Interactions médicamenteuses avec les antibiotiques: de l ...
La rationalisation de la prescription des antibiotiques
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T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004 11
La rationalisation de la prescription des antibiotiques
Pas facile……..
22 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
1. Introduction
Sont une priorité
font l’objet de nombreuses recommandations
La maîtrise de la diffusion des BMR et le bon usage des antibiotiques (ATB):
33 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Relation vraisemblable et\ou
démontrée ::
entre résistance bactérienne et consommation élevée d’ATB
et application insuffisante des précautions visant à limiter la transmission croisée des BMR
44 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Objectifs du travail présenté
Faire le point sur l’impact d’une politique de lutte contre la diffusion des BMR dans 2 établissements de soins voisins et…
55 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Montrer l’importance d’une coordination entre: les actions prévenant la transmission
croisée et les bonnes pratiques de prescription des
anti-infectieux
Souligner le rôle des référents en antibiothérapie
confirmer l’importance de l’implication des soignants dans la démarche
66 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
2. Organisation mise en place
77 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
CHSA établissement pivot du secteur sanitaire
HDFL: situé à 30 Km filière de prise en charge des patients hospitalisés au CHSA
88 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Caractéristiques des 2 établissements
CHSA HDFL
Nb litsMCO, MR, Psy
Total: 503Rééducation, SSRLD
Total: 326
Nb JH en 2003 155 132 81823
Nb admissions en 2003
26910 1512
Personnel (ETP) Médecins: 90Paramédicaux: 722
Médecins: 10Paramédicaux: 176
99 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
prévenir la transmission croisée:
Hygiène des mains isolement des patients porteurs de BMR
Prescription rationnelle des ATB et surveillance des consommations
Surveillance des résistances bactériennes
Audit des pratiques
La stratégie proposée dans les 2 établissements:
1010 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
2.1 Les acteurs
1 PH, 2 IDEH.
Equipe commune aux deux établissements
Le PH hygiéniste: Intervient dans les deux établissements
Un réanimateur et un pédiatre pour le CHSA
L’EOH
Référents en antibiothérapie
1111 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
HDM
Équipement des points d’eau protocole HDM généralisation de l’utilisation des SHA
Isolement des patients
porteur de BMR
Protocole acquisition du matériel nécessaire
2.2 Prévention de la transmission croisée
1212 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Médecin référent Conseil et validation des prescriptions des ATB à prescription contrôlée
prescription contrôlée
prescription nominative
Guide de prescription
référentiel
Rôle de la pharmacie
Validation administrative et pharmaceutique Alerte et contact du référent si non conformité suivi des consommations
Rôle du laboratoire Alerte générée en cas de profil de résistance ou de localisation particulière
Les médecins prescripteurs
Discussion, sollicitation, choix consensuel des TT
Service d’infectiologie
référentCH Tourcoing
Surveillance de la consommation
Ciblée sur les ATB à prescription contrôlée indicateur: DDJ\1000jh
2.3 Organisation de la prescription des ATB
1313 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
2.4 Molécules surveillées: anti-infectieux à prescription nominative
C3G Axepim, Fortum,
GP Vancocine, Targocid
AG Amiklin,Gentamicine, Nétromicine, Isepalline
FQ Ciflox, Oflocet, Tavanic
AF Ambisome,Ancotil,Caspofungine,Triflucan, Vfend
Divers Claventin, fosfocine, Fucidine, Pipérilline, Tazocilline, Ticarpen, Tiénam, Zovirax, ZyvoxidIndicateur utilisé: DDJ\100 JH
1414 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Méthodologie CCLIN Paris-Nord
Espèces surveillées
SARM EBLSE A.baumannii, P.aeruginosa CASE
indicateurs TI du portage\1000 JH origine du portage
collaboration Labo et EOH
2.5 Surveillance microbiologique
1515 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
thèmes
HDM Isolement Antibioprophylaxie chirurgicale prescription des glycopeptides (en cours)
méthodologie
Audit d’observation
auditeurs EOH et référents en antibiothérapie
2.6 Audits des pratiques
1616 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
3. Les résultats
1717 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
La situation au CHSA
1818 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Prévention transmission croisée 97 98 99 00 01 02 03
Protocole HDM SHA
Protocole isolement
Evolution du taux d' incidence des patients porteurs de SARM
et de la consommation des SHA au CHSA
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TI
du
po
rtag
e \
1000 j
h
0
2
4
6
8
10
12
14
co
nso
mm
ati
on
SH
A\1
000 j
h
SARM EBLSE SHA
1919 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Origine des SARM isolés au CHSA
6950
6442
3150
3658
66
34
1999 2000 2001 2002 2003
I
A
2020 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Taux d’équipement des Pts d’eau 80%
HDM: audit160 observations86% d’observanceLSM = 83% SHA = 8%
Isolement: audit41 observationsMatériel disponible 76%
Respect des précautions 24%*
* HDM avant et après contact + habillage
Les audits
2121 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03
Ordonnances nominatives
Guide de prescription
Activité des référents
0
2
4
6
8
10
12
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
DD
J\10
0 j
h AG
C3G
FQ
GP
AF
2222 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Evolution de la consommation des ATB à prescription nominative
(DDJ \100jh)
0
5
10
15
20
25
30
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
2323 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Evolution de la consommation des FQ (DDJ \ 100jh)
0
1
2
3
4
5
6
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
PEFLO OFLO CI PRO LEVO
2424 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Evolution de la consommation des principales familles
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
C3G noso GP AG AF
2525 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
L’antibioprophylaxie chirurgicale
INCISO
Prescription des glycopeptides
Les audits des pratiques de prescription
2626 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
144 dossiers analysés en chirurgie orthopédique et traumatologique en 2004
90 ATBP
recommandées
54 ATBP
non recommandées
1 non réalisées
89 réalisées (99%)
55 conformes
(62%)
34 non conformes (38%)
19 réalisées
(35%)
35 non réalisées
(65%)
62,5% de pratiques conformes au référentiel
2727 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
7%
47%
63%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Evolution du % de bonne pratique de l’ATBP au CHSA
1998 2000 2004
2828 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Prescription des glycopeptides
Curatif TT indiqués dans 88% des cas Pas de dose de charge: 18% DDC incorrecte dans 31% des cas Pas de dosage dans 62% des cas
Prophylaxie: indiquée dans 100% mais incorrecte dans 71% des cas
Résultats préliminaires (n=24) hors réanimation
2929 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
La situation à ’HDFL:
3030 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Prévention transmission croisée 97 98 99 00 01 02 03
Protocole HDM
Protocole isolement
Evolution du taux d' incidence des patients porteurs de SARM et
consommation des SHA à l'HDFL
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
2000 2001 2002 2003
TI
po
rtag
e\1
000 j
h
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
co
nso
mm
ati
on
SH
A\1
000 j
h
SARM EBLSE SHA
3131 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Taux d’équipement des Pts d’eau
-
HDM: audit152 observations75% d’observanceLSM = 53% SHA = 36%
Isolement: audit50 observations
Matériel disponible 87% Respect des précautions
60%
* HDM avant et après contact + habillage
Les audits
3232 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03
Ordonnances nominatives
Guide de prescription
Activité du référent
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
DD
J\
100
jh
AG
C3G
GP
AF
FQ
3333 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Evolution de la consommation des ATB à prescription
nominative (DDJ /100 J H)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
3434 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Evolution du coût de l'antibiothérapie\ 1000 J H
0
100
200
300
400
500
600
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
3535 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Diminution du budget des antibiotiques de 1998 à 2002: 40%
Economies annuelles réalisées: 29 000 euros/an (150 000 F)
3636 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Augmentation de la prescription des FQ en 2003
Pas de prescription nominative des formes orales
admission de plusieurs patients traités pour infection osseuse
3737 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
4. Commentaires
3838 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
4.1 Les biais et limites de l’étude
Taille, activité, recrutement et spécialités très différentes
Modification des comportements vis à vis du problème « BMR » (sélection des entées)
Nouvelles recommandations sur la posologie de certaines molécules
Pas de comparaison possible entres les 2 établissements
3939 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Organisation de la prescription et de la levée d’un isolement septique
CHSA HDFL
Appel de l’EOH et validation +++
Décision de levée ou d’instauration d’un isolement
par l’EOH
+++
protocole + ++
Respect des recommandations + +++
4.2 La prévention de la transmission croisée
Utilisation des SHA plus fréquente et appropriation des recommandations à l’HDFL
4040 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
4.2 La prescription des ATB
CHSA HDFL
Médecin(s) référent(s)
Depuis 2002 Depuis 1998
Prescription nominative
+ ++
Guide de prescription
+ ++
Collaboration de la pharmacie
+ ++
Collaboration du laboratoire
+ ++
Collaboration des prescripteurs
++++++
4141 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Organisation de la prescription des ATB CHSA HDFL
Définition des rôles +++
Reconnaissance des compétences +++
Clarté de l’organisation +++
Respect des recommandations + +++
Impact de la taille de l’établissement et du Nb de
praticiens
- ++
4242 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie……
Thème: Les quinolonesintérêt, indications.
Que penser des nouvelles molécules?
Date: le 30\01\2003
Intervenant Dr O Leroy
4343 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
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100
150
200
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j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d
2002 2003
Evolution de la consommation de la lévofloxacine: Avant, après…
4444 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
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j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d
2002 2003
Evolution de la consommation de la lévofloxacine
4545 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
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2002 2003
Evolution de la consommation de la lévofloxacine
4646 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
5. Conclusions
4747 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
Il semble que la maîtrise de la diffusion des BMR passe par une synergie entre :
la prévention de la transmission croisée
une politique rationnelle de prescription des ATB
4848 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
5.1 Impact d’un référent en antibiothérapie
Collaboration effective avec les cliniciens reconnaissance des compétences acceptation du dialogue disponibilité collaboration étroite entres le référent, la pharmacie et le laboratoire
Conditions de la réussite
4949 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
5.2 Référent en antibiothérapie: un positionnement difficile
Recommandations de bonnes pratiques nombreuses Mais recommandations peu ou pas appliquées [1] Rôle du référent et de l’optimisation des prescriptions soulignés [2,3]
Les constatations
[1] Gindre. Presse Médicale 2000
[2] Bevilacqua. MMI 2002
[3] JAC 1994
5050 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004
5.3 Référent en antibiothérapie: un positionnement difficile
Qui est l’expert ? Quel doit être son niveau de formation ? Sur quels paramètres l’évaluer ?
Des questions restent posées