Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/...

23
7 08/25/2017 A 9/19/2017 Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement Specialist 9/19/2017 Posted 08/14/2017 Co.

Transcript of Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/...

Page 1: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

MEDICARE/MEDICAID CERTIFICATION AND TRANSMITTAL

PART I - TO BE COMPLETED BY THE STATE SURVEY AGENCY Facility ID: 00302

ID: ZTMI

LAKEFIELD, MN

1. MEDICARE/MEDICAID PROVIDER NO.

(L1)

2.STATE VENDOR OR MEDICAID NO.

(L2)

3. NAME AND ADDRESS OF FACILITY

(L3)

(L4)

(L5) (L6)

4. TYPE OF ACTION: (L8)

1. Initial

3. Termination

5. Validation

8. Full Survey After Complaint

7. On-Site Visit

2. Recertification

4. CHOW

6. Complaint

9. Other

FISCAL YEAR ENDING DATE: (L35)

7. PROVIDER/SUPPLIER CATEGORY (L7)

01 Hospital

02 SNF/NF/Dual

03 SNF/NF/Distinct

04 SNF

05 HHA

07 X-Ray

08 OPT/SP

09 ESRD

10 NF

11 ICF/IID

12 RHC

13 PTIP

14 CORF

15 ASC

16 HOSPICE

5. EFFECTIVE DATE CHANGE OF OWNERSHIP

(L9)

6. DATE OF SURVEY (L34)

8. ACCREDITATION STATUS: (L10)

075487000

7

12/31

08/25/2017

COLONIAL MANOR NURSING HOME245572

02

403 COLONIAL AVENUE

56150

0 Unaccredited

2 AOA

1 TJC

3 Other

06 PRTF

22 CLIA

11. .LTC PERIOD OF CERTIFICATION 10.THE FACILITY IS CERTIFIED AS:

From (a) :

To (b) :

X A. In Compliance With And/Or Approved Waivers Of The Following Requirements:

Program Requirements

Compliance Based On:

1. Acceptable POC

2. Technical Personnel 6. Scope of Services Limit

3. 24 Hour RN 7. Medical Director

4. 7-Day RN (Rural SNF) 8. Patient Room Size

5. Life Safety Code 9. Beds/Room12.Total Facility Beds 37 (L18)

13.Total Certified Beds 37 (L17) B. Not in Compliance with Program

Requirements and/or Applied Waivers: * Code: A* (L12)

14. LTC CERTIFIED BED BREAKDOWN 15. FACILITY MEETS

18 SNF 18/19 SNF 19 SNF ICF IID 1861 (e) (1) or 1861 (j) (1): (L15)

37

(L37) (L38) (L39) (L42) (L43)

16. STATE SURVEY AGENCY REMARKS (IF APPLICABLE SHOW LTC CANCELLATION DATE):

29. INTERMEDIARY/CARRIER NO.

PART II - TO BE COMPLETED BY HCFA REGIONAL OFFICE OR SINGLE STATE AGENCY

DETERMINATION APPROVAL

17. SURVEYOR SIGNATURE Date :

(L19)

18. STATE SURVEY AGENCY APPROVAL Date:

(L20)

19. DETERMINATION OF ELIGIBILITY 20. COMPLIANCE WITH CIVIL

RIGHTS ACT:

1. Statement of Financial Solvency (HCFA-2572)

2. Ownership/Control Interest Disclosure Stmt (HCFA-1513)

3. Both of the Above : 1. Facility is Eligible to Participate

2. Facility is not Eligible

(L21)

22. ORIGINAL DATE

OF PARTICIPATION

23. LTC AGREEMENT

BEGINNING DATE

24. LTC AGREEMENT

ENDING DATE

(L24) (L41) (L25)

27. ALTERNATIVE SANCTIONS25. LTC EXTENSION DATE:

(L27)

A. Suspension of Admissions:

(L44)

B. Rescind Suspension Date:

(L45)

26. TERMINATION ACTION: (L30)

VOLUNTARY

01-Merger, Closure

02-Dissatisfaction W/ Reimbursement

03-Risk of Involuntary Termination

04-Other Reason for Withdrawal

INVOLUNTARY

05-Fail to Meet Health/Safety

06-Fail to Meet Agreement

OTHER

07-Provider Status Change

28. TERMINATION DATE:

(L28) (L31)

31. RO RECEIPT OF CMS-1539 32. DETERMINATION OF APPROVAL DATE

(L32) (L33)

30. REMARKS

00-Active

05/01/1991

00

00322

9/19/2017

21.

FORM CMS-1539 (7-84) (Destroy Prior Editions) 020499

Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement Specialist 9/19/2017

Posted 08/14/2017 Co.

Page 2: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

CMS Certification Number (CCN): 245572

September 18, 2017

Ms. Patrice Goette, Administrator

Colonial Manor Nursing Home

403 Colonial Avenue

Lakefield, MN 56150

Dear Ms. Goette:

The Minnesota Department of Health assists the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) by

surveying skilled nursing facilities and nursing facilities to determine whether they meet the requirements for

participation. To participate as a skilled nursing facility in the Medicare program or as a nursing facility in the

Medicaid program, a provider must be in substantial compliance with each of the requirements established by

the Secretary of Health and Human Services found in 42 CFR part 483, Subpart B.

Based upon your facility being in substantial compliance, we are recommending to CMS that your facility be

recertified for participation in the Medicare and Medicaid program.

Effective July 31, 2017 the above facility is certified for:

37 Skilled Nursing Facility/Nursing Facility Beds

Your facility’s Medicare approved area consists of all 37 skilled nursing facility beds.

You should advise our office of any changes in staffing, services, or organization, which might affect your

certification status.

If, at the time of your next survey, we find your facility to not be in substantial compliance your Medicare and

Medicaid provider agreement may be subject to non-renewal or termination.

Please contact me if you have any questions.

Sincerely,

Kamala Fiske-Downing

Minnesota Department of Health

Licensing and Certification Program

Program Assurance Unit

Health Regulation Division

Telephone: (651) 201-4112 Fax: (651) 215-9697

Email: [email protected]

cc: Licensing and Certification File

P r o t e c t i n g , M a i n t a i n i n g a n d I m p r o v i n g t h e H e a l t h o f A l l M i n n e s o t a n s

An equal opportunity employer.

Page 3: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

Electronically delivered

September 19, 2017

Ms. Patrice Goette, Administrator

Colonial Manor Nursing Home

403 Colonial Avenue

Lakefield, MN 56150

RE: Project Numbers S5572027, F5572026

Dear Ms. Goette:

On July 11, 2017, we informed you that we would recommend enforcement remedies based on the deficiencies

cited by this Department for a standard survey, completed on June 29, 2017. This survey found the most

serious deficiencies to be widespread deficiencies that constituted no actual harm with potential for more than

minimal harm that was not immediate jeopardy (Level F) whereby corrections were required.

On August 25, 2017 the Minnesota Department of Public Safety completed a PCR to verify that your facility had

achieved and maintained compliance with federal certification deficiencies issued pursuant to a standard

survey, completed on June 29, 2017. We presumed, based on your plan of correction, that your facility had

corrected these deficiencies as of July 31, 2017. Based on our PCR, we have determined that your facility has

corrected the deficiencies issued pursuant to our standard survey, completed on June 29, 2017, effective July

31, 2017 and therefore remedies outlined in our letter to you dated July 11, 2017, will not be imposed.

Please note, it is your responsibility to share the information contained in this letter and the results of this visit

with the President of your facility's Governing Body.

Feel free to contact me if you have questions.

Sincerely,

Kamala Fiske-Downing

Minnesota Department of Health

Licensing and Certification Program

Program Assurance Unit

Health Regulation Division

Telephone: (651) 201-4112 Fax: (651) 215-9697

Email: [email protected]

cc: Licensing and Certification File

P r o t e c t i n g , M a i n t a i n i n g a n d I m p r o v i n g t h e H e a l t h o f A l l M i n n e s o t a n s

An equal opportunity employer.

Page 4: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

MEDICARE/MEDICAID CERTIFICATION AND TRANSMITTAL

PART I - TO BE COMPLETED BY THE STATE SURVEY AGENCY Facility ID: 00302

ID: ZTMI

LAKEFIELD, MN

1. MEDICARE/MEDICAID PROVIDER NO.

(L1)

2.STATE VENDOR OR MEDICAID NO.

(L2)

3. NAME AND ADDRESS OF FACILITY

(L3)

(L4)

(L5) (L6)

4. TYPE OF ACTION: (L8)

1. Initial

3. Termination

5. Validation

8. Full Survey After Complaint

7. On-Site Visit

2. Recertification

4. CHOW

6. Complaint

9. Other

FISCAL YEAR ENDING DATE: (L35)

7. PROVIDER/SUPPLIER CATEGORY (L7)

01 Hospital

02 SNF/NF/Dual

03 SNF/NF/Distinct

04 SNF

05 HHA

07 X-Ray

08 OPT/SP

09 ESRD

10 NF

11 ICF/IID

12 RHC

13 PTIP

14 CORF

15 ASC

16 HOSPICE

5. EFFECTIVE DATE CHANGE OF OWNERSHIP

(L9)

6. DATE OF SURVEY (L34)

8. ACCREDITATION STATUS: (L10)

075487000

2

12/31

06/29/2017

COLONIAL MANOR NURSING HOME245572

02

403 COLONIAL AVENUE

56150

0 Unaccredited

2 AOA

1 TJC

3 Other

06 PRTF

22 CLIA

11. .LTC PERIOD OF CERTIFICATION 10.THE FACILITY IS CERTIFIED AS:

From (a) :

To (b) :

X A. In Compliance With And/Or Approved Waivers Of The Following Requirements:

Program Requirements

Compliance Based On:

1. Acceptable POC

2. Technical Personnel 6. Scope of Services Limit

3. 24 Hour RN 7. Medical Director

4. 7-Day RN (Rural SNF) 8. Patient Room Size

5. Life Safety Code 9. Beds/Room12.Total Facility Beds 37 (L18)

13.Total Certified Beds 37 (L17) B. Not in Compliance with Program

Requirements and/or Applied Waivers: * Code: A* (L12)

14. LTC CERTIFIED BED BREAKDOWN 15. FACILITY MEETS

18 SNF 18/19 SNF 19 SNF ICF IID 1861 (e) (1) or 1861 (j) (1): (L15)

37

(L37) (L38) (L39) (L42) (L43)

16. STATE SURVEY AGENCY REMARKS (IF APPLICABLE SHOW LTC CANCELLATION DATE):

29. INTERMEDIARY/CARRIER NO.

PART II - TO BE COMPLETED BY HCFA REGIONAL OFFICE OR SINGLE STATE AGENCY

DETERMINATION APPROVAL

17. SURVEYOR SIGNATURE Date :

(L19)

18. STATE SURVEY AGENCY APPROVAL Date:

(L20)

19. DETERMINATION OF ELIGIBILITY 20. COMPLIANCE WITH CIVIL

RIGHTS ACT:

1. Statement of Financial Solvency (HCFA-2572)

2. Ownership/Control Interest Disclosure Stmt (HCFA-1513)

3. Both of the Above : 1. Facility is Eligible to Participate

2. Facility is not Eligible

(L21)

22. ORIGINAL DATE

OF PARTICIPATION

23. LTC AGREEMENT

BEGINNING DATE

24. LTC AGREEMENT

ENDING DATE

(L24) (L41) (L25)

27. ALTERNATIVE SANCTIONS25. LTC EXTENSION DATE:

(L27)

A. Suspension of Admissions:

(L44)

B. Rescind Suspension Date:

(L45)

26. TERMINATION ACTION: (L30)

VOLUNTARY

01-Merger, Closure

02-Dissatisfaction W/ Reimbursement

03-Risk of Involuntary Termination

04-Other Reason for Withdrawal

INVOLUNTARY

05-Fail to Meet Health/Safety

06-Fail to Meet Agreement

OTHER

07-Provider Status Change

28. TERMINATION DATE:

(L28) (L31)

31. RO RECEIPT OF CMS-1539 32. DETERMINATION OF APPROVAL DATE

(L32) (L33)

30. REMARKS

00-Active

05/01/1991

00

00322

06/29/2017 08/14/2017

21.

FORM CMS-1539 (7-84) (Destroy Prior Editions) 020499

Susan Kalis, HFE NE II Kate JohnsTon, Program Specialist

Page 5: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

������������� ������

�������������

������������������� ��������� ��

������������������� ���

!�"��������������

#$�%�� ������&'�&�

(�)����*�������+���,&&�����

-�������������)

.��������/������������ � ��������0�����1���� ��������%�����+���2����������-�1���������%

���2�� ���+���,%������� ��������%������%�����0�������1�����0�2�3� ����1���1���

��4���������%����$��� ��������%������� 5����������%������1���1�������2���� ����� 5��

�� � �1����������

62���������%��� ��2�������������� �%��������������%��������+��0 ��1�� � �%��������2�

������������������2���0�2�1�������%���������2�������2����2����������� ���*��1� �

7#�����38������ ���� �+���2�����2� ���,9�&'��02���+������������������4��� �������1���%��2�

,���������%�-�%�������7��,9�&'�8���������� �����

������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����

����������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,����������������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,����������������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,����������������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,������

���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1��� ���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1��� ���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1��� ���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1���

%��������%������%��2�� ����������%��������%������%��2�� ����������%��������%������%��2�� ����������%��������%������%��2�� ����������

62���������1��� ����1�������%����������� �����������1���������2���� �%�������� � ������

�2��%����0��������)

.11������������������.11������������������.11������������������.11�������������������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%�������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%�������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%�������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%������

+�%�������� �������1��� ;+�%�������� �������1��� ;+�%�������� �������1��� ;+�%�������� �������1��� ;

���������������%�������������������������%�������������������������%�������������������������%�����������9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+��9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+��9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+��9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+�

������ ����2�� �������;������� ����2�� �������;������� ����2�� �������;������� ����2�� �������;� ��������

(��� ��(��� ��(��� ��(��� ���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2����������

��������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ����������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ����������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ����������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ��

�2�������%�������;�2�������%�������;�2�������%�������;�2�������%�������;

�� �

����������� ��� ����� ������������������ ������� ����������� ��

������������� ����������

Page 6: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

�������������4�������������������4�������������������4�������������������4�������9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'�9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'�9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'�9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'

����2��%�����2��������� ��;�� ����2��%�����2��������� ��;�� ����2��%�����2��������� ��;�� ����2��%�����2��������� ��;��

=�%�����-�1����(��������=�%�����-�1����(��������=�%�����-�1����(��������=�%�����-�1����(���������9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2��9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2��9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2��9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2�

���2� � �%����������2� � �%����������2� � �%����������2� � �%�������� ��

������������������������1���+��������2����2���%������������� ����2���������� ��2�����������%

�2������0�2��2������ �����%������%����>�����������?� ��

-���(6���6��.�6��6-���(6���6��.�6��6-���(6���6��.�6��6-���(6���6��.�6��6

@������������ ����2���������� ���� �����������+���� �������1���������2����� �������

�%�������7�2����1���� � �+���A3A���8��������2��1����%������������2��� �+�� ����� ���)

������������������������ �!"�� ��

���#��"���� ������$

��%��!��&���'������(�%���"����"&��$� ��

���)�����&�)���"���� �!�"�� ��

�����!"���������$����"(����)��� ��

*+,,���!����"���������������*,-

���!��))������!"���./-.01-.,+� ��

�$��)2���#������3!����4!����3$�3�!� ��

��"��2�5.,67�+6/1+-88

��92�5.,67�8++1-6-8

.��.(6B�=6C�6.��.((��6.��.(6B�=6C�6.��.((��6.��.(6B�=6C�6.��.((��6.��.(6B�=6C�6.��.((��6���9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,

����%��������!����������,�1�������4������2��%������0�������+����������11������������������

+�%�������� ���0����+���1��� �02��������2���0����� ����2��������� � �������������

�������� �������� ����2��������������������C����%����� ��������������2������������62���%�����%

�����%�����2�������2��� ���+���������1�����+���������D���������2��-�1��������%� ���2�0��

�1�����2��%����0�������� �)

E�,���������������7!���3(�!DD�!��8

=�� ������2��-�1��������%� ���2����������� �������2����,�(�����F�.%%����2��%������%����

2�������2��� ���+���������1�����+���������D��������2��%����0������� ��0���+���1��� )

E����������������������1�������7!���3(�!DD�!"���2����2�!DD�!!!8

�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8

��������%����2�� �%������������+����+���� �0�2������������ �� ���������� �� ���������� �� ���������� �� ����%����������1���%��2���������� ��

C�������������)

������������������� ���

�������������

�������

Page 7: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

9����� �� �� �� �� �����2�0����������������0���+������1��2� �%����2������� �����%��� ����2��

+����%%���� �+���2�� �%�����1�����;

� 9� � �����2�0��2��%�����0��� ���%����2������ �����2�����2��1����������+��%%����

+���2������ �%�����1�����;

� 9� � �����02����������0���+��1�������1����������������2������ �������������2�

�2�� �%�����1������0������������;

� 9� =� ����2�0��2��%�����1�����������������1��%�����������$��������2����������� ��

� � ��������� ���62��%���������� �����1��1���%������������2���������������2��� � ��

� � � ������� ���62��1��������+���1������� ��� ��2����������������������� �%��� ��

� � ����%%������������62��1����%�������������������� ������2��4�������������������;

9� =���� �� ����02������������������0���+�����1���� ���62����������������

���1������ ���������+�����1�+�������2��,������=%��2��1����%������������

�����1�+���%��������������2��,����0������%���2��%�������=%��2��1����%������������

���1�+�����2��,����0������%���2��%�������3�������2��� �+�������� ��2���2�����

���������������+���%����2����0�����1������� ��2�����1���+����������������

�������02�������%�����+�����2�����1�+�����%��2���1����%����������������

� ����������62��1����%�����������0������������2��%����G�����������%����1����;

� �

� � �

� 9� ,�+��������������������$��0�� ������������1���%��2�������������&'������������0

� �������������+������

=%������1�+�������������������� �0�2��������� �� ���%�����2������1���%��2����������0��0��

�������� �����2����,�(�����F�.%%����2���������������%��2��%����0������� ���+���1��� )

E�.1����� �����%�1������%�����0��� ����� ��� � � �������7!���3(�!DD�!���788;

E����� ������������1������7!���3(�!DD�!"���2����2�!DD�!!!8�

3����������+��������1�+������������ ���������������2������������%������%����G���� ���

� 5����� � ����������

�(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=�����(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=�����(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=�����(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=����

62��%����>�������0�������������������������%����1������1����2��-�1������>�����1�������C���

�����������2��+�������%��2��%����1����%��2����,9�&'��%����0���+����� ������%������%

���1�������=���� ���%�����������������%����1��������+�����1�+�������2��-�1���������2������

�����������2������������ ����2��1����%������������������+�����C���0���+�����%� �+���2�

��������-�1��������%� ���2��#�������� �����%��������������%%�� 5����2��-�1��������%

��+���,%�����,����3������2��-�������%%��%������������%����2�����1������ �%�������7%���8��

������������������� ���

�������������

������"

Page 8: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

���1�+���

F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����

B1�������1���%������1�+������������������������%������%��������+����� ���� ������ ����2�

��+���������1�����0�2��2������������2��+�������� ������� ����0�2���������%��������

���������%�����(�����7��(8�0���������%�����2�� ������� ���%� ��2�����1�����0���2��� ��

�����1����%�����������

=%���+���������1�����2��+�����2��� ������%������%������%��������2���� ����� 5��� ��

�� � �1�����7�8�0���+��������� �� ����� ���0�������+���1��� ������1�����������%� ����%

�2������������������ �������2��11���� ������������������ ������� ��2����2�������������������

������� �+��0�����2������������������ �������2�������� ��2�� ����%��2��%�����������������������

������� ���������2���2������������������ �������2�������

.����� �%������������������� .����� �%������������������� .����� �%������������������� .����� �%�������������������

=%������%�����2�������2��� ���+���������1������0��0����1�����2������ ��� ����+� �+����

=%��2���������%�������1�����0������ �����1����02�����2�2������������%����� �����+���1��� �

0��0����������� �����2����,�(�����F�.%%����2���2������2������� ���+���1��� �

.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������

=%���0� �%���������� ���%� ����2�������%��2����������2���� �%����������+�� �1��� ��2����2

�2���%����� �1��������������1��������� �0�������2������ ����1��%� ����2���������0���+���1���

%��������� �%������������������� ���=%��2�� �%������� ���%� ����2����������4�����2���1������ ��

�%��2�2������������%����� ���0��0����������� �����2����,�(�����F�.%%����2���2�������� ���+�

�1��� �

.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������

=%���0� �%����������%��� ����2����������2������ ����1��%� ����2���������0���+���1��� ���=%��2�

�%������� ���%� ����2����������4�����2���1�������%��2�2������������%����� ���0��0��

�������� �����2����,�(�����F�.%%����2���2�������� ���+���1��� ���C���0���+��1��� � ��2�

��4��� �������+�%�����2���1�������%����0����� ������%���� �%����2��� ���0���+������%����2�

�1�������%��2�������� ���

3�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,63�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,63�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,63�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,6

-�C�.3�6 ��,B(F�C-�C�.3�6 ��,B(F�C-�C�.3�6 ��,B(F�C-�C�.3�6 ��,B(F�C

=%���+���������1�����0�2��2���������������������%� �+��,�1���+����/�������7�2��������2�

%�����2�� ���%������%�������1����8���2����,�(�����F�.%%�������� ����1������%�����0

����������� �� �+���2��,����,�����������7�2�����8���,��������D�/7287�87-8��

�/�/7287�87�8�� �3� ����������������!���3(�,������!DD�!��7+8���62���� ����� �����%

1�������0���+��+�� �����2��%�����������1���0�2� �%��������������������� ����2��,�������

������������������� ���

�������������

������!

Page 9: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

�%�-�%���������1����2�� ���%������%���0� �%����������2�������%��2������������%� �%������

2���+�������� ����2����������%�����1�������������2������������� ���� �%�����2�������

����������%� �%�������0������ ���62���� ����� �����%�1���������� �������������� ��

�2����������+�����%%�������%��2�� ���

I��0��������������� �����2����,�(�����F�.%%���� 5����2����������-�1��������%� ���

,��������2�������1��� ������������+��������� �+��-����+����/�������7�J�����2��%�����2�

���%������%�������1����8�%������%����� ���������2������+���������1�������62��������

�� �� �+���2��,����,�������������,��������D�/7287�87�8�� ��/�/7287"87-8�� �3� ���

������������!���3(�,�������!DD�!���� �!DD�!&'�

=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�

=������ ����0�2�!���3(�!DD�""�������2��������11�����������4���������� � �%��������2����2

���%����� �1��������������1���������C��������4��� ������� ������0��������4�����������0�2��2�

�1��%�� �%�������+���� �1��� ��� ����J1�������%�02��������� �1������2���� �%����������)

� � � ������� ����=�%�����-�1�����������

� � � ��������-�1��������%� ���2

� � � ���2�(��������-����� ��

� � � ��.��?�J�'!/��

� � � ,����������������&&�'!9�/��

62����4����������+�������0�2���2���������� �������2���%�����+�������������%����2�����

�%��������������4������%�����=-(����==-(��%�%� ���� �%������������+����+���� ����2��0�+��)

2��1)55000�2���2�����������5 ��5%1�51��%�%�5���5���K ���%�� ��

C�����������%���- ����2��0�+�����%��������4�����%�����=-(����==-(�0�2���2��������� �� �

1��� ������� �%�����+�����������1�+�������������1����%����������������1���%��2��-�1������G�

�%����� �1��������������1���������1���� �����2���- �=�%�������?�������0�+�����)

2��1)55000�2���2�����������5 ��5%1�51��%�%�5�%�+���2��

������������2���2��%�����������1������2���%����� �1��������������1�������0������� �����2�

�����1��%� �%������1���������2���1�������%����� ���

@������������ ������ �����������+���� �������1���������2��#%��,%������ �� �%�������7�2���

1���� � �+���ALA���8��������2��1����%��������������4�����%���0�������2��� �+�� ����� ���)

� � �� ���3��"$�����"((��������(��������� �!"�

� � � ���)���������������!��%��"�!

� � � �����!"���������$����"(���:)�%���(���

� � � ��������������!��)��� �!�"�

� � � ++.������!"����������������*+.

� � � ��3����)������!"���..*,*1.*+.

� � � � �

������������������� ���

�������������

������&

Page 10: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

� � � �$��)2��"$3)���"((4!����3$�3�!

� � � ��)���"��2��5/.*7�+8,18,*-

� � � ��92��5/.*7�-*.1,.-.

���3����%�����������������%�����2���4��������

,��������� ��

� � �

L���3�$�9-�0���

��������-�1��������%� ���2

#�������� �����%�����������

����������������B��

���2�(��������-����

6���12���)�7'&�8����9!�����3J)�7'&�8���&9/'/�

���)���L���3�$�9-�0���M����������

��)�#�������� �����%�����3���� � ���� ��

������������������� ���

�������������

������'

Page 11: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

A. BUILDING ______________________

(X1) PROVIDER/SUPPLIER/CLIA IDENTIFICATION NUMBER:

STATEMENT OF DEFICIENCIES AND PLAN OF CORRECTION

(X3) DATE SURVEY COMPLETED

PRINTED: 08/15/2017FORM APPROVED

(X2) MULTIPLE CONSTRUCTION

B. WING _____________________________

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES OMB NO. 0938-0391

245572 06/29/2017STREET ADDRESS, CITY, STATE, ZIP CODENAME OF PROVIDER OR SUPPLIER

403 COLONIAL AVENUECOLONIAL MANOR NURSING HOME

LAKEFIELD, MN 56150

PROVIDER'S PLAN OF CORRECTION(EACH CORRECTIVE ACTION SHOULD BE

CROSS-REFERENCED TO THE APPROPRIATE DEFICIENCY)

(X5)COMPLETION

DATE

IDPREFIX

TAG

(X4) IDPREFIX

TAG

SUMMARY STATEMENT OF DEFICIENCIES(EACH DEFICIENCY MUST BE PRECEDED BY FULL

REGULATORY OR LSC IDENTIFYING INFORMATION)

F 000 INITIAL COMMENTS F 000

Colonial Manor, Lakefield, has been found to be in compliance with the requirements of 42 CFR Part 483, Subpart B, and Requirements for Long Term Care Facilities.

The facility is enrolled in ePOC and therefore a signature is not required at the bottom of the first page of the CMS-2567 form. Although no plan of correction is required, it is required that you acknowledge receipt of the electronic documents.

LABORATORY DIRECTOR'S OR PROVIDER/SUPPLIER REPRESENTATIVE'S SIGNATURE TITLE (X6) DATE

07/12/2017Electronically Signed

Any deficiency statement ending with an asterisk (*) denotes a deficiency which the institution may be excused from correcting providing it is determined that other safeguards provide sufficient protection to the patients. (See instructions.) Except for nursing homes, the findings stated above are disclosable 90 days following the date of survey whether or not a plan of correction is provided. For nursing homes, the above findings and plans of correction are disclosable 14 days following the date these documents are made available to the facility. If deficiencies are cited, an approved plan of correction is requisite to continued program participation.

FORM CMS-2567(02-99) Previous Versions Obsolete ZTMI11Event ID: Facility ID: 00302 If continuation sheet Page 1 of 1

Page 12: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 13: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 14: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 15: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 16: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 17: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 18: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 19: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 20: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 21: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske
Page 22: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

������������� ������

�������������

������������������� ��������

������������������� ���

!�"��������������

#$�%�� ������&'�&�

(�)����*�������+���,&&�����

-�������������)

./��+����%������������0�����1���� ����������2�������%����/��1��1�����%������������1����

0�/���������-�1��������%� ���/�������� ����(�����������/�������%��/�����������/��������

����%�����/����������-�1��������%� ���/�� ���/�(��������-���������� �������������%

�/����������1�������� ��� �����������,������������!!�'&"�� 3�����������,����,�����

�!!������ ��

�������������1���� ����/����������-�1��������%� ���/��� ���%�����������/������������

0�������� ����/�������%��/����������./����������-�1��������%� ���/��� �����������/��,���

#�����������������4� ���������%� ������%�0���������� ����� ��/��/� ����%��/��%����/

�������0/�/��������5���� ��6�������%�����������5��./��11�������7� ���� �%��������������./���

�������8�������������+���������%�����������

�����������������������1���+��������/����/���%������������� ����/���������� ��/�����������%

�/������0�/��/������ �����%������%����9�����������:� ��

� ��

������%����%��������������0�/����8��������

,��������� ��

� � �

;���7�$�<-�0���

��������-�1��������%� ���/

#�������� �����%�����������

����������������=��

���/�(��������-����

.���1/���)�>'&�?����<!�����7@)�>'&�?���&<2'2�

���)���;���7�$�<-�0���A����������

Protecting, Maintaining and Improving the Health of Minnesotans

�������������� ���������

Page 23: Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement … · 01-Merger, Closure 02-Dissatisfaction W/ Reimbursement 03-Risk of Involuntary Termination ... Larry Gannon, SFM Kamala Fiske

A. BUILDING: ______________________

(X1) PROVIDER/SUPPLIER/CLIA IDENTIFICATION NUMBER:

STATEMENT OF DEFICIENCIES AND PLAN OF CORRECTION

(X3) DATE SURVEY COMPLETED

PRINTED: 08/15/2017 FORM APPROVED

(X2) MULTIPLE CONSTRUCTION

B. WING _____________________________

Minnesota Department of Health

00302 06/29/2017

NAME OF PROVIDER OR SUPPLIER

COLONIAL MANOR NURSING HOME

STREET ADDRESS, CITY, STATE, ZIP CODE

403 COLONIAL AVENUE

LAKEFIELD, MN 56150

PROVIDER'S PLAN OF CORRECTION(EACH CORRECTIVE ACTION SHOULD BE

CROSS-REFERENCED TO THE APPROPRIATE DEFICIENCY)

(X5)COMPLETE

DATE

IDPREFIX

TAG

(X4) IDPREFIX

TAG

SUMMARY STATEMENT OF DEFICIENCIES(EACH DEFICIENCY MUST BE PRECEDED BY FULL

REGULATORY OR LSC IDENTIFYING INFORMATION)

2 000 Initial Comments

*****ATTENTION******

NH LICENSING CORRECTION ORDER

In accordance with Minnesota Statute, section 144A.10, this correction order has been issued pursuant to a survey. If, upon reinspection, it is found that the deficiency or deficiencies cited herein are not corrected, a fine for each violation not corrected shall be assessed in accordance with a schedule of fines promulgated by rule of the Minnesota Department of Health.

Determination of whether a violation has been corrected requires compliance with all requirements of the rule provided at the tag number and MN Rule number indicated below. When a rule contains several items, failure to comply with any of the items will be considered lack of compliance. Lack of compliance upon re-inspection with any item of multi-part rule will result in the assessment of a fine even if the item that was violated during the initial inspection was corrected.

You may request a hearing on any assessments that may result from non-compliance with these orders provided that a written request is made to the Department within 15 days of receipt of a notice of assessment for non-compliance.

INITIAL COMMENTS:

2 000

On 6/27, 6/28 and 6/29/17 surveyors of the Minnesota Department of Health staff, visitied the above provider and no licensing violations were issued.

"No licensing violations"

Minnesota Department of HealthLABORATORY DIRECTOR'S OR PROVIDER/SUPPLIER REPRESENTATIVE'S SIGNATURE TITLE (X6) DATE

07/12/17Electronically Signed

If continuation sheet 1 of 16899STATE FORM ZTMI11