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Le Pneumothorax suffocant

Dr Ines LardinoisChirurgie Thoracique – CHU St-Pierre

Séminaire IRIS

18 avril 2017semina

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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg

Pneumothorax

Symptomatologie

Symptomatologie variable:

Asymptomatique jusqu’à l’instabilité hémodynamique

Si mal traité: arrêt cardiaque et décès

! Pièges

Besoin d’être monitorisé pour suivre la progression

Identifier un PNO: Clinique

Rx / CT

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Choc obstructif

Diagnostic Différentiel

Pneumothorax sous tension

Embolie pulmonaire

HTAP

Péricardite constrictive

Cardiomyopathie restrictive

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Le Pneumothorax

Etiologies

• Spontané primaire (sans pathologie pulmonaire sous-jacente)

• Spontané secondaire (avec pathologie pulmonaire sous-jacente)

• Traumatique

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PNO spontané primaire (PSP)

• SANS pathologie pulmonaire sous-jacente

• Surtout adolescents et jeunes adultes

• Pic vers 20 ans, rarement au-delà de 40 ans

• Fumeurs

• Grand , mince

• Rupture petites lésions bulleuses ou blebs (non retrouvées dans 75 à 100%)

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PNO spontané primaire (PSP)Facteurs de risques

• Tabac directement lié à la quantité de cigarettes et également associé avec la présence de bronchiolite

• Histoire familiale ex:syndrome de Birt-Hogg-Dube (autosomal récessif) PSP

• Syndrome de Marfan

• Homocystéinurie

• Endométriose thoraciquesemina

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PNO spontané secondaire (PSS)Etiologies (1)

• BPCO - Emphysème (rupture de bulles)• Fibrose kystique• Cancers• Pneumonies nécrosantes• Endométriose pleurale (PNO cataménial)• Causes moins fréquentes: spondylite ankylosante,

asthme, histiocytose X, pathologie interstitielle (fibrose pulmonaire idiopathique), lymphangioleiomyomatose, syndrome de Marfan, sarcome métastatique, arthrite rhumatoïde, sarcoïdosese

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BPCO - Emphysème (rupture de bulles)

dans 50 à 70 % des cas de PSS

>30% de PSS dû au BPCO ont un VEMS <1L et un Tiffeneau <40%

Fibrose kystique (FK)

3 à 4% des patients ayant une FK font une PSS

rupture de kyste apical

risque associé: pyo, aspergillussemina

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Cancer(Primaire ou métastase)

Mécanisme potentiel:

Nécrose de la tumeur

Obstruction endobronchique avec trapping de l’air

BPCO associé

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Pneumonie nécrosante

• Bactérienne: Staphylocccus, klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, organisme anaérobie

PSS peut être associé à une extension de l’infection et on obtient de l’empyème

• Pneumocystis jirovecii (SIDA) 5 à 10% PSS par rupture de larges kystes sous pleuraux

• Tuberculose 1 à 3% PSS par rupture de la cavité dans l’espace pleuralse

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Endométriose pleurale (PNO cataménial)• Femmes 30 -40 ans• Dans les 2 à 3 jours suivant le début de la menstruation• Pathogénèse discutée :

Localisation pleurale d’endométriose

Passage d’air à travers des orifices diaphragmatiques (diaphragme poreux)

Provoqués par l’endométriose

• Récidivant• Usuellement à droitese

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PNO traumatique

• Plaie pénétrante : balle , arme blanche

• Iatrogène : ponction pleurale

ventilation mécanique

KT centralsemina

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Pneumothorax (PSP & PSS)

Symptomatologie

D+ thoracique du côté du PNO, dyspnée, tachycardie, angoisse, cyanose, toux irritative, hémoptysie

Hypoventilation unilatérale, tympanisme

Hypoxémie mais rare hypercapnie car la ventilation alvéolaire est maintenue par le poumon contralatéral

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Pneumothorax complet simple

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Pneumothorax (PSP & PSS)

Symptomatologie

Si PNO sous tension :

hypoTA, tachycardie, stase veineuse jugulaire, pouls paradoxal, déviation trachée

D+ thoracique car shift médiastinal

Echo cardio: VD dilaté + petit VG

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Pneumothorax sous tension

Sur mise en place de Swan Ganzsemina

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Pneumothorax (PSS)

Symptomatologie

Elle est souvent plus sévère que la PSP car la réserve respiratoire est moins importante!

Elle dépend de la quantité d’air, de la rapidité d’installation, de la tension dans l’espace pleural, de l’âge du patient et de la réserve respiratoire.

Si on a une infection en plus, on aura de la toux, de la fièvre, des frissons et de la fatigue éventuellementse

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Pneumothorax (PSP)

Traitement• O2• Petit PNO (< 3 cm ou <15%) et bonne tolérance

clinique : Surveillance clinique et RXRepos, STOP tabacContrôle à 6h si OK retour domicile

• Petit PNO mais mauvaise tolérance clinique:Drainage pleural

• Si + important (> 3 cm ou >15%) Ponction – vidange Drainage pleuralse

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Pneumothorax (PSS)

Traitement (1)

• O2 (attention à l’hypercapnie)

• Tous les patients devraient être hospitalisés ! 1 exception: le patient stable et un PNO <1cm qui a un accès facile avec l’hôpital

• Petit PNO (< 1 cm) et bonne tolérance clinique : Surveillance clinique et RXRepos, STOP tabac

• Petit PNO mais mauvaise tolérance clinique:Drainage pleuralse

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Pneumothorax (PSS)

Traitement (2)

• PNO entre 1 et 2 cm:soit ponction - vidangepréférence pour drain 10 à 14 Fr

• PNO >2 cm: Drain pleural car risque rapide de détresse respiratoire ou pneumothorax sous tension

10 à 14 Fr suffit sauf si ventilation mécanique (24 ou 28 Fr car risque de barotraumatisme)

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Pneumothorax (PSS)

Traitement (3)

• On peut ne pas mettre en aspiration sauf si échec de ré-expansion

• Décision de chirurgie après 2-3 jours de fuite persistante ou <90% de ré-expansion VATS

• Si non candidat à la chirurgie pleurodèse chimique ou blood patch par le drain

• OU traitement conservateur: O2 + Drainage seul parfois pendant une quinzaine de jours

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PneumothoraxTraitement général

• PNO + ventilation assistée :

Drainage pleural

• PNO suffocant = urgence vitale

Aiguille en attente du drainage

Si possible mettre le drain avant intubation

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Hémothorax - Etiologies

Côtes

Parenchyme pulmonaire

Aorte

Rate

Cœur

A. intercostales

Vx sous-claviers

Vx pulmonaires

Diaphragmesemina

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Hémothorax - Traitement

• Hémothorax aigu traumatique

Drain pleural ch 28

SI PATIENT INSTABLE : THORACOTOMIE

• Hémothorax post-traumatique ancien

Modéré : ponction - vidange

Volumineux : drain pleural ch 28

agents fibrinolytiques (réservé centre thoracique)semina

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Grands principes

Trouver impérativement ce que l’on cherche (air, sang, pus, liquide séreux)

Perméabilité du système de drainage doit être vérifié immédiatement

Utilisation d’un repérage par CT pour les cas difficiles ! PSS : bulle et PNO

(ou à défaut écho ou scopie)semina

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Technique

Ponction pleurale évacuatrice

Pleurocath – système UNICO

Drainage pleural classique

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UNICO

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Mise en place d’un drain thoracique (1)

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2 2ème EIC pour pneumothorax

3 5ème EIC pour épanchement

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Contrôle du système de drainage

S’assurer de l’étanchéité du système de drainage (déconnection, fissure, robinet)

S’assurer de la perméabilité du drain

Vérifier l’intégrité du système aspiratif du manomètre jusqu’au patient

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Incidents

Hémorragie (a.intercostale, gros vx, cœur)

Lacération d’organes (poumon, foie, rate)

Placement en extra-thoracique

Infection (empyème, site d’entrée)

Arrachement ou déplacement accidentel…

Emphysème sous-cutané

Arrêt écoulement liquide

Oedème pulmonaire de reperfusionsemina

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Hernie gastrique / rupture diaphragme

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Bulles bilatérales

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Bulles géantes + PNO induit post-drainage dans la bulle

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Emphysème sous-cutané

1.Extérieur : plaie

2.Drainage pleural insuffisant:

Drain bouché

Fuites importantes

Pression intrapleurale ! (PEEP, toux)

3.Lésions médiastinales:

Trachée, œsophage, bronche, larynx

4.Lésions parenchymateuses

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Valve de Heimlich

Système de valve anti-reflux

L’air est évacué en expiration

La valve se collabe en inspiration

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Pensez aux anti-douleurs !!!

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