence par les séquences Flair. En séquence T1, les lésions sont hypointenses (trous noirs) et sont rehaussées par le Gadolinium lorsqu’elles sont récentes. Des critères IRM bien définis ont été décrits par Barkoff. (Voir annexe, critères Barkoff)

B- LCR Il est habituellement inflammatoire. Il existe une hyperprotéinorachie modérée inférieure à 1g/l avec une augmentation du taux des gammaglobulines et un profil oligoclonal à l'immunoélectrophorèse traduisant une synthèse intrathécale. La réaction cellulaire est modérée et ne dépasse pas 50 lymphocytes/mm3. Le LCR peut être normal dans 10% des cas.

D- Potentiels évoqués La réalisation des potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs (PEA), somesthésiques (PES) et moteurs (PEM) permet de détecter des lésions cliniquement muettes et rechercher ainsi une dissémination dans l'espace. Les PEV sont anormaux dans 80% des SEP définies. VII - DIAGNOSTIC POSITIF Il est basé sur les 4 arguments suivants :

- L’âge de survenue: adulte jeune (20 à 40 ans), - La symptomatologie traduit l’atteinte de la substance blanche. - La dissémination des lésions dans le temps (évolution par poussées et

rémissions) et dans l’espace (caractère multifocal des signes cliniques et radiologiques) :

- L'exclusion des autres diagnostics possibles.

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Ces différents éléments sont la base des critères diagnostiques établis par Poser (1983) et Mac Donald (2001) et qui permettent de distinguer les SEP définie, probable ou possible. (Annexe : tableaux 1 et 2) VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les diagnostics différentiels sont à discuter en fonction du tableau clinique :

A- Atteinte multifocale du SNC Elle peut poser un problème de diagnostic différentiel avec d’autres affections inflammatoires systémiques ou infectieuses telles que vascularite primitive du SNC, neurolupus, neurobehcet, neurosyphilis, neuroborréliose…. La réalisation des examens complémentaires appropriés permet d’éliminer ces diagnostics.

B- Forme ataxospasmodique Elle peut faire discuter en cas d’évolution progressive une tumeur de la fosse cérébrale postérieure, une malformation de la charnière cervico-occipitale, une dégénérescence spinocérébelleuse.

C- Formes médullaires Une paraplégie progressive doit faire discuter une compression médullaire, une paraplégie spastique familiale, une infection à HTLV1 ou une adrénoleucodystrophie . IX-TRAITEMENT

A- Traitement des poussées: Il est basé sur les corticoïdes à fortes doses pendant une courte période. Une corticothérapie au long cours n’a pas de place dans le traitement de la SEP. Le plus utilisé est la Méthylprednisolone en bolus intra-veineux : 500 mg/j pendant 5 jours ou 1g/j pendant 3 jours. Une corticothérapie per os ou des corticoïdes retard par voie intramusculaire peuvent être proposés pendant 2 à 3 semaines.

B- Traitement de fond: Ses objectifs sont de diminuer la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap.

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1– Moyens a– Les immunomodulateurs - Les interférons bêta Il existe 3 présentations : Avonex* administré par voie intramusculaire une fois par semaine, Rebif* et Betaféron*, administrés par voie sous-cutanée 3 fois par semaine. Ils ont démontré leur efficacité en réduisant de 30 % la fréquence des poussées. Les principaux effets secondaires sont représentés par le syndrome pseudogrippal, l'asthénie, le syndrome dépressif et les nécroses cutanées en cas d’injection sous-cutanée. Les contre-indications sont la grossesse, l'allergie au produit, la dépression sévère et une épilepsie non contrôlée. - Le copolymer Copaxone* : administré par voie sous-cutanée quotidiennement b- Les immunosuppresseurs – Azathioprine (Imurel*) – Cyclophosphamide (Endoxan*) – Methotrexate – Mitoxantrone (Novantrone*)

2– Indications

- SEP rémittente : o les Interférons sont indiqués quand se sont produites deux poussées au

cours des deux dernières années; o le Copolymer est indiqué en cas d’intolérance ou de contre-indication

aux interférons. o L’Imurel* peut être proposé comme alternative aux Interférons

- SEP rémittente secondairement progressive : o Parmi les Interférons, seul le Bétaféron* est indiqué dans cette forme o L’Endoxan* peut être utilisé sous la forme de bolus intraveineux

mensuels

- SEP progressive primaire : aucun traitement n’a montré d’efficacité dans cette forme

- Formes très actives (plusieurs poussées rapprochées et handicap d’aggravation

rapide): la Novantrone* est indiquée dans ces formes.

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C- Traitement symptomatique: Il vise à améliorer la qualité de vie des patients.

1- Traitement de la spasticité Il faut détecter et traiter les facteurs aggravants (infections urinaires, constipation). Le traitement fait appel aux antispastiques à doses progressives (Baclofène ou Liorésal*, Dantrium ou Dantrolène*).

2- Traitement des douleurs Les douleurs cordonales sont généralement contrôlées par la carbamazépine (Tegretol*), la gabapentine (Neurontin*), le clonazepam (Klonopin*) ou l'amitriptyline (Laroxyl*).

3- Traitement du tremblement cérébelleux Le Propranolol (Avlocardyl*) ou le Valproate de sodium (Dépakine*) peuvent partiellement améliorer le tremblement cérébelleux.

4- Traitement des troubles urinaires L'instauration d'un traitement pour améliorer la dysurie ou l'impériosité mictionnelle nécessite en général un bilan urodynamique qui permet d’orienter vers la prescription de traitement par les alpha-bloqueurs, les anticholinergiques, la toxine botulique, les autosondages intermittents ou en dernier recours la chirurgie, sans oublier la surveillance de l’état du haut appareil urinaire et la rééducation.

5- Traitement de la fatigue: La fatigue chronique peut être traitée par l'Amantadine (Mantadix*).

6- Rééducation fonctionnelle Elle tient une place importante, d'autant plus qu'il existe des déficits permanents. Elle a pour but de maintenir les capacités motrices et de prévenir en cas de déficit moteur sévère les rétractions tendineuses.

7- Hygiène de vie Eviction des facteurs aggravants (infections, chaleur,...)

D- Prise en charge sociale et psychologique

Elle concerne la prise en charge générale du handicap, la réinsertion sociale et professionnelle.

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OBJECTIFS - Connaître les données anatomopthologiques et étiopathogéniques de la SEP - Décrire les signes cliniques de la SEP - Connaître l’histoire naturelle et les différentes formes évolutives de la SEP - Préciser les examens complémentaires nécessaires au diagnostic de la SEP - Connaître le diagnostic positif et différentiel de la SEP - Savoir les critères diagnostiques de Poser - Préciser le traitement de la SEP : des poussées, de fond et symptomatique

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ANNEXE : CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA SEP

Tableau 3 : Critères diagnostiques IRM de la SEP (Barkoff)

Les critères IRM suivants sont considérés comme caractéristiques de la sclérose en plaques (critères de Barkoff) :

• lésion prenant le contraste au gadolinium ou 9 lésions hyperintenses dans l’image en T2,

• au moins une lésion infratentorielle, • au moins une lésion proche du cortex, • au moins 4 lésions périventriculaires.

Critères IRM pour la prolifération des lésions dans le temps:

• lésion prenant le contraste au gadolinium trois mois après une attaque clinique, • nouvelle lésion hyperintense dans l’image en T2 trois mois après un premier

examen, • si une première image a été réalisée plus de trois mois après l’attaque clinique,

toute nouvelle lésion hyperintense dans l’image en T2 est considérée comme l’expression de la dissémination dans le temps.

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Tableau 2 : critères de McDonald et al. (2001) Présentation clinique Examens complémentaires ou profil

évolutif requis pour le diagnostic de SEP

≥ 2 poussées ≥ 2 lésions

Aucuna

≥ 2 poussées 1 lésion

Dissémination spatiale démontrée par : - IRMb ou - ≥ 2 lésions IRM évocatrices et LCR +c ou - poussée suivante dans un site différent

1 poussée ≥ 2 lésions

Dissémination temporelle démontrée par : - IRMd ou - deuxième poussée

1 poussée 1 lésion (présentation monosymptomatique, syndrome clinique isolé)

Dissémination spatiale démontrée par : - IRMb ou - ≥ 2 lésions IRM évocatrices et LCR+c

et Dissémination temporelle démontrée par : - IRMd ou - deuxième poussée

Progression insidieuse évocatrice de SEP LCR+c

et Dissémination spatiale démontrée par : - ≥ 9 lésions T2 à l’IRM cérébrale ou ≥ 2 lésions à l’IRM médullaire ou 4 à 8 lésions cérébrale et 1 médullaire ou - PEV anormaux associés à 4 à 8 lésions cérébrales ou < 4 lésions cérébrales et 1 médullaire

et Dissémination temporelle démontrée par : - IRMd ou - progression continue pendant 1 an.

a : pas d’examen exigé, mais si l’IRM et le LCR sont normaux, le diagnostic doit être posé avec précaution. b : critères IRM : ceux de Barkhof et al. (1997), avec une lésion médullaire pouvant remplacer une lésion encéphalique. c : LCR + : soit présence de bandes oligoclonales d’IgG, soit élévation de l’index IgG. d : Critères IRM de dissémination temporelle.

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LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE

LA MALADIE DE BEHCET I- INTRODUCTION La maladie de Behçet (MB) est une affection multisystémique. Elle est d’étiologie inconnue. Elle atteint essentiellement le sujet jeune, avec une nette prédominance masculine. Elle est particulièrement fréquente au Japon et dans les pays du pourtour méditerranéen. Les atteintes neurologiques sont présentes dans 14 à 20 % des cas . Elles connaissent un grand polymorphisme clinique, mais deux mécanismes physiopathologiques principaux expliquent ces manifestations: la méningo-encéphalo-myélite et les thrombophlébites cérébrales. Les atteintes neurologiques représentent un élément de pronostic péjoratif car elles peuvent engager aussi bien le pronostic fonctionnel que vital. II- GENERALITES SUR LA MALADIE DE BEHCET La maladie de Behçet fait partie des vascularites par ses multiples localisations viscérales, notamment cutanées, oculaires, neurologiques, vasculaires, digestives et rénales. C’est une affection du sujet jeune, elle survient généralement entre 18 et 40 ans, avec une nette prédominance masculine (sexe ratio entre 7 et 10) La pathogénie de la maladie de Behçet reste inconnue. Toutefois la maladie de Behcet est fréquemment associée au groupe HLA B27. Les principales manifestations sont représentées par les manifestations cutanéo-muqueuses et oculaires, qui sont d’ailleurs utilisées comme des critères de diagnostic de la maladie. *L’atteinte cutanéo-muqueuse: dominée par les aphtes buccaux et génitaux, l’érythème noueux, la pseudofolliculite, et l’hypersensibilité cutanée aux points d’injections. *L’atteinte oculaire : conditionne le pronostic visuel. Elle se manifeste essentiellement par une uvéite antérieure à hypopion, et une uvéite postérieure. *Les manifestations vasculaires sont représentées par les thromboses veineuses qui sont caractéristiques de la maladie, et qui peuvent toucher tous les axes veineux. Les atteintes artérielles sont beaucoup plus rares. *Les autres manifestations cliniques sont représentées par les atteintes articulaires, digestives, pulmonaires, rénales, cardiaques et neurologiques. Le diagnostic de la maladie de Behcet est un diagnostic clinique, basé sur des critères qui ont été définis par le « groupe international d’étude de la maladie de Behçet » (1990) : * Aphtose buccale récidivante : plus de 3 poussées par an * Au moins deux des manifestations suivantes : Aphtose génitale récidivante Autres lésions cutanées (pseudofolliculite, érythème noueux) Lésions oculaires Intradermoréaction positive à l’eau distillée (Test pathèrgique)

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III- NEUROPATHOLOGIE Les lésions peuvent siéger en n’importe quelle partie du système nerveux central, avec une prédilection pour le tronc cérébral, les ganglions de la base, et les capsules internes. Elles ne sont pas spécifiques et comportent le plus souvent trois ordres d’altération : - Des lésions inflammatoires chroniques : disséminées au niveau des méninges, sous forme d’infiltrats inflammatoires périvasculaires formés de lymphocytes et de macrophages (méningo-encéphalite) - Foyers de ramollissement avec nécrose tissulaire, généralement développés autour des vaisseaux de moyen et de petit calibre. - Altérations neuronales avec chromatolyse dans 1/3 des cas. La gliose est habituellement discrète et la démyélinisation modérée. Ainsi, à partir de ces aspects histologiques, deux principaux mécanismes physiopathologiques se dégagent : - la méningoencéphalomyélite - les thromboses veineuses cérébrales. IV- ASPECTS CLINIQUES Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont fréquentes. Elles apparaissent habituellement entre 30 et 40 ans. Elles sont exceptionnellement révélatrices de la maladie. Dans l’immense majorité des cas, elles sont précédées par la survenue d’aphtes buccaux et génitaux. Le mode de début est très variable, le plus souvent brutal, aigu ou subaigu, plus rarement progressif. Les manifestations neurologiques peuvent régresser spontanément et évoluer, comme dans la SEP, par poussées et rémissions. Parfois, l’évolution est d’emblée progressive. Les manifestations neurologiques sont très polymorphes, car les lésions peuvent siéger en n’importe quel point du système nerveux central, et souvent difficiles à systématiser. Cependant, trois grands syndromes peuvent être distingués : - La méningoencéphalomyélite = Neurobehçet - Les thrombophlébites des sinus duraux - Les thromboses veineuses profondes L’atteinte du système nerveux périphérique et du muscle est exceptionnelle.

A- Méningo-encéphalo-myélite Les manifestations neurologiques sont très polymorphes, et témoignent de l’atteinte diffuse du système nerveux central.

1- L’atteinte méningée Elle est le plus souvent asymptomatique, se traduisant biologiquement par l’existence d’une méningite lymphocytaire lors de l’étude du LCR. Parfois, le tableau est celui d’une méningite bactérienne, avec des céphalées intenses, des vomissements et une raideur de la nuque. L’étude du LCR retrouve une méningite à polynucléaires

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neutrophiles, mais l’examen bactériologique ne retrouve pas de germes. Ce tableau est celui de la « méningite puriforme aseptique », caractéristique de la maladie de Behçet.

2- L’atteinte pyramidale Elle est d’intensité variable. Le déficit moteur peut réaliser une hémiplégie spontanément régressive et à bascule très évocatrice de la maladie ou bien une paraplégie/tétraplégie.

3- L’atteinte du tronc cérébral Elle est dominée par les signes d’atteinte bulbaire, avec troubles de la déglutition et des troubles de la parole, témoignant d’une paralysie du carrefour aéro-digestif. Un syndrome pseudobulbaire peut être associé, se manifestant par des rires et des pleurers spasmodiques. Les paralysies oculomotrices peuvent exister. Contrairement à la SEP, l’ophtalmoplégie internucléaire est exceptionnelle.

4- L’atteinte cérébelleuse Elle est également fréquente réalisant ataxie à la marche et troubles de la coordination.

5- Les troubles psychiatriques Ils sont fréquents. Ils se manifestent par des troubles du comportement, de la personnalité et de l’humeur, pouvant aller dans certains cas jusqu’à réaliser de véritables états psychotiques. Ces manifestations sont le plus souvent associées à d’autres manifestations neurologiques, ce qui permet de les rattacher facilement à une origine organique. Rarement, elles peuvent être isolées, réalisant un véritable syndrome psycho-organique, parfois difficile à distinguer d’une affection psychiatrique.

6- Troubles cognitifs Ils sont de plus en plus connus dans la maladie de Behçet. Il s’agit le plus souvent de troubles de la mémoire, d’une bradyphrénie et des troubles des fonctions exécutives, pouvant réaliser parfois un tableau de démence sous-corticale.

8- Les troubles sphinctériens Ils témoignent d’une atteinte médullaire, faisant souvent partie d’un tableau d’atteinte diffuse. L’atteinte médullaire isolée est exceptionnelle.

9- Les autres manifestations cliniques Elles sont représentées par les crises d’épilepsie, les mouvements anormaux. Les troubles sensitifs, contrairement à la SEP sont rares, de même que la névrite optique rétro-bulbaire. Tous ces signes neurologiques sont souvent associés, de façon très variable. Toutes les associations sont possibles. Cependant, certains tableaux sont très suggestifs : Le

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tableau classique est caractérisé par un début aigu ou subaigu, et associe des signes d’atteinte des voies longues (syndrome pyramidal ou cérébelleux), des signes bulbaires ou pseudobulbaires, des troubles sphinctériens, et des troubles psychiatriques.

B- Thromboses veineuses cérébrales superficielles

Elles représentent une complication majeure de la maladie de Behçet. Elles peuvent toucher tous les sinus duraux, en particulier le sinus longitudinal supérieur (SLS) et les sinus latéraux. Elles réalisent sur le plan clinique soit un tableau d’hypertension intracrânienne, associant céphalées, vomissements, et œdème papillaire au fond d’œil, soit un tableau d’infarctus veineux, associant au syndrome d’hypertension intracrânienne, des crises épileptiques et des déficits neurologiques focaux d’installation brutale ou rapide.

C- Thrombose du système veineux profond Ce tableau est caractéristique de la maladie. Il s’agit d’une thrombose du système veineux cérébral profond, en particulier les veines cérébrales internes et les veines basales de Rosenthal. Le tableau neurologique est caractérisé par l’installation brutale ou rapide de déficits neurologiques focaux, associant une atteinte pyramidale et un syndrome du tronc cérébral, et surtout la présence de troubles neuro-psychologiques pouvant aller jusqu’à la démence.

D- Autres manifestations Elles sont beaucoup plus rares ou exceptionnelles : - Les anévrysmes intracérébraux - Les neuropathies périphériques ou l’atteinte musculaire ( myosite inflammatoire ) V- EXAMENS PARACLINIQUES

A- Biologie

Les examens biologiques peuvent montrer un syndrome inflammatoire avec une accélération de la vitesse de sédimentation. Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est également habituelle.

B- Etude du LCR L’étude du LCR montre dans la plupart des cas un LCR inflammatoire, avec une méningite lymphocytaire, une augmentation modérée des protides totaux. La sécrétion intrathécale des gamma-globulines est inconstante. Parfois, on peut retrouver une hypercytose à polynucléaires (méningite puriforme aseptique) ou bien une formule panachée. La présence de polynucléaires dans le LCR est très suggestive du diagnostic.

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C- Scanner cérébral Le scanner cérébral montre des aspects différents, selon qu’on est devant un tableau de méningo-encéphalo-myélite ou devant un tableau de thrombophlébite cérébrale - Dans le cas de la méningoencéphalomyélite : le scanner est généralement normal ou montre une simple atrophie cortico-sous-corticale. Parfois, il montre des hypodensités au niveau du tronc cérébral, qui s’étendent aux noyaux gris centraux, en particulier au niveau du thalamus.

- Dans le cas d’une thrombose des sinus duraux : il peut être normal ou montrer des signes indirects d’une thrombose veineuse: signe du delta vide ou triangle vide = hypodensité à l’intérieur du sinus longitudinal supérieur (après injection du produit de contraste) ; ou un infarctus hémorragique - Dans le cas d’une thrombose du système veineux profond : l’aspect typique est celui d’hypodensités bilatérales des NGC, en particulier des thalamus, avec extension au tronc cérébral. Ces hypodensités prennent le contraste de façon intense, pouvant parfois être pris pour un processus infectieux. Elles évoluent classiquement vers la régression spontanée (ou sous traitement)

D- IRM et angio-IRM cérébrale Elle est beaucoup plus sensible que le scanner, que ce soit pour montrer les lésions du tronc cérébral lors de la méningo-encéphalo-myélite ou pour le diagnostic des thromboses cérébrales en montrant directement la thrombose.

E- Artériographie cérébrale

Elle est utile pour le diagnostic des thrombophlébites cérébrales, superficielles et profondes. Elle doit être pratiquée systématiquement, à défaut d’IRM, devant tout tableau évocateur d’une thrombophlébite cérébrale. VI-DIAGNOSTIC POSITIF On peut se trouver devant deux situations différentes : - 1ère situation : Maladie de Behçet connue Il s’agit dans ce cas d’un malade suivi dans un service de dermatologie ou de médecine interne pour aphtose récidivante ou bien dans un service d’ophtalmologie pour atteinte oculaire dans le cadre d’une maladie de Behçet, et qui fait apparaître des signes neurologiques. Dans ce cas, il est facile de rattacher les manifestations neurologiques à la maladie de Behçet. - 2ème situation : Maladie de Behçet inconnue Le diagnostic doit être évoqué devant : - Un tableau neurologique caractéristique : thrombophlébite cérébrale, AVC du sujet jeune, syndrome psycho-organique - Une symptomatologie neurologique récidivante, chez un sujet jeune de sexe masculin.

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- Les signes neuro-radiologiques peuvent aider au diagnostic. Les signes cardinaux de la maladie doivent être recherchés de façon systématique, en particulier l’aphtose buccale qui n’est pas toujours spontanément rapportée par les patients. VI- TRAITEMENT Le traitement est basé dans tous les cas sur la corticothérapie. Elle doit être instaurée le plus tôt possible et poursuivi au long cours. On utilise la Prédnisone à raison de 1 à 1,5 mg/ Kg/ j. - Dans les formes sévères de méningoencéphalomyélite : le traitement corticoïde seul n’est pas suffisant, et on associe des immunosuppresseurs : le plus souvent le Cyclophosphamide en cure d’induction suivie de Bolus mensuels pendant 1 à 2 ans. - En cas de thrombose veineuse : le traitement corticoïde est associé à des anticoagulants : Héparine puis antivitamines K pendant au moins 6 mois. - Un traitement d’appoint : à base de Colchicine doit toujours être associé. VIII- PRONOSTIC Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet représentent des complications graves, et sont classiquement de mauvais pronostic aussi bien sur le plan vital que fonctionnel (séquelles à la fois motrices et neuro-psychologiques). Les thrombophlébites cérébrales des sinus duraux, sont de meilleur pronostic que la méningo-encéphalo-myélite et les thromboses profondes. Le pronostic est d’autant plus mauvais que le traitement est instauré tardivement, d’où l’intérêt d’un traitement précoce et bien conduit.

OBJECTIFS

- Préciser les principales complications neurologiques de la maladie de Behçet. - Décrire le tableau clinique de la méningoencéphalomyélite = neurobehçet - Décrire le tableau clinique des thromboses veineuses cérébrales superficielles et

profondes. - Préciser les examens complémentaires utiles au diagnostic des complications

neurologiques du Behçet, et leurs résultats. - Préciser le traitement et le pronostic des complications neurologiques du Behçet.

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LES CEPHALEES I- INTRODUCTION La céphalée désigne classiquement une douleur ressentie au niveau du crâne. Les céphalées représentent le premier motif de consultation en neurologie et relèvent de causes multiples. Il est important de distinguer les céphalées essentielles bénignes, de loin les plus fréquentes, des céphalées symptomatiques dont certaines sont des urgences neurologiques. Le diagnostic des céphalées a largement bénéficié de la classification internationale des céphalées, adoptée par l’International Headache Society (IHS), qui a permis de définir des critères stricts pour chaque type de céphalée. II- CONDUITE DU DIAGNOSTIC Elle est basée essentiellement sur un interrogatoire bien conduit, étape capitale du diagnostic devant une céphalée, et complété par un examen clinique neurologique et général.

A- Interrogatoire

Il permet de préciser :

- L’âge et le sexe : Certaines pathologies sont particulièrement fréquentes chez la femme jeune, comme la migraine, d’autres pathologies sont plutôt fréquentes chez le sujet âgé comme la névralgie faciale essentielle.

- Les antécédents personnels et familiaux de céphalées ou d’autres pathologies, notamment les facteurs de risque cardio-vasculaires.

- Les caractéristiques de la céphalée : siège, sévérité, type, durée, et surtout son profil évolutif ce qui permettra de différencier entre céphalée récente, et céphalée chronique.

- Les signes accompagnateurs : peuvent être de grande valeur, telle une aura neurologique en faveur d’une migraine ou une altération de l’état général et des douleurs articulaires en faveur d’une maladie de Horton.

B- Examen clinique

Il doit comporter un examen neurologique, une auscultation du crâne, un examen du fond d’œil, et un examen général. Le moindre signe neurologique anormal doit imposer la réalisation d’un scanner cérébral.

C- Examens paracliniques

Le scanner cérébral est systématique devant une céphalée d’installation brutale ou rapidement progressive, même si l’examen clinique est normal. Le diagnostic des céphalées essentielles bénignes reste purement clinique, mais la pratique d’investigations complémentaires est néanmoins justifiée chaque fois qu’existe la moindre atypie sémiologique ou évolutive.

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III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Le diagnostic étiologique est essentiellement fonction du profil évolutif de la céphalée. On distingue ainsi :

- les céphalées récentes, qui s’installent soit brutalement, soit de façon rapidement progressive. Ce sont des urgences neurologiques, et nécessitent des investigations rapides.

- les céphalées chroniques, qui évoluent par crises ou de façon permanente. Ce sont les céphalées essentielles bénignes, dont le chef de fil est la migraine.

A- Les céphalées récentes = urgence neurologique

1 – Les céphalées brusques

Dans ce cas trois principaux diagnostics sont à envisager : - L’hémorragie méningée : qui se manifeste par une céphalée brutale ressentie

comme un coup de poignard, associée le plus souvent à des vomissements. L’examen neurologique retrouve une raideur de la nuque, et le scanner et/ou la ponction lombaire permettent le diagnostic. L’artériographie en urgence s’impose pour diagnostiquer un éventuel anévrysme artériel.

- L’hémorragie cérébrale : c’est un tableau d’hémorragie méningée avec des signes

de focalisation. - L’encéphalopathie hypertensive : est une cause rare de céphalées récentes et

brutales. Elle peut s’observer dans le cadre d’une hypertension artérielle maligne, en particulier secondaire à des néphropathies.

2 – Céphalées rapidement progressives

Ce sont des céphalées qui s’aggravent sur quelques jours ou quelques semaines. Elles témoignent soit d’un tableau d’hypertension intracrânienne, soit d’une méningite, ou beaucoup plus rarement d’une artérite temporale de Horton. - Hypertension intracrânienne (HIC) Les céphalées sont diffuses ou en casque, et elles sont associées à des nausées et / ou des vomissements, à une diminution de l’acuité visuelle, et à une paralysie éventuelle de la VIème paire crânienne. Le fond d’œil retrouve un œdème papillaire bilatéral. Le syndrome d’hypertension intracrânienne peut être en rapport avec trois étiologies principales : un processus expansif intracérébral, une thrombophlébite des sinus veineux, ou une hypertension intracrânienne bénigne (quand le LCR et la neuroimagerie sont normaux). - Méningites Une méningite est évoquée lorsque les céphalées sont associées à de la fièvre. L’examen retrouve une raideur de la nuque. Le diagnostic est confirmé par la ponction lombaire.

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- Artérite temporale de Horton Cette affection doit être évoquée devant toute céphalée d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 ans. La céphalée peut s’associer à des troubles visuels, qui font toute la gravité de la maladie, à une fièvre et une altération de l’état général. Le diagnostic est basé sur l’accélération de la vitesse de sédimentation, et l’existence d’anomalies caractéristiques à la biopsie de l’artère temporale.

B- Céphalées essentielles bénignes Ce groupe de céphalées a largement bénéficié des précisions apportées par la classification de l’international headache society (IHS), qui a définit des critères stricts pour chaque type de céphalée. Ce groupe est largement dominé par la migraine et les céphalées de tension.

1-Migraine La migraine est une affection très répandue, qui survient surtout chez le sujet jeune, entre 20 et 40 ans, avec une nette prédominance féminine (3 F / 1 H). Elle a souvent un caractère familial, mais il n’existe aucune preuve formelle du caractère héréditaire de la migraine. L’évolution de la migraine se fait par crises, dont la fréquence est très variable d’un sujet à l’autre, et tout au long de l’existence d’un même individu. Sur le plan clinique, on distingue deux types de migraines : la migraine commune ou migraine sans aura, de loin la pus fréquente, et la migraine avec aura. a- Migraine commune (migraine sans aura ) Dont les caractéristiques ont été précisées par l’IHS : Critères diagnostiques de la migraine commune, selon l’IHS ( 1988) : A- Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B- Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement) C- Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :

- unilatéralité - Pulsatilité - Caractère modéré à sévère - Aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou

descente des escaliers. D- Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants :

- Phonophobie et photophobie - Nausées et / ou vomissements

b- Migraine avec aura L’aura est un dysfonctionnement neurologique focal et transitoire, qui marque le début de la crise, la précède de 30 minutes à une heure. Elle dure par définition moins de 15 minutes. Les céphalées ont les mêmes caractéristiques que la migraine commune.

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Plusieurs types d’auras sont décrits : - les auras visuelles sont les plus fréquentes, et caractérisent la migraine

ophtalmique. Les deux principales manifestations en sont : *Le scotome scintillant = point lumineux et scintillant *les phosphènes= volontiers brillantes et colorées à type de taches, zigzag, éclairs ou étoiles.

- les auras sensitives, plus rares, sont le plus souvent à type de paresthésies unilatérales de distribution chéiro-orale (autour de la bouche). - les troubles du langage et l’hémiparésie sont encore plus rares, et généralement

associés aux troubles visuels et sensitifs. Le traitement de la crise de migraine fait appel aux antalgiques (paracetamol), aux AINS ou aux Triptans (Médicaments spécifiques des crises de migraine). Le traitement de fond est parfois nécessaire devant des crises fréquentes et sévères. Il fait appel souvent aux betabloquants (Avlocardyl*) ou à l’amitryptiline (Laroxyl*).

2-Céphalées de tension (CT) Elles sont aussi fréquentes que la migraine à laquelle elles sont souvent associées. Le terme « céphalées de tension » fait référence à la tension psychologique qui les sous-tend souvent, et à la tension des masses musculaires qui les accompagnent. L’IHS définit les CT comme des céphalées souvent bilatérales diffuses en casque. La douleur est décrite comme une sensation de pression ou d’étau. Elle est d’intensité modérée ou légère, ne s’aggravant pas par l’activité normale, et rarement accompagnée de symptômes associés tels que nausées ou photophobie. L’examen somatique retrouve parfois une contracture des muscles du cou, des épaules, et des masséters. La prise en charge des CT est difficile, et nécessite souvent une prise en charge à la fois médicamenteuse et psychologique.

3-Névralgie faciale essentielle

C’est une affection du sujet âgé qui débute après 50 ans. La prédominance féminine est la règle. Le diagnostic est aisé et repose sur quatre éléments cliniques : - la qualité de la douleur : intense et paroxystique, décrite comme une décharge

électrique ou un éclair. - la topographie de la douleur : elle est unilatérale, strictement localisée au territoire

du trijumeau. - facteurs déclenchants de la douleur : le plus fréquent est la stimulation cutanée

(attouchement ou frôlement) d’une zone précise du territoire douloureux appelée « trigger zone »ou « zone gâchette ».

- l’examen neurologique : doit s’assurer de la parfaite normalité de la sensibilité faciale et de la cornée. La constatation du moindre trouble sensitif oriente vers le diagnostic de névralgie symptomatique (recherche étiologique nécessaire)

- Le traitement est basé sur les anti-épileptiques (Carbamazeépine (Tegretol*), Gabapentin (Neurontin*)).

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4- L’algie vasculaire de la face (AVF) L’algie vasculaire de la face est une affection rare, 25 fois moins fréquente que la migraine. Elle affecte le sujet jeune (20 à 30 ans), le plus souvent de sexe masculin. Sa symptomatologie est stéréotypée. Il s’agit d’une douleur extrêmement sévère, strictement unilatérale, qui s’accompagne souvent de signes sympathiques homolatéraux à la douleur (rougeur oculaire, larmoiement, écoulement nasal, myosis, ptosis, et sudation du front).

5-Céphalées inhabituelles Elles regroupent un certain nombre de céphalées, de sémiologie très spécifique ou survenant en présence d’un facteur déclenchant particulier parmi lesquels : les céphalées induites par le froid, la toux, l’effort, l’exercice physique.

C-Céphalées associées à des affections ORL, ophtalmologiques, stomatologiques ou cervicales

De nombreuses affections relevant de ces spécialités peuvent s’accompagner de céphalées. Mais dans ces cas, les céphalées ont une sémiologie propre et des signes accompagnateurs spécifiques, qui permettent rapidement de les évoquer. - les affections ORL : sinusites aiguës ou chroniques - les affections ophtalmologiques : glaucome aigu, troubles de la réfraction non ou mal

corrigés. - les affections stomatologiques : affections dentaires, ou dysfonctionnement de

l’articulation temporo-maxillaire - les affections cervicales : localisées au cou et à la région occipitale, peuvent irradier

au niveau du crâne.

OBJECTIFS

- Préciser la conduite diagnostique devant une céphalée. - Différencier entre céphalée récente et céphalée essentielle bénigne. - Préciser les différentes étiologies des céphalées brutales et des céphalées

rapidement progressives. - Citer les principales céphalées essentielles bénignes. - Décrire les caractéristiques cliniques des deux types de migraine. - Décrire les caractéristiques cliniques des céphalées de tension. - Décrire les caractéristiques cliniques de la névralgie faciale.

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE Fléau majeur dans les pays en voie de développement, la tuberculose est en recrudescence dans les pays occidentaux surtout depuis l'avènement du Sida. L'atteinte neuroméningée, souvent grave, est très polymorphe. I- EPIDEMIOLOGIE Le délai de contamination peut aller de 6 mois à 5 ans. Il faut savoir qu’il existe des facteurs favorisants tel que la dénutrition, un logement insalubre, l’alcoolisme, le diabète, une gastrectomie, les thérapeutiques immunodépressives et le SIDA. Il est à noter que le vaccin par le BCG ne met pas à l'abri d’une tuberculose du système nerveux central lors d’une contamination massive ou à distance de la vaccination. II- PHYSIOPATHOLOGIE La transmission du germe peut se faire par voie sanguine, par lésion tuberculeuse des plexus choroïdes, par effraction d'un tubercule méningé de la corticalité du cerveau ou par voie directe d'un foyer osseux paraméningé, d'une otite ou d'une mastoïdite tuberculeuse. Nous traiterons dans un premier temps de la méningite tuberculeuse, ensuite des tuberculomes et des autres formes de tuberculose du système nerveux. III-MENINGITE TUBERCULEUSE La méningite tuberculeuse est une urgence médicale dont le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et de la mise en route du traitement.

A- Aspects anatomopathologiques

Il existe un exsudat méningé à la base du cerveau, en interpédonculaire, au niveau de la scissure sylvienne, des plexus choroïdes et des régions épendymaires. Puis il diffuse vers le bulbe, le cervelet, les citernes de la base et le trou de Luschka. Ces exsudats peuvent toucher les artères et entraîner des artérites qui conduiront à la nécrose fibrinoïde, à la thrombose et à de multiples infarctus. Dans les formes évoluées, l’œdème et la réaction gliale sont importants et aboutiront à une fibrose. Lorsque la méningite est traitée tôt, les lésions disparaissent au bout du 3ème mois, remplacées éventuellement par une sclérose. Dans la méningite spinale, l’exsudat adhère à la dure-mère et aux leptoméninges évoluant vers une arachnoïdite et le développement possible de kystes arachnoïdiens.

B- Signes cliniques :

Les prodromes sont faits de signes généraux à type de somnolence, d’anorexie, d’amaigrissement, de malaise, d’irritabilité, de céphalées, de confusion, et de fièvre aux alentours de 38°C. Ensuite s’installent des signes méningés, rarement au complet et qui

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peuvent manquer dans les formes comateuses. Les symptômes possibles au début peuvent être des troubles de la conscience (coma) ou du comportement, une confusion mentale, une indifférence, une adynamie ou des symptômes dépressifs. Ils sont souvent accompagnés de signes basilaires à type de paralysies oculomotrices et des troubles végétatifs (troubles du rythme respiratoire, cardiaque et de la tension artérielle, ainsi que des bouffées vasomotrices). Des signes de focalisation (déficits moteurs, troubles cérébélleux) ou des crises épileptiques sont fréquemment associés.

C- Formes syndromiques - La méningite basilaire associant un syndrome méningé, des paralysies

oculomotrices, une somnolence ou une obnubilation - La méningo-encéphalite tuberculeuse associant des signes méningés, des

troubles de la conscience, une hémiplégie et/ou des crises épileptiques ; - La méningite (ou arachnoïdite) spinale qui se traduit par une paraplégie

d’installation aiguë, subaiguë ou chronique constituant un tableau de compression médullaire lente.

- La radiculo-myélopathie associant des radiculalgies et une paraplégie ou tétraplégie.

- La tuberculose miliaire du névraxe s'apparentant à celle observée dans la miliaire pulmonaire ; elle est de séméiologie peu bruyante évoluant sur plusieurs mois.

- Chez le nourrisson, les symptômes peuvent être à type de troubles digestifs, d’arrêt de la courbe pondérale, d’hypotonie (la raideur méningée peut manquer), de somnolence inhabituelle, de plafonnement intermittent du regard et d’une tension de la fontanelle.

D-Examens complémentaires

1 - L’examen ophtalmologique

Il recherche un œdème papillaire, une atrophie optique ou des tubercules de Bouchut (tâches rondes ou ovalaires, jaunâtres autour de la papille ou le long des vaisseaux) témoins d'une dissémination choroïdienne.

2 - L’IDR à la tuberculine

Elle peut être phlycténulaire mais peut aussi être négative dans la moitié des cas.

3 - Examens biologiques

a- Ponction lombaire - Le liquide céphalo-rachidien est clair, ou jaune citrin avec une cytologie de 50 à

1000 lymphocytes /mm3 et une hyper-protéinorachie supérieure à 1 g/l. L’hypoglycorachie est constante (à corréler avec les valeurs sanguines). L’électrophorèse des protides objective une forte sécrétion intrathécale des immunoglobulines.

- L’examen direct met rarement en évidence le BK et les cultures sont positives dans 45 à 90 % des cas après 3 à 6 semaines. La " polymerase chain reaction " (PCR) reste l’examen le plus sensible et le plus spécifique. Elle permet un diagnostic

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rapide (dans les 48 h), mais n’est applicable en routine que dans des centres spécialisés.

b. L’ionogramme sanguin recherche une hyponatrémie (due à une sécrétion inappropriée d’ADH ou syndrome de Schwartz-Barter).

c. Le reste du bilan biologique objective un syndrome inflammatoire sanguin et parfois une lymphopénie.

4- L’imagerie cérébrale : scanner ou IRM Réalisés avant et après injection de produit de contraste, ils objectivent une prise de contraste des citernes de la base du cerveau et / ou une dilatation ventriculaire qui signe l’existence d’une hydrocéphalie par défaut de résorption du LCR. Ils peuvent mettre en évidence des infarctus cérébraux secondaires à une artérite tuberculeuse (des vaisseaux de petits et moyens calibres). Parfois, des tuberculomes sont associés à la méningite. L’IRM analyse mieux les lésions du tronc cérébral et de la moelle épinière.

E- Diagnostic Le diagnostic positif est souvent posé sur un faisceaux d’arguments épidémiologiques (notion de contage), cliniques (méningite subaiguë basilaire), biologiques (méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie et hyponatrémie) et radiologiques (prise de contraste de la base et hydrocéphalie). La mise en évidence du BK dans le LCR étant souvent difficile, le traitement antibacillaire doit être démarré rapidement sans attendre la confirmation bactériologique. Le diagnostic différentiel est celui des autres méningites lymphocytaires : virales, listériennes, brucélliennes, carcinomateuses, purulentes décapitées et dans notre contexte une complication neurologique de la maladie de Behcet.

IV-LES TUBERCULOMES

A- Aspects anatomopathologiques Le tubercule retrouvé à la superficie du cerveau ou dans la leptoméninge est constitué de cellules géantes épithélioïdes entourant une zone centrale de nécrose caséeuse. Alors que le tuberculome parenchymateux est une masse de tissu granulomateux avec caséum central dont la gliose puis fibrose entourent la capsule et évoluent vers la calcification.

B- Signes cliniques

Ils sont fonction de la localisation des lésions.

- Les tuberculomes hémisphériques peuvent engendrer des crises épileptiques et/ou une hémiplégie associés ou non à une HIC.

- Au niveau du tronc cérébral ils entraînent des céphalées, des paralysies oculomotrices, un déficit moteur, une ataxie, un syndrome alterne, une altération de la conscience.

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- L’atteinte du chiasma optique entraîne une baisse de l'activité visuelle ou une hémianopsie bitemporale et une insuffisance hypothalamique et antéhypophysaire si extension au 3ème ventricule.

- Dans la moelle épinière, les tuberculomes entraînent une compression médullaire lente ou un syndrome de Brown-Séquard.

C- Examens neuroradiologqiues

1- Scanner cérébral

Le tuberculome se traduit par une image circonscrite, hypodense ne prenant pas le contraste au stade initial. Parfois la lésion est isodense ou légèrement hyperdense entourée d'une zone d'œdème et prenant le contraste de façon homogène plus ou moins intense ou en couronne. L’abcès tuberculeux est sous forme d’hypodensité cerclée par une fine prise de contraste.

2- Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale Elle est plus sensible que le scanner et permet de visualiser les tuberculomes de petite taille ou localisés au niveau du tronc cérébral en montrant un aspect en cible à noyau clair. Elle reste l’examen de choix dans l'atteinte médullaire en appréciant à la fois la gravité et l'extension des lésions intramédullaires et méningées.

D- Diagnostic

Le diagnostic positif ne pose pas de problème en cas de tuberculose extraneurologique associée. En cas de tuberculomes cérébraux isolés une biopsie stéréotaxique s’avère nécessaire. Le diagnostic différentiel se pose avec des processus expansifs intracrâniens : abcès à pyogènes, tumeurs qu’elles soient primitives (gliomes) ou secondaires (métastases). V- TRAITEMENT

A- Traitement médicamenteux Il fait appel aux antituberculeux majeurs : Isoniazide (INH), Rifampicine, Ethambutol, Pyrazinamide et parfois Streptomycine ou Quinolones. La durée du traitement est au minimum d’une année combinant au moins 4 antibacillaires majeurs. La corticothérapie par voie orale est indiquée dans les formes graves de méningite tuberculeuse : en cas d’hypertension intracrânienne avec œdème papillaire, de troubles de la conscience, de tuberculomes de grande taille et en cas de protéinorachie très élevée. Certains préconisent une corticothérapie en intrathécal (hémisuccinate d’hydrocortisone) en cas d’arachnoïdite spinale.

B- Traitement chirurgical

Il est indiqué dans l’hydrocéphalie (drainage ventriculo péritonéal ou ventriculo atrial), et dans la compression médullaire.

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VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC La méningite tuberculeuse reste une urgence médicale dont le pronostic dépend de la précocité du traitement. La guérison sans séquelles est possible dans les formes sans signes de focalisation ni troubles de la conscience. La mortalité peut aller jusqu’à 50% chez les sujets âgés et les nourissons. Des complications peuvent survenir : hydrocéphalie, cécité avec atrophie optique, surdité, crises épileptiques, retard mental chez l’enfant, complications endocriniennes (obésité, retard de croissance, hypogonadisme, diabète insipide, panhypopituitarisme), complications médullaires telle que paraplégie par arachnoïdite. Sous traitement médical, l'involution du tuberculome se fait lentement, sur plusieurs mois, et la résolution définitive n'est souvent obtenue que très tardivement (1 à 2 ans). Des calcifications séquellaires ou une atrophie adjacente ne sont pas rares. Après traitement médical, l’absence de séquelle au scanner cérébral est possible.

OBJECTIFS

- Connaître les signes cliniques de la méningite tuberculeuse - Citer les différentes formes syndromiques de méningite tuberculeuse - Savoir quels examens complémentaires demander devant une suspicion de

méningite tuberculeuse - Connaître la description clinique des tuberculomes - Connaître les aspects scannographiques et IRM des tuberculomes - Connaître les principes du traitement de la tuberculose du système nerveux - Connaître les principales complications de la tuberculose du système nerveux

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LA NEURO-SYPHILIS I- GENERALITES La syphilis est une MST due au Tréponema Pallidum appartenant aux Spirochètes. Elle est connue depuis l'antiquité et est répandue dans tous les pays. L'introduction de la Pénicilline en 1948 a laissé espérer son éradication. Malheureusement après une phase de régression, elle connaît de nos jours une expansion surtout après l'avènement du SIDA. La recrudescence actuelle fait intervenir plusieurs facteurs : - la mauvaise utilisation des antibiotiques (doses et durée insuffisantes) - la prostitution sous toutes ses formes. - l'homosexualité - la toxicomanie II- LES DIFFERENTS STADES DE LA MALADIE Selon la nouvelle classification, on distingue :

A- La syphilis récente qui comprend : 1- L'accident primaire : c'est à dire le chancre syphilitique 2- La syphilis secondaire : elle survient 45 jours après l'incubation et comporte une atteinte cutanéomuqueuse sous forme de roséole ou de syphilides papulo-érosives. S'y associent des signes généraux : fièvre, méningite, hépatite, ostéite, iridocyclite. 3- La syphilis congénitale précoce, souvent mortelle.

B- La syphilis tardive

- Congénitale tardive - Acquise : Localisation cutanéomuqueuse, cardiovasculaire et neurologique.

III- LA NEUROSYPHILIS

A- Généralités Elle avait presque disparu dans les pays occidentaux jusqu’à l’apparition du SIDA. Elle reste fréquente dans notre pays en raison de la mauvaise prise en charge de la syphilis primaire. Elle apparaît classiquement 5 à 15 ans après la phase primaire. En fait la réaction méningée est concomitante de la phase septicémique qui caractérise la syphilis récente. L'age d'apparition se situe dans la 4ème ou 5ème décade, mais nous remarquons un rajeunissement de ce début. Elle touche plus l'homme que la femme.

B- Aspects cliniques

Le tableau clinique de la neurosyphilis dépend de la phase évolutive : au stade secondaire c’est la méningite et la méningovascularite, au stade tertiaire c’est la méningoencéphalite chronique et le tabès.

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1- La méningite aiguë ou subaiguë

Les lésions touchent les méninges seules ou diffusent au parenchyme cérébral. Le tableau clinique sera alors soit celui d'une méningite de la convexité avec céphalées, asthénie, troubles du caractère et crises comitiales ; ou une méningite de la base qui associe aux signes méningés une atteinte des nerfs crâniens en particulier les nerfs oculomoteurs et la VIIIème paire (surdité et vertiges).

2- Méningovascularite C'est le tableau d'un AVC le plus souvent carotidien : Hémiplégie d’installation brutale associée à une méningite lymphocytaire. La positivité des réactions syphilitiques dans le LCR confirmera le diagnostic. Sur le plan anatomopathologique il s'agit d'une panartérite segmentaire prédominant sur les artères de moyen et de gros calibre. Les atteintes veineuses sont exceptionnelles.

3- Méningo-encéphalite chronique ou « paralysie générale » Elle se caractérise par une double symptomatologie neurologique et psychiatrique. Le début se fait presque toujours par des troubles du comportement à type d'agitation, d'agressivité, de perturbation des conduites sociales, des troubles de la mémoire et de l'attention. Les idées délirantes typiquement mégalomaniaques ou dépressives sont caractéristiques mais inconstantes. L’évolution se fait vers un tableau de démence cortico-frontale fait de troubles intellectuels, de la mémoire, du raisonnement et du jugement qui seront au mieux évalués par un examen neuropsychologique. L’association d’un délire mégalomaniaque est très évocatrice d’une démence syphilitique. Les signes neurologiques souvent associés sont dominés par la dysarthrie extrapyramidale pratiquement pathognomonique : c'est une voix faible, tremblante avec des achoppements sur les syllabes avec un faciès amimique et un tremblement labial ainsi que des anomalies pupillaires (signe d'Argyll Robertson).

4- La syphilis médullaire : Elle peut réaliser trois formes cliniques : a- La myélite aigue transverse : elle est due à une atteinte artérielle réalisant une myélomalacie. Elle se manifeste par une paraplégie brutale avec incontinence sphinctérienne et anesthésie superficielle. La paraplégie est au début flasque puis elle évolue vers la spasticité. b- La myélite d'Erb : Elle est due à une atteinte des cordons latéraux de la moelle. Elle se manifeste par une paraparésie progressive sans troubles sensitifs. c- Le tabès : C'est un syndrome radiculo-cordonal postérieur qui se manifeste par de gros troubles de la sensibilité profonde responsable d'une ataxie de la marche, une aréflexie ostéo-tendineuse et des douleurs cordonales fulgurantes. S'y associent parfois des arthropathies nerveuses (grosses déformations articulaires sans douleurs), des crises

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viscérales et un signe d'Argyll Robertson. L'association d'une atrophie optique réalise le tableau de tabès amaurotique.

5- Les formes rares - L’atrophie optique syphilitique qui peut être isolée est souvent responsable d’une cécité irréversible. - La pseudo-SLA Syphilitique : signes d'atteinte de la corne antérieure mais asymétrique - La striatite syphilitique : C’est le tableau d’un syndrome parkinsonien - La cérébellite syphilitique - La gomme cérébrale syphilitique : c'est un abcès cérébral froid révélé par des signes de focalisation (Hémiplégie, crises épileptiques, ...).

C- Aspects paracliniques

1- Examens biologiques :

- Les sérologies de la syphilis (VDRL, TPHA) sont fortement positives dans le sang. - LCR: l’étude cytochimique montre souvent une lymphocytose et une hyperprotéinorachie modérées. L’électrophorèse des protides objective une sécrétion intratéchale importante des gammaglobulines. Le diagnostic de neurosyphilis requiert la positivité des sérologies syphilitiques (VDRL, TPHA) dans le LCR.

2- Radiologie

Le scanner cérébral montre soit une hypodensité de topographie vasculaire en cas de vascularite, soit une atrophie cortico-sous-corticale à prédominance frontale en cas de méningo-encéphalite. En cas de gomme on trouvera un processus occupant de l'espace. L'IRM cérébrale n'est que rarement indiquée. L'IRM médullaire peut être utile en cas de myélopathie (myélite aigue ou myélite d'Erb). Des Radio simples sont indiquées en cas d'atteinte osseuse (arthropathies tabétiques). IV-TRAITEMENT ET EVOLUTION La Pénicilline reste le meilleur antibiotique de la neurosyphilis. Le protocole utilisé est le suivant : 10 Millions dans du sérum glucosé isotonique en perfusion IV pendant 4 heures 2 fois par jour, pendant 10 jours. Ce traitement est à refaire tous les 3 mois jusqu'à totaliser 4 cures. On peut y associer selon les cas un traitement symptomatique : les neuroleptiques, les antalgiques à action centrale, les anti-épileptiques….. L’évolution sous traitement est habituellement favorable dans les méningites et les méningovascularites. Dans la méningo-encéphalite et le tabès par contre, l’amélioration est rare avec persistance de séquelles neurologiques sévères.

OBJECTIFS

- Retenir les éléments épidémiologiques de la syphilis et sa place parmi les MST

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- Retenir les différents stades de la maladie - Connaître la symptomatologie des différentes formes cliniques: de la

méningo-encéphalite, du tabès, de la myélite d’Erb. - Demander les examens paracliniques adaptés pour confirmer le diagnostic - Connaître le traitement de la neurosyphilis.

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LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DUES A L'INFECTION PAR LE VIH

I- INTRODUCTION Le syndrome d'immunodéficience humaine acquise (SIDA) est lié à un rétrovirus (VIH) qui a une affinité particulière pour l'antigène CD4 des lymphocytes à médiation cellulaire. L’atteinte du système nerveux (SN) est très fréquente au cours de l'infection par le VIH (dans 40 à 80% des cas). Elle peut être secondaire à la pathologie infectieuse ou tumorale induite par l'immunodépression ou directement liée au neurotropisme propre du VIH. Les manifestations cliniques sont polymorphes et peuvent concerner aussi bien le système nerveux central que périphérique. Elles s'observent à tous les stades de l'infection, de la séroconversion au stade de SIDA. II- PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ATTEINTE NERVEUSE PAR LE VIH Deux mécanismes peuvent expliquer les atteintes neurologiques dues au VIH :

- l'atteinte directe du SN par le VIH : la présence du virus a été démontrée dans les macrophages et les cellules de la microglie du parenchyme cérébral. Elle reste discutée dans les neurones, les astrocytes et les oligodendrocytes. La réplication virale est responsable de la destruction cellulaire.

- l'immunodépression : explique les infections opportunistes et les lymphomes. III- LES MANIFESTATIONS LIEES AU VIH LUI-MEME

A- Atteinte du système nerveux central (SNC)

1 - L’encéphalite subaiguë

C'est la plus fréquente des atteintes neurologiques (40 à 70% des cas), elle peut révéler l'infection par le VIH. Elle peut survenir lors de la primoinfection et constituer la seule manifestation patente de l’infection virale sans association à une infection opportuniste. Le début est progressif avec des épisodes d’aggravation brutale ; il est plus rarement subaigu ou même aigu. Elle se caractérise sur le plan clinique par des troubles cognitifs avec troubles de la mémoire, des anomalies du comportement et des troubles moteurs et de l’équilibre. Une akinésie, un tremblement, une hypertonie, ou une incontinence peuvent être associés. L’évolution se fait vers une démence sous-corticale avec état grabataire. Plus tard surviennent des troubles de la conscience puis le décès en quelques mois. Une stabilisation ou même une amélioration sont possibles chez les patients traités. Le diagnostic est évoqué devant les données cliniques. Les investigations ne montrent pas d’anomalies spécifiques :

- EEG : souffrance cérébrale diffuse

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- TDM ou IRM cérébrale : atrophie corticale et sous corticale, signes de démyélinisation.

- LCR : légère augmentation de la protéinorachie et des IgG, pléiocytose - Sérologie VIH positive.

Le diagnostic différentiel se pose avec les autres étiologies de démence ou d’encéphalite subaiguë. Devant de tels tableaux, la sérologie VIH doit être systématique.

2- La méningite aseptique Elle représente 5 à 10 % des atteintes neurologiques du VIH. Elle survient au cours de la séroconversion. Elle se révèle par des céphalées, de la fièvre et une raideur méningée habituellement modérée, parfois par une atteinte des nerfs crâniens en particulier les V, VI et VII. Le LCR contient une réaction lymphocytaire (20 à 800 cellules / mm3) et une discrète hyperprotéinorachie (0.5 à 1 g/l). L'évolution est spontanée en quelques jours mais la récidive est possible. Elle doit être distinguée des méningites infectieuses qui relèvent d'un traitement spécifique.

3- Myélopathie

La myélite aiguë est rare. La myélopathie chronique progressive est plus fréquente. Il s’agit d’une dégénérescence vacuolaire de la substance blanche cordonale postérieure et latérale prédominant au niveau de la moelle thoracique. Elle peut être isolée ou associée à l’encéphalite subaiguë. Le tableau clinique est celui d’une paraplégie spastique progressive associée à une ataxie.

B - Atteintes du système nerveux périphérique (SNP)

Elles sont fréquentes et polymorphes et s'observent à tous les stades de l'infection

1- Polyradiculonévrites (PRN) inflammatoires Elles surviennent au stade de séropositivité et sont dues à l'hyperstimulation Β lymphocytaire. Il peut s'agir de : - PRN aiguë au cours de la séroconversion, le traitement est basé sur les échanges plasmatiques ou les immunoglobulines intraveineuses. - PRN inflammatoire chronique démyélinisante sensible aux corticoïdes

2- Polyneuropathie sensitive distale symétrique

La symptomatologie clinique est dominée par les paresthésies et les douleurs neuropathiques. Cette neuropathie s'observe au stade SIDA et est due à l'immunodépression. Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec les neuropathies toxiques dues aux antiviraux (AZT).

3- Mononeuropathie multiple

Il s’agit d’une atteinte sévère asymétrique de plusieurs troncs nerveux qui apparaît au stade avancé de l'immunodépression.

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4- Les manifestations musculaires

Elles sont variables :

- atteinte inflammatoire (polymyosite) responsable d'un déficit des ceintures avec myalgies, augmentation des créatines kinases sériques et infiltrat inflammatoire à la biopsie.

- myopathie toxique à l'AZT, qui apparaît si la dose quotidienne est > 1g/j. Elle est difficile à distinguer de la polymyosite. L'arrêt de l'AZT entraîne une amélioration en 1 à 3 mois. La reprise du traitement peut se faire à demi-dose.

Il peut s’agir parfois d’atteintes infectieuses opportunistes (CMV, toxoplasmose) et néoplasiques.

IV- LES LYMPHOMES

Les lymphomes primitifs du SN de type immunoblastique représentent 10 à 20% des atteintes neurologiques du VIH. Ils sont dus à l'absence, au niveau cérébral, de la répression de la prolifération B lymphocytaire. Le tableau clinique est celui d'un processus expansif intracrânien : signes déficitaires, hypertension intra-crânienne, crises convulsives ... Le scanner cérébral ou l’IRM peuvent objectiver une ou plusieurs lésions nodulaires prenant fortement le contraste. Le diagnostic différentiel se pose surtout avec la toxoplasmose. Le diagnostic de certitude se fait par la biopsie des lésions. Le pronostic est rapidement défavorable en quelques semaines (chimiothérapie inefficace). V- LES INFECTIONS OPPORTUNISTES DU SYSTEME NERVEUX

Elles se voient au stade SIDA.

A- Toxoplasmose C'est une parasitose due à Toxoplasma Gondii, elle constitue une infection ubiquitaire extrêmement répandue dans le monde. Elle est inapparente dans la plupart des cas, habituellement bénigne sauf dans deux situations : la grossesse et l'immunodépression. L'atteinte du SNC par la toxoplasmose est fréquente, elle survient chez les patients avec des CD4 < 200 / mm3. Elle se manifeste sous deux formes : - l'atteinte focale : la plus fréquente, responsable de signes déficitaires tels que hémiplégie, déficit sensitif, syndrome cérébelleux, atteinte de nerfs crâniens. D'installation habituellement progressive, ce tableau peut se compléter par des crises épileptiques partielles ou généralisées. - l'atteinte encéphalitique plus diffuse qui se traduit par des troubles de la conscience et des crises épileptiques généralisées. La TDM cérébrale objective des nodules hyperdenses, ou un aspect d'abcès cérébral réalisant des images annulaires (hypodensité entourée d'une zone hyperdense), évocateurs du diagnostic de toxoplasmose cérébrale. Ces images peuvent être uniques ou multiples avec effet de masse sur les structures ventriculaires ou médianes.

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L'examen du LCR objective une réaction cytochimique inflammatoire non spécifique, sans mise en évidence du parasite. Les sérologies sont d'interprétation difficile. Les données paracliniques ne sont pas spécifiques. Le diagnostic est à évoquer devant tout signe neurologique central et devant toute image TDM d'abcès cérébral chez un séropositif. Dans ces cas, le traitement anti-toxoplasmique est systématique. La réponse au traitement constitue une preuve diagnostique.

B– Cryptococcose Elle réalise un tableau de méningite chronique de la base avec parfois des signes de méningoencéphalite. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la levure dans le LCR à l'examen direct après coloration à l’encre de Chine et à la culture. Le traitement est à base d'amphotericine B. La récidive est fréquente (60% des cas).

C – Cytomégalovirus (CMV) L'encéphalite à CMV au cours du SIDA est souvent asymptomatique. Le virus peut également entraîner un tableau d'encéphalite aiguë : fièvre, troubles de la conscience et/ ou du comportement associés parfois à des signes de focalisation. Les signes systémiques associés, en particulier la rétinite à CMV, aident au diagnostic. L'atteinte au CMV réalise plus rarement un tableau de myéloradiculite ou de méningite. Le diagnostic est basé sur la mise en évidence du virus dans les inclusions intranucléaires du tissu infecté (biopsie, autopsie), rarement en culture du LCR.

D- La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) C'est une atteinte démyélinisante du système nerveux central fréquemment associée aux maladies lymphoprolifératives, leucémies chroniques et troubles immunitaires. Le virus responsable appartient à la famille des papovavirus. L'atteinte est multifocale avec signes déficitaires associés à une atteinte des fonctions supérieures (aphasie, apraxie) et à des troubles visuels (hémianopsie, agnosie visuelle, cécité corticale). L'étude du LCR est normale dans 50% des cas. L'imagerie TDM montre des lésions hypodenses diffuses de la substance blanche se traduisant à l'IRM par un signal hyperintense en T2. L'évolution se fait vers le décès en 3 à 18 mois.

E- Autres infections

- Encéphalite herpétique - Tuberculose neuroméningée - Neuro-Syphilis - Neurolistériose

VI- TRAITEMENT

- Antiviraux spécifiques du VIH - Antibiotiques et antiparasitaires spécifiques des infections opportunistes - Corticoïdes dans les manifestations immunoallergiques (PRN) - Symptomatique (douleurs, crises épileptiques...) - Traitement préventif : dépistage des sujets à risque - Prévention primaire

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OBJECTIFS

- Résumer la physiopathologie des manifestations neurologiques du VIH - Énumérer les manifestations liées au VIH lui-même - Décrire les aspects cliniques et paracliniques de l'encéphalite au VIH - Résumer les caractéristiques des lymphomes primitifs du SN liés au VIH - Énumérer les principales infections opportunistes - Décrire les aspects cliniques et paracliniques de la toxoplasmose cérébrale - Résumer les caractéristiques de la LEMP - Principes thérapeutiques

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MYELOPATHIES AIGUES I- INTRODUCTION Le terme de myélopathie aiguë (MA) regroupe l’ensemble des affections médullaires dont le maximum des troubles s’installe en moins de 4 semaines La myélite aiguë transverse cryptogénique d’origine probablement virale constitue la principale étiologie, dont on va décrire dans ce chapitre les données anatomopathologiques, épidémiologiques et cliniques. Un autre chapitre décrira les étiologies. Sont exclus de ce chapitre les infarctus médullaires, les hématomyélies et les malformations vasculaires médullaires qui ont une présentation clinique différente. II- LA MYELITE AIGUË TRANSVERSE CRYPTOGENIQUE

A- Epidémiologie L’incidence des MA transverses varie entre 1,3 et 4,6 / 1 000 000/ an. Aucune étude n’a trouvé de prédominance saisonnière. L’âge de survenue est très variable, allant de 17 mois à 80 ans. Il semble exister deux pics de fréquence des MA, l’un entre 10 et 19 ans, l’autre au-delà de 40 ans. Le sexe ratio est de 1.

B- Anatomopathologie

Dans la plupart des cas examinés, on observe une nécrose aspécifique qui intéresse la substance grise et la substance blanche, prédominant généralement sur cette dernière. Cette nécrose détruit les corps cellulaires, les axones et la myéline. Les lésions ont une topographie variable, localisées à certains segments médullaires (préférentiellement dorsaux) ou plus étendues en hauteur. Le degré de nécrose varie proportionnellement à la durée d’évolution : la moelle peut être oedématiée, ramollie et hyperhémiée, ou liquéfiée, et on peut observer de véritables cavitations proches de la syringomyélie. On peut observer occasionnellement une réaction lymphocytaire et parfois des polynucléaires.

C- Etude clinique

La survenue d’une infection virale dans les jours ou semaines précédant la survenue de la MA est retrouvée dans un tiers des cas. Il s’agit essentiellement d’infections des voies respiratoires hautes d’allure virale. Le délai entre l’infection et la survenue de la MA est de 5 à 21 jours. D’autres circonstances précédant la survenue de la MA sont rapportées : accouchement, effort physique inhabituel, grossesse….

1- Les symptômes de début Ils sont variables et comprennent : -Faiblesse des membres inférieurs bilatérale d’emblée dans 70% des cas

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-Paresthésies et douleurs : une douleur dorsale médiane inter scapulaire est présente dans un tiers des cas, son niveau correspond en général au niveau lésionnel ; le plus souvent sévère, d’installation brutale, elle peut irradier à l’épaule. -Les troubles sensitifs sont décrits comme des engourdissements, des picotements, des piqûres, plus rarement comme des brûlures. Les orteils sont d’abord touchés puis l’ensemble des pieds. Les troubles sensitifs sont bilatéraux d’emblée dans 80% des cas. -Les troubles sphinctériens se traduisent par une rétention d’urine et une constipation. La durée d’installation est variable : les débuts aigus en moins de 24 heures ne sont pas rares, le déficit atteint son maximum entre 1 et 10 jours chez 50% des sujets. Les évolutions subaiguës (10 jours à 4 semaines) sont plus rares.

2- La phase d’état Les troubles moteurs sont au premier plan : la paralysie est flasque, d’intensité variable avec abolition des réflexes ostéotendineux et cutanés. Dans trois quarts des cas, le déficit intéresse seulement les deux membres inférieurs, et dans un quart des cas les quatre membres. Le déficit peut toucher les muscles du tronc et de l’abdomen. Près de 80% des patients ont des troubles sensitifs bilatéraux, l’anesthésie à la douleur sous un certain niveau est constante. Le niveau sensitif, ascendant dans les premiers jours, est le plus souvent dorsal haut. Les troubles sphinctériens sont constants. L’anomalie la plus fréquente est la rétention aiguë d’urines avec mictions par regorgement. Une dysurie, une diminution des sensations lors de la miction, une incontinence urinaire et fécale peuvent être observées. Indépendamment de toute infection, une fièvre est notée dans 25 à 60% des cas et une raideur de nuque dans 10 à 70% des cas. Un tableau de section médullaire complète avec choc spinal est observé dans 15% des cas.

D- Examens complémentaires

1- Etude du LCR - Le liquide céphalorachidien (LCR) peut être normal (un tiers des cas). - La pression d’ouverture du LCR est habituellement normale. - Une pléiocytose est trouvée dans 30 à 50 % des cas : le nombre des cellules varie de zéro à plusieurs centaines, avec une prédominance de lymphocytes. Toutefois des valeurs de plusieurs milliers (jusqu’à 8800 éléments/mm³) ont pu être occasionnellement rapportées, avec parfois un excès de neutrophiles dont le taux ne dépasse généralement pas 20%. -La protéinorachie est le plus souvent augmentée mais dépasse rarement 1,5 g/l. -Les gammaglobulines peuvent être augmentées jusqu’à 30%.

2- IRM - L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement l’examen d’imagerie de première intention devant un tableau de MA. Si possible réalisée en urgence, son intérêt essentiel est d’éliminer une compression médullaire. L’IRM est normale dans 40 à 50 % des cas. L’anomalie la plus fréquente est la présence d’un ou de plusieurs hyper signaux sur les séquences pondérées en T2 au niveau cervical, dorsal ou lombaire. Sur les séquences pondérées en T1, on peut voir une augmentation du volume de la moelle ou

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un hypo-signal. Les lésions peuvent se rehausser après injection de gadolinium. A distance peut s’observer une atrophie sévère.

E- Traitement et évolution Le traitement à la phase aiguë repose sur les corticoïdes : ACTH, prednisone ou méthyl-prednisolone par voie veineuse. Parallèlement, des soins symptomatiques spécifiques de nursing et de rééducation sont indispensables. Dans un tiers des cas, il n’y a pas de handicap fonctionnel résiduel. La régression se fait en 3 à 6 mois ; au-delà de 1 an, les récupérations motrices sont rares. Toutefois les troubles sensitifs peuvent s’améliorer sur une période plus prolongée (jusqu’à 4 ans). Le décès, autrefois inévitable par complications de décubitus, est devenu rare : 4 à 7 % des cas. L’existence d’un choc spinal est en revanche de pronostic défavorable, de même que l’existence de douleurs dorsales intenses, un début brutal et l’absence d’amélioration après 3 mois. III- AUTRES ETIOLOGIES DES MYELOPATHIES AIGUES

A- Sclérose en plaques (SEP) : deuxième étiologie des myélites aiguës. Le diagnostic se basera sur les données de l’IRM médullaire et encéphalique, les potentiels évoqués, l’analyse du LCR et l’évolution clinique (nouvelle poussée, atteinte encéphalique).

B- Les étiologies infectieuses

1- Virales

� Virus de la rougeole � Virus des oreillons � Herpès Virus (virus d’Epstein-Barr, HSV 1 et 2) � Cytomégalovirus (CMV) � Virus de la varicelle et du zona (VZV) � Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

2- Bactériennes

� Tuberculose � Syphilis � Mycoplasma pneumoniae � Maladie de Lyme � Neurobrucellose

3- Parasitaires

� Schistosomiases � Toxoplasmose

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C- Les myélopathies aiguës post-vaccinales

D- Etiologies toxiques

� Héroïne � Médicaments cytotoxiques � Anesthésie épidurale

E- Autres étiologies

� Myélopathies post-radiques � Maladies systémiques (lupus et anticorps antiphospholipides , neurobehcet…) � Myélopathies paranéoplasiques

OBJECTIFS

- Connaître les signes cliniques de la myélite aiguë transverse (MAT) - Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une myélite

aiguë transverse - Connaître le traitement et le pronostic des MAT - Citer les principales étiologies des myélopathies aiguës

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LA SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE (SLA)

OU MALADIE DE CHARCOT INTRODUCTION La SLA est une maladie dégénérative du système nerveux caractérisée par une atteinte des deux neurones de la voie motrice : le premier motoneurone (neurone pyramidal) et le deuxième motoneurone (neurone de la corne antérieure et des noyaux moteurs des nerfs crâniens). Elle est caractérisée cliniquement par l'association des signes périphériques par atteinte du motoneurone de la corne antérieure (amyotrophie, fasciculations) à des signes centraux par atteinte du neurone pyramidal (syndrome pyramidal). C'est une maladie fréquente d'étiologie inconnue. Il existe cependant de rares syndromes SLA secondaires à des étiologies précises à rechercher systématiquement. La SLA est une maladie grave, l'évolution vers l'atteinte bulbaire est responsable du décès en quelques mois. I- ÉPIDÉMIOLOGIE

A- Fréquence La SLA est la maladie dégénérative du système nerveux la plus fréquente après la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer.

Son incidence est de 0.5 à 2.5 cas / an / 105 habitants

Elle est responsable d'une mortalité évaluée à 1 décès / 105 habitants.

B- Age C'est une maladie de l'adulte d'âge moyen avec un début entre 45 et 60 ans en moyenne.

C- Sexe Il y'a une légère prédominance masculine : 1,5 à 2 H / F II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE L’atteinte des cornes antérieures de la moelle est caractérisée par une raréfaction neuronale observée à tous les niveaux mais prédomine au renflement cervical. L’atteinte de la voie pyramidale se traduit par une dégénérescence axonale des fibres de la voie pyramidale. Les lésions prédominent au niveau de la moelle et du bulbe. L’atteinte des nerfs crâniens se traduit par une dégénérescence des noyaux moteurs des nerfs bulbo-protubérantiels. Les lésions prédominent au niveau des nerfs XII, X et XI, elles sont plus rares au niveau du VII et V.

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III- HYPOTHÈSES PATHOGÉNIQUES L’étiologie de la SLA reste encore inconnue, 3 hypothèses pathogéniques sont discutées.

1- Excitotoxicité Cette théorie est basée sur la mise en évidence d'un excès de glutamate extracellulaire dans le système nerveux central de patients atteints de SLA associé à un défaut de recaptage du glutamate après son utilisation (neurotransmetteur inhibiteur).

2- Manque en facteurs neurotrophiques

3- Déficit en Cu/Zn superoxyde-dismutase Ce déficit aboutit à l’accumulation de radicaux libres responsables de la mort neuronale. III- ETUDE CLINIQUE Type de description : La forme commune à début brachial

A- Signes de début Certains symptômes peuvent précéder de quelques mois la fonte musculaire comme des crampes, des fasciculations et une fatigabilité musculaire anormale. Le tableau peut commencer d'emblée par une amyotrophie souvent unilatérale associée à un déficit moteur au niveau de l'extrémité distale d'un membre supérieur. L'atteinte intéresse d'abord les muscles de l'éminence thénar puis ceux de l'éminence hypothénar, réalisant la main plate d'Aran-Duchenne (ou main de singe).

B- Phase d'état Elle est caractérisée par l'atteinte en quelques mois du membre supérieur controlatéral, des muscles proximaux, des membres inférieurs et des muscles bulbaires. - L'amyotrophie est bilatérale et asymétrique, elle va atteindre progressivement les muscles les plus proximaux aux membres supérieurs, les muscles du tronc et secondairement les membres inférieurs (jambiers antérieurs puis postérieurs et ensuite les muscles des cuisses). - Le déficit moteur suit la progression de l'amyotrophie, il frappe d'abord les mouvements fins des doigts pour atteindre progressivement les muscles les plus proximaux. - Les fasciculations peuvent être abondantes, fréquentes et intenses et sont donc observées facilement. Elles précèdent souvent l'amyotrophie et le déficit moteur. Elles tendent à diminuer ou à disparaître avec l'évolution.

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- Le syndrome pyramidal est d'intensité variable allant d'une simple conservation des ROT dans les territoires amyotrophiques à une exagération des ROT avec signe de Babinski. Parfois il existe un syndrome tétrapyramidal franc avec importante spasticité aux membres inférieurs. - L’atteinte bulbaire se traduit par :

� Une dysphonie, une dysarthrie paralytique, des troubles de la déglutition des liquides d'abord puis des solides responsables de fausses routes et d'hypersalivation.

� L'atteinte linguale se manifeste sous forme d'une amyotrophie de la langue qui est le siège de fasciculations. Elle est à rechercher systématiquement.

� La paralysie des muscles de la face, orbiculaire des lèvres et houppe du menton peut être très apparente

C- Évolution

Elle est inexorablement progressive vers un état grabataire, une anarthrie totale, des troubles majeurs de la déglutition, une dyspnée laryngée et des troubles de la ventilation pulmonaire qui peuvent nécessiter une assistance respiratoire. Le décès survient par fausse route et pneumopathie de déglutition et par insuffisance respiratoire terminale. Il survient 2 à 3 ans en moyenne après le début des premiers signes. IV- FORMES CLINIQUES

A- Formes symptomatiques

1- SLA pseudopolynévritique (forme de Patrikios) Les signes débutent par les muscles distaux des membres inférieurs avec abolition ou diminution des réflexes achilléens. Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec une polyneuropathie. L'évolution est lente en plusieurs années vers l'atteinte des membres supérieurs et l'apparition de signes pyramidaux francs.

2- Forme bulbaire Elle débute par l'atteinte bulbaire. Son évolution est rapide vers le décès en quelques mois, des fois avant même l'extension des signes aux membres.

3- Forme pyramidale pure (Sclérose latérale primitive) L'atteinte est limitée aux faisceaux pyramidaux souvent sous forme d'une paraparésie ou d'une tétraparésie spastique. L'atteinte du 2ème moto-neurone peut survenir plusieurs années après.

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B- SLA familiales Elles sont rares, de transmission souvent autosomique dominante. Certaines sont dues à des mutations du gène d'une enzyme appelée Cu/Zn Superoxyde-Dismutase (SOD) sur le chromosome 21.

C- SLA juvéniles Elles sont rares, souvent familiales de transmission autosomique récessive ou dominante. Elles débutent dans l'enfance ou au cours de l'adolescence. Leur évolution est plus lente.

D- Les syndromes SLA ou SLA secondaires. Ce sont des formes très rares qui peuvent être secondaires à un néoplasme (lymphome, gammapathie monoclonale), une syphilis, une hyperthyroïdie, ou une hyperparathyroïdie. V- EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A- Electroneuromyogramme (ENMG) C'est un examen capital. Il met en évidence un syndrome d’atteinte diffuse de la corne antérieur qui se traduit par : une normalité des vitesses de conduction motrices et sensitives, des signes de dénervation active des muscles au repos et des tracés neurogènes à l'effort musculaire. Le caractère diffus de cette atteinte neurogène est important à mettre en évidence en particulier au niveau des muscles à innervation bulbaire (houppe, langue)

B- IRM Une IRM médullaire ou bulbaire s’avère souvent nécessaire pour écarter une autre cause du syndrome SLA.

C- Examen du LCR : Il peut être normal ou montrer une hyperprotéinorachie modérée.

D- Examens biologiques Réalisés essentiellement pour éliminer une SLA secondaire. - Sérologies syphilitiques (TPHA, VDRL) - Bilan phosphocalcique - Hormones thyroïdiennes - Bilan Inflammatoire : NFS, VS, EPP

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VI- DIAGNOSTIC

A- Positif Le diagnostic de SLA est basé sur la clinique et l’ENMG Le bilan biologique et l’IRM servent à éliminer les étiologies possibles.

B- Différentiel

1- Dans les formes habituelles à début aux membres supérieurs a- Myélopathie cervicarthrosique L’âge, la topographie du syndrome neurogène périphérique sont communes aux deux affections, mais il est rare qu’il n’existe pas de signes sensitifs ou de névralgie cervicobrachiale : l’IRM cervicale permettra le diagnostic. b- Syringomyélie Elle associe toujours des signes sensitifs objectifs suspendus, mais ceux-ci doivent parfois être recherchés avec attention pour être décelés. L’IRM permet de mettre en évidence la cavité centro-médullaire.

2- Les formes bulbaires Elles doivent être distinguées d’une myasthénie ou d’un syndrome pseudo-bulbaire d’origine vasculaire.

3- Les formes pseudo –poly névritiques Le diagnostic différentiel se pose avec une polyneuropathie. L’ENMG et l’évolution permettent habituellement de résoudre le problème diagnostique VIII- TRAITEMENT Comporte 2 volets : symptomatique et à visée étiopathogénique

A- Traitement symptomatique - Kinésithérapie adaptée - Traitement de la spasticité : dans les formes pyramidales - Crampes, si gênantes : Dihydan*, Hexaquine* - Troubles de la déglutition : alimentation semi-liquide, gastrostomie si acceptée par le patient - Troubles respiratoires : ventilation assistée si le patient et sa famille l'acceptent.

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B- Traitement à visée étiopathogénique - Traitement de l'étiologie dans les formes secondaires - Nombreux essais thérapeutiques basés sur la physiopathologie de la mort neuronale. - Un seul médicament est actuellement prescrit : Riluzole (Rilutec*) ; c’est un anti-glutamates dont l’efficacité a été démontrée, il prolonge la survie de quelques mois.

OBJECTIFS - Définir la SLA - Résumer les données épidémiologiques - Décrire les manifestations cliniques et l'évolution de la forme commune à début brachial - Citer les formes cliniques - Citer les étiologies des formes secondaires - Énumérer les éléments du diagnostic positif dans la SLA - Préciser l'intérêt de L'EMG dans le diagnostic de la SLA - Citer les diagnostics différentiels - Citer les principes thérapeutiques

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LES MALADIES HEREDITAIRES DU SYSTEME NERVEUX I- GENERALITES

A- Du concept de maladie dégénérative à celui de maladie génétique. La notion de maladie dégénérative date de l'époque de Gowers (début du 20ème siècle) et s'appliquait aux maladies dont l'étiologie restait obscure et qui ne s'expliquent pas par une origine métabolique, infectieuse, ou auto-immune. Ces affections se caractérisent par des lésions histologiques relativement systématisées du système nerveux central et/ou périphérique, une évolution lente et l'absence de troubles biochimiques spécifiques. Il y a plusieurs années on prévoyait déjà que certaines de ces maladies allaient échapper à ce cadre nosologique pour rejoindre des affections métaboliques spécifiques (maladie de Wilson...), des affections à prions (maladie de Creutzfeld-Jacob) et tout récemment les maladies génétiquement déterminées. En effet à partir de 1980 l'émergence de la génétique moléculaire a profondément modifié le paysage de la pathologie neurologique héréditaire. Les progrès accomplis ont permis de nouvelles perspectives et de nouveaux espoirs. Ainsi, la génétique a déjà dans certains cas des retombées thérapeutiques, dans d'autres elle permet un conseil génétique au moins.

B- Rappel sur les modalités de transmission des gènes L'enquête génétique fait partie de l'observation médicale. Elle repose sur la construction d'un arbre généalogique en recherchant l’existence d’une consanguinité, de cas familiaux. L’examen neurologique et général ne doit pas concerner que le patient mais également les membres de sa famille à risque (fratrie, ascendants, descendants et collatéraux). L'analyse de ces données permet de définir le mode de transmission qui peut être :

1-Autosomique dominant Il est caractérisé par une transmission verticale parents enfants. L’un des parents est atteint. Les 2 sexes peuvent être atteints. Le risque de transmission à chaque enfant est de 50%.

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2- Autosomique récessif Il y’a une consanguinité des parents. Le trait pathologique ne peut se manifester que chez les sujets portant deux allèles mutants pour un même gène, l'un provenant du père l'autre de la mère. Les parents sont sains. Les probabilité à chaque grossesse sont : 25% d’avoir un enfant atteint et 75% d’avoir un enfant sain mais avec une probabilité de 50 % qu’il soit porteur de la tare et risquant à son tour de la transmettre en cas de mariage consanguin.

3- Liée à l'X

C'est la mère qui transmet la maladie, les garçons sont atteints et les filles sont conductrices et asymptomatiques ou manifestent un phénotype modéré.

4- L'hérédité maternelle

Elle concerne l'ADN mitochondrial donc cytoplasmique. Ce dernier provient de l'ovule maternel. Ainsi certaines maladies mitochondriales sont d'hérédité maternelle.

5- Les maladies génétiques non héréditaires

Une mutation ponctuelle peut survenir dans un gène après la fécondation, au cour de l'embryogenèse et après. Elle peut donc être source de maladies du tissu concerné mais elle n'est pas transmissible. C'est une mutation somatique; c'est le cas des cancers par exemple : glioblastomes, méningiomes…

6- Maladies multigéniques et gènes de susceptibilité

Le facteur génétique intervient dans le déterminisme de certaines affections neurologiques multifactorielles telles que : SEP, maladie de Parkinson, SLA ...etc

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C- Applications cliniques des progrès génétiques

Les progrès génétiques actuels ont permis :

- un diagnostic moléculaire précis (pour certaines affections) par identification du gène responsable d’une maladie neurologique donnée.

- un conseil génétique aux familles concernées en expliquant les risques de transmission et par le diagnostic prénatal quand celui ci est possible.

- la compréhension des mécanismes pathogéniques de certaines affections neurologiques héréditaires.

- des espoirs thérapeutiques : plusieurs essais de thérapie génique sont actuellement en cours.

II- LES HEREDO-ATAXIES Ce sont des affections héréditaires du système nerveux central caractérisées sur le plan clinique par une ataxie cérébelleuse d’installation progressive à laquelle s’associent selon le cadre nosologique: un syndrome pyramidal, cordonal postérieur, extrapyramidal, une neuropathie périphérique, des troubles de l’oculomotricité et un syndrome dysmorphique. On les sépare en ataxies récessives et dominantes.

A- Ataxies Récessives : Ce sont les plus fréquentes dans notre pays.

1- la maladie de Friedriech

Sa prévalence est de 1 à 2 cas pour 100 000 hab. Elle débute entre l'âge de 5 et 16 ans et se transmet selon le mode autosomique récessif. Elle se manifeste par :

- un syndrome cérébelleux - un syndrome cordonal postérieur - une abolition des réflexes ostéotendineux - un syndrome pyramidal réduit à un signe de Babinski bilatéral - un syndrome dysmorphique (pied creux, cyphoscoliose) - l’association d’une polyneuropathie axonale à prédominance sensitive - des troubles du rythme cardiaques par cardiomyopathie hypertrophique

(peuvent mettre en jeu le pronostic vital) - une atteinte endocrinienne : diabète insulinodépendant - une évolution très progressive, la perte de la marche survient souvent après

10 ans d’évolution, le décès est fréquent entre 30 et 40 ans suite à l’atteinte cardiaque, au diabète ou à la cyphoscoliose (complications respiratoires)

En 1995 le gène de la maladie a été localisé en 9q13-p21, il code pour une protéine appelée Frataxine qui joue un rôle important dans les mécanismes d’oxydoréduction au sein des mitochondries.

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Le diagnostic prénatal est possible. L’essai de substances visant à piéger les radicaux libres au niveau des mitochondries (quinones) a donné des résultats prometteurs.

2- L'ataxie récessive par déficit en vitamine E

Son expression clinique est identique à celle de la maladie de Friedriech. Le gène responsable est localisé sur le chromosome 8q13. C'est une mutation (délétion d'une adénine en position 744) du gène d’une protéine appelée : alpha-tocopherol transfer protein (alpha TTP) qui permet d'incorporer la vitamine E aux lipoprotéines dans le foie. Chez ces patients, la diminution de la vitamine E sérique et du cholestérol est très évocatrice du diagnostic. Un traitement substitutif par la vitamine E permet une amélioration clinique ou au moins une stabilisation de l’évolution.

B- Ataxies Dominantes

Le tableau clinique est dominé par un syndrome cérébelleux statokinétique avec dysarthrie. S’y associe un syndrome pyramidal net avec vivacité des réflexes, un signe de Babinski. Il s’accompagne rarement de troubles sphinctériens. La sensibilité est conservée. L’association de troubles visuels à type d’atrophie optique, de troubles oculomoteurs complexes est fréquente. Il existe habituellement un syndrome dysmorphique. Actuellement on parle d’Ataxie Cérébelleuse Autosomique Dominante (ADCA = Autosomal Dominant Cerebellar Ataxia). Les ADCA sont classées en 3 types :

- ADCA de type I : sont les plus fréquentes et les mieux connues. Les signes associés au syndrome cérébelleux sont variables même au sein d'une même famille. Elles correspondent à plusieurs gènes connus (voir tableau).

- ADCA de type II - ADCA de type III

Dans tous les cas l’anomalie génétique est une expansion de triplet de trinucléotides.

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Tableau : CLASSIFICATION DES ATAXIES CÉRÉBELLEUSES AD (ADCA) Type

Signes associés au syndrome cérébelleux

Autres désignations

Localisation chromosomique

I

- Syndrome pyramidal +++ - Démence modérée parfois - Atrophie optique très rare - Ophtalmoplégie - Signes extrapyramidaux - Amyoptrophie

*Hérédoataxie de Pierre-Marie * Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse de Menzel

SCA 1 : 6p SCA2 : 12q SCA3 : 14p SCA4 : 16q SCA5 : 11 Autres

II

- Rétinite pigmentaire +++ - Ophtalmoplégie ± - Signes extrapyramidaux ±

SCA7 : chromosome 3

III

- Troubles de la Sensibilité profonde - Absence de Sd pyramidal - Sd cérébelleux isolé souvent

* Atrophie cerebe-lleuse tardive familiale * Atrophie cerebello-olivaire de Holmes

SCA8 à SCA13 Autres

SCA = Spino-Cerebellar Ataxia = désignation des gènes des ADCA

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III- LES PARAPARESIES SPASTIQUES FAMILIALES (PSF) Ce sont des paraparésies spastiques lentement progressives qui débutent à des âges variés entre 3 et 15 ans. Elles peuvent être de transmission autosomique dominante; récessive, plus rarement liée à l'X. Le tableau clinique comprend : - un syndrome pyramidal prédominant aux membres inférieurs avec hypertonie spastique. Les réflexes tendineux sont vifs et polycinétiques avec clonus du pied. Aux membres supérieurs les réflexes sont souvent normaux, parfois vifs. Le déficit moteur est modéré, la marche est longtemps conservée avec un fauchage bilatéral. - Habituellement il n'y a pas de troubles sensitifs ; plus rarement il existe une diminution de la pallésthésie au niveau des membres inférieurs. - Il existe souvent un syndrome dysmorphique : pieds creux, cyphoscoliose. Lorsque l’atteinte motrice est isolée, on parle de « PSF pure ». Les « PSF plus » sont caractérisées par l’association d’autres signes neurologiques tels que neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, atrophie optique, signes extrapyramidaux ou vestibulaires. L’IRM médullaire peut être normale ou montrer une atrophie médullaire. Plus de 25 formes génétiques sont actuellement identifiées.

IV- LES NEUROPATHIES HEREDITAIRES

A- La maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) C’est une neuropathie héreditaire senstivo-motrice. Sa transmission peut être dominante, récessive ou liée à l'X. C'est la forme récessive qui est fréquente au Maroc. L’âge de début est variable. Elle se manifeste cliniquement par :

- Un déficit moteur et une amyotrophie des membres inférieurs qui prédominent sur les loges antéro-externes des jambes responsable d’un steppage bilatéral.

- L’amyotrophie peut remonter jusqu’aux tiers inférieurs des cuisses réalisant l’aspect « en jambes de coq ». Les troubles sensitifs sont plus rares. Le déficit moteur et l’amyotrophie peuvent intéresser plus tardivement les mains.

- Les réflexes tendineux sont abolis. - Il existe des déformations des pieds et du rachis : pieds creux et cyphoscoliose. - L'évolution est lentement progressive, le handicap fonctionnel qui en résulte est

très variable selon les formes génétiques, d’un état asymptomatique à l’état grabataire.

L'ENMG confirme le diagnostic de neuropathie périphérique par la mesure des vitesses de conduction nerveuse et permet de différencier entre deux formes : la forme axonale (vitesses normales) et la forme démyélinisante (vitesses ralenties). L’étude génétique (la recherche des mutations) est actuellement possible ; elle permet un diagnostic précis et un conseil génétique. Actuellement plus de 35 formes génétiques sont identifiées. La forme génétique autosomique dominante la plus fréquente, est due à une duplication du gène de la PMP22 (protéine de la myéline) situé sur le chromosome 17, une autre forme AD moins fréquente est due à une mutation du gène de la P0 (protéine de la myéline compacte) sur le chromosome 1. La forme liée à l’X est due à une mutation du

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gène d’une autre protéine de la myéline appelée connexine 32. Les formes autosomiques récessives sont dues majoritairement à une mutation du gène GDAP1 sur le chromosome 8 ou du gène de la lamine A/C sur le chromosome 1. Ce sont les plus fréquentes au Maroc.

B- La neuropathie héréditaire par hypersensibilité à la pression (NHHP)

Appelée également neuropathie tomaculaire. Elle est caractérisée cliniquement par l’apparition de paralysies tronculaires indolores après une compression même minime des troncs nerveux (croisement des jambes pour le nerf sciatique poplité externe, appui du bras contre un plan dur pour le nerf cubital). Ces paralysies sont habituellement regressives sans séquelles. La biospie de nerf (non nécessaire au diagnostic) montre un épaississement des gaines de myéline réalisant un aspect en saucisses (ou tomacula). Le gène est situé sur le chromosome 17 et code pour une protéine de la myéline : la PMP22 (déletion).

OBJECTIFS

- Définir une hérédoataxie - Décrire les aspects cliniques de l'ataxie de Friedreich - Résumer les données génétiques et étiologiques de l'ataxie de Friedreich - Citer les formes cliniques et génétiques des Hérédoataxies AD - Décrire les signes cliniques des PSF - Décrire les signes cliniques de la neuropathie héréditaire de Charcot-Marie-

Tooth.

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LES POLYRADICULONEVRITES (PRN) INTRODUCTION Les polyradiculonévrites (PRN) sont l’expression d'une atteinte inflammatoire démyélinisante touchant à la fois les troncs nerveux des membres et les racines rachidiennes dès leurs émergence de la moelle. Elles sont responsables d'une atteinte bilatérale et symétrique atteignant les 4 membres mais prédominant sur les membres inférieurs. On distingue 2 formes : - Les PRN aiguës (dont le syndrome de Guillain-Barré), les plus fréquentes, qui constituent une urgence neurologique. - Les PRN chroniques et subaiguës sont beaucoup moins fréquentes. PRN AIGUË Type de description : SYNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) I- GÉNÉRALITÉS Le SGB est une polyradiculoneuropathie inflammatoire aiguë d'origine auto-immune responsable d’une démyélinisation segmentaire multifocale des nerfs périphériques. C’est une urgence médicale qui peut entraîner le décès par atteinte respiratoire et troubles végétatifs nécessitant fréquemment une prise en charge en unité de soins intensifs. II- ÉPIDÉMIOLOGIE

L’incidence est de 1 cas /105 habitants / an, avec 2 pics de fréquence en automne et en été. Tous les âges sont concernés mais c’est exceptionnel avant 5 ans Un facteur déclenchant est souvent trouvé à l’interrogatoire dans les deux semaines ou 1 mois qui précèdent le début comme : un syndrome grippal ; une infection : plusieurs virus sont incriminés (O.R.L., respiratoire, digestive ...) ; une vaccination ; une intervention chirurgicale. III- PHYSIOPATHOLOGIE

A- Aspects histo-pathologiques On trouve une réaction inflammatoire faite de cellules mononuclées périvasculaires dans le tissu interstitielle du nerf périphérique. Les lésions prédominent au niveau des racines antérieures, des plexus et la partie proximale des nerfs crâniens les plus bas. Des lésions de démyélinisation segmentaires sont observées associées parfois à une dégénérescence axonale.

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B- Mécanisme pathogénique

Le SGB est une maladie auto-immune : les lésions de démyélinisation sont secondaires au passage dans les espaces endoneuraux, d'anticorps dirigés contre certains antigènes de la myéline. Ces auto-anticorps sont dus à un mécanisme de réaction immunologique croisée (similitudes antigéniques entre le virus responsable et certains constituants de la myéline périphérique).

C- Mécanisme lésionnel responsable des signes neurologiques. Les lésions de démyélinisation sont responsables d’un ralentissement de la conduction nerveuse. Les lésions de dégénérescence axonale sont responsables d’une dénervation musculaire d’où l’amyotrophie et la récupération lente et parfois partielle des déficits. IV- DESCRIPTION CLINIQUE L’évolution se fait en trois phases : une phase d'extension des paralysies, une phase de plateau et une phase de récupération.

A- Phase d'extension des paralysies : Sa durée est par définition < 4 semaines. Elle dure habituellement quelques heures à 3 semaines.

1- Les signes de début Ils sont variés. Les troubles sensitifs sont fréquents sous forme de paresthésies à type de fourmillements ou picotements des extrémités ou de douleurs à type de myalgies, dorsalgies, lombalgies ou radiculalgies. Le déficit moteur peut apparaître d'emblée sans être précédé des signes sensitifs. Il débute souvent par les membres inférieurs. L’atteinte des nerfs crâniens est rarement inaugurale.

2- Extension de la paralysie Au niveau des membres, la paralysie progresse de façon ascendante de topographie bilatérale et symétrique touchant d’abords les membres inférieurs puis les membres supérieurs. L’atteinte des muscles du tronc et des muscles à innervation bulbaire est fréquente responsable des difficultés respiratoires. Le risque de décès au cours de cette phase est le plus élevé. D’où la nécessité d’une surveillance rapprochée du patient ; le recours à la ventilation assistée peut s’avérer nécessaire.

B- Phase de plateau C’est la phase où le déficit neurologique a atteint son maximum et n'évolue plus.

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1- Le déficit moteur Il est d’intensité variable. La tétraplégie flasque est fréquente. Parfois il s’agit d’une tétraparésie prédominant sur les muscles proximaux et sur les membres inférieurs. Rarement le déficit peut être distal des 4 membres ou limité aux membres inférieurs.

2- Les réflexes tendineux Ils sont souvent abolis aux quatre membres. Rarement ils peuvent être abolis aux membres inférieurs et diminués ou présents aux membres supérieurs.

3- L'amyotrophie des muscles paralysés Son apparition dépend de la durée de la phase d'état et du degré de dénervation musculaire (et donc de la dégénérescence axonale). Elle est absente dans les formes à récupération rapide. Elle peut être très prononcée dans les formes prolongées.

4- L'atteinte des nerfs crâniens - La paralysie faciale est la plus fréquente (50% des cas), elle est souvent bilatérale et asymétrique. - L’atteinte des nerfs mixtes (bulbaires) également fréquente sera responsable des troubles de la déglutition, d’une voix nasonnée et des troubles respiratoires qui font la gravité du SGB. - Les autres atteintes sont moins fréquentes : paralysie des nerfs oculomoteurs, du nerf trijumeau sous forme de paresthésies faciales. L’atteinte du XII est très rare.

5- Le déficit sensitif. Il est plus rare, il intéresse surtout les membres inférieurs et peut concerner la sensibilité proprioceptive et la sensibilité tactile et algique.

6- L'atteinte du système nerveux végétatif Les troubles dysautonomiques sont assez fréquents sous forme de : tachycardie, hypotension orthostatique, hypertension permanente ou paroxystique, troubles du rythme cardiaque, troubles vasomoteurs des extrémités, anomalies de la sudation, constipation, rétention urinaire. Ces troubles peuvent être précoces et peuvent être responsables du décès. Ils doivent être recherchés systématiquement.

C- Phase de récupération Elle survient après une phase de plateau de durée variable : quelques jours à plusieurs mois. La récupération des déficits se fait généralement dans le sens inverse de leur installation. Sa durée est variable quelques semaines à 18 mois.

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D- Complications : Elles peuvent survenir à toutes les phases et peuvent entraîner le décès. Leur traitement doit être préventif.

1- Phase d'extension des paralysies Troubles respiratoires ; troubles de la déglutition avec fausses routes ; troubles végétatifs.

2- Phase de plateau Infections intercurrentes surtout pneumopathies ; troubles végétatifs ; complications de décubitus : infection urinaire, escarres, phlébite des membres inférieurs, embolie pulmonaire.

3- Phase de récupération Complications de décubitus ; rétractions tendineuses. V- DIAGNOSTIC

A- Diagnostic positif Il est basé sur les données cliniques et confirmé par les examens complémentaires dominés par la ponction lombaire et l’électroneuromyographie (ENMG).

1- Les données clinique Déjà détaillées plus haut avec en particulier : La tétraplégie symétrique rapide ascendante avec aréflexie et atteinte des nerfs crâniens. La phase d'installation inférieure ou égale à 4 semaines.

2- Examens paracliniques a- L’étude du LCR met en évidence la dissociation albumino-cytologique qui se traduit par : un nombre normal de cellules et une hyperprotéinorachie qui apparaît 3 à 10 jours après le début (souvent > 1 g/l) b- L’électroneuromyographie (ENMG) Elle met en évidence des aspects de démyélinisation du nerf périphérique qui se traduisent par un ralentissement de la conduction nerveuse jugé sur un allongement des latences des réponses motrices et une diminution des vitesses de conduction motrices et souvent par des blocs de conduction et des dispersions des potentiels d’action musculaires. Il peut montrer des signes de dégénérescence axonale sous forme de diminution des amplitudes des réponses motrices et sensitives et de signes de dénervation musculaire. c- D’autres examens complémentaires sont souvent nécessaires pour rechercher une cause éventuelle (PRN aiguë secondaire) : sérologies VIH, campylobacter jejuni…,

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examens biologiques sanguins (bilan inflammatoire, immunologique…) ou pour dépister les complications : ECG, RX poumon, ECBU...

B- Diagnostic différentiel Il se pose avec les autres étiologies de paraplégie ou tétraplégie flasques aiguës : - Myélite aiguë transverse ascendante (signes centraux, troubles sphinctériens, niveau sensitif). - Myélopathie aiguë ischémique (vascularite, MAV médullaire) - Poliomyélite antérieure aiguë (atteinte asymétrique, devenue exceptionnelle) se discute dans les formes motrices pures. - Crise myasthénique peut être discutée dans les formes débutant par les nerfs crâniens ou par une détresse respiratoire (recherche de bloc neuromusculaire à l’ENMG, test à la prostigmine) VI- FORMES CLINIQUES

A- Formes symptomatiques Elles sont rares (<5% des SGB)

1- Formes motrices pures 2- Formes sensitives pures 3- Syndrome de Miller-Fisher

Caractérisé par la triade ophtalmoplégie, ataxie, aréflexie ostéo-tendineuse sans déficit moteur.

4- Forme axonale de SGB C’est une forme grave caractérisée par une amyotrophie rapide, et l’association d’importants troubles végétatifs. La phase de plateau est prolongée et les séquelles peuvent être importantes. L’association à une infection par le Campylobacter Jejuni y est fréquente. L’ENMG met en évidences des signes de dégénérescence axonale précoce.

B- Selon l'age Les formes de l'enfant sont semblables à la forme de l'adulte. Le SGB est la cause la plus fréquente de neuropathie périphérique chez l'enfant.

C- Formes étiologiques

1- PRN aiguë idiopathique ou SGB C’est la forme décrite plus haut. C’est la plus fréquente et est due à un mécanisme de réaction auto-immune croisée.

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2- PRN aiguës secondaires

- Infection au VIH : PRN aiguë de la séro-conversion ou bien au stade de séropositivité. La sérologie du VIH doit être systématique devant tout tableau de PRN aiguë. - Autres étiologies : maladie de Hodgkin, maladie lupique, sarcoïdose, paranéoplasique. V- ÉVOLUTION - PRONOSTIC

A- Évolution habituelle Comme nous l’avons vu plus haut, l’évolution se fait en trois phases. La récupération est variable en quelques semaines à plusieurs mois. La majorité des patients ont une guérison totale. Dans 7 à 22% des cas, il persiste des séquelles souvent sous forme d’un steppage à la marche. Le décès peut survenir dans 2 à 7% des cas. Rarement, des rechutes sont possibles (< 5% des cas).

B- facteurs pronostiques Le pronostic vital, mis en jeu par l’atteinte respiratoire, bulbaire et dysautonomique, est actuellement nettement amélioré par la prise en charge en milieu de soins intensifs et par la mise en route précoce du traitement. Les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel sont : une phase de plateau de durée prolongée, la présence d’une amyotrophie précoce, une diminution importante de l'amplitude des potentiels d'action musculaires à l'ENMG (reflète le degré de perte axonale) et l’existence de signes importants de dénervation musculaire. VI- TRAITEMENT Il comporte 2 aspects : symptomatique et immunothérapie

A- Traitement symptomatique Il consiste à prévenir et à traiter les complications éventuelles : - Ventilation assistée si troubles respiratoires - Mise en place d'une sonde gastrique pour alimentation en cas de troubles de la déglutition - Prévention des escarres : mobilisation, matelas à eau - Prévention des phlébites : héparinothérapie - Traitement symptomatique des douleurs - Kinésithérapie précoce régulière et systématique tant qu'existe le déficit moteur; parfois transfert en service de rééducation fonctionnelle.

B- Immunothérapie Elle vise à retirer de la circulation sanguine les anticorps responsables de l’atteinte du système nerveux périphérique.

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1- Échanges plasmatiques (plasmaphérèse) Leur efficacité est démontrée. Ils doivent être réalisés au début pendant la phase d'installation de préférence au cours des 5 premiers jours. Le risque infectieux a été réduit par l'utilisation de l'albumine.

2- Immunoglobulines intraveineuses (Ig. IV) Elles ont une efficacité comparable à la plasmaphérèse mais c’est un traitement très coûteux. N.B. Il a été démontré que la corticothérapie n'a aucune efficacité. LES POLYRADICULONEVRITES INFLAMMATOIRES DEMYELINISA NTES CHRONIQUES Appelée communément PRN chronique. C’est une polyradiculoneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique caractérisée par une installation progressive des déficits neurologiques sur plus de 2 mois. Il existe 2 formes étiologiques : La PRN chronique idiopathique d'origine auto-immune mais d'étiologie inconnue, c’est la plus fréquente ; et les PRN chroniques ou subaiguës secondaires à des étiologies précises. L’évolution est souvent fluctuante avec des phases d’aggravations espacées de phases d'amélioration. On distingue les PRN chroniques progressives (d’évolution d’emblée progressive) et les PRN chroniques à rechutes (évoluant par poussées espacées de rémissions). Du point de vue clinique La PRN chronique se présente sous forme d’un déficit moteur ascendant prédominant aux membres inférieurs avec abolition des réflexes tendineux, accompagnés parfois de troubles sensitifs et d'amyotrophie prédominant en distal. L’étude du LCR met en évidence très souvent une hyperprotéinorachie (critère diagnostique) L’ENMG est capital dans le diagnostic. Il objective des signes de démyélinisation aux 4 membres sous forme d’un ralentissement marqué de la conduction nerveuse (critères précis pour retenir le diagnostic). Les formes secondaires justifient une recherche étiologique à faire devant toute PRN chronique. Etiologies : - maladies de système : lupus, sarcoïdose, syndrome sec ; - paranéoplasiques ; lymphomes ; Myélomes ; Gammapathies à IgM, ou IgG

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Traitement : Les Corticoïdes sont souvent efficaces. En cas d’échec on peut recourir aux Immunosuppresseurs : Azathioprine (Imurel*) principalement, aux Echanges plasmatiques ou aux Ig IV Tableau : Éléments distinctifs entre syndrome de Guillain-Barré et PRN chronique.

SGB PRN chronique - Événements précédant le début des symptômes - Intervalle entre le début et le déficit maximal - Rechutes - Troubles respiratoires - Atteinte nerfs crâniens - Troubles végétatifs - Hyperproteinorachie - Anomalies électrophysiologiques précoces - Sensibilité aux corticoïdes

Fréquents < 4 semaines Exceptionnelles Fréquents fréquente Fréquents 90% Blocs de conduction proximaux Non

Rares > 2 mois (6 mois à quelques années)

Habituelles Rares Rares Rares 95% Ralentissement marqué de la conduction nerveuse Oui

OBJECTIFS - Définir la polyradicuonévrite - Définir le syndrome de Guillain-Barré - Décrire les manifestations cliniques du SGB - Décrire les phases évolutives du SGB - Citer les complications du SGB - Énumérer les éléments du diagnostic positif du SGB - Citer les diagnostics différentiels - Résumer le mécanisme physiopathologique du SGB - Citer les principes thérapeutiques du SGB - Définir les PRN chroniques - Citer les éléments distinctifs entre SGB et PRN chronique

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LES POLYNEUROPATHIES : ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES

I- INTRODUCTION- DÉFINITIONS Une Neuropathie périphérique est une altération du système nerveux périphérique (SNP). On distingue selon la topographie des lésions au sein du SNP les terminologies suivantes. Dans une Polyneuropathie, les altérations sont diffuses et symétriques La Mononeuropathie correspond à l’atteinte d'un seul tronc ou plexus nerveux Dans une Mononeuropathie multiple (multinévrite) il existe une atteinte asymétrique successive ou simultanée de plusieurs troncs nerveux. Les polyneuropathies posent un problème de diagnostic étiologique imposant une véritable enquête tenant compte du contexte de survenue, des modalités de début et d'évolution (aiguë ou chronique), des signes associés et du type lésionnel (démyélinisant ou axonal). II- ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

A- Aspects cliniques

1- Motifs de consultation a- Troubles sensitifs subjectifs : de topographie distale bilatérale prédominant sur les membres inférieurs. Ils peuvent être sous forme de paresthésies à type de fourmillements, picotements, ou de douleurs à type de brûlures ou de décharges électriques. Ces manifestations sensitives sont d'intensité variable : intenses, prédominant la nuit et insomniantes ou plutôt d’intensité modérée ou minime. Elles peuvent résumer à elles seules le tableau clinique. 2- Déficit moteur : Sous forme d’une gêne motrice à la marche (steppage surtout) associé ou non à des difficultés à la réalisation des gestes quotidiens par les mains. Son intensité est variable de minime à très invalidant. Il peut être isolé ou associé aux symptômes sensitifs.

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2- L’interrogatoire Il est capital et permet de : a- Préciser le contexte - Origine ethnique et géographique : certaines neuropathies sont endémiques (La lèpre). - Profession : causes toxiques - Antécédents médicaux (diabète, maladie de système, néoplasie…) - Prise de médicaments (Neuropathies iatrogènes) - Habitudes toxiques : alcool - Habitudes alimentaires : Régimes amaigrissants - Événements récents : infectieux ou autres - Contexte de maladie héréditaire: consanguinité, antécédents familiaux de neuropathies. b- Préciser l'histoire naturelle de la polyneuropathie Les modalités de début et l’évolution. - Un début aiguë (quelques heures à quelques jours) doit faire évoquer un SGB, un mécanisme ischémique (vascularite), une porphyrie, certains toxiques.. - Une installation subaiguë (quelques semaines) doit faire rechercher des causes métaboliques, toxiques, carentielles ou inflammatoires. - Une évolution chronique (plusieurs mois) doit faire discuter des causes génétiques, une PRN chronique inflammatoire, une dysglobulinémie. - L'évolution fluctuante est surtout l'apanage des PRN chroniques inflammatoires.

3- Examen clinique Le syndrome d'atteinte périphérique qui associe variablement un déficit sensitivo- moteur, une amyotrophie, une abolition des ROT, peut être isolé ou accompagné de signes généraux. a- L'Examen neurologique doit préciser - La topographie des signes d’atteinte périphérique

� Dans une polyneuropathie, le déficit moteur et/ou sensitif prédomine aux extrémités distales des membres inférieurs.

� Dans une polyradiculonévrite, à l’atteinte distale, s’ajoute une atteinte des muscles proximaux du tronc et des nerfs crâniens.

� Le début par les membres supérieurs est rare il fait évoquer certaines neuropathies toxiques ou une neuropathie avec blocs de conduction.

� Dans une mononeuropathie multiple Les déficits sensitivo-moteurs sont asymétriques et renvoient à plusieurs troncs nerveux (vascularite dans le cadre d’une PAN, d’une hépatite C ou d’un lupus, lèpre, diabète…)

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- Le type de fibres atteintes L’examen electroneuromyographique complète l’examen clinique pour déterminer le type de fibres atteintes. - Dans une Neuropathie sensitive avec lésions des petites fibres on note des troubles de la sensibilité thermique, algique et tactile ; une intégrité de la sensibilité proprioceptive et l’absence des troubles moteurs (causes toxiques et métaboliques). - Dans une Neuropathie avec lésions des grosses fibres myélinisées on note une aréflexie, des troubles proprioceptifs responsables d’une marche ataxique et talonnante. Des déficits moteurs sont possibles. Elles peuvent être axonales ou démyélinisantes (SGB, PRN chroniques, paranéoplasique, syndrome sec). L’atteinte peut dans certains cas intéresser uniquement les ganglions rachidiens postérieurs réalisant une neuronopathie sensitive ou une ganglionopathie. - Une Neuropathie avec atteinte du système nerveux végétatif évoque des étiologies particulières comme le diabète et l’amylose... - Les Neuropathies motrices pures évoquent selon le contexte et le mode d’installation et l’évolution un SGB, une cause toxique, une cause héréditaire, une neuropathie à blocs. - L'existence d'autres signes neurologiques associés - Un tremblement d’attitude des extrémités surtout des mains se voit essentiellement dans la PRN chronique due à une gammapathie monoclonale à IgM et dans certaines neuropathies héréditaires. - Des troubles trophiques des membres inférieurs ou des ulcérations acro-mutilantes accompagnent certaines neuropathies sensitives chroniques (lèpre, amylose, diabète). - Une hypertrophie des nerfs s’observe dans certaines causes génétiques, inflammatoires, la lèpre... c- L'examen somatique doit être le plus complet possible Il doit s’attacher à recherche des signes systémiques associés pouvant orienter vers une étiologie précise de la neuropathie.

B- Examens Paracliniques

1- Examen électro-neuro-myographique (ENMG) Il est capital et doit être considéré comme le prolongement de l’examen clinique. Il permet d'affirmer l'atteinte du système nerveux périphérique, de déterminer la nature de l'atteinte : démyélinisante ou axonale (indispensable pour l'orientation étiologique), de préciser le type de fibres atteintes et de rechercher des signes évolutifs de la neuropathie.

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2- Étude du LCR

La ponction lombaire n’est pas systématique. Elle est nécessaire devant toute neuropathie démyélinisante (aiguë ou chronique) et devant toute polyneuropathie d'installation aiguë ou subaiguë. Elle doit faire rechercher une hyperprotéinorachie (PRN), une hypercytose (méningite, affection virale ou inflammatoire).

3- Biopsie neuro-musculaire Elle n’est pas systématique. Elle sera faite dans les situations suivantes : - Polyneuropathie aiguë : si on dispose d’arguments en faveur d'une maladie de système à la recherche de vascularite ou d’infiltrat inflammatoire. - Polyneuropathie subaiguë : si elle est évolutive à la recherche de vascularite ou d’infiltrat inflammatoire. - Polyneuropathie chronique : si suspicion d'une amylose, d'un syndrome sec, d'une lèpre ...

4- Autres examens complémentaires de première intention - NFS, VS, CRP, Electrophorèse des protides - Glycémie à jeun - urée sanguine, créatinine - transaminases hépatiques - radiographie pulmonaire - sérodiagnostic VIH, hépatite B et C

5- Autres examens complémentaires selon l'orientation diagnostique III- CLASSIFICATION DES POLYNEUROPATHIES EN FONCTIO N DES ÉTIOLOGIES La classification étiologique des polyneuropathies est basée sur le mode évolutif (polyneuropathie aiguë, subaiguë ou chronique) et sur le type d’atteinte démyélinisante ou axonale déterminé par les données cliniques et ENMG ; le contexte clinique et biologique permet d’ajouter d’autres éléments d’orientation étiologique.

A- Formes aiguës (installation en quelques jours; < 4 semaines)

A- formes démyélinisantes - PRN aiguë idiopathique (Syndrome de Guillain Barré) ou secondaire.

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B- Formes axonales - Porphyrie aiguë intermittente - Toxique (sels de thallium, lithium, arsenic...) - Vascularite nécrosante (PAN) - Rares cas de PNP diabétique

B- Formes subaiguës (installation en semaines et mois)

1- Formes axonales - Métaboliques (diabète ++, insuffisance rénale, hypothyroïdie) - Nutritionnelles (alcoolique, carences vitaminiques diverses surtout vitamine B12) - Toxiques (industriels, médicaments) - Maladies de système (vascularite nécrosante, sarcoïdose,...) - Sida - Lymphomes - Dysglobulinémies (myélome multiple) - Amylose primitive

2- Formes démyélinisantes - PRN inflammatoire subaiguë idiopathique ou secondaire

3- Neuronopathies sensitives (ganglionopathies) : neuropathie sensitive ataxiante par atteinte des grosses fibres

- Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec) - Syndrome paranéoplasique de Denny-Brown - Toxique (Cisplatine)

C- Formes chroniques (installation en plusieurs années)

1- Formes axonales a Héréditaires - Forme axonale de maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) - Amylose héréditaire - PNP sensitive héréditaire b Acquises - Rares formes associées aux gammapathies monoclonales bénignes à IgG

2- Formes démyélinisantes a Héréditaires - Formes démyélinisantes de CMT - Maladie de Refsum - Leucodystrophie métachromatique

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b Acquises - PRN inflammatoires chroniques - PNP associées aux gammapathies monoclonales bénignes à IgM.

OBJECTIFS - Définir : polyneuropathie, mononeuropathie, mononeuropathie multiple - Citer les éléments de l'interrogatoire d'orientation étiologique - Décrire les données de l'examen clinique à rechercher devant une polyneuropathie - Préciser l'intérêt et les indications de l'étude du LCR - Préciser l'apport de l'examen électrophysiologique - Préciser les indications de la biopsie neuro-musculaire - Citer les examens complémentaires de première intention - Citer les étiologies des polyneuropathies

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LA MYASTHENIE (MYASTHENIA GRAVIS)

I- INTRODUCTION La myasthénie est une affection auto-immune caractérisée par une fatigabilité musculaire anormale à l’effort, régressant au repos, en rapport avec un dysfonctionnement de la transmission neuro-musculaire. C’est une affection de la femme jeune dont la gravité est le risque de détresse respiratoire. II- EPIDEMIOLOGIE La myasthénie s’observe à tous les âges, dans les deux sexes et dans toutes les races. Son incidence est estimée à 2,5 à 20 cas par an et par million d’habitants. Sa prévalence se situe entre 45 et 142 cas par million. Il existe avant l’âge de 40 ans une prédominance féminine ; au delà de 40 ans, l’écart entre les deux sexes se réduit. Une prédisposition immunogénétique à développer la maladie est vraisemblable, comme en témoignent les différentes associations HLA (essentiellement HLA-B8 et DR3 chez la femme jeune), l’association à d’autres maladies auto-immunes et les cas observés chez les jumeaux homozygotes. III- PHYSIOPATHOLOGIE

A– La transmission neuro-musculaire normale Elle se fait au niveau d’une synapse qui comprend une terminaison nerveuse et une plaque motrice (figure 1A). L’acétylcholine (Ach), médiateur de la transmission neuromusculaire, est contenue dans des vésicules au niveau de la terminaison du nerf moteur. L’arrivée d’un potentiel d’action sur le nerf dépolarise la membrane synaptique et provoque le déversement des vésicules dans la fente synaptique. L’Ach ainsi libérée se lie aux récepteurs d’Ach (R Ach) post-synaptiques qui prédominent au sommet des replis de la membrane post synaptique. Il en résulte une dépolarisation de cette membrane. Au delà d’un certain seuil, cette dépolarisation donne naissance à un potentiel d’action qui se propage sur la membrane musculaire et provoque la contraction musculaire. L’Ach est rapidement hydrolysée (en acide acétique et en choline) sous l’effet de l’acétylcholinestérase post-synaptique pour rendre possible une nouvelle contraction musculaire.

B– Au cours de la myasthénie Le versant présynaptique est normal. En revanche, la fente synaptique est élargie, la membrane post-synaptique est appauvrie en plicatures et le nombre de R Ach est réduit (Figure 1B). La myasthénie est une affection auto-immune, les facteurs intervenant dans cette maladie sont :

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– la réduction importante du nombre des R Ach, qui a pour conséquence la diminution de l’amplitude du potentiel post-synaptique et l’insuffisance de la dépolarisation membranaire.

– la présence d’autoanticorps (Ac) anti-R Ach dans environ 85 % des cas, qui induisent une déplétion en Ach

– le rôle du thymus : le thymus joue un rôle mal élucidé dans l’étiopathogénie de la myasténie, mais il est considéré comme le lieu d’origine de la réponse auto-immune. Certaines de ses cellules partagent en effet des antigènes communs avec les R Ach de la jonction neuromusculaire. Par ailleurs, il est anormal chez 75 % des patients myasthéniques. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une hyperplasie et dans 10 à 25 %, d’un thymome bénin ou plus rarement malin.

III- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE Il s’agit le plus souvent d’une femme jeune.

A – Signes de début Le début se traduit par l’atteinte d’un ou plusieurs groupes musculaires : - Oculaire dans 50 % des cas. Le signe le plus habituel est un ptosis uni ou bilatéral asymétrique, souvent à bascule. L’atteinte oculomotrice est caractéristique par son absence de systématisation, la diplopie est intermittente, le contingent intrinsèque est respecté. - Oro-pharyngé dans 20 % des cas avec dysphagie, fausses routes, dysphonie (voix nasonnée) et dysarthrie. - L’atteinte faciale se traduit par un faciès amimique avec déficit des orbiculaires des paupières souvent asymétrique, impossibilité de gonfler les joues, de siffler, de sourire. L’atteinte des muscles masticateurs est responsable des difficultés de la mastication avec une mâchoire tombante. - L’atteinte des muscles extenseurs du cou se caractérise par une chute de la tête en avant que le malade compense par le soutien du menton par la main (signe de la tête tombante, évocateur de la myasthénie). - Au niveau des membres, l’atteinte prédomine sur la ceinture pelvienne. Tous ces symptômes s’aggravent à l’effort et en fin de journée et s’améliorent au repos réalisant le phénomène myasthénique.

B– Phase d’état C’est le tableau de myasthénie généralisée caractéristique, le patient présentant un faciès inexpressif, un ptosis bilatéral asymétrique, des paralysies oculomotrices, une voix nasonnée, et un déficit des ceintures. Le pronostic vital peut être mis en jeu par la présence de fausses routes et par une détresse respiratoire due à une atteinte des muscles thoraciques (diaphragme, intercostaux) imposant des mesures de réanimation d’urgence.

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C– Examen neurologique

Il met en évidence le déficit musculaire qu’on peut provoquer par la répétition d’un mouvement :

- accroupissements répétés (ceinture pelvienne) - fermeture, ouverture des yeux (releveur de la paupière supérieure, orbiculaire

des paupières)… Certains signes négatifs sont importants à signaler : les réflexes ostéotendineux sont conservés, les sensibilités sont normales et il n’y a pas d’amyotrophie. IV- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A– Tests pharmacologiques Leur but est de confirmer le diagnostic clinique. On réalise une injection IV de Tensilon* (édrophonium) de 2 mg ou une injection IM de 1 à 2 mg de Prostigmine* (néostigmine). La réponse positive se traduit par la régression transitoire, plus ou moins complète, des signes.

B– Electromyogramme (EMG) L’EMG peut mettre en évidence le bloc neuromusculaire post synaptique, y compris dans les territoires cliniquement indemnes. La stimulation répétitive supramaximale à faible fréquence (3 Hz) d’un nerf moteur n’entraîne pas normalement de baisse d’amplitude du potentiel d’action musculaire enregistré à l’aide d’électrodes à la surface du muscle. Un décrément d’amplitude d’au moins 10 % entre le 1er et le 5ème potentiel indique l’existence d’un bloc neuro-musculaire (figure 2). Cette anomalie peut se corriger après injection d’anticholinestérasique. L’examen peut être négatif dans d’authentiques myasthénies surtout si elles sont focalisées, en particulier oculaires.

C– Dosages immunologiques et biologiques

1 – Anticorps anti- RACh Ils sont spécifiques de la maladie. Leur dosage est positif dans 85 % des formes généralisées, mais seulement dans 50 % des formes oculaires. Il n’y a aucun parallélisme entre leur taux et la gravité du tableau clinique. Cependant, ce taux est le reflet des poussées chez un même malade, d’où son intérêt pour la surveillance de l’évolution et l’adaptation du traitement

2 – Autres examens biologiques Ils sont effectués à la recherche d’autres maladies associées :

- Ac antithyroïdiens, T3, T4, TSH (thyroïdite)

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- Ac anti-muscles striés (augmentés en cas de thymome) - Ac anti-estomac et anti-facteur intrinsèque (maladie de Bieremer) - Ac anti-DNA (Lupus) - Facteur rhumatoïde ….

D– Examens radiologiques

Tout malade myasthénique doit bénéficier d’une imagerie du médiastin (radiographies simples, scanner ou IRM) à la recherche d’une éventuelle anomalie thymique (thymome). V – EVALUATION DE LA GRAVITE CLINIQUE Au terme de cette enquête diagnostique, il est possible d’évaluer la gravité du tableau constaté grâce à certaines classifications. La classification d’Osserman modifiée par Genkis est actuellement abandonnée en raison de son imprécision. D’autres classifications ont été proposées. La classification clinique de la Mysthenia Gravis Fondation of America (MGFA) est destinée à identifier des sous groupes de myasthénie généralisée avec des signes cliniques ou de gravité différents (voir annexe 1) VI– FORMES CLINIQUES

A– Formes symptomatiques (myasthénie oculaire) Dans 50 %des cas, la myasthénie débute par des signes oculaires qui peuvent rester localisés dans la moitié des cas. L’extension à d’autres territoires est rare après 2 ans d’évolution.

B– Formes selon l’âge

1– Myasthénie néonatale Elle touche environ 10 % des enfants nés de mères myasthéniques. Elle est due au passage transplacentaire des anticorps maternels. Son évolution est favorable dans un délai de 2 à 4 mois.

2 – Myasthénie infantile et juvénile autoimmune 10 à 15 % des myasthénies débutent avant l’âge de 15 ans, le plus souvent à partir de 10 ans. Elles sont semblables à celles de l’adulte.

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C– Formes associées à des anomalies thymiques

1 – Hyperplasie thymique Elle s’observe le plus souvent dans les myasthénies à début précoce (avant l’âge de 40 ans). La myasthénie est souvent généralisée et grave, le taux d’Ac anti-Rach élevé.

2 – Thymome Les thymomes sont associés à la myasthénie dans 10 à 25 % et sont souvent observés au-delà de 40 ans. Leur pronostic dépend de leur caractère invasif ou non et de leur type histologique.

D – Formes associées à d’autres maladies La myasthénie peut être associée à d’autres affections souvent auto-immunes : dysthyroïdie (souvent hyperthyroïdie), anémie de Biermer, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique ….

E– Formes induites par la D-pénicillamine Elles sont rares et caractérisées par la régression des signes sur plusieurs mois (en 3 à 6 mois) après l’arrêt de la D-pénicillamine. VII– DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Dans les formes oculaires, le diagnostic peut se poser avec les myopathies oculaires ou oculo-pharyngées. - Dans les atteintes du carrefour pharyngo-laryngé, le diagnostic risque de se poser avec les formes bulbaires de la sclérose latérale amyotrophique et les AVC du tronc cérébral. - La fluctuation des symptômes et la normalité de l’examen clinique au repos peuvent faire évoquer à tort une cause psychologique. - Le diagnostic peut se poser également avec les autres syndromes myasthéniques :

- Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton qui est un syndrome paranéoplasique, touche plus souvent l’homme d’âge moyen ; il est dû à un bloc neuromusculaire présynaptique. Il est habituellement associé à un cancer pulmonaire à petites cellules.

- Les syndromes myasthéniques congénitaux sont en rapport avec des anomalies génétiques de la plaque motrice.

VIII – EVOLUTION ET PRONOSTIC C’est une évolution par poussées imprévisibles, alternant avec des épisodes de rémission. A tout moment, le tableau clinique peut s’aggraver de façon rapide et mettre en jeu le pronostic vital par insuffisance respiratoire due à la défaillance des muscles respiratoires et l’encombrement laryngo-trachéo-bronchique : c’est la crise myasthénique. L’aggravation peut être spontanée ou favorisée :

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- par un facteur déclenchant (infection, anesthésie, traumatisme physique ou psychologique, modification endocrinienne chez la femme …)

- par certains médicaments contre-indiqués (voir annexe 2) - ou par un surdosage médicamenteux (crise cholinergique)

Le pronostic est lié à l’âge, à la gravité et au type de myasthénie défini selon la classification clinique sus citée et à l’association à un thymome malin ou à d’autres maladies auto-immunes. X– TRAITEMENT

A– Moyens thérapeutiques

1 – Les anticholinestérasiques Ils constituent le traitement symptomatique de base :

- la néostigmine (Prostigmine*) - la pyridostigmine (Mestinon*) - le chlorure d’ambemonium (Mytélase*)

Ils diffèrent par leur délai et leur durée d’action. Un certain nombre de règles doit être respecté pour leur prescription :

- ils doivent être pris à jeûn, une-demi heure à une heure avant le repas - il n’y a pas avantage à associer deux anticholinestérasiques - la posologie quotidienne doit être recherchée par tâtonnements en commençant

par des doses faibles réparties régulièrement dans la journée (toutes les 4 heures environ)

Des accidents de surdosage peuvent survenir et se manifester par une crise cholinergique avec des signes muscariniques (coliques intestinales et diarrhée, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, sueurs) et nicotiniques (fasciculations et crampes musculaires).

2– La thyméctomie Elle est impérative en cas de thymome ; son indication est discutée en l’absence de thymome.

3– La corticothérapie Prednisone 1 mg/kg/jour (à atteindre progressivement)

4– Les immunosuppresseurs Azathioprine 2 à 3 mg/kg/jour Cyclophosphamide Cyclosporine

5 – Les échanges plasmatiques

6 – Les immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/kg/j pendant 5 jours)

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7 – Les soins intensifs En cas de décompensation lors d’une crise myasthénique ou lors d’un surdosage médicamenteux

B– Indications thérapeutiques Dans tous les cas, le traitement anticholinestérasique reste le traitement de base. Dans les myasthénies généralisées :

- la thymectomie est impérative en cas de thymome et doit être suivie de radiothérapie s’il est invasif. Pour les formes sans thymome, le bénéfice de la thymectomie n’est pas établi avec certitude.

- Lorsqu’il persiste un déficit fonctionnellement important sous traitement anicholinestérasique, le traitement le plus efficace est l’association de prednisone et d’azathioprine. La durée de ce traitement n’est pas définie avec certitude, mais il doit être prolongé pendant plusieurs mois. En cas d’échec ou de contre-indication à l’azathioprine, on a recours à d’autres immunosuppresseurs, cyclophosphamide ou cyclosporine.

- La survenue d’une aggravation aiguë du déficit musculaire, de troubles de la déglutition ou d’une insuffisance respiratoire doit bénéficier des échanges plasmatiques ou des immunoglobulines intraveineuses.

Dans les myasthénies oculaires, le traitement est plus délicat et malgré des résultats inconstants, une corticothérapie peut être proposée pour les formes entraînant une diplopie invalidante.

OBJECTIFS

- Expliquer la physiopathologie de la myasthénie - Connaître la symptomatologie clinique de la myasthénie - Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une suspicion

de myasthénie - Citer les formes cliniques de myasthénie - Savoir évaluer le pronostic de la myasthénie en fonction de la classfication de la

MG - Citer les diagnostics différentiels - Connaître les moyens thérapeutiques et leurs indications

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Annexe 1

Classification clinique de la Myasthenia Gravis Fondation of America (MGFA)

- Classe I : déficit des muscles oculaires. Peut avoir une faiblesse de l’occlusion des yeux. La force de tous les autres muscles est normale.

- Classe II : déficit discret des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :

� II a : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux

� II b : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires

- Classe III : déficit modéré des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :

� III a : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux

� III b : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires

- Classe IV : déficit sévère des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :

� IV a : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux

� IV b : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires.

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Annexe 2

Liste des médicaments contre-indiqués en cas de myasthénie Absolues Relatives (à utiliser avec précaution

en fonction de l’état) D-pénicillamine Curares (sauf astracurium, vécuronium) Quinine et dérivés Bêta-bloquants (même locaux) Trimétadione Diphénylhydantoïne Dantrolène Magnésium IV Cycline IV Colimycine Polymyxine

Aminosides Carbamazépine Chlorpromazine Lithium Benzodiazépines Progestérone

Contre-indications vaccinales Les traitements corticoïdes ou immunosuppresseurs contre-indiquent l’utilisation de vaccins vivants (polio buccal, rubéole …).

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LES MYOPATHIES

INTRODUCTION Les myopathies sont des affections musculaires d'origine héréditaire, hétérogènes sur le plan clinique et génétique. Elles sont fréquentes chez l'enfant, certaines formes n'apparaissent qu'à l'âge adulte. La plus fréquente est la myopathie de Duchenne. Il s’agit de maladies graves se caractérisant par un syndrome musculaire (déficit avec amyotrophie) prédominant sur les ceintures, d'installation progressive et d'évolution chronique, responsables d'un handicap fonctionnel important et souvent de décès. Les progrès actuels de la biologie moléculaire ont permis des possibilités de diagnostic et de conseil génétiques et la compréhension des mécanismes pathogéniques de ces affections. LE SYNDROME MYOPATHIQUE I- ASPECTS CLINIQUES

A- Circonstances de découverte

1- Chez l'enfant Le syndrome myopathique peut être diagnostiqué à l’occasion d’une hypotonie ou d’une détresse respiratoire à la naissance, d’un retard des acquisitions motrices, de constatation de déformations articulaires (arhtrogrypose) ou de l’apparition de difficultés motrices après une acquisition motrice normale

2- Chez le grand enfant, l'adolescent et l'adulte La myopathie peut être révélée par une fatigabilité à la marche, des chutes fréquentes, des difficultés à courir et à monter les escaliers ou des difficultés à se relever de la position assise.

B- L'interrogatoire : Il doit préciser le déroulement de la grossesse de l'accouchement et les acquisitions psychomotrices de l'enfant Il doit rechercher la présence d’une consanguinité des parents, l’existence de cas similaires dans la fratrie, chez les ascendants et les collatéraux, l’âge de début et le mode d’installation et l'évolution de l'atteinte musculaire.

C- L'examen clinique Il doit s’attacher à examiner l’ensemble des groupes musculaires et préciser la distribution de leur atteinte et à rechercher l’existence d’autres signes en particulier des déformations ostéo-articulaires et une atteinte cardiaque.

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1- Le syndrome musculaire: Le déficit musculaire est de sévérité variable. Sa topographie déprend du type de myopathie, Il intéresse généralement les ceintures pelvienne et scapulaire auxquelles peut être associée une atteinte des muscles axiaux, de la face, des muscles oculomoteurs. Dans certains cas l’atteinte peut débuter par les muscles distaux des membres. L’amyotrophie suit habituellement la topographie et la distribution du déficit musculaire. Une hypertrophie musculaire peut être constatée au niveau des mollets mais n’intéresse que rarement l'ensemble des muscles. Le phénomène myotonique correspond à un retard de décontraction musculaire : si on demande au patient de serrer la main de l’examinateur, il aura du mal à relâcher rapidement les doigts. Les déformations ostéo-articulaires doivent être recherchées systématiquement : rétractions tendineuses, scoliose. Le degrés du handicap fonctionnel doit être évalué : périmètre de marche, autonomie motrice.

2- Examen neurologique complet Des signes neurologiques périphériques ou centraux peuvent être associés dans certains syndromes musculaires.

3- Examen somatique complet L’examen doit rechercher l’existence de signes cardiaques, respiratoires et endocriniens. II- LES EXAMENS PARACLINIQUES Trois examens sont indispensables pour le diagnostic de myopathie: le dosage des enzymes musculaires, l’électromyogramme et la biopsie musculaire.

A- Enzymes musculaires : taux plasmatiques élevés des: - créatines phospho-kinases (CPK), les plus spécifiques - lactico deshydrogénases (LDH), aldolases

B- Electromyogramme (EMG) Le syndrome myogène se caractérise par une activité musculaire anormale au repos et des tracés myogènes à l'effort alors que la conduction nerveuse est normale.

C- Biopsie musculaire Elle permet d’affirmer le type d'atteinte musculaire.

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La Dystrophie musculaire (DM) se définit histologiquement par : - Nécrose et régénération des fibres musculaires - Associée à une prolifération fibroadipeuse du tissu interstitiel Elle permet de diagnostiquer certaines maladies métaboliques (lipidose, glycogénose ou maladies mitochondriales...) L’immunohistochimie permet de déterminer les déficits protéiques mis en cause dans certaines dystrophies musculaires. L'examen en microscopie électronique peut être nécessaire pour mettre en évidence des anomalies de structure.

D- Autres examens

- ECG, échographie cardiaque - Exploration fonctionnelle respiratoire - Imagerie : TDM, IRM (muscles, système nerveux central) - Radiographies du squelette - Autres explorations biologiques selon le cadre nosologique

III- ASPECTS GÉNÉTIQUES L’enquête familiale est nécessaire dans le but d’établir l'arbre généalogique de la famille et déterminer le mode de transmission.

A- Modes de transmission

4 situations possibles (voir chapitre maladies héréditaires du système nerveux)

1- Transmission autosomique dominante (AD)

2- Transmission autosomique récessive

3- Transmission liée au chromosome X

4- Cas isolé ou sporadique : pas d'atteinte familiale.

B- Diagnostic génétique Il est possible pour certaines myopathies par :

� l’identification du gène responsable par les techniques de biologie moléculaire � et des protéines musculaires impliquées (par exemple la dystrophine) par l’étude

immunohistochimique sur la biopsie musculaire.

C- Conseil génétique Il peut être réalisé à la demande de la famille, il consiste à - Expliquer les risques de transmission (50% si AD, 25% si AR) - Faire un diagnostic moléculaire pour les sujets à risque - Réaliser un diagnostic prénatal : possible pour certaines myopathies

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MYOPATHIES DE L'ENFANT I- DYSTROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES DE L'ENFANT

A- Myopathie (ou dystrophie musculaire) de Duchenne de Boulogne = DMD C’est la myopathie la plus fréquente et la plus sévère de l'enfant

1- Aspects génétiques La transmission est récessive liée à l'X : seuls les garçons sont touchés dans la famille, les femmes sont conductrices, elle ne sont pas malades. Le gène est localisé sur le bras court du chromosome X : Xp21 (gène DMD), l’anomalie la plus fréquente est une délétion (60% des cas). La protéine impliquée est la Dystrophine (427 Kd) qui fait partie du complexe protéique du sarcolemme.

2- Aspects cliniques Le début se fait entre l'âge de 3 et 6 ans par des difficultés à courir, à sauter et à monter les escaliers et par des chutes fréquentes. La marche est dandinante sur la pointe des pieds avec hyperlordose lombaire. Le passage de la station assise à la station debout nécessite l’utilisation des mains qui prennent appui progressivement sur les genoux et les cuisses : c’est le signe de Gowers. L’hypertrophie des mollets se constitue vers 5-6 ans, les muscles sont fermes à la palpation.

3- Évolution Elle se fait vers l’aggravation progressive du déficit et de l'amyotrophie de la ceinture pelvienne puis de la ceinture scapulaire et des muscles axiaux. La perte de la marche se fait généralement vers l'âge de 10 ans. Les déformations ostéo-articulaires s’aggravent également: rétractions tendineuses, cyphose dorsale, scoliose. La phase terminale se situe vers l’âge de 20 ans, la paralysie et l’amyotrophie intéressent tous les muscles sauf ceux de la face, les oculomoteurs et les muscles bucco-pharyngés. Le décès survient par des complications respiratoires ou atteinte cardiaques

4- Autres atteintes

- Cardiaque : cardiomyopathie : Elle peut apparaître vers l’âge de 5 ans sou forme de roubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Elle est responsable du décès dans 10 à 50 % des cas - Atteinte intellectuelle : le retard mental est habituellement modéré, il s’observe chez 1/3 des patients. - Troubles digestifs : constipation, gastroparésie.

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5- Diagnostic a-Positif : se base sur les arguments suivants : - Garçon, début < 6 ans - Déficit des ceintures + hypertrophie des mollets - Augmentation des CPK (10 à 100 fois la normale) - EMG : myogène - Aspect de dystrophie musculaire à la biopsie - Diagnostic génétique :

� Recherche du gène DMD (prise de sang, analyse en BM) � Absence totale de la dystrophine sur la biopsie musculaire.

b- Différentiel - Avec les autres myopathies de l'enfant - Avec l'amyotrophie spinale dans sa forme proximale (ENMG, biopsie)

6- Formes cliniques : DM de Becker = DMB Elle se différencie de la maladie de Duchenne par un début plus tardif (après l’age de 10 ans), une atteinte moins sévère est une évolution plus lente. La dystrophine est présente mais elle est de poids moléculaire anormal.

7- Conseil génétique Il est possible par le diagnostic des femmes conductrices et le diagnostic prénatal.

B- Les autres DM de l'enfant

1- DM autosomiques récessives sévères de l'enfant Le tableau clinique et l’évolution sont semblables à la DMD mais avec les différences suivantes : - Transmission AR : elle touche garçons et filles avec consanguinité des parents - Début entre 3 et 18 ans - Décès entre 20 et 30 ans - La cardiomyopathie est exceptionnelle. - Diagnostic génétique : plusieurs sous groupes génétiques selon les protéines du sarcolemme impliquées. Au Maroc les déficits en sarcoglycanes sont les plus fréquents.

2- Autres - DM congénitales : une atteinte du système nerveux central est souvent associée. - DM des ceintures à début précoce

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II- AUTRES MYOPATHIES DE L'ENFANT

A- Myopathies congénitales Elles peuvent débuter avant la naissance par une diminution des mouvements fœtaux. Une hypotonie généralisée est constatée à la naissance, d'intensité variable pouvant aller à la détresse respiratoire. Elles peuvent être révélées par un retard des acquisitions motrices. Cinq sous groupes différents sont individualisés en fonction des aspects histologiques du muscle, des tableaux cliniques (début, gravité) et des anomalies génétiques.

B- Myopathies métaboliques - Myopathies mitochondriales associant souvent une atteinte système nerveux central et/ou périphérique. - Myopathies des glycogénoses ou des lipidoses associant parfois des signes systémiques de surcharge (hépatiques ...) MYOPATHIES DE L'ADULTE I- MYOPATHIE FACIO-SCAPULO-HUMÉRALE (FSH) (ou myopa thie de Landouzy-Déjerine) Elle est peu fréquente, de transmission AD et de sévérité très variable d'un patient à l'autre.

A- Aspects cliniques Le début se situe habituellement vers l’âge de 20 ans. L’atteinte musculaire (déficit et amyotrophie) a la particularité d’être sélective et asymétrique. L’ atteinte faciale s’exprime par une inocclusion des paupières au cours du sommeil, des difficultés à souffler et une asymétrie du sourire. L’atteinte de la ceinture scapulaire intéresse essentiellement les muscles fixateurs des l'omoplates et les sterno-cleïdo-mastoïdiens en respectant les deltoïdes. Les biceps et les longs supinateurs sont précocement atteints. L’atteinte des muscles distaux et proximaux aux membres inférieurs est possible. Il faut souligner que le muscle cardiaque, les muscles pharyngés et respiratoires sont épargnés.

B- Évolution Elle est habituellement lente, la majorité des patients gardent une autonomie de la marche.

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C- Diagnostic Le diagnostic positif est aisé par le tableau clinique caractéristique et la transmission AD. La biopsie est inutile car non spécifique.

D- Aspects génétiques - Transmission AD - Gène sur le chromosome 4q (extrémité télomérique) - Protéine impliquée inconnue - Diagnostic génétique et prénatal possibles. II- DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE STEINERT C’est la plus fréquente des DM de l'adulte. Elle est de transmission AD

A- Aspects cliniques La maladie débute habituellement vers 20 - 25 ans. La formule clinique est très particulière : Le déficit et l’amyotrophie prédominent sur la face et les muscles distaux (mains et releveurs des pieds) Il existe une myotonie des mains : c’est une difficulté et une lenteur de la décontraction musculaire Le faciès est caractéristique : atonie faciale, ptosis et calvitie chez les hommes. L’atteinte des muscles pharyngo-laryngés et respiratoires est fréquente Des signes systémiques sont souvent présents : - atteinte cardiaque : troubles de la conduction intracardiaque qui peuvent entraîner une mort subite. - cataracte +++ - troubles endocriniens (diabète, hypothyroïdie, hypogonadisme) - atteinte digestive La sévérité est variable, la maladie a tendance à s'aggraver au fil des générations (phénomène d’anticipation)

B- Diagnostic Le diagnostic est aisé par l’aspect clinique caractéristique et la mise en évidence de la myotonie cliniquement et à l’EMG (décharges myotoniques dans le muscle au repos)

C- Aspects génétiques - Transmission AD - L’anomalie génétique est une expansion anormale du triplet CTG (> 50 copies) sur le chromosome 19 - Le nombre de répétitions est corrélé à la sévérité

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III- AUTRES MYOPATHIES DE L'ADULTE

A- DM des ceintures Elles peuvent être de transmission dominante ou récessive en rappot avec différentes anomalies génétiques.

B- Myopathies distales Elles débutent par une atteinte sélective des muscles distaux. Elles sont hétérogènes sur le plan clinique et génétique.

C- Myopathies oculopharyngées Leur début est tardif après l’âge de 40 ans. Elles sont caractérisées cliniquement par une ophtalmoplégie symétrique avec ptosis bilatéral, et dysphagie. Leur transmission est AD. La forme la plus fréquente est liée au chromosome 14.

D- Myopathies métaboliques - Mitochondriales - Glycogénoses - Lipidoses PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES MYOPATHIES La rééducation fonctionnelle passive est indispensable et doit être régulière, elle a pour but d’éviter les déformations ostéoarticulaires et d’entretenir la trophicité musculaire Un suivi multidisciplinaire est nécessaire : Pneumologique : EFR, indication de la ventilation assistée Cardiologique : dépistage et traitement de la cardiomyopathie Orthopédique : prévention et traitement des déformations ostéo-articulaires O.R.L. : dans les formes avec atteinte pharyngo-laryngée Psychologique : soutien psychologique du patient et sa famille. Nutritionniste : pour éviter la surcharge pondérale. Conseil génétique Information des familles sur les risques d'avoir d'autres enfants atteints. A la demande de la famille : dépistage des sujets à risque, diagnostic prénatal Aspects médico-sociaux (handicap) Insister sur le maintien de l’éducation scolaire des enfants myopathes à l’école ou à domicile. Assurer la meilleure adaptation possible du patient à sa vie quotidienne et professionnelle. Informer le patient sur les possibilités d'aides techniques et les démarches possibles d'aide sociale.

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Espoirs thérapeutiques : Par les techniques de thérapie génique : essais en cours, prometteurs.

OBJECTIFS

- Définir une myopathie - Décrire le syndrome myopathique - Citer les examens complémentaires - Citer les types de transmission héréditaire - Décrire la clinique de la dystrophie musculaire de Duchenne et ses aspects

génétiques - Citer les autres myopathies de l'enfant - Citer les myopathies de l'adulte - Décrire la myopathie facio-scapulo-humérale - Décrire la maladie de Steinert - Énumérer les éléments de la prise en charge des myopathies.