1

Le réanimateur et l’Insuffisance rénale Aiguë

- conférence de consensus internationale- Safety practice- Critical Care review of the year- Evaluation des pratiques profssionnelles

IRA versus DRA

2

The RIFLE criteria

The AKIN criteriaCreatinine Criteria Urine Output

CriteriaStage 1 SCr ≥ 0.3mg/dl OR

Increase to ≥ 150% from baseline

UO < 0.5ml/kg/hr for 6hrs

Stage 2 Increase SCr ≥ 200% from baseline

UO < 0.5ml/kg/hr for 12 hrs

Stage 3 Increase SCr ≥ 300% from baseline ORSCr ≥4.0mg/dl with an acute rise of at least 0.5 mg/dl

UO < 0.3ml/kg/hr for 24 hrs ORAnuria for 12 hr

SCr: serum creatinine, UO: urine output.

3

Management and Prevention of Acute Renal Failure in an ICU Patient

1. “Acute Kidney Insufficiency” (AKI) should be preferred to Acute Renal Failure and the ‘I’ in AKI should refer to insufficiency (not injury)

2. The AKIN definition allows earlier recognition of AKI than RIFLE and constitutes the preferred criteria in the ICU but needs to be evaluated

3. Serum creatinine remains the primary biomarker (to be used with urine output) …in association with urine output when available.

4. Cystatin-c is a promising marker in situations where changes in secretion are an issue and where detecting a more rapid change is important, but …

5. Creatinine measurements have important limitations and should not be used in standard formula for estimating clearance

6. Creatinine clearance can be measured reliably over six hours. 7. The excreted fraction of Na+ and urinalysis remain important …for identifying

AKI due to inadequate renal perfusion and from intrinsic renal causes as long as the patient has not received diuretics. … they suffer from many limitations especially in presence of sepsis

4

Fréquence et Pronostic e l’IRA:

- AKI: 1 à 25% des admissions en réa

- 21 centres, 29629 malades:

- prévalence de AKIN : 4%

- mortalité 60% à 28 jours

- évolutivité marque un plateau entre 30 - 60 jours !

-Mortalité selon sévérité:

- Pas de dysfonction Rn : 5 – 10 %

- Risk : 9 – 27 %

- Injury : 11 – 30 %

-Failure : 26 – 40 %

5

Facteurs de risque … prévention !!- Age

- Sepsis

- Chirurgie Cardiaque

- Produits de contraste

- Diabéte

- Rhabdomyolyse

- Atteinte rénale pré existante

6

Place du remplissage vasculaire dans la prévention de l’IRA

Résultats discordants …ou logiques !!

-129 malades avec sepsis

- 19% de RRT malgré remplissage +++

- Remplissage vasculaire et champs de guerre

- Indication:

- atteinte pré rénale

- Myoglobinurie

- chirurgie

-Médicaments néphrotoxiques Ampho B, Produits de contraste, Platine,

- Médicaments avec risques de précipitations: ..acyclovir, sulphonamides, methotrexate

Mortalité

0.0090.58 (0.38-0.87)30.546.5In-hospital

P-value RR (95% C.I.)EGDTControl

0.030.67 (0.46-0.96)44.356.960-day Mortality

0.010.58 (0.39– 0.87)33.349.228-day Mortality

Rivers; NEJM

7

Remplissage vasculaire (l)

* = P<0.01

0

2

4

6

8

10

12

14

0-6 hours 6-72 hours 0-72 hours

ControlTreatment

*

*

Rivers, 2001

StrokeStrokeVolumeVolume

preloadpreload--dependencydependency

VentricularVentricular preloaadpreloaad

preloadpreload--independencyindependency

Fluid responsiveness concept

8

Magder Clinical usefulness of respiratory variations in arterial pressure.Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jan 15;169(2):151-5.

Magder S. How to use central venous pressure measurements.Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):264-70.

Inspiratoryfall in central venous pressure (CVP).

9

Aortic blood flow changes during valsalva maneuver after hemodialysis

0,000,050,100,150,200,250,300,350,40

Before HD After HD

% A

ortic

cha

nges

Mahjoub Y, Slama M Submitted

Valsalva Maneuver

y = 0.8432x - 0.0601r=-0.62; p=0.02

-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,1

00,10,2

-0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Stroke volume changes (%)

dVTI

ao%

cha

nges

(%)

Mahjoub Y, Slama M Submitted

10

Passive Passive LegLeg RaisingRaising

TransientTransient effecteffect ((GaffneyGaffney 1982)1982)

45 45 °°

VenousVenous bloodblood shiftshift

PLR must PLR must bebe usedused as a test to as a test to detectdetect volume volume responsivenessresponsiveness

ratherrather thanthan as a as a therapytherapy

CriticalCritical Care Care MedicineMedicine 20062006

71 patients dont :19 avec VS 19 avec VS 11 avec arythmie

ABF: Aortic blood flow

PP: Pulse pressure

11

• Static indices failed to predict fluidresponsiveness in spontaneously breathingpatients

• Respiratory variations of PP, femoral bloodflow have a high positive predictive value

• Inspiratory decrease in CVP predicts an increase in cardiac output after fluidchallenge

Cumulative fluid balance

-2000

0

2000

4000

6000

8000

0 1 2 3 4 5 6 7

Study Day

ml o

f flu

LiberalConservativeARMA 6 ml (1996-1999)ALVEOLI all (1999-2002)

N Engl J Med 2006 354(24): 2564-75 and 354(21):2213-24.

12

Remplissage vasculaire et IRAARDS : 2 stratégies

-PVC < 4 mmHg ou PaPO < 8 mmHg / 10-14 et 14-18 mmHg)

-Balance hydrique sur 7 jours:

* -136 +/6 491 ml versus 6992 +/- 502 ml

- Stratégie restrictive:

- augmentation du nombre de jour non ventilé

- diminution durée hospitalisation

- mortalité 60 jour identique

-Insuffisance rénale:

- 10 % versus 14 % RRT

- Créat 7 jours : bras restrictif > libéralFluids and catheter reatment trial: NEJM 2006

Results

ARDS Clinical Trials Network, N Engl J Med 2006; 354:2564-75

Organ Failure-Free Days 1-7

Conservative Strategy

Liberal Strategy P Value

Cardiovascular Failure*

3.9 ± .1 4.2 ± .1 0.04

Central Nervous System Failure

3.4 ± .1 2.9 ± .2 0.02

Renal Failure+ 5.5 ± .1 5.6 ± .1 0.45

* Systolic BP < 90 mmHg or need for a vasopressor+ Serum creatinine level of at least 2 mg/dl

13

Remplissage vasculaire et IRA

ARDS : 2 stratégies: interrogations et limitations-pas construit pour évaluer fonction rénale

- exclusion des malades avec fonction rénale altérée (risques ++)

- remplissage déjà optimisé avant inclusion (plus que suffisant )

-Utilisation de la créat comme marqueur IRA

- pas de donnée sur récupération de la fonction rénale

Fluids and catheter reatment trial: NEJM 2006

Autoregulation of Renal Blood Flow

From: Murray PT, et al: Intensive Care in Nephrology, 2005; Vander AJ, 1995

Au cours de l’IRA, perte de l’autorégulation de la perfusion rénale, hTA va induire:

- nouvelle atteinte tubulaire

- diminue possibilité de récupération

14

MAP Effects on Renal FunctionBourgoin A, et al: Crit Care Med 2005;33:2451-6

MAP 65 mmHg Group MAP 85 mmHg Group

Sepsis sévère: Quel soluté de remplissage ??

15

Colloids versus cristalloides

Cristalloides:

pas de pouvoir oncotique, pouvoir expansion lié à la concentration en Na, passage libre à travers membranes (secteur extra cellulaire), risque d’œdème pulmonaire et digestif, acidose hyperchlorémique

Colloides:

Synthétiques (gélatines, dextrans, hydroxyethhylstarches) ou naturel (albumine)

PM élevés, maintien intravasculaire, effet oncotique variable selon les produits

Hyperoncotic: dexran, HEEstarches, albumine 20 – 25 % ++

Gelatines 4% et albumine : expansion < volume perfusé

AllergyAllergyHemorrhageHemorrhage

Renal injuryRenal injuryPortal HypertensionPortal Hypertension

PruritusPruritusBiological riskBiological risk

Pulmonary Pulmonary oedemaoedemaHyperchloremicHyperchloremic acidosisacidosis

ColloidsColloids

CrystalloidsCrystalloids

Peripheral Peripheral oedemasoedemasHyperchloremicHyperchloremic acidosisacidosis

Pulmonary Pulmonary oedemaoedema

SideSide effectseffects

16

SAFE Flow Chart

Analyzedn=3473 (99.3%)

Lost to follow-upn=26 (0.7%)

Albumin, n=3499Alb, n=3100 (88.6%)

Other fluids, n=309 (8.8%)No Alb, n=90 (2.6%)

Analyzedn=3460 (98.8%)

Lost to follow-upn=41 ((1.2%)

Saline, n=3501Saline, n=3019 (86,2%)

Other fluids, n=375 (10.7%)No saline, n=107 (3%)

n=7000

Finfer et al, NEJM 2004

Albumine versus Cristalloides

Sous groupes: Alb > ou < 25g/l

SAFE - Outcome Data

Finfer et al, NEJM 2004

17

SAFE - Outcome Data

Finfer et al, NEJM 2004

18

Patients inclus dans 17 centres (2003 – 2005)

Remplissage: RL(n = 275) ou HES(n = 262) 10% (Max 20ml/kg/J + RL)

Objectifs: MAP > 70 mmHg, CVP > 8 mmHg, ScvO2 > 70%

Barcelone 2006

Régression logistique: âge et un remplissage < 20 ml/kg avant administration des vasopresseursassociés à la mortalitéhospitalière !!!!

48% de mesure de la PVC aux urgences

19

Cristalloïdes versus colloïdesEtude SAFE: 7000 malades, 4% albumine versus sérum salé 0,9%

Pas de différence de fréquence de sppléance rénale,jours de RRT, de jour de VM

F Schortgen: cristalloides ou gélatines versus solutions hyperoncotiques d’albumine ou de d’EEStarches

Visep Study: EES associé avec augmentation de RRT et dysfonction rénale

Risques:

- diminution de la pression de filtration glomérulaire

(par augmentation de la pression oncotique intracapillaire)

- néphrotoxicité des colloides (néphrose osmotique, augmentation de la pression oncotique intra glomérulaire)

Recommandations du jury

• Fluid resuscitation with crystalloids is probably as effective and safe as fluid resuscitation with hypooncotic colloids (gelatins and 4% albumin).

• Hyperoncotic solutions (dextrans, hydroxyethylstarches, 20-25% albumin) are not recommended for routine fluid resuscitation because they carry a risk for renal dysfunction. The renal safety profile of new hydroxyethylstarches remains to be determined

20

Low-Dose Dopamine in ARF

Friedrich JO, et al: Ann Intern Med 2005;142:510-524

Place des vasopresseurs-Dopamine

-Stimulation du récepteur 1 Dopamine (augmentaiondu débit sanguin rénal

- effets variables

- Norépinéphrine

-Vasopressine

-Etude VASST (vospressine and septic shock trial)

- 800 malades

- VP diminuerait la survenue d’AKI pour les malades avec choc septique modéré (< 15 microG/mn norépinéphrine)

Gordon AG, effect of VP on acute renal failureinseptic shock, AJRCCM, 2007, 175

21

Recommandations du jury

• Absence de données suffisantes pour choisir un agent vasoactif plutôt qu’un autre vis-à-vis de la prévention de l’IRA

• Chez les patients médicaux, absence d’intérêt àl’augmentation supra-physiologique du débitcardiaque afin d’améliorer la fonction rénale

• La dopamine à faible dose n’est pas recommandée

Risk factors for contrast-inducednephropathy

Chronic renal failure, âge >75 ans

Diabetes mellitus

without and with chronic renal failure

Reduction of effective intravascular volume

Heart failure, hTAdehydration, anémieCirrhose, myélome multiple

Nephrotoxic medication

NSAID, ACE-inhibitors, diuretics

Dose of contrast media

22

Sodium bicarbonate: Randomized study

Relative Risk 0.12 [95% CI 0.02 to 0.95]; P=0.02Increase in serum creatinine >0.5 mg/dL

Mer

ten

et a

l.,JA

MA

2004

;291

:232

8-23

34.

0

20

40

60Saline Bicarbonate

Patie

nts

no.

8/59=14% 1/60=2%

Acetylcysteine: Randomized study

Relative Risk 0.1 [95% CI 0.02 to 0.9]; P=0.01Increase in serum creatinine >0.5 mg/dL

Tepe

l et a

l.,N

Eng

l J M

ed. 2

000;

343:

180-

184.

0

10

20

30

40Control Acetylcysteine

Patie

nts

no.

9/42=21% 1/41=2%

23

• Peser le risque, préférer PCI iso ou hypo-osmolaires, éviter associations de substances néphrotoxiques

• Optimiser volémie

• Administration de bicar 14 ‰ doit être envisagé chez malade de réa

• NAC + 9 ‰ ou plutôt bicar chez les patients à risqueMAIS sécurité et efficacité à vérifier chez les patients de réanimation

• NaCl 9 ‰: 3 ml/kg/h avant puis1 ml/kg/h /6h après ouHCO3- 14 ‰, 3 ml· kg -1·h-1 IV en 1h avant puis 1 ml· kg -1·h-

1 pendant l’examen puis pour suivi 6 h

Recommandations du jury

Diurétiques

• Diuretics can be given to test renal responsiveness after adequate fluid loading, but should be discontinued if there is no or insufficient response to avoid side effects such as ototoxicity. There is no evidence that the use of diuretics reduces mortality or morbidity, or improve renal outcome in patients with AKI

24

Mehta RL et al for the PICARD Study Group:Diuretics, Mortality, and Nonrecovery of Renal

Function in Acute Renal FailureJAMA. 2002;288:2547-2553

Uchino et al: Diuretics and mortality in acute renal failure Crit Care Med 2004; 32:1669 –1677

Method OR P-valueMehta propensity score 1.21 0.10New propensity score 1.21 0.18Multicollinearity adjusted 1.22 0.15BEST Kidney. N=1714

25

Fonction rénale et poumon: SDRA Ventilation Induces Lung Injury: augmentation de la perméabilité, réaction inflammatoire

Ventilation avec bas VT versus grand VT améliore le pronostic:

- diminution de la mortalité NEJM 2000

- diminution durée de VM

- diminution des défaillances d’organe / Rein

Mécanismes de la protection/agression

- modifications hémodynamiques, hormonales, réflexes

- diminution du retour veineux et débit cardiaque (hypovol !!)

- Augmentation du diamètre de la veine cave inférieure et Pression veineuse rénale

- Libération de « médiateurs » …apoptose de cel. rénales en culture

- Limitation du retentissement par la ventilation spontanée

Fonction rénale et Hypertension intra abdominale

- Mortalité augmentée et cause d’IRA: Cheatham ML, Intensive Care Med 2007

- HIA définie comme élévation de P > 12 mmHg

- Syndrome compartimental abdominal est défini par IAP > 20 mmHg et nouvelle dysfonction d’organe

- Intérêt de la mesure de le pression de perfusion abdominale

- PPA (APP): MAP - IAP

- Répercussion de IAP sur fonction rénale est plus marquée que baisse de la PAM

- Gradient de filtration (FG): MAP – 2*IAP

26

27

28

Résultats (2)

Caractéristiques de la population

PIA 5.8 (4) 4.4 (3.1) 8 (4.4)*

Age 60.6 (17.5) 55.2 (18.8) 69.5 (10.1)*

BMI 27.3 (6.4) 25.9 (5.3) 29.5 (7.5)**

IGS II 48.7 (17.1) 50 (17.6) 46.7 (16.3)

Sexe ratio 1,46 1,11 2,43

Total (n = 64) PIAmax < 12 (n = 40) PIAmax ? 12 (n = 24)

Survie (%) 81,3% 77,5% 87,5%

∗ p < 0.05 ∗∗ p=0.05

Résultats (7) - Retentissement HIA

Volume courant (ml) PIA<12PIA>12

30636

546± 109538 ±96

0.65

Pression crête (cm.H2O) PIA<12PIA>12

30636

24± 726 ±6

0.15

Pression plateau(cm H2O) PIA<12PIA>12

22224

21± 523.5± 5

0.03*

Rapport PaO2/FIO2 PIA<12PIA>12

30936

241± 109211± 84

0.06

Capnie (K. Pa) PIA<12PIA>12

34539

4.98± 1.24.86± 1.6

0.65

PEEP (Int/ext) PIA<12PIA>12

34539

5 ±3.85.1 ±3.4

0.82

PAs (mmHg) PIA<12PIA>12

34539

127 ±24132± 29

0.33

PAm (mmHg) PIA<12PIA>12

34539

83± 1684± 19

0.72

PPA(Pam-PIA) (mmHg) PIA<12PIA>12

34539

78± 1770± 19

0.03*

PH artériel PIA<12PIA>12

34539

7.41 ±0.077.37± 0.13

0.05*

Lactates sanguins PIA<12PIA>12

34539

2.57 ±2.104.48± 5.46

0.04*

Diurèse horaire (ml) PIA<12PIA>12

34539

106 ±6976 ±91

0.05*

Créatininémie (µg /l) PIA<12PIA>12

34539

134 ±110155 ±122

0.38

Remplissage(ml) PIA<12PIA>12

34539

471± 945743 ±1345

0.23

Poids (kg) PIA<12PIA>12

29934

77 ±1687±14

<0.001*

Score d’ODIN PIA<12PIA>12

34539

2.22± 0.962.79± 1.26

0.01*

29

Fonction rénale et HIA: TTT

- Augmentation de la compliance abdominale: sédation, curarisation, changement de position

- Vidange gastrique, colique, lavements, agents prokinétiques

- Drainage per cutané des collections intra abdominales

- Normaliser le bilan entrée sortie: apports,diurètiques, hémodialyse, ultrafiltration

- Chirurgie de décompression:

-en général, amélioration de la diurèse, effet à long terme ?

- Intervention précoce pour éviter l’installation d’une Insuffisance rénale induite par IAP

• V. What Is the Impact of Renal Replacement Therapy on Mortality and Recovery?

• V.1. Filter Membranes• V.2. Renal Replacement Therapy Initiation (Timing)• V.3. Renal Replacement Therapy Intensity (Dose)• V.4. Renal Replacement Therapy Mode• V.5. High-Volume Hemofiltration for Sepsis in the Absence of

Kidney Failure

30

Quand?• Avant la survenue de désordres métaboliques

sévères ou de complications engageant le pronostic vital même si persiste une diurèse

• Au cours de l’IRA:- survenue avec autres défaillance (SDMV)- Répercussions sur Poumon et Cerveau- Catabolisme ++- Apport solutés (drogues ..)- Besoins nutritionnels ++- Variations rapides de l’équilibre acide-base et des

électrolytes

Quelle dose? !!!

• For IHD, clearances at least reaching the minimum

requirements for chronic renal failure (3.6 Kt/Vd per week)

and possibly exceeding 4.8 Kt/Vd per week seem

advisable…(Schiffl H, NEJM 2002; 160 ICU patients, daily

versus alternate day)

• For CVVH or CVVHD, clearance rates for small solutes > 20

mL/kg/h (post-filter replacement is approximately equal to

25 mL/kg/h)

31

Study (Ref] Randomization ( patients) Mean Delivered Dose Survival (%) P-value

mL/kg/h Kt/Vd per week

Day 14 after end IHD

Schiffl (190) Alternate day IHD (72)

Daily IHD (74)

3.0

5.8

46

280.01

Day 15 after end

CVVH

Ronco (189) CVVH 20 mL/kg/h (146)

CVVH 35 mL/kg/h (139)

CVVH 45 mL/kg/h (140)

19

34

42

5.3

9.5

11.8

41

57

58

0.008

Day 28 after

inclusion

Bouman (254) Early CVVH 1.5 L/h (35)

Late CVVH 1.5 L/h (35)

Early CVVH 4 L/h (36)

20

19

48

5.6

5.3

13.4

69

75

74

0.8

Day 28 after

inclusion

Saudan (264) CVVH 25 mL/kg/h (102)

CVVHD F 42 mL/kg/h (104)

22

34

6.2

9.4

39

590.03

30 days or ICU

Discharge

Tolwani (266) CVVHD 20 mL/kg/h

CVVHD 35 mL/kg/h

NR NR 66

49

NS

Survival in CVVH Dose StudyRonco et al., Lancet 2000

32

33

Méthodes…

34

•• CrossCross--overover 10 %10 % vsvs 3% in CVVHDF3% in CVVHDF vsvs IHDIHD

• V. What Is the Impact of Renal Replacement Therapy on Mortality and Recovery?

• Intensivists need to adopt a proactive approach to managing AKI including understanding of the principles and practical aspects of RRT.

• The optimal system configurations, filter types, fluid regimens, target clearances, and RRT modalities have not been determined.

• Hospitals should attempt to integrated RRT into the overall intensive care management plan of each patient.

• Membranes• Substituted cellulose or synthetic RRT filters have replaced

unsubstituted cellulose membranes such as cuprophan

• Timing• Whenever possible, RRT should be initiated in critically ill patients

with AKF before the development of extreme metabolic derangements or other life-threatening events.

35

• Intensity• In critically ill or injured patients with AKF, under-dosing RRT may decrease

survival …the benefits of high dose CRRT (> 20 mL/kg/h effluent flow rates) have not been consistently demonstrated. High dose CRRT (35 ml/kg) might be considered in the initial management of severely ill catabolic patients. Furthermore, high dose CRRT is not without risks and should only be employed by teams that can perform it safely.

• Modes• IHD and CRRT have distinct operating characteristics and modality selection

should be individualized since there is no definitive data to prove the superiority of one technique versus the other. If IHD is used for acutely unstable patients with hemodynamic instability, daily, longer-than-standard sessions and other special approaches are recommended to promote physiologic stability. ….CRRT should be considered for patients with brain edema, hemodynamic instability, ongoing metabolic acidosis, large fluid removal requirement

• High volume hemofiltration in sepsis• High volume hemofiltration in the absence of renal failure for treatment of the

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) or severe sepsis is an unproven therapeutic strategy. The use of this approach outside of approved investigations is strongly discouraged.

36

ACTION OUI

NON

Des critères consensuels de diagnostic d'insuffisance rénale aigue sont définis par l’équipe et font l’objet d’un document accessible à tous.Une méthode de suppléance rénale est accessible 24h sur 24 (7 jours sur 7), avec un personnel formé, et des moyens adéquats.Les modalités et les paramètres de la technique de suppléance rénale font l’objet d’une une prescription par séance ou par jour pour chaque patient

ACTION OUI

Il existe une prévention de l'hypovolémie basée sur l'évaluation d'au moins un critère hémodynamique habituel au service [i]

Les épisodes d'hypotension artérielle (pression artérielle moyenne <65 mmHg chez les patients non hypertendus) font l’objet d’une évaluation hémodynamique et sont rapidement corrigés

i] Répondre oui en cas d’utilisation d'au moins un paramètre tel que:

La pression veineuse centrale

Les variations respiratoires de la pression de pouls,

Les variations respiratoires du volume d'éjection systolique

Le diamètre de la veine cave supérieure ou de la veine cave inférieure et ses variations

37

38

ACTION OUI

NON

Les hydroxyethylamidons hyper oncotiques et les dextrans ne sont pas utilisés pour le remplissage vasculaire

Les médicaments diminuant la pression de filtration glomérulaire tels que les AINS, les IEC ou les antagonistes de l’angiotensine (ARAII) sont arrêtés en cas d'insuffisance rénale aigue

Chez les patients ayant une insuffisance rénale, les antibiotiques néphrotoxiques ne sont utilisés qu’en absence d'alternative thérapeutique [i]

[i] En l’absence d'alternative thérapeutique, les doses d’antibiotiques néphrotoxiques sont adaptées quotidiennement sur l’évaluation de la fonction rénale et si possible sur les résultats de dosages sériques.

Chez les patients ayant une insuffisance rénale, les produits de contraste radiologiques ne sont utilisés qu'en absence d'alternative diagnostique ou thérapeutique

Si l'utilisation de produits de contraste radiologique est indispensable, une prévention de l'aggravation de l'insuffisance rénale est réalisée selon un protocole prédeffinis [i]

pondre Oui si un protocole de prévention de la néphropathie aux produits de contraste est appliqué