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Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 2016 19
Politiques, interventions et expertises en santé publique Recherche originale
L’engagement des médecins généralistes françaisdans la vaccination : l’étude DIVA(Déterminants des Intentions de Vaccination)The commitment of French general practitioners to vaccination:the DIVA study (Determinants of Vaccination Intentions)Luc Martinez1, Béatrice Tugaut2, François Raineri3, Benoit Arnould4, Didier Seyler5, Pascale Arnould6,Khadra Benmedjahed7, Guillaume Coindard8, François Denis9, Jean-Luc Gallais10, Didier Duhot11
ûRésuméObjectifs : La vaccination est efficace pour réduire morbidité etmortalité liées aux maladies infectieuses. Les médecins généra-listes sont le premier effecteur de la vaccination en France. Notreobjectif était de mener une étude exploratoire qualitative chezles médecins généralistes afin de caractériser les facteursassociés à leur engagement dans la vaccination.Méthodes : Une recherche qualitative par entretiens de groupesuivant un guide de discussion semi-directif a été réalisée.Trente-six médecins généralistes de diverses régions françaisesont participé à six entretiens de groupe. Une analyse qualitativepar codage des transcriptions a été menée afin d’identifier lesfacteurs influençant l’attitude de prescription de la vaccinationdesmédecinsgénéralistes. Ces facteursont ensuiteété regroupésen thèmes. La saturation a été évaluée.Résultats : Les vaccinations relatives à la diphtérie, tétanos,poliomyélite, rougeole, oreillons, rubéole, hépatite B, tuber-culose, infections à pneumocoque, méningocoque, papilloma-virus humains, rotavirus, coqueluche, varicelle, grippe ont étéabordées lors de tous les entretiens de groupe. La saturation aété atteinte dès le quatrièmeentretiende groupe. Les 40 facteursidentifiés se répartissaient en six thèmes : vaccin, maladie, vécudesmédecins généralistes, aspects pratiques, bénéfices attenduset relation médecin généraliste-patient.
ûSummaryObjectives: Vaccination is an effective way to reduce morbidityand mortality related to infectious diseases. In France, primarycare physicians are the main administrators of vaccines. Ourobjective was to conduct an exploratory qualitative study withprimary care physicians to identify determinants of theircommitment to vaccination.Methods: A qualitative research study was conducted with36 primary care physicians fromdifferent geographical regions inFrance. Six focus group discussions, following a semi-structuredinterview guide, were held. Qualitative analysis based on codingof the transcribed discussions was performed to identify thefactors influencing primary care physicians’ attitudes towardvaccination. These factors were then organized into themes.Saturation was also evaluated.Results: Diphtheria, tetanus, poliomyelitis, measles, mumps,rubella, hepatitis B, tuberculosis, pneumococcal infections,meningococcus, human papillomavirus, rotavirus, pertussis,varicella and flu vaccinations were all discussed in each focusgroup. Saturation was reached from the fourth focus group. Fortyidentified determinants were divided into six themes: vaccinecharacteristics, disease characteristics, primary care physicians’past experience, practical aspects, expected benefits and primarycare physician-patient relationship.
1 Professeur enmédecine générale –UMR_S 1136&UPMCdemédecine générale –Paris – France. Vice-Président de la Société Française deMédecineGénérale – 141 avenue de Verdun – 92130 Issy les Moulineaux – France.2 Attachée de recherche sénior –Mapi – Patient-Centered Outcomes – Lyon – France.3 Maître de conférences associé – Département de médecine générale de Paris XI –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale– Issy les Moulineaux – France.4 Directeur sénior –Mapi – Patient-Centered Outcomes – Lyon – France.5 Spécialiste en médecine générale – Institut Régional d’Information – Société Française de Médecine Générale –Marseille – France.6 Maître de conférences associé – Département de médecine générale de Paris XI –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale– Issy les Moulineaux – France.7 Directeur associé –Mapi – Patient-Centered Outcomes – Lyon – France.8 Spécialiste en médecine générale –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale – Issy les Moulineaux – France.9 Professeur émérite – Université de Limoges – Limoges – France.10 Spécialiste en santé publique –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale – Issy les Moulineaux – France.11 Spécialiste en médecine générale – Département Universitaire Générale – Issy les Moulineaux – France.Correspondance : L. Martinez Réception : 30/01/2015 – Acceptation : 31/01/[email protected]
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L. Martinez, B. Tugaut, F. Raineri, et al.
Introduction
La vaccination est considérée dans le monde comme undes moyens les plus efficaces pour réduire la mortalité enparticulier infantile. Elle permet tous les ans de sauver3 millions de vies, dont 1,4 million d’enfants de moins de5 ans [1]. En France, la population et les soignants onttoujours adhéré de façon importante à la vaccination avecun taux d’opposants inférieur à 3% [2] et une vision globa-lement positive de la vaccination [3]. Mais la répétition descrises et des scandales sanitaires, notamment la pandémiede la grippe A/H1N1 et les controverses sur la vaccinationcontre l’hépatite B et les infections aux papillomavirushumains (HPV), ont réduit de façon variable la confiancevis-à-vis des institutions, des professionnels de la santé etdes médias [4]. De 2005 à 2010 l’adhésion à la vaccinationdans la population a diminué de 90 % à 61,5 % [4].L’augmentation des hésitants, plus forte que celle desopposants, est rapportée à une baisse de confiance dans lesagences d’état, les hommes politiques, l’industrie pharma-ceutique et à une certaine autonomisation des patientsvis-à-vis du corps médical en général [5].Cependant, ce phénomène ne s’est pas traduit par unebaisse générale des couvertures vaccinales qui sont restéesstables (diphtérie, tétanos, poliomyélite [DTP]) ou enaugmentation (hépatite B, rougeole-oreillons-rubéole[ROR]) [6]. Seules les couvertures vaccinales contre lagrippe et les HPV sont en baisse. Sur un échantillon de1001 personnes, 61% avait l’intention de se faire vaccinercontre la grippe A/H1N1 avant l’épidémie de grippe (juin2009) mais le pourcentage de sujets qui ont réellement étévaccinés n’a été que de 6,9 % [7]. De plus, le taux decouverture vaccinale contre la grippe saisonnière estiméautour de 20,6% avant l’épidémie de grippe A/H1N1 avaitbaissé à 17,9% en 2010/2011 et 19,2% en 2011/2012 [8].Pour la vaccination contre les HPV, 27% des jeunes filles
Conclusions : Cette étude a permis d’identifier les facteurscomportementaux et organisationnels qui influencent l’attitudedes médecins généralistes vis-à-vis de la vaccination. Cesattitudesetces facteursétaientvariablesselon lesmaladieset lesvaccins. Les thèmes et facteurs identifiés ont servi de base audéveloppement d’un questionnaire évaluant les Déterminantsdes Intentions de Vaccination (DIVA) desmédecins généralistes.Mots-clés : Attitude ; Comportement ; Médecins généralistes ;Vaccination ; Recherche qualitative ; Santé publique.
Conclusions: This study identified the behavioural and organiza-tional determinants influencing primary care physicians’ attitudestoward vaccination. These attitudes and determinants variedaccording to diseases and vaccines. The identified determinantsand themeswere used as a basis for the development of a question-naire evaluating the Determinant of Vaccination Intentions(DIVA) of primary care physicians.
Keywords: Attitude; Behaviour; Primary care physician; Publichealth; Qualitative research; Vaccination.
âgées de 16 ans avaient reçu un schéma vaccinal completen 2010 ; elles n’étaient plus que 20% en 2012 [5].Les médecins généralistes (MG) ont une action primor-diale à jouer dans la vaccination comme le montrent leschiffres de l’Observatoire de la Médecine Générale. En2009, lesMGvaccinaient 12,1%de leurs patients tous âgesconfondus, et une vaccination était présente dans un actesur 20 [9]. Cette forte implication alliée à un fort taux deconfiance des patients dans leur médecin traitant [4],comme en attestent régulièrement les baromètres duCollectif Interassociatif Sur la Santé [10], peut être un desfacteurs explicatifs de la divergence entre montée du scep-ticisme envers la vaccination et absence d’impact majeursur les couvertures vaccinales. Cette action est encore plusimportante auprès des patients hésitants quand le MG aune représentation positive de la vaccination [5].Le Baromètre santémédecins montrait que les opinions« très favorables » des MG sur la vaccination avaientdiminué de près de 10 % entre 1994 et 2003 [11], puisétaient restées stables au cours des six années qui ont suivijusqu’à l’arrivée de l’épidémie de grippe A/H1N1 [12]. Lesexplications avancées par les auteurs de ce rapport seraientla perception première des effets secondaires de lavaccination du fait de la disparition des épidémies liées àla maladie combattue, la théorie des intérêts de l’industriepharmaceutique surtout quand il s’agit de vaccination demasse et l’arrivée de nouveaux vaccins pour lesquels lerecul semble insuffisant.L’exemple de la vaccination contre les HPV va dans cesens. Une bonne acceptabilité de cette vaccination par lesMGa étémontrée dans deux études : une étude quantitativeauprès de 251 MG d’Île-de-France [13] et une étude quali-tative auprès de 18MGdeHaute-Savoie [14]. Cette dernièremontrait que la majorité des MG interrogés étaient favo-rables à cette vaccination même si certains gardaient uneréticence liée au manque de recul sur l’efficacité du vaccin.Le frein principal à la vaccination exprimé était la craintedes effets secondaires, de façon analogue à la vaccinationcontre l’hépatite B.
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ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATION
entretiens ont ensuite fait l’objet d’une retranscriptionverbatim intégrale et ont été rendus anonymes.échantillonnageNous avons eu recours à un échantillonnage raisonné àvariation maximale selon les caractéristiques suivantes :sexe, âge, lieu d’exercice (urbain, semi-rural, rural), typed’activité (seul ou en cabinet, remplaçant), duréed’installation ou d’exercice, équipements (logiciels dossierpatient et/ou d’aide à la prescription, disponibilité d’unréfrigérateur à usage professionnel, de carnets de vaccina-tion), volumed’activité (globale et pédiatrique), exercice demédecine générale oumode d’exercice particulier (de typehoméopathie ou autre), fonction universitaire, suivi récent(moins d’un an) d’une formation sur la vaccination, et visitede délégués médicaux de l’industrie pharmaceutique.Analyse des entretiens de groupeUne analyse qualitative thématique [17] a été réaliséeafin de documenter l’expérience des MG de la vaccinationet d’identifier les déterminants pouvant influencer leurengagement à vacciner. Dans un premier temps, lechercheur effectuait un codage des entretiens retranscrits.Ce codage consistait à attribuer une étiquette – ou code –(1 ou 2 mots) à un mot, une phrase, ou un paragraphe desentretiens qui permettait de les catégoriser selon l’idéevéhiculée. Lors des entretiens de groupe, les discussionsont spontanément été structurées par maladie, et pourchacune en « facteurs favorisant » la vaccination et en« facteurs limitant » la vaccination. Les transcriptions ontdonc d’abord été relues et codées en suivant ce modèle(exemple : Hépatite B_Facteur favorisant_Sévérité de lamaladie). Ce processus de codage était évolutif et flexible.Ainsi, par comparaison et interactions constantes avec lesentretiens, les codes pouvaient être renommés ou enrichisavec des descripteurs pour plus de précision. Dans unsecond temps, le chercheur identifiait et organisait lescodes par thèmes (exemple : facteurs liés à la maladie, auvaccin, à l’expérience du MG) quand cela était possible.L’analyse des transcriptions a été réalisée à l’aide dulogiciel Atlas.ti (version 7) [18].Une analyse de la saturation a été effectuée à partir descodes. La saturation est considérée atteinte lorsqu’aucunenouvelle information pertinente n’émerge des échangesentre participants et où collecter des données addition-nelles n’ajoute aucune information pertinente aux thèmes
La compréhension de l’engagement des MG dans lavaccination est donc primordiale, et ceci d’autant plus quele contexte social de ces dernières années a pu altérer leurconfiance dans les bienfaits de cette démarche préventive.Pour cela, nous avons mené une étude exploratoire quali-tative afin de documenter l’engagement des MG françaisdans la vaccination et d’identifier les facteurs quiinfluençaient cet engagement.Méthodes
Entretiens de groupeSix groupes incluant 36 MG (cinq à sept par groupe) ontété réunis en 2013, à Paris, Lyon et Poitiers. Une invitationprésentant les objectifs et le déroulement des entretiens degroupe a été envoyée aux MG (n = 622) des trois villes,proche et lointaine périphéries incluses. Les MG ont reçuune compensation financière en dédommagement dutemps passé pour participer aux entretiens de groupe.Conformément aux usages des études qualita-tives [15, 16], chaque entretien de groupe a été animé parunmodérateur expérimenté avec l’aide d’un guide d’entre-tien qualitatif semi-directif spécialement développé pourl’étude. Le guide décrivait le déroulement de l’entretien etrappelait au modérateur les thèmes à explorer pourrépondre à l’objectif de l’étude : 1) les freins et les leviers àla vaccination, 2) leurs croyances, leurs attitudes, leursreprésentations, leurs comportements, et leurs attentesvis-à-vis de la vaccination, 3) les arguments rapportés,4) les difficultés qu’ils rencontrent et les solutions envisa-geablespourpallierà cesdifficultés. Lesquestions suivantesont été posées : la vaccination des patients (pour quelle(s)maladie(s) et quelle(s) population(s) recommandez-vousla vaccination ?), la vaccination personnelle du médecin(êtes-vous vacciné ? quelles sont les raisons de ce choix ?),les déterminants de la vaccination (quels sont les facteursfavorables et les freins à la vaccination ?), la relationmédecin-patient (existe-t-il des patients « demandeurs » etdes patients « résistants » à la vaccination ? Quel rôle jouele patient dans votre attitude vis-à-vis de la vaccination ?).Le modérateur initiait les thèmes de discussion de façon àobtenir un discours le plus spontané possible, répartissaitles temps de parole entre les participants, et relançait lesthèmes non abordés ou peu approfondis. Les entretiensde groupe, d’une durée d’environ deux heures chacun, ontété enregistrés avec l’accord des participants. Tous les
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et catégories déjà identifiés [19, 20]. Pour cela, les entre-tiens de groupe ont été au préalable classés chronologi-quement, et les nouvelles informations (codes) issues dechaque entretien de groupe ont alors été comparées auxinformations issues des entretiens de groupe précédents.Comité scientifiqueUn comité scientifique qui comportait six médecinsspécialistes en médecine générale, un spécialiste eninfectiologie, un spécialiste en santé publique et troisexperts en développement de questionnaire d’évaluationa été constitué afin d’assurer la pertinence clinique etméthodologique des décisions prises au cours de l’étude.Ces membres ont été impliqués dans toutes les étapes dela recherche afin de valider laméthode utilisée, discuter lesrésultats obtenus et apporter leur expertise.éthiqueAvant son lancement, l’étude ainsi que le dédom-magement des MG ont été soumis au Conseil National del’Ordre des Médecins (CNOM) et approuvés.Résultats
Entretiens de groupeLes caractéristiques des 36 MG participants sontprésentées dans le tableau I. L’échantillon était diversifié :12 femmes et 24 hommes, âges compris entre 28 et 67 ans,cinq MG exerçaient en milieu rural ou semi-rural, cinq MGpratiquaient unemédecine alternative –dont trois l’homéo-pathie – 16 exerçaient des fonctions universitaires et13 avaient assisté à une formation sur la vaccination dansles 12 mois précédant l’étude.Analyse des entretiens de groupeL’analyse thématique des entretiens de groupe a permisl’identification de six grands thèmes : Vaccin, Maladie, VécudesMG, Aspects pratiques, Bénéfices attendus, et RelationsMG-patient. Quarante catégories correspondant aux
facteurspouvant influencer l’engagementdesMGàvaccinerétaient réparties entre ces six thèmes (tableau II). Desexemples de verbatim illustrant chacunde ces facteurs sontégalementprésentésdans le tableau II. Trente-deux facteursont émergé dès le premier entretien de groupe, deux avecle deuxième, deux avec le troisième et trois avec lequatrième. La saturation a été atteinte au quatrième entre-tien de groupe ; aucun nouveau facteurmajeur n’est apparulors des deux derniers entretiens de groupe, confirmantainsi la saturation.Les MG participants avaient une attitude très majoritai-rement positive vis-à-vis de la vaccination. Deux MG ayantune orientation homéopathique étaient plus réticents à lavaccination (exemple : MG0404 dans le tableau II). Pourcertainsparticipants, les attitudesvariaient selon lamaladiecouverte par le vaccin.Les vaccinations DTP, ROR, coqueluche, grippe, hépa-tite B, infections à pneumocoque, infections à méningo-coque C, HPV, tuberculose, varicelle et rotavirus ontspontanément été abordées dans tous les groupes. Selonles groupes, les vaccinations suivantes ont aussi été discu-tées : Haemophilus influenzae b (H. influenzae b), hépatiteA et fièvre jaune.Le thème « vaccin » regroupait l’ensemble des facteursliés aux caractéristiques intrinsèques du vaccin commel’évaluation perçue du rapport bénéfice/risque de celui-ci.Les MG considéraient que les vaccins étaient globalementbien tolérés par leurs patients, même si certains recon-naissaient que le risque d’effets indésirables influençait leurprescription, par exemple pour le BCG. Les sérotypescouverts par le vaccin étaient aussi un facteur déterminantleur intention de prescrire un vaccin, par exemple pourl’HPV ou la grippe. L’existence de vaccins combinés (penta-hexa-valent), était un facteur généralement facilitant lavaccination, par exemple pour l’hépatite B etH. influenzae b.Le mode d’administration influençait les MG (difficulté dela réalisation du BCG chez les nourrissons pour les MGexerçant seuls, répétition des injections pour la vaccina-tion pour l’hépatite B ou l’HPV). Une durée d’immunisationjugée insuffisamment connue selon les données scienti-fiques actuelles constituait un frein (HPV par exemple). Ladisponibilité du vaccin était un facteur défavorable du faitdes difficultés d’approvisionnement (ruptures de stock duvaccin contre la typhoïde au moment des entretiensde groupe) ou de la non disponibilité dans les pharmacies(vaccin diphtérie-tétanos non commercialisé maisdisponible auprès du fabricant sur demande). Le risqued’induire la maladie a été évoqué pour les vaccins« vivants » tel que le BCG. Les adjuvants dans les vaccinsont aussi été discutés comme pouvant influencer leurs
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ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATION
attitudes, ainsi que la sécurité de fabrication des vaccins etleur mode de présentation (emballage, aiguilles).Le thème «maladie » regroupait l’ensemble des facteursliés aux caractéristiques d’une maladie ciblée par lavaccination. Une prévalence forte de lamaladie favorisait lavaccination (hépatite B) alors qu’une prévalence faibleétait, selon eux, un frein car le motif « action de santépublique » était critiquable (par exemple méningocoque C,HPV). La sévérité et les complications reconnues d’unemaladie étaient des facteurs favorables à la vaccination(hépatite B, DTP) et inversement un frein si estimées faibles(varicelle chez l’enfant). Le mode de transmission de lamaladie constituait également un facteur intervenant dansl’attitude des MG face à la vaccination, bien qu’avec uneinfluence différente selon lemode de transmission. Pour les
maladies dont la transmission se fait par l’environnement(tétanos) ou est interhumaine (coqueluche chez les enfants,grippe chez les personnes âgées), le médecin était plutôtfavorable à la vaccination. Pour les maladies avec un modede transmission particulier telle que la transmission parvoie sexuelle (HPV pour les adolescentes) ou spécifique(hépatite B pour les populations à risque comme les toxi-comanes), le discours des MG était variable : soit les MGévaluaient comme faible le risque d’exposition de leurspatients et ils ne proposaient pas la vaccination ; soit ilsconsidéraient ne pas connaître suffisamment la vie privéede leurs patients pour pouvoir évaluer correctement leursrisques d’exposition et préféraient proposer la vaccination.L’existence d’alternatives préventive ou curative à lamaladieétait également un frein à la vaccination pour l’HPV (frottis
Tableau I : Caractéristiques des MG (n = 36) ayant participé aux entretiens de groupe
Sexe (n) Hommes/Femmes 24/12
Âge (ans) Moyenne (min.-max.) 51 (28-67)
Localisation (n) Urbain 31Semi-rural 3Rural 2
Cabinet médical (n) Seul 11En groupea 25
Exercice actuel (n) Installé 35Centre de protection maternelle et infantile 1
Durée d’installation (ans) Moyenne (min.-max.) 20 (1-38)
Équipements (n) Logiciel dossier patient 31
Logiciel d’aide à la prescription 30
Réfrigérateur à usage professionnel 30
Carnets de vaccination 26
Volume d’activité (n) < 2 500 actes/an 32 500 à 4 500 actes/an 214 500 à 7 000 actes/an 9> 7 000 actes/an 3
Volume d’activité pédiatrique (n) 0 à 20 % 1220 à 40 % 1840 à 60 % 3> 60 % 3
Orientation particulière (n) Homéopathie 3Ostéopathie, podologie 1Médecine chinoise traditionnelle 1
Fonction universitaire (n) 16
Formation récente (moins d’un an) à la vaccination (n) 13
Visite de délégués médicaux (n) 13
MG : médecin généraliste.a : dont 7 MG exerçant en cabinet pluridisciplinaire.
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G05
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04†
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01:«
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07:«
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Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 2016 25
ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATIONM
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02:«
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07:«
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dela
roug
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G01
01:«
Laco
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Mod
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smis
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MG
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ngte
mps
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tqu’
ily
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smis
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quan
dm
ême
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ême
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mm
eça
…».
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G01
01:«
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G03
02:«
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mat
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ogue
s,ils
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ttou
sdi
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veux
dire
jesu
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ssi
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que
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être
bien
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airs
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lest
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sà
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0106
:«Il
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:«C’
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’ily
aeu
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che
».
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nitio
nM
G04
07:«
Jeve
uxdi
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alem
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nno
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s.Il
ya
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s,il
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r…Es
t-ce
que
c’es
tla
grip
pe?
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grip
pe?
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».
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MG
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01:«
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pens
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qu’o
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rcém
entà
l’ais
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qu’o
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déjà
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chi,
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eet
des
fois
,on
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ussi
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très
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spa
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plus
.Tou
tce
qu’o
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.M
G03
02:«
Jepe
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cas
MG
0205
:«Je
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cent
quie
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cher
cher
tous
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str
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jepe
nse
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».M
G050
2:«
Com
me
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isle
plus
vieu
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mou
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ivu
mou
rirde
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quan
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tais
exte
rne…
çam
’aun
peu
sens
ibili
sé».
Expé
rienc
eà
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priv
éM
G05
02:«
Moi
jem
’en
souv
iens
,ma
fille
…m
afil
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leca
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orei
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mes
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sde
mar
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».M
G01
04:«
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me
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iner
cont
rela
grip
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sde
uxfo
isj’a
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».
Cara
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G04
03:«
Puis
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G06
01:«
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oùil
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Cern
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nci
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MG
0403
:«C’
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spa
tient
sde
plus
de65
ans,
donc
voilà
c’ét
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…po
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alor
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ya
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mm
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duco
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donc
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l,un
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Puis
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c’es
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Méd
ecin
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MG
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:«Po
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04*
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01§
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04†
:hom
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Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 201626
L. Martinez, B. Tugaut, F. Raineri, et al.
Thèm
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03:«
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plus
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MG
0101
:«Il
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G01
04:«
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03:«
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:«A
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01:«
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06:«
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01:«
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Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 2016 27
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Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 201628
L. Martinez, B. Tugaut, F. Raineri, et al.
de dépistage du cancer du col de l’utérus), l’hépatite B(utilisation de préservatifs et de seringues à usage uniquepar les populations à risque), la tuberculose (traitement àbase d’antibiotiques). Les difficultés à poser le diagnosticd’une maladie étaient aussi un facteur favorisant la vacci-nation contre la coqueluche (sérologie difficile à inter-préter) ou le tétanos (maladie rare). Le facteur définition dela maladie a été discuté uniquement pour la grippe quiapparaissait comme une maladie difficile à délimiter enraison des virus multiples et mutants.Le thème « vécu des MG » regroupait l’ensemble desfacteurs inhérents au comportement et à l’expérience desMG. Leur comportement – oublier une vaccination ou aucontraire l’avoir intégrée à ses habitudes – et l’intérêt qu’ilsportaient ou non au sujet de la vaccination influençaientleurs pratiques quotidiennes. L’expérience de cas demaladiechez leurs patients était un facteur généralement favorisantla vaccination (diphtérie pour les MG les plus anciens,complications de la rougeole chez des patients adultes).L’expérience personnelle de la maladie par le MG et/ou sonentourage influençait favorablement la vaccination dans lecas des oreillons ou de la grippe. L’expérience du MG sursa propre vaccination avait une influence variable selon leressenti de l’expérience : mal vécue (effets indésirables,inefficacité), elle ne favorisait pas le MG à la recommanderà ses patients (grippe, hépatite B) ; au contraire, si le MGavait bien toléré sa propre vaccination et en avait perçu unbénéfice, il était plus enclin à la recommander. Les caracté-ristiques de la patientèle, variables selon la localisationgéographique des MG (BCG et zone avec recommandationde vaccination) et l’orientation éventuelle de la médecinepratiquée (pédiatrie, gynécologie), influençaient différem-ment la vaccination. La difficulté à cerner la population-cibleà vacciner était aussi un facteur limitant la vaccinationcontre la grippe et les infections à pneumocoque chez lesadultes (par exemple, indication de la vaccination chez lepatient polypathologique). Les MG à exercice particulierpratiquant un type de médecine spécifique (homéopathie)déclaraient avoir une patientèle globalement plus réticenteà la vaccination.Le thème « aspects pratiques » regroupait les facteursorganisationnels de la vaccination. L’influence des infor-mations à la disposition des MG était variable selon lessources d’informations. Quelle que soit la vaccination, lesMG interrogés jugeaient globalement crédibles les donnéespubliées dans les revues scientifiques et médicales. Leurposition était plus mitigée pour les informations fourniespar les institutions sanitaires (et en particulier le ministèrede la santé), les laboratoires pharmaceutiques, les médiaset internet. Pour certains MG, l’inscription d’un vaccin au
calendrier vaccinal justifiait la recommandation vis-à-visde leurs patients. Pour d’autres, certains aspects de cecalendrier vaccinal pouvaient conduire à réticence àvacciner : isolement dans le calendrier d’un vaccin (ménin-gocoque C dans le calendrier de 2012), bien-fondé desmises à jour (passer d’un rappel tous les 10 ans à tous les20 ans chez les adultes pour le DTP dans le calendriervaccinal 2013), impact des changements sur la pratiquequotidienne (traçabilité des prochains rappels dans ledossier patient lorsque la durée entre deux rappelschange). La traçabilité des vaccinations antérieures chez lespatients, en particulier les adultes, était une difficulté pourla vaccination fréquemment rapportée par les MG inter-rogés, en particulier pour le ROR et le DTP. Le facteurrappel regroupait les différentes alertes reçues par les MGfavorisant la vaccination d’un patient : alarmes émises parles logiciels de suivi du dossier patient, courrier de suivides spécialistes (pneumologue pour les infections à pneu-mocoque, médecine du travail pour les vaccins obligatoiresselon la profession), liste des patients à vacciner fourniepar l’Assurance Maladie (grippe pour les patients reconnusà risque). La place du MG dans le circuit de vaccination étaitun facteur défavorable uniquement pour la vaccinationcontre la grippe : les MG se sentaient exclus du circuit carleurs patients pouvaient se faire vacciner sans passer pareux (prescription du vaccin envoyée par l’AssuranceMaladie directement au patient, vaccination pouvant êtreréalisée par un autre professionnel de santé que le MG,infirmière par exemple). Le temps disponible lors d’uneconsultation était un facteur défavorisant pour les vacci-nations nécessitant une discussion et/ou une négociationparfois longue avec le patient (hépatite B, HPV). Quant àla documentation à remettre aux patients, elle correspon-dait aux dépliants informatifs à destination des patients,très souvent réalisés par les laboratoires pharmaceutiques.Exercer en cabinet de groupe était aussi un facteur favori-sant la vaccination (discussion entre confrères, cohérencede pratiques).Le thème « bénéfices attendus » regroupait les facteursliés aux bénéfices de la vaccination attendus par les MG,aussi bien pour le patient (protection individuelle) que pourla collectivité (mission de santé publique). Ces deux béné-fices avaient une influence différente selon lesmaladies. Parexemple pour la vaccination anti-DTP, les protections à titreindividuel (tétanos) et à titre collectif (éradication possiblede la poliomyélite) incitaient favorablement lesmédecins àvacciner leurs patients. Au contraire, la protection collec-tive qui est associée à la vaccination anti-méningocoqueétait un facteur discutable pour les MG interrogés parmilesquels certains considéraient que le coût financier élevé
Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 2016 29
ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATION
de la vaccination comparé à la faible prévalence de lamaladie en France était en défaveur de la vaccination.Le thème « relation MG-patient » regroupait les facteursliés au patient et au contexte de la consultation. Les MGinterrogés mettaient en avant leur rôle auprès du patient :présenter et informer sur les vaccins recommandés,expliquer, convaincre et justifier les recommandations dela vaccination. Ce rôle était délicat lorsque la discussionabordait des sujets tabous tels que la sexualité (hépatite B,HPV). Les patients étaient influencés par de multiplesfacteurs (médias, nombre d’injections, prix…) et classifiéssubjectivement par les MG (patient « demandeur » versuspatient « réticent » à la vaccination). L’objectif de laconsultation influençait la vaccination. Les consultations enprévision d’un voyage à l’étranger et les consultations avecun nouveau patient étaient favorables à un bilan du statutvaccinal du patient et à la vaccination. En revanche, lesconsultations avec des patients polypathologiques àl’état de santé dégradé ou les consultations pour unemaladie aigüe (angine, entorse) étaient défavorables àla vaccination.Discussion
Cette étude exploratoire qualitative avait pour objectif demieux comprendre l’attitude des MG français vis-à-vis dela vaccination en caractérisant les différents facteurs quipouvaient expliquer cette attitude, et ce indépendammentd’unemaladie spécifique, d’unepopulationoud’un contexteparticulier.Ce travail s’inscrit dans les réflexions actuelles de lapolitique vaccinale menée par le Ministère de la Santé et leHaut Conseil de la santé publique. Il apporte un complé-ment d’information aux réflexions de Bourdillon et al. quis’interrogeait sur la place de la médecine générale dans lasanté publique et les missions qui lui sont attribuées [21].Dans leur majorité, les médecins interrogés ont eu uneopinion plutôt favorable vis-à-vis de la vaccination, et cequelle que soit leur orientation. Il est intéressant de notertoutefois que cette position varie selon le type de maladieconsidérée.D’après notre étude, plusieurs thèmes participent àl’explication de l’engagement des MG dans la vaccination.Parmi ceux-ci, on retrouve les caractéristiques propres duvaccin et de la maladie prévenue, ainsi que les diversaspects organisationnels et les informations reçues etdisponibles sur la vaccination. Le patient reste bien
évidemment pris en compte dans la décision du MG devacciner, que ce soit dans un but de protection au niveau del’individu ou de la collectivité, ou dans la relation qui existeentre lemédecin et son patient. Enfin, la propre expériencedes MG de la maladie ou de la vaccination est un autredéterminant.Les différents thèmes et facteurs que nous avonsidentifiés sont concordants avec ceux rapportés dans lalittérature. Par exemple, la gravité perçue de la maladie et/ou de ses complications, et sa forte prévalence sont desfacteurs d’engagement des MG dans la vaccination. Ceci aété observé en France comme à l’étranger. En France, l’en-quête de Flicoteaux a montré que les MG qui considéraientl’infection par le virus de la grippe A/H1N1 comme peusévère avaient moins recommandé aux patients de se fairevacciner durant l’épidémie de grippe A/H1N1 de 2009 queceux qui l’avaient considérée comme grave [22].L’expérience de cas en pratique médicale pour la vaccina-tion ROR [23], le risque d’effets indésirables et le contexteambigu lié à la communication des autorités et des médiaspour la vaccination anti-hépatite B [24], les effets indési-rables et le mode d’administration pour le vaccin BCG [25],le manque de recul sur le vaccin et le contexte lié à lasexualité pour la vaccination anti-HPV [26] avaient déjàété identifiés comme des freins à la vaccination. Aux Etats-Unis, une enquête a montré en 2005 qu’une grande majo-rité des MG interrogés considéraient que le zona et lesdouleurs postzostériennes justifiaient la vaccination, levaccin étant alors récemment disponible [27]. De même,une enquête auprès de MG en milieu urbain pendant lacampagne de vaccination contre la grippe en milieuscolaire a montré que 92% d’entre eux considéraient cettecampagne comme importante, tant sur le plan de la protec-tion individuelle que de la protection collective (famille oucommunauté) [28].Notre étude a mis également en évidence certains déter-minants qu’il importe de prendre en considération carsusceptibles de retenir le MG de vacciner. En tout premierlieu, les MG interrogés ont exprimé une opinion mitigéesur la crédibilité des informations délivrées par le minis-tère de la santé ou les institutions sanitaires, ce qui n’estpas de nature à les engager dans la vaccination. Cette atti-tude interpelle et ne correspond pas à celle exprimée parles MG du panel national de MG libéraux mis en place endécembre 2013 par la Direction de la Recherche, desÉtudes, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), lesObservatoires Régionaux de la Santé et les UnionsRégionales des Professions de SantéMédecins Libéraux detrois régions (Poitou-Charentes, Pays de la Loire etProvence-Alpes-Côte d’Azur) [29]. Dans ce panel de 1712
Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 201630
L. Martinez, B. Tugaut, F. Raineri, et al.
MG ayant répondu par téléphone, la très grande majoritédes médecins faisait confiance aux sources officielles(ministère de la Santé ou agences sanitaires) pour leurfournir des informations fiables sur les bénéfices et lesrisques des vaccins. Cette discordance avec nos résultatspeut être liée à la méthode employée (dynamique del’entretien de groupe versus questionnaire à réponsesfermées). Une autre explication pourrait être le type depopulation étudiée. Dans l’enquête de la DREES, il s’agitd’un panel de MG ayant accepté de participer à cinqenquêtes transversales. Ces médecins étaient probable-ment plus rompus aux enquêtes des institutions sanitairesque ceux de notre échantillon. Ceci peut expliquer leurregard différent de celui de MG de terrain comme ceux denotre étude qui avaient une moindre expérience du rôleduministère de la Santé ou des institutions sanitaires dansla mise en place des stratégies de santé publique. D’ailleursces réticences des MG à l’égard des institutions, quandelles font la promotion de la vaccination, ont été aussidécrites par d’autres auteurs [22]. Ces réticences peuventrésulter de la teneur des messages délivrés, parfois sur lemode injonctif, et sans accompagnement pédagogiqueen direction des MG.Un autre apport majeur de notre étude est de pointerles dysfonctionnements dans l’organisation du système desoins. La difficulté à connaître l’historique des vaccina-tions du patient, la mauvaise coordination entre MG etspécialistes pour l’indication ou la réalisation des vaccins,l’absence de centralisation de l’information par l’Assu-rance Maladie sont autant de points défavorables à l’enga-gement des MG dans la vaccination.L’échantillon des MG de l’étude est suffisamment diver-sifié pour respecter le critère d’un échantillonnageraisonné à variation maximale. De plus, la distributiondes âges, des durées d’installation et des volumes d’acti-vités (générales et pédiatriques), la répartition des carac-téristiques socioprofessionnelles, et la variété del’orientation des MG interrogés (homéopathie, ostéopa-thie, médecine chinoise), nous conduisent à penser quetous les points de vue et positions vis-à-vis de la vaccina-tion ont été représentés. Toutefois, il reste vrai qu’aucunMG interrogé n’a été systématiquement opposé à la vacci-nation. Une des explications peut être le type d’entretienutilisé pour le recueil de l’information. En effet, même sil’entretien de groupe permet par l’effet d’interaction dugroupe d’exprimer des attitudes qui n’apparaissent pasdans les entretiens en face-à-face, il peut être difficilepour des participants d’exposer en groupe une opinionminoritaire. Pourtant, certains des MG de notre étude,homéopathes en particulier, malgré leur position très
minoritaire dans le groupe ont tenu un discours plusréservé. Nous pouvons donc raisonnablement conclureque notre échantillonnage était suffisamment diversifiépour représenter l’éventail des représentations des MGface à la vaccination.En revanche, l’analyse des données n’a fait appel qu’à unseul chercheur, ce qui peut constituer une limite à l’analysethématique menée. Toutefois, malgré la diversité desattitudes des MG selon la maladie, l’inventaire des facteursdéterminant les intentions de vaccination (favorables oudéfavorables) que nous avons obtenu s’est avéré très riche.Etant donné que toutes les maladies ciblées par lesrecommandations générales du calendrier vaccinal ont étédiscutées lors des entretiens de groupe, cet inventaire peutêtre considéré comme complet. Ceci a aussi été confirmépar l’étude de la saturation qui a été atteinte dès lequatrième entretien de groupe.Cette étude qualitative s’inscrit dans le projet DIVA(Déterminants des Intentions de VAccination des MG),dont l’objectif était de mettre à la disposition de lacommunauté un outil fiable capable de comprendre et deprédire l’attitude des MG vis-à-vis de la vaccination. Àlong terme, cela pourra permettre la définition de prio-rités pour des interventions ciblées auprès des MG en cequi concerne la vaccination, aussi bien pour des vaccinsactuellement existants que pour de futurs vaccins. Afinde garantir la pertinence clinique et scientifique desquestionnaires, leur développement doit suivre uneméthodologie rigoureuse et standardisée dans laquellel’individu futur utilisateur (patient, médecin, etc.) estcentral [30]. La méthodologie que nous avons suivie pourdévelopper le questionnaire DIVA répond à ces critères.Suite à l’analyse qualitative, les différents thèmes etfacteurs caractérisés ont été représentés en un modèleconceptuel permettant une image globale et organiséedes déterminants des MG à la vaccination. Sur la base dece modèle et de l’expertise des membres du comitéscientifique, la structure et le contenu d’une premièreversion du questionnaire ont été développés. Ce ques-tionnaire s’articule autour de sept thèmes :Caractéristiques de la maladie et bénéfices attendus,Propriétés du vaccin, Information sur la vaccination,Aspects pratiques et organisationnels, Adaptation aucontexte de la consultation, Expérience individuelle duMG, et Engagement du MG dans la démarche de vaccina-tion. Il comprend 58 items. La structure du question-naire, ses performances statistiques ainsi que sa méthodede calcul du score ont ensuite été étudiées au coursd’une étude de validation. Les données seront rapportéesdans un prochain article.
Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 2016 31
ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATION
Conclusion
Notre étude exploratoire qualitative a permis d’identifierdes facteurs comportementaux et organisationnels quiinfluencent, favorablement ou défavorablement, l’attitudedesMGvis-à-vis de la vaccination. Notre analyse n’a pas faitapparaître de profils deMG systématiquement pro- ou anti-vaccination, mais des attitudes et des facteurs variablesselon les maladies et les vaccins. Ces facteurs, organisés ensept thèmes, ont été inclus dans le questionnaire évaluantles Déterminants des Intentions de Vaccination (DIVA)des MG.Propriétéintellectuelle,conditionsd’accèsetrenseignements :La Société Française deMédecine Générale (SFMG) est titulairedes droits d’auteur sur le questionnaire DIVA, incluant, entreautres, ledroitdereproduction,dereprésentation,d’adaptationet de traduction et qu’à ce titre, le questionnaire DIVA ainsique leurs œuvres dérivées, sont la propriété exclusive dela SFMG.Les conditions d’accès et d’utilisation du questionnaire sontdisponibles sur le site PROQOLID http ://www.proqolid.org/ou en contactant Mapi Research Trust à l’adresse suivante :[email protected] questionnaire DIVA est disponible en français (France) eten anglais (Royaume-Uni).étude financée par une subvention sans contrepartie de Pfizer.
RemerciementsLes auteurs remercient tous les médecins qui ont participéaux entretiens de groupe. Merci à Catherine Martin pourl’organisation des entretiens de groupe ; à Alexandre Chipotpour leur modération.Les auteurs remercient également Jean-Sébastien Cadwalladerpour son aide dans la présentation de la méthode et desrésultats de la recherche qualitative exploratoire et IsabelleGuillemin pour sa relecture du manuscrit.
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