LAKE CHELAN HEALTH Evaluación de Paciente para la Vacuna Contra COVID · 2021. 5. 7. ·...
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LAKE CHELAN HEALTH 503 E Highland, Chelan, WA 98816, 509-682-3300 Evaluación de Paciente para la Vacuna Contra COVID Nombre: (Apellido) (Primer) (Inicial Segundo Nombre) Dirección: Ciudad: Código Postal: Sexo: □ M F Edad: Correo Electrónico: Numero de Teléfono: Fecha de Nacimiento: PREGUNTAS DE EVALUACIÓN 1. ¿Se siente enfermo/a hoy? SI NO 2. ¿Ha recibido una dosis de la vacuna contra COVID-19? Si? Cual? □Pfizer □Moderna □Johnson & Johnson- Janssen □Otro________ □ □ 3. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a: ○ Polie‘leno glicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos, como laxantes y preparaciones para procedimientos de colonoscopia ○ Polisorbato, que se encuentra en algunas vacunas, tabletas recubiertas y esteroides intravenosos. ○ Una dosis previa de la vacuna contra COVID-19 ○ Alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a algún ingrediente de la vacuna contra el COVID-19, o alguna vacuna o medicamento inyectable? Esto incluiría alergias a los alimentos, mascotas, veneno, el medio ambiente o los medicamentos orales. □ □ 4. ¿Ha recibido alguna vacuna en los úl‘mos 14 días? □ □ 5. ¿Ha recibido terapia con an‘cuerpos pasivos (an‘cuerpos monoclonales o suero de convalecencia) como tratamiento para COVID-19? □ □ 6. ¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un an‘coagulante? □ □ 7. ¿Tienes rellenos dérmicos (inyecciones cosmé‘cos)? □ □ He tomado la decisión de recibir la vacuna contra COVID-19 de forma libre y voluntariamente. Sé que tengo la opción de rechazar esta vacuna. He recibido la hoja de datos del fabricante de la vacuna contra COVID-19 y la he revisado. En‘endo que la FDA ha autorizado el uso de emergencia de esta vacuna y no es una vacuna completamente autorizada por la FDA. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y mis preguntas fueron respondidas sa‘sfactoriamente. En‘endo la naturaleza, las alterna‘vas, los beneficios y los riesgos de la vacunación. Sé que con todas las vacunas no hay ninguna promesa de que me volveré inmune o que no tendré efectos secundarios. La vacuna que estoy a punto de recibir tal vez puede ser una serie de dos dosis, si es así, en‘endo que debo regresar a la hora programada para recibir la segunda dosis. Autorizo a la organización que proporciona mi vacuna a divulgar información. Autorizo la divulgación de todos los registros para actuar sobre esta solicitud. Divulgación de registros: En‘endo que la organización que proporciona mi vacuna puede estar obligada o puede divulgar voluntariamente mi información médica relacionada con la vacuna a mi médico de atención primaria, sistemas de salud y hospitales, y registros estatales o federales u otras autoridades de salud pública, para fines de tratamiento u operaciones de atención médica. También en‘endo que la organización que proporciona mi vacuna usará y divulgará mi información médica como se describe en su Aviso de Prác‘cas de Privacidad que puedo recibir si la solicito. Firma (Padre o Representante Legal): _____________________________________________ Fecha: ___/___/___ Rev.5-3-2021
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LAKECHELANHEALTH503EHighland,Chelan,WA98816,509-682-3300EvaluacióndePacienteparalaVacunaContraCOVID
Nombre:(Apellido)(Primer)(InicialSegundoNombre)
Dirección:Ciudad:CódigoPostal: Sexo:□MF
Edad:
CorreoElectrónico: NumerodeTeléfono: FechadeNacimiento:
PREGUNTASDEEVALUACIÓN
1.¿Sesienteenfermo/ahoy? SI NO
2.¿HarecibidounadosisdelavacunacontraCOVID-19?Si?Cual?□Pfizer□Moderna□Johnson&Johnson-Janssen□Otro________ □ □3.¿Algunavezhatenidounareacciónalérgicaa:○Polie`lenoglicol(PEG),queseencuentraenalgunosmedicamentos,comolaxantesypreparacionesparaprocedimientosdecolonoscopia○Polisorbato,queseencuentraenalgunasvacunas,tabletasrecubiertasyesteroidesintravenosos.○UnadosispreviadelavacunacontraCOVID-19○Algunavezhatenidounareacciónalérgicagrave(porejemplo,anafilaxia)aalgúningredientedelavacunacontraelCOVID-19,oalgunavacunaomedicamentoinyectable?Estoincluiríaalergiasalosalimentos,mascotas,veneno,elmedioambienteolosmedicamentosorales.
□ □
4.¿Harecibidoalgunavacunaenlosúl`mos14días? □ □
5.¿Harecibidoterapiaconan`cuerpospasivos(an`cuerposmonoclonalesosuerodeconvalecencia)comotratamientoparaCOVID-19? □ □
6.¿Tieneuntrastornohemorrágicooestátomandounan`coagulante? □ □
7.¿Tienesrellenosdérmicos(inyeccionescosmé`cos)? □ □
HetomadoladecisiónderecibirlavacunacontraCOVID-19deformalibreyvoluntariamente.Séquetengolaopciónderechazarestavacuna.HerecibidolahojadedatosdelfabricantedelavacunacontraCOVID-19ylaherevisado.En`endoquelaFDAhaautorizadoelusodeemergenciadeestavacunaynoesunavacunacompletamenteautorizadaporlaFDA.Tuvelaoportunidaddehacerpreguntasymispreguntasfueronrespondidassa`sfactoriamente.En`endolanaturaleza,lasalterna`vas,losbeneficiosylosriesgosdelavacunación.Séquecontodaslasvacunasnohayningunapromesadequemevolveréinmuneoquenotendréefectossecundarios.Lavacunaqueestoyapuntoderecibirtalvezpuedeserunaseriededosdosis,siesasí,en`endoquedeboregresaralahoraprogramadapararecibirlasegundadosis.Autorizoalaorganizaciónqueproporcionamivacunaadivulgarinformación.Autorizoladivulgacióndetodoslosregistrosparaactuarsobreestasolicitud.Divulgaciónderegistros:En`endoquelaorganizaciónqueproporcionamivacunapuedeestarobligadaopuededivulgarvoluntariamentemiinformaciónmédicarelacionadaconlavacunaamimédicodeatenciónprimaria,sistemasdesaludyhospitales,yregistrosestatalesofederalesuotrasautoridadesdesaludpública,parafinesdetratamientouoperacionesdeatenciónmédica.Tambiénen`endoquelaorganizaciónqueproporcionamivacunausaráydivulgarámiinformaciónmédicacomosedescribeensuAvisodePrác`casdePrivacidadquepuedorecibirsilasolicito.
Firma(PadreoRepresentanteLegal):_____________________________________________Fecha:___/___/___
Rev.5-3-2021
HOJAINFORMATIVAPARARECEPTORESYCUIDADORESAUTORIZACIÓNDEUSODEEMERGENCIA(EUA)DELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNAPARAPREVENIRLAENFERMEDADPORCORONAVIRUSDE2019(COVID-19)ENPERSONASDE18AÑOSENADELANTE
SeleofrecelavacunacontralaCOVID-19deModernaparaprevenirlaenfermedadporcoronavirusde2019(COVID-19)causadaporelSARS-CoV-2.Estahojainforma`vacon`eneinformaciónparaayudarleacomprenderlosriesgosybeneficiosdelavacunacontralaCOVID-19deModerna,queustedpuederecibirdebidoalaactualpandemiadeCOVID-19.
LavacunacontralaCOVID-19deModernaesunavacunaypodríaprevenirelcontagiodeCOVID-19.NoexisteningunavacunaaprobadaporlaAdministracióndeAlimentosyMedicamentos(FoodandDrugAdministra`on,FDA)delosEE.UU.paraprevenirlaCOVID-19.
Leaestahojainforma`vaparaobtenerinformaciónsobrelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Hableconelproveedordevacunaciónsi`enealgunapregunta.RecibirlavacunacontralaCOVID-19deModernaesdecisiónsuya.
LavacunacontralaCOVID-19deModernaseadministraenunaseriede2dosis,con1mesdediferencia,enelmúsculo.EsposiblequelavacunacontralaCOVID-19deModernanoprotejaatodaslaspersonas.
Estahojainforma`vapuedehaberseactualizado.Paraobtenerlahojainforma`vamásreciente,visitewww.modernatx.com/covid19vaccine-eua.
QUÉNECESITASABERANTESDERECIBIRESTAVACUNA¿QUÉESLACOVID-19?
LaCOVID-19escausadaporuncoronavirusdenominadoSARS-CoV-2.Este`podecoronavirusnosehaobservadoanteriormente.PuedecontraerCOVID-19atravésdelcontactoconotrapersonaquetengaelvirus.Espredominantementeunaenfermedadrespiratoriaquepuedeafectaraotrosórganos.LaspersonasconCOVID-19hanno`ficadounaampliavariedaddesíntomas,desdesíntomasleveshastaen-fermedadgrave.Lossíntomaspuedenaparecerentre2y14díasdespuésdelaexposiciónalvirus.Lossíntomaspuedenincluir:fiebreoescalofríos,tos,faltadeaire,fa`ga,doloresmuscularesocorporales,
dolordecabeza,pérdidanuevadelgustoodelolfato,dolordegarganta,conges`ónosecreciónnasal,náuseasovómitos,diarrea.¿QUÉESLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?
LavacunacontralaCOVID-19deModernaesunavacunanoaprobadaquepuedeprevenirlaCOVID-19.NoexisteningunavacunaaprobadaporlaFDAparaprevenirlaCOVID-19.LaFDAhaautorizadoelusodeemergenciadelavacunacontralaCOVID-19deModernaparaprevenirlaCOVID-19enpersonasde18añosenadelanteenvirtuddeunaautorizacióndeusodeemergencia
(emergencyuseauthoriza`on,EUA).Revisado:Mar/26/20211
ParaobtenermásinformaciónsobrelaEUA,consultelasección“¿Quéesunaautorizacióndeusodeemergencia(EUA)?”alfinaldeestahojainforma`va.
¿QUÉDEBERÍAMENCIONARLEASUPROVEEDORDEVACUNACIÓNANTESDERECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?Informeasuproveedordevacunaciónsobretodaslasafeccionesmédicasquetenga,locualincluyesiusted:
•`enealgunaalergia;•`enefiebre;
•`eneuntrastornohemorrágicooestáentratamientoconunan`coagulante;•estáinmunodeprimidooestáentratamientoconunmedicamentoqueafectaalsistema
inmunitario;•estáembarazadaoplaneaquedarembarazada;•estáenperíododelactancia;
•harecibidootravacunacontralaCOVID-19.¿QUIÉNDEBERÍARECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?
LaFDAhaautorizadoelusodeemergenciadelavacunacontralaCOVID-19deModernaenpersonasde18añosenadelante.¿QUIÉNNODEBERÍARECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?
UstednodeberíarecibirlavacunacontralaCOVID-19deModernasi:•tuvounareacciónalérgicagravedespuésdeunadosisanteriordeestavacuna;•tuvounareacciónalérgicagraveacualquiercomponentedeestavacuna.
¿CUÁLESSONLOSCOMPONENTESDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?LavacunacontralaCOVID-19deModernacon`enelossiguientescomponentes:ácidoribonucleicomensajero(ARNm),lípidos(SM-102,polie`lenglicol[PEG]2000dimiristoilglicerol[DMG],colesteroly1,2-
diestearoil-sn-glicero-3-fosfocolina[DSPC]),trometamina,clorhidratodetrometamina,ácidoacé`co,acetatodesodiotrihidratadoysacarosa.¿CÓMOSEADMINISTRALAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?
LavacunacontralaCOVID-19deModernaseleadministraráenformadeinyecciónenelmúsculo.LavacunacontralaCOVID-19deModernaconsisteenunaseriede2dosisadministradascon1mesdediferencia.
SirecibeunadosisdelavacunacontralaCOVID-19deModerna,deberecibirunasegundadosisdelamismavacuna1mesdespuésparacompletarlaseriedevacunación.Revisado:Mar/26/20212
¿SEHAUSADOLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNAENELPASADO?LavacunacontralaCOVID-19deModernaesunavacunanoaprobada.Enensayosclínicos,aproximadamente15,400personasde18añosenadelantehanrecibidoalmenos1dosisdelavacunacontrala
COVID-19deModerna.Rev.5-3-2021
¿CUÁLESSONLOSBENEFICIOSDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?Enunensayoclínicoencurso,sehademostradoquelavacunacontralaCOVID-19deModernaprevienelaCOVID-19despuésde2dosisadministradascon1mesdediferencia.Actualmente,sedesconocela
duracióndelaproteccióncontralaCOVID-19.¿CUÁLESSONLOSRIESGOSDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?
ExisteunaposibilidadremotadequelavacunacontralaCOVID-19deModernapuedacausarunareacciónalérgicagrave.UnareacciónalérgicagravenormalmenteocurriríaenellapsodeunosminutosaunahoradespuésderecibirunadosisdelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Porestemo`vo,elproveedordevacunaciónpodríapedirlequepermanezcaenellugardonderecibiólavacunaparasu-
pervisarlodespuésdelavacunación.Lossignosdeunareacciónalérgicagravepuedenincluir:•Dificultadpararespirar
•Hinchazóndelacaraylagarganta•Ritmocardíacoacelerado
•Erupcióncutáneaintensaentodoelcuerpo•MareosydebilidadLosefectossecundariosquesehanno`ficadoenunensayoclínicoconrespectoalavacunacontralaCOVID-19deModernaincluyenlossiguientes:
•Reaccionesenellugardelainyección:dolor,doloralapalpaciónehinchazóndelosganglioslinfá`cosenelmismobrazodelainyección,hinchazón(endurecimiento)yenrojecimiento.•Efectossecundariosgenerales:fa`ga,dolordecabeza,dolormuscular,dolorar`cular,escalofríos,náuseasyvómitos,yfiebre.
Losefectossecundariosquesehanno`ficadoduranteelusoposterioralaautorizaciónconrespectoalavacunacontralaCOVID-19deModernaincluyenlossiguientes:•Reaccionesalérgicasgraves
TalvezestosnoseantodoslosposiblesefectossecundariosdelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Puedenproducirseefectossecundariosgraveseinesperados.LavacunacontralaCOVID-19deMo-dernatodavíaseestáestudiandoenensayosclínicos.
Revisado:Mar/26/20213
¿QUÉDEBOHACERSITENGOEFECTOSSECUNDARIOS?Siexperimentaunareacciónalérgicagrave,llameal9-1-1oacudaalhospitalmáscercano.
Llamealproveedordevacunaciónoasuproveedordeatenciónmédicasi`enealgúnefectosecundarioquelemolestaonodesaparece.No`fiquelosefectossecundariosdelavacunaalSistemadeno`ficacióndeeventosadversosdevacunas(VaccineAdverseEventRepor`ngSystem,VAERS)delaFDAylosCentrosparaelControlylaPreven-cióndeEnfermedades(CentersforDiseaseControlandPreven`on,CDC).ElnúmerogratuitodelVAERSes1-800-822-7967.Tambiénpuedeno`ficarlosenlíneaenh}ps://vaers.hhs.gov/reportevent.html.
Incluya“ModernaCOVID-19VaccineEUA”(EUAdelavacunacontralaCOVID-19deModerna)enlaprimeralíneadelacasillanúmero18delformulariodeno`ficación.Además,puedeno`ficarefectossecundariosaModernaTX,Inc.llamandoal1-866-MODERNA(1-866-663-3762).
Tambiénselepuededarlaopcióndeinscribirseenv-safe.V-safeesunanuevaherramientavoluntariaparateléfonosinteligentesqueu`lizamensajesdetextoyencuestaswebparaverificarelestadodelaspersonasquehansidovacunadasconelfindeiden`ficarposiblesefectossecundariosdespuésdelavacunacióncontralaCOVID-19.V-safehacepreguntasqueayudanalosCDCamonitorearlaseguridaddelasvacunascontralaCOVID-19.V-safetambiénproporcionarecordatoriosdelasegundadosissiesnecesarioyrealizaunseguimientotelefónicoenvivoporpartedelosCDCsilospar`cipantesno`ficanun
impactosignifica`voenlasaluddespuésdelavacunacióncontralaCOVID-19.Paraobtenermásinformaciónsobrecómoregistrarse,visitewww.cdc.gov/vsafe.¿QUÉOCURRESIDECIDONORECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?
RecibironolavacunacontralaCOVID-19deModernaesdecisiónsuya.Sidecidieranorecibirla,estonomodificarásuatenciónmédicahabitual.¿EXISTENOTRASOPCIONESDISPONIBLESPARAPREVENIRLACOVID-19ADEMÁSDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?Actualmente,nohaydisponibleningunavacunaalterna`vaaprobada
porlaFDAparalaprevencióndelaCOVID-19.EsposiblequesedispongadeotrasvacunasparaprevenirlaCOVID-19envirtuddelaautorizacióndeusodeemergencia.¿PUEDORECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNACON
OTRASVACUNAS?NohayinformaciónsobreelusodelavacunacontralaCOVID-19deModernaconotrasvacunas.
¿QUÉOCURRESIESTOYEMBARAZADAOENPERÍODODELACTANCIA?Siestáembarazadaoenperíododelactancia,analicesusopcionesconsuproveedordeatenciónmédica.
Revisado:Mar/26/20214
¿LAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNAMEHARÁCONTRAERCOVID-19?No.LavacunacontralaCOVID-19deModernanocon`eneSARS-CoV-2ynopuedehacerlecontraerCOVID-19.
CONSERVESUTARJETADEVACUNACIÓNCuandorecibasuprimeradosis,seleproporcionaráunatarjetadevacunaciónqueindicarácuándodeberegresarparasusegundadosisdelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Recuerdetraersutarje-
tacuandoregrese.INFORMACIÓNADICIONAL
Si`enepreguntas,visiteelsi`owebollamealnúmerodeteléfonoqueseindicaacon`nuación.Paraaccederalashojasinforma`vasmásrecientes,escaneeelcódigoQRqueseproporcionaacon`nuación.
Si`owebdelavacunacontralaCOVID-19NúmerodeteléfonodeModernaRev.5-3-2021
¿CÓMOPUEDOOBTENERMÁSINFORMACIÓN?•Preguntealproveedordevacunación.
•Visiteelsi`owebdelosCDCenh}ps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.
•Visiteelsi`owebdelaFDAenh}ps://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-legal-regulatory-and-policy-framework/emergency-use-authoriza`on.•ComuníqueseconsuDepartamentodeSaludPúblicalocaloestatal.
¿DÓNDESEREGISTRARÁMIINFORMACIÓNDEVACUNACIÓN?ElproveedordevacunaciónpuedeincluirsuinformacióndevacunaciónenelSistemadeinformacióndeinmunización(Immuniza`onInforma`onSystem,IIS)desujurisdicciónlocal/estataluotrosistemadesignado.Estogaran`zaráquerecibalamismavacunacuandoregreseparalasegundadosis.ParaobtenermásinformaciónsobreelIIS,visite:h}ps://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/about.html.
¿SEMEPUEDECOBRARUNHONORARIODEADMINISTRACIÓNPORRECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19?No.Enestemomento,elproveedornopuedecobrarleporunadosisdelavacuna,ynoselepuedecobrarunhonorariodeadministracióndelavacunadesubolsilloniningúnotrocargosisolorecibelava-
cunacióncontralaCOVID-19.Sinembargo,losproveedoresdevacunaciónpuedensolicitarelreembolsocorrespondienteporpartedeunprogramaoplanquecubralosRevisado:Mar/26/20215
www.modernatx.com/covid19vaccine-eua1-866-MODERNA(1-866-663-3762)
honorariosdeadministracióndelavacunacontralaCOVID-19paraelreceptordelavacuna(seguroprivado,Medicare,Medicaid,ProgramadeCOVID-19parapersonasnoaseguradasdelaAdministracióndeRecursosyServiciosdeSalud(HealthResourcesandServicesAdministra`on,HRSA)parareceptoresqueno`enenseguro).
¿DÓNDEPUEDONOTIFICARLOSCASOSDESOSPECHADEFRAUDE?SealientaalaspersonasquetenganconocimientodecualquierposibleinfraccióndelosrequisitosdelProgramadevacunacióncontralaCOVID-19delosCDCano`ficarlosalaOficinadelInspectorGeneral,
DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEE.UU.,al1-800-HHS-TIPSoTIPS.HHS.GOV.¿QUÉESELPROGRAMADECOMPENSACIÓNPORDAÑOSCAUSADOSPORCONTRAMEDIDAS?
ElProgramadecompensaciónpordañoscausadosporcontramedidas(CountermeasuresInjuryCompensa`onProgram,CICP)esunprogramafederalquepuedeayudarapagarloscostosrelacionadosconlaatenciónmédicayotrosgastosespecíficosdedeterminadaspersonasquehansufridodañosgravesacausadeciertosmedicamentosovacunas,incluidaestavacuna.Engeneral,sedebepresentarunrecla-
moalCICPenelplazodeun(1)añodesdelafechaderecepcióndelavacuna.Paraobtenermásinformaciónacercadeesteprograma,visitewww.hrsa.gov/cicp/ollameal1-855-266-2427.¿QUÉESUNAAUTORIZACIÓNDEUSODEEMERGENCIA(EUA)?
LaFDAdelosEstadosUnidoshapermi`doquelavacunacontralaCOVID-19deModernaestédisponibleenvirtuddeunmecanismodeaccesodeemergenciadenominadoEUA.LaEUAestárespaldadaporunadeclaracióndelsecretariodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanos(HealthandHumanServices,HHS)dequeexistencircunstanciasparajus`ficarelusodeemergenciadefármacosyproductos
biológicosdurantelapandemiadeCOVID-19.LavacunacontralaCOVID-19deModernanosehasome`doalmismo`poderevisiónqueunproductoaprobadooautorizadoporlaFDA.LaFDApuedeemi`runaEUAcuandosecumplendeterminados
criterios,loqueincluyequenoexistanalterna`vasaceptables,aprobadasydisponibles.Además,ladecisióndelaFDAsebasaenlatotalidaddelaevidenciacien�ficadisponiblequemuestraqueelproductopuedesereficazparaprevenirlaCOVID-19durantelapandemiadeCOVID-19yquelosbeneficiosconocidosypotencialesdelproductosuperansusriesgosconocidosypotenciales.Todosestoscriteriosde-
bencumplirseparapermi`relusodelproductodurantelapandemiadeCOVID-19.LaEUAparalavacunacontralaCOVID-19deModernaestaráenvigordurantelavigenciadeladeclaracióndelaEUAparalaCOVID-19quejus`ficaelusodeemergenciadeestosproductos,amenosquese
canceleorevoque(despuésdelocuallosproductosyanosepodránusar).Revisado:Mar/26/20216-
ModernaUS,Inc.Cambridge,MA02139©2021ModernaTX,Inc.Todoslosderechosreservados.Patente(s):www.modernatx.com/patentsRevisado:Mar/26/2021
Rev.5-3-2021
Rev.5-3-2021
