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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Groupement d’Intérêt Public 1 Rue Etienne Gourmelen – BP 1705 29107 QUIMPER CEDEX

LA CONTENTION : comment l’évaluer ?

UE 3.4 - 5.6 - 6.2

Julien GOURMELEN Promotion 2013/2016

Formation en Soins Infirmiers Formateur guidant : Mme CORNEC Marie-Annick

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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Groupement d’Intérêt Public 1 Rue Etienne Gourmelen – BP 1705 29107 QUIMPER CEDEX

LA CONTENTION : comment l’évaluer ?

UE 3.4 - 5.6 - 6.2

Julien GOURMELEN Promotion 2013/2016

Formation en Soins Infirmiers Formateur guidant : Mme CORNEC Marie-Annick

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Note au lecteur

« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou partie sans l’accord de son auteur »

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Remerciements

6

Sommaire

Pages

Introduction .................................................................................................................. 8

Situation d’appel ........................................................................................................... 9

Mon analyse de la situation .........................................................................................10

Questionnement : ........................................................................................................12

Cadre conceptuel ........................................................................................................13

Concept 1 : L’évaluation clinique infirmière ..............................................................13

1. Définition .......................................................................................................13

2. Historiquement ..............................................................................................13

3. Cadre législatif ..............................................................................................14

4. Les composantes de l'évaluation clinique : ....................................................15

5. Les différents statuts de l’infirmière : notion de compétences ........................18

Concept 2 : Les contentions ....................................................................................21

1. Définitions .....................................................................................................21

2. La réglementation de la contention ...............................................................22

3. La mise en place des contentions .................................................................24

4. La surveillance contre les risques .................................................................26

5. Quels sont les alternatives aux contentions ? ................................................28

Concept 3 : La relation de soin ................................................................................29

1. Généralités ....................................................................................................29

2. Une vraie relation ? .......................................................................................31

3. Réponse aux besoins des patients ................................................................31

4. Le jour et la nuit.............................................................................................32

Enquête de terrain .......................................................................................................34

Présentation du dispositif et des modalités d’enquête ..............................................34

1. Choix et construction de l’outil d’enquête ......................................................34

2. Choix des lieux et des populations ................................................................34

3. Traitement des données recueillies ...............................................................34

Analyse des données recueillies ..............................................................................35

Synthèse .....................................................................................................................41

Conclusion ..................................................................................................................43

Bibliographie ...............................................................................................................44

Annexes ........................................................................................................................ I

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Citation d’auteur

« Le vrai génie réside dans l’aptitude à évaluer

l’incertain, le hasardeux, les informations

conflictuelles. »

Sir Winston Leonard Spencer Churchill

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Introduction

Pour marquer la fin des trois années d'études à l'institut de formation en soins infirmiers de Quimper et valider notre diplôme, il nous est demandé de réaliser un Mémoire appelé MIRSI1.

Ce mémoire étant réalisé au cours de la troisième année, nous avons donc deux ans pour choisir un sujet. Durant la formation, nous effectuons sept stages donc cinq dans des secteurs différents (médecine, chirurgie, psychiatrie, ehpad, SSR) ce qui nous permet d'être confrontés à de nombreuses situations. Ces moments marquants qui nous ont interpellés sont pour l'un ou plusieurs d'entre eux la situation de départ de nos mémoires.

Pour ma part, j'ai eu de nombreuses situations donnant réflexion et pour lesquels la réalisation d'un mémoire de fin d'études aurait été intéressante. Parmi elles, une situation m’a d’avantage marqué du fait de l'écart d'évaluation clinique entre une infirmière et moi-même. Cette situation s'est déroulée durant ma deuxième année lors d'un stage dans un service de chirurgie orthopédique. Le fait de croire en mes propos, de ne pas avoir été entendu et de voir une prescription anticipée de contention appliquée alors qu'elle n'aurait pas dû l'être selon mon évaluation a suscité en moi une réflexion demandant à être approfondie.

Bien qu’utilisée sous différentes formes, la pratique de la mise en place des contentions est courante dans les institutions. Elle est utilisée pour la sécurité du patient et son évaluation faite par le soignant. La mise en place d’une contention ne peut être légitimée qu’à partir du moment où le risque existe potentiellement chez le sujet. Chaque soignant étant différent, sa notion du risque est variable rendant la prise en soin individuel adapté de son point de vue. Ces écarts de raisonnement influent sur l’évaluation clinique des soignants et la mise en place des contentions étant principalement faite selon leurs appréciations, on retrouve parfois des réactions opposées.

La mise en place d’une contention ayant de grandes répercussions pour le sujet comme son entourage, son utilisation doit être exceptionnelle et réalisée à l’aide d’une évaluation clinique du soignant.

1 MIRSI : Mémoire d’Initiation à la Recherche en Soins Infirmiers.

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Situation d’appel

Lors de ma 2ème année, j’ai réalisé un stage en chirurgie orthopédique. Monsieur P., 91 ans, a été opéré d'une prothèse totale de genou gauche.

Il est 7h, je prends mon poste en 12h dans le service. Je vois beaucoup de mouvement, chose inhabituelle pour cette heure matinale. Durant les transmissions, l'infirmière de nuit nous décrit le patient comme très agité et violent après sa sortie du bloc opératoire la veille en fin d'après midi. La nuit venue, il a tenté de se lever pour aller aux toilettes provoquant sa chute et des saignements de sa plaie. Du fait de l'absence de médecins dans le service la nuit, l'établissement à un protocole de mise en place d'une contention physique en cas d'agitation ou d'agressivité de la part d'un patient. De ce fait, l'agitation de Monsieur P. a contraint l'infirmière assistée de cinq soignants à mettre en place une contention physique abdominale et aux poignets.

Plus tard dans la matinée, j'aide Monsieur P. pour sa toilette. Pendant le soin, je m'aperçois que le patient est calme et orienté. Il me décrit la nuit précédente comme violente lors de la mise en place de la contention et m'indique qu'il n'avait pas été informé de l'interdiction de se lever. Ce jour, il ne montre aucun signe d'agitation et de violence. Mon évaluation de l'état du patient me permet donc de retirer la contention le temps du soin. Le chirurgien faisant justement sa visite, je l'interpelle sur la présence de contention chez le patient et lui demande s’il ne peut pas simplement la prescrire en « si besoin ». J'enlève donc la contention avec l'aval du chirurgien référent. Celui-ci a par la suite mis en place une prescription anticipée de contention chimique qu'il a lui même expliqué au patient en stipulant qu'elle avait pour rôle d'éviter d'éventuelles agitations de sa part. Le patient comprit la raison de l'utilisation de ce procédé.

Lors des transmissions avec l'équipe de nuit, j'informe ma collègue infirmière sur mon échange avec le chirurgien au sujet de la contention de Monsieur P. Je lui indique que le médecin a modifié sa prescription en cas d’agitation. Au vue du comportement du patient, une contention chimique en « si besoin » vient remplacer la contention physique débutée dans la nuit précédente.

Le lendemain, je demande à cette même infirmière comment s'est passée la nuit de Monsieur P. Elle m'explique qu'il a bien dormi puisqu'elle lui a donné les traitements anticipées en début de nuit. Cela m’interpelle car le patient était calme à la fin de mon service. Je m’empresse donc de consulter les transmissions écrites de ma collègue ; celles-ci n’indiquent aucun signe d’agitation.

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Mon analyse de la situation

Cette situation s'est produite durant ma deuxième année d'étude. A ce moment-là, je manquais de connaissances législatives au sujet des contentions. Je savais, par mon expérience, qu'une contention pouvait provoquer de nombreux effets indésirables chez les patients. Mes connaissances au sujet des contentions m'ont donc permis de me centrer sur mon ressenti et le comportement du patient. De ce fait et suite à la discussion avec le chirurgien, j'ai ôté la contention qui me semblait inappropriée dans cette situation.

C’est à l’aide de mes différentes expériences professionnelles extérieures à ma formation que j’ai pu appréhender au mieux la situation. Durant deux étés, j’ai exercé le métier de brancardier ou encore aide-soignant en institution géronto-psychiatrique. A plusieurs reprises, j’ai dû faire face à des patients contentionnés de façon physique ou chimique ce qui m'a permis de développer mon évaluation clinique des patients faisant l'objet de ces soins.

A mon arrivée dans la chambre de Monsieur P., j'ai été surpris de trouver une personne cohérente et calme. Attitude contraire à ce qui m'avait été transmis. Voir une personne attachée dans son lit ne comprenant pas la raison de cette contention physique m'a rendu mal à l'aise. Selon mon évaluation de la situation, il n'était pas nécessaire que Monsieur P. reste sous contention physique. J'ai donc interpellé le chirurgien en charge du patient afin qu'il puisse à son tour évaluer l'indication d'une contention physique chez ce patient. La contention a été posée la nuit en urgence sans la présence d'un médecin alors qu’une prescription médicale est obligatoire. Dans un deuxième temps, sa présence lui a permis de réévaluer l'importance de ce soin afin de poursuivre ou non la prescription. Il a donc jugé nécessaire de laisser une prescription en « si besoin » en cas de nouvelles agitations.

J'ai été surpris que ma collègue donne le traitement alors que je lui avais bien signifié aux transmissions qu'il était prescrit qu'en cas d'agitation. Lors des transmissions, elle ne m'indique aucun signe qui pouvait justifier l'administration de ce traitement. Dans son attitude, j'avais l'impression que cela lui paraissait normal et qu'elle était même surprise de ma question par rapport au sommeil de M P.

D'après l'article R4311-2 du code de la santé publique2, « l'infirmier contribue à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales ». Toutefois, les prescriptions anticipées donnent une liberté d'initiative aux infirmiers, dans les limites de leur rôle propre. Je n'arrivais pas à comprendre l'écart entre mon évaluation du comportement de Monsieur P. et celle de l'infirmière puisqu'elle a jugé nécessaire de donner la médication prescrite en « si besoin ».

2 Code de la santé publique Extrait du Code de la santé publique, Partie législative –Profession

de santé –Livre III –Titre Ier: Profession d’infirmier ou d’infirmière-chapitre 1er : Règles liées à l'exercice de la profession. http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 15.01.16)

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De plus, du fait de l’âge avancé du patient, je m'interroge sur l'information donné au patient au moment de l’administration du traitement prescrit en cas d'agitation. M P. n'a pas prêté attention aux médicaments qui lui étaient donnés puisqu'il était tout à fait en état de refuser ce traitement de contention chimique.

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Questionnement :

Le fait d’avoir vécu une situation de contention physique puis chimique sur deux jours consécutifs m’interpelle et me questionne.

L’écart d’évaluation entre la soignante de nuit et moi-même m’a fait réfléchir. A ce moment-là et au vue du manque d’informations quant à la mise en place de la contention ; je me suis demandé quels étaient les critères de sa mise en place ? Lors des transmissions, l’infirmière parle de la contention physique, elle explique que la présence de plusieurs soignants provenant de services différents ont été nécessaire afin de mettre en place la contention. Le fait de demander la présence de soignants supplémentaires laisse entendre la difficulté de la prise en soins. Dans un cas comme celui-ci, qui a évalué l’état d’agitation du patient pour requérir à une mise en place d’une contention ? Est-ce l’infirmière, l’équipe soignante du service ou un des soignants appelés en renfort ?

L’écart de raisonnement clinique dans une équipe peut être important. Chaque soignant n’a pas la même façon de prendre en soins ses patients. Je me suis demandé si un autre soignant avait proposé une autre alternative ou si le choix de l’infirmière était aussi celui des autres. Il existe d’autres alternatives à la contention. N’étaient-elles pas adaptées ? N’ont-elles pas fonctionné ? Lorsqu’on est face à un patient qui s’agite, n’est-il pas préférable de chercher une alternative à la contention afin de l’apaiser ? La mise en place d’une contention n’est pas anodine car elle peut provoquer de graves répercussions sur le vécu du patient.

La contention est mise en place en qualité de soins pour le patient, elle a aussi des risques et des effets indésirables mais sont-ils bien connus par les soignants ? L'utilisation de la contention physique dans cette situation a été jugée nécessaire par l'équipe soignante de nuit puisque le patient se mettait en danger. Le lendemain, le patient ne semblait pas avoir été informé de la raison de cette contention. La sécurité du patient passe elle avant son consentement ? Le fait de la mettre en place n’est-ce pas une entrave aux libertés du patient ? Afin d’utiliser la contention durant un temps limité, les soignants doivent réévaluer sa mise en place. Quels moyens ont-t-ils à leurs dispositions ? Le soignant a-t-il un moyen précis acquis durant sa formation ou est-ce l’expérience qui a forgé son évaluation et qui lui permet d’évaluer au mieux chaque situation ?

Autant de questions qui laissent matière à réflexion et pouvant mener à de nombreuses problématiques. Je décide alors de me centrer principalement sur le soignant et son évaluation lors d'une mise en place éventuelle de contention qu'elle soit chimique ou physique. Le "pouvoir" octroyé par la fonction d'infirmier dans un contexte de prescription anticipée pour la mise en place d’une contention et les raisons de l’écart de l’évaluation clinique entre les soignants m'interpellent. Je décide alors d’approfondir mes connaissances en développant mon MIRSI sur ces sujets. C'est donc, principalement, pour ces raisons que je décide de poursuivre mon MIRSI par la problématique suivante « En quoi l'évaluation infirmière intervient-elle lors de la mise en place d'une contention ? »

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Cadre conceptuel

La problématique de ce mémoire fait ressortir plusieurs concepts. Je traiterai dans un premier temps de l'évaluation clinique infirmière. Ensuite j'aborderai les différentes contentions et pour terminer je traiterai de la relation de soin.

Concept 1 : L’évaluation clinique infirmière

1. Définition

Évaluer « c'est mettre en relation des éléments issus d'un observable (ou référé) et un référent pour produire de l'information éclairante sur l'observable, afin de prendre des décisions. » 3 Souvent utiliser pour les médecins, l'évaluation clinique ou examen clinique est au cœur de la profession d'infirmier. Il s'agit alors d'évaluer l'état de santé de la personne en interaction avec son environnement en recueillant des données par diverses méthodes. Cette pratique consiste à observer attentivement une personne à l'aide des différents sens humains qui sont la vue, l'ouïe, le toucher ou encore l'odorat mais aussi avec des appareils comme le tensiomètre ou le stéthoscope… De ce fait, le soignant peut évaluer au mieux l'état de santé du patient.

2. Historiquement

Au 19ème siècle, les infirmiers n’existent pas encore en France. Leur rôle est assuré par des représentantes de l’église. L’évolution de la médecine va alors opposer une différence de pratique entre les médecins et les religieuses. Ces changements obligent la modification des techniques de soins utilisées par les membres de l’église. Les religieuses ne voulant pas devenir « l’instrument du médecin », elles ne les acceptent pas. Les médecins se voient dans l’obligation de créer leurs propres écoles d’auxiliaires médicales. En 1878, le docteur Bourneville4 crée la première école en s’inspirant du modèle de Florence Nightingale 5 réalisé dix-sept ans plus tôt en Angleterre.

En 1942, Léonie Chaptal6 crée le diplôme d’état infirmier. Les soignantes recherchent alors l’indépendance vis-à-vis des médecins et elles vont dès lors se centrer sur les besoins de la personne. C’est à l’aide du développement de la grille des 14 besoins de Virginia Henderson7 en 1947 que l’évaluation clinique infirmière verra le jour. Elle se fera alors au regard des besoins du patient par la soignante et non plus comme une simple exécution à la demande du médecin. On retrouve cela outre manche, par les propos de Florence Nightingale qui décrit « l'observation de l'état de santé du patient

3 HADJI Ch., 1990, Evaluation, les règles du jeu, ESF.

4 Médecin aliéniste qui a participé activement au débat sur la laïcisation des hôpitaux français.

5 Infirmière britannique, pionnière des soins infirmiers modernes.

6 Riche héritière, architecte de la profession infirmière.

7 Infirmière, enseignante et chercheuse américaine à l’origine des quatorze besoins

fondamentaux.

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comme un axe important de la pratique infirmière. »8 Ces différents changements ont permis l’évolution de la profession infirmière. Celle-ci a vu se développer l’importance de l’évaluation clinique chez les soignants qui prend un peu plus d’ampleur au fil des années. C’est à l’aide d’un cadre législatif de plus en plus étoffé que l’évaluation clinique a pu se constituer.

3. Cadre législatif

L’évaluation infirmière a mis du temps à apparaître dans les textes législatifs. C’est en 1978 que l’on voit apparaître la reconnaissance du rôle propre infirmier par l’article L.473 de la loi du 31 mai 19789 qui stipule que « l’infirmier peut donner des soins infirmiers en application de son rôle propre qui lui est dévolu. » Dès lors l’infirmier est reconnu comme soignant à part entière et non comme simple auxiliaire du médecin. Mais il faudra attendre 1993 et l’article 2 du décret du 15 mars pour voir apparaître le terme de « diagnostic infirmier. » En effet, cet article stipule que « l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu’il juge nécessaires dans le cadre de son rôle propre. Il identifie les besoins du patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. » Ce texte de loi met en valeur l’évaluation clinique infirmière qui n’était pas explicitement écrit auparavant. Le décret 2004-802 du 29 juillet 200410 relatif à l’exercice de la profession infirmière et aux actes professionnels reprendra l’évaluation clinique des soignants dans son premier article : « L’exercice de la profession d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques (…). » La collecte d’informations cliniques jouant un rôle important à l’évaluation ; celle-ci est complétée du deuxième article qui stipule que l’infirmier peut « (…) concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser un diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions. »

L’évaluation clinique a pris de l’ampleur au fil des années, elle est indispensable à la pratique de la profession infirmière. L’arrêté du 31 juillet 200911 relatif au diplôme infirmier l’intègre à la formation des futurs professionnels. En effet, elle est représentée dans la compétence une que l’on retrouve dans le porte folio de l’étudiant et qui s’intitule : « Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine des soins infirmiers. » Cette compétence est divisée en huit sous-parties12 décrivant les actions que le soignant doit pouvoir mettre en place afin d’adapter au mieux sa prise en soin.

8 DALL’AVA-SANTUCCI Josette, DELMAS Philippe et CLOUTIER Lyne (sous la direction de). La

pratique infirmière de l’examen clinique, Editions De Boeck, 2010, 9 Loi n°78-615 du 31 mai 1978 modifiant les art. L473 (définition de la personne exerçant la

profession d’infirmière), http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 15.01.16) 10

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code, http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 15.01.16) 11

Arrêté du 31 juillet 2009 du code de la santé publique, http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 15.01.16) 12

Annexe I

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4. Les composantes de l'évaluation clinique :

L'évaluation clinique repose sur trois caractéristiques majeures permettant à chaque soignant de développer a posteriori une évaluation clinique qui bien que ressemblante à celle de ces pairs lui est propre. Pour se faire, le soignant est doté de connaissances et d’habiletés à la réalisation d’un examen clinique auprès du patient. Elles lui permettront à l’aide de son raisonnement clinique de réaliser une évaluation clinique.

4.1 Les connaissances du soignant :

Durant sa formation, l’élève infirmier sera face à de nombreux savoirs qu’il aura la possibilité de s’approprier pour étoffer ses connaissances. Ces savoirs sont indispensables à la construction du raisonnement, des compétences de l’étudiant. Il lui faudra alors les mobiliser à bon escient dans les situations qui le nécessite. En effet, si le soignant ne connait pas les pathologies et leurs signes associés, comment sera-t-il en mesure de les reconnaitre ?

La pertinence des savoirs en sciences médicales et en sciences humaines est requise aux soignants afin que l’examen clinique prenne tout son sens. Ce recueil de données se base sur les connaissances du soignant acquis au long de sa formation et développer lors de son expérience professionnelle.

4.2 L’examen clinique :

Pour évaluer l’état d’un patient, le soignant doit réaliser un examen clinique. Celui-ci a pour but de recueillir des informations afin d’établir le profil d’une personne et d’adapter sa surveillance. Il est divisé en deux parties : l’entretien clinique et l’examen physique.

4.2.1 L’entretien clinique :

Il permet le recueil de données afin d’établir le bilan de l’état de santé du patient. Cet échange entre le soignant et le soigné permet au professionnel de recueillir des données subjectives qui représentent « environ 70% de l’ensemble des informations et constitue la base de données qui oriente la suite de l’examen. »13 C’est à l’aide de cet entretien que le soignant va connaitre les « caractéristiques » du patient. L’identification du patient et son mode de vie sont primordiaux avant de connaitre son histoire de santé. Dans un second temps, l’infirmier cherchera à identifier le problème du patient, ses symptômes et s’informera sur ses antécédents.

Cet entretien clinique avec le patient va permettre d’établir un premier contact entre le patient et le soignant. Cela va faciliter la pratique de l’examen physique pour l’infirmier qui doit « pénétrer » la sphère intime du soigné pour réaliser son acte. C’est à l’aide

13

BRULE Mario et CLOUTIER Lyne (sous la direction de). L’examen clinique dans la pratique

infirmière, ERPI éditions, 2002

16

des informations collectées auparavant que le professionnel va orienter son examen physique.

4.2.2 L’examen physique :

Ce procédé permet au soignant d’objectiver les symptômes présentés par la personne lors de l’entretien clinique. Il repose sur quatre techniques : l’inspection, la palpation, l’auscultation et la percussion auxquelles on peut ajouter les mesures complémentaires représentées par la prise de constante.

L’inspection est le « premier temps de l’examen physique consistant à observer le patient et rechercher une anomalie de l’aspect de son corps ou de son comportement. » 14 C’est une observation minutieuse qui nécessite l’attention et la concentration du soignant. Il utilisera sa vue, son ouïe et son odorat afin de détecter dans un premier temps des anomalies sur l’apparence générale du patient.

La deuxième technique de l’examen physique est la palpation : c’est une « manœuvre d’exploration clinique qui consiste à appuyer les doigts ou la main sur une région du corps dans le but d’apprécier au toucher les dimensions, la consistance, la mobilité, la sensibilité de certains organes, ou de rechercher la présence d’anomalies ou de formations pathologiques (tumeurs, épanchements, fractures, déplacements d’organes…). »15 La palpation peut être légère, elle permet d’évaluer la température, le pouls d’un patient ou profonde lors de l’évaluation d’un organe par exemple.

L’auscultation est un « examen médical consistant à écouter les bruits qui se produisent à l’intérieur du corps. L’auscultation peut être directe (immédiate), en appliquant l’oreille sur la partie du corps à examiner, ou indirecte (médiate) lorsqu’elle est pratiqué au moyen d’un stéthoscope. »16 Elle représente un intérêt certain dans la surveillance infirmière mais elle reste cependant difficile à maitriser pour un infirmier novice.

La percussion est un « procédé d’exploration clinique de certains organes internes, qui consiste à frapper par des petits coups répétés les téguments de la région sous-jacente, soit directement au moyen d’un doigt (percussion immédiate), soit par l’intermédiaire d’un doigt de l’autre main appliqué sur la peau (percussion médiate, la plus courante). La résonance perçue peut être faible (matité normale d’un organe plein comme le foie ou le cœur, permettant d’en préciser les limites, ou matité pathologique d’un épanchement liquidien, d’un infiltrat pulmonaire) ou bien, elle est sonore (sonorité normale à la percussion du poumon ou anormale, due à la présence de gaz dans un organe creux). »17 Il permet alors d’évaluer la densité des tissus ou des organes percutés. Cet acte reste tout de même rarement utilisé dans la pratique infirmière en France.

14

DELAMARE Jacques et al. Dictionnaire des termes de médecine. Editions Maloine. 2000, p 434 15

A. MANUILA, L. MANUILA. Dictionnaire médical manuila 10ème

édition. Editions Masson. 2009, p361 16

A. MANUILA, L. MANUILA. Dictionnaire médical manuila 10ème

édition. Editions Masson. 2009, p44 17

A. MANUILA, L. MANUILA. Dictionnaire médical manuila 10ème

édition. Editions Masson. 2009, p373

17

C’est après avoir réalisé son examen clinique que l’infirmier au moyen de ses connaissances va pouvoir faire les liens. Il lui faut alors raisonner pour comprendre et adapter sa prise en charge.

4.3 Le raisonnement clinique :

« Le terme “raisonnement” est défini à la fois comme un processus intellectuel et comme le résultat d’un processus; la personne qui raisonne effectue une série d’inférences mais n’exprime que le produit de son raisonnement. »18 Pour définir le raisonnement clinique infirmier, la définition de Jean-Baptiste Paolaggi 19 et Joël Coste20 appliquée au diagnostic médical a été adaptée en nommant la conclusion du raisonnement “jugement clinique”. « Le jugement clinique se construit en partant des données recueillies lors de l’observation structurée du patient. À partir de ces données, les opérations mentales hypothético-déductives sont activées. Ces opérations mentales permettent d’aller jusqu’à un stade de la démarche clinique où l’infirmière a la capacité de relier les signes à une conclusion clinique décrite et définie dans le respect de son autonomie professionnelle. »21

Selon Thérèse PSUIK22 « Le raisonnement clinique infirmier est un véritable tremplin pour la compétence clinique. Il se construit à partir de données issues de l’observation du patient selon une méthode hypothético-déductive. » 23 Ce raisonnement est un processus suivi par les infirmiers pour parvenir à l’évaluation clinique. Pour un soignant expert, ce procédé est inconscient et automatique puisqu’il fait référence à des situations déjà vécues et permet donc une adaptation de la prise en charge. Cependant la reconnaissance par similarité peut être source d’erreur. En effet, le soignant peut analyser trop succinctement une situation en ne prêtant pas assez d’attention à l’observable ce qui engendrera une mauvaise évaluation de l’état du patient au final. Pour éviter cela, il faut que l’infirmière complète son raisonnement à l’aide d’hypothèses. Ces hypothèses vont permettre au soignant de ne pas rester concentré sur les différents cas similaires déjà réalisés auparavant et ainsi de n’écarter aucune possibilité. Pour le cas des étudiants, les situations rencontrées ne permettent pas d’adapter la prise en charge puisque le jeune soignant est novice et ne possède pas de cas similaires en mémoire puisqu’il est en formation. Pour ce faire, les formateurs mettent en place des situations « cas clinique » afin de développer le raisonnement clinique des étudiants pour que ceux-ci puissent une fois confrontés à ces situations avoir une réaction adaptée et des hypothèses réfléchies en conséquence.

18

Thérèse PSUIK, du raisonnement clinique à la pratique infirmière. Revue soins n°751, décembre 2010, p1. 19

Médecin rhumatologue et professeur à l’université de Paris. 20

Maitre de conférences et praticien hospitalier en santé publique. 21

Jean-Baptiste PAOLAGGI, Joël COSTE, le raisonnement médical de la science à la pratique. Edition ESTEM. 22

Ancienne infirmière et auteurs de nombreux ouvrages. 23

Thérèse PSUIK, du raisonnement clinique à la pratique infirmière. Revue soins n°751, décembre 2010, p1.

18

5. Les différents statuts de l’infirmière : notion de compétences

Une grande partie de l’apprentissage des infirmiers qu’ils soient étudiants ou novices dans la discipline se fait par transmission directe des savoirs, des experts vers les moins expérimentés. Afin d’atteindre son niveau de compétences actuel, l’infirmier expert est passé par plusieurs statuts.

5.1 L’étudiant infirmier et l’infirmier novice :

A son entrée à l’institut, l’étudiant infirmier débute. Il est envoyé en stage et ses premiers pas sont parfois difficiles puisqu’il est en phase d’apprentissage. La présence de personnel soignant compétant lui est alors nécessaire afin de bénéficier d’un encadrement adéquat à son futur de professionnel. Chaque soignant étant différent de part leur identité personnelle, leur expérience ou leur histoire de vie, l’étudiant apprendra les façons de faire de chacun pour en tirer sa future pratique auprès des patients.

Chaque étudiant n’a pas le même parcours durant sa formation, son évolution est adaptée en fonction de ses différents stages et de son vécu. Il lui restera tout de même beaucoup à apprendre à l’obtention du diplôme. L’étudiant infirmier deviendra alors infirmier diplômé d’état mais la transition entre les deux n’étant fait que d’un diplôme, ce jeune soignant sera considéré novice. C’est le développement des connaissances, l’évolution de leur pratique en tant que soignant qui les fera passer par différents stades de progression durant leur carrière. Dans son livre, De novice à expert24 , Patricia Benner25 explique, d’après le modèle Dreyfus, que l’étudiant va passer par cinq stades successivement : novice, débutant, compétent, performant et expert. Ce processus est le reflet de 3 types de changements :

Le passage de la confiance en des principes abstraits à l’utilisation d’une expérience passée concrète ;

La modification dans la façon dont l’apprenant perçoit une situation : un tout dans lequel seules certaines parties sont utiles, et non plus un assemblage d’éléments ;

Le passage d’observateur à celui d’agent impliqué.

Cependant il est important de souligner que « le modèle Dreyfus d’acquisition de compétence est un modèle situationnel et non relatif à l’intelligence ou aux dons d’un sujet. »

Patricia Benner pointe le manque d’expérience des soignants novices qui n’arrivent pas à raisonner en situations réelles : « […] les novices n’ont aucune expérience de la situation à laquelle elles ont à faire face, il faut leur donner des règles afin de les guider dans leurs actes. Mais le fait de suivre ces règles va à l’encontre d’un comportement correct parce qu’elles ne peuvent pas leur indiquer quels sont les actes les plus utiles en situation réelle. » L’acte de soin étant différent entre un livre et la réalité, il est important que le soignant ai vécu des situations similaires afin d’adapter sa prise en

24

De novice à expert, Patricia BENNER, excellence en soins infirmiers, 252pages. p. 24 à 35 25

Théoricienne américaine en soins infirmiers

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charge en fonction de ses connaissances et du patient. Cependant chaque soignant professionnel depuis des années reprend une place de novice lors d’un changement de service puisqu’il ne possède pas forcément les connaissances et le raisonnement propre au service. Son expérience et ses compétences lui permettront d’appréhender plus rapidement les nouvelles situations de soins. A l’inverse, le novice lui n’est qu’en phase de construction de ses compétences qui est ressentis comme une insécurité pour l’infirmier qui ne maitrise pas encore ses soins.

Comme nous explique Patricia Benner « L’infirmière peut tirer des indices de la manière dont le malade pose des questions sur son opération ou de l’état de sa plaie lors des changements de pansements, mais aucune de ces indications n’est valable dans toutes les situations. L’infirmière doit avoir gagné beaucoup d’expérience avant de pouvoir appliquer ces critères à chaque malade. » Selon l’auteur, c’est l’expérience qui développe le raisonnement clinique du soignant afin de lui permettre une meilleure évaluation de l’état du patient. Cette expérience évolue au fur et à mesure des années amenant le jeune soignant à passer par quatre statuts distincts.

5.2 L’acquisition des compétences de l’infirmier :

Selon Patricia Benner, le soignant passe par différents statuts au cours de ses années de pratique. L’infirmier débutant a fait face à suffisamment de situations réelles pour noter les facteurs signifiants qui se reproduisent dans les situations identiques. Il agit selon les règles qu’il a appris sans pour autant établir de priorités : « Elles ont besoin d’aide, par exemple en matière de priorités, puisqu’elles agissent en fonction de critères généraux et ne font que commencer à percevoir des situations répétitives caractéristiques dans le cadre de leur pratique. »

C’est deux à trois ans plus tard que l’infirmier devient compétent puisqu’il dispose de plusieurs années de pratique dans son domaine de compétences. Il perçoit ses actes en termes d’objectifs à long terme et se réfère à sa propre planification pour prioriser et exécuter ses soins. L’infirmier compétent n’a pas la rapidité et la souplesse de l’infirmier performant mais il a le sentiment de maitriser les choses et d’être capable de faire face aux situations imprévues.

L’infirmier performant perçoit les soins de manière globale. Il agit et réagit rapidement en fonction des situations : « ses actes sont guidés par des maximes » représenté par des associations d’idées tirées de situations antérieures rencontrées. Celles-ci paraissent incompréhensibles à un infirmier novice ou compétent. C’est ce que Patricia Benner veut nous faire comprendre lorsqu’elle dit : « L’infirmière performante apprend par l’expérience quels événements typiques risquent d’arriver dans une situation donnée et comment il faut modifier ce qui a été prévu pour faire face à ces événements. » Elle possède la capacité de réagir en fonction des priorités perçues. A ce stade, l’infirmier performant développe une compétence appelée le « signal d’alarme précoce », c'est-à-dire la capacité de percevoir une aggravation de l’état de santé avant même que les signes vitaux n’explicitent ces changements.

A la différence des autres statuts, l’infirmier expert ne s’appuie plus sur le principe analytique (règles, maximes), elle se centre immédiatement sur les priorités. C’est à l’aide de son énorme expérience qu’il comprend de manière intuitive chaque situation et les appréhende en priorisant les problèmes « sans se perdre dans un large éventail de solutions et de diagnostics stériles. » Il détient dans ses actifs de nombreux

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exemples réels, des cas vécus, ce qui explique qu’il soit d’avantage ouvert à la compréhension. Cette maîtrise, l’expert en est bien conscient, il « sent bien les choses », mais ceci ne signifie pas « qu’elle ne fait jamais d’erreurs, mais elle se réfère plutôt à sa propre perception, à sa capacité de reconnaissance. Ce type de perception semble bien avoir des points communs avec la capacité à reconnaître un visage humain à coup sûr. » L’infirmier expert cultive la notion de « ce qui est possible » qui est « l’une des caractéristiques qui différencient les comportements de la compétente de ceux de la performante, et enfin ceux de l’experte. Toutes les infirmières ne deviendront pas des expertes. […] Lorsque les expertes peuvent décrire des situations où leur intervention a fait la différence, une partie des connaissances découlant de leur pratique remonte à la surface. Et c’est de cette manière que l’amélioration et la reconnaissance de l’expertise deviennent possibles. »

En d’autres termes, dans cet ouvrage, Patricia Benner relève une hypothèse importante du modèle de Dreyfus, expliquant une amélioration des performances à l’aide de l’expérience et de la maîtrise, amenant à une transformation de compétences acquises lors de la formation : « Si, par exemple, on insiste pour que les experts pilotes suivent les règles et les modèles qu’ils ont pu utiliser lorsqu’ils étaient débutants, leurs performances se détériorent vraiment. »

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Concept 2 : Les contentions

1. Définitions

Selon l’ ARS26 le terme contention recouvre « tous les moyens mis en œuvre pour limiter les capacités de mobilisation de tout ou une partie du corps ou pour limiter la libre circulation des personnes dans un but sécuritaire pour une personne ayant un comportement jugé dangereux ou mal adapté. »

Cette définition fait ressortir les notions de limitation de mouvements et d’autonomie. En effet, il faut la présence d’un tiers pour mettre en place et ôter une contention. Le patient n’ayant pas la possibilité d’enlever le système qui le maintient. C’est alors au soignant de juger la nécessité ou non de mettre en place la contention en se concentrant sur le bénéfice/risques que cela peut engendrer.

Il existe plusieurs formes de contentions :

La contention physique passive se caractérise par l’utilisation de différents moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent la capacité de mobilisation volontaire du sujet. Pour se faire, on retrouve des moyens spécifiques comme les ceintures, les attaches poignets ou les barrières de lit mais aussi des non spécifiques qui correspondent à tous matériels détourner de son usage principal comme un drap, un vêtement ou une adaptable devant le fauteuil du patient.

Les contentions chimiques (ou pharmacologiques) sont représentées par l’utilisation de différentes substances psycho-actives dans un vœu de sédation du patient notamment les médicaments sédatifs comme les psychotropes.

Les contentions architecturales correspondent à l’utilisation des locaux, du mobilier du patient pour réduire sa mobilité. On retrouve cela par l’enfermement de la personne dans sa chambre ou l’utilisation de digicode.

Les contentions psychologiques. Cela correspond aux injonctions répétées de la part du personnel soignant et adressées à la personne en vue de réduire sa mobilité. Le fait de répété « restez assis, vous allez tombez » empêche le sujet de se mouvoir à sa convenance.

Ces pratiques sont à différencier de la contention active ou posturale utilisées en kinésithérapie et qui ont une visée thérapeutique ou rééducative.

La mise en place d’une contention bouscule notre vision du soin. En effet, l’usage de contention peut soulever différents questionnements sur la bientraitance du soignant envers le soigné. Il faut éviter que les soignants aillent systématiquement chercher la solution du côté de la contention que ce soit plus par peur, par désarroi ou par habitude. Cet acte doit donc rester exceptionnel. Cet acte nécessite une prescription médicale et ne doit être en aucun cas utilisé à la légère.

26

ARS : Agence Régionale de Santé

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Traiter l’ensemble des contentions serait bien trop vaste pour ce mémoire. J’ai donc centré mes recherches sur celles qui sont présentes dans ma situation d’appel c'est-à-dire la contention physique passive et la contention chimique.

Il existe quelques chiffres concernant la mise en place de la contention physique passive. On les retrouve dans le guide des bonnes pratiques de la contention physique passive des patients adultes réalisé par le CHU de bordeaux27 qui relate que « la contention physique est une pratique courante dont la prévalence est estimée entre 7.4% et 17% dans les services hospitaliers de court séjour. Ces chiffres passent de 18% à 22% pour les sujets de plus de 65 ans. » Les personnes âgées sont donc plus touchées par cet acte que le reste de la population. Afin d’éviter tout abus, la contention est réglementée par des textes législatifs et des recommandations professionnelles.

2. La réglementation de la contention

Malgré leurs hospitalisations, les patients n’en restent pas moins des personnes possédant des droits que les soignants doivent respecter. L’utilisation de contentions peut être considérée comme une atteinte aux droits du patient puisqu’elle supprime la liberté d’aller et venir. Afin de réglementer ces pratiques, il existe plusieurs textes qui assurent la protection des droits en termes de liberté individuelle, soins, sécurité, information, consentement et dignité.

Les droits des patients prennent leurs fondements de la déclaration des droits de l’Homme et du citoyen. Les articles que l’on y retrouve font écho aux droits que la contention peut bafouer. En effet, selon l’article 1 « tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits. Ils sont doués de raison et de conscience et doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité. » De plus l’article L 1110-2 de la loi du 4 mars 200228 exprime que « la personne malade à droit au respect de sa dignité. »

L’article L.1111-4 stipule que « aucun acte ni traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne. » Le consentement est essentiel à la prise en charge du patient lorsque celui–ci est à même de le donner ou dans le cas contraire le fait d’informer la personne de confiance et les proches afin de le recevoir de leurs parts. La circulaire 2006-90 du 2 mars 2006 29 vient accentuer ces

propos : « Le consentement de la personne doit être libre, c’est-à-dire ne pas avoir

été obtenu sous la contrainte, et renouvelé pour tout nouvel acte médical. Il doit être éclairé, c’est-à-dire que la personne doit avoir été préalablement informée des actes qu’elle va subir, des risques fréquents ou graves normalement prévisibles en l’état des connaissances scientifiques et des conséquences que ceux-ci pourraient entraîner. Si des risques nouveaux apparaissent postérieurement aux actes d’investigation,

27

https://internes.chu-bordeaux.fr/Guide-de-pratique-clinique/Psychiatrie/Contention-guide-de-

bonne-pratique.pdf/ (consulté le 12/03/2016) 28

Code de la santé publique, loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé- titre II : droits de la personne malade. http://www.legifrance.gouv.fr (15.01.16) 29

Charte de la personne hospitalisée du 2 mars 2006

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traitement ou prévention, toute mesure doit être prise pour en informer la personne. Autre conséquence du principe du consentement : toute personne hospitalisée, apte à exprimer sa volonté, peut aussi refuser tout acte diagnostic ou tout traitement ou en demander l’interruption à tout moment. »

Cependant la mise en place d’une contention ne respecte pas entièrement ce point, elle est fréquemment utilisé de force sans le consentement libre et éclairé du soigné mais d’après l'article 16-3 du Code Civil : « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. » La question de l’appréciation de « l’urgence » se pose puisqu’il s’agit alors de l’évaluation du soignant.

L’article L. 1110-5 stipule que « … les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. » On peut facilement faire rejoindre la contention à cet article puisque qu’elle soit physique ou chimique, son utilisation peut provoquer de nombreux effets indésirables. L’équipe pluridisciplinaire doit prendre en compte le bénéfices/risques d’un tel acte.

Ces différents articles restent généraux et peuvent être utilisés dans d’autres circonstances puisqu’ils ne traitent pas seulement de la contention. En revanche, il existe des textes professionnels encadrant la pratique infirmière. Il s’agit là de décrets provenant du code de la santé publique relatif aux actes et aux compétences des infirmier(e)s.

Le métier infirmier est réglementé. Ces textes30 permettent aux soignants d’exercer leur profession sous couvert de lois régissant leurs actes professionnels. Dans le cadre du rôle sur prescription, l’article R.4311-9 exprime que « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à conditions qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : -pose de dispositifs d’immobilisation. » Son retrait est lui formalisé par le 12ème point de l’article R.4311-7 dans lequel « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à l’ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention. » Ces deux articles permettent aux professionnels l’utilisation de contention en la présence d’une prescription médicale. C’est l’article R.4311-14 qui donnera aux soignants la possibilité de mettre en œuvre en l’absence d’un médecin des protocoles de soins d’urgences « L’infirmier prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. » L’article R.4311-5 permet à l’infirmier dans le cadre de son rôle propre de « rechercher des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention » mais aussi « l’observation et la surveillance des troubles du comportements » que l’on peut relier à l’évaluation clinique.

La loi reste tout de même très évasive à ce sujet, elle indique seulement que « les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires

30 Code de la santé publique Extrait du Code de la santé publique, Partie réglementaire –Quatrième partie –Livre III –Titre Ier -chapitre 1er. http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 23.03.16)

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et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis »31 La contention elle fait l’objet de recommandations mais seulement pour les personnes âgées32 publié par l’ANAES33 en octobre 2000.

La pratique de la contention pose questions puisqu’il existe de nombreuses divergences au sein des pays puisque le Conseil de l’Europe a édicté une Recommandation en 1994 précisant « Aucun moyen de contention mécanique ne doit être utilisé. Les moyens de contention chimique doivent être proportionnés au but recherché, et aucune atteinte irréversible ne doit être portée aux droits de procréation des individus. » Ces écarts montrent que la contention bien que souvent contestée, risque d’évoluer sur le plan législatif.

3. La mise en place des contentions

La mise en place d’une contention physique est décrite dans les recommandations de pratiques pour la mise en place d’une contention de l’ANAES publié en octobre 2000. Elle s’établit en plusieurs temps :

3.1 L’indication

L’objectif de la contention physique est tout d’abord de garantir la sécurité du patient, lui procurer les soins techniques et médicaux adaptés. Les chutes à répétition, le risque de violence, les situations de crise sont des raisons invoquées argumentant la mise en œuvre d’une contention face à un comportement à risque du patient révélé dangereux pour lui-même ou pour les autres patients ou soignants. La contention physique peut intervenir dans un contexte spécifique de prise en charge d’un patient, il s’agit d’une réflexion au cas par cas intégrant une vision globale autour du patient. Elle présente un caractère exceptionnel. Sa mise en œuvre se débute par l’identification de la situation posant l’indication de la contention. Elle peut être rapporté par un membre de l’équipe pluridisciplinaire mais aussi par un proche du soigné. C’est après un diagnostic clinique de la situation par le médecin que l’équipe pluridisciplinaire procède à l’évaluation du bénéfices/risques et le consigne dans le dossier du patient. Tous les événements qui ont occasionné le comportement de la personne doivent y être consignés. Le fait de connaitre la personne soignée peut éviter des erreurs d’appréciation et permet d’adapter la contention en quantité et qualité à la situation et à l’événement.

31

Code de la santé publique Extrait du Code de la santé publique, Partie législative – Troisième

partie –Livre II –Titre Ier -chapitre 1er

http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 23.03.16) 32

Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée, ANAES, Octobre 2000 33

Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé désormais appelée Haute Autorité

en Santé.

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Le recours à la contention physique pour un sujet présentant un comportement à risque est une intervention de soin qui implique :

La connaissance des risques liés à l’immobilisation.

Une évaluation régulière des besoins et des risques.

Un programme de soins et de surveillance individualisé.

3.2 L’information

Pour les familles des patients, l’utilisation de contentions fait souvent référence à la psychiatrie que se soit le fait d’attacher quelqu’un à son lit ou de lui donner des médicaments sédatifs. Ces mœurs sont amplifiés par la littérature ou le cinéma en prenant l’exemple du roman de Ken Kesey « vol au-dessus d’un nid de coucou ». La mise en place de ces actes est pourtant bien présente dans tous les secteurs de soins. La bonne information des causes de cette contention au soigné comme à la famille reste primordiale. Pour se faire, certaines unités de soins ont mise en place des dépliants à l’intention des familles pour qu’elles puissent comprendre au mieux les raisons lié à cet acte.

De ce fait, le personnel soignant à pour devoir d’informer le patient et ses proches sur la nécessité de cet acte afin de rechercher leur consentement avant la mise en place de la contention. L’équipe soignante et/ou le médecin prescripteur informe la famille, le représentant légal dans le service ou par appel téléphonique. Cette information est retranscrite dans le dossier du patient. Concrètement, les raisons et les buts de la contention, les moyens ou matériels utilisés, la durée prévisible de la contention ainsi que la surveillance sont expliqués. La compréhension du patient et de ses proches des raisons médicales qui amènent une équipe soignante à priver momentanément une personne de ses possibilités de mobilisation volontaire est recherchée durant toute la durée de la contention par l'équipe soignante. Ces explications sont réitérées autant que de besoin, tant auprès de la personne soignée que de ses proches. La participation des proches est sollicitée. Leur présence à certains moments de la journée peut en effet permettre de limiter la durée et les risques de la contention et d'améliorer ainsi le confort de vie de la personne durant cette étape de la prise en charge. L’information est capitale à la prise en charge d’un patient nécessitant une contention mais elle n’est souvent partielle ou tardive.

3.3 La mise en œuvre de la contention

La mise en œuvre de la contention physique suit dix critères de bonnes pratiques que l’on retrouve dans le référentiel de pratique pour la contention 34 et qui sont les suivants : « Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient. Critère 2 : la prescription est faite après l'appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l'équipe pluridisciplinaire. Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient.

34

Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée, ANAES, Octobre 2000,

p19

26

Elle prévient les risques liés à l'immobilisation et prévoit notamment les soins d'hygiène, la nutrition, l'hydratation et l'accompagnement psychologique. Critère 4 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés. Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée. Dans le cas de contention au lit, le matériel est fixé sur les parties fixes, au sommier ou au cadre du lit, jamais au matelas ni aux barrières. Dans le cas d'un lit réglable, les contentions sont fixées aux parties du lit qui bougent avec le patient. En cas de contention en position allongée, les risques liés aux régurgitations et aux escarres sont prévenus. Critère 6 : l'installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité. Critère 7 : selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible. Critère 8 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique. Critère 9 : une évaluation de l'état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient. Critère 10 : la contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures. » Ces dix critères sont à suivre dans chaque cas ou une contention est mise en place qu’elle soit pour une personne âgée ou non. La contention chimique à la différence de la physique est plus facile à mettre en place par l’infirmier. Durant leurs formations, les professionnels sont formés à l’administration de médicaments. Cette pratique techniquement simple semble « naturelle » dans un environnement hospitalier et son utilisation peut permettre de supprimer la contention physique. En revanche, elle ne peut être supprimée d’un coup puisque cela entrainerait des effets secondaires au sujet. Jean-Marc Panfili35 rappelle que « lorsque des moyens de contention chimique sont utilisés, ils doivent être assortis des mêmes exigences de traçabilité qu’une contention physique. »36

Cependant la prescription médicale peut être anticipée laissant l’appréciation de son utilité au soignant. A l‘inverse, en cas d’urgence une contention physique pourra être mise à l’initiative des soignants et secondairement validée par le médecin qui prendra les dispositions nécessaire à la poursuite ou la levée de la contention

4. La surveillance contre les risques

L’utilisation de contention amène des risques et effets secondaires potentiels nécessitant une surveillance.

35

Cadre supérieur de santé, CH montauban 36

http://www.cadredesante.com/spip/profession/article/la-protection-des-personnes-faisant-l-objet-de-soins-psychiatriques

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Effets indésirables à la contention

Infectieux

Digestifs : constipation

Urologiques : incontinences ou rétention d’urine

Locomotrices : rétraction musculo-tendineuse, amyotrophie, altération des articulations, diminution de la force musculaire

Syndrome d’immobilisation

Escarres

Déshydratation

Chute au-delà des barrières – traumatisme lié au matériel (sangles- barrières de lit qui compriment un membre)

Confusion – isolement social (personne confinée dans sa chambre, isolée).

Au vue des risques, la pose d’une contention nécessite une surveillance accrue de la personne soignée. Les modalités de surveillance sont choisies par le médecin et renseignées sur une feuille de surveillance le plus souvent possible. La périodicité peut être décidée en équipe et modifiée au besoin, en fonction de l’évolution de la situation. Le raisonnement clinique des professionnels de santé doit permettre de limiter au maximum les effets indésirables liés à la contention. L’infirmier doit surveiller différents paramètres afin d’éviter au maximum l’apparition d’effets indésirables ayant des répercussions sur la santé du patient. Pour cela, le soignant doit contrôler les paramètres physiques du patient par la surveillance de la fonction respiratoire, de l’état cutané au niveau des attaches et des points d’appuis, de l’hydratation du patient et de la continence de celui-ci au moins toutes les heures. L’utilisation d’une tenue adéquate est recommandée pour le patient pour éviter les risques d’inconfort et de compression. Les paramètres psychologiques et environnementaux comme l’écoute active de la personne pour repérer d’éventuels sentiments de peur, d’incompréhension, d’humiliation, de frustration, d’impuissance sont à prendre en compte. Toute modification du comportement de la personne doit être appréciée dès lors qu’elle est à mettre en lien avec la contention. Les éléments observés doivent être consignés dans le dossier du patient et permettre une réévaluation des modalités de contention. Il faut se rappeler sans cesse que le personne le soignant, les familles, jouent un rôle de premier plan dans le maintien d’un contact relationnel de qualité avec la personne bénéficiant de la contention. Ainsi, au vu de tous les risques que présentent la contention et des répercussions qu’elle peut causer. Certains soignants commencent à contester le bien fondé d’une mise en place de contention et certains auteurs viennent confirmer leurs propos « le risque de chute est plus important chez les personnes contenues, mais encore de nombreuses expériences de terrain démontrent que l’on peut se passer de la contention »37. En 1992, TINETTI38 conteste l’efficacité de la contention en termes de chutes et blessures consécutives. Dans une étude prospective, sur un an, comportant 397 sujets âgés en maison de retraite, TINETTI a montré qu’à âge égal et déficit égal, les chutes étaient plus fréquentes chez les personnes soumises à des contentions (17% contre 5%) et que les chutes aux conséquences graves ne sont pas plus

37

Richard Salicrú, les dossiers du psychologue n°10, mai 2013 p4 38 Tinetti ME, Wen Liang L, Ginter SF. Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern Med 1992;116:369-74.

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fréquentes en l’absence de contentions. En outre, CAPEZUTI39, indique en 1996 que les contentions, non seulement ne diminuent pas le risque de chutes graves, mais

l’augmentent surtout chez les personnes démentes. De même, après une observation, M.SHLEENBAKER précise que « 25% des chutes ont lieu chez des patients ayant été contenus et seulement 10,1 % en l’absence de contention. » D’après ces études, le risque de chutes serait majoré avec l’utilisation de contention alors qu’elle est principalement utilisé dans ce cas précis.

5. Quels sont les alternatives aux contentions ?

Au vue des risques présents et à la responsabilité que cela produit, les alternatives sont des mesures à privilégier puisqu’elles diminuent les recours à la contention.

La contention étant un procédé à hauts risques, il est préférable de l’utiliser à bon escient. Pour se faire, elle doit être une mesure prise en cas d’urgences. Afin d’éviter la mise en place d’une contention, le soignant doit rechercher la cause de l’agitation et écarter tout problème médical comme une rétention urinaire ou des douleurs insupportables qui sont bien souvent les causes des troubles du sujet. Cette évaluation du patient est une phase importante car elle permet un raisonnement clinique de la part du soignant qui peut alors trouver la raison de l’agitation sans à avoir recours à la contention.

Différentes alternatives sont citées dans « limiter les risques de la contention physique de la personne âgée» parue en octobre 2000 par ANAES. Les alternatives proposées par ce support peuvent également être utilisées dans la prise en charge de personnes ayant des prescriptions anticipées de contentions chimiques. En effet la prévention doit se faire en fonction des risques pour le sujet. On retrouve trois tableaux40 fournis par l’ANAES proposant des alternatives en fonction des risques de : Chute

Agitation

Confusion

Déambulation

C’est à l’aide de ces alternatives que le soignant n’aura pas à mettre en place une contention et permettra alors au soigné de se déplacer selon ses envies.

Acquise durant notre enfance, la marche est synonyme de liberté. Elle nous permet d’aller et venir à notre guise afin de suivre nos envies. La mise en place d’une contention prive alors le sujet de ce droit fondamental. La relation de soin entre le soignant et le soigné peut se voir alors bousculer puisque le patient se retrouvant priver de sa liberté d’aller et venir ressentira alors comme un abandon provoquant une rupture de l’alliance thérapeutique entre les deux protagonistes.

39 Capezuti E, Evans L, Strumpf N, Maislin G. Physical restraint use and falls in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1996;44:627-33. 40

Annexe II

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Concept 3 : La relation de soin

1. Généralités

Depuis son origine, la profession d’infirmière utilise la relation avec le soigné comme élément central des soins. Avec le temps, le dévouement apporté à la relation a laissé place au professionnalisme par l’utilisation de techniques. Monique Formarier 41 exprime « qu’il est plus facile et plus rapide de parler, d’identifier et de pratiquer des techniques de soins que de décrire et d’aider un patient mourant à gérer son angoisse et la détresse de sa famille. L’évolution de la profession fait que l’infirmière passe moins de temps relationnel avec le patient et doit se concentrer sur sa charge de travail. La relation soignante a pour but l’aide et le soutien de la personne soignée jusqu’à son retour vers l’autonomie. Elle permet d’identifier les demandes de la personne et d’analyser les interactions. Cette relation de soin est couramment nommée par les infirmiers « relation soignant/soigné. » » D’après le dictionnaire du Larousse, un soignant est une personne « qui soigne, qui procure les soins médicaux nécessaires », les soins sont des « actes par lesquels on veille au bien-être de quelqu’un. Actes de thérapeutiques qui visent à la santé de quelqu’un, de son corps et qui visent à entretenir, préserver quelque chose » et un soigné est une personne « qui a été l’objet de soins médicaux ». Le dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers définit la relation soignant-soigné comme suit : « Lien existant entre deux personnes de statut différent, la personne soignée et le professionnel de santé. [Cette relation] a pour but l’aide et le soutien de la personne soignée jusqu’à son retour vers l’autonomie, [et] permet d’identifier les demandes de la personne et d’analyser les interactions. » La relation soignant-soigné n’est pas une relation symétrique. Il y a toujours une part de dépendance du soigné par rapport au soignant. Il ne s’agit donc pas d’une relation « ordinaire », mais d’une relation professionnelle qu’il faut considérer comme élément dynamique qui fait sans cesse évoluer les situations. C’est pour cela que les soignants doivent être constamment vigilants afin de ne pas réagir comme à « l’ordinaire » mais en professionnel de santé puisque chaque patient est unique ; chaque soignant différent rendant chaque rencontre singulière.

Pour Marguerite Potier, infirmière enseignante, exprime que cette relation nécessite trois attitudes42 :

- « Un engagement personnel de l’infirmière, le malade étant accepté sans jugement de valeur, tel qu’il est, avec un autre mode de raisonnement, d’autres réactions et d’autres sentiments. »

-« Une objectivité pour éviter une déformation de ce qui est vu et entendu. » Pour cela, le soignant doit développer un raisonnement clinique et ne pas se focaliser sur ses expériences comme données exactes. On peut faire le parallèle avec ma situation lorsque le patient chute et qu’il est contenu physiquement par la suite. L’agressivité dont il a fait preuve a pu être en lien avec son envie d’uriner mais au vue de son état l’infirmière a préféré le contenir afin d’éviter une nouvelle chute du patient.

41

Enseignante à l'Institut international supérieur de formation des cadres de santé de Lyon 42

Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers, Marguerite Potier, éditions Lamarre 2002,

p.281

30

- « Un minimum de disponibilité : Dans la mesure où il se sent écouté le malade peut parler de lui, se livrer. » En effet, si le soignant n’a pas de temps à consacrer au patient et qu’il donne l’impression de ne pas être en capacité d’écouter, d’entendre ce que le patient a à lui dire, ce dernier ne pourra pas se confier à lui.

En plus des trois attitudes développées ci-dessus, d’autres entrent en jeu dans la mise en place de la relation soignant-soigné, ce sont les attitudes « physiques » que les soignants et les soignés vont adopter l’un envers l’autre et c’est ce qu’Edward T. Hall nomme : les distances

Edward T. Hall anthropologue américain, a décrit « la dimension subjective qui entoure un individu et la distance physique à laquelle les individus se tiennent les uns des autres. »43 Cet espace personnel varie selon les personnes et les situations. L’auteur a décrit quatre distances différentes : la distance « intime », « personnelle », « sociale » et « publique. » Durant l’exercice de la profession infirmière, les sphères intimes et personnelles sont imposées au patient.

« -La distance personnelle : elle est synonyme d’une bonne entente entre les interlocuteurs et correspond à une distance évoluant entre environ 0,45 à 1,20 mètres. C’est une distance favorisant un échange bénéfique, on se sent proche et compris, le dialogue est fluide. » Cette distance est utilisée par l’infirmière lors de ces passages dans la chambre du patient qu’ils s’agissent d’entretiens ou de simples évaluations de la douleur chez le patient. . « -La distance intime : laissé entrer quelqu’un en dessous de la distance personnelle signifie qu’il existe une relation privilégiée entre ces personnes. Elles pénètrent alors dans leur bulle de protection. Il s’agit d’un espace qu’il convient de respecter afin que la personne ne se sente pas agresser dans son intimité. » Il s’agit ici d’une distance intime que le soignant doit pénétrer afin d’effectuer certains soins comme la prise de constantes, l’évaluation clinique ou encore la toilette du patient.

L’accès à la sphère intime peut provoquer des gènes des patients. Il est important que le soignant prévienne le soigné avant d’agir puisque le patient peut être contrarié et n’agira plus de la même façon avec le soignant interrompant les bénéfices d’une bonne relation de soin.

Dans ma situation, le fait d’avoir pris en soins Monsieur P. durant deux journées m’a permis d’avoir un temps consacré à la relation plus long puisque n’étant qu’en deuxième année de formation en soins infirmiers, je n’avais pas tout un service à charge ce qui me permettais de passer plus de temps avec les patients. Le fait d’être disponible pour Monsieur P. a permis de créer une relation de soin, de confiance entre nous accentuée par l’utilisation de la « distance intime » lors de la réalisation des soins d’hygiène et de confort. C’est en partie à l’aide de cela que j’ai identifié l’importance d’ôter la contention physique chez le patient.

Ces relations ne naissent pas forcément à chaque prise en charge de patient, on parle pourtant de relation de soin dans chaque cas mais le sont elles vraiment ?

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Edward T. Hall, la dimension cachée. Edition essai 2014.

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2. Une vraie relation ?

Chaque relation avec les patients est différente, tous les soignants n’agissent pas de la même façon en fonction du soigné qu’ils ont face à eux. Certains infirmiers tisseront une relation avec le patient et d’autres n’auront que des interactions cela dépend des situations, des attentes et des représentations des soignants. Le patient joue aussi un rôle dans cette relation qu’il peut limiter selon ses envies, ses émotions…

Selon Hartup (1988) cité par Monique Formarier : L’interaction se définit par « des rencontres significatives entre individus, mais qui restent ponctuelles, alors que les relations sont une accumulation d’interactions entre individus qui durent et qui impliquent des attentes, des affects et des représentations spécifiques… On peut définir une relation comme une succession d’interactions s’inscrivant dans une continuité et un lien ; chaque interaction est affectée par les interactions passées et affecte à son tour les interactions futures. Et, ce n’est pas tant le cadre formel des rencontres humaines (durée, répétition…) qui permet de distinguer interaction et relation mais les significations cognitives et affectives que les interactants projettent dans cette interaction. »44 Dans le cadre des soins, les soignants s’impliquent différemment lors de l’exercice de leur profession. Les patients attendent fréquemment plus des soignants du fait de leurs pathologies et du rôle d’acteur que représente l’infirmier dans leur guérison. En revanche, l’infirmier lui ne cherchera pas une relation chargée d’affects mais restera principalement dans des interactions en gardant son rôle de soignant. Le turn over des soignants limite la relation avec les patients puisque l’infirmier ne sera pas présent auprès du soigné durant toute son hospitalisation. Les services fonctionnant en douze heures n’agissent pas non plus en faveur d’une relation avec le patient puisque le soignant n’est présent dans le service que trois jours dans la semaine. Lors des hospitalisations, le soigné garde principalement en mémoire la personne qui l’a accueilli dans le service à son entrée ou dans le cas d’une chirurgie au retour du bloc opératoire. La relation devient alors plus simple avec ce soignant et a plus d’importance pour le patient. L’infirmier prend une place de « référent. »

Dans ma situation, la relation de soin crée entre le patient et moi m’a fait prendre la place de soignant « référent » pour Monsieur P. puisque j’étais la première personne de l’équipe à entrer en contact avec lui en dehors des soignants l’ayant contenus. Cette place de référent à pris de l’importance du fait que je sois le soignant ayant enlevé la contention. En revanche l’utilisation de la contention par l’équipe de nuit a empêché la mise en place d’une relation avec ce patient. Chacun de leur passage n’était qu’interactions pour le patient comme le soignant.

3. Réponse aux besoins des patients

Durant leurs hospitalisations, les patients se retrouvent en position de « faiblesse » puisqu’ils sont présents pour une pathologie et pour la plupart des cas il ne s’agit pas d’un souhait de leur part. Les patients ont des besoins durant leurs séjours en institution édifié par Virginia Henderson en 14 points ayant influencé les pratiques de soins.

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Monique FORMARIER, la relation de soin, concepts et finalités. Revue recherche en soins infirmiers n°89, juin 2007 p34.

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D’après Monique Formarier, « Bien souvent, derrière la notion de besoin objectivé, le patient cache une autre demande (désirs) qui est plus floue, plus personnelle, souvent difficile à décrypter et qui ne peut être entendue par le soignant que dans le cadre d’une relation de confiance qui sort des chemins standardisés. Ceci est d’autant plus vrai que les émotions que vivent le patient et sa famille (insécurité, stress, angoisse, séparation, perte, douleurs…) sont autant de parasites qui font obstacles à une relation facile et spontanée. »45 D’après ces propos, la relation de soin est capitale au soignant afin de comprendre le patient. La connaissance de la personne permet d’entreprendre une approche différente et de ce fait d’avoir une meilleure compréhension du comportement de la personne à partir de son propre point de vue. Cela permet de saisir ce qu’elle vit dans le moment présent et d’ajuster la réponse à la situation telle que perçue par le patient.

La relation avec Monsieur P. m’a permis d’apprécier son état durant ma prise en soins. J’ai été le premier en contact avec lui, ses demandes étaient différentes avec moi. Ma connaissance de sa vie antérieure et de son caractère qu’il a développé lors des soins m’a permis une meilleure compréhension de son comportement lors de la mise en place de la contention physique. Le fait de ne pas avoir été entendu lors des transmissions sur l’inutilité d’un traitement de contention chimique la nuit suivante alors que j’avais eu une relation privilégiée avec le patient m’a étonné car j’étais le plus à même de connaitre les besoins et l’état du patient. Pour moi, il n’était pas agité et ne nécessitait pas de contention chimique le deuxième soir mais la prise en soins est différente pour un soignant le jour et la nuit.

4. Le jour et la nuit

Le jour et la nuit sont deux opposés. La prise en soins est-elle différente dans ses deux périodes de la journée ? En effet, la nuit, les soignants sont moins nombreux et les patients peuvent être affectés. L’angoisse, la peur, la douleur, l’inconfort dû à la maladie existent aussi la journée mais prennent une ampleur différente la nuit. Les attentes relationnelles des patients sont aussi influencées par l’atmosphère qui règne la nuit. Le silence, l’amplification des bruits sont anxiogènes pour les malades. Autant de raisons qui montrent que les besoins psychologiques du patient sont particulièrement importants la nuit. Etablir une relation de confiance est importante dans la prise en soins. Elle permet au soigné de se confier, d’exprimer ses maux, qu’ils soient physiques ou psychologiques. Le soigné s’autorise à questionner le soignant sur ses interrogations. Dans ma situation, la communication aurait peut-être limitée les risques d’une éventuelle agitation.

Une enquête du Ministère de 1992, concluait ainsi le chapitre étudiant les besoins exprimés par les malades la nuit : « Les attentes des personnes hospitalisées sont fortement axées sur le confort, la sécurité, la relation et la compétence du personnel, quel que soit le type de service ou d’établissement… Les malades manifestent le désir de lutter contre l’ennui, le droit d’obtenir des informations claires et rapides, de participer en tant qu’individu responsable à sa propre prise en charge. La manifestation

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Monique FORMARIER, la relation de soin, concepts et finalités. Revue recherche en soins

infirmiers n°89, juin 2007 p36.

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de ces besoins n’est-elle pas révélatrice de l’anxiété des malades pendant la nuit ? Ils ont besoin d’être écoutés, d’être informés, de ne pas être seuls »46

Cette enquête montre l’importance de l’écoute du soigné afin de pouvoir répondre à ses attentes. La simple présence des soignants réduit l’anxiété créée par la nuit et permet de faire disparaitre le sentiment de solitude des patients. La réalité du terrain et la faible représentation des soignants la nuit ne permet pas toujours d’être auprès des patients afin de les écouter comme il le faudrait. Le stress des soignants est majoré la nuit et l’anxiété des patients peut rendre la prise en charge de certains patients difficile. Les situations pouvant être résolu par l’écoute du patient en développant la relation soignant/soigné peut se transformer en une évaluation hâtive non effective à ce moment. Il est donc important que les équipes qu’elles soient de jour ou de nuit agissent de la même façon afin d’avoir une continuité des soins et par la même occasion une meilleure qualité des soins.

46 Les soins infirmiers la nuit, Guide du service infirmier, N°13, Série soins infirmiers, Paris, 1992

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Enquête de terrain

Présentation du dispositif et des modalités d’enquête

1. Choix et construction de l’outil d’enquête

Pour compléter mes apports théoriques, j’ai réalisé une enquête de terrain auprès de trois professionnels infirmiers. C’est à l’aide d’une grille d’entretien47 comprenant treize questions semi directives que j’ai pu effectuer mes interviews. Le choix d’un questionnaire semi-directif est le plus approprié à ces situations pour que le soignant puisse répondre sans se sentir influencé par la formulation de la question.

Ma grille d’entretien comprend quatre parties : une première succincte qui vise à connaitre les données sociologiques du professionnel. S’en suit trois parties correspondantes aux thèmes évoqués dans ce mémoire : l’évaluation clinique infirmière, les contentions et la relation de soin.

2. Choix des lieux et des populations

Pour avoir un maximum de données à traiter, j’ai rencontré trois soignants de services courts séjours différents. J’ai réalisé mon premier entretien auprès d’une infirmière d’une EMEG48. Cette professionnelle a exercé dans un grand nombre de structures et de services différents, elle a aussi réalisé un diplôme universitaire sur les contentions. L’apport de ses connaissances de terrains et théoriques me sont apparût comme intéressantes pour la réalisation de mon mémoire. A l’opposé, j’ai décidé d’interrogé une jeune soignante diplômée d’un institut de formation depuis bientôt un an afin de connaître son avis et de pouvoir mettre en lumière les différences présentes avec les années de pratiques. En troisième entretien, je me suis intéressé à la prise en soin réalisé la nuit. Pour ajouter des données, j’ai choisi d’interroger un soignant homme dans un service de soins continus en chirurgie de nuit.

Ces entretiens ont duré une quinzaine de minutes chacun. Ils ont été effectué dans les différents services dans un lieu calme et approprié à la réalisation de mon questionnaire.

3. Traitement des données recueillies

Pour effectuer le traitement des données recueillies, j’ai réalisé la retranscription des trois entretiens. J’ai ensuite classé dans un tableau les réponses des professionnels en fonction des thèmes abordés en les comparants via un code couleur. C’est à l’aide de ce tableau49 que j’ai effectué l’analyse des résultats obtenus de façon linéaire.

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Annexe III 48

EMEG : Equipe Mobile d’Evaluation Gériatrique 49

Annexe VII

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Analyse des données recueillies

Je vais dans un premier temps présenter les différents professionnels que j’ai interrogés. Ils seront identifiés par un numéro dans l’analyse pour faciliter la compréhension. Je réalise l’analyse en fonction des thèmes et des questions évoqués durant mes entretiens.

Le profil des professionnels :

La première infirmière que l’on nommera IDE n°1 est une femme de 52 ans diplômée en 1986 qui a eu un parcours exclusivement hospitalier. Elle a essentiellement exercé dans des services de courts séjours et est actuellement dans un service d’EMEG

La deuxième infirmière IDE n°2 est une femme de 22 ans diplômée en 2015 travaillant en secteur hospitalier. Elle a exclusivement exercé en médecine interne, infectieuse et tropicale.

Le troisième soignant que je nommerais IDE n°3 est un homme de 42 ans diplômé en 2000. Il a une expérience professionnelle très varié puisqu’il a exercé dans de très nombreux secteurs. Il travaille actuellement dans un service de soins continus de nuit.

L’évaluation clinique

Avant toute chose, lors de mon enquête de terrain, il me paraissait important de connaître les savoirs relatifs à l’évaluation clinique des professionnels interrogés. Chaque soignant place le soigné au centre de cette « évaluation ». Pour l’IDE n°3, « c’est la première chose que l’on fait lorsque l’on rentre dans une chambre, » à chaque passage infirmier, le soignant évalue l’état du patient qui est dans la chambre mais « La prise en charge doit être globale » selon l’IDE n°1. La pathologie n’est pas le seul facteur à prendre en compte, il faut tenir compte de « son autonomie, de son environnement sociale et de ses conditions de vie ». Ces propos de l’IDE n°1 se recoupent avec ceux de l’IDE n°2 qui ajoute à cela l’importance de l’observable dans une évaluation clinique : « tout ce qui est au niveau du comportement, de l’état cutané, de son autonomie, de sa dépendance, de son entourage et puis principalement de ce qu’il nous transmet, ce qu’on arrive à comprendre par la vue, les gestes et son comportement principalement. » L’IDE n°3 reste plus général dans ses propos, pour lui une évaluation « c’est collecter tout élément pouvant aider à la prise en charge d’un patient. » Pour chacun des professionnels, l’évaluation vise à améliorer la prise en soin du patient. L’utilisation des différents sens humains est alors primordiale. La vue, l’ouïe, l’odorat, le toucher permettent de reconnaitre différents signes qui sont invisibles au premier abord.

Suivre une pratique infirmière est une chose commune à tous professionnels, elle est apprise durant la formation. La législation quant à elle n’est que peu appréciée ou méconnue des soignants. Bien qu’important pour l’infirmier car elle lui permet de se protéger. J’ai pu remarquer par ces différents entretiens que j’ai effectués que les lois, les décrets et articles relatifs à la profession infirmière sont rapidement oubliés. Les soignants savent que ces textes existent mais ne les connaissent pas vraiment. C’est le cas de l’IDE n°3 qui connait l’existence d’un décret relatif à l’évaluation de l’infirmier mais ne lui porte pas d’intérêt, on le retrouve dans ces propos lorsqu’il me dit « Après moi la législation … (soupir)». A l’inverse, l’IDE n°1 rentre un peu plus dans les détails.

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Elle ajoute à la présence d’un décret infirmier, différentes lois ayant des liens avec le diplôme universitaire qu’elle a réalisé. L’IDE n°1 et 3 sont des soignants ayant de l’expérience dans leur profession mais avec le temps les informations disparaissent lorsqu’elles ne sont pas mobilisées et c’est le cas des textes de lois dont on ne parle pas régulièrement en service. On retrouve ici l’importance de la formation continue qui permet de donner une « piqûre de rappel » aux soignants en exercice. L’IDE n°2 est une jeune diplômée qui identifie l’évaluation clinique infirmière à l’aide de ses acquis de formation : « Dans le porte folio, on a la compétence 1 qui permet de relever toutes les données avec l’évaluation clinique. » Durant les trois années d’études à l’institut de formation en soins infirmiers, l’utilisation du porte folio est récurrente depuis son apparition avec la nouvelle réforme. C’est sans doute pour cela que l’IDE n°2 s’y réfère sans évoquer de textes législatifs par la suite. Ces articles de lois n’étant pas restés en mémoire pour la jeune soignante.

Lors de la réalisation de mon cadre conceptuel, j’ai vu qu’évaluer une situation passe par l’utilisation de compétences acquises par le soignant. J’ai alors cherché à savoir ce qu’elles représentent pour les professionnels interrogés. Ils s’accordent tous pour dire que tout le monde possède des compétences mais qu’elles ne sont pas développées de la même manière d’un soignant à l’autre. Elles peuvent être améliorées avec le temps afin d’être mise en place plus rapidement. L’IDE n°1 résume bien ces dire : « une compétence est un savoir faire qui peut évoluer vers une expertise. » Avec le temps l’infirmier devient expert dans sa pratique puisqu’il a développé les compétences requises pour le milieu ou il exerce.

Lorsque je leurs ai demandé si leurs compétences avaient évolué depuis l’obtention de leurs diplôme. J’ai obtenu des réponses similaires de chaque soignant. Le fait de pratiquer des actes techniques, des soins, du relationnel… en service a procuré pour chaque professionnel un développement des compétences qui leurs sont propre. Cependant l’IDE n°2 et 3 ne s’entendent pas exactement sur ce point. En effet, lors de sa formation avec l’ancienne réforme, l’IDE n°3 a « essayer d’acquérir un maximum de compétences au cours de ses nombreux stages. » Il « pense avoir ces compétences depuis le départ » et que la pratique les a renforcées au niveau de la mise en place. Pour l’IDE n°2, l’expérience a aussi fait évoluer ses compétences mais elle lui a aussi permise d’en apprendre de nouvelles. Au vue de ces témoignages, on peut se demander si les stages effectués par les soignants lors de leur formation jouent sur l’apprentissage de leurs futures compétences ? Ou est-ce les différentes réformes de la formation qui influent sur les apprentissages des étudiants ?

Le raisonnement clinique des professionnels de santé est crucial. Il permet aux soignants de réaliser une évaluation. J’ai recherché l’intérêt et les représentations d’un raisonnement clinique pour les infirmiers. Les IDE expriment qu’il s’agit d’une réflexion pour arriver à comprendre les problématiques du patient ce qui leur permet d’adapter leurs prises en soin. « C’est partir de ce que l’on voit, des données que l’on a pour ensuite créer des hypothèses »50 afin de « se poser les bonnes questions au bon moment. »51

Après avoir la signification des différentes parties de l’évaluation clinique pour les soignants, je me suis intéressé à leur progression. En effet, les personnes que j’ai interrogées n’ont pas le même temps de pratique, ni le même âge. Cependant qu’ils ai

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Propos de l’IDE n°2 51

Propos de l’IDE n°3

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plus de dix ans de pratique ou qu’une seule année, ils s’accordent pour dire que l’expérience du terrain est primordiale à la progression d’une évaluation clinique. Pour l’IDE n°2 c’est « l’expérience qui nous fait progresser et les erreurs que l’on peut avoir été amenées à faire au début ne sont pas reproduite avec le temps. » En effet, le fait d’avoir déjà vu une situation permet au soignant d’adapter sa prise en soin en fonction de ce qu’il a vécu auparavant tout en raisonnant pour ne rien omettre. Le fait d’avoir exercé dans différents secteurs ou structures participe à avoir une expérience vaste et très ouverte. L’expérience professionnelle n’est pas la seule à entrer dans la progression de l’évaluation clinique, les connaissances, les apports théoriques ont une importance capitale puisqu’ils permettent de relier le savoir avec la situation vécue. Les formations professionnelles, certaines licences peuvent apporter un plus aux professionnels qu’ils s’agissent de connaissances des pathologies, de l’éthique, de la législation ou encore « de nos réflexions sur les attitudes à apporter dans la prise en charge des patients. »52

Les contentions

Par la suite, je me suis intéressé aux connaissances des soignants sur les différentes contentions. Mon mémoire traite surtout de la contention physique et chimique mais il me paraissait important de voir si les autres sont connus des professionnels. Le fait d’avoir choisi trois soignants aux parcours différents, leurs réponses n’ont pas été similaires. L’IDE n°1 me cite la totalité des contentions en indiquant qu’elle a fait son travail de recherche sur les contentions quelques années plus tôt. Elle rajoute à cela « avant j’étais comme beaucoup d’infirmières, il y avait une méconnaissance ». En effet, lorsque je parle de contentions aux deux autres soignants, la contention physique ressort en première avec de nombreux exemples d’attaches différentes et la contention chimique par sédation. En revanche, les contentions psychologique et architecturale ne sont pas citées bien que présentent dans tous les services. L’IDE n°1 développe de son point de vue les raisons de cette méconnaissance des soignants sur les contentions. Pour elle, il y a eu une grande évolution ces dernières années avec les recommandations de pratique pour la mise en place de contentions qui n’existaient pas auparavant. « On faisait parti d’une génération ou il n’y avait pas les directives de l’HAS (…) une génération où si on ne mettait pas une barrière c’était considérée comme une faute professionnelle. »53 Après de nombreuses années de pratique, ces changements ne sont pas faciles à adopter dans toutes les équipes et ne pourront être fait qu’avec le temps et la formation des soignants. L’IDE n°2 étant la plus jeune des trois soignants interrogés, elle devrait être la plus au clair sur les apports théoriques mais le vaste champ d’apprentissage qu’apporte la formation infirmière ne permet pas de tout retenir. La formation professionnelle semble donc être la meilleure option.

Lorsqu’il s’agit de texte de lois, je retrouve des réponses similaires à celles obtenues pour l’évaluation clinique. L’IDE n°3 ne se souvient plus des textes mais connait les modalités de mise en œuvre d’une contention. Il en va de même pour la jeune diplômé qui connait l’existence de textes citant les critères d’une pose de contention mais ne serait pas les nommer tous. L’IDE n°1 connait mieux ces réglementations puisqu’elle les pratique au quotidien dans les différents services hospitaliers. L’utilisation de ces

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Propos de l’IDE n°1 53

Propos de l’IDE n°1

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connaissances chaque jour lui permette de garder en mémoire l’intégralité des textes réglementaires.

Le recours à la contention est courant dans les services de soins. Leurs motifs de mise en place sont relativement les mêmes d’un soignant à l’autre. L’agitation d’un patient qu’il s’agisse d’agressivité ou de désorientation oblige dans certains cas la mise en œuvre d’une contention qu’elle soit chimique ou physique. Tout cela dans un but de protection de la personne soignée contre elle-même, l’équipe soignante ou les autres patients.

Dans les services de court séjour qu’il s’agisse de médecine ou de chirurgie, les patients reçoivent de nombreux actes techniques. Certains sont primordiaux à une bonne prise en soins. Si la personne soignée arrache son cathéter central, un drain ou ouvre sa cicatrice, cela peut avoir des conséquences graves voir vitales pour le patient avec retour au bloc opératoire. Pour éviter cela, les soignants « n’ont pas de choix que de contentionner le patient. » 54 en essayant d’être au plus près de la pratique professionnelle et des directives de l’HAS avec les surveillances, prévenir le patient, prévenir la famille et lever de contention obligatoire la journée. »55 La peur des chutes peut entrainer l’équipe soignante à contenir une personne physiquement. Bien que défini comme inefficace dans la lutte contre les chutes, l’utilisation de contention reste aux yeux des soignants un moyen de les éviter.

La prise en soin étant différente le jour et la nuit, on retrouve plus souvent des mises en place de contentions la nuit. Ceci est expliqué par l’infirmier de nuit qui dit que « la nuit potentialise énormément les états d’agitation » et contraint alors le soignant à prendre les mesures adaptées.

La décision d’une contention n’est pas toujours collégiale. Les trois soignants interrogés n’ont pas le même fonctionnement dans leur service respectif. Pour l’IDE n°2, c’est le médecin qui décide principalement et c’est ensuite soumis à l’appréciation de l’équipe soignante sauf en cas d’urgence ou la contention physique dans ce cas est posée et prescrite par la suite. Pour l’IDE n°3, il n’agit que sur urgence puisqu’il exerce de nuit et n’a pas de médecin dans le service. Il peut alors appeler un anesthésiste de garde en fonction de l’urgence ou demander la prescription le lendemain. « Certains chirurgiens préféreront avoir une personne contentionné qu’avoir une personne qui aura arrachée un drain. » L’IDE n°1 quant à elle, décide des mises en place de contentions en staff pluridisciplinaire le matin afin que les équipes infirmières et aides-soignantes relatent leurs difficultés. Cette prise de décision et la prescription sont faites en équipe pluridisciplinaire mais il s’agit d’un « axe d’amélioration dans le service » qui n’existait pas avant.

Tout comme la décision, sa mise en œuvre est différente d’un service à l’autre. Dans son service de médecine, l’IDE n°2 explique que les prescriptions de contentions sont journalières sauf dans certains situations le médecin prescrit pour plusieurs jours. Pour la réévaluation : « ça va être plus sujet à notre appréciation. » L’IDE n°1 a un staff pluridisciplinaire tous les matins ce qui permet plus facilement de revoir les prescriptions chaque jour à la différence des autres services. La réévaluation reste un point important de la surveillance infirmière puisqu’il « y a des patients qui ont été contentionnés pendant des jours et vers la fin de leur hospitalisation, ils avaient

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Propos de l’IDE n°3 55

Propos de l’IDE n°1

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complètement changé au niveau du comportement. » L’IDE n°2 pointe ici un effet indésirable de la contention qui peut devenir permanent et qui pourrait être évité.

L’utilisation d’alternatives semble être la meilleure solution à la contention. Chaque soignant essaie d’évaluer le risque à ne pas la mettre en place, tout cela en fonction de l’état d’agitation de la personne. La recherche d’un problème médical expliquant le syndrome confusionnel est la première action à effectuer, il faut ensuite voir si la pathologie n’a pas de lien non plus. Dans d’autres situations, le simple fait de communiquer avec la personne peut réussir à la calmer. Le relationnel à une importance capitale, si le soignant ne suffit pas il peut alors demander à la famille du patient de rester le plus de temps possible auprès de lui. Le fait d’être en présence d’une personne connue du soigné va l’apaiser. Lorsque le relationnel ne fonctionne pas, l’IDE n°3 réfléchit à l’importance des soins réalisés autour du patient. S’il n’a rien à arracher qui provoquerait des risques graves au patient alors le soignant attend avant de poser une contention. Dans le cas contraire, la présence d’un cathéter central ou de drains thoraciques l’oblige à la mettre en place. Les soignants recherchent donc des alternatives pour ne pas avoir à poser une contention puisqu’ils ont conscience qu’elle peut causer de graves effets indésirables chez certaines personnes. L’IDE n°1 exprime que « ça peut être une réponse rapide et facile la contention » et que les soignants répondent souvent que le manque de temps les font agir de la sorte. La tache de travail toujours plus grande demandée aux soignants réduit il la bonne prise en soin ?

La relation de soin

La relation entre le patient et le soignant est importante. J’ai cherché à connaitre ce qu’elle représente pour les trois personnes interrogées. Pour eux, elle se base sur le respect et la communication qu’elle soit verbale ou non entre le soignant et le soigné. Selon l’IDE n°3, « il faut être bien avec son patient, il faut qu’il ait confiance. » Cette confiance est amplifiée par le fait que le patient a besoin du soignant et inversement afin d’arriver selon l’IDE n°2 « à une entente et une meilleure prise en charge. » Le fait d’être connu des patients et qu’une relation de soin est développée apaise les personnes hospitalisées. « Il faut réussir à les détendre et qu’ils ne soient pas stressés de façon à se qu’ils passent une nuit reposante puisque toutes les angoisses ont tendance à plus ressortir la nuit. »

Les trois soignants s’accordent à dire que la relation de soin joue un rôle dans l’évaluation d’une situation. Pour eux, le fait de connaitre la personne soignée va influer sur l’observation du soignant à un moment donné. L’état d’esprit du soigné rentre dans l’évaluation que fait le soignant à chaque passage. Il est donc plus simple pour l’infirmier de s’adapter face à une personne qu’il « connait » depuis plusieurs jours qu’à un nouveau patient. L’appréciation du soignant n’étant pas la même, l’évaluation sera influencée par la relation qu’il aura avec le soigné. Il n’empêche que dans chaque situation, il ne faut pas être agressif avec la personne confuse et que le toucher reste un très bon moyen de rassurer la personne quand la relation verbale ne fonctionne pas. Selon l’IDE n°1, « si ils sont dans ces situations là, c’est qu’il y a quelque chose qui les préoccupent. Il faut donc essayer de se mettre à la portée et de comprendre la personne. » D’après ces propos, la relation permet plus facilement au soignant d’évaluer la situation car le soigné se livrera plus librement à une personne qu’il a déjà vu.

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Lors de la mise en place d’une contention, la relation de soin a aussi son importance. En effet, il faut aussi une évaluation clinique de l’infirmier avant de la mettre en œuvre mais à la différence d’une autre situation de soin, la contention entrave le patient. « Ça bouscule nos valeurs professionnelles puisqu’on est là pour aider ou soigner, pas pour traumatiser. »56 Dans ce cas là, les affects apportés par la relation entre en compte lors de la pose d’une contention. « Quand on connait la personne, on va plus facilement laisser le bénéfice du doute. »57 Mais il ne faut pas oublier l’importance de l’évaluation même si on « connait » le patient. Pour l’Ide n°3, « l’évaluation se refait à chaque fois que l’on va retrouver le patient. On évalue s’il y a un risque même si on le connaissait avant. Si c’était quelqu’un de gentil, ça n’a rien à voir. C’est toujours dans le souci de protéger. » La relation de soin est donc primordiale afin d’éviter les agitations en essayant de les apaiser. Elle permet une appréciation différente d’un patient à l’autre mais cette relation ne doit cependant pas être prise à la légère puisqu’elle peut entrainer une baisse de la vigilance du soignant qui « connait » le patient. L’infirmier doit faire son évaluation en fonction de l’état du patient tout en gardant la bonne distance.

La contention est mal vécu par les soignés mais peut l’être aussi par les soignants. Pour l’Ide n°1 « ça peut être vécu comme une maltraitance et on a pas été formé pour être maltraitant dans le soin. » La mise en place des contentions n’est donc pas un acte facile pour les patients comme les soignants.

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Propos de l’Ide n°1 57

Propos de l’Ide n°2

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Synthèse

L’évaluation clinique est nécessaire à toutes les situations de soin. L’infirmier raisonne à l’aide de ses connaissances et d’un examen clinique pour agir de la meilleure façon en toute circonstance. Les apports théoriques et les propos des soignants interrogés appuient le fait qu’une évaluation clinique est au cœur de la profession infirmière. Développer ses connaissances, être attentif lors de l’examen clinique d’un patient alimentent le raisonnement du soignant. Celui-ci diminuera le temps pour formuler ses hypothèses et se posera les bonnes questions dans le but de répondre aux besoins du soigné.

L’évaluation clinique n’est pas innée mais s’améliore avec le temps. Elle parait floue à un jeune soignant et naturelle pour un expert. L’expérience apparait comme un facteur clé de son développement puisque les auteurs et les professionnels s’accordent à se sujet.

Lorsqu’il s’agit de contentions, l’observation de l’infirmier doit être aiguisée. A la différence d’une autre prescription qu’il peut mettre en place, la contention ne demande qu’une appréciation de l’équipe soignante et non de la personne qui recevra le « soin ». Pour une prescription anticipée d’antalgique, dans la plupart des situations c’est le patient qui évaluera lui-même son importance. Ce qui n’est pas le cas des contentions rendant son évaluation complexe.

Toutes les contentions ne sont pas bien connues des soignants, les plus courantes sont la physique et la chimique. Les professionnels mettent en avant la nécessité de protéger la personne face à l’agitation et aux chutes. Des recherches ont été effectuées et n’ont montré aucun résultat en faveur des contentions pour limiter les chutes et l’agitation. Elles auraient même tendance à provoquer l’inverse des effets escomptés puisque les patients sont plus susceptibles de chuter après l’utilisation d’une contention.

Pour éviter son utilisation, les alternatives semblent être la meilleure option que le soignant puisse utiliser. Parmi elles, l’utilisation du relationnel pour apaiser le soigné ressort principalement. Pour les infirmiers interrogés, le fait d’entreprendre une relation de soin avec le soigné diminue les risques d’angoisse. D’autant plus la nuit puisqu’elle potentialise l’anxiété des personnes hospitalisés. Les échanges répétés entre le soignant et le patient développent une relation de confiance permettant à l’infirmier de mieux connaitre le soigné ce qui peut modifier son appréciation des situations de soins. Le professionnel doit alors garder la bonne distance avec le patient pour que son évaluation clinique reste intacte.

L’augmentation de la charge de travail des professionnels de santé ne doit pas influencer la mise en place d’une contention. Elle peut être une réponse rapide et facile par manque de temps puisque l’utilisation d’alternatives nécessite une plus grande attention de la part du soignant.

La mise en place d’une contention est régit par des textes législatifs. Ils protègent le soignant / le soigné et permettent de suivre les bonnes pratiques recommandés par l’HAS. J’ai pu remarquer qu’ils sont méconnus des soignants car ils n’y prêtent pas d’intérêt dans leur pratique au quotidien.

42

Question de recherche

Les apports théoriques et les différents entretiens effectués ont développé mes

réflexions à ce sujet. Les personnes hospitalisées font confiance au personnel soignant

qui est présent pour les accompagner. Cependant même si une relation de soin est

développée, le soignant peut être contraint à l’utilisation d’une contention. Ce qui

m’amène à poser une question de recherche pouvant à elle seule faire l’œuvre d’un

autre mémoire : Au vu des affects que crée la contention, son utilisation ne

risque-t-elle pas de nuire à la relation de confiance préétablie ?

43

Conclusion

L’évaluation d’une situation de soin n’est pas toujours aisée. Elle l’est encore moins lorsqu’il s’agit de contentions. Même si la sécurité de la personne soignée est mise en avant, le rôle du soignant dans un service de court séjour est d’aider à la guérison du patient et non de l’entravée physiquement ou chimiquement.

Le développement d’un travail de recherche centré sur cette situation d’appel aura permis de faire évoluer ma réflexion sur une situation ayant provoqué au premier abord un jugement de ma part. Je garde en tête l’importance de l’évaluation clinique pour un soignant car quelque soit le secteur d’activité, elle reste centrale à une bonne prise en soin.

Les trois entretiens que j’ai menés auprès de professionnels ont répondu à mes questionnements mais en ont apporté de nouveaux. Je ne peux cependant pas généraliser l’analyse faite dans ce travail puisque les données recueillis ont été réalisé sur un panel trop faible de soignants.

Sur le plan professionnel, la réalisation de ce mémoire m’aura permis d’approfondir mes connaissances sur l’importance de l’évaluation et sur les différentes contentions. J’ai aussi pu développer à l’aide de ce travail mon analyse et mes méthodes de recherches. Je poursuivrai la réflexion apportée par ce mémoire durant les années à venir afin de repérer l’évolution de la mise en place des contentions et leurs évaluation. Autant d’acquis qui me seront utiles dans l’exercice futur de ma profession.

44

Bibliographie

Organismes ou collectivités

France. Guide des bonnes pratiques d’utilisation de la contention physique passive des patients adultes, CHU de Bordeaux. Septembre 2013. 11p. Disponible sur : http://internes.chu-bordeaux.fr France. Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (maintenant Haute Autorité de la Santé). Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée. Octobre 2000. 42p. Disponible sur : http://www.has-sante.fr

France Ministère de la Santé et des solidarités. Charte de la personne hospitalisée. Consultable sur le site www.santé.gouv.fr (consulté le 23/03/2016)

Articles de revues

PSUIK Thérèse, du raisonnement clinique à la pratique infirmière. Revue soins n°751, décembre 2010.

SALICRU Richard, les dossiers du psychologue n°10, mai 2013.

FORMARIER Monique, la relation de soin, concepts et finalités. Revue recherche en soins infirmiers n°89, juin 2007.

Les soins infirmiers la nuit, Guide du service infirmier, N°13, Série soins infirmiers, Paris, 1992.

Ouvrages

BENNER Patricia. De novice à expert, excellence en soins infirmiers, 252pages.

DALL’AVA-SANTUCCI Josette, DELMAS Philippe et CLOUTIER Lyne (sous la direction de). La pratique infirmière de l’examen clinique, Editions De Boeck, 2010.

BRULE Mario et CLOUTIER Lyne (sous la direction de). L’examen clinique dans la pratique infirmière, ERPI éditions, 2002.

PAOLAGGI Jean-Baptiste, COSTE Joël. Le raisonnement médical de la science à la pratique. Edition ESTEM.

HALL Edward T., la dimension cachée. Edition essai 2014.

HADJI Ch., 1990, Evaluation, les règles du jeu, ESF.

45

Ressources internet

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Textes législatifs : http://www.legifrance.gouv.fr (consulté le 15.01.16)

Consentement aux soins : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf

(consulté le 23/03/16)

Dictionnaires

DELAMARE Jacques et al. Dictionnaire des termes de médecine. Editions Maloine. 2000.

A. MANUILA, L. MANUILA. Dictionnaire médical manuila 10ème édition. Editions Masson 2009.

Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers, Marguerite Potier, éditions Lamarre 2002.

I

Annexes

Sommaire des annexes

Annexe I Compétence 1 .................................................................................. II

Annexe II Tableau des alternatives à la contention ..........................................III

Annexe III Grille d’entretien .............................................................................. V

Annexe IV Retranscription entretien n 1 ........................................................ VIII

Annexe V Retranscription entretien n 2......................................................... XIII

Annexe VI Retranscription entretien n 3 ...................................................... XVIII

Annexe VII Tableau d’analyse ..................................................................... XXII

II

Annexe I Compétence 1

III

Annexe II Tableau des alternatives à la contention

IV

V

Annexe III Grille d’entretien

GRILLE D'ENTRETIEN

THEME : l’évaluation infirmière lors de la mise en place d’une

contention

DONNEES SOCIOLOGIQUE

Age: Sexe : Date du diplôme: Parcours professionnel:

CONCEPT 1: L’évaluation clinique du soignant

Question 1: Que représente pour vous l’évaluation clinique infirmière ?

Attentes : connaître les représentations sur l'évaluation clinique chez les

différents soignants

Question 2: Connaissez-vous le cadre législatif référent à l’évaluation

infirmière ?

Attentes : Identifier les connaissances législatives des soignants sur l'évaluation

clinique.

Question 3: Depuis votre formation à aujourd’hui, qu’est ce qui vous a

aidé à progresser dans l’évaluation clinique ?

Attentes : Connaitre l'évolution de l'évaluation clinique du soignant.

Question 4: Qu’est ce que le raisonnement clinique vous évoque ?

Attentes : Rechercher l’importance du raisonnement clinique pour les soignants.

VI

Question 5: Qu’est ce qu’une compétence ? Actuellement, pensez-vous

avoir les mêmes compétences qu’à vos débuts ?

Attentes : Rechercher la progression des soignants avec le temps.

CONCEPT 2: les contentions et leurs mises en place

Question 6 : Connaissez-vous les différentes contentions ?

Attentes : Rechercher les connaissances sur les contentions des soignants.

Question 7: Connaissez-vous le cadre réglementaire relatif aux contentions ?

Attentes : Identifier les connaissances réglementaires des soignants dans les

services.

Question 8: Avez vous souvent recours à la contention physique ou chimique

au sein du service ? Dans quelles circonstances ? Sur quels critères ?

Attentes : Connaître les causes et circonstances de mise en place de

contentions dans le service.

Question 9: Qui décide de la mise en place d’une contention et comment cette

décision est-elle mise en œuvre ?

Prescription journalière ? Protocole en « si besoin » ? Réévaluation de la

nécessité faite de façon régulière ? Est-ce que tout est mis en œuvre pour

rechercher le consentement du patient ?

Attentes : Découvrir qui sont les acteurs de la décision de mise en place de

contention.

VII

Question 10: Lorsqu’une personne s'agite et qu'une prescription anticipée de

contention existe, l'appliquez-vous systématiquement ou utilisez-vous d'autres

alternatives ? Si oui lesquels ?

Attentes : Comprendre le positionnement des soignants face à un état second du

patient et la présence d'une prescription.

CONCEPT 3: La relation de soin

Question 11: Que représente pour vous la relation soignant/soigné ?

Attentes : Connaitre les représentations de la relation de soin.

Question 12: Cette relation joue elle un rôle dans l'évaluation d'une situation ?

Attentes: Chercher l'importance de l'alliance thérapeutique pour évaluer au mieux

une situation de soins.

Question 13 : Quelle place la relation soignant/soigné joue elle dans la mise en

place d’une contention ?

Attentes : Les aprioris sur une personne font elles varier notre vision du soin.

Avez-vous autres choses à rajouter ?

VIII

Annexe IV Retranscription entretien n 1

ESI : Bonjour, merci de me recevoir pour ce questionnaire. Donc j’ai quelques petites questions à vous posez. Quand avez-vous eu votre diplôme ?

IDE : Oh bah ça date puisque il date, mon diplôme date de 1986. Je suis presque une dinosaure (rire).

ESI : (rire)

IDE : En 86 ouais.

ESI : D’accord est ce que vous pouvez me parler un peu de votre parcours professionnel.

IDE : Euh voilà, j’ai donc après mon diplôme, bah j’ai été dans le pool de remplacements voilà pendant un an. Après, un an et demi je dirai entre la chirurgie et la médecine. Après j’ai été dix ans en … dix ans donc dans un service de chir urologique et maxillo-faciale. A la suite de ces dix années, j’ai pris un congé de formation, j’ai fait une licence en sciences sanitaires et sociales et après j’ai intégré le service d’accueil des urgences ou j’ai exercé pendant huit ans à peu près. Sept huit ans à peu près, je ne sais plus exactement. Et après j’ai intégré l’équipe mobile gériatrique en 2005. Et à l’occasion bah de cette intégration pour ce poste, j’ai fait un DU « soignant en gérontologie ».

ESI : D’accord.

IDE : Voilà, et je suis à l’équipe mobile depuis depuis 2005.

ESI : D’accord d’accord, ça fait un sacré parcours.

IDE : (Rire).

ESI : Euh donc euh j’ai quelques questions à vous posez. C’est sur trois parties différentes, y’aura une petite partie sur l’évaluation clinique.

IDE : Hum oui

ESI : Ensuite sur les contentions et la dernière sur la relation de soin.

IDE : Hum

ESI : Donc la première question c’est en gros sur l’évaluation clinique. Donc c’est que représente pour vous l’évaluation clinique infirmière ?

IDE : Qu’est ce que ce représente une évaluation clinique.

ESI : Pour vous.

IDE : Une évaluation clinique infirmière représente une prise en charge, pour moi une prise en charge globale du patient donc avec évaluation de … évaluation de son autonomie, évaluation de ses polypathologies, des comorbidités. Evaluation de l’environnement sociale et ses conditions de vie et le comment vous dire … Enfin voilà l’évaluation gériatrique dans sa globalité.

IX

ESI : D’accord.

IDE : En tenant compte voilà je cherchais aussi, de ce que le patient, de ses habitudes de vie, de ses aspirations, de ses voilà, de sa fragilité psychologique. C’est très important pour moi tout ça. Le patient pas que dans sa pathologie mais dans sa globalité psychosociale quoi.

ESI : D’accord. Est ce que vous connaissez un peu le cadre législatif même si il n’est pas très connu par rapport à cette évaluation ou pas du tout ?

IDE : Le par rapport, le cadre législatif ?

ESI : Par rapport à l’évaluation infirmière

IDE : Le cadre oui, oui je connais, oui je pense connaitre, notre décret infirmier, les différentes lois, loi Kouchner par rapport au patient, euh par rapport au consentement du patient, par rapport à… Je pense être au clair là-dessus, la charte du patient enfin, que le patient à des droits. Oui je pense connaître ces droits là. La charte du patient euh. Qu’est ce que je dirai encore euh le secret professionnel enfin tous ces et puis notre décret infirmier enfin je pense être au clair la dessus oui.

ESI : D’accord très bien merci. Sinon depuis votre formation à aujourd’hui qu’est ce qui vous a aidé à progresser par rapport à votre évaluation ?

IDE : Bah déjà mon expérience professionnelle, mes formations puisque j’ai fait une licence en sciences sanitaires et médicaux sociales. Au niveau éthique, tout aussi à évolué par rapport à mes études ou on n’abordait pas ça justement mais l’éthique c’est aussi venu avec une nouvelle législation et aux droits des patients, voilà je pense avoir progressé au niveau de l’éthique puisque l’éthique à progressé et surtout mes formations, la gériatrie aussi à évoluée puisque la population vieillit donc il y a de plus en plus de patient gériatrique, j’ai évolué par rapport aux pathologies cognitives avant on en parlait peu, les maladies Alzheimer et maladies apparentées. L’approche spécifique, c'est-à-dire la relation euh, les relations euh, les traitements relationnels. Je veux dire pas que les traitements, l’approche psychologique, l’approche non médicamenteuses. C’est ça que je, donc je pense que j’ai évolué la dessus. Nos attitudes aussi, par rapport à nos réflexions sur les attitudes à apporter dans la prise en charge des patients ayant une pathologie cognitive. Oui je pense que ma profession a été une progression.

ESI : Merci et pour vous qu’est ce qu’une compétence ?

IDE : Une compétence… Pour moi une compétence, tout le monde normalement doit avoir des compétences. Après dans certains domaines, on a plus de compétences que dans d’autres parce que justement par rapport à notre pratique professionnelle ça devient peut être une expertise. Et une compétence est un savoir faire je pense… voilà, qui peut évoluer vers une expertise.

ESI : D’accord et vos compétences vous pensez qu’elles ont évolué depuis vos débuts jusqu’à aujourd’hui ?

IDE : Oui, oui, oui. Comme je vous l’expliquais tout à l’heure, oui je pense oui.

X

ESI : D’accord

IDE : Qu’elles ont évolué.

ESI : Donc là je vais passer à la partie contention. Est-ce que vous connaissez les différentes contentions ?

IDE : Oui, bah oui parce que là j’ai fait mon mémoire et mon DU soignant. Il y a la contention physique passive, la chimique, la psychologique et l’architecturale mais je vais être franche, je connais car j’ai fait mon travail de recherche mais avant j’étais comme beaucoup d’infirmière, il y avait une méconnaissance parce qu’on fait partie d’une génération ou il n’y avait pas les directives de HAS. Moi je fais parti d’une génération ou si on ne mettait pas une barrière c’était considéré comme une faute professionnelle parce que c’était une négligence, voilà. On ne se posait pas la question c’était une sécurité. Donc ça a évolué, énormément évolué. Oui je suis au clair la dessus mais c’est vrai je me rends compte que dans la pratique professionnelle puisque l’on va dans les services, on doit véhiculer une certaine culture gériatrique qu’il y a une méconnaissance à ce sujet.

ESI : Euh donc vous en parliez par rapport à l’HAS, connaissez vous le cadre réglementaire relatif à la contention ?

IDE : Oui, oui. Je le connais. L’HAS, y’a la charte du patient, y’a aussi au niveau éthique ça c’est autre chose et puis y’a aussi les différents… Promouvoir la santé, c’est notre rôle au niveau du décret infirmier. Oui je pense être au clair là-dessus.

ESI : Très bien merci. Avez-vous eu souvent recours à la contention physique ou chimique quand vous étiez au sein des unités ?

IDE : Oui, bah déjà aux urgences parce qu’il y avait des agitations mêmes chez les jeunes puisque aux urgences on pouvait avoir aussi au niveau psychiatrique voilà. Chez les personnes âgées aussi puisque parfois c’est nécessaire. C’était nécessaire et donc j’ai eu recours mais en essayant d’être au plus prêt de la pratique professionnelle et des directives de l’ARS avec les surveillances, prévenir le patient, prévenir la famille et lever de contention obligatoire dans la journée. En faisant quand on l’appliquait de se reporter le plus possible aux directives de l’HAS. Les dix recommandations de l’HAS.

ESI : D’accord. Qui décide de la mise en place d’une contention et comment/

IDE : Oui alors donc dans le cadre de mon DU donc je fais sur l’amélioration de la pratique en médecine gériatrique. Donc il a été décidé que cette amélioration est prise en staff pluridisciplinaire le matin. Les équipes infirmières, aide soignants relatent leurs difficultés et la prise de décisions et la prescription est prise en équipe pluridisciplinaire mais ça fait partie d’un axe d’amélioration dans le service. Donc c’est fait et c’est revu tous les jours

ESI : D’accord et au niveau des surveillances aussi ?

IDE : Oui, oui parce que c’est un axe d’amélioration de notre service, on a travaillé là-dessus. J’ai fait une formation sur les contentions au sein du service aussi pour essayer d’améliorer la prise en charge. Et quand je vais aux urgences

XI

aussi ou dans les autres services, j’essaie de véhiculer les bonnes pratiques, les mesures en expliquant.

ESI : Et lorsqu’une personne s’agite et qu’il existe une prescription anticipée de contention physique par exemple ou chimique est prévue. Est-ce que vous l’appliquez systématiquement ou vous essayez de trouver des alternatives ?

IDE : Il faut, on essaie de trouver des alternatives. Déjà savoir ce qu’il y a derrière cette confusion. Déjà savoir s’il n’y a pas un problème médical parce que normalement la confusion doit avoir un sens. Donc trouver qu’est ce qui se passe, est ce qu’il y a un syndrome confusionnel lié a un problème médical : constipation, rétention d’urine ou n’importe quoi. On voit au niveau des pathologies. Après aussi on essaie de rassurer la patiente. Des fois le fait de la mettre au fauteuil, je parle aux urgences. Pas sur le brancard mais au fauteuil et faire venir la famille. Donc avant de mettre en place une prescription médicale sur les contentions, on essaie de chercher des alternatives et parfois le fait… ou laisser la porte ouverte, la lumière, rassurer la personne ou mettre la personne devant le poste de soin pour la surveiller voilà. On essaie de trouver des alternatives et aux urgences j’essaie de véhiculer ça aussi et de faire introduire les familles qui peuvent comme ça surveiller parce que ça peut être une réponse rapide et facile la contention : Je n’ai pas le temps de… donc voilà. Mais parce qu’aussi j’essaie, je suis très sensibilisée à ce problème.

ESI : On arrive à la relation de soin, que représente pour vous une relation soignant/soigné ?

IDE : La relation soignant/soigné, c’est une relation de soin basée sur le respect de la personne âgée, enfin de la personne prise en charge en tenant compte, en respectant je l’ai déjà dit. C’est une éthique dans le soin. Un respect surtout de la personne et une négociation aussi dans le soin. On n’a pas tout à imposer, il faut tenir compte de la parole du patient.

ESI : Et cette relation pour vous est ce qu’elle joue un rôle dans l’évaluation d’une situation ? Pour l’infirmière.

IDE : Oui ! Bien souvent dans l’agitation, dans la confusion, il ne faut pas être agressif. Donc si on prend la personne à rebrousse poil. Si on lui parle d’une façon autoritaire, on peut encore la traumatiser. Donc je pense qu’il faut avoir une relation verbale et non verbale afin de rassurer la personne voilà. C’est très important le toucher pour la rassurer parce que s’ils sont dans ces situations là c’est qu’il y a quelque chose qui les préoccupe. Il faut donc essayer de se mettre à la portée et de comprendre la personne.

ESI : Et donc pour terminer à votre avis quelle place à cette relation soignant/soigné lors de la mise en place d’une contention ?

IDE : Ça bouscule nos valeurs professionnelles puisqu’on est là pour aider ou la soigner. Pas pour la traumatiser donc ça bouscule. C’est anti, c’est anti valeurs professionnelles. On a pas été formé pour maltrait… ça peut être vécu comme une maltraitance et on n’a pas été formé pour être maltraitant dans le soin.

ESI : Est-ce que vous avez quelque chose à rajouter ? C’est vrai que vous avez déjà bien répondu aux questions.

XII

IDE : Oui mais c’est parce que je connais.

ESI : Merci

IDE : De rien.

XIII

Annexe V Retranscription entretien n 2

ESI : Bonjour.

IDE : Bonjour.

ESI : Quand avez-vous eu votre diplôme ?

IDE : J’ai 22 ans et j’ai eu mon diplôme en 2015.

ESI : Est ce que vous pouvez me parler un petit peu de votre parcours professionnel ?

IDE : Du coup j’ai été engagée en médecine interne infectieuse et tropicale tout de suite après mon diplôme donc ça fait maintenant sept mois et je n’ai pas changé de service.

ESI : D’accord d’accord. Donc mon questionnaire dispose de treize questions, c’est en trois parties différentes : la première c’est sur l’évaluation clinique du patient, la deuxième sur les contentions et leurs mises en place et la troisième sur la relation de soin. Pour commencer que représente pour vous l’évaluation clinique infirmière ?

IDE : Pour moi l’évaluation clinique infirmière c’est apprendre à connaitre le patient par tout ce qui est au niveau du comportement, de l’état cutané, de son autonomie, de sa dépendance, de son entourage et puis principalement de ce qu’il nous transmet, ce qu’on arrive à comprendre par la vue, les gestes et son comportement principalement.

ESI : D’accord. Est ce que vous connaissez le cadre législatif référant à cette évaluation infirmière ?

IDE : Euh bah étant jeune diplômée dans le porte folio, on a la compétence une qui permet de relever toutes les données avec l’évaluation clinique et c’est ce qui permet ensuite de recueillir tous ces éléments pour prendre en charge au mieux le patient et pouvoir créer son projet de soin.

ESI : D’accord, très bien. Depuis votre formation à aujourd’hui qu’est ce qui vous a aidé à progresser dans l’évaluation clinique ?

IDE : Pour prendre l’exemple de mon service, nous c’est des feuilles de relevés de données qui nous permettent de recueillir des données et après dans l’évaluation clinique ce qui à progressé pour moi c’est au début je ne faisais pas attention à certaine chose comme beaucoup : l’autonomie de départ et après à force on se rend compte que c’est important car on a des grilles à remplir sur l’autonomie du patient en fonction de si elle diminue ou pas et maintenant je fais beaucoup plus attention à cela dès l’arrivé du patient par l’évaluation clinique en observant tout de suite si il est capable de se déplacer seul, si il est capable de manger seul et également c’est faire attention à tout ce qui est état cutané ou des choses comme ça, au début on y fait pas trop attention car on est plus concentré sur les soins et après quand on commence à prendre de l’expérience on commence à faire plus attention à l’évaluation de son patient avant même de penser aux soins.

XIV

ESI : Donc c’est l’expérience qui ressort finalement? Qui vous a fait aussi progresser ?

IDE : Je dirais que c’est l’expérience qui nous fait progresser et que les erreurs que l’on peut avoir été amené à faire au début qui fait que l’on ne les reproduit pas.

ESI : D’accord ensuite, qu’est-ce que représente pour vous le raisonnement clinique ?

IDE : Le raisonnement clinique, je dirai que c’est partir de ce qu’on voit, des données que l’on a pour ensuite créer des hypothèses et à partir de la arriver à comprendre les problématiques du patient ce qui nous permet ensuite de savoir ce qu’on met en place pour y pallier et quel résultat ça nous apporte en vue de faire des transmissions ciblées.

ESI : D’accord, qu’est ce qu’une compétence ?

IDE : Une compétence c’est simplement ce qu’on sait faire, ce que l’on est capable de faire et également ce que l’on peut améliorer : que l’on peut ne pas savoir faire au début puis par l’expérience, par l’ancienneté arriver à faire, obtenir au final.

ESI : Donc actuellement pensez-vous avoir les mêmes compétences qu’à vos débuts ?

IDE : Non pour moi elles ont évolués que se soit des compétences en terme de techniques, de soins ou des compétences bah justement dans tout ce qui est raisonnement clinique, relationnel, transmissions par l’expérience ça évolue et on apprend.

ESI : Très bien. Le deuxième concept c’est sur les contentions et leurs mises en place. Est-ce que vous connaissez les différentes contentions ?

IDE : Tout de suite de premier abord je pense aux contentions physiques avec tout ce qui est contentions mains souples, contentions ventrale et contention au lit et ensuite plus rarement les contentions chimiques par administrations médicamenteuses, sédations après je ne vois pas d’autres.

ESI : Et par rapport à ces contentions est ce que vous connaissez le cadre réglementaire relatif à ces contentions ?

IDE : Je sais qu’il y a une charte des contentions avec différents critères qui doivent être reconnus vus et constatés avant de pouvoir mettre en place la contention qui n’est faite que par prescription médicale par les médecins et que si tous ces critères ne sont pas remplis. On n’a pas forcément une obligation de mettre la contention en place. Par contre c’était plus une charte par rapport aux contentions physiques et je ne sais pas trop ce qui l’en est pour les contentions chimiques.

ESI : D’accord. Avez-vous souvent recours à la contention physique ou chimique au sein de votre service ? Dans quelles circonstances et quels critères ?

XV

IDE : Chimique pas beaucoup, j’ai eu l’occasion pour des patients qui sont en sevrage alcoolique difficiles, soit des toxicos ou dépendants à des stupéfiants ou des patients très agressifs qui peuvent se mettre en danger eux-mêmes ou mettre en danger des patients et qu’on a été amené à sédater en cas de comportements violents sinon c’est principalement des contentions physiques qu’on a été assez souvent amené à mettre en place.

ESI : C’est dans les mêmes circonstances aussi pour les contentions physiques ?

IDE : Alors soit des violences au niveau du patient ou alors c’est dans un cas de désorientation de la personne. Une personne incohérente, désorienter qui peut se lever, peut chuter donc c’est plus pour la protéger ou tout simplement une personne qui ne fait qu’enlever son cathéter, arracher sa sonde ou arracher un cathéter central ce qui peut provoquer une forte hémorragie et des gros problèmes par la suite donc pour le protéger et pour éviter tous risques infectieux à ce moment là on est amené à contentionné.

ESI : Qui décide de la mise en place d’une contention et comment cette contention est elle mise en œuvre ?

IDE : En priorité c’est le médecin qui le décide mais souvent ce qui se passe nous c’est soumis à l’appréciation du personnel soignant : infirmiers, aides soignants qui sont plus souvent au plus proche du patient. Et à ce moment là ça peut être nous qui prenons la décision de contentionné mais avec une prescription médicale qui suit par derrière en accord avec le médecin, on lui en parle mais on est amené à le faire parfois de nous même parce que c’est dans l’urgence et que l’on est obligé d’agir vite sinon il arrive que se soit le médecin qui décide de mettre en place la contention et à ce moment là nous l’appliquons par derrière.

ESI : Et ces prescriptions là sont journalières ? Vous savez si elles sont reformulées ?

IDE : Se sont des prescriptions journalières après il arrive que malheureusement on ne fasse pas forcément attention. Elle est prescrite au jour le jour mais elle peut être prescrite pour plusieurs jours donc ça arrive que parfois on ne fasse pas attention à la date d’arrêt mais à se moment là elle n’apparait plus prescrite si elle s’arrête donc elle est réévaluée un peu au jour le jour mais la prescription parfois elle peut être prescrite pour plusieurs jours.

ESI : Et l’évaluation de cette nécessité ? Tout ce qui est passages infirmiers, ils sont mis sur les prescriptions ou est ce que c’est vous qui passez dans les chambres voir les patients ? C’est vous qui faites comme vous voulez ou est ce que c’est suivi par une prescription ?

IDE : En fait non, on ne tient pas vraiment compte de la prescription, ça va être plus sujet à notre appréciation parce que si on a contentionné un patient parce qu’il est violent ou parce qu’il est agité. Si le patient est plus calme, qu’on a testé plusieurs fois et qu’il est calme notamment la nuit à ce moment-là on décontentionne. S’il n’y a pas de critères qui fassent qu’on ait besoin de contentionné. Après par contre si c’est des patients qu’on a décontentionné une fois pendant le repas pour les laisser manger par eux-mêmes mais qu’on a vu

XVI

que si des soignants oublient de recontentionner par derrière et du coup le patient s’est levé, à failli chuter et qu’il aurait pu se passer quelque chose d’important. A ce moment là, on ne se pose pas la question on recontentionne tout de suite mais on réévalue quand même au jour le jour car il y a des patients qui ont été contentionnés pendant des jours et des jours et qui vers la fin de leur hospitalisation, on a fini par les décontentionner car ils avaient complètement changé au niveau du comportement.

ESI : Dernière question sur les contentions, lorsqu’une personne s’agite et qu’une prescription anticipée de contentions existe, est ce que vous l’appliquer systématiquement ou il y a d’autres alternatives que vous utilisez ?

IDE : Bah justement quand il s’agite, on voit d’abord quel état de gravité d’agitation. Si il est peu agité, on va essayer déjà par le relationnel de calmer la personne nous même, d’essayer de négocier avec la personne si elle est exigeante et qu’elle a des revendications, on essaye de lui apporter ce qui l’a satisfait pour éviter d’avoir à la contentionner. Après si il y a eu plusieurs fois des cas ou on a fait confiance à la personne et on l’a laissé libre et à chaque fois y’a eu des soucis bah parfois ça arrive qu’on ne se pose plus la question, on laisse contentionné mais c’est toujours réévalué.

ESI : D’accord très bien, donc sur la relation de soin : que représente pour vous la relation soignant/soigné ?

IDE : La relation soignant/soigné c’est l’échange, la communication qu’elle soit verbale et non verbale entre le patient et le soignant c’est tout ce qui partage, l’interdépendance le fait que le patient à besoin du soignant et le soignant à besoin du patient également pour arriver à une entente et à une meilleure prise en charge possible pour le patient.

ESI : Et est ce que cette relation joue un rôle dans l’évaluation d‘une situation ?

IDE : D’une situation qui pourra nécessiter une contention ?

ESI : Pas forcément sur les contentions lorsque dans les situations est ce que le fait d’avoir une relation avec le patient, de connaitre le patient est ce que ça vous permet d’apprécier différemment, d’évaluer différemment cette situation là ?

IDE : Oui si on le connait forcément ça va être un peu différent, si c’est un patient qui vient de rentrer on va se méfier un peu plus parce qu’on ne le connait pas forcément donc on va agir différemment qu’avec un patient qui sera là depuis plusieurs semaines dans le service et que l’on va commencer à connaitre les habitudes, les façons de faire, les gestes et on n’aura pas la même appréciation de la chose si jamais il se passait une situation inattendue.

ESI : Et cette fois-ci, quelle place à la relation soignant/soigné lors de la mise en place d’une contention ?

IDE : Quand on va connaitre la personne, si elle va avoir d’un seul coup un comportement nécessitant une contention ou la possibilité d’une contention. On va plus facilement laisser le bénéfice du doute au début parce que si ce n’est pas habituel on va se poser la question de « pourquoi ? » déjà et voir si il n’y a pas d’autres alternatives que cela alors que quelqu’un qui vient tout juste d’entrer, on se dit tout de suite pour l’instant on va contentionner et on réévaluera au jour le

XVII

jour comment ça se fera le temps d’apprendre à le connaitre mais c’est vrai que l’inconnu fait que on va plus facilement contentionner que si on connaissait la personne et on se dit que c’est pas normal et puis on n’est pas des robots, il y a une question d’empathie qui va jouer et si on a crée un lien spécial avec le patient on va peut-être avoir surement du mal à le voir contentionné même si on leur explique que c’est pour leur bien et pas pour les embêter qu’on le fait mais oui je pense que ça joue énormément dans le fait de connaitre ou pas un patient.

ESI : Très bien merci, est ce que vous avez autre chose à rajouter par rapport au sujet ?

IDE : Non.

XVIII

Annexe VI Retranscription entretien n 3

ESI : Bonjour merci de répondre à mes questions. Quand est ce que vous avez eu votre diplôme ?

IDE : Alors en 2000.

ESI : Est ce que vous pouvez me parler un peu de votre parcours professionnel ?

IDE : Mon parcours professionnel chirurgie essentiellement, psychiatrie, un peu de tout en fait étant donné que j’ai fait un pas mal d’intérim donc ça a été de la néonat jusqu’à la gériatrie en passant par quasiment tout. A part à la limite la maternité.

ESI : D’accord et vous vous êtes plus concentré sur la nuit ?

IDE : Que nuit.

ESI : Dans en service de chirurgie ?

IDE : Non, que nuit, je n’ai jamais travaillé de jour.

ESI : D’accord, les questions sont réparties en trois parties. Une sur l’évaluation clinique, une deuxième sur les contentions et une dernière sur la relation de soin. Ma première question c’est que représente pour vous l’évaluation clinique infirmière ?

IDE : L’évaluation clinique c’est la première chose que l’on fait quand on rentre dans une chambre. Pour tout cas, à partir du moment où tu t’occupes d’un patient il faut une évaluation clinique dans un premier temps. D’abord le dossier de soins après aller voir la patiente ou le patient et puis voir tout ce qui gravite autour de ce patient ou de la patiente.

ESI : D’accord donc c’est comme ça que vous la définiriez, est ce que vous connaissez un petit peu le cadre législatif relatif à une évaluation clinique infirmière ?

IDE : Tout à fait (rires) C’est le décret, c’est le décret de je ne sais plus quelle date. Après moi la législation … (soupir)

ESI : Ce n’est pas trop votre tasse de thé (rires).

IDE : Oh non.

ESI : Depuis votre formation à aujourd’hui qu’est ce qui vous a aidé à progresser dans l’évaluation clinique ?

IDE : Ah bah l’expérience ! L’expérience déjà du terrain. Le fait d’avoir travaillé dans différentes structures, différents secteurs chirurgie, médecine, néonat, pédia, gériatrie. Ouais je pense que tout cela participe à avoir une expérience assez vaste et surtout très ouverte.

ESI : Et donc les connaissances rentrent aussi là-dedans, le fait d’avoir vu beaucoup de choses ?

XIX

IDE : Ah bah sur l’expérience. Ah oui c’est primordial.

ESI : D’accord d’accord. Qu’est ce que le raisonnement clinique ?

IDE : Le raisonnement clinique, c’est l’évaluation. C’est collecter tous éléments qui pourraient aider à prendre en charge un patient. C’est se poser les bonnes questions au bon moment.

ESI : Très bien. Pour vous qu’est ce qu’une compétence ?

IDE : Une compétence c’est une compétence (rire). Une compétence c’est tous les actes que l’on va devoir mettre en place et savoir les mettre en place de la meilleure façon possible.

ESI : Actuellement est ce que vous pensez avoir les mêmes compétences qu’à vos débuts ou elles ont évolué avec le temps ?

IDE : J’ai essayé d’acquérir un maximum de compétences pendant ma formation et c’est vrai qu’à l’époque on validait énormément de choses étant donné qu’on allait dans beaucoup de lieux de stages. Ouais je pense avoir ces compétences là depuis le départ après je les mets en place beaucoup plus vite, beaucoup plus sereinement. Je pense que les compétences se sont améliorées au niveau de la mise en place quoi.

ESI : D’accord merci. Au niveau des contentions, est ce que vous connaissez les différentes contentions ?

IDE : Poignets, ventrale et puis chevilles pour les contentions physiques et puis autrement les contentions chimiques.

ESI : D’accord et est ce que vous connaissez le cadre réglementaire relatif aux contentions ?

IDE : Ca doit être le décret … (rire)

ESI : D’accord (rire). Est-ce que vous avez souvent recours à la contention physique ou chimique au sein de ce service ?

IDE : La contention physique de nuit ça arrive sachant que les gens ont tendance à péter les plombs entre parenthèses souvent à l’arrivée de la nuit. La nuit potentialise énormément les états d’agitation. C’est vrai que ça arrive. En plus dans ce service là où les gens sont assez techniqués avec drains poches, enfin tous types de drainage et en cas d’arrachage ou de problèmes ça peut avoir des conséquences assez graves donc oui des fois on n’a pas de choix que de le contentionner.

ESI : Et qui décide de la mise en place de cette contention ?

IDE : Logiquement c’est une prescription médicale sachant que nous on peut être amené enfin ici c’est accepter à poser des contentions malgré qu’il y ait pas eu prescription au départ ou alors on appelle l’anesthésiste de garde en général.

ESI : Donc c’est un protocole finalement que vous suivez au départ qui est plus ou moins instauré ?

XX

IDE : Ce n’est pas vraiment protocolé mais bon certains chirurgiens préféreront avoir une personne contentionnée qu’avoir une personne qui aura arraché par exemple en thoracique un drain thoracique avec des conséquences, repassage au bloc avec repose de drain ou repose de drain en chambre. Ce n’est pas génial donc il vaut mieux intervenir avant le souci.

ESI : Lorsqu’une personne s’agite et qu’une prescription anticipée de contention existe est ce que vous l’appliquez systématiquement ou est ce que vous cherchez d’autres alternatives avant d’appliquer la prescription ?

IDE : Non ça dépend. Déjà j’essaye d’évaluer le risque à ne pas poser la contention. Si c’est une personne qui n’a rien à arracher, les perfusions enfin les cathé centrales surtout, les voies périphériques c’est un petit peu moins grave, on les repose et puis voilà. Les voies centrales, drainages, certaines cicatrices. Si il n’y a rien de tout ça et que la personne est un petit peu perdue mais pas agitée. Je ne poserai pas forcément la contention. S’il y a agitation et des risques pas forcément vitales mais risques importants par rapport à des drainages, des voies centrales ou des cicatrices là par contre oui je mets en place.

ESI : D’accord, donc là on arrive sur la 3ème partie concernant la relation de soin. Que représente pour vous la relation soignant soigné ?

IDE : Ah bah pour moi c’est important. D’autant plus peut être travaillant de nuit. Je pense que les gens plus que la journée ont besoin d’être rassurés la nuit. Pour que les gens soient bien la nuit, il faut réussir à les détendre et qu’ils ne soient pas stressés de façon à se qu’ils passent une nuit reposante. Et surtout toutes les angoisses ont tendance à ressortir plus la nuit. Donc je pense oui que la relation soignant/soigné peut être plus importante la nuit. Donc il faut absolument être bien avec son patient. Il faut qu’il ait confiance en fait. Voilà.

ESI : Et donc cette relation joue t elle un rôle dans l’évaluation d’une situation ?

IDE : Ah bien sur ! Ah bah oui parce qu’il y a tout ce qui gravite autour du patient. Tout ce qui est appareillage mais il y a aussi l’état d’esprit du patient. Donc l’état d’esprit du patient doit rentrer dans l’évaluation de chaque cas.

ESI : Et pour finir, quelle place à la relation soignant/soigné lors de la mise en place d’une contention ?

IDE : Ah ! Euh la relation, Tout dépend en fait de l’état du patient. Dans certains cas par exemple sur des pré DT, la relation elle est quasiment inexistante. C’est plus sur des délires un peu de type psychotique. Y’a les pré DT, y’a les états post anesthésique ou vraiment les patients sont délirants. Et donc ils sont vraiment coincés dans leurs délires. En fait tout ce qu’on pourrait leurs dire n’aura aucun impact. On peut juste faire en sorte pour qu’ils ne s’agitent pas trop pour les protéger. La relation, il faut être le plus doux possible en restant ferme.

ESI : Et donc si vous connaissez le patient, par exemple ça fait deux jours que vous vous occupez de lui et que le troisième il s’agite, est ce que ça sera pour vous la même chose de poser la contention chez cette personne que chez une autre qui s’agite alors que vous ne la connaissez pas ?

XXI

IDE : Ah oui ça sera la même chose je pense. Après c’est l’évaluation puisque l’évaluation elle se fait au moment ou on connait le patient mais elle se refait à chaque fois que l’on va retrouver le patient. On évalue si il ya un risque même si on le connaissait avant même si il n’y pas de soucis il faut poser la contention. Si c’était quelqu’un de gentil, ça n’a rien à voir. C’est toujours dans le souci de protéger.

ESI : Très bien, bah merci beaucoup.

IDE : De rien.

I

Annexe VII Tableau d’analyse

Questions par concepts IDE n°1 IDE n°2 IDE n°3

L’évaluation clinique infirmière

Une évaluation clinique infirmière

« Une évaluation clinique infirmière représente pour moi une prise en charge globale du patient. » « Avec évaluation de son autonomie, évaluation de ses polypathologies, des polypathologies, des comorbidités. Evaluation de l’environnement social et ses conditions de vie. » « Le patient pas que dans sa pathologie mais dans sa globalité psychosociale. »

« C’est apprendre à connaitre le patient par tout ce qui est au niveau du comportement, de l’état cutané, de son autonomie, de sa dépendance, de son entourage et puis principalement de ce qu’il nous transmet, ce qu’on arrive à comprendre par la vue, les gestes et son comportement principalement. »

« C’est la première chose que l’on fait quand on rentre dans une chambre. » « Pour tout cas, à partir du moment où tu t’occupes d’un patient il faut une évaluation clinique dans un premier temps. » « D’abord le dossier de soins après aller voir la patiente ou le patient. » « C’est collecter tous éléments qui pourraient aider à prendre en charge un patient. »

Le cadre législatif d’une l’évaluation infirmière

« notre décret infirmier, les différentes lois, loi Kouchner par rapport au patient, euh par rapport au consentement du patient, la charte du patient, le patient à des droits. »

« Dans le porte folio, on a la compétence une qui permet de relever toutes les données avec l’évaluation clinique et c’est ce qui permet ensuite de recueillir tous ces éléments pour prendre en charge au mieux le patient et pouvoir créer son projet de soin. »

« C’est le décret de je ne sais plus quelle date. Après moi la législation … (soupir)»

II

Progression dans l’évaluation clinique

« Mon expérience professionnelle, mes formations puisque j’ai fait une licence en sciences sanitaires et médicaux sociales. » « Au niveau éthiques, tout aussi à évoluer par rapport à mes études ou on n’abordait pas ça justement mais l’éthique c’est aussi venu avec une nouvelle législation et aux droits des patient. » « J’ai évolué par rapport aux pathologies cognitives avant on en parlait peu, les maladies Alzheimer et maladies apparentées. » « La relation, pas que les traitements, l’approche psychologique, l’approche non médicamenteuses. » « Nos attitudes aussi, par rapport à nos réflexions sur les attitudes à apporter dans la prise en charge des patients. »

« Dans mon service, nous c’est des feuilles de relevés de données qui nous permettent de recueillir des données » « Au début on y fait pas trop attention car on est plus concentré sur les soins et après quand on commence à prendre de l’expérience on commence à faire plus attention à l’évaluation de son patient avant même de penser aux soins. » « Je dirais que c’est l’expérience qui nous fait progresser et que les erreurs que l’on peut avoir été amenées à faire au début qui fait que l’on ne les reproduit pas. »

Ah bah l’expérience ! L’expérience déjà du terrain. » « Le fait d’avoir travaillé dans différentes structures, différents secteurs chirurgie, médecine, néonat, pédia, gériatrie. » « Tout cela participe à avoir une expérience assez vaste et surtout très ouverte. » « L’expérience. Ah oui c’est primordial. »

Qu’est ce que le raisonnement clinique vous évoque ?

« C’est partir de ce qu’on voit, des données que l’on a pour ensuite créer des hypothèses » « arriver à comprendre les problématiques du patient ce

« Le raisonnement clinique, c’est l’évaluation. » « C’est se poser les bonnes questions au bon moment. »

III

qui nous permet ensuite de savoir ce qu’on met en place pour y pallier et quel résultat ça nous apporte en vue de faire des transmissions ciblées. »

Une compétence ?

Evolution des compétences

« Une compétence, tout le monde normalement doit avoir des compétences. » « dans certains domaines, on a plus de compétences que dans d’autres parce que justement par rapport à notre pratique professionnelle ça devient peut être une expertise. » « Et une compétence est un savoir faire qui peut évoluer vers une expertise »

« Une compétence c’est simplement ce qu’on sait faire, ce que l’on est capable de faire et également ce que l’on peut améliorer : que l’on peut ne pas savoir faire au début puis par l’expérience, par l’ancienneté arriver à faire, obtenir au final. » « Non pour moi elles ont évolué que se soit des compétences en terme de techniques, de soins ou des compétences bah justement dans tout ce qui est raisonnement clinique, relationnel, transmissions par l’expérience ça évolue et on apprend »

« Une compétence c’est tous les actes que l’on va devoir mettre en place et savoir les mettre en place de la meilleure façon possible » « J’ai essayé d’acquérir un maximum de compétence pendant ma formation ». « je pense avoir ces compétences là depuis le départ » « Je pense que les compétences se sont améliorées au niveau de la mise en place quoi. »

Les contentions

Les connaissances sur les contentions.

« Oui, bah oui parce que là j’ai fait mon mémoire et mon DU soignant. Il y a la contention physique passive, la chimique, la psychologique et l’architecturale mais je vais être franche, je connais car j’ai fait

« Tout de suite de premier abord je pense aux contentions physiques avec tout ce qui est contentions mains souples, contentions ventrale et contention au lit et ensuite plus rarement les contentions

« Poignets, ventrale et puis chevilles pour les contentions physiques et puis autrement les contentions chimiques. »

IV

mon travail de recherche mais avant j’étais comme beaucoup d’infirmière, il y avait une méconnaissance parce qu’on fait partie d’une génération ou il n’y avait pas les directives de HAS. Moi je fais partie d’une génération ou si on ne mettait pas une barrière c’était considéré comme une faute professionnelle parce que c’était une négligence, voilà. On ne se posait pas la question c’était une sécurité. Donc ça a évolué, énormément évolué. Oui je suis au clair la dessus mais c’est vrai je me rends compte que dans la pratique professionnelle puisque l’on va dans les services, on doit véhiculer une certaine culture gériatrique qu’il y a une méconnaissance à ce sujet. »

chimiques par administrations médicamenteuses, sédations après je ne vois pas d’autres. »

Le cadre réglementaire relatif aux contentions.

« Je le connais. L’HAS, y’a la charte du patient.(…) Promouvoir la santé, c’est notre rôle au niveau du décret infirmier »

« Je sais qu’il y a une charte des contentions avec différents critères qui doivent être reconnus vus et constatés avant de pouvoir mettre en place la contention qui n’est faite que par prescription médicale par les médecins et

« Ca doit être le décret … »

V

que si tous ces critères ne sont pas remplis. On n’a pas forcément une obligation de mettre la contention en place. Par contre c’était plus une charte par rapport aux contentions physiques et je ne sais pas trop ce qui l’en est pour les contentions chimiques. »

Le recours aux contentions, ses motifs et circonstances.

« Oui, bah déjà aux urgences parce qu’il y avait des agitations mêmes chez les jeunes puisque aux urgences on pouvait avoir aussi au niveau psychiatrique voilà. Chez les personnes âgées aussi puisque parfois c’est nécessaire. C’était nécessaire et donc j’ai eu recours mais en essayant d’être au plus près de la pratique professionnelle et des directives de l’ARS avec les surveillances, prévenir le patient, prévenir la famille et lever de contention obligatoire dans la journée. En faisant quand on l’appliquait de se reporter le plus possible aux directives de l’HAS. Les dix

« Chimique pas beaucoup, j’ai eu l’occasion pour des patients qui sont en sevrage alcoolique difficiles, soit des toxicos ou dépendants à des stupéfiants ou des patients très agressifs qui peuvent se mettre en danger eux-mêmes ou mettre en danger des patients et qu’on a été amené à sédater en cas de comportements violents sinon c’est principalement des contentions physiques qu’on a été assez souvent amené à mettre en place. Alors soit des violences au niveau du patient ou alors c’est dans un cas de désorientation de la personne. Une personne incohérente, désorientée qui

« La contention physique de nuit ça arrive sachant que les gens ont tendance à péter les plombs entre parenthèses souvent à l’arrivée de la nuit. La nuit potentialise énormément les états d’agitation. C’est vrai que ça arrive. En plus dans ce service là ou les gens sont assez techniqués avec drains poches, enfin tous types de drainage et en cas d’arrachage ou de problèmes ca peut avoir des conséquences assez graves donc oui des fois on n’a pas de choix que de le contentionner. »

VI

recommandations de l’HAS. »

peut se lever, peut chuter donc c’est plus pour la protéger ou tout simplement une personne qui ne fait qu’enlever son cathéter, arracher sa sonde ou arracher un cathéter central ce qui peut provoquer une forte hémorragie et des gros problèmes par la suite donc pour le protéger et pour éviter tous risques infectieux à ce moment là on est amené à contentionner. »

Qui décide ? Comment est-elle mise en œuvre ?

«En staff pluridisciplinaire le matin. Les équipes infirmières, aide soignants relatent leurs difficultés et la prise de décisions et la prescription est prise en équipe pluridisciplinaire mais ça fait partie d’un axe d’amélioration dans le service. » « C’est fait et c’est revu tous les jours » « J’ai fait une formation sur les contentions au sein du service aussi pour essayer d’améliorer la prise en charge. Et quand je

« En priorité c’est le médecin qui le décide mais souvent ce qui se passe nous c’est soumis à l’appréciation du personnel soignant : infirmiers, aides soignants qui sont plus souvent au plus proche du patient. » « Ca peut être nous qui prenons la décision de contentionner mais avec une prescription médicale qui suit par derrière en accord avec le médecin » « On est amené à le faire parfois de nous même parce que c’est dans l’urgence et que l’on est obligé d’agir vite »

« Logiquement c’est une prescription médicale sachant que nous on peut être amené enfin ici c’est accepter à poser des contentions malgré qu’il y ait pas eu prescription au départ ou alors on appelle l’anesthésiste de garde en général. » « Certains chirurgiens préféreront avoir une personne contentionnée qu’avoir une personne qui aura arraché par exemple en thoracique un drain thoracique avec des conséquences repassage au bloc avec repose de drain ou

VII

vais aux urgences aussi ou dans les autres services, j’essaye de véhiculer les bonnes pratiques, les mesures en expliquant. »

« Il arrive que se soit le médecin qui décide de mettre en place la contention et à ce moment là nous l’appliquons » « Se sont des prescriptions journalières » « Elle est prescrite au jour le jour mais elle peut être prescrite pour plusieurs jours donc ça arrive que parfois on ne fasse pas attention à la date d’arrêt mais à se moment là elle n’apparait plus prescrite si elle s’arrête donc » « Elle est réévaluée un peu au jour le jour mais la prescription parfois elle peut être prescrite pour plusieurs jours. » « En fait non, on ne tient pas vraiment compte de la prescription, ça va être plus sujet à notre appréciation » « on réévalue quand même au jour le jour car il y a des patients qui ont été contentionnés pendant des jours et des jours et qui vers la fin de leur hospitalisation, on a fini par les décontentionner car ils avaient complètement

repose de drain en chambre. Ce n’est pas génial donc il vaut mieux intervenir avant le souci. »

VIII

changé au niveau du comportement. »

Recherche d’alternatives à la contention ou suivi systématique de la prescription anticipée

« On essaie de trouver des alternatives. » « Déjà savoir ce qu’il y a derrière cette confusion. Déjà savoir s’il n’y a pas un problème médical parce que normalement la confusion doit avoir un sens. » « Donc trouver qu’est ce qui se passe, est ce qu’il y a un syndrome confusionnel lié a un problème médical : constipation, rétention d’urine ou n’importe quoi. » « On voit au niveau des pathologies. Après aussi on essaie de rassurer la patiente. » « Des fois le fait de la mettre au fauteuil, je parle aux urgences. Pas sur le brancard mais au fauteuil et faire venir la famille. » « Donc avant de mettre en place une prescription médicale sur les contentions, on essaie de chercher des alternatives » « ça peut être une réponse rapide et facile la contention :

« Quand il s’agite, on voit d’abord quel état de gravité d’agitation. » « Si il est peu agité, on va essayer déjà par le relationnel de calmer la personne nous même pour éviter d’avoir à la contentionner. » « Après si il y a eu plusieurs fois des cas ou on a fait confiance à la personne et on l’a laissé libre et à chaque fois y’a eu des soucis bah parfois ça arrive qu’on ne se pose plus la question, on laisse contentionner mais c’est toujours réévaluée »

« Non ça dépend. Déjà j’essaie d’évaluer le risque à ne pas poser la contention. » « Si c’est une personne qui n’a rien à arracher, les perfusions enfin les cathé centrales surtout, les voies périphériques c’est un petit peu moins grave. » « Si il n’y a rien de tout ça et que la personne est un petit peu perdue mais pas agitée. Je ne poserai pas forcément la contention. » « Si il y a agitation et des risques pas forcément vitales mais risques importants par rapport à des drainages, des voies centrales où des cicatrices là par contre oui je mets en place. »

IX

Je n’ai pas le temps ».

La relation de soin

La relation soignant/soigné dans le soin

« C’est une relation de soin basée sur le respect de la personne âgée. C’est une éthique, une négociation dans le soin. On n’a pas tout à imposer, il faut tenir compte de la parole du patient. »

« C’est l’échange, la communication qu’elle soit verbale et non verbale entre le patient et le soignant c’est tout ce qui partage, l’interdépendance le fait que le patient à besoin du soignant et le soignant à besoin du patient également pour arriver à une entente et à une meilleure prise en charge possible pour le patient. »

« Il faut absolument être bien avec son patient. Il faut qu’il ai confiance. » « Pour que les gens soient bien la nuit, il faut réussir à les détendre et qu’ils ne soient pas stressés de façon à se qu’ils passent une nuit reposante. » « Toutes les angoisses ont tendance à ressortir plus la nuit »

Le rôle de la relation dans l’évaluation

« Oui ! » « Bien souvent dans l’agitation, dans la confusion, il ne faut pas être agressif. » « je pense qu’il faut avoir une relation verbale et non verbale afin de rassurer la personne. » « C’est très important le toucher pour la rassurer parce que si ils sont dans ces situations là c’est qu’il y a quelque chose qui les préoccupent. Il faut donc essayer de se mettre à la portée et de comprendre la personne. »

« Oui » « Si on le connait forcément ça va être un peu différent. » « Si c’est un patient qui vient de rentrer on va se méfier un peu plus parce qu’on ne le connait pas forcément donc on va agir différemment. » « un patient qui sera là depuis plusieurs semaines dans le service et que l’on va commencer à connaitre les habitudes, les façons de faire, les gestes et on n’aura pas la même appréciation de la chose si jamais il se passait une situation inattendue. »

« Ah bien sur ! » « Ah bah oui parce qu’il y a tout ce qui gravite autour du patient. « L’état d’esprit du patient doit rentrer dans l’évaluation de chaque cas. »

X

La relation soignant/soigné dans la mise en place d’une contention ?

« Ca bouscule nos valeurs professionnelles puisqu’on est là pour aider ou la soigner. Pas pour la traumatiser » « C’est anti, c’est anti valeurs professionnelles. Ca peut être vécu comme une maltraitance et on n’a pas été formé pour être maltraitant dans le soin. »

« Quand on va connaitre la personne. On va plus facilement laisser le bénéfice du doute au début parce que si ce n’est pas habituel on va se poser la question de « pourquoi ? » déjà et voir si il n’y a pas d’autres alternatives » « quelqu’un qui vient tout juste d’entrer, on se dit tout de suite pour l’instant on va contentionner et on réévaluera au jour le jour comment ça se fera le temps d’apprendre à le connaitre » « c’est vrai que l’inconnu fait que on va plus facilement contentionner que si on connaissait la personne » « on se dit que ce n’est pas normal et puis on n’est pas des robots, il y a une question d’empathie qui va jouer et si on a créé un lien spécial avec le patient on va peut-être avoir surement du mal à le voir contentionner » « je pense que ça joue énormément dans le fait de connaitre ou pas un patient. »

« Tout dépend en fait de l’état du patient. » « Dans certains cas, la relation elle est quasiment inexistante. » « En fait tout ce qu’on pourrait leurs dire n’aura aucun impact. On peut juste faire en sorte pour qu’ils ne s’agitent pas trop pour les protéger. » « La relation, il faut être le plus doux possible en restant ferme. » « Ah oui ça sera la même chose je pense. Après c’est l’évaluation puisque l’évaluation elle se fait au moment ou on connait le patient mais elle se refait à chaque fois que l’on va retrouver le patient. » « On évalue si il ya un risque même si on le connaissait avant même si il n’y pas de soucis il faut poser la contention. » « Si c’était quelqu’un de gentil, ça n’a rien à voir. C’est toujours dans le souci de protéger »

Nom : GOURMELEN Prénom : Julien Restraint’s clinical assessment.

Today, restraint is often used in the medical sector. Physical or chemical, there are many risks and it mustn’t be used lightly. The objective of this research is to determine if nurse’s clinical assessment is used when a restraint is set up. First of all, theoretical research was carried out to build a conceptual framework to understand nurse’s clinical assessment, restraint and relationship between care providers and patient. Then interviews with three nurses were conducted to see the reaction about this subject on care providers. Their answers were analysed and compared to the conceptual framework. The results of this study conducted that nurse’s experience give them a better observation during care situation. Nurses have showed that relationship between care providers and patient is reassuring for both that reducing patient’s agitation. Restraints are often used to protect patient during his hospitalisation but the quest for the cause of agitation, the use of alternatives have allowed in a lot of moment to avoid it. To conclude, clinical assessment are not innate and are learned over the years. Restraint’s situation are more difficult because the nurse have to choose what to do in each case. It is recommended to do professional formation to stay vigilant and keep a good attitude at any moment.

Key words: Clinical assessment, restraint, relationship, experience, observation, alternatives

L’évaluation clinique des contentions.

Aujourd’hui, les contentions sont souvent utilisées dans le secteur médical. Physique ou chimique, il y a beaucoup de risques et elles ne doivent pas être utilisées à la légère. L’objectif de cette recherche est de déterminer si l’évaluation clinique des infirmiers est utilisée quand une contention est mise en place. Premièrement, des recherches théoriques ont été effectué pour construire un cadre conceptuel afin de comprendre l’évaluation clinique infirmière, les contentions et la relation soignant-soigné. Ensuite des interviews avec trois infirmières ont été conduit pour voir la réaction de ce sujet sur les soignants. Leurs réponses ont été analysées et comparé au cadre conceptuel. Les résultats de cette étude exprime que l’expérience des infirmiers leurs donne une meilleure observation pendant les situations de soin. Les infirmières ont montré que la relation entre le soignant et le soigné est rassurante pour les deux ce qui réduit l’agitation des patients. Les contentions sont souvent utilisées pour protéger le patient durant son hospitalisation mais la recherche des causes de l’agitation, l’utilisation d’alternatives ont permis dans de nombreux moments de l’éviter. Pour conclure, l’évaluation clinique n’est pas innée et est apprise au fil des années. Les situations de contentions sont plus difficiles car l’infirmier a à choisir quoi faire dans chaque cas. Il est recommandé de faire des formations professionnelles pour rester vigilant et garder une bonne attitude à chaque instant.

Mots clés : Evaluation clinique, contentions, relation, expérience, observation, alternatives.

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS QUIMPER-CORNOUAILLE 1 rue Etienne Gourmelen – BP 170 29107 QUIMPER TRAVAIL ECRIT DE FIN D’ETUDES – Année 2013/2016