ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

Họ và tên báo cáo viên: BS Phan Văn Sơn

Đơn vị công tác: BV đa khoa Xuyên Á

TP. HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

CHẬU HÔNG

Nguồn: Medscape, http://reference.medscape.com

VTTĐT CHẬU HÔNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Là bệnh lý phổ biến tại các nước phương

Tây, ít gặp tại Việt Nam.

Túi thừa đại tràng phải ưu thế hơn tại các

nước châu Á như Hàn Quốc, Thái Lan và Việt

Nam…

VTTĐT xảy ra khoảng 20-25% bệnh nhân có

túi thừa trước đó. 25% trong số đó có biến

chứng như thủng, rò tiêu hóa hoặc tắc ruột…

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam: còn ít các công trình nghiên

cứu về VTTĐT chậu hông

Việc chẩn đoán cũng như xử trí còn nhiều

vấn đề tranh luận

Câu hỏi được đặt ra: chẩn đoán dựa trên

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như

kết quả phẫu thuật VTTĐT chậu hông tại

Việt Nam như thế nào?

Nghiên cứu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

chẩn đoán bệnh ly VTTĐT chậu hông.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật VTTĐT chậu

hông.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Hồi cứu mô tả báo cáo loạt ca trong

hơn 6 năm (1/2011-3/2016) tại BV Chợ

Rẫy và BV Bình Dân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật và

chẩn đoán sau mổ là VTTĐT chậu hông

Tiêu chuẩn loại trừ:

Không ghi nhận đầy đủ thông tin nghiên

cứu trong hồ sơ

VTTĐT ở các vị trí khác của đại tràng

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Nghiên cứu 44 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu,

chúng tôi ghi nhận:

Dịch tễ Kết quả

Tuổi trung

bình

67,6 tuổi

Giới (nam/

nữ)

1,44/1

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

ĐAU BỤNG:

100% BN nhập viện với

đau bụng.

Đau bụng âm ỉ chiếm đa số

(54,5%)

Vị trí khởi phát thường

gặp là đau bụng dưới rốn

34,1%:

- 18,2% đau bụng ở hố

chậu phải.

- 11,3% đau bụng thượng

vị

Triệu chứng Tổng số (n=44) Nam (n=26) Nữ (n=18) Giá trị p*

Buồn nôn 8 (18,2%) 4 (15,4%) 4 (22,2%) 0,697

Nôn 6 (13,6%) 3 (11,5%) 3 (16,7%) 0,676

Tiêu chảy 6 (13,6%) 4 (15,4%) 2 (11,1%) 1,000

Tiêu ra máu 1 (2,3%) 1 (3,8%) 0 (0%) 1,000

Sốt ≥ 380C 11 (25%) 5 (19,2%) 6 (33,3%) 0,314

Bụng trướng 17 (38,6%) 9 (34,6%) 8 (44,4%) 0,545

Đề kháng 34 (77,3%) 20 (76,9%) 14 (77,8%) 1,000

* Phép kiểm Fisher

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tiền căn Số bệnh

nhân (n=44)

Viêm phổi

bệnh viện

(n=4)

NTVM (n=15) Mổ lại

(n=4)

ĐTĐ 2 (4,5%) 0 (0%) 0 (0%) 0

Tăng huyết áp 3 (6,8%) 0 (0%) 1 (6,7%) 0

Vết mổ cũ 9 (20,5%) 1 (25%) 3 (20%) 2 (50%)

VTTĐT trước

đó

2 (4,5%) 0 (0%) 0 (0%) 0

Bệnh khác 2 (4,5%) 1 (25%) 4 (26,7%) 0

Bình thường 20 (45,5%) 2 (50%) 5 (33,3%) 2 (50%)

* Sử dụng phép kiểm chi bình phương thấy không có sự liên hệ giữa tiền căn và biến chứng sau phẫu thuật

TIỀN CĂN

Chỉ số Trung bình Nhỏ nhất –

Lớn nhất

Số lượng

bạch cầu

(K/µL)

15,50 ±

1,30

4,27 -

42,18

Số lượng

bạch cầu đa

nhân trung

tính (K/µL)

14,47 ±

1,69

2,87 –

35,73

Lượng Hb

(g/L)

131,10 ±

15,58

102,3 –

166,7

75% BN có số lượng

bạch cầu >10 K/µL

86,4% BN có tỉ lệ bạch

cầu đa nhân trung tính

>70%

36,4% BN có thiếu

máu*

*Định nghĩa thiếu máu là lượng Hb trong máu thấp hơn 130 g/L đối với nam và 120 g/L đối với nữ

không mang thai (theo WHO)

CÔNG THỨC MÁU

4,5% VTTĐT

38,7% bình thường

36,4%

15,9%

SIÊU ÂM BỤNG

HÌNH ẢNH VTTĐT CHẬU HÔNG QUA SIÊU ÂM

Hình bên trái: VTTĐT chậu hông (dấu mũi tên), hình bên phải: hình ảnh sỏi

phân trong túi thừa (dấu mũi tên)Nguồn: http://www.ultrasoundcases.info/Slide-view.aspx?cat=190&case=6349,

Tác giả Số BN Độ nhạy Độ đặc hiệu

Moll[11] 247 76% 97%

Hollerweger[6] 86 76% 67%

Zielke[18] 187 84% 93%

Chúng tôi 44 4,5%

Độ nhạy của siêu âm

rất thấp

Siêu âm chỉ dừng lại

trong vai trò hỗ trợ

chẩn đoán

SIÊU ÂM BỤNG

So sánh với các tác giả

VTTĐT chậu hông trên CT (n=16)

Dày thành ĐT: 18,8% (3/16 trường hợp)

Thâm nhiễm mỡ xung quanh: 37,5% (6/16 trường hợp)

Thấy túi thừa: 93,8% (15/16 trường hợp)

KẾT QUẢ CCLĐT (CT)

HÌNH ẢNH VTTĐT TRÊN CT VÀ TRONG LÚC MỔ

Tác giả Số BN Tiêu chuẩn chẩn đoán Độ nhạy Độ đặc hiệu

Pradel[13] 64 Dày thành đại tràng/túi

thừa + thâm nhiễm mỡ/áp

xe

91% 77%

Werner[16] 120 Thâm nhiễm mỡ + dày

thành đại tràng + túi thừa

97% 98%

Farag

Soliman[3]

63 Thâm nhiễm mỡ + dày

thành đại tràng

98% 100%

Chúng tôi 44 Túi thừa + thâm nhiễm

mỡ/áp xe ± dày thành đại

tràng

59,3%

Độ nhạy của CT cao hơn so với siêu âm, nhưng vẫn thấp hơn so

với các tác giả khác

Có mối liên hệ giữa kết quả CT và chẩn đoán trước mổ

XQBĐKSS

75% BN có kết quả

bình thường

Xquang chỉ ghi nhận

hơi tự do ổ bụng hoặc

mực nước hơi

Chỉ có giá trị hỗ trợ

chẩn đoán

Hình ảnh Tỉ lệ (n=44)

Bình thường 75%

Hơi tự do 22,7%

Mực nước hơi 2,3%

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

18,2% BN được nội soi

đại tràng

Tất cả các BN đều thấy

hình ảnh túi thừa qua nội

soi

Nguồn: Welch J.P. và Cohen J.P. (2006), “Diverticulitis” [124]

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC PT

Chẩn đoán trước phẫu thuật Tần số Tỉ lệ %

VTTĐT

VTTĐT áp xe 1 2,3%

VPM túi thừa 9 20,5%

Rò bàng quang – đại tràng 4 9,1%

VPM thủng tạng rỗng 16 36,4%

Viêm ruột thừa 9 20,5%

U đại tràng 2 4,5%

Chẩn đoán khác 3 6,8%

CHẨN ĐOÁN SAU PT

Chẩn đoán sau mổ Tỉ lệ

Rò bàng quang – đại tràng chậu hông 4 (9,1%)

VTTĐT đơn giản 2 (4,5%)

Áp xe túi thừa 8 (18,2%)

VPM mủ 22 (50%)

VPM phân 8 (18,2%)

Có tới 68,2% BN nhập viện với tình trạng VPM

50% số BN có VPM phân có tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc, 75%

trong đó có biến chứng hậu phẫu bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ

và phải mổ lại

PHƯƠNG PHÁP & KỸ THUẬT MỔ

5 BN (11,4%) được thực hiện nội soi, sau

đó đều chuyển mở.

Đưa chỗ thủng ra làm HMNT kiểu quai

(45,5%) hay phẫu thuật Hartmann (29,5%)

vẫn được các PTV ưa thích.

Chỉ 25% được khâu ngay thì đầu.

Chẩn đoán & phương pháp mổ

Rò bàng

quang -

đại tràng

VTTĐT

đơn giản

Áp xe túi

thừaVPM mủ

VPM

phân

Hartmann 0 0 3 4 6

HMNT 2 đầu 0 0 4 14 2

Khâu 1 thì 4 2 1 4 0

4 2

1 4

0

0 0

4

14

2

0 0

3

4

6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hartmann

HMNT 2 đầu

Khâu 1 thì

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

Các phương pháp ít xâm lấn như nội soi,

nội soi rửa bụng dẫn lưu, dẫn lưu dưới

hướng dẫn siêu âm hoặc CT vẫn chưa

được áp dụng

Chỉ định phẫu thuật đối với VTTĐT đơn

giản cũng như áp xe ruột thừa còn rộng

rãi

Việc đưa HMNT chỉ định chủ yếu cho BN

có bệnh cảnh VPM

BIẾN CHỨNG & TỬ VONG

Biến chứng Tổng số

(n=44)

Khâu 1

thì (n=11)

HMNT kiểu 2

đầu (n=20)

Hartmann

(n=13)

Giá trị p*

Nhiễm trùng

vết mổ

15

(34,1%)

1 (9,1%) 7 (35%) 7 (53,8%) 0,07

Viêm phổi hậu

phẫu

4 (9,1%) 1 (9,1%) 1 (5%) 2 (15,4%) 0,598

Mổ lại 4 (9,1%) 1 (9,1%) 2 (10%) 1 (7,7%) 0,975

Tử vong 1 (2,3%) 1 (9,1%) 0 (0%) 0 (0%) 0,215

* Phép kiểm Chi bình phương

KẾT LUẬN

Về đặc điểm lâm sàng:

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 67,6

tuổi. Nam giới chiếm ưu thế ở nhóm tuổi thấp, nhưng ở

các nhóm tuổi lớn hơn ưu thế là nữ

Đau bụng gặp trong tất cả các trường hợp bệnh,

thường là đau âm ỉ vùng dưới rốn.

Đề kháng thành bụng là triệu chứng thăm khám thường

gặp nhất (77,3%).

KẾT LUẬN

Về cận lâm sàng:

Số lượng bạch cầu tăng cao và đa nhân trung tính

chiếm ưu thế. Có sự liên quan đối với độ nặng của bệnh

Siêu âm bụng và XQBĐKSS ít có giá trị trong chẩn

đoán

Chẩn đoán chủ yếu vẫn dựa vào CT.

Nội soi đại tràng rất có giá trị trong chẩn đoán rò bàng

quang – đại tràng chậu hông, sinh thiết trong lúc nội soi

giúp loại trừ các bệnh ly ác tính.

KẾT LUẬN

Về chẩn đoán và kết quả điều trị:

Tỉ lệ BN vào viện với bệnh cảnh VPM với biến chứng

vẫn còn cao.

Chẩn đoán đúng trước mổ còn rất thấp (31,8%), phụ

thuộc chủ yếu vào kết quả CT.

Phương pháp PT được chọn vẫn là mổ mở và làm

HMNT.

Tử vong 2,3%, biến chứng 38,6%, chủ yếu là viêm

phổi và nhiễm trùng.

Xin chân thành cảm ơn

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!