Laporan Jaga 29 November 2015
-
Upload
rahmat-akmal -
Category
Documents
-
view
8 -
download
1
description
Transcript of Laporan Jaga 29 November 2015
![Page 1: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/1.jpg)
Laporan Jaga 29 November 2015
Dokter onsite : dr. Doddy, Sp.UDokter residen : dr. M.Rifky
dr. VaniaCo-ass : M.Rahmat Akmal
Bethari Lekso Aji
![Page 2: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/2.jpg)
Tn.AT (48 tahun)
• KU : Pasien KLL tertabrak sepeda motor 30 menit SMRS.
• RPS : 30 menit SMRS Pasien tertabrak motor yang melaju dengan kecepatan tinggi dari sebelah kanan. Pingsan (-), muntah (-), luka di daerah lain disangkal, ada luka terbuka di betis kanan.
• Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Alergi disangkal
![Page 3: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/3.jpg)
Primary Survey
• A : Bebas• B : Spontan, P : 20x/mnt reguler• C : TD : 120/60 mmHg, N : 80x/mnt, CRT < 2’’,
akral hangat• D : GCS E4 V5 M6
![Page 4: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/4.jpg)
Secondary Survey • Kepala : jejas (-)• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Leher : tidak ada pembesaran KGB• Thorax : jejas (-), simetris (+)• Pulmo : sonor, vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)• Cor : bj I-II, gallop (-), murmur (-) • Abdomen : jejas (-), datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-)• Ektermitas : akral hangat, edema (-), crt <2’’
![Page 5: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/5.jpg)
Status Lokalis Regio Cruris Dextra
• Look : tampak VL pada regio cruris distal dextra ukuran 5x1 cm, dasar otot, perdarahan (+), bone expose (-), deformitas (+), shortening (+)
• Feel : nyeri (+), A. Dorsalis Pedis Dextra (++), A. Tibialis Posterior (++)
• Move : ROM terbatas
![Page 6: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/6.jpg)
Laboratorium
DPL : 15.9/45/12.79/238Eritrosit : 5.33 juta/μlPT/APTT : 14.3/30.5Kontrol : 13.7/32.6GDS : 113 mg/dLUreum : 17 mg/dlKreatinin : 1.0 mg/dlNa/K/Cl : 144/3.50/109.0 SGOT : 17SGPT : 12
• ToL OP Pulmo : ringan sedang
• Tol OP Cardio : low riskTol OP IPD : ringan sedang
• Tol OP Anastesi : ACC Operasi, ASA II, spinal anastesi
![Page 7: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/7.jpg)
Foto Rontgen
![Page 8: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/8.jpg)
Diagnosis Pre-OP
• Open Fracture tibiofibulla dextra Gustillo Anderson 2
• Closed fracture head fibulla dd greenstick
![Page 9: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/9.jpg)
Sikap
• Pro Debridement + back slab• Pro ORIF elektif• Cefoperazone 2x1 gr• Ketorolac 3 x 30 mg IV• Imobilisasi fraktur dengan spalk
![Page 10: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/10.jpg)
Laporan Operasi• Pasien dalam posisi supine diatas meja operasi dalam anestesi spinal• Asepsis dan Antisepsis daerah operasi dan sekitarnya• Jahitan pada luka dibuka, insisi ditambahkan, longitudinal tegak lurus
luka• Tampak fraktur kominutif pada os tibia dextra• Serpihan tulang kecil dibuang• Perdarahan dirawat• Dilakukan pencucian luka dengan saline steril 3,5 L• Cek vaskularisasi distal : baik• Dilakukan reduksi semaksimal mungkin• Nilai vaskularisasi distal : baik• Luka operasi ditutup• Dipasang backslab• Operasi selesai
![Page 11: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/11.jpg)
Pre - OP
![Page 12: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/12.jpg)
Intra - OP
![Page 13: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/13.jpg)
Post - OP
![Page 14: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/14.jpg)
Diagnosis Post-OP
• Open Fracture tibiofibulla dextra Gustillo Anderson 2
• Closed fracture head fibulla dd greenstick
![Page 15: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/15.jpg)
Asuhan Pasca Bedah
• Awasi TNSP• IVFD RL : D5 2:1/24 jam• Diet bebas setelah sadar penuh• Imobilisasi + pertahankan Folley Catheter• Pertahankan back slab• Ceftazidime 2x1 gr• Tramadol drip 100 mg/8 jam• Ranitidine 2x50 mg IV• Rencana ORIF elektif
![Page 16: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/16.jpg)
Tn.DA (16 tahun)
• KU : luka tusuk di pinggang kanan• RPS : 9 jam smrs OS dengan keluhan luka tusuk
di pinggang kanan. Kemudian os dibawa ke klinik untuk dijahit lukanya. Kemudian pulang ke rumah. Jam 9 pagi, di rumah OS BAK keluar darah, beberapa jam SMRS pasien BAK darah lagi disertai dengan nyeri di sekitar perut . OS dibawa oleh orang tua ke IGD RS Persab tiba pukul 13.20
• Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Alergi disangkal
![Page 17: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/17.jpg)
Primary Survey
• A : Bebas• B : Spontan, P : 20x/mnt reguler• C : TD : 120/60 mmHg, N : 80x/mnt, CRT < 2’’,
akral hangat• D : GCS E4 V5 M6
![Page 18: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/18.jpg)
Secondary Survey • Kepala : jejas (-)• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Leher : tidak ada pembesaran KGB• Thorax : jejas (-), simetris (+)• Pulmo : sonor, vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)• Cor : bj I-II, gallop (-), murmur (-) • Abdomen : jejas (-), datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (+),
defans di kanan (+)• Ektermitas : akral hangat, edema (-), crt <3’’
![Page 19: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/19.jpg)
Rectal touche
• TSA baik, tidak teraba massa, ampulla tidak kolaps, mukosa licin, sarung tangan : feses (+), darah(-), lendir tidak ada
![Page 20: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/20.jpg)
Laboratorium
DPL : 14/41/22.78/321Eritrosit : 5.18 juta/μlPT/APTT : 17.1/37.3Kontrol : 14.0/34.5GDS : 128 mg/dLUreum : 31 mg/dlKreatinin : 0.8 mg/dlNa/K/Cl : 143/4.60/105.0
![Page 21: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/21.jpg)
Diagnosis Pre-OP
• Luka tusuk regio flank dekstra suspek trauma ginjal kanan dengan hematuria gross
![Page 22: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/22.jpg)
Sikap • Cek DPL, urinalisa, PT/APTT, Ur/Cr• Ct Scan Abdomen dengan kontras • Awasi hemodinamik • Pasang foley catheter • IVFD 1000 cc/12 jam • Ceftazidime 2x2 gram • Ranitidine 2x50 mg iv• Tramadol 3x100 mg • Transamin 3x500 mg iv • Vitamin k 3x10 mg Iv• Vitamin C 2x200 mg iv
![Page 23: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/23.jpg)
• Ct scan : kesan ruptur ren dekstra grade iv
![Page 24: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/24.jpg)
LAPORAN PEMBEDAHAN • Pasien posisi supine dalam anastesi umum• A dan Antiseptik lapangan operasi dan sekitarnya • Dibuat insisi mediana menembus kutis,subkutis, fascia,hingga peritoneum: tidak ada cairan
intraperitoneum • Dilakukan eksplorasi tampak hematom pada zona II kanan pulsating, usus dan organ intrabdomen
lainnya intak • Identifikasi aorta abdominalis, dicoba eksplorasi arteri mesenterika inferior, tidak ditemukan.
Hematom kesan bertambah luas • Diputuskan buka white line, eksplorasi ginjal kanan tampak laserasi pada pole sepanjang kurang
lebih 5 cm • Dilakukan rhennorrhapy parenkim ginjal dijahit dengan chromic 1.0• Rawat perdarahan• Pasang spongostan pada pole bawah ginjal • Pasang drain ngt 1 gram fr• Tutup luka operasi • Debridement luka tusuk • Operasi selesai
![Page 25: Laporan Jaga 29 November 2015](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062502/5695d09f1a28ab9b0293330b/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnosis Post-OP
• Luka tusuk regio flank dekstra • Ruptur ren dekstra grade iv