Le Post-ConditionnementLe Post-Conditionnement

JP MonassierFondation du Diaconat

Mulhouse

CNCHG Paris 2010CNCHG Paris 2010

Hartzler GOHartzler GO , Rutherford BD , McConohay DR et al .

Percutaneous transluminal coronary angioplasty Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and with and withoutwithout thrombolytic therapy for thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction .treatment of acute myocardial infarction .

Am Heart J 1983 ; 106 : 965-73

Andreas Gruentzig 1939-1985

TIME IS MUSCLE

Occlusion Coronaire Aigue Prolongée

Ischémie Myocardique Segmentaire

Myocarde à Risque

Mort Cellulaire Ischémique Sauvetage Myocardique

Lésions Irréversibles Lésions Réversibles

Reperfusion Tardive

Reperfusion Précoce

Occlusion Coronaire Aigue Prolongée

Ischémie Myocardique Segmentaire

Myocarde à Risque

Mort Cellulaire Ischémique

Accélération de la Mort Cellulaire

Sauvetage Myocardique

Mort Cellulaire de ReperfusionMort Cellulaire de Reperfusion

Lésions Irréversibles Lésions Réversibles

Reperfusion Tardive

Reperfusion Précoce

REPERFUSIONREPERFUSION

MORT DE CELLULES MORT DE CELLULES VIABLESVIABLES

COUPABLE et COUPABLE et VICTIMEVICTIME

CORRECTION DE L’ACIDOSE ISCHEMIQUECORRECTION DE L’ACIDOSE ISCHEMIQUE

EVACUATION DE H+ = SURCHARGE EVACUATION DE H+ = SURCHARGE CALCIQUECALCIQUE

OUVERTURE DU PORE DE LA OUVERTURE DU PORE DE LA MORTMORT

MEMBRANES MEMBRANES MITOCHONDRIALESMITOCHONDRIALES

CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D

PORE DE TRANSITION DE PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPERMEABILITE

Membrane Membrane MitochondrialeMitochondriale

CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D

Ca2+Ca2+

PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE

CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D

Ca2+Ca2+

PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE

OEDEME MITOCHONDRIALOEDEME MITOCHONDRIAL

ARRET DE SYNTHESE ATPARRET DE SYNTHESE ATP

CYTOCHROME cCYTOCHROME c

Occlusion Coronaire Aigue Prolongée

Ischémie Myocardique Segmentaire

Myocarde à Risque

Mort Cellulaire Ischémique Sauvetage Myocardique

Mort Cellulaire de ReperfusionMort Cellulaire de Reperfusion

REPERFUSION

Lésions Irréversibles Lésions Réversibles

PostConditionnementPostConditionnement

Reperfusion Tardive

► TIME TO TAKE MYOCARDIAL TIME TO TAKE MYOCARDIAL REPERFUSION INJURY SERIOUSLY REPERFUSION INJURY SERIOUSLY

► Experimental studies indicate that this Experimental studies indicate that this form of myocardial injury accounts for form of myocardial injury accounts for up to 50 % of the final size of the infarct up to 50 % of the final size of the infarct !!!!!!

► Hausenloy DJ , Yellon DM NEJM 20082008 ; 359 : 518-9

POSTCONDITIONNEMEPOSTCONDITIONNEMENTNT

ZHAO ZQ Am J Physiol Heart Physiol 2001 ; 285 : ZHAO ZQ Am J Physiol Heart Physiol 2001 ; 285 : H579-H588H579-H588

Mode d’Action

►Ralentissement de la Correction de l’Acidose

Pendant les Phases de « Réischémie » Pendant les Phases de « Réischémie » l’acidose se reconstitue et le PTPm se l’acidose se reconstitue et le PTPm se referme jusqu’à correction de l’acidose referme jusqu’à correction de l’acidose sans ouverture du PTPmsans ouverture du PTPm

Modes D’ActionModes D’Action

►Adénosine , Opioides ….Adénosine , Opioides ….

KINASES

RISK = Reperfusion Injury Salvage Kinases

Chez l’Homme

STAAT P Circulation 2005 ;112 : 2143-8

-36 %-36 %

►Toutes les Etudes Vont dans le Même Toutes les Etudes Vont dans le Même SensSens

►Marqueurs BiologiquesMarqueurs Biologiques►Fraction d’EjectionFraction d’Ejection►IRMIRM

►D’autant plus que l’Infarctus est plus D’autant plus que l’Infarctus est plus EtenduEtendu

► POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE

► POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUEPOSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE

MOLECULE MOLECULE MIMETIQUEMIMETIQUE

►PROTOCOLE :PROTOCOLE :►SCA ST+SCA ST+►< 12 heures< 12 heures►TIMI 0TIMI 0►58 patients58 patients►Angioplastie PrimaireAngioplastie Primaire►2,5 mg/kg 2,5 mg/kg Cyclosporine Cyclosporine ►Immédiatement avant la ReperfusionImmédiatement avant la Reperfusion

Piot C et al NEJM 2008 ; 359 : 473-81

Lyon , Montpellier , Mulhouse

CPK

Troponine

- 46 %- 46 %

No-Reflow

FLUX

ST

CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D

PORE DE TRANSITION DE PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPERMEABILITE

Membrane Membrane MitochondrialeMitochondriale

CyclosporineCyclosporine

CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D

Ca2+Ca2+

PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE

CyclosporineCyclosporine

ETUDE CIRCUSETUDE CIRCUS

PostConditionnement PostConditionnement Mécanique = Aisé et Mécanique = Aisé et EfficaceEfficace

ACTIF SUR LE FLUX ET LE CARDIOMYOCYTEACTIF SUR LE FLUX ET LE CARDIOMYOCYTE

La Fin du « OFF-ON »La Fin du « OFF-ON »

REPERFUSION REPERFUSION CONTROLEECONTROLEE

FE = 35 FE = 35 %%

Selon D Garcia-DoradoSelon D Garcia-Dorado

40 % ?40 % ?

LES AUTRES PROTECTIONS

►PréconditionnementPréconditionnement

►PostconditionnementPostconditionnement

►Conditionnement à Distance Conditionnement à Distance (« Remote Conditioning »)(« Remote Conditioning »)

►« CARDIAC PROTECTION TAKES « CARDIAC PROTECTION TAKES OFF »OFF »

►Piper HM , Garcia-Dorado D Piper HM , Garcia-Dorado D ►Cardiovasc Res 2009 ; 83 : 163-4Cardiovasc Res 2009 ; 83 : 163-4

►Un Nouveau ParadigmeUn Nouveau Paradigme►Mécanismes►Postconditionnement►Changer les Pratiques

DéfinitionDéfinition

►Lésions CellulairesLésions Cellulaires

►Paroi Coronaire Paroi Coronaire (Endothélium et Média)(Endothélium et Média)

►CardiomyocyteCardiomyocyte

►Directement Consécutives au Directement Consécutives au Rétablissement du FluxRétablissement du Flux

•PREMIERE(s) PREMIERE(s) MINUTE(s)MINUTE(s)

•PREMIERE(s) PREMIERE(s) HEURES(s)HEURES(s)

►Un Nouveau Paradigme

►MécanismesMécanismes►Postconditionnement►Changer les Pratiques

2 Façons de Mourir

►NECROSENECROSE

►APOPTOSE

►Un Nouveau Paradigme►Mécanismes

►PostconditionnementPostconditionnement►Changer les Pratiques

► POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUEPOSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE

► POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE

La Mort Cellulaire de La Mort Cellulaire de Reperfusion .Reperfusion .

Peut-on la Prévenir ?Peut-on la Prévenir ?

►Un Nouveau Paradigme►Mécanismes►Postconditionnement►Changer les PratiquesChanger les Pratiques

Aspiration ou Postconditionnement ?

No-Reflow et Embolies Distales

Le Paradoxe du Paradoxe

►Plus le Flux est de Qualité Plus les Lésions de Reperfusion sont Intenses

Les Solutions

►Aspiration + Echange < 1 minute + PostC

►Aspiration en « Bail-Out » après PostC (CD)

►Travailler sans Aspiration (IVA !!!)

►Nouveaux Outils

ClearWayClearWay™™ RX RXLe Premier Cathéter de micro -perfusion thérapeutique locale à échange rapide.

Perfusion LatéralePerfusion Latérale

Perfusion DistalePerfusion Distale

Modifications Techniques

►Prendre son Temps►Anesthésie +++ (Anesthésiques

Volatiles?)►Franchir la lésion avec un Guide►Ballon Coaxial►Postconditionnement guidé par STPostconditionnement guidé par ST►Injection Distale (Adénosine ,

Abciximab, Cyclosporine ? )

Le Paradoxe de la Reperfusion

►La Réoxygénation entraine des Lésions Irréversibles au sein de Cellules qui sont Viables alors que l’Artère est Occluse