L’ultrafiltration contrôlée : 3 années d ...€¦ · Impédancemétrie • BVM (Blood Volume...
Transcript of L’ultrafiltration contrôlée : 3 années d ...€¦ · Impédancemétrie • BVM (Blood Volume...
LL’’ultrafiltration ultrafiltration contrôlcontrôléée :e : 3 ann3 annéées des d’’expexpéériences au CHR de la riences au CHR de la Citadelle de LiCitadelle de Lièègege
Dr. Luc RadermacherDr. Luc Radermacher
PlanPlan
•
Introduction•
Evaluation du poids sec en hémodialyse
•
Malaises en hémodialyse•
L’UF contrôlée : Objectifs et principes
•
L’UF contrôlée en pratique•
Apport de l’UF contrôlée dans le contrôle de la surcharge hydro-sodée.
•
Apport de l’UF contrôlée dans la gestion des malaises en hémodialyse.
•
Conclusions
IntroductionIntroduction
•
L’IRC terminale en augmentation, surtout au dépend des plus âgés (> 70 ans)
•
Traitements de suppléance : Dialyse (90% HD -
10% DP) –
Transplantation (< 70 ans).
Objectif : Survivre. Limite : Qualité
de vie.
•
Facteurs limitant la qualité
de vie du patient hémodialysé: –
La contrainte 3x4h/semaine.
–
Les malaises intra et post HD. –
Polymédication
et restrictions diététiques contraignantes.
–
EG reste précaire surtout en rapport avec les co-morbidités.
Evaluation du poids sec en HDEvaluation du poids sec en HD
•
Critères cliniques de surcharge :–
HTA –
Œdèmes périphériques–
Œdème pulmonaire (Toux sèche, dyspnée d’effort, orthopnée)
–
Epanchements •
Critères cliniques de déshydratation :–
Hypotension–
Sécheresse cutanéo-muqueuse.
•
RxTx – ICT – Scan Tx
•
Labo : BNP, PS, Natrémie
•
Echocardiogramme –
HTAP
•
Echographie pulmonaire.
•
Echographie VCI
•
PVC
•
Impédancemétrie
•
BVM (Blood Volume Monitoring) et
UF contrôlée.
Les malaises intra et post HDLes malaises intra et post HD•
L’ultrafiltration excessive (et hypoxémie)
(>
50%) :–
Hypotension, tachycardie, polypnée, malaises lipothymiques, syncopes.
–
Choc hypovolémique, arrêt respiratoire, convulsions, ACR.–
AIT.
–
Angor pectoris.–
Crampes musculaires.
–
Nausées et vomissement.–
Asthénie, stt
en post EER
•
L’hypokaliémie et l’hypomagnésémie
:
Troubles du rythme, crampes musculaires.
•
Le «
déséquilibre osmotique
»
IC/EC : Nausées, céphalées, confusion, crampes.
•
Fièvre et frissons :
(Problèmes voie d’abord)
•
Les problèmes «
techniques
»
:
«
Allergies
»
au CEC, réactions au dialysat, hémolyse mécanique, hémorragies, embolies gazeuses, …etc…
L’UF contrôlée
•
Objectif :
Optimiser l’UF au «
refilling
»
vasculaire en temps réel.–
Améliorer le contrôle de la surcharge H2O/Na–
Réduire les malaises liés à
l’UF excessive.
•
Principe :1.
Monitoring du volume sanguin (BVM) en suivant le volume sanguin relatif / résiduel (VSR) online calculé
sur base de l’hématocrite (mesure vitesse d’US faite en continu sur le ligne artérielle du CEC).
2.
Etablir un «
VSR critique
»
en-dessous duquel le patient devient symptomatique (hypotension, crampes, …)
3.
Coupler l’UF en ligne, à
l’évolution du VSR vers un VSR idéal (±
3% > VSR crit) , en autorisant une marge de +/-
0 à
1000 ml par rapport au poids sec idéal (PIC) à
atteindre en fin de séance.
→ Le PIC n’est plus un objectif strict de fin d’HD mais bien un poids indicatif (PSE) qui sera +/-
atteint selon les capacités de «
refilling
».
BVMBVM
LL’’UF contrôlUF contrôlééee
LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : InterprInterpréétationtation
•
Courbe du BVM : Reflet de la capacité
de
«
refilling
»
vasculaire .
–
Courbe plate = refilling aisé
: Surcharge
–
Courbe raide = refilling faible : Sec
LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : InterprInterpréétationtation
•
VSR critique :
Reflet de la capacité d’adaptation cardio-vasculaire à
la
contraction volémique, dépendante de :–
Compensation cardiaque.
–
Compliance
vasculaire.–
«
Stress
»
cardiovasculaire (sepsis, choc, …)
–
T°
(extérieure, dialysat)–
Qualité
du dialysat.
–
Médications (AntiHTA, nitrés, …)–
…etc…
UF contrôlUF contrôléée :e : VSR Critique au CHRVSR Critique au CHR
VSR critique selon l'âgeCHR de la Citadelle - Liège
Octobre 2015
70
75
80
85
90
95
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (années)
VSR C
rit. (
%)
HommesFemmesTendance HommesTendance Femmes
LL’’UF contrôlUF contrôléée :e :
La prescription des paramLa prescription des paramèètrestres
•
Détermination du PIC (et UF de base à
imposer):–
Au départ selon les critères cliniques classiques de surcharge. –
Ensuite selon l’allure des courbes de BVM et des critère cliniques de surcharge. Exceptionnellement selon autres critères de surcharge (RxTx, Echo, …)
•
Déterminer le VSR critique :–
Méthode Frésénius
: Observer l’évolution du VSR pendant 3-6 séances.–
Méthode CHR : Partir d’emblée en UF contrôlée avec VSR critique de 88% pour < 75 ans et 90% pour > 75 ans. Activer mode automatique d’adaptation VSR ?
–
Ensuite, descendre progressivement jusqu’aux symptômes d’UF excessive.
•
Déterminer les fourchettes :–
Par défaut au départ : +500 / -500–
Ajustement selon ∆
poids et les fluctuations ∆
poids : +1000 / -1000
•
Déterminer le débit d’UF maximale : –
Par défaut : 2000 ml/h, à
augmenter ensuite jusque 2800 ml/h pour les ∆
poids ↑
•
Eventuellement associer un «
profil de Na
»
de type linéaire
(150-145-140)
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Limites techniques de sLimites techniques de séécuritcuritéé..
•
Biponction.
•
Début quelques minutes après le branchement. Amorçage du CEC non pris en compte → Ht affiché
au départ sous-estime l’Ht réel.
•
VSR critique min.: 75%
•
Fourchettes max.: +1000/-1000
•
Débit d’UF max = ∆
poids (ml)/h x 2
, limité
par le débit d’UFmax prescrit (max 2800 ml/h)
•
Arrêt automatique et reprise HD classique si pas d’ajustement des paramètres après alerte «
d’objectif inaccessible
». Possibilité
d’ajustement automatique du VSR crit
(déconseillé).
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Les limites dLes limites d’’utilisationutilisation
•
Transfusion.
•
Frisson et fièvre.
•
Malaises hypotensifs en début de séance :–
Effet de l’amorçage du CEC (patients anémiques et/ou instables).
–
Malaises vagaux.–
Anaphylaxie.
•
Les interruptions de séances.
•
Limites techniques.
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : DifficultDifficultéés ds d’’utilisationutilisation
•
Se familiariser avec la lecture des courbes de BVM et les nouveaux paramètres : VSR Crit./ VSR idéal, PIC/PSE, «Fourchettes».
•
Ajustement des paramètres lié
aux signes cliniques.
→ Les paramètres de réglage du BVM font parties de la prescription du néphrologue.
•
Variabilité
du VSR critique
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 1Exemple 1
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 2Exemple 2
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 3Exemple 3
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 4Exemple 4
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 5Exemple 5
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 6Exemple 6
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 7Exemple 7
LL’’UF contrôlUF contrôléée / BVM :e / BVM : Exemple 8Exemple 8
LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la
surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na
•
Optimalise le PIC en dehors de tout signe clinique. Prévient les épisodes aigu de surcharge (OAP, …)
•
Réduction du PIC malgré
hypotension stt
des syndromes cardio- rénaux. ↓↓
Hospi
pour DC.
•
Diagnostic différentiel des HTA volo et non volo-dépendantes.
•
Diagnostic différentiel des dyspnées.
•
↓
prescription d’examens paracliniques
(RxTx, Echo cardio, …).
•
«
C’est la machine qui décide ou non de tirer. Çà
dépend de ce vous donnez
». Stop aux discussions stériles autour du PIC…
→ Amélioration de la compliance
à
l’UF.
BVM :BVM : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la
surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na•
Use of continuous
blood
volume monitoring to detect
inadequately
high
dry weight.
Lopot
F, Kotyk
P, Bláha
J, Forejt
J.
Int J Artif
Organs. 1996
Jul;19(7):411-4.
«
Since
CBVM is
extremely
easy
to perform
it
can
be
used
as a method
of choice
in detecting
inadequately
high
prescribed
dry weight.»
•
Assessment
of dry weight
by monitoring changes in blood
volume during
hemodialysis
using
Crit-Line.
Rodriguez HJ, Domenici
R, Diroll
A, Goykhman
I.
Kidney
Int. 2005
Aug;68(2):854-61.
«
Determination
of the extent
of both
intradialytic
decreases
in blood
volume and postdialytic
vascular
compartment
refill, combined
with
clinical
assessment
of intradialytic
hypovolemia
and postdialytic
fatigue, can
help assess
patient dry weight
and optimize
volume status
while
reducing
dialysis
associated
morbidity. The number
of hospital
admissions due to fluid
overload
may
be
reduced. »
•
Assessment
of fluid
shifts of body compartments
using
both
bioimpedance
analysis
and blood
volume monitoring.
Yu
SJ, Kim DH, Oh DJ, Yu
SH, Kang ET.
J Korean
Med Sci.
2006
Feb;21(1):75-80.
«
The pattern of blood-volume change measured
by BVM be
useful
for determining
more accurate
dry-
weight
and correcting
volume status
in patients with
HD.
»
•
Blood Volume Monitoring to Assist
Fluid
Management in Hemodialysis
Patients
Hussein WF, Arramreddy
R, Sun SJ, Doss-McQuitty
S, Schiller B. Am J Kidney
Dis.
2015
Oct
1. [Epub
ahead
of print] :
«
BVM assessment
can
assist
experienced
clinical
evaluation
to improve
fluid
management
»
BVM :BVM : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la
surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na
LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : Apport dans le contrôle de la Apport dans le contrôle de la
surcharge H2O/Nasurcharge H2O/Na
LL’’UF contrôlUF contrôléée :e : Apport dans le contrôle des malaises Apport dans le contrôle des malaises
en HDen HD
•
Anticipation des malaises hypotensifs.
•
Disparition des hypotensions symptomatiques rebelles.
•
Réduction des crampes, nausées, et céphalées.
•
Disparition des crampes rebelles et vomissements incoercibles.
→ Amélioration majeure du confort des séances, de la compliance
aux séances et
de l’acceptation ψ.
ConclusionsConclusions
•
UF Contrôlée selon BVM = Révolution du traitement par hémodialyse !–
Optimisation du contrôle de la surcharge H2O/Na.
–
Amélioration majeure du confort intra et post dialyse.→ Après 3 années d’usage systématique au CHR de la Citadelle,
plus personne (patients et intervenants) ne voudrait s’en passer !
•
Difficulté
d’utilisation surtout lié
à
la maîtrise des courbes de BVM et du VSR critique.
Le PIC n’est plus un objectif strict.
•
Pas d’étude de référence actuellement disponible → A faire !