La acupuntura láser para el tratamiento de Dolor musculo esquelético: Una Revisión Sistemática...
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La acupuntura lser para el tratamiento de Dolor musculo esqueltico: Una Revisin Sistemtica con Meta-anlisis
Dina Law 1,*, Suzanne McDonough 2, Chris Bleakley 2, George David Baxter 1, Steve Tumilty 1
1 Centre for Health, Activity and Rehabilitation Research, School of Physiotherapy, University of Otago, Dunedin, New Zealand 2 Centre for Health, Activity and Rehabilitation Technologies, University of Ulster,
Abstracto
La acupuntura lser se ha estudiado ampliamente durante varias dcadas para establecer la prctica clnica
basada en la evidencia. Esta revisin sistemtica tiene como objetivo evaluar los efectos de la acupuntura con
lser sobre el dolor y los resultados funcionales cuando se utiliza para el tratamiento de los trastornos musculo-
esquelticos y actualizar datos existentes con los datos de los ltimos ensayos controlados aleatorios
(ECA). Una bsqueda en la literatura basada en ordenador de la bases de datos MEDLINE, AMED, EMBASE,
CINAHL, SportsDiscus, Biblioteca Cochrane, PubMed, Current Contents Connect, Web of Science, y SCOPUS
se utiliz para identificar los ECA que comparan entre la acupuntura lser y las intervenciones de control. Un
meta-anlisis se realiz mediante el clculo de las diferencias de medias estandarizadas y los intervalos de
confianza del 95%, para evaluar el efecto de la acupuntura con lser sobre el dolor y los resultados
funcionales. Los estudios incluidos fueron evaluados en trminos de su calidad metodolgica y la adecuacin
de los parmetros del lser. Cuarenta y nueve ECA cumplieron los criterios de inclusin. Dos tercios (31/49) de
estos estudios informaron efectos positivos, eran de alta calidad metodolgica, e informaron adecuadamente la
dosis. Estudios negativos o no concluyentes comnmente no pudieron demostrar estas caractersticas. Para
todos los subgrupos de diagnstico, efectos positivos tanto para el dolor y los resultados funcionales fueron
vistos de manera ms consistente a largo plazo de seguimiento en lugar de inmediatamente despus del
tratamiento. Evidencia de calidad moderada apoya la eficacia de la acupuntura con lser en el manejo de dolor
musculo-esqueltico cuando se aplica en una dosis de un tratamiento adecuado; sin embargo, los efectos
positivos se ven slo a largo plazo de seguimiento y no inmediatamente despus de la interrupcin del
tratamiento.
1. Introduccin
Los trastornos musculo-esquelticos representan un
costo significativo para el sistema de salud. Un
informe reciente estima que 1,7 mil millones de
personas en todo el mundo se ven afectados por
diversos tipos de problemas msculo-esquelticos, y
destac el considerable impacto del dolor crnico y
discapacidad en las personas. Junto con el aumento
de los factores de riesgo como la obesidad, el
sedentarismo y envejecimiento de la poblacin en el
mundo moderno, aumentan el riesgo de trastornos
musculo-esquelticos que tambin aumentan el
trabajo sobre el sistema del cuidado de la salud.
Investigaciones recientes confirman que los
tratamientos como la terapia fsica, acupuntura y
masajes siguen siendo populares entre quienes
sufren de dolor. Una encuesta realizada en 16
pases de Europa mostr que el 70% de los
participantes que sufran de dolor musculo-
esqueltico busc otras formas de tratamiento, para
evitar el uso de medicamentos. La acupuntura es
uno de los tipos ms comunes de tratamientos
alternativos para los pacientes que buscan
tratamiento del dolor a largo plazo es un
procedimiento relativamente seguro, con efectos
secundarios mnimos. La demanda para los
tratamientos de acupuntura se ha incrementado en
varios pases, lo cual ha aumentado el inters para
desarrollar ms la investigacin para una prctica
con evidencias concretas. Estas investigaciones han
sido extendidas para otras formas de acupuntura no
solamente las del mtodo de aguja. El uso de laser a
baja potencia para estimular los puntos de
acupuntura han sido sugeridos como una tcnica
ms segura debido a que no es invasiva para el
cuerpo y es ms susceptible para la gente que tiene
fobia a las agujas. La acupuntura laser es
considerada ms eficaz que la aguja tradicional
sobre todo con los pacientes que tienen fobia a las
agujas o cuando los puntos de acupuntura estn en
lugares que complican la aplicacin de la aguja.
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Desde que se llevaron a cabo estudios de
acupuntura lser en los aos 1970, los
investigadores se han centrado en el mecanismo de
la acupuntura laser que servira de base para
prcticas clnicas. La controversia se mantiene en
relacin con los mecanismos de la acupuntura lser,
que, siendo libre de cualquier estimulacin
mecnica, no comparta las vas de modulacin del
dolor similares a los de la acupuntura de puncin
tradicional. En lugar de producir una "sensacin de
puncin," el punto de acupuntura irradiado por el
lser necesita recibir energa suficiente para
provocar el efecto fisiolgico a nivel celular, basada
en el principio ms amplio de
"fotobiomodulacin". Un punto clave para determinar
la efectividad de la acupuntura lser es la dosis
aplicada: este problema se ha destacado en varios
trabajos recientes. El desarrollo de pautas de
dosificacin para la acupuntura lser es confundida
por la falta de una clara comprensin de los
mecanismos que sustentan dicho tratamiento, la
dependencia de la dosis se explora normalmente
durante la etapa de los estudios in vitro y en
animales. La gua publicada en el 2010 por la
Asociacin Mundial para directrices con Terapia
Lser proporciona recomendaciones para el
tratamiento con lser en general slo a diferentes
condiciones; no hay directrices especficas para el
desarrollo de la acupuntura lser. Por lo tanto, la
seleccin de los parmetros del lser y la dosis es a
menudo subjetiva o con base en la experiencia
clnica. Los estudios pueden implicar el uso de una
dosis inadecuada o informar de los parmetros de
forma inadecuada; por lo tanto, los resultados de
estos estudios seran difciles de reproducir o
proporcionar datos para formular la dosis ms eficaz.
En investigaciones ms recientes la evidencia apoya
a los efectos fisiolgicos tras el uso de la acupuntura
laser, incluyendo efectos anti inflamatorios y los
efectos antinociceptivos. Estos estudios reflejan los
efectos que potencialmente causara el uso de la
acupuntura laser, pero como estos estudios son
basados en condiciones controladas es difcil decidir
si estos mismos resultados se pueden dar en
condiciones clnicas. Es sumamente importante
entender los parmetros de irradiacin laser junto
con la seleccin de los puntos de acupuntura y la
efectividad de la acupuntura laser para las
enfermedades musculo-esquelticas.
A pesar del crecimiento de la evidencia en el campo
de la acupuntura lser, su eficacia para la
enfermedad reumtica sigue siendo poco clara
debido a resultados inconclusos de diferentes
estudios. Esta expansin puede sugerir un cambio
en la base de pruebas; Por lo tanto, es oportuno
para revisar los resultados de estudios recientes
para confirmar la actual base de pruebas para la
acupuntura lser. Una revisin sistemtica con meta
anlisis fue, por lo tanto, llevada a cabo para
actualizar la revisin anterior en este mbito con los
siguientes objetivos: (a) evaluar la efectividad clnica
de la acupuntura con lser para aliviar el dolor y
mejorar los resultados funcionales cuando se utiliza
para el tratamiento de trastornos musculo-
esquelticos; (B) para explorar la relacin entre la
eleccin de parmetros y resultados; y (c) para
establecer el nivel de evidencia de la efectividad de
la acupuntura lser con una actualizacin de la
literatura actual.
2. Mtodos
2.1. Protocolo y registro
Esta revisin sistemtica se realiz basndose en
los artculos preferidos de Informacin para
Revisiones Sistemticas y Meta-anlisis no se utiliz
un protocolo pre-registrado.
2.2. Criterio de seleccin
Los estudios incluidos en esta revisin tenan que
cumplir con los siguientes requisitos.
2.2.1. Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios
(ECA) y ensayos clnicos controlados publicados en
revistas revisadas por pares. Adems, los estudios
publicados en las bases de datos desde su inicio
hasta 01 de marzo 2013 se incluyeron, con el fin de
no perder ningn registro y actualizar los resultados
de nuestra revisin sistemtica anterior por la
inclusin de las publicaciones ms actuales. Debido
a las limitaciones de recursos, esta revisin excluy
publicaciones que no sean en ingls.
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2.2.2. Tipos de participantes
Se incluyeron participantes humanos con
enfermedades musculo-esquelticas o lesiones, y
con dolor. Las personas con enfermedades
sistmicas y dolores de cabeza no se incluyeron. No
hubo restricciones basadas en la edad, sexo o
condicin de actividad fsica.
2.2.3. Tipos de intervencin
Se incluyeron los estudios que evalan la
acupuntura lser como la intervencin primaria. Tal
intervencin tena que incluir la aplicacin de la
terapia con lser de bajo nivel activa a los puntos de
la medicina tradicional china acupuntura, puntos
gatillo, o puntos sensibles. No se consideraron los
estudios que implican una intervencin primaria
mediante puncin u otras formas de estimulacin de
puntos de acupuntura, o los relacionados con la
aplicacin de la terapia con lser en puntos de no-
acupuntura. Adems, se incluyeron los estudios de
la acupuntura lser como una intervencin de
control: placebo o lser simulado, ningn tratamiento
u otros tratamientos, tales como medicamentos,
terapia de ejercicio, u otras modalidades de
electroterapia.
2.2.4. Tipos de medidas de resultado
Estos estudios incluyen los que evalan el dolor o la
funcin utilizando al menos uno de los siguientes
resultados primarios: el nivel de dolor (escala
analgica visual), la evaluacin global de la mejora
de los participantes (mejora subjetiva, la proporcin
de la mejora de medidas objetivas, mejora general),
o una medida funcional de resultado (cuestionario
validado o la escala funcional especfica a la
condicin de presentacin).
2.2.5. Duracin del seguimiento
Ninguna restriccin fue aplicada durante el
seguimiento.
2.3. Estrategia de bsqueda
Los estudios se identificaron mediante una bsqueda
electrnica de las siguientes bases de datos:
MEDLINE (desde 1946 al 1 de marzo de 2013),
AMED (desde 1985 al 1 de marzo de 2013),
EMBASE (desde 1947 al 1 de marzo de 2013),
CINAHL (desde 1981 hasta 01 de marzo 2013),
SportsDiscus (de 1960 al 1 de marzo de 2013), la
Biblioteca Cochrane, PubMed (de 1950 al 1 de
marzo de 2013), Current Contents Connect (de 1998
al 1 de marzo de 2013), Web of Science (desde
1900 al 1 de marzo de 2013), y SCOPUS (de 1960 al
1 de marzo de 2013). La misma estrategia de
bsqueda se utiliz en las bases de datos basados
en asignaturas, Google Scholar (desde 1 enero 2013
hasta 1 marzo 2013), Fisioterapia Evidence
Database (PEDro;. a partir de 1966 al 1 de marzo,
2013), y dos revistas clave (Lser en Ciruga y
Medicina, de 2005 al 1 de marzo de 2013;
y Fotomedicina y Laser Ciruga, a partir de 2005 al 1
de marzo de 2013) Se realizaron bsquedas
manuales para cubrir los estudios recientes, que
pueden no haber sido incluidos en otras bases de
datos.
2.4. Seleccin de los estudios
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Dos revisores independientes evaluaron la
elegibilidad de todos los estudios de forma
independiente. Artculos de texto completo fueron
recuperados. Cuando hubo un des acuerdo
entre los dos revisores, el estudio se evalu
mediante los criterios de seleccin como base
para el examen de su elegibilidad hasta que se
logre un consenso. Los estudios pertinentes se
recuperaron como artculos de texto completo, ya
sea desde las bases de datos o de los autores del
estudio, para la evaluacin final de la inclusin o
exclusin.
2.5. Evaluacin de la calidad metodolgica
Se evaluaron todos los estudios incluidos para la
calidad metodolgica mediante la escala PEDro. Dos
revisores realizaron la evaluacin independiente de
una forma estandarizada; no estaban cegados a los
detalles de los estudios. Los desacuerdos entre los
revisores se resolvieron por consenso, y un tercer
revisor fue consultado por si los desacuerdos
persistan. La calidad metodolgica de los
estudios incluidos fue clasificada de 1 a 10 en
una escala PEDro de 10 tems. Todos los estudios
incluidos fueron tambin evaluados por su nivel de
riesgo de sesgo por dos revisores independientes. El
riesgo de sesgo evaluacin ayuda a identificar las
principales fallas metodolgicas de diferentes
dominios de los estudios incluidos.
2.6. Extraccin de los datos
Dos revisores independientes extrajeron los datos de
los estudios. Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusin; si no se pudo llegar a ningn
acuerdo, un tercer revisor estaba disponible para la
re emisin.
Los datos fueron extrados de cada ensayo incluido
en: poblacin de estudio; detalles de las
intervenciones; Tipos de medidas de resultado; y la
dosis de acupuntura lser (incluidos los parmetros
recomendados por la Asociacin Mundial para la
terapia con lser o el clculo de los datos que faltan,
si es posible).
2.7. Medidas de resultado
Los datos de los estudios incluidos se combinaron
para ms meta anlisis en su caso. Si est
disponible, los medios y las desviaciones estndar
para las medidas de resultado se extrajeron o
calcularon utilizando datos relevantes publicados con
el software Review Manager (RevMan), versin
5.2. Copenhague: El Centro Cochrane Nrdico, The
Cochrane Collaboration, 2012. Los datos que no
fueron no publicados no se buscaron a los autores,
debido a limitaciones de tiempo. Los datos fueron
categorizados y analizados basados en los
siguientes parmetros: (1) Dolor fue numerado en
una escala visual anloga y expresar la materia
prima obtenida en una escala del 1-10. Cambios en
las puntuaciones (diferencia entre los diferentes
puntos en el tiempo en un estudio) se considera
tambin pero agrupados por separado. (2) medicin
del umbral del dolor a la presin expresada en kg /
cm 2. (3) validacin funcional expresada en escalas
funcionales, medir la adherencia, o comparar la
diferencia de puntuaciones funcionales antes y
despus de la intervencin.
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2.8. El anlisis estadstico
Los resultados dicotmicos se expresaron como
riesgos relativos y los resultados continuos se
expresaron como la diferencia de medias
estandarizada (DME); ambos se presentaron con un
95% de intervalos de confianza. Una DME negativa
se defini para indicar los efectos favorables de la
acupuntura con lser a la intervencin de control y
viceversa. Magnitudes del tamao del efecto global
fueron clasificados como pequeos (0,2-0,5),
moderada (desde 0,5 hasta 0,8), y grandes (> 0,8)
segn el valor de SMD utilizando categoras del
Cohen [ 30 ] Se realiz un anlisis cualitativo si los
estudios no proporcionaron datos para ser
agrupados y para su anlisis. Se evalu la
heterogeneidad mediante la prueba de Chi-cuadrado
para decidir si se utiliz un modelo de efectos
aleatorios o fijos.
2.9. Anlisis de subgrupos y de sensibilidad
Los anlisis de subgrupos se realizaron para evaluar
los siguientes efectos generales: (1) el
diagnstico; (2) intervencin de control; (3) Perodo
de seguimiento-medidas tomadas inmediatamente al
final de la intervencin (efecto a corto plazo) o de 6
semanas a 26 semanas posteriores a la
aleatorizacin (efectos a largo plazo); y (4) lugar del
punto de acupuntura lser aplicacin acupuntura,
puntos gatillo o puntos sensibles.
Los anlisis de sensibilidad se realizaron para probar
la robustez del tamao del efecto
combinado. Efectos fueron examinados en funcin
del riesgo de sesgo, para asegurar que el anlisis no
fue sesgado por ningn estudio con un gran nmero
de fallas metodolgicas.
2.10. Riesgo de sesgo en los estudios
El riesgo de sesgo de publicacin se evalu
mediante el anlisis de la simetra de los grficos en
embudo generados por RevMan (The Cochrane
Collaboration). Grficos en embudo simtricos
representan menor riesgo de sesgo, mientras que el
alto riesgo de sesgo fue demostrado por el aumento
de la asimetra.
2.11. Calidad de las pruebas
El mtodo de evaluacin se utiliza para evaluar y
clasificar la calidad de las pruebas para los
resultados primarios]. Esto refleja el grado de
confianza de los efectos estimados considerando el
diseo del estudio y otros factores de confusin que
pueden afectar el juicio. Se utilizaron los siguientes
grados de calidad. (1) Alta calidad: "Estamos muy
seguros de que el verdadero efecto se encuentra
prxima a la de la estimacin del efecto". (2) calidad
moderada: "Estamos moderadamente confiados en
el efecto estimado: el verdadero efecto es probable
que sea cerca de la estimacin de este, pero
tambin existe la posibilidad de que sea
sustancialmente diferente" (3) La baja calidad:
"Nuestra confianza en la estimacin del efecto es
limitado: el verdadero efecto puede ser
sustancialmente diferente de la estimacin del
efecto". (4) Muy baja calidad: "Tenemos muy poca
confianza en la estimacin del efecto: el verdadero
efecto es probable que sea sustancialmente
diferente de la estimacin del efecto".
-
3. Resultados
3.1. Seleccin de los estudios
La figura numero 1 describe el proceso de seleccin
de los estudios con la presentacin de informes de
revisiones sistemticas, Meta-Analisis y diagrama de
flujo. La bsqueda se llev a cabo el 1 de marzo de
2013, y un total de 2.093 posibles registros
pertinentes se recupera. Despus de ajustar los
registros duplicados, 1.432. Un estudio adicional se
recupera de Google Scholar. Un total de 49 estudios
cumplieron los criterios de inclusin y se incluyeron
en el estudio actual.
3.2. Caractersticas del estudio
Tabla1 se resumen las caractersticas de los 49
estudios incluidos. Todos los estudios fueron
publicados en ingls. Un total de 2.360 participantes,
de edad 18 aos, estuvieron involucrados. Todos
los ensayos se realizaron en un establecimiento de
atencin de la salud primaria o secundaria. Los
participantes recibieron de 3 a 15 sesiones de
tratamiento durante un perodo de 1-12 semanas. La
acupuntura lser se realiz por los fisioterapeutas y
otros profesionales de la salud capacitados en la
mayora de los ensayos; Sin embargo, la mitad de
los estudios no formaron los resultados claramente.
-
3.3. Evaluacin de la calidad de los estudios
incluidos
Apndice 3 muestra la evaluacin metodolgica de
los estudios incluidos mediante la escala PEDro. Se
consideraron Treinta estudios (61%) para ser de alta
calidad metodolgica con un punto de corte
moderado de 6 [82 ]. Los defectos ms comunes
fueron ocultamiento inadecuado de la asignacin
(78%), la falta de terapeutas (63%), y la falta de
anlisis por intencin de tratar (71%). A pesar del
posible sesgo relacionado con estos defectos, otros
criterios se abordaron de manera adecuada para
reducir al mnimo el riesgo de sesgo. Casi todos los
estudios (94%) realizaron la asignacin al azar
adecuada, reduciendo as el posible sesgo de
seleccin. En la mayora de los estudios, los
pacientes (81%) y los evaluadores (63%) fueron
cegados con xito. Casi tres cuartas partes (73%) de
los estudios proporcionaron datos de seguimiento
adecuados con 0,05). El efecto general sobre el
dolor a corto plazo moderadamente favoreca a la
acupuntura lser (DME -0,49; -0,79 a -
0,18).Los efectos calculados en seguimientos a largo
plazo casi se duplicaron, lo que sugiere que la
acupuntura lser tiene un fuerte efecto beneficioso
sobre el dolor a largo plazo (DME -0,95; -1,55 a -
0,35).
3.4.2. El dolor miofascial / puntos gatillo
musculoesquelticos
Entre 13 estudios de investigacin de la eficacia de
la acupuntura lser para el dolor miofascial o puntos
-
gatillo musculo-esquelticos, slo seis mostraron
efectos favorables al final de la intervencin. Durante
el perodo de seguimiento, cuatro de seis estudios
demostraron un efecto positivo a favor de la
acupuntura lser. En la mayora de los estudios que
muestran un efecto significativo de acupuntura lser,
los parmetros del lser se informaron mal. El
efecto global de acupuntura lser sobre el dolor fue
positiva, con un efecto moderado en corto plazo
(SMD -0,49;-0,83 a -0,16) y un fuerte efecto a largo
plazo (SMD -0,95 ; -1,68 a -0,23 ).
3.4.3. La epicondilitis lateral
Dos estudios examinaron el efecto de la acupuntura
lser en la epicondilitis lateral y mostraron
resultados. Los efectos globales no sugieren ningn
resultado favorable de la acupuntura lser en
cualquier periodo de tiempo. El estudio realizado por
Emanet et al, inform de una conclusin positiva
durante el perodo de seguimiento; sin embargo, el
efecto no fue significativo (DME -0,42; -1,00 a
0,16). Una vez ms, los parmetros del lser
empleadas en este estudio estaban claros e
incompletos; por lo tanto, no es posible estimar s la
dosis era la apropiada.
3.4.4. El dolor de la articulacin
tmporomandibular
Se realizaron dos estudios de acupuntura lser
comparndola con el placebo en el tratamiento del
dolor de la articulacin tmporomandibular, al final
de la intervencin se obtuvieron resultados mixtos:
uno era positivo el otro fue concluyente. El segundo
estudio consisti en dos grupos que recibieron
acupuntura lser a diferentes dosis. El grupo que
recibi una dosis mayor mostraron un mejor efecto
de acupuntura lser en comparacin con el grupo
que recibi una dosis inferior; sin embargo, ninguna
de ellas tiene un efecto significativo sobre el dolor.
Durante el perodo de seguimiento, slo un estudio
proporciono datos; por lo tanto, los resultados no se
calcularon.
3.4.5. El resultado funcional
La mayora de los estudios evaluaron la
mejora funcional utilizando una amplia gama
de escalas. Cada estudio podra implicar
mltiples resultados de diferentes escalas
funcionales. Los estudios fueron ms
propensos a reportar efectos positivos durante
el perodo de seguimiento en lugar de al final
de la intervencin. Slo dos de cada 11
estudios reportaron un efecto positivo a corto
plazo sobre los resultados funcionales,
mientras que seis de los ocho estudios mostr
efectos positivos en el largo plazo.
3.5. Adecuacin del tratamiento de la
acupuntura con lser
Se analizaron todos los estudios incluidos para la
adecuacin de los parmetros del lser
utilizado. Ellos se agruparon por separado en los que
reportaron efectos positivos y los que reportaron
-
efectos no concluyentes, y se muestran, junto con
los parmetros utilizados, en la Tabla 2, Tabla
3 respectivamente. Es notable que cuatro estudios
Informaron que no haba diferencia significativa entre
los grupos; por el contrario, los efectos calculados
con RevMan (The Cochrane Collaboration)
favorecieron la acupuntura lser. Casi el 70% de los
estudios que informaron resultados positivos utiliza
la dosis clnicamente apropiado sugerido por Baxter
et al. Su revisin sistemtica indic que la
acupuntura lser sera eficaz cuando se aplica
irradiacin a una potencia de salida media mnima
de 10 mW y una dosis de energa de al menos 0,5J
por punto. Por el contrario, los estudios que
informaron efectos concluyentes de la acupuntura
con lser o bien no pudo describir los parmetros de
forma integral o se aplica una dosis inadecuada. La
mitad de estos estudios negativos se consideran de
baja calidad metodolgica.
3.6. El lugar de aplicacin
Los sitios ms comunes para la aplicacin de la
acupuntura con lser fueron los puntos gatillo
(39%). El anlisis de subgrupos para examinar la
diferencia de los efectos sobre el dolor se realiz en
diferentes sitios de aplicacin. No se observ
ninguna diferencia significativa entre los subgrupos
al final de la intervencin ni durante el perodo de
seguimiento (p > 0,05). Sin embargo, slo la
aplicacin en los puntos gatillo mostr un efecto
positivo a favor de la acupuntura lser; esto no se
observ cuando se aplico en los puntos de
acupuntura o puntos sensibles.
3.7. Riesgo de sesgo en los estudios
Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los
estudios, los grficos en embudo se elaboraron de
acuerdo con diferentes medidas de
resultado. Evaluacin visual de los grficos en
embudo no mostr ninguna asimetra considerable,
lo que indica una amplia cobertura de las
publicaciones. Por lo tanto, el sesgo relacionado con
la publicacin fue baja en esta revisin.
-
4. Discusin
Esta revisin sistemtica investig la eficacia clnica
de la acupuntura lser, centrndose en sus efectos
sobre el dolor y los resultados funcionales, en el
tratamiento de los trastornos musculo-
esquelticos. Los nuevos resultados refuerzan la
evidencia de una revisin sistemtica anterior. Los
hallazgos clave en la actual revisin apoyan el uso
continuado de la acupuntura con lser para tratar el
dolor musculo-esqueltico. Los resultados del meta-
anlisis sugieren que el efecto de la acupuntura con
lser sobre el dolor y los resultados funcionales
tienden a ser ms significativa durante los perodos
de seguimiento a largo plazo en lugar de al final de
la intervencin. Estos resultados indican que la
acupuntura lser puede ser eficaz en el tratamiento
del dolor musculo-esqueltico y mejorar la funcin si
se utiliza una dosis adecuada, los efectos son de
larga duracin, como se evidencia en el meta-
anlisis de 6-26 semanas posteriores a la utilizacin.
Los estudios con mayor calidad metodolgica, que
tambin informaron de las dosis correctamente,
mostraron un resultado ms consistente, con un
efecto favorable de la acupuntura lser sobre el dolor
y los resultados funcionales.
Se lleg a la conclusin de que la acupuntura lser
era un tratamiento efectivo para el dolor miofascial,
basado en un nivel moderado de pruebas que fueron
publicados antes del 2005. Un crecimiento masivo
de las publicaciones en los ltimos aos ha
proporcionado ms pruebas sobre la efectividad de
la acupuntura lser. No en vano, se identific un
gran nmero de ensayos clnicos de la literatura
actual, la mayora de los cuales fueron publicados en
la ltima dcada. El nmero total de los estudios
elegibles incluidos en esta revisin sistemtica fue
ms del doble que el de la revisin pasada.
4.1. Los resultados primarios
La mayora de los estudios inform resultados
positivos en los efectos de la acupuntura lser sobre
el dolor y los resultados funcionales; por el contrario,
un tercio de los estudios revisados inform sobre
ningn beneficio. Los tres diagnsticos ms
frecuentes fueron analizados por separado con el fin
de tener un mnimo de dos estudios para cada
anlisis. Los anlisis de sensibilidad que compararon
la acupuntura lser con otros tratamientos activos
fueron excluidos, ya que el mbito principal de esta
revisin fue evaluar si la acupuntura lser es
efectiva, y no la de comparar su eficacia con otros
tratamientos activos.
4.1.1. El dolor miofascial / puntos gatillo
musculoesquelticos
Diez estudios mostraron efectos positivos de la
acupuntura con lser sobre el dolor miofascial o
dolor en los puntos gatillo: cuatro estudios tenan
individuos que no les favoreci la terapia de
lser. Coincidentemente, todos estos estudios no
incluyeron evaluaciones de seguimiento para
investigar los posibles efectos a largo
plazo. Teniendo en cuenta el aumento de los del
efecto en el seguimiento, como se destaca aqu, es
posible que estos investigadores podran haber
pasado por alto un efecto potencial a largo
plazo; otro estudio encontr efectos positivos slo
durante el perodo de seguimiento, pero no al final
de la intervencin.
4.1.2. La epicondilitis lateral
Eman et al mostraron efectos ms favorables a corto
plazo que a largo plazo. Aunque los efectos
combinados de otro estudio no sugieren ningn
resultado favorable para el tratamiento con
acupuntura lser para reducir el dolor en la
epicondilitis lateral, ambos estudios investigaron la
eficacia de la acupuntura con lser mediante la
evaluacin de los resultados de dolor y funcionales,
y parecan ser ms homogneo, por lo que se utiliz
la diferencia de medias como el resultado del efecto
combinado. Una vez ms, el tamao del efecto
estimado para el resultado funcional favoreci la
acupuntura lser, especialmente durante el perodo
de seguimiento. Sin embargo, cabe destacar que
este anlisis se basa en dos estudios que examinan
la acupuntura lser, y el resultado no puede ser
generalizado a otras condiciones.
-
4.1.3. El dolor de la articulacin
temporomandibular
Los tres estudios revisados mostraron resultados
mixtos, y slo uno de estos resultados se reporto a
largo plazo. A corto plazo, el efecto no fue
concluyente.
4.2. El aumento de los efectos de
seguimiento a largo plazo
Los hallazgos relacionados con los tres diagnsticos
diferentes mostraron una tendencia constante de
mejores efectos para aliviar el dolor durante el
perodo de seguimiento. Los efectos combinados se
duplicaron durante el perodo de seguimiento en
comparacin con los efectos al final de la
intervencin. Este fenmeno puede dar cuenta de
los resultados contradictorios de algunos de los
estudios negativos. Sin tomar en cuenta la
posibilidad de efectos retardados o efectos de larga
duracin. Los resultados de nuestros anlisis
incluyeron datos de seguimiento a corto y largo
plazo; estos datos fueron separados en puntos de
tiempo similares para permitir el anlisis ms
comparativo entre subgrupos.
4.3. Debilidades de los estudios negativos
Los cinco estudios que no encontraron beneficio
significativo de la acupuntura lser tenan una serie
de deficiencias. En un estudio, una falta de
coincidencia se encontr entre el efecto individual
calculado y la conclusin de los autores. Este error
evidente tambin fue destacado por otra revisin
sistemtica, lo que sugiere un defecto en su anlisis,
otros anlisis fueron dirigidos a la regin del cuello,
pero las conclusiones de los autores se basaron en
los resultados medidos slo a corto plazo. Las
consecuencias de estos defectos metodolgicos
aparentes pueden ser una subestimacin del
verdadero efecto de la acupuntura con lser a partir
de estos estudios.
5. Relevancia clnica del parmetro lser
La variacin en la aplicacin de la intervencin de
acupuntura lser puede presentar un cierto grado de
diferencia en los resultados. Tal heterogeneidad
clnica se debe considerar en la evaluacin de la
eficacia de una terapia. La acupuntura lser ha
sugerido ser una modalidad dependiente de la
dosis; estas fuentes sugieren que la energa
suministrada al punto de destino por la acupuntura
lser tiene que alcanzar un umbral con el fin de
producir un efecto deseado. Por lo tanto, las dosis
reportadas en los estudios pueden explicar la
diferencia observada en los resultados. La
Caracterstica del haz del lser y el sitio de
aplicacin del lser afectaran directamente la
energa real recibida por el punto de destino, aunque
la discusin detallada de los posibles mecanismos
de la acupuntura lser va ms all del alcance de
esta revisin, la importancia de seleccionar e
informar con precisin los parmetros es
fundamental para comprender e interpretar los
resultados de los estudios individuales.
Desafortunadamente, la calidad de los informes de
los parmetros y las dosis variaron entre los estudios
incluidos en esta revisin; cinco estudios no
mencionaron ni la densidad de potencia ni el rea
irradiada, esto pone en cuestin si se aplic una
dosis adecuada. Los informes de estos parmetros
son esenciales, segn lo recomendado por la
Asociacin Mundial de directrices en Terapia Lser,
para determinar la conveniencia de la
dosificacin. Adems, la presentacin de informes
poco claros de los parmetros se observa con mayor
frecuencia entre los estudios con resultados
negativos o no concluyente ( Tabla 2 , Tabla 3 ).
Es un reto para sacar conclusiones significativas con
respecto a una ventana de dosificacin eficaz de
estos estudios debido a la variacin en la aplicacin
de la acupuntura lser y el intervalo de dosificacin
amplio empleado. Esta revisin sistemtica cubri
diferentes afecciones musculo-esquelticas, y cada
condicin puede haber requerido un parmetro y una
dosis distinta para la eficacia clnica. El sitio de
aplicacin es un factor clave en la seleccin de
parmetros, dado que puede haber un punto de
acupuntura especfico para un diagnstico
particular. En esta revisin, el punto de aplicacin no
-
se limita slo a los puntos de acupuntura, tambin
incluy los puntos gatillo. Parece prudente excluir
aquellos estudios que utilizan los puntos gatillo o
puntos sensibles a pesar de que la existencia de
estos puntos especficos sigue siendo
controvertida. Se realiz un anlisis de subgrupos en
base a diferentes sitios de aplicacin; sin embargo,
no se noto ninguna diferencia obvia entre los grupos.
La aplicacin en la acupuntura, gatillo y puntos
sensibles resulto igualmente eficaz.
6. Calidad de los estudios incluidos en esta
revisin
El nmero y la proporcin de ensayos calificados
como de alta calidad metodolgica se duplicaron en
esta revisin, en comparacin con una revisin
anterior. Ms de dos tercios de los 49 articulos
incluidos en esta revisin fueron estudios de alta
calidad, mientras que en la revisin anterior de
menos de un tercio de los estudios eran de alta
calidad. Teniendo en cuenta este crecimiento en el
nmero de estudios de mayor calidad en esta
revisin, se esperaba que los resultados de esta
revisin sistemtica puedan ser ms contundentes.
Hubo una aparente relacin entre los niveles de
calidad metodolgica y los resultados
reportados. Dos tercios de los estudios de alta
calidad informaron efectos beneficiosos de la
acupuntura lser, que es similar a la proporcin de
todos los estudios incluidos. Los estudios de menor
calidad parecieron mostrar resultados ms
contradictorios. Esta heterogeneidad metodolgica
se debe considerar al evaluar el efecto agrupado
general en el meta-anlisis. Sin embargo, hay que
subrayar que el anlisis de sensibilidad, con
exclusin de los estudios con alto riesgo de sesgo en
los diversos mbitos, no mostr ninguna diferencia
en los resultados generales que entraban en
conflicto con los efectos estimados.
6.1. Limitaciones
Las limitaciones de esta revisin incluyen el
potencial filtro relacionado con la heterogeneidad y
calidad metodolgica de los estudios incluidos. Estos
problemas fueron anticipados mientras que el diseo
de la metodologa de esta revisin, y tan diferente
anlisis de subgrupos se iniciaron para abordar esta
limitacin. Otra limitacin de esta revisin es que
algunos de los estudios tienen un alto riesgo de
sesgo en algunos de los dominios; Sin embargo, los
anlisis de sensibilidad sugieren que no hay efectos
importantes sobre los resultados. Por ltimo, a pesar
de que se excluyeron las publicaciones que no
estaban en ingls, la evaluacin grfica en embudo
no detect ningn potencial cruce de publicaciones.
Aunque este tipo de evaluacin visual se considera
que es propenso al error, es uno de los mtodos
ms comunes adoptados para detectar el cruce de
publicaciones debido a su simplicidad.
6.2. Recomendaciones
Utilizando la clasificacin de las recomendaciones
del sistema de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin,
la recomendacin se basa en no slo la calidad de
las pruebas, sino tambin otros factores que no
deben superar el beneficio del tratamiento. Utilizando
el dolor y los resultados funcionales para evaluar la
efectividad clnica de la acupuntura lser, la mayora
de los estudios incluidos resultaron ser de alta
calidad, proporcionando evidencia muy
contundente. Sin embargo, la calidad de las pruebas
fue degradada, debido a la inconsistencia y la
imprecisin de los resultados para el dolor y los
resultados funcionales. Debido a las dosis para los
efectos de alivio del dolor, y un gran efecto de
resultado funcional, la calidad de la evidencia se ha
actualizado (1).Como resultado, hay una calidad
moderada de evidencia que apoya la eficacia de la
acupuntura lser para tratar el dolor y mejorar los
resultados funcionales en trastornos musculo-
esquelticos. Sugiere con confianza moderada que
el efecto estimado del meta-anlisis es probable que
sea el verdadero efecto. Los eventos adversos
graves rara vez se han reportado para la acupuntura
lser, dada su naturaleza no invasiva; esto est en
consonancia con los resultados de todos los estudios
incluidos. Con base en esta revisin sistemtica, una
fuerte recomendacin que se puede hacer es que la
acupuntura lser es eficaz para mejorar el dolor
musculo-esqueltico y los resultados funcionales en
6-26 semanas.
-
7. Conclusin
En general, la evidencia es lo suficientemente
contundente como para determinar la efectividad de
la acupuntura lser a largo plazo para el tratamiento
de los trastornos musculo-esquelticos. En los
ensayos que informaron resultados negativos o no
concluyentes, ni la evaluacin suficiente se llev a
cabo, ni se sigui a los participantes para ver sus
efectos a largo plazo. Estos ensayos no permiten la
evaluacin completa del dolor y los resultados
funcionales, y sus conclusiones se hicieron en base
a los resultados medidos slo a corto plazo. Por lo
tanto, esta revisin pone en relieve la importancia de
ofrecer un curso de tratamiento para permitir la
acupuntura lser y trabajarla con eficacia en
situaciones clnicas.
Aunque la evidencia no nos permite determinar una
ventana de dosis efectiva para la acupuntura lser,
la posible gama de aplicaciones se ajust y se ha
diseado para adaptarse a las condiciones
especficas del aparato locomotor. Para fomentar el
desarrollo de guas de prctica clnica, la
investigacin futura debe definir cuidadosamente la
poblacin de estudio y proporcionar justificacin para
los parmetros elegidos. Esto facilitara no slo la
puesta en comn de los datos para el metaanlisis,
sino tambin anlisis ms preciso para una
condicin especfica o lugar de aplicacin. Con la
mejora en la calidad de las pruebas, las
recomendaciones sern ms contundentes para la
aplicacin clnica de la acupuntura con lser en el
futuro.