La santé après un (bon) voyage Health problems post-travel

Gezondheidsproblemen na een vakantie Die Gesundheit nach einem Urlaub

Kalipa sana Nakuhempula Filip Moerman

Major increase in Intern. Travel

Epidemiology of Travel

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-1/travel-epidemiology.aspx

CDC

Fièvre: prise en charge

• RULE OUT the 3 major killers

• Anamnèse de voyage (en détail!) + examen clinique (hépatospléno, peau, poumons)

• IF NEG: start Doxycycline and perform thorough blood analysis (eosinophilia!)

• Doxy treats all tick bite fevers (mainly rickettsiae), Borrelioses, Syphilis, Q-fever, Leptospirosis,…

• If Eosinophilia present: quantify (Very high = Schistosomiasis, Filariasis, Strongyloidiasis, Trichinosis; Fasciolasis); less high (loeffler, …)

Malaria Burden

• Disease Burden

– 300-500 million clinical cases per year • 80% of cases in Africa

– 1 million deaths per year • > 90% of deaths in Africa

– Recent decrease due to better FLHS

– 40 million DALYs lost annually

The Malaria Challenge

• Regional variation in malaria problem - and response. Influenced by climate and health service performance

Significant Significant disease disease

burden: poor burden: poor access to access to

health care health care in the in the

AmazonasAmazonas

MDRMDR falciparumfalciparum malariamalaria

Resurgence in Resurgence in Central Asia & Central Asia & Eastern EuropeEastern Europe

Childhood Childhood dealths in dealths in

subsub--Saharan Saharan

AfricaAfrica

Vast burden of Vast burden of morbidity & morbidity & economic losseconomic loss

Significant epidemics in the last two years: some reflecting climate changeSignificant epidemics in the last two years: some reflecting climate change

Presenting Symptoms

Le diagnostic

• Goutte épaisse (‘Blood slide’) reste le Golden Standard….: palu oui ou non?

• Goutte mince (‘Thin film’) pour identifier le type. Non-falciparum bcp moins dangereux

• ICT / Tests rapides – mais FP et FN.

• PCR pour P. falciparum

• Sérologie (études, pas pour diagn)

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Premier groupe: Plasmodium malariae, ovale et vivax

• Infections benignes, rarement lethales. Attaques de fièvre répétitives chaque 3ème (tertiana P. vivax en ovale) ou 4ème jour (quartana P. malariae)

• PAS souvent typique chez touristes

• Graduellement splénomegalie/anémie

• Parfois après des années après le séjour en pays tropicaux.

Treatment – Non severe malaria Plasmodium identification and prophylaxis history

Treatment

No definitive identification – no prophylaxis

Malarone (atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg) 4 tablets po daily with food for 3 days

No definitive identification - prophylaxis with Malarone

Riamet (arthemether 20 mg/lumefantrine 120 mg) - ECG! – 4 tablets at 0, 8, 24, 36, 48 en 60 hours

P. vivax, ovale or malariae (except originating from Indonesia and Papua New Guinea)

Nivaquine (chloroquine 100 mg base) 10 base/kg (max 600 mg) loading dose, followed by 5 mg/kg (max 300 mg) at 6, 24 and 48 hours Primaquine 30 mg daily for 14 days (G6PD deficiency)

P. falciparum – no prophylaxis with Malarone

Malarone (atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg) 4 tablets po daily with food for 3 days

Adapted from P. De Munter. Pentalfa

Un ‘nouveau’ traitement

EURARTESIM®

Pipéraquine Tetra Phosphate

+

Dihydro Artémisinine

Ind: malaria ‘simple’ (pas prév)

S/4 Co une fois par jour pendant 3 jours (ʃQ-T)

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Deuxième groupe: paludisme agressif

• Classique: P falciparum • Récent aussi P knowlesi (Asie SE) (chloroquine-sensible) • Symptômes moins d’un mois après retour (bien que

exceptionellement plus long) • Infections potentiellement et rapidement léthales: shock,

insuffisance rénale, encéphalopathie (‘cerebral malaria’) • Plutôt fièvre irrégulière (pas toujours haute)

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Critères Plasmodium falciparum malaria sévère

• Critères cliniques: – Confusion, diminution de conscience, coma, convulsions:

malaria cérébrale – oligurie < 500ml/24hrs – OAP, collapsus circulatoire, ictère, vomissements+++,

diarrhée + déhydratation

• Hématologique/biochimique/parasitologique: – hyperparasitemie:> 5% Glob R infectés ou >250000

parasites/ml – anémie sévère: Hct<20%; Hgb <7 g/dl – Insuffisance rénale: creatinine >3mg/dl – hypoglycémie (<40mg/dl) ou hyponatrémie(<130 mmol/ml)

Traitement – malaria Sévère Treatment

Severe malaria (Preference) Artesunate (60 mg/vial): 2.4 mg/kg IV bolus, folowed by 2.4 mg/kg at 12 and 24 hours, followed by 2.4 mg daily for 6 days Doxycycline 200 mg daily or Clindamycin 5 mg/kg base QID of (if > 60 kg) 300 mg QID (prenancy or children) for 5 days as soon as possible

Severe malaria (Alternative) Quininehydrochloride (amp 250 mg/2ml or 500 mg/2 ml) 20 mg/kg over 4 hours (cardiac monitoring!), followed by 10 mg/kg over 4 hours IV TID Doxycycline 200 mg daily or Clindamycin 5 mg base/kg or (if > 60 kg) 300 mg QID (prenancy or children) for 7 days as soon as possible + quinine sulfate (325 mg) 10/kg salt TID

Adapted from P. De Munter. Pentalfa

Traitement: Quinine

• Cinchonisme – tinnitus – Surdité ‘high pitches’ – nausée – palpitations

• Grossesse – Tocolyse nécessaire

• Surdosage – surdité – amaurose – Bradycardie sévère! – hypotension

Kinabast dans le vin comme traitement malaria (goût amer – Herr Schweppe 1780)

Traitement: l’artémisinine (!)

• Artemisia annua : ‘zoet wormkruid’

• Artémisinine-dérivatives : – artemether – arteether – artesunate – dihydro-artemisinine (+ PQP = Eurartes)

• Agit TRES rapidement

• Actif sur les formes jeunes et formes non matures

Traitement: l’artémisinine (!)

lumefantrine

Traitement combiné est meilleur

•Artésunete IV

• Artemether + mefloquine

•Artesunate + Piperaquine

• Artemether + lumefantrine

Co-artem (Riamet) : 20 mg art. +

120 mg lum. / tablet

Récolte d’Artemisia annua (Vietnam)

Qinghaosu (Artemisinin): The Price of Success, N. J. White et al, Science 320 (2008)

Pyrethrum et pyréthroides

Imprégner la moustiquaire augmente la protection

Mon collègue enseignant: 1998, 2 sem fièvre, puis abdomen aigu

Fièvre Typhoide

• En général

– Salmonella typhi (Daniel Salmon, syn. Eberth’s bacillus)

– Nouveau nom : Salmonella enterica sérotype typhi

– Salmonella paratyphi A, B, C

– L’Homme est le réservoir pour S. typhi

– ≠ Spotted Typhus (= Rickettsia)

• Fièvre Typhoide : nom donné par le Dr Pierre Louis (1827), sur base de l’examen ‘post-mortem’

Clinique

• Grande variabilité

• Incubation 7-14 jours (long!) (range 3-60 j)

• Septicemie ‘densité moyenne: 1 bacterie per ml bloed - 2/3 intracellulair’ ‘densité moyenne 10 bacillen per ml beenmerg’

• Fièvre qui monte progressivement pendant environ 5 j, puis plateau

• Toux seche

• Malaise, céphalées “URTI, LRTI, grippe, malaria”

• Douleurs abdo, diarrhée, constipation (!), vomissements

Diagnostic

• Image clinique peu spécifique, mais…

• …diagnostic par défaut dans la clinique tropicale quotidienne

• Perforation d’ileum terminale = pathognomonique, mais bien sûr trop tard.

• Cultures : sang, copro, urine, moelle (goudstandaard) – Volume de 15 ml de sang: hémoculture 60-80% sensibilité

– Moelle 80-95% sensibilité

– Coproculture 30% sensibilité (plus haute si plus tard dans la maladie)

Traitement

• Chloramphénicol : pas cher

• Quinolones : ofloxacine, ciprofloxacine excellent, minimum 10 jours

• Schémas plus courts existent (3-5 jours) : quid sélection résistance?

• Céphalosporines : ceftriaxone excellent (Asie!)

• Azithromycine

• Ampi, amoxy, cotrimoxazole : résistance!

• Résistance varie entre régions (Asie; Nepal, Inde!)

• Laparatomie si perforation : résection, stomie temporaire, lavage

• Drainage abces

• ? Dexamethasone 3 mg/kg QDS, totale 8 doses : reduction mortalité sévère typhoid 50 10%

Prevention

Vaccination :

– TABC

– Typhim®

– Vivotif® vaccin oral atténué (vivant)

– Typhim Vi®

MAIS: protection 60 à 70%.... Pendant 3 ans

Amoebiasis

Fulminant colitis

– Fever

– Severely ill patient!

– Abdomen swollen and painful

– Perforation and bleeding.

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Complication

Liverabcess

Sometimes shortly after infection,… – Months (1/2 – 12) to years after an asymptomatic

period: breakthrough to pericard, pleura, abdominal cavity

– SS: • intermittent fever with anorexia, loss of weight, fatigue,

malaise. Painfull liver, peritoneal irritation

• septisch beeld met pijn in Re hypochondrium bij of kort na terugkeer

– DX: ultrasound liver and serology. Faeces examination very low sensitivity.

Traitement

• Amoebicides Tissulaires

– metronidazole (Flagyl®, Anaeromet®)

– Tinidazole (Fasigyn®)

– Ornidazole (Tiberal®)

SUIVI par Gabbroral (Paromomycine) comme amoebicide de contact.

Eruption 6 semaines après retour Brésil:

Cut L…………………..

Chauffeur de camions

• 6 mois après séjour en Espagne (côté sud)

• Anémie, leucopénie et thrombopénie

• HSM

• Fièvre ‘on and off’.

• Diagnostic:………………………………..

Femme 33 ans

– Myalgies, éruption, fièvre: 5 jours après

Retour du Cambod.

42

Tunga penetrans

43

Severe tungiasis

44

Cordylobia anthropophaga •Enkel in Afrika. •Wijfje legt 100-300 eitjes op grond of kledij (schaduw). •Larve graaft zich in de huid. •Pijnlijke furonkel. •Mechanische verwijdering na verstikking met olie.

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Myiasis

R. conori

papulovesicular rash

Fièvre Boutonneuse

Löffler (Loeffler) syndrome - Described by Löffler in 1932

- Transient respiratory illness with eosinophilia and Rx infiltrates

- Often 10-16 days after contamination with Ascaris eggs

- Symptoms due to larval lung passage or hypersensitivity reaction ?

- Self-limiting 3 days - 3 weeks

- Dry cough, slight fever, wheezing, dyspnoe

Löffler syndrome

Consolidation with surrounding ground-

glass opacity in the left lower lobe. Dilated

airways are observed within the lesion.

Larva cutanea migrans

Uruguay

Strongyloides stercoralis : larva currens: world travellor

Jeune fille, 18 ans, 2 mois en Zambie

• Plaintes depuis plusieurs semaines

• On and off (parfois bien pendant 10 jours)

• Nausées, flatulence, borborygmes, éructations

• Pas de fièvre

• Parfois diarrée

• Inappétance

• Léger amaigrissement

Instituut Tropische Geneeskunde

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Giardia op microvilli darmepitheel : fyi…

Mr X: 74 ans ‘last minute’ vers le Malawi

• 6 semaines après retour:

• Fièvre, inappétance, pas de diarrée ni de vomissements, toux++

• Eosinophilie+++

• A eu contact avec de l’eau (étang) (anamnèse!)

• Echographie: splénomégalie, légère hépatomégalie

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Schistosomiasis

Theodor Maximillian Bilharz

1825-1862

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