LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES...

UNIVERSITE MONTPELLIER I

UFR DE MEDECINE

THESE

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par

Marine COUVREUR

Le 6 mars 2015

LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES SOMATIQUES A LA MAISON DES

ADOLESCENTS DE L’HERAULT : PERCEPTIONS ET ATTENTES DES

PROFESSIONNELS. UNE ETUDE QUALITATIVE.

JURY

Président : Professeur Amaria BAGHDADLI,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Assesseurs : Docteur Pascale FABBRO-PERAY,

Maitre de Conférence des Universités – Praticien Hospitaliser

Professeur Michel AMOUYAL,

Professeur Associé

Directeur de thèse : Docteur Philippe TRICHARD

ANNEE UNIVERSITAIRE 2014 - 2015

PERSONNEL ENSEIGNANT

Professeurs Honoraires

ALLIEU Yves ALRIC Robert AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Michel BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BONNEL François BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNET Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D’ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard DIMEGLIO Alain DU CAILAR Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert

DUMAZER Romain ECHENNE Bernard ELEDJAM Jean Jacques FABRE Serge FREREBEAU Philippe GALIFER René Benoît GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LABAUGE Robert LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean-Charles MICHEL François-Bernard

MICHEL Henri MIMRAN Albert MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude SUQUET Pierre THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre

Professeurs Emérites

ARTUS Jean-Claude

BLANC François

BLOTMAN Francis

DEDET Jean-Pierre

GUERRIER Bernard

JOURDAN Jacques

MONNIER Louis

PREFAUT Christian

ROSSI Michel

SULTAN Charles

TOUCHON Jacques

UFR Médecine Montpellier-Nîmes univ-montp1.fr



Professeurs des Universités - Praticiens Hospitalie rs

PU-PH de classe exceptionnelle ASENCIO Gérard Chirurgie orthopédique et Traumatologique BACCINO Eric Médecine légale et droit de la santé BONAFE Alain Radiologie et imagerie médicale BOULENGER Jean Philippe Psychiatrie d’adultes ; addictologie BOUSQUET Jean Pneumologie ; addictologie

BRINGER Jacques - Doyen Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale

CAPDEVILA Xavier Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence CLAUSTRES Mireille Génétique COMBE Bernard Rhumatologie COSTA Pierre Urologie CRAMPETTE Louis Oto-rhino-laryngologie DAURES Jean Pierre Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention

DAUZAT Michel Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire : option médecine vasculaire

DAVY Jean Marc Cardiologie DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence DOMERGUE Jacques Chirurgie générale GUILLOT Bernard Dermato-vénéréologie

HAMAMAH Samir Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale

HEDON Bernard Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale HERISSON Christian Médecine physique et de réadaptation

JEANDEL Claude Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

JONQUET Olivier Réanimation ; médecine d’urgence LANDAIS Paul Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie MARES Pierre Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale MARTY-ANE Charles Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MERCIER Jacques Physiologie MILLAT Bertrand Chirurgie digestive MOURAD Georges Néphrologie PELISSIER Jacques Médecine physique et de réadaptation REYNES Jacques Maladies infectieuses, maladies tropicales

RIBSTEIN Jean Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

SCHVED Jean François Hématologie; Transfusion UZIEL Alain Oto-rhino-laryngologie


VANDE PERRE Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière VOISIN Michel Pédiatrie

PU-PH de 1re classe

ALBAT Bernard Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

ALRIC Pierre Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire)

AVIGNON Antoine Nutrition AZRIA David Cancérologie ; radiothérapie BASTIEN Patrick Parasitologie et mycologie BEREGI Jean-Paul Radiologie et imagerie médicale

BLAIN Hubert Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

BLANC Pierre Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BOULOT Pierre Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CHAMMAS Michel Chirurgie orthopédique et traumatologique COLSON Pascal Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence COSTES Valérie Anatomie et cytologie pathologiques COTTALORDA Jérôme Chirurgie infantile COUBES Philippe Neurochirurgie COURTET Philippe Psychiatrie d’adultes ; addictologie CRISTOL Jean Paul Biochimie et biologie moléculaire CYTEVAL Catherine Radiologie et imagerie médicale DAUVILLIERS Yves Physiologie

DE TAYRAC Renaud Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale (option gynécologie-obstétrique)

DE WAZIERES Benoît Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

DELAPORTE Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales DEMARIA Roland Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEREURE Olivier Dermatologie - vénéréologie DUFFAU Hugues Neurochirurgie

DUJOLS Pierre Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication

ELIAOU Jean François Immunologie FABRE Jean Michel Chirurgie générale FRAPIER Jean-Marc Chirurgie thoracique et cardiovasculaire HAMEL Christian Ophtalmologie

JABER Samir Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence (option anesthésiologie-réanimation)

JORGENSEN Christian Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie KLEIN Bernard Hématologie ; transfusion KOENIG Michel Génétique Moléculaire KOTZKI Pierre Olivier Biophysique et médecine nucléaire KLOUCHE Kada Réanimation ; médecine d’urgence LABAUGE Pierre Neurologie


LAVABRE-BERTRAND Thierry Cytologie et histologie

LE QUELLEC Alain Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

LEFRANT Jean-Yves Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence LEHMANN Sylvain Biochimie et biologie moléculaire LEROUX Jean Louis Rhumatologie LUMBROSO Serge Biochimie et Biologie moléculaire MARIANO-GOULART Denis Biophysique et médecine nucléaire MAUDELONDE Thierry Biologie cellulaire MAURY Michèle Pédopsychiatrie ; addictologie MESSNER Patrick Cardiologie MEUNIER Laurent Dermato-vénéréologie MONDAIN Michel Oto-rhino-laryngologie MORIN Denis Pédiatrie NAVARRO Francis Chirurgie générale PAGEAUX Georges-Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

PETIT Pierre Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

PUJOL Jean Louis Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal Biologie cellulaire

QUERE Isabelle Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire)

RENARD Eric Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale

RIPART Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence ROUANET Philippe Cancérologie ; radiothérapie SAINT AUBERT Bernard Cancérologie ; radiothérapie SARDA Pierre Génétique SOTTO Albert Maladies infectieuses ; maladies tropicales TAOUREL Patrice Radiologie et imagerie médicale YCHOU Marc Cancérologie ; radiothérapie ZANCA Michel Biophysique et médecine nucléaire

PU-PH de 2ème classe

AGUILAR MARTINEZ Patricia Hématologie ; transfusion ASSENAT Éric Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BAGHDADLI Amaria Pédopsychiatrie ; addictologie BORIE Frédéric Chirurgie digestive BOURDIN Arnaud Pneumologie ; addictologie CAMBONIE Gilles Pédiatrie CAMU William Neurologie CANAUD Ludovic Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CANOVAS François Anatomie CAPTIER Guillaume Anatomie CARTRON Guillaume Hématologie ; transfusion CAYLA Guillaume Cardiologie


CHANQUES Gérald Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence CORBEAU Pierre Immunologie COSTALAT Vincent Radiologie et imagerie médicale COULET Bertrand Chirurgie orthopédique et traumatologique DADURE Christophe Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence DE VOS John Cytologie et histologie DEMOLY Pascal Pneumologie ; addictologie DORANDEU Anne Médecine légale - DROUPY Stéphane Urologie DUCROS Anne Neurologie - DUPEYRON Arnaud Médecine physique et de réadaptation

FESLER Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

GARREL Renaud Oto-rhino-laryngologie GENEVIEVE David Génétique GUILLAUME Sébastien Urgences et Post urgences psychiatriques - GUITER Jacques Urologie GUIU Boris Radiologie et imagerie médicale HAYOT Maurice Physiologie KALFA Nicolas Chirurgie infantile KOUYOUMDJIAN Pascal Chirurgie orthopédique - LAFFONT Isabelle Médecine physique et de réadaptation LALLEMANT Benjamin ORL - LAVIGNE Jean-Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LE MOING Vincent Maladies infectieuses ; maladies tropicales LECLERCQ Florence Cardiologie MATECKI Stéfan Physiologie MAURY Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique MOREL Jacques Rhumatologie NOCCA David Chirurgie digestive PASQUIE Jean-Luc Cardiologie PEREZ MARTIN Antonia Physiologie

PERNEY Pascal Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

POUDEROUX Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PRUDHOMME Michel Anatomie PURPER-OUAKIL Diane Pédopsychiatrie ; addictologie RAFII TABRIZI Jérémie Gynécologie - Obstétrique RIVIER François Pédiatrie ROGER Pascal Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François Hématologie ; transfusion SEGNARBIEUX François Neurochirurgie SIRVENT Nicolas Pédiatrie SOLASSOL Jérôme Biologie cellulaire TOUITOU Isabelle Génétique


TRAN Tu-Anh Pédiatrie VERNHET Hélène Radiologie et imagerie médicale VILLAIN Max Ophtalmologie

VINCENT Denis Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie

WOJTUSCISZYN Anne Endocrinologie-diabétologie-nutrition

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

COLINGE Jacques (Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes)

LAOUDJ CHENIVESSE Dalila (Biochimie et biologie moléculaire)

VISIER Laurent (Sociologie, démographie)

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale

BOURREL Gérard

LAMBERT Philippe

PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale

AMOUYAL Michel

DAVID Michel

PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine

PANARO Fabrizio (Chirurgie générale)

niv-montp1.fr



Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers

MCU-PH Hors classe CHARACHON Sylvie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

HILLAIRE-BUYS Dominique Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

LACHAUD Laurence Parasitologie et mycologie

MICHEL Françoise Biochimie et biologie moléculaire

PIGNODEL Christine Anatomie et cytologie pathologiques

PRAT Dominique Anatomie

PRATLONG Francine Parasitologie et mycologie

RAMOS Jeanne Anatomie et cytologie pathologiques

RICHARD Bruno Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie

RISPAIL Philippe Parasitologie et mycologie

SEGONDY Michel Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

MCU-PH de 1re classe

ALLARDET-SERVENT Annick Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

BADIOU Stéphanie Biochimie et biologie moléculaire

BOUDOUSQ Vincent Biophysique et médecine nucléaire

BOULLE Nathalie Biologie cellulaire

CACHEUX-RATABOUL Valère Génétique

CARRIERE Christian Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

FABBRO-PERAY Pascale Epidémiologie, économie de la santé et prévention

GIANSILY-BLAIZOT Muriel Hématologie ; transfusion

GIRARDET-BESSIS Anne Biochimie et biologie moléculaire

GODREUIL Sylvain Bactériologie-virologie

LAVIGNE Géraldine Hématologie ; transfusion

MOLINARI Nicolas Biostatistiques informatique et technologies de la communication

NAGOT Nicolas Biostatistiques informatique et technologies de la communication

PARIS Françoise Biologie et médecine du développement et de la reproduction

PELLESTOR Franck Cytologie et histologie

PHILIBERT Pascal Biologie et médecine du développement et de la reproduction

PUJOL Joseph Anatomie

niv-montp1.fr

RAVEL Christophe Parasitologie et mycologie

RIGAU Valérie Anatomie et cytologie pathologiques

SCHUSTER-BECK Iris Physiologie

STERKERS Yvon Parasitologie et mycologie

STOEBNER Pierre Dermato-vénéréologie

SULTAN Ariane Nutrition

TUAILLON Edouard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

VINCENT Thierry Immunologie

YACHOUH Jacques Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

MCU-PH de 2éme classe

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine G énérale

COSTA David

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale CLARY Bernard

DUTILLEUL Patrick

FOLCO-LOGNOS Béatrice

GARCIA Marc

RAMBAUD Jacques

BOURGIER Céline Cancérologie ; Radiothérapie

BRET Caroline Hématologie biologique

BRUN Michel Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

COSSEE Mireille Génétique Moléculaire

GABELLE DELOUSTAL Audrey Neurologie

GALANAUD Jean Philippe Médecine Vasculaire

GRAAFLAND Hubert Hématologie ; transfusion

GUILPAIN Philippe Médecine Interne

JEZIORSKI Éric Pédiatrie

JUNG Boris Anesthésie-réanimation ; médecine d’urgence

MATHIEU Olivier Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

MEKKAOUI Choukri Radiologie et imagerie médicale

MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas Neuroradiologie

MOUZAT Kévin Biochimie et biologie moléculaire

PANABIERES Catherine Biologie cellulaire

SEBBANE Mustapha Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence

THURET Rodolphe Urologie



Maitres de Conférences des Universités

Maîtres de Conférences hors classe

BADIA Eric Sciences biologiques fondamentales et cliniques

CHAMBON Monique Sciences biologiques fondamentales et cliniques

PROVANSAL Monique Sciences biologiques fondamentales et cliniques

SIESO Victor Sciences biologiques fondamentales et cliniques

Maîtres de Conférences de classe normale

AOUN Manar Science biologiques, fondamentales et cliniques

BECAMEL Carine Neurosciences

BERNEX Florence Physiologie

CADILHAC-BONNET Claire Sciences du langage : linguistique et phonétique générales

CHAUMONT-DUBEL Séverine Sciences du médicament et des autres produits de santé

CHAZAL Nathalie Biologie cellulaire

DELABY Constance Biochimie et biologie moléculaire

DUFFOUR Jacqueline Sciences du médicament et des autres produits de santé

GUGLIELMI Laurence Sciences biologiques fondamentales et cliniques

HENRY Laurent Sciences biologiques fondamentales et cliniques

LADRET Véronique Mathématiques appliquées et applications des mathématiques

LAINE Sébastien Sciences du Médicament et autres produits de santé

LE GALLIC Lionel Sciences du médicament et autres produits de santé

LOZZA Catherine Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques

MAIMOUN Laurent Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé

MOREAUX Jérôme Science biologiques, fondamentales et cliniques

MORITZ-GASSER Sylvie Neurosciences

MOUTOT Gilles Philosophie

NEVEU Dorine Sciences biologiques fondamentales et cliniques

PASSERIEUX Emilie Physiologie

TAULAN Magalie Biologie Cellulaire

VIGNAUD Mireille Sciences du médicament et des autres produits de santé

-montp1.fr



Praticiens Hospitaliers Universitaires

DU THANH Aurélie Dermato-vénéréologie

FAILLIE Jean-Luc Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

FUNAKOSHI Natalie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

GAUJOUX-VIALA Cécile Rhumatologie

GOUZI Farès Physiologie

HERLIN Christian Chirurgie plastique ; reconstructrice et esthétique ; brûlologie

HERRERO Astrid Chirurgie générale

LETOUZEY Vincent Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

LUKAS Cédric Rhumatologie

MICHON Anne-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

MURA Thibault Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication

THOUVENOT Eric Neurologie

VENAIL Frédéric Oto-Rhino-Laryngologie

Remerciements

Au Professeur Amaria BAGHDADLI. Vous avez accepté de présider le jury de cette thèse,

veuillez recevoir mes sincères remerciements pour l’intérêt que vous avez porté à mon travail.

Au Docteur Pascale FABBRO-PERAY et au Professeur Michel AMOUYAL. Vous avez

accepté de prendre part au jury de cette thèse, veuillez recevoir ma gratitude pour votre

disponibilité.

Au Docteur Philippe TRICHARD. Tu m’as donné l’opportunité de faire ce travail de thèse à la

Maison des Adolescents de l’Hérault et tu m’as accompagné tout au long de sa réalisation. Je te

remercie pour ces échanges enrichissants.

Aux professionnels de la Maison des Adolescents de l’Hérault. Vous m’avez accueilli avec

bienveillance dans « votre maison » et avez fait preuve d’une grande disponibilité. Au delà de

votre participation aux entretiens, vous avez su me faire partager votre engagement

professionnel. Vous m’avez permis de partager avec vous les Journées Nationales des Maisons

des Adolescents. Je vous remercie.

A Zoé Dagniaux et Maëva Garin. Nos échanges autour de votre activité d’interne de Médecine

Générale à la Maisons des Adolescents de l’Hérault ont beaucoup apporté à mon travail. Je vous

remercie pour votre investissement.

A mes parents et à mes sœurs. Vos relectures attentives et conseils éclairés m’ont été d’une

grande aide. Je vous remercie pour votre soutien sans faille.

A Sylvie. Ton accompagnement pour mon travail de thèse et depuis le début de mes études est

précieux. Je t’en remercie.

A mes amis. Je vous remercie pour vos encouragements et conseils tout au long de ce travail.

SOMMAIRE

INTRODUCTION ......................................................................................................................... 1

1. Les adolescents et leur santé ............................................................................................... 1

1.1. Définir l’adolescence .................................................................................................... 1

1.2. Adolescents et système de soin ..................................................................................... 2

1.3. Morbi-mortalité à l’adolescence ................................................................................... 2

1.4. Comportements de santé et santé perçue des adolescents ............................................ 3

2. Le dispositif Maison des Adolescents ................................................................................. 6

2.1. Les Maisons des Adolescents au cœur des enjeux stratégiques de santé publique....... 6

2.2. Missions et objectifs des Maisons des Adolescents ...................................................... 7

2.3. La Maison des Adolescents de l’Hérault (MDA34) ..................................................... 8

3. L’objet de recherche .......................................................................................................... 10

3.1. Problématique ............................................................................................................. 10

3.2. Objectifs ...................................................................................................................... 11

METHODE .................................................................................................................................. 12

1. Choix de l’approche qualitative ........................................................................................ 12

2. Conception de l’enquête .................................................................................................... 12

2.1. Population ................................................................................................................... 12

2.2. Mode d’accès aux interviewés .................................................................................... 13

2.3. Recueil des caractéristiques des participants et des conditions de réalisation ............ 13

2.4. Réalisation des entretiens ............................................................................................ 14

3. Analyse des entretiens ....................................................................................................... 15

3.1. Retranscription ............................................................................................................ 15

3.2. Analyse thématique ..................................................................................................... 15

4. Approches complémentaires ............................................................................................. 16

4.1. Observation sur le terrain ............................................................................................ 16

4.2. Lien avec les autres MDA ........................................................................................... 16

4.3. Lien avec les internes en SASPAS à la MDA34 ........................................................ 16

RESULTATS ............................................................................................................................... 17

1. Caractéristiques des entretiens .......................................................................................... 17

2. Les troubles somatiques des adolescents abordés par les professionnels ......................... 18

2.1. Une distinction somatique/psychique parfois compliquée ......................................... 18

2.2. Les questionnements liés au corps .............................................................................. 19

2.3. Les manifestations physiques de troubles psychiques ................................................ 20

2.4. La consommation de substances psycho-actives et les conduites addictives ............. 24

2.5. Les plaintes en lien avec des pathologies organiques ................................................. 24

3. Le recours aux soins somatiques des adolescents ............................................................. 27

3.1. Le refus de voir le médecin généraliste « de famille » ............................................... 27

3.2. L’absence de lien avec un médecin généraliste .......................................................... 29

3.3. L’absence d’obstacle au recours soin ......................................................................... 30

4. Les attentes des professionnels vis-à-vis de l’organisation de la prise en charge somatique

à la MDA34 ............................................................................................................................... 32

4.1. L’intérêt d’une consultation de médecine générale à la MDA34 ............................... 32

4.2. Les limites et réticences à la consultation de médecine générale à la MDA34 .......... 37

4.3. L’orientation vers l’extérieur ...................................................................................... 40

5. Les spécificités de l’approche de la santé à la MDA34 .................................................... 43

5.1. L’interdisciplinarité ..................................................................................................... 43

5.2. La promotion de la santé ............................................................................................. 45

5.3. L’approche socio-culturelle ........................................................................................ 46

5.4. Un lieu de recherche et d’expérimentation ................................................................. 47

DISCUSSION .............................................................................................................................. 49

1. Forces et limites méthodologiques du travail .................................................................... 49

1.1. S’intéresser au regard des professionnels : un choix .................................................. 49

1.2. L’approche qualitative par entretiens individuels ....................................................... 49

1.3. L’échantillon des participants ..................................................................................... 50

1.4. Le recueil des données ................................................................................................ 50

1.5. L’analyse qualitative ................................................................................................... 51

2. Principaux résultats ........................................................................................................... 51

2.1. La prise en charge somatique à la MDA34 : une alternative à la médecine générale

libérale ................................................................................................................................... 51

2.2. L’intérêt d’une approche conjointe psyche-soma ....................................................... 53

2.3. L’interdisciplinarité à la MDA34 : forces et obstacles ............................................... 57

2.4. Une approche biopsychosociale de la santé de l’adolescent ....................................... 59

3. La prise en charge somatique dans les autres MDA ......................................................... 61

3.1. Les consultations « somatiques » au sein des MDA ................................................... 61

3.2. Les structures partenaires pour la prise en charge somatique ..................................... 62

3.3. Au delà des consultations, d’autres approches ........................................................... 62

3.4. L’hétérogénéité des MDA, limite à la comparaison ................................................... 63

4. Perspectives pour la MDA34 ............................................................................................ 63

4.1. Implications pratiques ................................................................................................. 63

4.2. Perspectives de recherche ........................................................................................... 64

CONCLUSION ............................................................................................................................ 65

BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................... 67

ANNEXES .................................................................................................................................... 70

Annexe 1 : Charte de l’Association Nationale des Maisons des Adolescents .......................... 70

Annexe 2 : Cahier des charges des Maisons des Adolescents .................................................. 73

Annexe 3 : Chiffres clés de rapport d’activité 2013 de la MDA34 ........................................... 78

Annexe 4 : Note d’information aux participants ....................................................................... 79

Annexe 5 : Guide d’entretien .................................................................................................... 80

Annexe 6 : Questionnaire de pré-consultation du Pr Alvin ...................................................... 81

Annexe 7 : « Météo perso » INPES .......................................................................................... 82

Annexe 8 : Questionnaire MDA Yvelines Sud ......................................................................... 83

CD ROM : Verbatims des entretiens

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Arbre thématique 1 : troubles somatiques des adolescents évoqués par les professionnels ......... 26

Arbre thématique 2 : recours aux soins somatiques des adolescents ............................................ 31

Arbre thématique 3 : organisation de la prise en charge somatique à la MDA34 ......................... 42

Arbre thématique 4 : spécificités de l'exercice à la MDA34 ......................................................... 48

LISTE DES ABREVIATIONS

ADAGES : Association de Développement d’Animation et de Gestion d’Etablissements

Spécialisés

ANMDA : Association Nationale des Maisons des Adolescents

ARS : Agence Régionale de Santé

CFTMEA : Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent

CHRU : Centre Hospitalier Régional Universitaire

CMP : Centre Médico-Psychologique

CMPP : Centre Médico-Psycho-Pédagogique

CPE : Conseiller Principal d’Education

CREAI-ORS : Centre Régional d’Etudes, d’Actions et d’Informations en faveur des personnes

en situation de vulnérabilité – Observatoire Régional de Santé

DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision

HIV: Human Immunodeficiency Virus

INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

MDA(34) : Maison des Adolescents (de l’Hérault)

MLI : Mission Locale d’Insertion

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PAEJ : Point Accueil Ecoute Jeunes

PEPA : Point Ecoute Parents Adolescents

PJJ : Protection Judiciaire de la Jeunesse

PRS : Projet Régional de Santé

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

UNICEF: Fond de Nations Unis pour l’Enfance

WONCA: World Organization of Family Doctors

1

INTRODUCTION

Comment définir l’adolescence ? Quelles sont les particularités de cette période de la vie

en termes de santé ? Comment les instances politiques ont-elles pris en main la santé des

adolescents, amenant entre autres à la création des Maisons des Adolescents ? Quelles sont les

spécificités de la Maison des Adolescents de l’Hérault (MDA34) ?

1. Les adolescents et leur santé

1.1. Définir l’adolescence

L’adolescence est une période de transition au cours de laquelle un sujet n’est plus tout à

fait un enfant, mais pas encore l’adulte qu’il est en passe de devenir. L’adolescence ne

correspond pas à une entité mais à un ensemble de phénomènes, dont la notion fondamentale est

celle du changement. Les transformations à la fois biologiques, psychiques et sociales, ancrées

dans un contexte socioculturel donné, conduisant à un bouleversement identitaire (1).

La définition de l’adolescence ne peut être restreinte à une classe d’âge. Elle est au moins

double, médicale et sociologique.

Sur le plan médical, l’adolescence est la période transitoire débutant avec les premiers

signes pubertaires et se terminant avec l’accession de la maturité physiologique de l’âge adulte.

L’OMS la situe entre 10 et 19 ans (2). Il s’agit d’une période de transformations du corps qui

conduit notamment à la maturation sexuelle, associée à l’affirmation de l’identité sexuelle

propre.

Du point de vie sociologique l’adolescence s’inscrit dans un processus identitaire

d’autonomisation, se mettant à l’œuvre au sein de la famille, dans les établissements scolaires et

auprès des pairs (3).

« C’est dans ce temps de bouleversement pubertaire visible, défini par l’apparition des

caractères sexuels secondaires, que va s’élaborer un travail psychique interne de deuil et

d’individuation, à l’articulation de deux générations ; moment fécond dans la destinée de

l’homme centré sur l’interrogation de son identité, qui suis-je ? et confronté dans son

émancipation à une périphérie sociale » (4).

2

Etre en bonne santé physique et psychique constitue un bon atout pour franchir cette

période de transition vers l’âge adulte qu’est l’adolescence. C’est aussi à cette période que sont

adoptés des nouveaux comportements en matière de santé.

1.2. Adolescents et système de soin

L’adolescent acquiert progressivement une autonomie vis-à-vis de la prise en charge

médicale, qu’il s’agisse du choix du médecin, de la prise en rendez-vous, ou de la venue à la

consultation. L’organisation du système de soin favorise cette autonomisation (5).

A partir de 16 ans, chaque bénéficiaire de l’Assurance Maladie reçoit sa propre carte

vitale, avec son numéro d’immatriculation propre, lui permettant de gagner de l’autonomie dans

ses démarches de soin. Il peut aller consulter le professionnel de santé de son choix sans en faire

part à ses parents.

Cependant cette autonomie est relative car le jeune est généralement dépendant de ses

parents financièrement. Dans les situations où il doit avancer les frais médicaux, il est donc

compliqué de ne pas éveiller l’intérêt de ses parents. Jusqu’à l’âge de 20 ans, l’individu est

considéré comme ayant droit de ses parents. Les frais médicaux sont généralement remboursés

sur le compte bancaire du parent.

Concernant le parcours de soin coordonné, rappelons que jusqu’à 16 ans il n’y a pas

nécessité de déclarer un médecin traitant. A partir de 16 ans, le jeune doit faire le choix d’un

médecin traitant pour respecter le parcours de soin coordonné. Entre 16 et 18 ans l’accord ou la

signature du titulaire de l’autorité parentale est nécessaire.

1.3. Morbi-mortalité à l’adolescence

A l’adolescence, la plupart des jeunes sont objectivement en bonne santé, comme en

témoignent les taux de mortalité et de morbidité inférieurs à ceux des adultes et des enfants plus

jeunes.

Au premier janvier 2011, les 15-24 ans constituaient 12,4% de la population française

(6). Les principales causes de décès étaient les accidents de la route et les suicides. Les

principales pathologies dont souffraient les jeunes étaient (6) :

- Les maladies oculaires, concernant 25 % des garçons et 32 % des filles.

- Les manifestations respiratoires et ORL dont souffrent 19 % des garçons et 20 % les

filles.

3

- Les pathologies cutanées atteignant 9 % des garçons et 11 % des filles.

1.4. Comportements de santé et santé perçue des adolescents

Outre les chiffres de morbi-mortalité, l’analyse des comportements des adolescents en

matière de santé1 est indispensable. Quatre études récentes apportent de nombreux éléments de

compréhension des comportements de santé et recueillent une appréciation de leur santé par les

jeunes eux-mêmes, à l’échelle nationale et régionale (Languedoc Roussillon).

Le rapport « La Santé des Collégiens » analyse les données françaises de l’enquête

internationale Health Behaviour In School-Aged Children (7) réalisée en 2010 auprès d’environ

14000 collégiens âgés de 11 à 15 ans. L’image de la santé donnée par les adolescents eux-mêmes

est contrastée :

- Ils sont 95 % à déclarer que leur santé est « plutôt » ou « très » satisfaisante par rapport

aux jeunes de leur âge. Ce chiffre est cependant légèrement inférieur chez les filles et

diminue avec l’âge.

- 15 à 30 % des adolescents interrogés présentent des plaintes psychiques telles que des

difficultés d’endormissement, une irritabilité, une nervosité, se sentent déprimés ; ainsi

que des symptômes physiques comme des maux de tête, de dos ou de ventre. Ces

plaintes sont une fois et demie à deux fois plus nombreuses chez les jeunes filles. Elles

sont récurrentes et multiples (au moins deux symptômes plus d’une fois par semaine)

chez 30 % des garçons et chez une fille sur deux.

- Le recours aux médicaments n’est pas négligeable. 15 % des garçons et 20 % des filles

ont pris des médicaments au cours du mois précédent pour des céphalées.

- Quatre collégiens sur 10 ont eu recours à un médecin ou un infirmier pour une blessure

au cours de l’année, avec une récurrence de trois fois ou plus pour 10 % des jeunes.

- 19,2 % se déclarent porteurs d’une maladie chronique ou d’un handicap.

La perception de la santé est affectée par les influences sociales et culturelles. Les

adolescents jugeant leur santé mauvaise et faisant état d’une symptomatologie riche et récurrente

sont ceux qui ont un mode de vie à risque, une certaine solitude, un vécu scolaire défavorable. Et

inversement.

1 « La notion de comportement lié à la santé correspond à tout comportement ou toute activité faisant partie de la vie

quotidienne mais qui influe sur l’état de santé de la personne. Presque tous les comportements ou activités peuvent

avoir une influence sur la santé et dans ce contexte il peut être utile de considérer les comportements liés à la santé

comme partie intégrante des modes de vie d’un individu ou d’un groupe. » (Banque de données en Santé Publique)

4

Le « Baromètre Santé 2010 » fait état des comportements de santé des jeunes français.

Les données sont issues d’une enquête téléphonique réalisée auprès de 6000 jeunes (8). 96 % des

jeunes de 15-30 ans se déclarent plutôt en bonne santé. 3,8 % ont une représentation négative de

leur santé. Il s’agit en majorité de chômeurs et de personnes présentant des comportements

à risque (fumeurs quotidiens, consommateur d’alcool à risque chronique). Les jeunes interrogés

disent avoir un niveau d’information très élevé sur le tabac, l’alcool, la contraception et le SIDA.

79,2 % ont consulté au moins une fois un médecin généraliste au cours des 12 derniers mois.

Le rapport « Adolescents en France, le grand malaise » publié par l’UNICEF en octobre

2014 (9) analyse les résultats de la consultation nationale des 6-18 ans réalisée entre mars et mai

2014. 11232 enfants et adolescents ont répondu à un questionnaire explorant quatre axes : les

droits, la vie de tous les jours, l’éducation et les loisirs, la santé. L’axe santé explorait

majoritairement les dimensions psychiques.

36,5 % des adolescents interrogés peuvent être considérés en souffrance psychologique.

28 % ont déjà eu des pensées suicidaires et 11 % ont tenté de se suicider. Le maillage social

constitué des relations familiales, des établissements scolaires et de l’environnement proche,

semble être le principal vecteur de la souffrance psychoaffective.

L’étude « Santé des Jeunes de 15-25 ans en Languedoc-Roussillon » (10) a été menée en

2007 puis 2012 par le CREAI-ORS dans le cadre du diagnostic Santé Jeunes commandité par le

Conseil Régional. L’objectif de cet état des lieux régional était de produire de la connaissance

sur les conditions de vie et de santé des jeunes en de la région Languedoc-Roussillon, afin

d’orienter les actions et les programmes visant les jeunes, de faire évoluer la conscience des

risques et leur gestion par les jeunes, et de mieux identifier les déterminants socio-économiques

de la santé chez les jeunes.

3420 questionnaires ont été auto-administrés à trois publics : les apprentis, les jeunes

des missions locales d’insertion, les étudiants. Ils exploraient les conditions de vie, la

perception de la santé, les conduites alimentaires, les addictions, la vie affective et contraception,

la violence et les accidents. Les résultats obtenus ont été comparés entre les trois publics et avec

ceux de l’enquête similaire menée en 2007.

5

Les résultats principaux sont les suivants :

- La perception de la santé a été évaluée par le profil de Duke2. Les différentes dimensions

de la santé (santé physique, santé mentale et santé sociale) ressenties sont plus

favorables chez les garçons, chez les étudiants et chez les jeunes avec une

qualification bac et plus.

- Il existe une hausse de la proportion de jeunes qui sont dans le déni du risque lié à la

prise d’alcool, entre 2007 et 2012. Ce phénomène est plus accentué chez les jeunes avec

une qualification bac et plus.

- La surcharge pondérale est en aggravation significative entre 2007 et 2012.

- Le recours à l’aide alimentaire chez les jeunes est en augmentation, concernant 25,2%

des jeunes sans qualification en 2012.

- La non-utilisation de moyen de contraception à chaque rapport sexuel est en

augmentation. Les plus négligents sont les garçons, les jeunes suivis en MLI et les jeunes

sans qualification. Le recours à l’IVG est en augmentation.

- Le recours à un médecin généraliste dans les six mois est de 88,8% chez les apprentis,

86% chez les jeunes suivis en MLI et 90,9% des étudiants.

- Le renoncement au soin est relevé chez un tiers des jeunes suivis en MLI, un quart des

apprentis et 20% des étudiants. La principale raison évoquée est financière.

Ces quatre enquêtes nous montrent que les jeunes eux-mêmes se perçoivent globalement

en bonne santé, ce qui avait déjà été mis en évidence par plusieurs études dans les années 1990-

2000 (11,12).

Ceci étant, le tableau dressé dans ces récentes études donne une image plus nuancée.

Elles attirent l’attention sur les comportements de santé témoignant d’un mal-être, dont les

manifestations peuvent s’exprimer de façon somatique :

- les attaques du corps avec au premier plan le suicide, deuxième cause de décès de cette

classe d’âge,

- les consommations de substances psycho-actives,

- les plaintes physiques multiples et récurrentes.

2 Instrument générique de mesure de la qualité de vie liée à la santé. Comporte 17 questions regroupées en plusieurs

dimensions (physique, mentale, sociale, santé perçue, incapacité, anxiété, douleur, estime de soi et dépression).

6

Autre éclairage majeur de ces enquêtes, tant à l’échelle nationale que du Languedoc-

Roussillon : les inégalités sociales de santé n’épargnent pas les jeunes. Ils « héritent » des

difficultés socio-économiques de leurs parents, notamment en matière d’accès aux soins. Au delà

des contraintes économiques, la situation de précarité va de pair avec certains comportements de

santé défavorables (13).

Cet effort de compréhension des comportements de santé des jeunes s’inscrit dans les

orientations actuelles des politiques publiques, avec notamment la volonté de rééquilibrer la

politique de santé au profit d’une action sur les déterminants de santé.

2. Le dispositif Maison des Adolescents

2.1. Les Maisons des Adolescents au cœur des enjeux stratégiques de

santé publique

La notion de « capital-santé » constitué au cours de l’adolescence préoccupe les instances

politiques depuis la fin des années 1990.

En 1997 le Haut Comité de Santé Publique publie un rapport intitulé « Santé des enfants,

santé des jeunes » (14) dans lequel la jeunesse est décrite comme une phase de transition

marquée par des conduites à risque et nécessitant une prise en charge globale.

La loi de Santé Publique du 9 aout 2004 (15) met en avant le principe de « protection de

la jeunesse » : les objectifs et plans stratégiques doivent systématiquement prendre en compte

l’amélioration de la santé des nourrissons, des enfants et des adolescents.

C’est dans ce contexte de focalisation des politiques publiques autour de la santé des

jeunes que naissent les Maisons des Adolescents. A la suite du rapport de la Défenseure des

enfants en 2003 puis de la Conférence de la famille en 2004, les instances politiques se

positionnement clairement en faveur de la création d’un dispositif de type Maison des

Adolescents. Cette volonté est réaffirmée par le rapport de 2007 de la Défenseure des enfants

(16).

Plus récemment, le Plan « Santé des jeunes » (17) centré sur 15-25 ans, présenté en 2008,

donne aux Maisons des Adolescent un rôle central : « des Maisons des Adolescents destinées

aux jeunes en grande vulnérabilité seront créées dans tous les départements d’ici 2010 ». Il a été

suivi d’une série de mesures spécifiques énoncées dans la loi « Hôpital, Patients, Santé,

Territoires » en juillet 2009.

7

Comme le souligne A. de Fleurian dans son très riche travail de thèse « la Maison des

adolescents, écho d’un changement sociétal ? » (18), rappelons que « les instances politiques se

sont appuyées sur une dynamique déjà engagée par le secteur sanitaire. La création de la

première Maison des adolescents par le Groupe hospitalier du Havre remonte à 1999. Il s’agissait

alors de créer un lieu d’accueil spécifique pour adolescent, temporellement compatible avec la

réalité adolescente et détaché d’une image hospitalière. »

Ainsi, reprenant un projet émanant du sanitaire, les pouvoirs publics ont voulu

mutualiser les compétences autour de l’adolescence, en associant au soin d’autres champs

d’action. L’ensemble des intervenants, relevant de différents organismes de tutelle, ont eu pour

mission, dans chaque département, de créer un projet satisfaisant pour tous et adapté aux

besoins spécifiques du territoire. Ces structures doivent se fondre dans le paysage installé et y

assurer une meilleure coordination et une lisibilité pour le public. Cela explique la grande

diversité de fonctionnement des différentes Maisons des Adolescents.

L’Association Nationale des Maisons des Adolescents, fondée à Caen en 2008, fédère et

homogénéise le fonctionnement de la centaine de structures existantes, autour de la Charte des

Maisons des adolescents (annexe 1).

2.2. Missions et objectifs des Maisons des Adolescents

Le Programme national de soutien aux Maison des Adolescents a été lancé en 2004 à

l’issue de la Conférence de la famille. Il a pour mission d’accompagner la création des Maisons

des Adolescents. Le comité de pilotage du programme sélectionne les projets en accord avec le

Cahier des charges des Maisons des Adolescents (annexe 2), décrivant les objectifs et les

conditions requises, élaboré par la délégation interministérielle de la famille en janvier 2005. Les

projets choisis reçoivent un soutien financier de l’état qui s’associe aux financements obtenus

auprès des partenaires locaux.

8

S. Rivet (19) synthétise les missions, objectifs et organisation des MDA :

« Les Maisons des Adolescents ont pour mission d’informer, conseiller, accompagner

les adolescents, leurs familles et les acteurs au contact des jeunes. Les MDA sont des lieux

polyvalents où la santé est considérée à la fois dans sa dimension physique, psychique,

relationnelle et sociale, éducative. Les MDA sont ouvertes aux adolescents et leurs familles,

mais également aux professionnels au contact de l’adolescence (Education nationale, justice,

service sociaux, police…) et soucieux de s’informer ou de faire part de leurs difficultés. Ce sont

des structures ouvertes, situées dans des lieux facilement repérables et accessibles (idéalement en

centre ville), gratuites et offrant des plages horaires d’accueil souples et adaptées.

Elles ont pour vocation de mettre en œuvre les objectifs généraux suivants :

- Apporter une réponse de santé et, plus largement, prendre soin des adolescents en leur offrant

les prestations les mieux adaptées à leurs besoins et attentes.

- Fournir aux adolescents des informations, des conseils, une aide au développement de projet de

vie.

- Favoriser l’accueil en continu par des professionnels divers.

- Garantir la continuité et la cohérence des prises en charge.

- Constituer un lieu ressource sur un territoire donné pour l’ensemble des acteurs concernés par

l’adolescence (familles, professionnels, institutions). »

2.3. La Maison des Adolescents de l’Hérault (MDA34)

2.3.1. La santé des jeunes, une priorité régionale

Institué par la loi HPST du 21 juillet 2009 en même temps que les ARS, le Projet

Régional de Santé (PRS) fixe tous les cinq ans les orientations et les actions contribuant à

améliorer la santé de la population.

En Languedoc-Roussillon la santé des adolescents et des jeunes a été définie par le

PRS comme une préoccupation prioritaire. « Le « mal-être » et les difficultés d’accès à la

santé de cette population en font une priorité pour une approche globale de promotion de santé

(santé mentale, éducation à la sexualité, accessibilité) qui sera mise en œuvre de façon

coordonnée et territorialisée. » (20).

Dans le domaine de la santé mentale, un focus est porté sur les adolescents et les jeunes

adultes avec pour objectif d’éviter les ruptures de parcours en santé mentale.

9

C’est dans ce contexte national et régional qu’est née la Maison des Adolescents de

l’Hérault (MDA34).

2.3.2. Création de la MDA34

Depuis le début des années 2000, le « collectif montpelliérain pour une Maison des

Adolescents » réfléchissait à l’idée d’une maison commune entre l’hôpital et les organisations de

la ville.

En janvier 2008, l’Agence Régionale Hospitalière mandate l’association ADAGES et le

CHRU pour concrétiser le projet d’une Maison des Adolescents à Montpellier, pour le territoire

de l’Hérault (21). La MDA34 a ouvert ses portes le 3 septembre 2012 dans ses locaux actuels, au

9 rue de la République à Montpellier.

La MDA34 est portée par un groupement de coopération sociale et médico-sociale. Il

associe des acteurs impliqués dans la question de l’adolescence : le CHRU de Montpellier,

l’association ADAGES, et l’association Montpellier Ados. Le groupement assure le portage

juridique, technique et financier du projet. Les financements sont issus de l’Etat, de l’ARS, du

Conseil Général de l’Hérault, de la ville de Montpellier, de la Fédération des Hôpitaux de Paris

Hôpitaux de France (22).

2.3.3. Fonctionnement de la MDA34

La MDA34 regroupe de façon permanente une équipe comprenant, en avril 2014 (22) :

- un éducateur spécialisé,

- un responsable Technologies de l’Information et de la Communication,

- une secrétaire de direction, une secrétaire d’accueil, une maitresse de maison,

- deux pédopsychiatres, un psychiatre,

- trois psychologues,

- une infirmière art-thérapeute,

- deux assistantes de service social,

- un directeur,

- une animatrice coordinatrice de projets,

- un animateur culturel.

D’autres professionnels interviennent de façon ponctuelle : psychologue spécialisée en

addiction, stagiaires de tous métiers, dont un interne en médecine générale.

Son fonctionnement peut être décrit selon quatre axes :

10

- L’axe Accueil, mission première d’une MDA. Il s’agit d’un accueil physique,

téléphonique ou numérique, qui a pour objectif d’établir un climat de confiance. Les

plages horaires sont étendues, du lundi au samedi.

- L’axe Santé Social. Les jeunes et/ou leur famille peuvent être reçus dans un second

temps lors d’un entretien dit d’accueil. Cet entretien réalisé par un binôme de

professionnels mixte est destiné à prendre le temps de mieux percevoir la situation du

jeune de façon globale. A son issue, la situation est discutée en équipe pluridisciplinaire.

Il en résulte des propositions de suivi ou d’orientation, faites à l’adolescent et/ou à ses

parents.

Le soin s’organise au sein de la MDA34 par des consultations auprès de l’infirmière, des

psychologues, des médecins psychiatres et pédopsychiatres qui réalisent une évaluation

puis un suivi clinique si nécessaire. Un entretien avec une assistante de service social

peut également être proposé.

- L’axe Socio-culturel. Les activités socioculturelles recouvrent plusieurs fonctions. Elles

permettent entre autre de proposer un accompagnement plus global à certains jeunes.

- L’axe Ressources et réseau auprès des partenaires.

3. L’objet de recherche

3.1. Problématique

A l’automne 2013, certains professionnels de la MDA34 ont exprimé le fait qu’ils étaient

sollicités par les adolescents présentant des « problèmes somatiques ». Ils pensaient nécessaire

de prendre en charge ces plaintes à la MDA34, mais n’avaient aucun moyen d’y répondre.

Rappelons que les médecins exerçant à la MDA34 étaient jusqu’alors des pédopsychiatres et

psychiatres.

Le lien a été fait avec le Dr Philippe Trichard, médecin généraliste et maitre de stage des

universités à Montpellier. Il a été décidé de mettre en place une consultation de médecine

générale réalisée par un interne de médecine générale en fin d’internat dans le cadre d’un

SASPAS3.

La prise en charge des aspects physiques, ou somatiques, de la santé des adolescents est

inscrite dans le cahier des charges des Maisons des Adolescents et rappelée dans la charte de

3 Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée. L’interne en fin de cursus réalise des

consultations une demi-journée par semaine à la MDA34. Il est encadré par le Dr Trichard, médecin généraliste

maitre de stage universitaire, et un pédopsychiatre à la MDA.

11

l’Association Nationale des MDA : « […] il est toutefois indispensable de retrouver une plate-

forme d’évaluation des manifestations adolescentes, et la possibilité de dispenser, au moins à

court terme ; des soins somatiques et psychiques. » (23)

Ainsi il nous paraissait intéressant d’améliorer la compréhension de ce besoin exprimé

par les professionnels de l’adolescence de la MDA34 autour de la prise en charge de la santé

somatique. Quels sont ces « problèmes somatiques » auxquels ils sont confrontés ? Comment

perçoivent-ils les plaintes et questionnements somatiques des adolescents ? Comment imaginent-

ils le rôle de la MDA34 dans les réponses à y apporter ?

3.2. Objectifs

L’objectif principal de ce travail était d’analyser le besoin exprimé par les professionnels

de la MDA34 de prendre en charge les troubles somatiques des adolescents.

L’objectif secondaire était de comprendre les attentes des professionnels concernant le

rôle de la MDA34 dans la prise en charge des troubles somatiques des adolescents.

12

METHODE

1. Choix de l’approche qualitative

La méthode qualitative (24–27) a pour objectif la compréhension de phénomènes dans

leur environnement. Issue des Sciences Humaines, elle est particulièrement adaptée au domaine

de l’organisation des soins primaires. Elle permet de faire apparaitre des systèmes de valeurs, de

représentations et de pratiques sociales. Cette approche interprétative se place dans le paradigme

compréhensif. Le respect de procédures méthodologiques rigoureuses à chaque étape du travail

de recherche garantit des résultats scientifiquement valides.

Dans le cas de notre travail cette approche qualitative permettait de faire émerger les

représentations et l’expérience des professionnels, dans l’objectif d’apporter des éléments de

compréhension de la prise en charge somatique à la MDA34.

L’entretien individuel semi-directif est l’un des moyens de recueil de données en

méthodologie qualitative. Il place l’interviewé au premier plan en interrogeant son point de vue,

ses représentations, ses pratiques. L’enquêteur guide l’entretien grâce à un fil conducteur issu des

objectifs et hypothèses de recherche. Ce processus interlocutoire se différencie d’un prélèvement

d’information par la présence d’un certain nombre d’inconnues malgré la standardisation. Cette

« improvisation réglée » (Bourdieu) permet d’obtenir un discours, contrairement au

questionnaire qui lui produit une réponse. Cette information subjective permet la compréhension

du phénomène étudié. Les « faits de parole » obtenus explorent les systèmes de représentations

et de pratiques des personnes interrogées.

Au sein de la structure, le choix des entretiens individuels nous a paru pertinent. Cela

permettait d’approfondir la compréhension des perceptions des professionnels autour des

questions de santé somatique des adolescents, en leur laissant l’initiative du contenu du discours.

2. Conception de l’enquête

2.1. Population

En recherche qualitative les informations issues des entretiens sont validées par le

contexte et n’ont pas besoin de l’être par leur probabilité d’occurrence.

13

La sélection des participants a recherché la variation maximale des opinions dans le but

de faire émerger tous les points de vue. L’ensemble des professionnels de la MDA34, toutes

professions confondues, soit 20 personnes, constituait la population source de notre étude.

Le critère d’inclusion était d’avoir une activité professionnelle à la MDA34. Il n’y avait

pas de critère d’exclusion.

Dans ce cas particulier d’une enquête au sein d’une structure à effectif limité et défini, la

taille de l’échantillon été fixée par le nombre de personnes exerçant à la MDA34, sans objectif

de saturation de donnée.

2.2. Mode d’accès aux interviewés

Le projet de thèse a été présenté en janvier 2014 au directeur de la MDA34 lors d’une

réunion. Il s’est montré favorable à sa réalisation. Le projet a ensuite été exposé aux

professionnels lors d’une réunion de fonctionnement en avril 2014, en sollicitant leur

participation. La présentation du thème général et de la méthode de recueil des données a été

suivie d’un échange.

Je les ai ensuite contactés individuellement par mail afin de décider d’un rendez-vous

pour la réalisation de l’entretien, selon leurs disponibilités. Je leur demandais de prévoir un

temps suffisamment important (une heure). Un rappel par mail était envoyé une semaine avant la

date de l’entretien. Une note d’information (annexe 4) contenant le thème général et les

modalités pratiques des entretiens, précisant l’enregistrement audio et l’anonymat, y était

associée. Lors de l’entretien la note d’information était donnée sous format papier associée à

des explications orales.

Les entretiens ont été conduits à la MDA34, selon le choix du participant dans son bureau

personnel ou dans une salle de réunion.

2.3. Recueil des caractéristiques des participants et des conditions de

réalisation

Les données caractérisant les participants étaient recueillies par l’interviewer en début ou

en fin d’entretien, selon un questionnaire. L’âge, le sexe, la profession, le statut à la MDA 34, le

nombre d’année exercée à la MDA 34 et le nombre d’années d’exercice auprès d’adolescents

étaient collectés.

Les conditions de réalisation de l’entretien étaient relevées selon un questionnaire rempli

par l’interviewer après l’entretien, afin d’en tenir compte dans l’analyse : date, horaire, lieu,

impressions de l’interviewer concernant le déroulement de l’entretien (environnement…).

14

2.4. Réalisation des entretiens

2.4.1. Interviewer

Les entretiens ont été menés par un seul interviewer, moi-même.

2.4.2. Guide d’entretien

Le guide d’entretien (annexe 5) a été réalisé dans le but d’obtenir un discours librement

formulé par l’interviewé mais répondant à la question de recherche (25).

- Une première partie « brise-glace » permettait à l’interviewé de présenter son rôle à la

MDA 34, et sa perception du rôle et du fonctionnement de la MDA34.

- Une deuxième partie visait à le faire parler de façon plus personnelle, de ses perceptions

au sujet de la santé des adolescents, en particulier somatique. Le récit de ses expériences

professionnelles autour des questions de santé physique des adolescents était sollicité.

- La troisième partie abordait ses attentes vis-à-vis de la prise en charge des aspects

physiques de la santé des adolescents à la MDA34.

Le guide d’entretien a été modifié suite aux quatre premiers entretiens, en intégrant des

questions de relance quand les thèmes suivant n’étaient pas abordés de façon spontanée : le

rapport au corps à l’adolescence et les expériences vécues vis-à-vis des questions de sexualité-

contraception et d’addiction des adolescents.

2.4.3. Stratégie d’intervention

Les questions étaient volontairement très ouvertes afin de laisser les participants

s’exprimer librement sur le thème abordé. Les interventions de l’interviewer se voulaient neutres

et avaient pour but de produire un discours plus complet et plus cohérent.

Les relances permettaient d’expliciter la pensée de la personne interrogée en reformulant,

en reprenant en échos ses propos, ou en le questionnant sur un aspect oublié ou rapidement

abordé. Des notes rapides étaient parfois prises au cours de l’entretien pour relancer ensuite sans

interrompre l’interlocuteur.

15

3. Analyse des entretiens

3.1. Retranscription

3.1.1. Options textuelles

Tous les entretiens ont été enregistrés intégralement par deux appareils.

Ils ont ensuite été retranscrits mot à mot par moi-même à l’aide du logiciel Sonal4.

La retranscription s’est attachée à conserver le sens du discours. Un compromis a été fait

entre retranscription littérale et retranscription réécrite afin de faciliter la lecture tout en restant le

plus fidèle possible au contenu et en conservant les traces expressives.

La retranscription littérale a conservé les éléments du discours parlé en utilisant certaines

conventions (les « heu… » pour marquer les hésitations). Les éléments non verbaux de

communication (rires, hésitation, silence…) ont été précisés. La retranscription réécrite, en

intégrant certaines conventions grammaticales et formelles, visait à rendre la lecture plus fluide.

3.1.2. Anonymisation

Les variables d’identification de la personne interviewée ou d’autres personnes ou

situations citées ont été masquées, par l’utilisation de X ou Y ou par la suppression de certains

passages.

Cependant l’enquête portant sur un terrain très localisé, les professions étaient

mentionnées et les personnes interviewées étaient reconnaissables. Il a donc été choisi de ne pas

faire figurer les verbatims en annexe papier, et de ne pas détailler les caractéristiques des

participants dans les résultats.

3.2. Analyse thématique

L’analyse des verbatims a été conduite selon une méthode thématique dans l’objectif de

dégager des éléments de signification et de les organiser de façon à répondre à la question de

recherche.

Les étapes ont été les suivantes :

- Lecture flottante du corpus.

- Découpage en unité de sens, c’est-à-dire fragment de discours portant une signification

(mots, phrase, paragraphe), de chaque entretien.

- Codification.

4 Sonal est un logiciel gratuit de retranscription d'entretiens. Il permet de facilement retranscrire les interviews

directement à partir de des fichiers audio. http://www.sonal-info.com/

16

- Thématisation inductive : constitution de thèmes et sous thèmes, « noyaux de sens » non

définis a priori, regroupant les éléments du corpus codifiés, repérables en fonction de la

problématique et des hypothèses de recherche.

- Construction des arbres thématiques et synthèse.

4. Approches complémentaires

4.1. Observation sur le terrain

Dans le but de me familiariser avec le fonctionnement de la MDA34, j’ai passé deux

demi-journées en observation auprès des professionnels de la MDA, dans les temps d’entretien

d’accueil et de réunions cliniques pluridisciplinaires.

4.2. Lien avec les autres MDA

Afin d’enrichir notre réflexion sur la prise en charge somatique à la MDA, je suis entrée

en contact avec les autres MDA françaises afin de connaitre leurs besoins et les réponses mises

en place. J’ai pour cela envoyé un mail avec un questionnaire à l’ensemble des MDA.

Notre participation à l’Atelier Mixité des pathologies psychiatriques et somatiques lors

des Journées Nationales des Maisons des Adolescents les 8-9 octobre 2014 a été l’occasion

d’échanges intéressants avec des médecins généralistes, pédiatres et pédopsychiatres travaillant

dans des MDA, venant nourrir notre travail.

4.3. Lien avec les internes en SASPAS à la MDA34

Entre novembre 2013 et octobre 2014 deux internes de Médecine Généraliste en

SASPAS ont successivement réalisé des consultations à la MDA34, une demi-journée par

semaine. Nos échanges m’ont permis de mieux appréhender la question de la prise en charge

somatique à la MDA34.

17

RESULTATS

N. B. :

- Les verbatims des entretiens se trouvent sur le CD ROM en annexe.

- Dans les extraits d’entretien (en italique), « I » désigne l’interviewer, « Px » le participant de

l’entretien numéro x.

1. Caractéristiques des entretiens

Les 20 professionnels exerçant à la MDA34 ont été sollicités pour participer aux

entretiens. Deux mails sont restés sans réponse, trois rendez-vous n’ont pas pu être organisés en

raison d’incompatibilité de planning.

Quinze entretiens ont été réalisés entre le 4 mai 2014 et le 17 juillet 2014. Les

rencontres ont eu lieu dans les locaux de la MDA34 à l’exception de deux entretiens.

La durée moyenne des entretiens était de 30 minutes, allant de 10 minutes à 47 minutes.

Tous les corps de métier exercés à la MDA34 étaient représentés parmi les participants :

secrétaire, éducateur, pédopsychiatre et psychiatre, psychologue, animateur,

cyberdocumentaliste, directeur, coordinateur de projet, interne de médecine générale, assistante

de service social.

L’ancienneté d’exercice à la MDA34 était variable : six participants étaient présents

depuis l’ouverture en septembre 2012, les autres y exerçaient depuis 9 mois ou moins.

Les entretiens ont tous été retranscrits grâce au logiciel Sonal.

L’analyse thématique des verbatims a permis de faire émerger quatre axes de

compréhension des besoins exprimés des professionnels au sujet de la santé somatique à la

MDA34, que nous allons développer :

L’identification des troubles somatiques des adolescents (arbre thématique 1)

Le recours aux soins somatiques des adolescents (arbre thématique 2)

La prise en charge des problèmes somatiques à la MDA34 (arbre thématique 3)

Les spécificités de l’exercice à la MDA34 (arbre thématique 4)

Nous insistons ici sur le fait qu’il s’agit bien des besoins perçus par les professionnels, issus des

entretiens.

18

2. Les troubles somatiques des adolescents abordés par les

professionnels

A la question « pouvez vous me raconter une situation où un adolescent avait un

problème de santé physique ? » les réponses des participants sont souvent riches en

enseignement.

Le malaise est parfois provoqué par l’abord de l’aspect somatique. Au fur et à mesure des

entretiens le terme « problème » ou « souffrance » a été remplacé par « plainte » ou

« questionnement », et celui de « physique », par « somatique » ou « corporel », permettant une

meilleure adhésion de l’interviewé.

Ces récits d’expérience des professionnels nous permettent de dresser un tableau des

besoins qu’ils perçoivent autour de la santé somatique des adolescents qu’ils rencontrent.

2.1. Une distinction somatique/psychique parfois compliquée

Les participants expriment parfois en début ou au cours de l’entretien leur malaise pour

parler des questions de santé somatiques, ou demandent des précisions sur la définition sur

les termes. Cette incompréhension est plus marquée quand le « langage commun » n’est pas

le même (professionnels non issus du milieu sanitaire).

P4 :

Alors j'ai failli me sentir un peu démunie quand j'ai lu le premier paragraphe [de la note

d’information], j'espère que vos questions vont me guider. Quand je dis démunie c'est par

rapport à la souffrance physique...

P6 :

Quand tu parles "physique" c'est ...?

Les difficultés des participants à citer des exemples de problèmes somatiques rencontrés

traduisent un problème de définition de la santé physique/somatique et un clivage parfois

artificiel entre problématiques somatiques et psychiques.

P4 :

Moi le mal-être dont j'ai l'habitude d'entendre parler il est psychique si on veut, mais il

peut avoir des résonances physiques aussi. Il y a des malaises physiques qui sont

exprimés. Alors après moi je ne suis pas très calée pour faire la différence. Mais par

19

exemple il y a un truc qui revient très souvent, c'est le sommeil. Le sommeil c'est un peu

les deux non ?

P9 :

I : Pourrais tu me raconter une situation que tu as rencontrée où un jeune avait un

problème de santé physique ?

P9 : (cherche dans sa liste de patients suivis) Alors est-ce que par exemple... ? Un

problème physique qui nécessite des soins ? J'ai une jeune qui avait une légère

déficience. Ça ce n’est pas... C'est physique en même temps mais ce n’est pas très..., voilà

pas très médical. Enfin...

La santé physique est parfois perçue comme « ce qui se voit ».

P14 :

Après ce n’est pas non plus marqué tout le temps sur leur font. Et c'est aussi parce qu'il y

en a qui ont certains handicaps qui se voient, psychiques et donc physiques aussi un petit

peu.

P8 :

I : Est-ce que ici vous avez été confronté, ou vous avez entendu parler d'une situation où

un jeune avait un problème de santé, lié au corps, plus ou moins ?

[…]

P8 : J'ai vu un jeune qui est suivi ici qui a un problème au niveau d'une jambe, il boite.

2.2. Les questionnements liés au corps

Les participants rencontrent des adolescents emprunts à des questionnements ou des

inquiétudes au sujet de leur corps.

Il peut s’agir de préoccupations liées aux transformations physiques accompagnant la

puberté.

P7 :

Et puis les changements physiques, c'est quelque chose ça qui la gène énormément. Elle a

du mal, vraiment, à assumer... Elle a beaucoup de poitrine, par exemple, c'est très lourd,

elle peut plus faire du sport comme elle voudrait.

P12 :

20

Ils sont questionnés par rapport à la question de leur corps : "Qu'est-ce que c'est que cet

espèce de corps qui m'arrive, je comprends pas ? "

Les questionnements autour de la normalité de leur apparence physique sont relevés par les

professionnels.

P1 :

Au cours de l'entretien au bout d'un moment je lui ai demandé s'il avait une demande

particulière. Il m'a parlé de sa petite taille, son complexe autour de sa croissance. Il

avait 16 ans, il était très petit et se demandait s'il était normal au niveau physique.

P12 :

Ils sont questionnés par rapport à l'image de leur corps : "Est-ce que je suis normal ?

Pas normal ? Est-ce que je suis assez grand ? Pas assez grand ? Est-ce que je suis assez

gros ? Pas assez gros ?"

Et après vous avez tout un tas d'éléments qui confinent à la dysmorphophobie. Sauf que

dysmorphophobie ça renvoie à la psychose, alors qu'eux c'est un signe banal. C'est "est-

ce que je n’ai pas trop de boutons, pas assez de boutons, est-ce que j'ai ci, est-ce que j'ai

ça ?".

Les questionnements au sujet du fonctionnement du corps humain ou des demandes de

conseils ou de renseignements sont soumis aux professionnels, notamment dans le domaine

de la sexualité.

P12 :

J'ai vu une jeune fille qui me disait "qu'est-ce que ça fait si on prend une pilule du

lendemain tous les jours ?".

2.3. Les manifestations physiques de troubles psychiques

Les exemples cités de manifestations somatiques des adolescents sont très souvent en lien

avec un trouble psychique.

21

2.3.1. Les plaintes fonctionnelles ou psychosomatiques

Les professionnels évoquent quasi-systématiquement la grande famille des troubles

somatoformes.

Les termes utilisés sont variables mais les définitions données évoquent toutes des

manifestations physiques d’une souffrance psychique.

P1 :

Ce que l'on a pas mal, beaucoup même, c'est ce qu'on appelle le psychosomatique. C'est-

à-dire qu'il y a un jeune avec des difficultés psychologiques, souvent anxieuses. Et il va y

avoir des manifestations physiques : maux de ventre, vomissements, maux de tête... Des

plaintes corporelles.

P3 :

Il y a beaucoup de jeunes qui disent "j'ai des maux de tête, des maux de ventre". Alors ce

n'est peut-être que psychique, dans un second temps c'est peut-être un travail psychique.

Mais dans un premier temps en tout cas ils parlent d'une souffrance physique, de quelque

chose qui dans leur corps.

P9 :

Toutes les plaintes corporelles que j'ai sont des plaintes qui sont en lien avec une

problématique psychosomatique. C'est-à-dire des difficultés à trouver le sommeil, de

l'eczéma, des enfants qui rongent leurs ongles, qui sont angoissés, qui ont des sentiments

d'être dans quelque chose de..., de déprimer.

P10 :

Il y a des fois avec les jeunes c'est assez impressionnant, le corporel qui se rappelle à

eux, ils ne comprennent pas, en fait très vite tu vois que c'était juste quelque chose qui se

manifestait qu'ils n'arrivaient pas à parler.

C'était vraiment quelque chose de somatique, même plus, c'était de la conversion. Elle

était vraiment dans une problématique hystérique où tout passait par le corps, et il fallait

qu'elle mette en avant ce corps, par tous les moyens possibles. Elle me menaçait de vomir

pendant l'entretien...

P12 :

Par exemple dans le cadre général des somatisations : "j'ai mal au ventre"... Et puis tous

ces signes très subjectifs, comme les vertiges, les migraines, les trucs de ce style.

22

Les professionnels soulignent la difficulté, dans certaines situations, du diagnostic

différentiel avec une pathologie organique.

P2 :

Je l'ai reçue en consultation pour une prise en charge spécifique, et au cours de cette

consultation, un jour elle est arrivée en se plaignant d'une douleur de genou. Dans le

contexte de relations très compliquées avec sa famille, je ne savais pas trop si ces

douleurs au genou étaient une plainte somatique, ou une plainte psychique. […] Elle a

été examinée et il s'est avéré qu'elle avait réellement un problème somatique de genou.

P10 :

La limite entre soma et ce qui est psychisme, ce n’est pas évident. Parfois... Nous en plus

les psys on a tendance à dire c'est uniquement psychisme, alors à les voir pendant des

entretiens..., "c'est bon, t'as mal au ventre", "ça se voit par rapport à ta problématique,

c'est dans ta tête, tu n'as pas mal au ventre !". En fait à un moment, tu découvres que

"bah si, il a une appendicite !"

C’est quand il existe un retentissement sur le fonctionnement, notamment scolaire de ces

troubles dits « psychosomatiques » que les jeunes viennent à la MDA34.

P1 :

I : Et ça arrivent qu'ils s’adressent à la MDA pour un problème somatique ?

P1 : Oui par exemple des jeunes qui n'arrivent plus à aller à l'école et qui tous les matins

ont des maux de ventre, des nausées, des vomissements, des maux de tête, des troubles du

sommeil. Il y a des conséquences sur une baisse d'alimentation, plus d'appétit.

P4 :

Ils ne viennent pas en disant "on a des maux de ventre". Ils disent "on n'arrive pas à aller

au collège ou au lycée parce qu'à ces moments là, c'est les maux qui nous assaillent". Ou

même ça leur arrive là bas. A ce moment là ils vont voir l'infirmière scolaire. Il y en a qui

passent leur vie dans les infirmeries.

2.3.2. Les troubles du comportement alimentaire

Le cas particulier des troubles du comportement alimentaire, troubles psychopathologiques à

incidence somatique, est évoqué.

23

P3 :

Il a aussi tout ce qui est trouble du comportement alimentaire. Des jeunes filles qui se

trouvent trop grosses, trop maigres. A la limite entre anorexie, boulimie... Je ne dirais

pas forcément je dirais avéré, mais on sent qu'elles sont entre deux.

P9 :

Des jeunes qui se plaignent de ne pas pouvoir résister à la tentation de manger plus qu'il

ne faudrait, d'être dans des comportements un peu boulimiques à certains moments, et

qui les dérangent. Alors il y a forcément le lien avec une problématique psychique,

toujours, avec cette façon de manger compulsive.

La nécessité d’un bilan somatique est soulignée.

P2 :

Il y a une situation où je ne reçois les jeunes en consultation que s'ils ont vu un

généraliste, c'est dans le cas de problèmes de comportement alimentaire.[…] Avant

quand il n'y avait pas de consultation [de l’interne de médecine générale], je ne recevais

pas les jeunes s'ils n'avaient pas été vus par le généraliste, avec un contrôle poids, taille,

IMC, un examen clinique.

2.3.3. Les attaques du corps

Les scarifications, exemple spectaculaire de mise en avant du corps pour traduire une

souffrance psychique, sont mentionnées à deux reprises.

P7 :

Après, ce qui concerne les domaines assez précis, autour des scarifications, les jeunes

qui se font du mal, qui se coupent, qui se tailladent, qui se... Il y en a aussi, mais c'est loin

d'être la majorité. Ça peut être aussi évoqué, et ça, ça inquiète souvent les familles,

évidemment. Parfois il ya même un passage aux urgences par rapport à ça.

P12 :

Mais ça va aussi vers des espèces de destruction. C'est-à-dire je vais marquer, faire des

cicatrices. Et j'amène ce corps meurtri comme une espèce de tableau sur lequel j'aurai

écrit mes douleurs et tout ça, afin de le lire. […]Donc on a parfois ces ados qui vont

utiliser leur corps comme une page d'écriture. Ils vous amènent des scarifications, des

plaies, des bosses.

24

2.4. La consommation de substances psycho-actives et les conduites

addictives

Les consommations de toxiques sont évoquées par les professionnels, fréquemment en

premier lieu, comme exemple de situation de problème somatique.

Concernant l’alcool, les consommations excessives, aigues, festives sont citées.

P4 :

« De l'alcool dans des quantités incontrôlées assez régulièrement […] lors de sorties. »

Le cannabis est évoqué et souvent associé à des situations d’isolement social, de rupture

scolaire ou professionnelle.

P4 :

Beaucoup de cannabis […]. Avec un retentissement sur leur vie sociale indéniable. Avec

un décrochage scolaire.

P7 :

Il consommait du cannabis, il se rendait compte que ce n’était pas bon pour lui.

Les autres substances psycho-actives n’ont pas été évoquées.

En revanche les addictions sans produit, aux jeux vidéos, aux écrans plus généralement,

sont mentionnées.

P9 :

L'addiction, où je la rencontre le plus, c'est autour des ordinateurs. Les jeux, les réseaux,

l'écran.

2.5. Les plaintes en lien avec des pathologies organiques

Les professionnels citent spontanément certaines pathologies somatiques, bénignes ou

plus lourdes, qu’ils rencontrent à la MDA34. Le retentissement psychique de ces pathologies est

parfois évoqué.

25

Les problèmes dermatologiques, l’acné au premier plan, sont cités fréquemment.

P14 :

Ce qu'on remarque, c'est forcément des bouleversements au point de vue de la peau.

Alors j'ai vu des gamins qui effectivement sont très marqués par l'acné. J'en ai vu

effectivement deux, trois, où ça saute aux yeux.

P9 :

Des questions autour de la peau, aussi il y en a beaucoup. On a quand même des jeunes

qui sont abîmés par l'acné, et qui peuvent avoir besoin d'un peu d'aide là dessus.

Les accidents de la voie publique et leurs conséquences, ainsi que la traumatologie du sport

sont évoqués.

P7 :

Un jour il est venu, il s'était fait mal avec son vélo, je ne sais pas comment il s'était

débrouillé, il s'était cogné avec la pédale, il s'était ouvert au niveau du mollet... Mais

bien ouvert.

P9 :

J'en ai une autre aussi qui a mal au cou […]. Elle a eu deux accidents de voiture, deux

fois le coup du lapin. Et c'est vrai qu'elle reste avec des douleurs permanentes au cou.

P4 :

Il y a beaucoup de jeunes aussi qui ont déjà des problèmes de dos, de choses comme ça.

Des jeunes aussi qui ont des activités physiques qui les mettent peut-être en ... Qui font

beaucoup de sport.

P7 :

[…] il nous disait qu'au rugby à l'entraînement il se cassait sans arrêt. Il se faisait tout le

temps des entorses, il avait tout le temps des reproches de l'entraineur parce qu'il était

tout le temps, comme il disait, "pété de partout".

Enfin certaines pathologies chroniques somatiques sont mentionnées. Celles-ci peuvent

intégrer dans leur tableau clinique des manifestations psychiques, ou du fait de leur gravité

être à l’origine d’une souffrance morale.

P1 :

Une jeune fille qui a eu un diagnostic récent d'hypothyroïdie, et qui se sent triste, et ne

sait plus trop qu'est ce qui est de la maladie, et qu'est ce qui est de la psychologie.

26

P12 :

Je pense à un gamin dont je m'occupais qui était séropositif au HIV, et qui commençait à

développer le SIDA. […] Parler, construire l'avenir chez un type qui entend partout que

son avenir il est de courte durée, c'était un peu compliqué.

Arbre thématique 1 : troubles somatiques des adolescents évoqués par les professionnels

27

3. Le recours aux soins somatiques des adolescents

Les participants, au travers leurs récits d’expériences, perçoivent les différents aspects

des relations de l’adolescent au système de santé. Dans la majorité des cas ces relations ne posent

aucun problème. Au contraire dans certaines situations plusieurs obstacles entravent le recours

aux soins de l’adolescent. Dans le cadre de notre étude, nous nous intéressons au recours aux

professionnels de la santé physique, qui s’articulent autour du médecin généraliste dans le cadre

du parcours coordonné de soin.

3.1. Le refus de voir le médecin généraliste « de famille »

Dans certaines situations, il existe un médecin généraliste « de famille » que les jeunes

rencontrés ont réticence à consulter.

Le médecin généraliste de l’adolescent est souvent le médecin choisi par les parents, le

même que les autres membres de la famille et que l’adolescent connait depuis l’enfance.

P0 :

A cet âge là, c'est souvent le médecin généraliste des parents.

P6 :

Parce que parfois le médecin généraliste en fait il a été choisi par les parents, c'est le

médecin de famille.

P4 :

[…] je vois toujours des jeunes avec le même médecin traitant que la famille.

L’adolescent est généralement accompagné par ses parents et n’a pas la possibilité d’être

entendu à part entière.

P0 :

Et le patient va rarement voir le médecin généraliste seul. […] Donc dans la relation

entre le patient ado et le médecin généraliste, il y a une triangulation. Il y a le regard du

parent qui est là, et qui va émettre son propre jugement. Et du coup, cette relation elle est

un peu gâchée, si je peux dire, par la simple présence du père ou de la mère qui va

émettre un jugement.

P2 :

28

Pour elle à chaque fois les consultations avec le médecin généraliste ont lieu avec les

parents, et ça posait problème […] Ils ont des difficultés à trouver leur place et à être

entendus en tant que personnes à part entière. Ils perçoivent la consultation comme

encore très reliée à la dynamique familiale.

P4 :

Moi je pense que c'est plutôt les parents qui s'expriment face au médecin généraliste. De

leur conflit, de leur ras-le-bol, plutôt que le jeune lui-même.

D’après les professionnels, le médecin généraliste « de famille » est parfois perçu par les

adolescents comme le « complice » des parents. Le secret médical envers les parents n’est

pas forcément garanti.

P0 :

Le médecin généraliste il a plus d'affinités avec le parent.

P2 :

[…] le médecin ne tiendra pas le secret professionnel par rapport aux parents qu'il

connait depuis très longtemps.

P6 :

Peut-être qu'en tant que jeune, justement, dans une période où, même s'il y a le secret

médical, est-ce que véritablement on y croit à cet âge là ? Peut-être qu'il y a des choses

qu'on n'osera pas dire au médecin de famille parce qu'"il risque d'en parler à ma mère"...

P10 :

Et le jeune peut avoir la crainte qu'il y ait des choses qui soient répétées, donc ne pas

dire la même chose qu'il dirait à son propre médecin indépendant de celui des parents.

P12 :

Parce que le médecin de famille c'est le complice des parents. Même s’il ne parle pas

trop, il risque de laisser traîner un papier et les parents peuvent le voir.

P13 :

Du fait que ça soit un médecin traitant, forcément il va en parler aux parents.

Un conflit avec les parents renforcent ce refus de consulter le médecin généraliste « de

famille ».

P2 :

29

Dans les situations où le médecin traitant est le médecin de famille et où il y a une

problématique parentale un peu compliquée, la consultation va entrainer un

renforcement des difficultés familiales.

3.2. L’absence de lien avec un médecin généraliste

Dans d’autres situations évoquées par les professionnels, les adolescents ne sont pas en

lien avec un médecin généraliste.

C’est le cas quand les parents eux-mêmes n’ont pas de médecin traitant, dans des contextes

de déménagement ou de situations familiales compliquées. L’adolescent de moins de 16

ans ne pouvant avoir sa propre carte vitale et son propre médecin traitant, il est alors

dépendant de ses parents.

P1 :

Elle n'en avait pas, parce qu'il y avait eu une succession de déménagements, et elle avait

perdu son médecin référent. Elle ne savait plus à qui s'adresser.

P7 :

C'était ce qu'on appelle un "papa ado". Il disait "mais moi j'en ai marre...". Il avait perdu

son boulot, il était hébergé chez sa propre mère, et il me disait "j'ai deux jumeaux de 12

ans, plus le petit de 7 ans...". Il se retrouvait père au foyer avec 3 gamins, et c'était un

adolescent. Il disait "mais moi j'ai besoin de sortir aussi, j'ai besoin d'aller en boite...".

C'était un type qui devait avoir pas loin de 40 ans quand même. Mais avec un discours

d'ado. À un moment donné il faut assurer, assumer, mais lui il en était pas là. C'était sa

propre mère qui l'hébergeait, il avait trois gamins, trois garçons et..., "moi des fois je

pète un boulon, je suis seul à les élever". Et donc on avait saisi ce truc là. Le généraliste

il y en avait peut-être mais le papa je pense qu'il n'était pas très fiable, au niveau médical

etc.

Les professionnels évoquent également des situations d’absence de couverture médicale où

il existe des difficultés financières pour recourir aux soins.

P0 :

Au début il m’a même dit « je n’ai pas assez d’argent pour payer la consultation

ophtalmo ». Je lui ai demandé quelle mutuelle il avait, il m’a répondu qu’il n’avait pas

assez d’argent pour se payer une mutuelle, mais gagnait trop pour avoir la CMU.

P3 :

30

C'était une jeune qui n'avait pas eu de soins depuis des mois parce que les parents étaient

partis à l'étranger. Il n'y avait pas vraiment de couverture sociale ou en tout cas de prise

en charge.

Enfin certains adolescents, même s’ils sont âgés de 16 ans ou plus, ne font pas les démarches

eux-mêmes de consulter un médecin généraliste. L’une des raisons perçues par les

professionnels est les difficultés de compréhension du système de soin.

P1 :

Ils ne connaissent d'ailleurs pas forcément le parcours du soin.

P8 :

Parce que parfois ils sont un peu perdus, ils ne savent pas trop qui choisir à l'extérieur

comme ça.

P9 :

[…] la plupart du temps ils ne comprennent pas, ils ne savent pas trop comment ça

marche, une carte vitale, tout ça, ça complique.

P2 :

D'abord il n'y a en pas beaucoup qui ont leur propre carte vitale et qui font les

démarches. Ça c'est quand même une réalité. Et je pense que c'est une catégorie de la

population qui n'est pas forcément très bien suivie.

3.3. L’absence d’obstacle au recours soin

Un participant souligne que dans la majorité des situations qu’il rencontre, il n’existe pas

de difficulté pour la prise en charge des problèmes de santé physiques.

P9 :

J'ai des grandes, moi. En général, elles sont suivies sur le plan de la santé. Je n'en ai pas

où j'ai eu l'impression qu'il n'y ait eu aucun médecin consulté ou qu'elles aient été dans

un désert médical. Elles sont suivies, […]

31

Arbre thématique 2 : recours aux soins somatiques des adolescents

32

4. Les attentes des professionnels vis-à-vis de l’organisation de la

prise en charge somatique à la MDA34

4.1. L’intérêt d’une consultation de médecine générale à la MDA34

La consultation de médecine générale, réalisée par un interne en SASPAS depuis

quelques mois lors des entretiens, semble pour les professionnels apporter des réponses aux

problèmes soulevés autour de la prise en charge de la santé physique.

Le rôle du médecin généraliste au sein de la MDA34, selon les professionnels, recouvre

plusieurs aspects.

4.1.1. L’avis du somaticien

Le rôle du médecin généraliste au sein de la MDA34 est avant tout perçu comme celui du

somaticien, spécialiste de la santé physique, expert du corps, donnant une réponse à une

inquiétude de l’adolescent ou son avis sur une plainte physique.

P0 :

Et donc quand l’adolescent a une plainte somatique, par exemple une douleur

abdominale, une suspicion de retard pubertaire, les psychologues ou pédopsychiatres

peuvent l’orienter ce patient pour un avis « somatique ».

P2 :

Dans le contexte de relations très compliquées avec sa famille, je ne savais pas trop si

ces douleurs au genou étaient une plainte somatique, ou une plainte psychique. Elle a

très volontiers accepté de rencontrer l'interne en médecine générale, parce que justement

c'était une consultation sans être accompagnée par ses parents. Elle a été examinée et il

s'est avéré qu'elle avait réellement un problème somatique de genou. Ca a pu être dit aux

parents et au niveau de l'école pour que ça soit pris en compte.

P9 :

J'y pense à un moment donné, juste pour être dans une question de sécurité corporelle. Je

pense beaucoup à ça pour ça. Je pense que le discours médical peut calmer un certain

nombre d'inquiétudes que peuvent avoir des jeunes. Ils ont une espèce d'étrangeté

corporelle. Et cette étrangeté corporelle, si la médecine dit "tout va bien", elle est moins

étrange.

P12 :

C'est vrai que le fait d'avoir quelqu'un qui pourrait amener une réponse plus technique

que la mienne, sur un problème somatique…

33

4.1.2. Une porte d’entrée dans le dispositif

La consultation de médecine générale semble pour les professionnels un moyen de faire

venir des jeunes à la MDA34, de faire connaitre le dispositif pour qu’ensuite ils puissent si

nécessaire rencontrer d’autres professionnels.

P0 :

C’est pour certains patients qui ne veulent pas rencontrer un psychologue ou un

psychiatre parce qu’ils ne se considèrent pas comme relevant d’une pathologie

psychiatrique. Mais ils veulent bien rencontrer un médecin généraliste, pour parler de

leur corps et à travers leur discours sur leur corps vont en fait délier leur parole sur

leurs expériences vécues. Je pense notamment à un patient qui venait pour des migraines

et qui ne voulait pas du tout s’investir dans une prise en charge psychiatrique mais qui

avait vécu la guerre en Afrique et qui présentait un état de stress post traumatique –

troubles du sommeil , migraines, etc. – et qui a commencé à me raconter ce qu’il avait

vécu, à moi médecin généraliste, alors qu’il n’avait pas voulu parler à un psychiatre.

Donc ça peut être aussi un point d’accroche pour les adolescents qui auraient beaucoup

de choses à raconter mais qui ne veulent pas le faire à un psychiatre ou un psychologue.

P5 :

La question de la place de la Médecine Générale ici, on le voit comme porte d'entrée

possible. C'est-à-dire c'est un problème de santé somatique qui fait que l'on vient ici,

mais la problématique majeure elle est ailleurs.

P7 :

Quand on passe par le corps, je trouve que c'est un intéressant, pour les gamins qui en

ont besoin. Et après on peut parler d'autre chose, on peut embrayer…

P10 :

C’est plus simple d'aller faire un point avec le médecin et ça dédramatise un peu le truc.

Parce que le médecin tu le vois depuis que tu es petit, tu l'a toujours vu, tu sais ce que

c'est, il n'y a pas trop de surprise, même si c'est dans un lieu différent. Pour moi c'était

vraiment une porte d'entrée qui était hyper riche.

Ils ont eu l'entretien d'accueil, et après cet entretien, c'était un peu flou, le jeune n’était

pas trop en demande, ils n'avaient pas forcément envie. Le psy faisait peur aux parents,

au jeune, l'éducateur pareil. Du coup..., médecin !

34

4.1.3. L’autonomisation vis-à-vis des parents

La consultation de médecine générale à la MDA est perçue comme une étape dans

l’autonomisation par rapport aux parents, permettant à l’adolescent de prendre en charge

lui-même sa santé.

P0 :

Donc là, le fait de rencontrer l'ado seul, dans une MDA, donc dans une structure toute

entière qui est vouée à la santé de l'ado, et qui est concentrée dessus, c'est déjà une

chance pour l'ado d'être pris en sérieux, d'un point de vue du médecin généraliste.

P2 :

Ce qui me semble important, en tout cas pour les grands adolescents, c'est cette

consultation médicale où les parents ne sont pas systématiquement reçus. Cet examen

corporel leur appartient. C'est de leur santé dont il s'agit. Ce n'est plus un enjeu

relationnel. Ca déplace bien les choses je trouve.

C'est vrai que nous on travaille vraiment pour soutenir l'individuation. C'est-dire que le

jeune il se construit de plus en plus au regard de ce qu'il veut de lui, de ce... Et puis on

travaille à séparer, à différencier les espaces.

P10 :

[…] ça peut apporter autre chose, parce que forcément tu ne vas pas lui parler de la

même façon dans ce cadre là. Il y a aussi l'aspect où c'est séparé de ta mère, donc

pourquoi pas.

P12 :

Ensuite il y a beaucoup d'ados pour qui le fait que ça soit la MDA, ils ont l'impression

que c'est quelque chose qui, comme si ce trouble leur appartient vraiment. Ce n’est plus

une affaire de famille.

La gratuité et l’anonymat facilitent cette autonomisation.

P1 :

Il y a un facteur qui me semble important c'est l'aspect un peu précaire, ou financier, ou

facilitateur parce qu'il n'y pas les parents présents, qui permet à l'adolescent d'avoir une

consultation avec un médecin généraliste sans l'accord parental, sans qu'il soit au

courant du contexte familial. Et que ça soit sa démarche à lui.

35

Pas de carte vitale... Et pour un adolescent tout seul justement avec la carte vitale tout de

suite les parents vont être au courant. Là ils ne sont pas au courant.

P7 :

Je lui avais dit "écoute, ça serait bien que tu viennes là, d'autant plus que, l'un des gros

avantages, c'est que tu n'as pas besoin d'amener une carte vitale, t'as pas besoin de

papiers d'identité, t'as pas à payer, à faire l'avance de frais".

P10 :

Le fait que ça soit ici, et qu'il y ait le côté anonyme et gratuité, ils peuvent venir et ils ont

LEUR médecin. […] Et le jeune peut avoir la crainte qu'il y ait des choses qui soient

répétées, donc ne pas dire la même chose qu'il dirait à son propre médecin indépendant

de celui des parents. Ça crée de la différenciation là où à cet âge là ils ont un peu de mal

à en avoir. Je trouve ça pas mal.

P12 :

L'autre chose c'est tout se qui touche à l'anonymat. C'est-à-dire qu'ils peuvent très bien

venir raconter à ce médecin généraliste des choses qu'ils ne raconteront pas au médecin

en ville et encore moins au médecin de famille.

4.1.4. Dans un lieu rassurant

La MDA34, lieu reconnaissable, accueillant dans lequel l’adolescent est à l’aise et où il se

sent soutenu et écouté, peut faciliter l’accès à une prise en charge somatique.

P2 :

Je trouve en tout cas que pour les jeunes il y a un côté pratique et rassurant, parce qu'ils

connaissent la structure.

P12 :

L'intérêt, c'est que le médecin généraliste est sur place. Il ne faut pas traverser la ville

pour le voir. Et du coup comme c'est un médecin qui est dans la MDA, il se dit "il doit

être abordable celui-là". Ils sont un peu rassurés.

P10 :

Je pense que c'est plus largement l'institution qui la porte quelque part. Je trouve qu'elle

a réussi à créer un étayage ici avec différents professionnels […] Elle sent qu'il y a une

institution avec différents professionnels qui la reconnait et qui peut la soutenir. Du coup

c'est différent d'un rendez-vous à l'extérieur, qui serait quelque part plus anonyme. Elle

sait qu'entre nous on peut parler d'elle, et le fait d'être parlée quelque part dans un lieu,

je pense que ça change beaucoup. Ce n’est pas quelqu'un qui te voit un quart d'heure,

36

une demi-heure et qui ne te reparle pas après. Elle existe pour des gens, dans un lieu, et

elle l'a déposé, ça.

4.1.5. Permettant ensuite l’orientation vers l’extérieur

La consultation de médecine générale à la MDA est le plus souvent perçue comme un

passage, permettant ensuite la mise en lien avec un médecin généraliste ou autre spécialiste à

l’extérieur.

P0 :

Je pense que la médecine générale dans la MDA est une bonne manière de rencontrer,

d'aller à la rencontre des ados et les familles. Mais pas forcément pour faire un suivi au

long cours pendant des années. Je pense que le but c'est de les amener vers le parcours

de soin habituel, que la société française a construit, c'est-à-dire le médecin généraliste

en premiers recours, médecin de famille, avec de droits ouverts […] Donc, euh... L'idéal

ça serait qu'une fois qu'ils ont rencontré le médecin généraliste de la MDA, qu'on puisse

ensuite les amener vers un cabinet médical référent. Mais il faudrait que ce soit le jeune

qui le choisisse.

P8 :

Je pensais en fait que l'orientation ici c'était un palier pour après orienter vers

l'extérieur, pour des jeunes où c'est vraiment le physique qui ne va pas très bien, mais

pour qui au niveau mental ça va. Tout va bien va bien sauf des petits problèmes de santé,

des petits bobos, donc on peut l'orienter. Lui dire qu'il y a des contacts en libéral.

P9 :

Et ce qui m'aurait paru intéressant aussi, c'est que le médecin qui pourrait être ici à la

MDA, puisse avoir un carnet d'adresses qui permette aussi de mettre en lien. Pour ses

soins de peau, dermato par exemple, sur la sexualité, des gynécos... Qui sont aussi des

gens..., pas facile d'avoir un rendez-vous chez un gynéco si on ne passe pas par sa

maman.

P12 :

Je crois que le boulot d'un médecin généraliste n'est pas de soigner tout le monde sur

place évidement, ça serait également de permettre une mise en lien, une mise en réseau,

une mise en ... je dirais en synchronie, de ce dispositif général, y compris le médecin de

famille.

37

4.2. Les limites et réticences à la consultation de médecine générale à la

MDA34

Les professionnels expriment plusieurs réticences vis-à-vis de la consultation de médecine

générale au sein de la MDA34. Il peut s’agir de freins liés à la MDA34 elle-même et aux

professionnels y exerçant, aux relations avec les médecins extérieurs, ou à des exigences vis-à-

vis du médecin généraliste exerçant à la MDA34.

4.2.1. L’orientation psychiatrique de la MDA34 : parents et professionnels

L’historique de sa création et son fonctionnement actuel expliquent l’orientation vers la

santé mentale de la MDA34.

Intégrer les dimensions physiques de la santé n’est pas spontané pour les professionnels y

exerçant. Les professionnels ne s’intéressent pas systématiquement au lien avec le médecin

généraliste extérieur.

P4 :

I : Vous parliez des maux divers, de dos, de tête, de ventre... Comment c'est pris en

charge au sein de la MDA, pour faire la part des choses ? Comment elle est reçue, la

plainte de l'adolescent ?

P4 : […] Nous par rapport à ça on ne fait rien. Enfin ce n’est pas qu'on ne fait rien, on

discute de ça, c'est tout. On n'est pas... […] Les maux qui sont cités, mais après nous a

vraiment l'habitude d'analyser ça "oui, ça somatise vachement" et puis on en reste là.

Sauf si on nous fait une demande claire.

P3 :

I : Généralement les jeunes voient leur médecin généraliste ou c'est compliqué ?

P3 : Je ne pourrais pas répondre, parce qu’on ne leur pose pas forcément

automatiquement la question.

De même l’image perçue par les usagers, parents notamment, et celle d’un lieu de prise en

charge des troubles psychiques.

P10 :

Et il y a une assimilation qui est faite ici. Il y a un moment où on demande s'il y a eu des

suivis antérieurs. Systématiquement, soit ils disent non, soit ils disent "ah si il y a eu un

pédopsy, un psy, un psychiatre, un éduc, un truc comme ça, mais si on ne creuse pas un

peu, ils ne vont pas penser à dire que le gamin, il a été suivi..., je ne sais pas, par un kiné

pour tel truc. Tout ce qui est au niveau corporel, ici t'as l'impression que les parents,

38

non, il n'y a pas besoin d'en parler, ce n'est pas le lieu pour, là on vient pour des

problèmes de comportement, donc il n'y a pas de raison qu'on dise, suivi antérieur, il a

un appareil dentaire..., je dis n'importe quoi.

Même si tu les incites, et les parents et les jeunes, à se le rappeler, tu as l'impression que

dès l'entrée une partie est mise de côté. Et ça crée des trucs complètement aberrants. Moi

il y a une mère que j'ai reçue pendant des séances et des séances, avant qu'elle me dise

qu'on son fils était énurétique et encoprétique depuis tout petit, alors qu'il a 16 ans. Et

depuis le début, c'était "je ne comprends pas pourquoi il ne veut plus aller au lycée...".

Quand elle m'a dit ça j’étais... "Mais enfin, quand même, à un moment, c'est une maladie

qui, au niveau des rapports sociaux..., normal qu'il n'ait pas envie d'y aller ! Et est-ce que

vous en avez déjà parlé au médecin ?" "Ah ben non ...".

T'as l'impression que parfois ça vient vraiment en second plan, par le lieu. Comme quand

on va chez le dentiste, on ne va pas parler de problèmes perso. Il y a un moment où on

clive les deux.

4.2.2. La crainte d’une mise à l’écart des problèmes psychiques

Certains professionnels ont exprimé la crainte de voir la prise en charge somatique

éclipser les problèmes psychiques.

P12 :

Mais à condition que aussi bien le type qui le fait [le cours de maths] que le médecin

généraliste qui serait à la MDA ne nous confisque pas le patient. Ce n’est pas parce qu'il

fait des cours de maths et tout ça que du coup, toutes les questions autour de

l'appréhension qu'il peut avoir, ça passe inaperçu. De la même façon que ce n’est pas

parce que je prends un charge un jeune sur un plan strictement médical, enfin médical au

sens "technique médicale", que j'oublie toutes les dimensions autres qu'il peut y avoir.

4.2.3. La crainte d’interférer avec le médecin généraliste habituel

Quand il existe un médecin traitant, les professionnels soulignent la nécessité de le prendre

en compte et de ne pas s’y substituer. Le travail des deux médecins est parfois vu comme

complémentaire, le médecin de la MDA34 s’occupant plutôt de la prévention et des

pathologies considérées comme bénignes.

39

P6 :

Pour du suivi, vraiment médical et physique, je ne sais pas trop. Je pense que la question

se pose aussi de... En général on a un médecin généraliste ailleurs, pour les

prescriptions. Donc du relais, du lien, et du sens, du coup, ici.

Mais c'est la question du lien justement peut-être avec le médecin généraliste. Comment

ça se passe, est-ce que dans ce cas justement on prend contact avec le médecin

généraliste pour lui dire... Je ne sais pas.

Donc c'est peut-être plutôt prévenir qu'on le suit, sans forcément entrer les détails. C'est

pareil, c'est difficile de faire des réponses générales. Je crois que c'est au cas par cas.

Parce que si ça va dépendre pourquoi. Si c'est juste prescrire la pilule, ou si c'est des

choses plus essentielles, ou en tout cas qui engendrent des conséquences totalement

différentes, dans un traitement. Là il faut le dire. On ne va pas changer le traitement d'un

diabétique..., parce qu'on change de médecin. Il me semble que c'est important, mais il y

a des niveaux, et ça ne peut être que du cas par cas.

P13 :

C'est vrai que le médecin généraliste de la MDA a une place un peu compliquée. Parce

que le jeune est parfois déjà pris en charge par un médecin traitant. Donc moi, si j'avais

eu ce rôle là, c'est un peu compliqué d'empiéter sur les plates-bandes du médecin

traitant...

Après, si ça concerne vraiment sa santé heu..., sa santé, tout simplement, dans le sens où

ça peut empiéter sur des conditions de vie, où il faut apporter un traitement sur une

longue durée, je pense que là il serait peut-être plus adéquat de le rediriger vers son

médecin traitant, car c'est son médecin traitant qui le connait le plus. [….] [le médecin

de la MDA34] ne connait pas ses antécédents. Il y a plein de facteurs qui font que ça

serait toujours plus adéquat d'aller voir le médecin traitant. On va dire ça en général.

C'est vrai que sur d'autres questions, qui sont, on va dire, un peu plus légères, là ça

serait peut-être plus adéquat d'aller voir un médecin de la MDA, tout simplement.

40

Des risques liés à un défaut de communication sont perçus.

P0 :

C'était un peu compliqué, j'ai prescrit une prise de sang à un ado, mais je n'ai jamais eu

les résultats, parce que c'est le médecin généraliste qui l’a reçue, et il ne m'a pas

rappelé.

P6 :

Je pense qu'il faut avoir un lien, parce que c'est un problème réel, la multiplication des

diagnostics, la multiplication des ordonnances.

4.2.4. La nécessité d’une formation spécifique

Certains professionnels soulignent la nécessité d’une formation spécifique du médecin

généraliste exerçant à la MDA34.

P3 :

Après ça peut être médecin généraliste pédiatre. Mais avec une connaissance aussi du

développement de l'adolescent. Il y a aussi des médecins généralistes qui ont des DU de

gynéco, des complémentarités.

Ils expriment leur méconnaissance de la formation actuelle des médecins généralistes.

P3 :

Ca peut être un généraliste qui a quand même des connaissances, je me rends pas

compte de la formation de la médecine générale, mais des connaissances en dermato, en

gynéco, ...

P2 :

Parce que je ne sais pas si au niveau du cursus de formation en médecine générale le

soin aux adolescents est traité.

4.3. L’orientation vers l’extérieur

L’orientation vers des professionnels ou structures extérieurs est une autre réponse

apportée aux problèmes de santé somatiques des adolescents.

41

4.3.1. Orientation vers un professionnel extérieur

L’orientation peut être faite vers un médecin généraliste extérieur ou vers un médecin d’une

autre spécialité.

P2 :

Ça m'arrive d'adresser vers des pédiatres, neuropédiatre, endocrinologues...

4.3.2. Orientation vers une structure partenaire

L’hôpital est parfois cité.

P4 :

Ce dont je me souviens le plus, c'est quand il y a eu l'exploration, c'est plutôt des services

spécialisés de l'hôpital.

Les professionnels soulignent les liens avec certaines structures institutionnelles telles que

le centre de planification, ou associatives.

P2 :

On s'appuie beaucoup sur le planning familial.

P4 :

On peut aussi voir avec le Zinc, avec Arc-en-ciel.5

5 Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) de Montpellier (Arc-en-ciel), et

son espace ressource de formation et de prévention (le Zinc).

42

Arbre thématique 3 : organisation de la prise en charge somatique à la MDA34

43

5. Les spécificités de l’approche de la santé à la MDA34

5.1. L’interdisciplinarité

Au cours des entretiens les participants insistent sur l’interdisciplinarité au sein de la

MDA et sur la richesse créée par la rencontre de professionnels de cultures différentes,

permettant une prise en charge globale adaptée à la problématique adolescente.

Les réunions pluridisciplinaires sont l’occasion d’échanges autour de situations.

P5 :

Et là je crois que c'est des rencontres de cultures professionnelles différentes qui sont

assez fructueuses.

Le fait d'avoir des réunions cliniques très instituées, qu'il faut absolument préserver,

garantir, c'est déjà un élément important.

P6 :

Le lien avec le soin, se fera et se fait par le biais aussi de reprises et d'échanges entre,

justement, les animateurs présents au nom de la MDA, ou les éducateurs qui peuvent être

présents aussi, et l'équipe soignante, dans le cadre des réunions pluridisciplinaires.

C'est-à-dire que la richesse, c'est bien d'être pluridisciplinaire. Et donc de pouvoir avoir

des regards croisés, de pouvoir aussi s'enrichir de nos expériences, de nos pratiques.

P7 :

Ça me permet d'évaluer toutes ces choses là, et après à charge pour moi de le ramener

en réunion, et de dire ce qu'il s'est passé, ce que moi j'en pense. Ça peut alimenter les

échanges avec le pédopsy si c'est lui qui m'a demandé de les prendre en charge sur ce

volet là. Et en pluridisciplinarité on en reparle et on voit ce qu'on peut modifier,

proposer... Il y a cet aspect là.

P10 :

Et puis même, des médecins généralistes qui travaillent en équipe pluridisciplinaire, ce

n'est pas souvent, et c'est riche aussi.

44

P13 :

En même temps, une MDA ça sert à ça. C'est répondre à la question de l'adolescence. Il

vaut mieux avoir tous les outils en main pour y répondre. Surtout qu'elle est très variée et

très compliquée.

L’interdisciplinarité permet l’articulation des soins somatique et psychiatriques.

P2 :

Quand je pense qu'il est important en fait qu'on puisse articuler le soin psychique et le

soin somatique.

Le regroupement au sein du même établissement des différents professionnels permet un

cheminement des adolescents au sein de la structure.

P5 :

Ce qui est intéressant c'est qu'on peut proposer des parcours variés, qui peuvent passer

par les ateliers culturels, l'art-thérapie, une consultation de médecine somatique, un

échange avec l’assistante sociale.

Le travail avec les partenaires, le réseau de professionnels, renforce cette interdisciplinarité.

P7 :

Les partenaires, c'est pour nous, c'est tous les gens qui sont amenés à travailler autour

des ados. Ça peut être aussi bien, les partenaires, des médecins généralistes qui envoient

des jeunes ici. Ça peut être des médecins hospitaliers, des psychologues en libéral, des

éducateurs de l'Aide Sociale à l'Enfance du département. Ça peut être des assistantes

sociales ou des CPE de collège ou lycée. Voilà tous les partenaires avec qui on peut

travailler. Les collègues de la PJJ, de façon un peu plus éloignée les Juges des enfants et

agents de la justice. Tous les gens qui ont à faire aux jeunes.

Le caractère collectif de l’institution prime alors sur l’individualité de chaque professionnel.

P10 :

Et c'est vrai que là, pour avoir fait les entretiens d'accueil, ça sert aussi, dans le sens où

tu vois que la plupart ils sont plutôt dans une demande d'écoute, de parler à quelqu'un. A

45

la limite, que ce professionnel ça soit un infirmier, un éduc, un psycho, un médecin, il

s'en fiche un peu, ça change pas grand chose.

5.2. La promotion de la santé

La richesse naissant du regroupement de ces professionnels différents, et notamment de la

rencontre des mondes médicaux et socio-éducatif, permet de développer une vision

« positive » de la santé.

P7 :

Ce qui m'intéresse moi dans mon parcours c'est d'être plus sur le "prendre soin" des

adolescents. Je trouve que c'est une notion qui est finalement assez novatrice et

intéressante si on parle de santé globale. C'est la définition de l'OMS, un état de complet

bien-être, physique certes, mais aussi psychique et social. Un ado qui ne va bien sur le

plan de sa santé, parfois ça peut être..., on peut soigner, on peut amener quelque chose

de technique etc., si on ne soigne pas l'environnement, il y a des chances aussi que ça ne

fasse pas trop effet.

P5 :

Je viens plutôt du champ éducatif et ça, ça m'intéresse. Et le champ sanitaire je le

connaissais assez peu. Et je vois une différence, mais c'est presque une de mes..., un de

mes engagement militant éducatif. Quand on voit un jeune, on peut dire, on peut être

tenté de voir d'abord quel est son problème, quelle est sa maladie. Et moi je n'ai pas ce

regard là, ce n'est pas ma culture. […] De plutôt chercher, chez chacun, notamment chez

un jeune, quel est son potentiel, qu'est ce qu'il a envie de faire. Il a forcément des

difficultés, mais comment tirer vers le haut à partir de son potentiel, de sa richesse.

Les professionnels imaginent une pratique non uniquement centrée sur le soin curatif mais

orientée vers la prévention et l’éducation à la santé, à la croisée des différentes disciplines.

P6 :

Et après, sur certaines problématiques, il me semble qu'il y ait des ateliers, des

animations, qui permettent d'aborder un certain nombre de question, je ne sais pas, de

prévention, d'addiction... Il faut aussi en mettre en place. Concrètement, c'est plus dans

une notion de prévention ou d'échange, pour permettre de comprendre, d'expliquer des

choses.

46

S'il y a une activité autour du jardinage et qu'on plante un certain nombre de choses,

venir parler à un moment donné des besoins de variété alimentaire, pour lutter contre

par exemple le diabète, ou pour... Il me semble que les liens doivent se faire.

P0 :

Pour moi il y aura toujours un intérêt à rencontrer un patient. Même s'il n'y a pas de vrai

besoin d'orientation, de prise en charge symptomatique, il y a un intérêt à faire du

préventif, de l'éducation thérapeutique...

5.3. L’approche socio-culturelle

Les activités socio-culturelles proposées aux adolescents illustrent cette approche globale

de la santé. Celles-ci sont réfléchies par les animateurs et intervenants extérieurs dans le but de

favoriser l’épanouissement des jeunes, en leur proposant des activités développant l’expression

sous toutes ces formes, la relation aux autres.

Ces activités constituent parfois un véritable outil thérapeutique.

P6 :

L'idée étant de favoriser l'expression et la socialisation, c'est quelque part de permettre

au jeune d'être en groupe. Ce n’est pas tout à fait la même chose quand on fait une

activité en groupe que quand on fait avec un soignant, là on est vraiment dans du

thérapeutique. Le socioculturel peut servir à aller mieux, et doit servir à aller mieux,

mais ne doit pas être vécu comme un temps de soin.

P7 :

On ne va pas être dans un face à face, un dialogue dans le lequel le gamin est en

difficulté, mais c'est une autre manière de le connaitre et peut-être de le soutenir. […]

mon boulot ici c'est aussi en partie de prendre des gamins, d'amener du soutien, je dirais

comme ça, mais à travers des activités, à travers un faire, quelque chose qui va

médiatiser un peu la relation. Pour ça moi j'ai des jeux de société sur lesquels on peut

s'appuyer, et il y a des activités plutôt sportives. Il y a un petit gymnase, un garage où il

y un filet de badminton, un ring de boxe, de quoi faire du tir à l'arc, des vélos... […]Et ça

permet parfois de voir un peu les potentialités des jeunes, leurs soucis, leurs difficultés.

47

Les animateurs et éducateurs présents lors des activités apportent leurs observations lors des

réunions pluridisciplinaires, permettant d’améliorer la prise en charge des jeunes.

P6 :

Le lien avec le soin, se fera et se fait par le biais aussi de reprises et d'échanges entre,

justement, les animateurs présents au nom de la MDA, ou les éducateurs qui peuvent être

présents aussi, et l'équipe soignante, dans le cadre des réunions pluridisciplinaires. […]

Justement ça permettra, on commence tout juste, de relever, quand on voit quelque chose,

que ça puisse être dit et que l'on puisse en parler en équipe pour réfléchir à ce qu'on fait,

ce qu'on propose. Il y a vraiment une idée de complémentarité.

Lors des activités, les plaintes physiques ne sont pas exprimées par les adolescents.

P6 :

Parce qu'ils vont se concentrer sur autre chose, parce qu'ils vont vivre autre chose. Et du

coup le trouble ne parait pas à ce moment là. Où en tout cas il est vraiment réduit.

5.4. Un lieu de recherche et d’expérimentation

La rencontre de professionnels d’horizon différents peut être à l’origine de projets

expérimentaux novateurs dans le domaine de la santé des adolescents. Un exemple est donné

par un participant.

P14 :

Après il y a des choses qui sont..., moi que j'aimerai réfléchir... C'est la MDA 43, alors 43

c'est Haute-Loire, ou j'en sais rien, qui font une permanence de cyber harcèlement. Et je

trouve que c'est intéressant parce que le cas se retrouve... C'est assez fréquent. Dans les

cas que moi j'ai été amené à voir. La dimension de la rumeur sur Facebook, ou des

choses comme ça... C'est assez important. Et donc voilà, c'est une question à laquelle j'ai

envie de réfléchir en équipe, pour savoir s'il n'y a pas... Aider un ado qui se fait harceler,

comment supprimer son compte, comment repérer... Enfin, repérer... C'est compliqué.

Mais comment on peut avoir une culture... Etre alerté sur les dangers. Et donc voilà, moi

je suis un spécialiste, enfin c'est mon taf, mais accompagné d'un professionnel de la

santé.

48

Arbre thématique 4 : spécificités de l'exercice à la MDA34

49

DISCUSSION

1. Forces et limites méthodologiques du travail

1.1. S’intéresser au regard des professionnels : un choix

Nous avons choisi de nous intéresser aux besoins exprimés par les professionnels. Le

regard des professionnels est pertinent à plusieurs titres :

- Les professionnels de la MDA34 sont au cœur des problématiques des adolescents. Les

liens privilégiés qu’ils établissent avec les jeunes à travers leurs rencontres successives

permettent de créer un climat de confiance. Le caractère accueillant et rassurant de la

MDA34 favorise cette confiance. Les conditions sont réunies pour que l’adolescent se

sente libre d’exprimer ses inquiétudes et questionnements.

- Leur expérience apporte un éclairage non seulement sur les plaintes et questionnements

des adolescents, mais également sur leur rapport au système de santé.

- Interroger les professionnels permet d’améliorer la compréhension du fonctionnement de

la MDA34 et de leurs attentes vis-à-vis de la prise en charge somatique en son sein.

Les besoins exprimés par les professionnels ne sont pas assimilables à ceux des

adolescents. S’intéresser aux besoins des adolescents serait un travail différent, probablement

riche et complémentaire de celui-ci.

1.2. L’approche qualitative par entretiens individuels

L’approche qualitative apporte des éléments de compréhension d’un phénomène

complexe. Elle permet de faire émerger des éléments nouveaux au delà des préconceptions des

chercheurs (25). Cela nous paraissait la meilleure façon de recueillir les données les plus riches

et inédites possibles.

Nous avons choisi les entretiens individuels semi-directifs plutôt que des entretiens

collectifs (focus group). Nous voulions ainsi permettre l’expression d’expériences vécues et de

ressentis individuels sans tabou. Nous craignions que le caractère collectif rende les discours

plus consensuels et peu informatifs. Le fait que les participants appartiennent tous à la même

institution a renforcé ce choix. On peut cependant se demander si les entretiens collectifs

auraient pu créer un débat à l’origine de données plus riches, du fait de l’interactivité entre les

participants.

50

L’expression de points de vue subjectifs, l’utilisation du « je », l’émergence de

représentations inédites permettent d’affirmer la qualité de certains passages des entretiens. Nous

regrettons que ces passages soient peu nombreux. Une grande partie des entretiens est constituée

d’un discours objectif apportant des notions générales au sujet de la MDA34. Le point de vue

porté est dans l’ensemble celui de l’institution plus que celui de l’individu.

Des entretiens plus longs auraient peut-être permis d’obtenir un discours davantage

« personnel », en permettant aux participants de se détacher de la situation d’entretien et de

parler en confiance.

Mon manque d’expérience en tant qu’interviewer est peut-être à l’origine de cet écueil.

Le contexte institutionnel a peut-être également limité l’expression de points de vues subjectifs,

le participant pouvant percevoir la situation d’entretien non pas comme un travail de recherche

mais comme une « évaluation des pratiques ».

1.3. L’échantillon des participants

Le nombre de participants était limité par l’effectif fixe des professionnels de la MDA34.

Cela n’a pas permis d’avoir un objectif de saturation des données. Nous avons interrogé le plus

grand nombre possible de professionnels de la MDA34, avec un participant au moins de chaque

profession.

L’origine professionnelle diverse des participants permet d’obtenir une variation

maximale de points de vue, en ne se contentant pas du regard des professionnels médicaux et

paramédicaux.

La limite constatée est le malaise parfois créé auprès de certains professionnels ne se

sentant par légitimes pour être interrogés ou estimant ne pas avoir « d’éléments de réponse à

apporter » au travail.

1.4. Le recueil des données

L’entretien semi-directif nécessite l’utilisation de techniques de relances, de

reformulation ou de clarification. Les relances étaient parfois inductrices ou laissaient apparaitre

des éléments d’ordre interprétatif. Cela pouvait influencer l’expression de l’opinion propre de

l’interviewé.

Le positionnement de l’interviewer était différent selon la personne interrogée : les

questions étaient adaptées aux participants.

La retranscription au fur et à mesure des entretiens a permis un regard critique face à ces

défauts faisant apparaitre les préconceptions de l’interviewer, pouvant nuire à la qualité de

l’entretien. Des corrections ont été apportées ensuite.

51

1.5. L’analyse qualitative

La force de notre travail d’analyse réside dans l’absence de grille d’analyse préétablie. La

construction de la grille d’analyse au fur et à mesure de la lecture des entretiens a permis

l’émergence de thème et sous-thèmes inédits (25).

L’analyse qualitative thématique nécessite une appropriation des techniques de

découpage en unité de sens, de thématisation. Mon absence d’expérience a pu limiter la qualité

de la production de sens à partir des entretiens.

On peut regretter l’absence de triangulation de l’analyse qui aurait peut-être permis

d’affiner les résultats et de leur donner plus d’objectivité.

2. Principaux résultats

2.1. La prise en charge somatique à la MDA34 : une alternative à la

médecine générale libérale

2.1.1. Le médecin généraliste libéral, interlocuteur privilégié des

adolescents

Les professionnels, au fil des entretiens, le soulignent : la plupart des adolescents

consultent leur médecin généraliste, et leur prise en charge ambulatoire est adaptée. Ils ne

rencontrent généralement pas d’obstacle ou de difficulté pour recourir aux soins. Ce ressenti est

confirmé par les données épidémiologiques : le médecin généraliste, médecin de premier

recours, est l’interlocuteur privilégié des adolescents (28,29).

Ainsi en Languedoc-Roussillon, 91% des étudiants interrogés pour l’étude « Santé des

Jeunes de 15-25 ans en Languedoc-Roussillon avaient consulté un médecin généraliste dans les

six derniers mois (10).

Le médecin généraliste, comme le définit la WONCA (30), est « chargé de dispenser des

soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe

et de leur maladie. Il soigne les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et

toujours dans le respect de leur autonomie. Il accepte d’avoir également une responsabilité

professionnelle de santé publique envers sa communauté. Dans la négociation des modalités de

prise en charge avec leurs patients, il intègre les dimensions physique, psychologique, sociale,

culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des

contacts répétés. »

Ces caractéristiques du médecin généraliste en font un interlocuteur adapté à la

population adolescente. Au-delà de la prise en charge somatique, la médecine générale, de part

52

ses spécificités permet une approche globale particulièrement adapté à l’adolescence. Le

médecin généraliste « de famille » qui connait et suit le jeune depuis l’enfance, peut constituer

un « adulte transitionnel », à l’interface entre le jeune et les parents (29).

Les travaux de recherche de ces quinze dernières années, autour du groupe ADOC6, sur

l’adolescent en consultation de médecine générale (31), le dépistage de la souffrance de

l’adolescent en médecine générale (32,33) montrent l’intérêt porté par la discipline pour cette

population.

2.1.2. Les difficultés de recours au médecin généraliste libéral

Dans certaines situations identifiées par les professionnels interrogés, le recours au

médecin généraliste libéral est difficile, et la consultation d’un médecin généraliste à la MDA34

apparait comme une solution.

Lorsque l’adolescent est en conflit avec ses parents, il refuse parfois de consulter le

médecin généraliste de famille, considéré comme l’allié des parents et non garant du secret

médical. La consultation d’un médecin généraliste à la MDA34 est vue par les professionnels

comme la possibilité d’une autonomisation de l’adolescent vis-à-vis de sa santé, dans un lieu

rassurant. Elle peut permettre dans un second temps l’orientation vers un médecin généraliste

libéral différent de celui des parents.

Certaines familles repérées par les professionnels, dans des situations sociales ou socio-

économiques complexes, avec des déménagements répétés, n’ont pas de médecin généraliste

« de famille ». La consultation de médecine générale à la MDA34 peut être utile.

Certains jeunes isolés en rupture familiale cité par les professionnels n’ont pas de droits

ouverts à la Sécurité Sociale, ou ne comprennent pas le fonctionnement du système de soin. Pour

eux il est compliqué de faire les démarches auprès de la sécurité sociale, de prendre rendez-vous

avec un médecin généraliste libéral inconnu. La prise en charge à la MDA34, gratuite, peut être

une solution. La consultation de médecine générale peut être accompagnée d’un entretien avec

une assistante de service social.

6 Le groupe ADOC (ADOlescents et Conduites à risque) comprend 14 médecins généralistes et un psychiatre

libéral. A partir de leurs observations cliniques confrontés à la littérature, ils élaborent, testent et valident de

nouvelles possibilités pour dépister, accueillir et accompagner en cabinet l'adolescent en mal-être voire en risque

suicidaire. http://www.medecin-ado.org/infos/groupe_adoc.htm

53

Outre ces situations de difficultés d’accès au médecin généraliste libéral, l’approche

somatique à la MDA34 prend tout son intérêt pour les professionnels dans les cas où pathologies

somatiques et troubles psychiques sont intriqués.

2.2. L’intérêt d’une approche conjointe psyche-soma

2.2.1. Le corps à l’adolescence

« Un adolescent, c’est quelqu’un qui a été convoqué à l’adolescence par la puberté » dit

l’un des professionnels interviewé.

Les transformations corporelles sont au cœur du processus d’adolescence. La maturation

neuro-hormonale entraîne le pic de croissance et l’apparition des caractères sexuels secondaires.

L’irruption de la maturité sexuelle remet en cause l’image du corps que l’enfant avait pu

constituer (34). Cette perte de repère est à l’origine de nombreuses inquiétudes des adolescents,

qui tentent de comprendre ce nouveau corps étranger (35).

Ces préoccupations autour du corps et de sa normalité sont relevées par les

professionnels. La peau, théâtre des modifications hormonales, devient éruptive : l’acné est citée

dans plusieurs entretiens. Ces changements physiques sont à l’origine d’une vulnérabilité décrite

par Françoise Dolto dans « le complexe du Homard » (36) cité par un professionnel interviewé.

2.2.2. Les troubles fonctionnels

Le corps apparait à l’adolescence comme un lieu d’expression privilégié du mal-être.

Les plaintes somatiques identifiées par les professionnels sont souvent qualifiées de

« psychosomatiques » ou « somatisations ». Ils désignent ainsi les manifestations physiques

d’une souffrance psychique.

Selon les classifications et les théories, ces manifestations sont regroupées sous des

appellations différentes (37) : « troubles fonctionnels », « somatofomes » pour le DSM IV-TR7,

« troubles psychofonctionnels » dans la CFTMEA.

Les troubles fonctionnels sont définis par la présence de symptômes physiques faisant

évoquer des troubles somatiques sans qu’aucune anomalie organique ne puisse être décelée, ni

aucun mécanisme physiopathologique reconnu (37).

Les différentes classifications psychiatriques distinguent les troubles fonctionnels :

- Des troubles factices et simulations, où la production de symptômes est feinte

intentionnellement.

7 La définition donnée par le DSM V, remplaçant les « troubles somatoformes » par les « troubles de symptômes

somatiques », ne sera pas utilisée ici.

54

- Des troubles psychosomatiques, définis comme des troubles somatiques à déterminisme

psychique, où des lésions sont objectivables (par exemple l’eczéma).

La présence de plaintes « floues » n’est pas forcément synonyme de trouble fonctionnel.

Ces symptômes peuvent être passagers, sans retentissement et n’aboutissant pas forcément à une

consultation. Les plaintes peuvent également persister et entraver le fonctionnement de

l’adolescent, notamment au niveau scolaire, comme l’ont fait remarquer certains professionnels

interrogés.

Les plaintes « floues » sont un motif fréquent de consultation des adolescents en

médecine générale (38). Leur prévalence est difficile à évaluer, évaluée selon les études à 5 à 10

% des garçons et 10 à 15 % des filles à l’adolescence (39).

Marianne Caflisch et son équipe de la consultation pour adolescents de l’hôpital

universitaire de Genève ont publié leurs travaux sur les troubles fonctionnels des adolescents

(39). Les plaintes les plus fréquentes sont les céphalées, les douleurs abdominales, les myalgies,

les malaises ou la fatigue chronique. Cela correspond aux symptômes cités par les professionnels

de la MDA34 quand ils évoquaient les troubles fonctionnels.

Les liens entre les symptômes flous et la souffrance psychologique ont été documentés

par plusieurs travaux. Chez les jeunes patients de Marianne Caflisch, plus la prise en charge était

motivée par une cause d’ordre psychologique ou psychosociale, plus on retrouvait des

symptômes flous associés (39). Dans une étude menée à l’hôpital Bicêtre, les jeunes suicidants

présentaient davantage de plaintes somatiques chroniques que leurs pairs (40).

Ces constatations ont plusieurs conséquences dans la prise en charge des plaintes

fonctionnelles, dont font état les professionnels interrogés :

- L’élimination de l’organicité de la plainte est un pré-requis indispensable. La

démarche diagnostique constituée d’un examen clinique et si nécessaire d’examens

complémentaires doit permettre d’écarter tout doute sur une origine organique des

symptômes. Le temps même de l’examen physique est important : il permet de rassurer

le patient de sa normalité et du « bon fonctionnement » de son corps. Au cours des

entretiens, les professionnels expriment leur besoin de s’assurer dans certaines situations

de l’absence d’organicité.

55

Il est nécessaire de signifier au patient et à sa famille l’inutilité de poursuivre les

investigations et les consultations spécialisées. Parfois, comme le remarque un participant

interrogé, la cristallisation des préoccupations autour de la recherche d’une cause

organique entraine une multiplication des examens et un nomadisme médical (41).

- Exclure une pathologie organique n’est pas suffisant. Les arguments positifs en faveur

d’une pathologie fonctionnelle doivent être recherchés : aucun effet des différents

traitements proposés, aucune fluctuation dans le temps, multitude de plaintes

différentes… (39)

- Il est indispensable de ne pas se contenter d’un traitement symptomatique de ces

plaintes fonctionnelles. Le langage corporel doit être décodé (1). Ces plaintes constituent

des indicateurs de risque et peuvent être un outil de dépistage d’une souffrance

psychique pour les professionnels.

Il faut amener l’adolescent à prendre conscience que ses symptômes peuvent témoigner

d’un mal-être plus profond, à faire le lien entre sa plainte physique, sa souffrance

psychique et son histoire personnelle. Cette démarche peut prendre du temps. Il n’est pas

forcément évident de proposer d’emblée une prise en charge psychothérapeutique (39).

- Même s’il n’existe pas d’urgence médicale au sens propre, ces troubles fonctionnels

doivent être pris en charge car présentent des conséquences : retentissement sur le

fonctionnement notamment absentéisme scolaire, surmédicalisation, évolution vers la

chronicité.

2.2.3. L’approche collaborative

Les professionnels interrogés expriment la nécessité d’une approche conjointe et non

clivante de la santé des adolescents. Ils soulignent parfois l’absurdité du clivage artificiel psyche-

soma, notamment pour des symptômes « carrefour » comme les troubles du sommeil et la

fatigue. Ceci est particulièrement évoqué pour les troubles fonctionnels.

L’éclairage de la médecine psychosomatique est intéressant. Elle constitue une discipline

en soi, reposant sur les théories et courants de pensées bien définis à la croisée de la biologie et

la psychanalyse (37). La psychosomatique s’intéresse à l’unité fondamentale de l’être humain et

aux interactions entre psychisme et soma. Elle apporte une conception cohérente et objective et

phénomènes de somatisation, en considérant l’individu comme un tout (42).

Philippe Duverger et son équipe de pédopsychiatrie de liaison en service de pédiatrie au

CHU d’Anger, soulignent la nécessité d’une bonne coopération entre les professionnels afin

d’articuler soins somatiques et psychiques (37).

56

La présence d’un médecin généraliste au sein de l’équipe de la MDA34 est, pour les

professionnels, intéressante à plusieurs titres :

- L’avis du somaticien : le médecin généraliste est alors considéré comme « expert du

corps » et apporte une réponse technique à la question « n’y a-t-il pas une organicité ? »

- La porte d’entrée dans le dispositif : certains adolescents exprimant leur mal-être à

travers le corps sont réticents à rencontrer un « psy », mais favorable à une approche

centrée sur leurs symptômes physiques.

Outre les troubles fonctionnels, l’approche conjointe peut-être intéressante dans les autres

situations où pathologies psychiques et somatiques se mêlent (37) :

- Les troubles du comportement alimentaire. Leur retentissement somatique est au

devant de la scène et inquiète l’entourage. Mais leur origine est psychique, partageant des

mécanismes psychopathologiques communs avec d’autres troubles du comportement,

sous l’appellation de conduites d’addiction ou de dépendance. La nécessité d’une

collaboration étroite entre somaticiens et psychiatres est établie, à toutes les étapes de la

prise en charge. Lors du diagnostic, l’un des professionnels interrogés souligne la

nécessité d’écarter une origine secondaire et d’évaluer le retentissement somatique. La

prise en charge psychothérapique ne peut débuter qu’après la remise en état physique.

- Les attaques du corps. Les scarifications, évoquées par les professionnels, sont souvent

un motif d’admission aux urgences pédiatriques. Le corps est mis en avant, mais pour

traduire une difficulté psychique. Les premiers temps du soin sont d’ordre somatique :

prendre soin du corps, panser les plaies. « Une petite qui s'est scarifiée, on s'occupe, on

nettoie… » dit l’un des professionnels. Le deuxième temps est celui de la mise en mots,

afin de verbaliser la souffrance et révéler les difficultés.

- Le retentissement psychique des pathologies somatiques. Les professionnels citent

certaines situations rencontrées : retards de croissance, troubles pubertaires, dysthyroïdie.

Les soignants doivent être attentifs au vécu psychique de ces perturbations corporelles.

Dans certaines maladies chroniques l’image du corps est attaquée par les effets de la

maladie et parfois des traitements. Les soins peuvent être lourds et interférer dans le

rythme de vie. L’observance des soins (médicaments, régimes, consultations) peut poser

des problèmes.

57

L’approche collaborative de ces situations où troubles somatiques et psychiques se

côtoient permet d’améliorer la qualité de la prise en charge des adolescents. Au-delà de

l’approche médicale, la présence de professionnels socio-éducatifs renforce l’interdisciplinarité

au sein de la structure.

2.3. L’interdisciplinarité à la MDA34 : forces et obstacles

L’échantillon des professionnels interrogés reflète l’ensemble des métiers exercés à la

MDA34. Les entretiens apportent un éclairage intéressant sur l’une des spécificités des MDA :

l’interdisciplinarité. A travers leurs perceptions de la santé physique des adolescents et de sa

prise en charge à la MDA34, on distingue la richesse mais également les obstacles au travail

interdisciplinaire.

2.3.1. Forces de l’interdisciplinarité

Entre discipline et indiscipline

Rappelons, comme l’a défini Edgar Morin (43), que la discipline est une catégorie

organisationnelle au sein de la connaissance scientifique. Elle répond à la diversité des domaines

qui recouvrent les sciences. Une discipline tend naturellement à l’autonomie : elle développe des

frontières, un langage, des techniques et des théories qui lui sont propres. Morin souligne

l’importance de cette délimitation dans l’histoire de la recherche scientifique.

Le risque de cette spécialisation de la discipline autour de l’objet étudié est d’oublier les

liaisons de cet objet avec ceux des autres disciplines. « La frontière disciplinaire, son langage et

ses concepts propres vont isoler la discipline par rapport aux autres et par rapport aux problèmes

qui chevauchent les disciplines » (43).

L’ouverture est nécessaire car « le réel n’est pas découpé en créneaux » (44). La pluralité

de la définition de l’adolescence, au carrefour de la biologie, de la psychanalyse et de la

sociologie, le rappelle.

Interdisciplinarité, Pluridisciplinarité, Pluriprofessionnalité

La nature des relations qui sont développées entre les disciplines est variable (45) :

- Il peut s’agir d’une interaction voire d’une intégration : le travail interdisciplinaire

correspond au processus de synthèse et d’analyse à partir des perspectives de plusieurs

disciplines, autour d’un objet d’étude commun.

- Ou d’une juxtaposition : dans le travail pluridisciplinaire les disciplines sont réunies afin

d’aborder un objet d’étude selon plusieurs points de vue, sans qu’il soit tenter d’intégrer

collectivement ces divers points de vue.

58

Cependant ces définitions restent floues et polysémiques.

La pluriprofessionnalité, définie notamment par la Fédération Française des Maisons et

Pôles de Santé (46), consiste à faire concourir à un même objectif plusieurs professionnels de

professions différentes. Elle utilise la complémentarité des savoirs et des compétences pour

améliorer la résolution des problèmes rencontrés.

La richesse du travail interdisciplinaire à la MDA34

L’un des objectifs des MDA, décrit dans le cahier des charges (annexe 2) est de

« favoriser la synergie des acteurs et la mise en œuvre de prises en charge globales pluri-

professionnelles et pluri-institutionnelles (à la fois médicales, psychologiques, sociales,

éducatives, voire judiciaires). »

Nous l’avons vu plus haut, la mixité des pathologies psychiatriques et somatiques à

l’adolescence rend indispensable l’approche interdisciplinaire entre psychiatres, pédopsychiatres

et psychologues d’un coté, et médecins somaticiens de l’autre.

Au-delà des professionnels du soin, la MDA34 intègre dans le travail interdisciplinaire

les professionnels du médicosocial (assistantes de service social, éducateur) et du socioculturel

(coordonnateur de projets et animateur).

Les professionnels interrogés ont à de nombreuses reprises insisté sur l’importance des

réunions cliniques pluridisciplinaires. Les professionnels apportent des éléments de réflexion

issus de leurs rencontres avec les adolescents : entretiens d’accueil, consultations, activités

éducatives et socioculturelles. Ces temps d’échange et de travail en équipe autour des problèmes

rencontrés permettent d’apporter des éléments de réponses, grâce à la complémentarité des

savoirs et des compétences.

2.3.2. Risques de l’interdisciplinarité et obstacles

Edgar Morin insiste sur les risques inhérents au décloisonnement des disciplines :

approximation conceptuelle, confusion des concepts… « On ne peut pas briser ce qui a été créé

par les disciplines ; on ne peut pas briser toute clôture, il en est du problème de la discipline, du

problème de la science comme du problème de la vie : il faut qu'une discipline soit à la fois

ouverte et fermée. » (43)

59

Au travers des entretiens émergent plusieurs obstacles pouvant nuire au travail

interdisciplinaire. Ces freins ont également été évoqués par Georges Picherot8 lors de son

intervention aux Journées Nationales des Maisons des Adolescents en octobre 2014.

- Les habitudes de séparation des disciplines. Certains professionnels soulignent leur

tendance à mettre de coté les dimensions physiques de la santé. Ils expliquent que les

adolescents et leurs parents également n’ont pas le reflexe d’évoquer les aspects

somatiques. Rappelons cette situation évoquée par un professionnel, d’un jeune

déscolarisé pour qui l’équipe n’a su qu’après plusieurs semaines de suivi qu’il souffrait

d’énurésie et d’encoprésie. Ce clivage fait à la fois par les professionnels et les patients

peut trouver une explication dans l’histoire de la création et le fonctionnement actuel de

la MDA34.

- La rencontre de cultures professionnelles diverses. Langages différents, divergences et

clivages conceptuels peuvent induire des difficultés dans le travail interdisciplinaire. La

méconnaissance des métiers exercés par les autres professionnels renforce ces difficultés.

Un professionnel issu du milieu éducatif explique que sa conception de la santé n’est pas

la même que celle des professionnels du soin : il s’intéresse au potentiel du jeune plutôt

que ses problèmes ou maladies.

- Les rapports de force. Un professionnel exprime sa crainte de voir la prise en charge

somatique à la MDA « éclipser » la problématique psychique des adolescents.

Il est important de connaitre et d’analyser ces obstacles pouvant nuire à

l’interdisciplinarité. Le respect des spécificités de chaque profession, la connaissance et

l’appropriation de la culture professionnelle de l’autre semblent être des clés pour lever les freins

au travail interdisciplinaire.

2.4. Une approche biopsychosociale de la santé de l’adolescent

Nous l’avons vu, l’adolescence est une période de la vie où les bouleversements

physiques, psychiques et sociaux se mêlent. L’approche biomédicale de la santé de l’adolescent

ne peut être suffisante.

A la question « Qu’est ce que c’est pour vous, un adolescent en bonne santé ? » les

réponses des professionnels traduisent leur vision globale et positive de la santé de

l’adolescent, bien au delà de l’absence de maladie.

8 Pédiatre et coordonnateur médical de la MDA de Loire Atlantique

60

Un adolescent en bonne santé se sent « bien dans sa tête » (P8) et « bien dans sa peau »

(P3). L’environnement scolaire et familial, les dimensions relationnelles avec les pairs sont cités

comme des éléments importants de la santé de l’adolescent.

Outre ces déterminants de santé assez classiques, il est intéressant de voir que les

professionnels mettent en avant les compétences psychosociales de l’adolescent, définies par

l’OMS en 1993 comme les « capacités à répondre avec efficacité aux exigences et aux épreuves

de la vie quotidienne ». Ainsi, se poser des questions et en parler avec d’autres personnes (P5),

être dans une dynamique créative (P2), sont autant d’éléments cités par les professionnels

définissant un adolescent en bonne santé.

Cette approche de la santé à la MDA34 s’intègre dans le modèle biopsychosocial. Décrit

par Engel en 1980 (47), il s’agit d’une « représentation de l’être humain dans laquelle les

facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sont considérés comme participant

simultanément au maintien de la santé ou au développement de la maladie » (48). Il ne nie

pas mais intègre le modèle biomédical qui considère la santé comme l’absence de maladie ou

d’infirmité. Le modèle biopsychosocial fait écho à la définition de la santé donnée par l’OMS,

« état de complet bien-être physique, mental et social » (49), cité par l’un des professionnels.

Appliqué à la pratique clinique, ce modèle induit une modification de la relation patient-

soignant et une participation active du patient. La démarche d’éducation pour la santé est

issue de la promotion de la santé9 (50) qui vise notamment le développement des aptitudes de

chaque individu à prendre en charge sa propre santé.

L’éducation pour la santé se distingue de l’information et du conseil. « C’est un acte

d’accompagnement qui repose sur une alliance entre le patient et le professionnel qui devra faire

preuve d’empathie et utiliser des techniques d’entretien qui favorisent le dialogue. Son objectif

n’est pas que le patient suive aveuglement les conseils du médecin mais qu’il fasse son propre

choix, en connaissance de cause, et qu’il soit accompagné dans ce choix par le médecin » (51)

L’INPES a crée en 2009 « entre nous », un outil d’intervention en éducation pour la santé

des adolescents (51) destiné aux professionnels de santé. Il s’appuie sur cette approche

9 La promotion de la santé, telle que définie par la charte d’Ottawa, est le processus qui confère aux populations les

moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé, et d’améliorer celle-ci. L’intervention en promotion de la

santé passe par le développement de cinq axes : élaboration de politiques publiques saines, création de milieux

favorables, renforcement de l’action communautaire, acquisition d’aptitudes individuelles et réorientation des

services de santé.

61

biopsychosociale. Il a pour but d’aider les professionnels à favoriser leurs relations avec les

adolescents, afin de créer des conditions favorables à une démarche d’éducation pour la santé.

Cet outil propose notamment plusieurs supports « d’appui à la relation » entre le

professionnel et l’adolescent. Deux de ces supports sont exposés en annexe : le questionnaire de

pré-consultation du Pr Alvin10

(annexe 6) et la « météo perso » (annexe 7) développée par

l’INPES. Ils explorent les habitudes générales, les consommations, les symptômes flous, les

préoccupations sur la croissance et l’image corporelle, les relations avec les parents, la scolarité,

l’amitié et la sexualité, les idées suicidaires…

A la MDA34 plusieurs éléments relevés par les professionnels interrogés témoignent de

cette approche biopsychosociale de la santé de l’adolescent :

- La pluridisciplinarité, nous l’avons vu plus haut, favorise l’approche globale et la prise en

compte des différents déterminants de la santé.

- La présence de professionnels socio-éducatifs incite à considérer la santé de l’adolescent

de façon positive : il s’agit d’une ressource, un potentiel, plus que de l’absence de

maladie.

- Les activités socio-éducatives et socio-culturelles peuvent favoriser le développement des

compétences psychosociales des adolescents.

3. La prise en charge somatique dans les autres MDA

Les échanges établis avec les autres MDA par mail ou lors des Journées Nationales des

Maison des Adolescents en octobre 2014 sont venus enrichir notre réflexion. Les

questionnements autour de la place et de l’organisation de la prise en charge de la santé physique

concernent de nombreuses MDA.

Les réponses apportées sont variées et s’organisent à la fois au sein des MDA et avec les

professionnels et partenaire extérieurs.

3.1. Les consultations « somatiques » au sein des MDA

La prise en charge des troubles somatiques a parfois lieu au sein des MDA. Il peut s’agir

d’une présence médicale, par un pédiatre ou par un médecin généraliste, qui réalise des

consultations et/ou participe aux réunions pluri-disciplinaires. Des consultations de médecins

d’autres spécialités sont parfois organisées : gynécologue, endocrinologue, dermatologue,

médecin nutritionniste… La réponse aux troubles somatiques est également apportée par la

10

CHU de Bicêtre, service de médecine pour adolescents

62

présence de professionnels para-médicaux : infirmière, sage-femme, puéricultrice. Le temps de

présence des professionnels est variable, de la vacation d’une demi-journée au temps-plein.

Ainsi, dans le cas particulier de la MDA de Papeete en Polynésie Française, la demande

des jeunes est parfois uniquement somatique. Un médecin généraliste et deux infirmières à temps

plein y répondent. A la MDA des Yvelines Sud, un médecin généraliste est présent à mi-temps

dans la structure. Il réalise les entretiens d’accueil en binôme avec un autre professionnel. Citons

également l’exemple de la MDA de Côte-d’Or, où, après évaluation par l’entretien d’accueil, le

jeune peut être vu en consultation de médecine de l’adolescence. Le médecin, spécialiste du

développement à l’adolescence, procède à une évaluation globale somatique et psychique du

jeune. A Pau, une pédiatre du service hospitalier travaille également à la MDA, permettant une

prise en charge continue et pluridisciplinaire notamment pour les patients sortant

d’hospitalisation pour des TCA.

3.2. Les structures partenaires pour la prise en charge somatique

L’autre axe de réponse développé par les MDA est l’orientation vers l’extérieur. Il peut

s’agir d’une orientation vers le médecin généraliste habituel ou un autre médecin généraliste,

vers un pédiatre libéral ou hospitalier, ou vers un médecin d’une autre spécialité. On constate un

lien fort avec les dispositifs existants, institutionnels ou associatifs : Centre de Planification et

d’Education Familiale (« Planning familial »), Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit

(CDAG), Protection Maternelle et Infantile (PMI), Centre d’examen de santé de l’Assurance

Maladie.

Ainsi, à Nice, la MDA oriente les jeunes présentant des plaintes somatiques au Carrefour

Santé Jeune situé dans les mêmes locaux, où ils peuvent voir en consultation une infirmière, un

médecin généraliste ou un médecin d’autre spécialité.

3.3. Au delà des consultations, d’autres approches

D’autres formes de réponses sont apportées aux questions de santé somatique.

A la MDA des Yvelines Sud un questionnaire (annexe 8) explorant différents éléments

de la santé somatique, inspiré du questionnaire de pré-consultation du Pr Alvin cité plus haut, est

proposé systématiquement aux jeunes.

63

Des projets de prévention et des actions autour des questions de santé sont mis en place

dans plusieurs MDA, souvent en lien avec d’autres professionnels non médicaux (éducateurs,

animateurs…).

A Strasbourg par exemple, des ateliers collectifs de réalisation de court-métrages sont

proposés aux jeunes filles en souffrance avec leur corps. Ils sont co-animés par un cinéaste, un

art-thérapeute, un médecin généraliste et un psychiatre.

Ce tour d’horizon national permet de constater que plusieurs MDA se sont emparées de la

question de place de la santé somatique dans le dispositif. Les réponses apportées s’appuient très

souvent sur les structures existant localement. Au sein des MDA sont mises en place des

solutions intéressantes et innovantes permettant une approche globale, tant dans les domaines de

la prévention que du soin, adaptée aux spécificités de la mixité soma-psyche à l’adolescence.

3.4. L’hétérogénéité des MDA, limite à la comparaison

Malgré un cahier des charges commun, les MDA ont pour mission de s’inscrire dans

l’organisation médico-sociale locale et de s’adapter aux besoins spécifiques du territoire.

La place accordée aux questions de santé somatique est très variable, adaptée à chaque

lieu. Les solutions développées dans une MDA ne sont pas forcément transposables à une autre

MDA.

4. Perspectives pour la MDA34

4.1. Implications pratiques

4.1.1. « Ouvrir la porte » à la santé physique

Les participants le soulignent, la question du corps et la santé physique ne sont pas

ancrées dans leur « culture » professionnelle et plus largement dans l’orientation historique de la

MDA34. Les parents et les professionnels partenaires considèrent avant tout la MDA comme un

lieu de prise en charge du mal-être psychique et de la santé mentale.

Différentes pistes sont apportées par les professionnels pour intégrer les dimensions

somatiques de la santé des adolescents dès l’entretien d’accueil. A l’issue de notre travail

plusieurs suggestions peuvent être faites pour améliorer la prise en charge somatique à la MDA

34 dès l’accueil :

64

- Parler de la consultation de médecine générale à la MDA34 lors de l’entretien

d’accueil, premier contact avec l’adolescent.

- Demander systématiquement s’il existe un lien avec un médecin généraliste libéral

référent, un médecin traitant déclaré pour les jeunes âgés de 16 ans et plus.

- Soumettre aux adolescents un questionnaire à remplir en salle d’attente. Il explorerait

les dimensions psychiques et physiques de leur santé, sur le modèle sur questionnaire de

pré-consultation du Pr Alvin ou de la « météo perso » cités plus haut et exposés en

annexe. Cela permettrait un premier dépistage, en explorant les plaintes physiques, le

sommeil, la prise de médicaments, les consommations de substance psycho-actives, le

recours au soin, leur perception de leur état de santé … Les informations apportées

pourraient être reprises pendant l’entretien ou plus tard au cours de la prise en charge.

Ces données pourraient également être analysées afin d’améliorer la connaissance des

comportements de santé des jeunes fréquentant la MDA34. Cela permettrait d’adapter les

actions menées à la MDA34.

4.1.2. La place du médecin généraliste dans le dispositif

Le médecin généraliste pourrait avoir plusieurs rôles à la MDA34, évoqués par les

professionnels au cours des entretiens :

- La consultation de médecine générale, à la demande de l’adolescent à son arrivée ou

plus tard dans son parcours au sein de la MDA34, ou à la demande d’un professionnel qui

solliciterait son avis. Cette consultation est actuellement réalisée par l’interne en

SASPAS.

- La participation aux réunions cliniques pluridisciplinaires.

- Le travail de lien avec les professionnels de santé extérieurs, et notamment les

médecins généralistes.

- L’animation d’ateliers d’éducation pour la santé, selon les demandes des adolescents,

en lien avec les professionnels de l’axe socio-culturel.

4.2. Perspectives de recherche

Plusieurs travaux pourront venir enrichir la compréhension des enjeux liés à la prise en

charge somatique à la MDA34.

On pourra réaliser une étude qualitative des besoins ressentis par les adolescents se

rendant à la MDA34, vis-à-vis des questions de santé physique.

65

CONCLUSION

La création de la Maison des Adolescents de l’Hérault, dispositif d’accueil et de soin des

adolescents, est récente. Son fonctionnement est en cours de définition.

A l’automne 2013 certains professionnels de la MDA34 ont exprimé le besoin de prendre

en charge les « problèmes somatiques » des adolescents. Notre travail a permis de préciser les

perceptions et attentes des professionnels vis-à-vis des troubles somatiques des adolescents

accueillis à la MDA34.

Les jeunes rencontrés par les professionnels ont des questionnements au sujet de leur

corps et de ses transformations, de son fonctionnement et de sa normalité. Certains présentent

des plaintes somatiques parfois floues – céphalées, troubles digestifs, dorsalgies, malaises –

traduisant un mal-être psychique. D’autres ont des plaintes physiques en lien avec des

pathologies organiques, bénignes le plus souvent, parfois plus lourdes.

Pour les professionnels interrogés, certains adolescents ont des difficultés à consulter un

médecin généraliste. Souvent le médecin généraliste est le médecin « de famille », connu depuis

l’enfance. Il est parfois difficile pour l’adolescent de consulter ce médecin seul et de s’y confier,

d’autant plus quand les relations avec les parents sont conflictuelles. Mais les adolescents ont

également des difficultés à aller consulter seuls un autre médecin.

La prise en charge des troubles somatiques par un médecin généraliste au sein de la

MDA34 a, d’après les professionnels, plusieurs intérêts :

- Dans les situations de mixité des pathologies psychiatriques et somatiques, donner un

avis somatique dans le cadre de l’approche pluridisciplinaire.

- Rassurer et répondre aux questionnements des adolescents dans un lieu de confiance où

ils peuvent être faire en sécurité leurs premiers pas vers une autonomisation vis-à-vis de

leur santé.

- Etre une « porte d’entrée » dans le dispositif pour des jeunes en souffrance psychique

réticents à rencontrer un psychologue, psychiatre ou pédopsychiatre.

Notre travail souligne également les freins exprimés par les professionnels vis-à-vis de la

prise en charge des troubles somatiques. Issus des secteurs psychiatriques et pédopsychiatriques,

66

la prise en charge des dimensions physiques de la santé n’est pas inscrite dans leur culture

professionnelle. Les habitudes de clivage des disciplines renforcent cette difficulté.

Or l’accueil et le soin des adolescents demandent une approche globale de leur santé, en y

intégrant toutes les dimensions et tous les déterminants. Le dispositif MDA permet ce travail

interdisciplinaire qui s’inscrit dans le modèle biopsychosocial de la santé.

67

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http://www.inpes.sante.fr/professionnels-sante/pdf/entrenous/Entre-Nous-Brochure.pdf

70

ANNEXES

Annexe 1 : Charte de l’Association Nationale des Maisons des

Adolescents

votée le 13 mars 2009

PRÉAMBULE

Les Maisons des Adolescents sont des dispositifs créés depuis 1999 sur le territoire français afin

de favoriser l’accès aux aides, accompagnements et soins pour les adolescents en souffrance

physique, psychique et sociale. Cette charte rappelle les principes cliniques et éthiques qui

régissent tant leur fonctionnement que l’esprit dans lequel les premières Maisons des

Adolescents ont été fondées et souhaitent se développer sur le territoire français. Ces principes

sont en accord avec les préconisations de la défenseure des enfants (rapport 2003 et suivants), de

la conférence de la famille 2004 et du cahier des charges des Maisons des Adolescents élaboré

par la délégation interministérielle à la famille (janvier 2005).

1- La modélisation des Maisons des Adolescents est non seulement impossible mais irait à

l’encontre de l’esprit de ces dernières. Les Maisons des Adolescents doivent se développer

dans un territoire donné en prenant en compte l’existant, l’historique des structures déjà

développées sur ce territoire. Loin de tout esprit d’hégémonie, les MdA apportent par leur

création un atout supplémentaire dans le territoire défini, soit par la création, soit par la mise en

commun de moyens matériels ou humains afin de rendre plus facile et plus cohérent l’accès aux

soins des adolescents en souffrance.

2- Les Maisons des Adolescents se veulent des espaces pluridisciplinaires et

pluripartenarials. Leur pluridisciplinarité, essentielle dans leur conception, implique la possibilité d’y faire

intervenir, tant dans leur création que dans leur fonctionnement quotidien, des professionnels

d’horizons et de formations variées. Cette pluridisciplinarité permet de proposer aux adolescents

la richesse de regards croisés, allant du médical au social et du juridique à l’éducatif. Cette

pluridisciplinarité s’inscrit dans un réseau pluripartenarial, soit existant préalablement aux MdA,

soit à créer autour des MdA dont une des vocations est de devenir le support des réseaux

adolescents. Pluridisciplinarité et pluripartenariat sont les conditions nécessaires pour assurer un

accueil adapté à la pluralité des adolescences (dont on connaît la grande variabilité selon les

âges, le sexe, les lieux, les histoires personnelles et l’environnement social), leur garantissant

ainsi autant que possible un parcours d’aide, d’accompagnement et de soin cohérent.

Le pluripartenariat s’inscrit dans un décloisonnement indispensable des structures juridiques

porteuses des MdA, afin de favoriser les partenariats financiers, théorico-cliniques et humains.

3- Il appartient à chaque MdA de déterminer le territoire susceptible d’être couvert par

leurs services. L’objectif national d’une maison des adolescents par département semble licite,

mais ne peut être considéré comme systématique. La grande variabilité des répartitions

démographiques peut autoriser plusieurs MdA par département. L’objectif principal doit rester la

facilité d’accès pour les adolescents. Cette accessibilité se décline autour de trois axes :

71

Une disponibilité et une ouverture d’esprit des professionnels susceptibles de recevoir les

adolescents. Ceci implique des professionnels formés tant aux mouvements psychiques

de l’adolescence, qu’à la diversité des expressions symptomatologiques, qu’aux

interactions sociales générées par celles-ci.

Une proximité géographique. Le territoire géographique couvert implique une certaine

proximité, ou tout au moins, une certaine facilité d’accès. En cas de territoire étendu, des

relais peuvent être imaginés afin de favoriser l’accès des adolescents les plus éloignés.

Des horaires d’ouverture en cohérence avec les adolescents. Autant que possible, les

MdA offriront la possibilité d’accueillir les adolescents sur des temps ou ces derniers sont

disponibles. Elles organiseront leur ouverture en tenant compte de la temporalité

adolescente (relative rapidité d’accès, ouvertures en soirée et le week-end par exemple…)

4- Les missions des MdA peuvent varier selon l’existant sur un territoire donné. Au cœur du

dispositif, il est toutefois indispensable de retrouver une plate-forme d’évaluation des

manifestations adolescentes, la possibilité de dispenser, au moins à court terme, des soins

somatiques et psychiques, et, si un suivi au long cours est impossible, la possibilité d’une

orientation rapide et adaptée. Les MdA s’appuient donc sur un réseau de partenaires identifiés,

couvrant les champs du soin (somatique et psychique, ambulatoire et hospitalier), de l’éducatif,

du social, de la réinsertion et du juridique ainsi que les services des collectivités locales.

L’articulation avec les établissements relevant de l’éducation nationale et de l’éducation

spécialisée doit être forte, en particulier avec les services de santé scolaire.

5- Au-delà des adolescents, les MdA s’adressent aussi aux adultes en charge de ces

adolescents, et en particulier aux parents. Les missions des MdA peuvent ainsi, selon les cas,

prévoir de développer des structures de soutien spécifique à la parentalité, ou de s’adosser à

celles existantes.

Le travail de prévention est un axe de travail fort des MdA. Elles s’adressent en ce sens aussi

bien aux adolescents, qu’à leurs parents ou aux éducateurs en charge de ces adolescents. En

particulier une écoute appropriée des professionnels de l’adolescence doit pouvoir être

développée au sein des MdA.

6- Les MdA sont un lieu d’échanges et de croisement des compétences autour de

l’adolescence.

Elles peuvent dans cet esprit supporter des centres de formation, de recherche ou de

documentation autour de l’adolescence. Elles constituent des lieux ressources pour les

professionnels travaillant avec les adolescents.

7- Les MdA sont un lieu généraliste s’adressant à tous les publics adolescents. A ce titre,

elles n’ont pas pour vocation à se spécialiser « exclusivement » dans la prise en compte de

certains publics adolescents. Leur mission généraliste est leur essence même, ce qui ne leur

interdit pas, en fonction de leur implantation, d’avoir un regard plus aigu sur certaines modalités

d’expression adolescentes ou sur certaines populations aux caractéristiques plus spécifiques.

8- Les MdA constituent une interface entre les lieux existants de prise en compte des

adolescents. A ce titre, elles travaillent en étroite collaboration avec des structures d’amont ou

d’aval, en particulier les Points Accueil Ecoute Jeunes, les Espaces Santé Jeunes, les missions

locales, l'éducation nationale, les services de justice, les services de protection de l'enfance, les

services de pédiatrie et de médecine de l’adolescent, les centres de planification et d'éducation

familiale, REAPP etc., l’ensemble des secteurs de pédopsychiatrie et de psychiatrie générale, les

72

praticiens libéraux et les structures d’accueil social et médico-social. L’existence de ces

dispositifs constitue un complément indispensable au bon fonctionnement des MdA.

9- Les MdA constituent entre elles un réseau national appelé « Association Nationale des

Maisons des Adolescents ». Cette mise en lien vise à appuyer le développement, sur l’ensemble

du territoire français, de nouvelles maisons des adolescents afin d’assurer aux populations

concernées (adolescents, familles et professionnels) un service de qualité homogène. Elle vise en

outre à développer les réflexions locales, régionales, nationales et européennes autour des MdA.

Cette association se veut un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics afin de défendre les

principes communs aux MdA et d’être si besoin, leur porte-parole auprès de leurs interlocuteurs

institutionnels.

L’adhésion à cette association implique l’acceptation des principes énoncés dans cette charte.

73

Annexe 2 : Cahier des charges des Maisons des Adolescents

I - CONSTAT

Alors que ce sont encore trop souvent les aspects négatifs de l’adolescence qui sont mis en avant,

il est utile de rappeler que la grande majorité des adolescents, 8 d’entre eux sur 10, n’éprouve pas

de difficultés particulières.

Ceux qui souffrent, ceux qui vont mal doivent pouvoir être accompagnés et bénéficier d’un suivi.

C’est généralement le cas, parce que les professionnels sont alertés, lorsque les troubles

psychopathologiques s’extériorisent par des passages à l’acte mettant en question l’équilibre

social. Cela devient beaucoup plus difficile à réaliser lorsque la souffrance est intériorisée,

s’exprime à bas bruit ou dans le registre psychosomatique (ce qui est plus fréquent chez les

filles).

Les structures existent, multiples, qui remplissent chacune leur rôle. Ce qui peut manquer, c’est

l’approche et l’aide pluridisciplinaires qui semblent s’imposer. Les différents acteurs, la famille,

l’école et les différentes institutions ayant des adolescents en charge (aide sociale à l’enfance,

protection judiciaire de la jeunesse…), les professionnels de santé ont du mal à partager une

analyse et à coordonner leurs actions.

Si les structures intervenant en faveur des jeunes sont nombreuses, on peut regretter une absence

de lisibilité pour le public, mais aussi pour les professionnels, de l’organisation des différents

services. C’est le cas notamment de l’organisation des services de psychiatrie

.

On a pu constater également que si d’importants moyens de prévention sont mis en oeuvre chez

les jeunes enfants jusqu’à l’âge de 6 ans (20 consultations médicales chez le généraliste, le

pédiatre ou à la PMI, prises en charge à 100 %), tel n’est pas le cas au cours de l’enfance ni

pendant l’adolescence, bien que certaines manifestations psychopathologiques s’expriment

électivement à cette période (dysmorphophobies, émergences de pathologies psychiatriques

lourdes, troubles des conduites alimentaires, tentatives de suicide…). De même les adolescents

atteints de maladies chroniques nécessitent une attention particulière.

Par ailleurs, les professionnels en charge d’adolescents ont besoin d’être soutenus dans leur rôle

et sensibilisés à la spécificité de l’adolescence.

Il est également important de mieux répondre au besoin d’information et d’accompagnement des

parents, qui sont des partenaires pour tout ce qui concerne la santé de leurs enfants, considérée

dans sa dimension physique, mais également psychique, sociale ou éducative.

Enfin, l’intrication, au niveau individuel, des difficultés observées ne permet plus la prise en

charge de certains adolescents par une seule institution.

74

II - OBJECTIFS DES MAISONS DES ADOLESCENTS

Les maisons des adolescents ont pour vocation de mettre en œuvre les objectifs généraux

suivants :

Apporter une réponse de santé et plus largement prendre soin des adolescents en leur

offrant les prestations les mieux adaptées à leurs besoins et attentes, qui ne sont pas

actuellement prises en charge dans le dispositif traditionnel.

Fournir aux adolescents des informations, des conseils, une aide au développement d’un

projet de vie.

Favoriser l’accueil en continu par des professionnels divers pour faciliter l’accès de ceux

qui ont tendance à rester en dehors des circuits plus traditionnels.

Garantir la continuité et la cohérence des prises en charge.

Constituer un lieu ressource sur un territoire donné pour l’ensemble des acteurs

concernés par l’adolescence (parents, professionnels, institutions). De ce point de vue les

maisons des adolescents auront un rôle d'appui dans la mise en oeuvre des entretiens de

santé des 12‐ 13 ans ainsi qu'en amont et en aval des consultations annuelles et gratuites

de prévention prévues dans le plan Santé des Jeunes et concernant les jeunes de 16 à 25

ans.

Les objectifs opérationnels qui en découlent consistent à :

Favoriser la synergie des acteurs et la mise en oeuvre de prises en charge globales

pluri‐ professionnelles et pluri‐ institutionnelles (à la fois médicales, psychologiques,

sociales, éducatives, voire judiciaires).

Développer chez ces professionnels une culture commune sur l’adolescence.

Organiser l’expertise interprofessionnelle sur des situations individuelles en vue de la

définition d’une prise en charge précisant les engagements et les limites des différents

intervenants.

Evaluer le suivi des prises en charge et des méthodes dans un souci d’amélioration de la

qualité de ces prises en charge.

Assurer la cohérence des actions menées en faveur des jeunes sur le territoire concerné.

Permettre un complet décloisonnement des secteurs d’intervention.

III - CONDITIONS REQUISES

1. Analyse de l’existant et des besoins

Le projet de maison des adolescents s’appuie sur un diagnostic des besoins du territoire et de

l’existant. Celui‐ ci devra notamment faire l’inventaire de l’offre tant publique que privée,

analyser les points forts et les points faibles et s’appuyer sur des éléments de connaissance de la

situation locale des adolescents (données démographiques, sanitaires…).

Ce diagnostic doit être partagé a minima par les partenaires suivants : éducation nationale,

justice, conseil général et autres collectivités locales, acteurs de la santé et de l’action sociale

75

(ARH, DRASS, DDASS, missions locales…). Il doit également en tant que de besoin associer

les autres acteurs concernés (police, gendarmerie...).

A la lumière de ce diagnostic, des objectifs sont élaborés pour le territoire et les conditions

d’évaluation précisées.

Dans la dynamique "Espoir Banlieues", une priorité sera donnée à des projets implantés sur des

territoires identifiés comme étant en difficulté en termes de vulnérabilité et de fragilité de leur

population adolescente.

2. Missions des maisons des adolescents

D’une manière générale, les missions des maisons des adolescents s’articulent autour de:

L’accueil, l’écoute, l’information, l’orientation

L’évaluation des situations

La prise en charge médicale et psychologique

L’accompagnement éducatif, social et juridique.

S’il reste souhaitable de maintenir l’accueil d’un public adolescent large, les maisons des

adolescents s’adressent en priorité à des adolescents en proie à des difficultés faisant que leurs

familles, les professionnels et les institutions atteignent, isolément, les limites de leurs

compétences.

Il appartient aux décideurs locaux d’élargir l’accueil à un public adolescent plus large en

fonction des besoins identifiés localement et des ressources du territoire.

3. Organisation des maisons des adolescents

Ce sont des structures ouvertes où les adolescents peuvent se rendre librement et gratuitement

sans qu’une autorisation préalable des parents soit nécessaire.

Leur implantation géographique sera choisie de façon à être aisément accessible pour les

populations adolescentes.

Ces lieux doivent être clairement identifiés et individualisés afin de faciliter leur repérage.

Ils offrent des plages horaires d’accueil souples et adaptées Les maisons des adolescents

réunissent les dispositifs sanitaires, sociaux, éducatifs et juridiques dont les jeunes peuvent avoir

besoin pour faire face aux difficultés qu’ils rencontrent.

A cet effet, la mobilité des équipes travaillant au sein des maisons des adolescents est fortement

recommandée. Elles s’organisent pour pouvoir aller au devant de certains adolescents en

fonction des besoins repérés.

Les maisons des adolescents peuvent être créées à partir de structures, équipements ou services

existants qui satisfont à ces orientations. Les liens avec une ou plusieurs structures permettant

l’hospitalisation des adolescents en tant que de besoin seront précisés dans le projet.

76

Le porteur du projet peut être notamment un établissement de santé, une association, une

collectivité locale.

Les responsabilités et engagements respectifs sont formalisés sur la base d’une contractualisation

à charge pour les acteurs locaux de trouver, en fonction de la structure qu’ils envisagent de

mettre en place, la formule la plus appropriée.

4. Prestations proposées

Les maisons des adolescents s’adressent principalement aux adolescents, mais également à leurs

familles et aux autres partenaires intervenant dans le secteur de la santé, de l’éducation, de la

justice, de la culture, du sport, de la sécurité…

Actions en direction des adolescents

Elles peuvent être individuelles (permanences de conseil et d'orientation dans les domaines

social, éducatif, juridique…, consultations médicales, entretien avec un psychologue, entretien

dans le cadre de la planification familiale, consultation de diététique...) mais également

collectives (groupes de parole, ateliers thérapeutiques…).

Elles sont organisées en articulation avec les structures intervenant en faveur des jeunes,

notamment, les points accueil écoute jeunes (PAEJ) et les Espaces Santé Jeunes, qui sont des

structures de proximité dont les missions doivent rester distinctes des maisons des adolescents.

Elles sont proposées dans le cadre de la maison des adolescents ou sur les différents lieux de

présence des adolescents.

Actions en direction des familles

Elles doivent faire l’objet d’une réflexion partagée notamment pour ce qui concerne la place des

parents dans la prise en charge.

Elles peuvent être individuelles ou collectives.

Elles s’organisent en articulation avec les réseaux d’écoute, d’appui et d’accompagnement des

parents (REAAP), ainsi qu’avec les Points info famille (PIF).

Actions en direction des partenaires

Des professionnels de la MDA peuvent :

- intervenir, à la demande des professionnels, au sein des institutions, établissements et services

- recevoir les membres d’une équipe venant présenter la situation d’un adolescent qu’ils ont en

charge

- apporter un concours dans l’élaboration des contenus d’une formation destinée à des

professionnels.

Les maisons des adolescents participent à la sensibilisation des professionnels intervenant auprès

d’adolescents.

Elles ont vocation à être des lieux ressources avec notamment un centre documentaire sur la

santé des adolescents.

77

5. Acteurs

Les cinq compétences-clés sont : Santé, Action Sociale, Education, Justice, Collectivités

territoriales.

Les acteurs principaux qui participent au projet de mise en place d’une maison des adolescents

sont :

- Les professionnels de santé, de l’hôpital et de la ville,

- l’Etat : Santé, Action sociale, Education nationale, Justice (procureur, protection judiciaire de la

jeunesse), et l'Assurance Maladie,

- les collectivités territoriales,

- le secteur associatif.

6. Elaboration du projet

Il est indispensable, dès la phase d’élaboration du projet, de mettre en place un comité de

pilotage réunissant les principaux partenaires et les services concernés : ARH, URCAM,

DRASS, DDASS…

Les acteurs principaux formalisent leurs apports et leurs engagements respectifs par voie de

convention.

Ils veillent à associer l’ensemble des professionnels concernés par l’adolescence: représentants

d’institutions (culture, sport, police et gendarmerie, missions locales), du monde associatif et du

secteur privé…

Ces partenaires s’organisent en réseau afin de développer la prévention et d’éviter les ruptures de

prise en charge. Si les besoins du territoire le justifient, et sous réserve qu’il soit prévu un

adossement à une MDA, la prise en charge des adolescents peut être prévue dans le cadre d’un

réseau de santé, au sens de l’article L 6321-1 du code de la santé publique.

7. Suivi de la mise en œuvre de la maison des adolescents

Les partenaires ayant conventionné en vue de la création d’une maison des adolescents mettent

en place un comité local de suivi qui a, entre autres, la mission d’évaluer la réalisation des

objectifs fixés. Les modalités de cette évaluation doivent avoir été définies en commun dès le

début du projet.

Le comité de suivi peut, s’il le souhaite, s’adjoindre des représentants d’institutions et

d’associations concernées par l’adolescence.

Une évaluation nationale des maisons des adolescents a été réalisée : elle est jointe au présent

envoi. Afin de poursuivre l’indispensable processus évaluatif au niveau national, une liste de

critères à remplir par chaque maison des adolescents sera diffusée début 2010. Elle n’est pas

exclusive d’indicateurs complémentaires qui seraient définis au niveau local ou régional.

78

Annexe 3 : Chiffres clés de rapport d’activité 2013 de la MDA34

A- Activités vers les adolescents

Répartition par âge et sexe des jeunes reçus

- 710 jeunes ont été reçus

- 58,2 % de filles et 41,8 % de garçons

- 60 % âgés de 15 à 18 ans, 24,8 % de 19 ans ou plus, 15,2 % de 14 ans ou moins

Modes d’arrivée des adolescents

- 33 % adressés par le secteur sanitaire : hôpital, CMPP, CMP, professionnels libéraux

(médecins généralistes, pédiatres, psychiatres…)

- 18 % adressés par l’Education Nationale (CPE, infirmière scolaire, assistants de service

social des collèges, lycées…)

- 16 % par le réseau relationnel : bouche à oreille, associations (le Refuge, le Zinc…)

- 6 % adressés par les services sociaux (Conseil Général de l’Hérault, agences de la

solidarité…)

- 4 % adressés par les points d’écoute (PAEJ, PEPA, Allô-parents…)

- 3 % par les médias (site internet, journaux, radio, plaquette d’information)

- 1 % adressés par le secteur judiciaire (PJJ, juge des enfants, juge des affaires familiales,

avocats)

- 1 % adressés par les services municipaux (espace jeunesse, maison de la prévention,

services jeunesse des mairies, maison des jeunes)

B- Activités vers les parents

- 70 parents venus seuls, 433 accompagnaient leurs enfants

- Mise en place d’un groupe de parole pour parents d’ados en partenariat avec

l’association « Allô-parents »

79

Annexe 4 : Note d’information aux participants

Les besoins ressentis par les professionnels de la Maison des Adolescents de

l’Hérault (MDA34) concernant la santé des adolescents

Information aux participants

Thèse de Médecine Générale – Marine Couvreur, Philippe Trichard

Dans le cadre de mon travail de thèse de Médecine Générale, je sollicite votre participation.

Vous trouverez dans ce document les informations concernant l’objectif du travail et le recueil

des données par entretien. Merci pour votre contribution.

L’objectif de ce travail est d’identifier les besoins ressentis par les professionnels exerçant à la

MDA34 de prendre en charge les problèmes de santé, et notamment la souffrance physique, des

adolescents fréquentant la MDA34.

En accord avec la direction de la MDA34, les données sont recueillies grâce à des entretiens

individuels de tous les professionnels de la MDA34.

Je vous propose donc d’avoir une discussion qui sera orientée par les questions, selon un guide

d’entretien validé par le Département de Médecine Générale, Cela durera une demi-heure à une

heure environ. Cette discussion sera enregistrée de façon audio, puis retranscrite par écrit, de

façon anonyme. Les retranscriptions seront ensuite analysées.

Les données recueillies seront utilisées uniquement pour la thèse.

Vous pourrez si vous le souhaitez avoir accès aux retranscriptions et à la thèse, une fois

terminée.

80

Annexe 5 : Guide d’entretien

Entrée en matière et données sur l’interrogé

J’aimerai d’abord vous poser des questions d’ordre général afin de mieux vous connaitre :

- Pouvez-vous me décrire votre métier ?

- Quel rôle jouez-vous dans la MDA34 ?

La MDA34

- Comment décririez-vous les missions de la MDA ?

- Comment les jeunes connaissent ils la MDA ?

- Pour quelles raisons y viennent-ils ?

Les besoins ressentis de prendre en charge la santé physique

- Qu’est-ce que pour vous un adolescent en bonne santé ?

- Racontez-moi une situation où un jeune avait un problème de santé somatique / de santé

physique / était en souffrance physique ?

o Quelle réponse a été apportée ?

o Avez-vous été satisfait de la prise en charge ?

o Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées ?

- Cela vous parait-il être une situation fréquente ?

Les réponses possibles à ce besoin

- Comment voyez-vous la prise en charge des problèmes de santé physiques à la MDA34 ?

(Quelle réponse peut-elle apporter la MDA

o Que pensez-vous d’orienter le jeune vers son médecin traitant ? vers un médecin

généraliste proche du cabinet ? vers un pédiatre libéral ? dans un service de

pédiatrie à l’hôpital ?

o Pensez vous qu’il doit y avoir une consultation d’un médecin à la MDA ? Si oui

quel type de médecin ?)

81

Annexe 6 : Questionnaire de pré-consultation du Pr Alvin

82

Annexe 7 : « Météo perso » INPES

83

Annexe 8 : Questionnaire MDA Yvelines Sud

84

SERMENT

En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admise dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.

Résumé

Introduction. Plusieurs études récentes montrent que, bien que se percevant généralement en

bonne santé, les adolescents font preuve de comportements de santé défavorables témoignant

d’un mal-être. Les Maisons des Adolescents sont des structures d’accueil et de soin visant à

prendre en charge de façon globale la santé des adolescents, dans ses dimensions physiques,

psychiques et sociales. La Maison des Adolescents de l’Hérault (MDA34) regroupe des

professionnels de santé issus de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie. Notre travail avait pour

objectif d’analyser le besoin exprimé par les professionnels de la MDA34 de prendre en charge

les troubles somatiques des adolescents.

Méthode. Etude qualitative par entretiens semi-directifs de 15 professionnels de la MDA34,

toutes professions confondues (équipe socio-éducative, équipe médicale et paramédicale, équipe

de direction). Le guide d’entretien explorait les représentations et les expériences des

professionnels. L’analyse thématique des entretiens, enregistrés et intégralement transcrits, a fait

émerger les perceptions et attentes des professionnels vis-à-vis de la santé physique des

adolescents.

Résultats. Les professionnels de la MDA34 rencontrent des adolescents présentant des

questionnements au sujet de leur corps et des plaintes physiques parfois floues. Certains ont des

difficultés à consulter un médecin généraliste. La prise en charge de ces plaintes somatiques à la

MDA34 apparait pertinente pour les professionnels, notamment dans les situations où

manifestations physiques et troubles psychiques sont mêlés. Elle s’intègre dans l’approche

globale et pluridisciplinaire des Maisons des Adolescents.

Conclusion. Cette étude permet de mieux comprendre le besoin ressenti par les professionnels

face aux troubles somatiques des adolescents et d’envisager le rôle attendu du médecin

généraliste dans le dispositif MDA34.

Mots Clés : Adolescents - Maison des Adolescents - Santé physique - Etude qualitative -

Interdisciplinarité - Médecine Générale - Modèle biopsychosocial

LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES...

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