Konsekvenser av tandblekning för oral hård- och mjukvävnad

Litteraturstudie

Consequences of tooth bleaching concerning hard- and soft oral tissues

A Literature Study

Lisette Lorentzon Åsa Lundqvist

Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap

Oral hälsa/Tandhygienistprogrammet

Examensarbete 15 hp

Göran Friman

Anita Boström

April 2014

SAMMANFATTNING

Titel: Konsekvenser av tandblekning för oral hård- och mjukvävnad

Litteraturstudie

Concequences of tooth bleaching concerning hard- and soft oral tissues

A literature study

Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstad Universitet Kurs: Oral hälsa Examensarbete, 15 hp

Författare: Lisette Lorentzon Åsa Lundqvist

Handledare: Göran Friman Sidor: 28

Månad och år för examen: April 2014 Nyckelord: Oral hårdvävnad, oral mjukvävnad, tandblekning

Introduktion: Tandblekning har förekommit sedan mitten av 1800-talet och är en efterfrågad behandling inom tandvården. Missfärgningar beror på inre och yttre faktorer och för att bleka tänderna finns flera tandblekningstekniker. Väteperoxid och karbamidperoxid med varierande koncentration används.

Syfte: Att beskriva hur tandblekning inom tandvården påverkar den hårda och mjuka orala vävnaden

Frågeställningar: Hur påverkas oral hårdvävnad av tandblekning? Hur påverkas oral mjukvävnad av tandblekning?

Metod: Litteraturstudie

Resultat: Strukturen i emalj och dentin förändras och sensitivitet upplevs i både tand och gingiva. Pulpaskada uppstår vid blekning med 38 % väteperoxid. Koncentration och blekningstid har betydelse. Tandblekningsmedel med neutralt pH-värde är mer skonsamt och närvaro av saliv under behandlingen visar minskad skada i oral hård- och mjukvävnad.

Konklusion: Kortare behandlingstid och lägre koncentration av väteperoxid eller karbamidperoxid i tandblekningsmedlet ger mindre skadlig påverkan på oral hård- och mjukvävnad.

   

  2  

Innehållsförteckning  

Introduktion  ............................................................................................................................  1  Historik  ...............................................................................................................................................  1  Oral  mjukvävnad  .............................................................................................................................  1  

Gingiva .................................................................................................................................. 1  Munslemhinna ..................................................................................................................... 1  Pulpa ..................................................................................................................................... 2  

Oral  hårdvävnad  ..............................................................................................................................  2  Dentin .................................................................................................................................... 2  Emalj ..................................................................................................................................... 2  Emaljens och dentinets olika hårdhet och färg ................................................................ 2  

Orsaker  till  missfärgningar  .........................................................................................................  2  Extrinsic - Yttre faktorer .................................................................................................... 2  Intrinsic - Inre faktorer ....................................................................................................... 3  Genetisk påverkan ............................................................................................................... 3  Läkemedelspåverkan .......................................................................................................... 3  Miljöpåverkan ...................................................................................................................... 3  Emaljhypoplasi .................................................................................................................... 4  Hypomieralisation ............................................................................................................... 4  Traumaskadade tänder ....................................................................................................... 4  

Kosmetisk  tandvård  .......................................................................................................................  4  Patientens  munhälsobehov  .........................................................................................................  5  Tandblekningstekniker  ................................................................................................................  6  

Blekning av icke vitala tänder ............................................................................................ 6  Blekning av vitala tänder .................................................................................................... 6  

Läkemedelverkets  föreskrifter  ..................................................................................................  7  Väteperoxid  .......................................................................................................................................  7  Karbamidperoxid  ............................................................................................................................  7  Kontraindikationer  ........................................................................................................................  7  

Syfte  ............................................................................................................................................  8  Frågeställningar  ..............................................................................................................................  8  

Metod  .........................................................................................................................................  8  Design  .................................................................................................................................................  8  Definition  av  begrepp  ....................................................................................................................  8  Databaser  ...........................................................................................................................................  8  Sökord  .................................................................................................................................................  8  Urval  ....................................................................................................................................................  8  

Urval 1 .................................................................................................................................. 9  Urval 2 .................................................................................................................................. 9  Urval 3 .................................................................................................................................. 9  Manuell sökning ................................................................................................................... 9  

Etiska  överväganden  ...................................................................................................................  10  Databearbetning  ..........................................................................................................................  10  

  3  

Resultat  ..................................................................................................................................  11  Tandbleknings  påverkan  på  oral  hårdvävnad  ...................................................................  11  

Dentinets morfologi ........................................................................................................... 11  Emaljens morfologi ........................................................................................................... 12  Hårdvävnadens sensitivitet ............................................................................................... 13  

Tandbleknings  påverkan  på  oral  mjukvävnad  ..................................................................  14  Gingiva ................................................................................................................................ 14  Pulpa ................................................................................................................................... 14  

Diskussion  .............................................................................................................................  15  Resultatdiskussion  ......................................................................................................................  15  

Tandbleknings påverkan på dentinets morfologi ........................................................... 15  Tandbleknings påverkan på emaljens morfologi ........................................................... 16  Oral hårdvävnads sensitivitet ........................................................................................... 16  Tandbleknings påverkan på oral gingiva ........................................................................ 17  Tandbleknings påverkan på pulpa .................................................................................. 18  

Metoddiskussion  ..........................................................................................................................  18  Konklusion  .....................................................................................................................................  19  

Referenser  ............................................................................................................................  20  

Bilaga  1  ...................................................................................................................................  24  

Bilaga  2  ...................................................................................................................................  25  

Bilaga  3  ...................................................................................................................................  26  

Bilaga  4  ...................................................................................................................................  28      

  1  

Introduktion

Historik Tändernas utseende har förbättrats med hjälp av blekning sedan mitten av 1800-talet (Marshall et al. 2010). På 1860-talet blektes vitala tänder utvändigt med oxalsyra och så småningom med en blandning av 25 % väteperoxid och 75 % eter (Sulieman 2004; Attin et al. 2003). I början av 1900-talet användes uppvärmda tandvårdsinstrument för att värma upp väteperoxiden och påskynda blekningsprocessen. Även ljuskällor användes för att påskynda blekningsprocessen. År 1940 började väteperoxid och eter användas igen vid blekning av tänder, och år 1989 blev blekning med väteperoxid erkänd som metod för patientverksamhet (Marshall et al. 2010; Joiner 2006; Haywood 1992). Det finns två typer av tandblekning (Sulieman 2004). Dels invändig tandblekning där blekmedlet appliceras i ett utrymt pulparum och dels utvändig blekning av tänder där blekmedlet appliceras på tandens yta. År 1961 beskrevs i litteraturen hur en blandning av natriumperborat och vatten som blandades och applicerades i pulparummet som förslöts, blekte tänderna från insidan. Patienten återvände en vecka senare och metoden upprepades till önskad effekt var uppnådd. Denna blekningsteknik blev känd som ”walking bleach technique”.

Det upptäcktes år 1968 att tänderna blev vitare när en patient behandlades med munsköljmedel innehållande väteperoxid. År 1989 blev 10 % karbamidperoxid applicerat i en specialtillverkad individanpassad skena, ett nytt sätt att bleka tänderna utvändigt (Sulieman 2004). Kostnad för den här metoden var lägre, och risker och biverkningar färre än för de metoder som tidigare använts (Haywood 1992).

Detta blev startskottet för ”Night guard vital bleaching technique” som fick erkännande över hela världen. På 1990-talet började tandblekning utföras med 30 % väteperoxid, ljuskällor användes istället för värmekällor för att aktivera blekmedlet. Denna metod kallades för ”power bleaching” (Sulieman 2004).

 

Oral mjukvävnad

Gingiva Gingivan är en oral mjukvävnad som fäster mot och omger tanden (National Library of Medicine 2013 ; Petrén & Carlsöö 2006).

Munslemhinna Munslemhinnan omfattar all slemhinna i munhåla, såsom slemhinna på tandkött, gom, läpp, kind, munbotten, och andra mjukvävnadsstrukturer. Munslemhinnan är i allmänhet icke keratiniserad stratifierat skivepitel, som täcker muskler, ben och körtlar (National Library of Medicine 2013).

  2  

Pulpa Tandens pulpa består av bindväv, blodkärl och nerver som utfyller tandens hålighet och avgränsas av dentin. Pulpans funktioner är formgivande, närande, sensoriska och skyddande (National Library of Medicine 2013).

Oral hårdvävnad

Dentin Dentin består till största delen av kollagen och apatitkristaller (Senawongse et al. 2006). Dentin omger pulpan och är mjukare än emalj men tätare och hårdare än ben. Det skadas lätt om det inte täcks av skyddande emalj (National Library of Medicine 2013).

Emalj Emalj är ett tunt, hårt och ljusgenomsläppligt, translucent, lager förkalkad hårdvävnad som omger och skyddar dentinet i tandens krondel. Emaljen består övervägande av kalcium- och fosfatföreningar och är kroppens hårdaste vävnad. Mikroskopiskt består emaljen av prismor, tunna emaljstavar, sammanfogade med ett cementerande ämne (National Library of Medicine 2013; Karolinska institutet 2013).

Emaljens och dentinets olika hårdhet och färg Enligt Youngs modell (Meredith et al. 1996) för mätning av mikrohårdhet i emalj och dentin är emaljen hårdast på ytan för att sedan minska i hårdhet närmare dentinet. Mikrohårdhet mäts genom att en diamant trycks med 0,01-10 Newton (N) mot materialet som ska mätas. Bredden på den intryckta ytan bestämmer materialets mikrohårdhet, en bredare yta innebär en lägre mikrohårdhet (Nationalencyklopedien 1994). Dentinet har en lägre mikrohårdhet närmast emaljen för att sedan öka i mikrohårdhet närmare pulpan. När det sker en förändring i dentin- och emaljstruktur förändras också tandens färg. Tandens translucens påverkas och tandens färg ändras genom att ljuset reflekteras annorlunda i tanden (Watts & Addy 2001).

Orsaker till missfärgningar Missfärgningar på och i tänderna beror på många olika faktorer och delas in i två kategorier: Extrinsic vilket innebär missfärgningar på tandens yta och intrinsic vilket innebär missfärgningar inuti tanden (Manuel et al. 2010).

Extrinsic - Yttre faktorer Tandens yta påverkas av direkta och indirekta orsaker (Manuel et al. 2010). Tobaksanvändning och livsmedel är två exempel på så kallade direkta orsaker som påverkar tandens yta. Exempel på livsmedel som kan orsaka missfärgningar på tänderna är kaffe och te. Dålig oral hygien med närvaro av plack och matrester kan också orsaka missfärgningar. Tandens yta påverkas även av indirekta orsaker såsom kemisk reaktion av till exempel antiseptiska medel eller metallsalter. Klorhexidin är ett antiseptiskt medel som har visat sig missfärga tandens yta. Personer som arbetar inom industrin eller andra yrken där de utsätts för metaller som järn, koppar, nickel drabbas också av missfärgningar på tandens yta (Manuel et al. 2010). Trauma kan även orsaka att emaljen lossnar eller att det uppstår sprickor som blir missfärgade (Watts & Addy 2001).

  3  

Intrinsic - Inre faktorer Missfärgningar inuti tanden påverkas av genetiska, medicinska eller inre miljö- påverkan (Manuel et al. 2010).

Färgskiftningar på tänderna uppstår vanligtvis med stigande ålder eftersom det sker en fysiologisk förändring i emalj och dentin. Emaljen slits och blir tunnare med åldern och i tanden bildar odontoblaster reparativt dentin, tertiärdentin. Detta ger tanden ett mörkare utseende då det underliggande dentinet blir mer framträdande. Tanden får därför ett mer opakt utseende när den translucenta emaljen tunnats ut (Manuel et al. 2010).

Genetisk påverkan Personer som har genetiskt betingade mineraliseringsstörningar kan drabbas av missfärgningar (Manuel et al 2010).

Amelogenesis imperfekta är en sådan störning där mineralisering av emalj rubbas under emaljbildningen. Både det primära och permanenta bettet påverkas. Graden av mineraliseringsstörning varierar från lätt underutvecklad snöliknande emalj till hård, tunn och gulbrun emalj (Watts & Addy 2001).

Dentinogenesis imperfekta orsakar skador i dentinet och när en individ har denna medfödda anomali drabbas både det primära och permanenta bettet av mineraliseringsstörning (Watts & Addy 2001).

Alkaptonuria är en ärftlig sjukdom som påverkar ämnesomsättningen i kroppen och som gör att tänderna får bruna missfärgningar (Watts & Addy 2001).

Läkemedelspåverkan Tetracyklin är ett antibiotikum som förskrivs bland annat vid svåra acneproblem och är ett läkemedel som orsakar missfärgningar inuti tanden (Watts & Addy 2001). Användning under tandutvecklingen leder till emaljhypoplasier och gulbruna missfärgningar. Tetracyklinet lagras under barnets utveckling i skelett och i oral hårdvävnad eftersom det binds kemiskt till hydroxylapatitens kalciumjoner i tandens hårdvävnad. Dentin har visat sig bli mer missfärgat än emalj. Missfärgningen är mest framträdande vid tandens utbrott för att sedan avta något. För att undvika dess påverkan på dentin och emalj är det kontraindicerat att behandla mödrar med detta antibiotikum från fjärde graviditetsmånaden och fram till barnets födelse, det bör inte heller intas av modern under amning (Watts & Addy 2001). Den primära tandens krona börjar bildas när fostret ligger i livmodern och under graviditeten finns därför risk för missfärgning av primära tänder (Manuel et al. 2010). Incisiver och hörntänder i permanenta bettet utvecklas fram till 7-års åldern därför är tetracyklin kontraindicerat fram till dess. Läkemedlet bör även undvikas fram till barnet fyllt 12 år då de permanenta molarerna bildats färdigt (Watts & Addy 2001).

Miljöpåverkan För stort intag av fluor under tandutvecklingen kan orsaka fluoros som är ett exempel på miljöpåverkan. Fluoros yttrar sig som vita kritaktiga eller brunsvarta fläckar i emaljen (Manuel et al. 2010).

  4  

Emaljhypoplasi En del individer drabbas av emaljhypoplasi, formförändring (Watts & Addy 2010). Denna kan uppkomma både lokalt och generellt och innebär att tandens emalj är underutvecklad. Gropar eller fåror i emaljen gör då att emaljens yta lättare blir missfärgad. Emaljhypoplasi kan uppkomma om modern drabbas av D-vitaminbrist eller röda hund under graviditeten. Det kan även orsakas av trauma eller som följd av en inflammation (Watts & Addy 2001). Om en inflammation uppstår i en primär tands rot kan detta orsaka att den permanenta tandens emaljbildning inte utvecklas normalt och emaljen inte når full tjocklek och normalform (Manuel et al. 2010). Detta kan även göra att tanden får en annan färg eftersom dentinet lyser igenom (Watts & Addy 2001).

Hypomieralisation Hypomineralisation, är undermineraliserad emalj, vilket innebär att det hypomineraliserade området på tanden får en gul till brun ton (Weerheijm 2004). Ofta syns en skarp kant i emaljen mellan det drabbade området och den normalt utvecklade emaljen. Hypomineralisation sker utan känd orsak men troligen på grund av miljöpåverkan, genetiska faktorer, infektionssjukdomar i barndomen eller dioxin i modersmjölken (Weerheijm 2004).

Traumaskadade tänder Traumaskadade tänder kan också drabbas av missfärgningar (Attin et al. 2003). När en blödning uppstår inuti tandens pulpa sprids blodet i dentinkanalerna, detta ger tanden initialt en rödaktig nyans. Enzymer bryter ner blodet och järn frigörs vilket orsakar en grå färg på tanden. Nedbrutna proteiner av nekrotisk vävnad orsakar också missfärgning när dessa finns kvar i pulparummet. När den rödaktiga nyansen på tandkronan blir grå-blå tyder detta på att pulpan håller på att gå i nekros. En tand som gått i nekros behöver rotbehandlas (Attin et al. 2003).

Calcific metamorfos innebär en ökad produktion av dentin, tertiärdentin, i pulpan och detta uppkommer ofta efter trauma och resulterar då i en gul till gulbrun missfärgning (Manuel et al. 2010).

Odontoblaster, dentinbildande celler, bildas i pulpans yttersta lager av celler (Smith et al. 1995). När tanden utsätts för ett trauma dör odontoblasterna. Nya odontoblastliknande celler bildas och dessa producerar tertiärdentin för att skydda pulpan. Det peritubulära dentinet ökar i tjocklek med åldern vilket gör att dentinkanalernas diameter reduceras. Produktion av tertiärdentin stimuleras av trycket och produceras därför i takt med det fysiologiska åldrandet (Smith et al. 1995).

Kosmetisk tandvård Det har blivit mer vanligt med kosmetisk tandvård inom tandvården och patienter som vill förbättra sitt utseende efterfrågar tandblekning. I en studie (Grzić et al. 2012) som utfördes i Rijeka, Kroatien, visade det sig att många olika faktorer spelade in. Den allra viktigaste orsaksfaktorn till att bleka tänderna var att patienten kände missnöje över sina tänder när de log. Kön, socioekonomi och utbildningsnivå var andra faktorer som påverkade patientens beslut att bleka tänderna. Enligt studien var det vanligt att patienter som tidigare genomgått tandblekning återkom för upprepade behandlingar. Vackra, vita och perfekta tänder ansågs viktigt. I en svensk enkätstudie (Carlsson et al. 2008), gjord på kvinnor och män i 50 och 60-årsåldern, ansåg deltagarna att tändernas

  5  

utseende var av betydelse för hur de blev behandlade av sin omgivning. För deltagare med inga eller få estetiska problem beträffande form och färg var inte utseendet så viktigt, det viktiga var att de kunde tugga med sina tänder. Det visade sig att deltagarnas attityd till tändernas utseende påverkades av de problem de själva upplevde sig ha med tänderna. Det var 90 % av deltagarna som ansåg att små estetiska brister inte spelade någon roll så länge tändernas funktion var intakt.

I en Malaysisk studie (Tin-Oo et al. 2011) undersöktes tandvårdspatienters tillfredsställelse med sina tänder. Populationen bestod av 235 vuxna i åldrarna 18 till 62 år. Medelåldern på deltagarna var 31,5 år och 70,2 % av deltagarna var kvinnor. Patienterna var nyligen registrerade hos tandvården och hade inte genomgått någon tandvårdsbehandling under de senaste sex månaderna. Det visade sig att 103 deltagare var nöjda med sina tänder och att 132 inte var nöjda med sina tänder. Bland de som var missbelåtna var det främst tändernas färg som störde, 56,2 % av de som var missnöjda med sina tänder var inte tillfreds med tändernas färg. Ålder och utbildning visade sig inte ha någon betydelse för hur tillfredsställda deltagarna var med sina tänder. Däremot var fler kvinnor än män missnöjda med färgen på sina tänder. Tandblekning var den mest efterfrågade behandlingen. De ville att tänderna skulle återställas till sin ursprungsfärg eller bli vitare (Tin-Oo et al. 2011).

I en reviewartikel av Sulieman (2004) beskrivs att det fanns många olika orsaker till att patienter ville bleka tänderna. Det kunde vara för att stärka självkänslan eller för att få ett ungdomligare utseende. I denna studie undersöktes hur nöjda tandvårdspatienterna var med färgen på sina tänder. Det visade sig att 10 % av patienterna var väldigt missnöjda med färgen på tänderna, 30 % var missnöjda och 50 % upplevde ingen problematik alls när det gällde tändernas färg.

I en enkätstudie gjord i Turkiet av Akarslan et al. (2009) undersöktes vilka faktorer som påverkade patienter att vilja förbättra sitt orala utseende. I studien medverkade både kvinnor och män i åldersgrupperna 16-70 år. Patienterna fick uppge hur de upplevde sitt orala estetiska utseende och vilka typer av behandlingar de genomgått. Missnöje med tändernas färg var den största orsaken till att vilja förbättra sitt utseende. Tändernas placering och form var också faktorer till att vilja förbättra utseendet. Det visade sig att flera patienter i studien dolde sina tänder när de log. Den mest eftertraktade behandlingen bland deltagarna i studien var tandblekning. Kvinnor var mer missnöjda med färgen på tänderna och männen var missnöjda med hur tänderna var placerade.

Patientens munhälsobehov Maslow (Darby & Walsh 1993) utformade en behovstrappa där fem grundläggande mänskliga behov definierades. Den här teorin ligger till grund för Human Needs Conceptual Model (Darby & Walsh 2000) och enligt den har patienten åtta olika munhälsobehov som behöver uppfyllas. Patientens behov är ett biologiskt friskt och funktionellt bett, intakt hud och munslemhinna i huvud och halsregion, frihet från huvud- och nacksmärta, frihet från ångest och stress, att känna ansvar för sin munhälsa, att skyddas mot hälsorisk genom trygg och säker vård, få hjälp med problemlösning och att patienten skall vara nöjd med sin ansiktsbild vilket bland annat innebär att vara nöjd med sina tänder (Darby & Walsh 2010).

  6  

Tandblekningstekniker

Blekning av icke vitala tänder Icke vitala rotfyllda tänder kan blekas inifrån (Attin et al. 2003). Vid blekning från insidan av tanden används natriumperborat och 3 % väteperoxid alternativt natriumperborat och vatten. Fyllningen som täcker inträdet till det utrymda pulparummet på tandens palatinala eller linguala sida tas bort. Rotfyllningsmaterialet avlägsnas till cirka 1-2 millimeter under emalj-cementgränsen. Rotfyllningsmaterialet täcks med glasjonomercement eller komposit för att skydda rotkanalen mot bakterier och bevara rotkanalens integritet. Pulparummet etsas med 37 % fosforsyra och därefter fylls pulparummet med blekmedel bestående av natriumperborat och väteperoxid. Öppningen mot munhålan på tandens palatinala eller linguala sida täcks med en provisorisk fyllning under tiden behandlingen pågår. Resultatet av blekningen kontrolleras efter tre till fyra dagar och behandlingen upprepas vid behov. När tanden är färdigbehandlad fylls håligheten ut av ett tandfärgat material, till exempel komposit eller glasjonomer (Attin et al. 2003).

Blekning av vitala tänder När inga munsjukdomar eller riskfaktorer finns kan blekning av vitala tänder genomföras (Socialstyrelsen 2012; EU 2011). Blekning av vitala tänder kan genomföras på tandvårdsklinik eller av individen själv hemma. Efter första behandlingen på tandvårdsklinik fortsätter patienten sin behandling hemma. Produkterna får inte användas under längre tid eller oftare än vad rekommendationerna är för den aktuella produkten. Tandblekningsbehandling får inte genomföras på individer under 18 år. Inom tandvården används tandblekningsprodukter som innehåller väteperoxid eller karbamidperoxid som frisätter väteperoxid. Vatten, förtjockningsmedel, glycerin, fluor och kaliumnitrat är vanliga ämnen som ingår i produkterna (Socialstyrelsen 2012; EU 2011). Socialstyrelsen (2008) delar in tandblekningsprodukter i fem olika kategorier. Kategori 1: Vanligast förekommande på tandvårdskliniker, är applicering av 15-38 % väteperoxidpreparat eller som alternativ 45 % karbamidperoxid. Producenterna rekommenderar användning av ljus eller värme, eller både och för att påskynda blekning (Socialstyrelsen 2008). Mjukvävnaden skyddas med en gummiduk, kofferdamm, innan blekmedlet appliceras på tanden (Joiner et al. 2006; Marshall et al. 2010). Kategori 2: Blekgeler som innehåller 4-7,5 % väteperoxid eller 10-20 % karbamidperoxid. Tandläkaren förser patienten med preparatet och patienten använder blekningsprodukten hemma. Patienten har en individuellt framtagen skena att använda hemma, med reservoarer för blekmedlet buckalt. Beroende på vilket preparat som valts kan patienten använda skenan antingen på natten eller på dagen. Kategori 3: Applicering av Varnish på tänderna som avger ungefär 10 % väteperoxid när lacket stelnar. Kategori 4: Engångsskedar som innehåller 6 % väteperoxid, kaliumnitrat och natriumfluorid (Ultradent 2011).

  7  

Kategori 5: Blekmedel som säljs i butiker, via postorder och på internet som är avsedda för hemmabruk. Mängden blekande kemikalier i produkterna anges sällan. Kemikalierna utsöndrar blekande ämnen som väteperoxid, natriumperkarbonat, natriumperborat och natriumklorit. Några av produkterna används tillsammans med organisk syra, till exempel citronsyra som har ett lågt pH-värde (Socialstyrelsen 2008). Blekning på tandvårdsklinik med 25-35 % väteperoxid kunde enligt Joiner et al. (2006) ge synligt vitare tänder efter första behandlingen men för att uppnå önskat resultat kunde fler behandlingar vara nödvändigt. Blekmedel som innehöll 3-6 % väteperoxid och såldes för hemmabruk behövde användas två gånger per dag under två veckor för synligt resultat. Resultatet av tandblekning var beroende av den tid blekmedlet verkade och blekmedlets koncentration. Hög koncentration krävde kortare verkningstid.

Läkemedelverkets föreskrifter Tidigare användes 15-38 % väteperoxid eller 45 % karbamidperoxid, som utsöndrar väteperoxid, vid tandblekningsbehandlingar (Socialstyrelsen 2008). Enligt nya riktlinjer från Europeiska Unionen (EU 2011) och Läkemedelsverket (LVFS 2012:20), gällande från 31 oktober 2012, får tandläkare tillhandahålla produkter för tandblekning som innehåller 0,1 % till 6,0 % väteperoxid och produkter som utsöndrar motsvarande koncentration väteperoxid. Före behandling med tandblekningsmedel ska patienten undersökas kliniskt av tandläkare och riskbedömning dokumenteras i journalen. Den första behandlingen genomförs av tandläkare eller legitimerad tandhygienist med reell kompetens (Socialstyrelsen 2012; EU 2011; LVFS 2012:20).

Väteperoxid Den kemiska beteckningen för väteperoxid är H2O2 och är ett starkt oxiderande medel som används som blekmedel och är antibakteriellt. Ämnet är relativt instabilt och med tiden försämras lösningen om inte ett organiskt material tillsätts som stabilisator (National  Library  of  Medicine  2013).  

Karbamidperoxid Karbamidperoxid är ett ”förstadium” till väteperoxid. Den kemiska beteckningen för Karbamidperoxid är CH6N2O3 (Thickett & Cobourne 2009). Karbamidperoxid är en peroxidförening som vanligtvis förekommer i blekningsprodukter för tänder och innehåller antibakteriella substanser och används även i medel för borttagning av öronvax (National Library of Medicine 2013). Karbamidperoxid frisätter en tredjedel Väteperoxid (Socialstyrelsen 2008).

Kontraindikationer Kontraindikationer för tandblekning är allergi mot ämnen i tandblekningsprodukten, graviditet samt vid amning eftersom det inte finns forskning på hur tandblekning påverkar foster och modersmjölk. Isande tandhalsar, blottlagda rotytor, tandborstskador och förtunnad emalj gör att tandens sensitivitet ökar och är därför kontraindikationer. Vid hög konsumtion av cigaretter och alkohol bör tandblekning inte genomföras eftersom väteperoxidens toxicitet kan öka (Socialstyrelsen 2008).

Med tanke på alla kemikalier som kroppen utsätts för är det av intresse att undersöka hur den orala hälsan påverkas av de kemikalier som finns i tandblekningsprodukter.

  8  

Syfte Att beskriva hur tandblekning inom tandvården påverkar den hårda och mjuka orala vävnaden.

Frågeställningar Hur påverkas oral hårdvävnad av tandblekning? Hur påverkas oral mjukvävnad av tandblekning?

Metod Design En litteraturstudie.

Definition av begrepp Tandblekning innebär att tand eller tänder bleks genom användning av ett kemiskt oxidationsmedel. Värme och ljus används ibland för att aktivera oxidationsprocessen (National Library of Medicine 2013).

Databaser Databaserna Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to nursing and Allied Health Literature (Cinahl) användes för litteratursökning av relevanta vetenskapliga artiklar. PubMed och Cinahl är databaser som innehåller vetenskapliga artiklar inom ämnena odontologi och medicin.

Sökord I PubMed är sökorden vedertagna MeSH-termer och i Cinahl är sökorden Cinahl heading. Sökorden Dental enamel, Dental pulp, Dentin, Gingiva, Mouth mucosa och Tooth bleaching användes i båda databaserna.

Urval För att begränsa antalet artiklar gjordes en tidsmässig begränsning för att kunna ta del av den senaste forskningen inom området. Sökningen omfattade artiklar som publicerats 5 år bakåt i tiden vilket innebar ett urval av artiklar publicerade under perioden 2008-2013 i databasen PubMed. För sökningen i databasen Cinahl innebar det artiklar publicerade 2009-2014. Begränsningen Exclude Medline records valdes under sökningen i Cinahl för att undvika de artiklar som sökningen i PubMed genererat. Inklusionskriterierna var artiklar som innehöll abstrakt, och var publicerade på engelska. Begränsningen _”Human”_ valdes eftersom inga studier utförda på djurtänder önskades i resultatet. Sökorden kombinerades för att komprimera utbudet av artiklar. Sökordskombinationen Tooth bleaching och Dental enamel gav 119 träffar i PubMed och 1 träff i Cinahl. Sökordskombinationen Tooth bleaching och Dentin gav 96 träffar i PubMed och 0 i Cinahl. Sökordskombinationen Tooth bleaching och Mouth mucosa gav 5 träffar i PubMed och 0 i Cinahl. Sökordskombinationen Tooth bleaching och Dental pulp gav 30 träffar i Pubmed och 0 i Cinahl. Sökordskombinationen Tooth bleaching och Gingiva gav 16 träffar i PubMed och 0 i Cinahl. Totalt antal träffar för sökordskombinationerna i databaserna PubMed och Cinahl var 267.

  9  

Urval 1 Ett första urval gjordes utifrån artiklarnas titlar. Det var 266 artiklar från databasen Pubmed och 1 artikel från databasen Cinahl vars titlar granskades och de artiklar med titel som ansågs relevant för studiens syfte och frågeställningar, kvarstod. Efter första urvalet fanns 82 artiklar kvar från databasen PubMed. Artikeln från Cinahl exkluderades då den inte ansågs besvara studiens syfte och frågeställningar (Tabell 1).

Urval 2 Det andra urvalet gjordes vid läsning av 82 artiklars abstrakt. De artiklar vars abstrakt bedömdes svara på syfte och frågeställningar kvarstod. Efter andra urvalet fanns 34 artiklar kvar (Tabell 1). De artiklar som är dubbletter, vilket var sammanlagt 6 stycken, redovisas inom parentes under urval 2 (Tabell 1).

Urval 3 Tredje urvalet gjordes efter läsning av hela artikeln. Av de 34 artiklar som kvarstod efter andra urvalet exkluderades 14 artiklar eftersom de inte fanns i fulltext eller inte fanns tillgängliga som ”open access”. Fem artiklar exkluderades eftersom de inte besvarade syfte och frågeställningar och undersökningarna hade genomförts på bovintänder och med tandblekningsprodukter för hemmabruk. Därefter kvarstod 15 artiklar som ansågs besvara syfte och frågeställningar och dessa granskades enligt en granskningsmall (Bilaga 1). En artikel godkändes inte vid granskning med granskningsmall. Efter granskning med granskningsmall kvarstod 14 artiklar att använda till studiens resultat. Efter tredje urvalet fanns 14 artiklar kvar. Dessa återfinns markerade med * i referenslistan.

Manuell sökning Vid tidigare sökning år 2013 hittades 3 artiklar som ansågs relevanta till resultatet. En manuell sökning gjordes efter dessa artiklar. Dessa återfinns i referenslistan markerade med **.

  10  

Tabell 1.  Databaser, MeSH-termer och MeSH-termskombinationer, Cinahl headings och Cinahl headingskombinationer, antal träffar och urvalsprocessen.

Datum Databas Pub Med

MeSH-term Antal träffar

Urval 1 Titel

Urval 2 Abstrakt

Urval 3 Fulltext

2013-11-18 Tooth bleaching 360 2013-11-18 Dental enamel 2154 2013-11-18 Dentin 3476 2013-11-18 Mouth mucosa 2359 2013-11-18 Gingiva 1824 2013-11-20 Dental Pulp 2567 2013-11-22 Tooth bleaching AND Dental

enamel 119 33 17 (1 dubblett)

5

2013-11-22 Tooth bleaching AND Dentin 96 26 12 (3 dubblett)

2

2013-11-21 Tooth bleaching AND Mouth mucosa 5 3 2 1

2013-11-21 Tooth bleaching AND Dental Pulp 30 11 4

(1 dubblett)

3

2013-11-21 Tooth bleaching AND Gingiva 16 9 5 (1 dubblett)

3

Datum Databas Cinahl

Cinahl heading Antal träffar

Urval 1 Titel

Urval 2 Abstrakt

Urval 3 Fulltext

2014-02-10 Tooth bleaching 2 2014-02-10 Dental enamel 9 2014-02-10 Dentin 12 2014-02-10 Mouth mucosa 4 2014-02-10 Gingiva 3 2014-02-10 Dental Pulp 7 2014-02-10 Tooth bleaching AND Dental

enamel 1 0

2014-02-10 Tooth bleaching AND Dentin 0 2014-02-10 Tooth bleaching AND Mouth

mucosa 0

2014-02-10 Tooth bleaching AND Dental Pulp 0

2014-02-10 Tooth bleaching AND Gingiva 0

 

Etiska överväganden Resultat från vetenskapliga originalkällor kommer att redovisas utan att författarna feltolkar eller förvanskar resultatet.

Databearbetning Vid databearbetning granskades de utvalda artiklarna till resultatet med bedömningsmall för studier med kvantitativ metod (Forsberg & Wengström 2008). Flera av studierna var in vitro-studier och de var inte alltid etiskt granskade och behöver inte heller vara det. Vid granskning av dessa studier exkluderades därmed fråga 7 om ett etiskt resonemang. Till resultatet inkluderades studier med medelgod till god kvalité. En av de granskade studierna bedömdes vara av dålig kvalité och exkluderades från resultatet. De artiklar som besvarade den första frågeställningen redovisas under rubriken: tandbleknings påverkan på oral hårdvävnad. Artiklar som besvarar den andra frågeställningen redovisas under rubriken: tandbleknings påverkan på oral mjukvävnad. Artiklarna delades upp och granskades enskilt av författarna för att sedan bearbetas tillsammans för ett tillförlitligt resultat.

  11  

Resultat I denna litteraturstudies resultat ingår 17 vetenskapliga artiklar som analyserats och besvarade syfte och frågeställningar. Samtliga studier har en kvantitativ ansats och studierna har genomförts både i laboratorium, så kallade in vitro-studier, och i klinisk miljö, så kallade in vivo-studier. För att besvara den första frågeställningen om hur oral hårdvävnad påverkades av tandblekning användes 14 artiklar och redovisas i tabell 3 (Bilaga 3). För att besvara den andra frågeställningen om hur oral mjukvävnad påverkades av tandblekning användes 6 artiklar och dessa redovisas i tabell 4 (Bilaga 4).

Flera studiers resultat visade färgförändring i tand. I nedanstående resultat redovisas konsekvenser utöver att tanden blir ljusare vid användning av tandblekningsmedel.

Tandbleknings påverkan på oral hårdvävnad

Dentinets morfologi Barros-Matosa et al. (2011) undersökte i en in vitro-studie om tandblekning påverkade dentinet i tandkronan. Det visade sig att tänder blekta med 38 % väteperoxid hade en lägre mikrohårdhet i tandkronans dentin än oblekta tandkronor, dessutom var dentinkanalerna delvis blottade. Däremot upptäcktes ingen skillnad mellan blekning med eller utan ljus. I elektronmikroskop syntes tydligt hur dentinkanalerna i oblekta tandkronors dentin var mer sammanslutna.

Rodrigues et al. (2009) mätte i sin in vitro-studie mängden av 38 % väteperoxid som tränger in i dentinet i anslutning till pulparummet samt skillnad i permeabilitet hos olika tandgrupper. I studien undersöktes centrala och laterala incisiver, caniner, första och andra premolarer. Applicering av 38 % väteperoxid tre gånger tio minuter både på den buckala ytan och i pulparummet gjordes på samtliga tandgrupper. Därefter doppades tandproverna i kopparsulfat och rubeaniksyra för att se mängden kopparjoner som har tagit sig in i den buckala ytan och in i pulparummet. En mörk fläck som påvisade närvaro av kopparjoner registrerades. Det mätinstrument som användes gjorde det möjligt att undersöka hela ytan av dentinet från både den buckala och palatinala eller linguala sidan. Studien visade att blekning med 38 % väteperoxid ökade genomsläppligheten i dentin vid pulpan. Andra premolaren var den tandgrupp som inte hade ökad genomsläpplighet. Första premolaren hade fler kopparjoner på den buckala ytan än övriga tandgrupper.

Ulbadini et al. (2013) undersökte i en in vitro-studie väteperoxidens spridningsdynamik genom emalj-dentingränsen för att se om där fanns ett samband med strukturella förändringar i dentin. Oskadade extraherade premolarer behandlades med 25 % väteperoxid och resultatet visade att väteperoxid penetrerade emalj och ökade i koncentration vid emalj-dentingränsen för att sedan ackumuleras i dentinet. Den kemiska reaktion som uppstod i dentinet ändrade mineralernas sammansättning och orsakade en demineralisering.

Zimmerman et al. (2010) undersökte i en in vitro-studie om dentinets fysiska egenskaper och mekaniska motståndskraft förändrades av olika tandblekningsmetoder. Tre olika produkter användes i studien, 10 % väteperoxid, 20 % karbamidperoxid och 35 % fosforsyra. Tänderna i studien desinficerades med klor och autoklaverades före tandblekning. De tänder som ingick i kontrollgruppen uteslöts från förberedelse.

  12  

Blekning med 20 % karbamidperoxid ökade dentinets ytråhet. Blekning med 10 % väteperoxid resulterade i förlust av proteinet kollagen i dentin.

I en in vitro-studie undersökte Toledano et al. (2011) om tandblekningsmedel med 38 % väteperoxid eller 10 % karbamidperoxid bröt ner kollagen i dentin. Friska tredjemolarer användes och blekning med väteperoxid pågick i 20 minuter vid 3 tillfällen med 3 dagars mellanrum, total blektid 60 minuter. Blektiden med karbamidperoxid var sammanlagt 10 080 minuter, preparatet applicerades i 8 timmar vid ett tillfälle under 21 dagar i följd. Resultatet av studien visade att enzym som bryter ner kollagen i dentin ökade efter behandlingen. Mest ökade det kollagennedbrytande enzymet i de tänder som behandlats med karbamidperoxid.

Emaljens morfologi Dudea et al. (2009) undersökte i en in vitro-studie hur emaljens yta reagerade på 15 % karbamidperoxid under 3 eller 8 timmar vid ett tillfälle och 3 eller 8 timmar under en period på två veckor. Totalt 12 tänder undersöktes och en kontrollgrupp fanns. Studien visade att blekning med 15 % karbamidperoxid vid ett tillfälle inte förändrade emaljens morfologi och inte heller emaljens struktur. Formförändringar upptäcktes i emaljen vid blekning dagligen i 3 eller 8 timmar i två veckors tid. Emaljens yta hade blivit mer porös.

Mahringer et al. (2009) undersökte i en in vitro-studie sex tänders ytråhet i emalj med hjälp av ett svepelektronmikroskop före och efter blekning med 30 % karbamidperoxid. Resultatet visade förändringar i emalj efter blekning. Emaljen visade ökad ytråhet och mellanrummen mellan emaljprismorna ökade vilket innebar att en mineralförlust hade skett.

När Mielczarek et al. (2008) jämförde tre olika blekmetoder med väteperoxid och karbamidperoxid upptäcktes en liten förändring på emaljytan efter blekning med karbamidperoxid. I denna in vitro-studie användes 24 oskadade extraherade premolarer för att registrera förändring i tandens färg, mikrohårdhet och ytråhet. De tandblekningsmetoder som jämfördes var strips med 14 % väteperoxidgel, tandblekningsskena innehållande 20 % karbamidperoxid och tandblekning med 38 % väteperoxid. För att efterlikna tandens verkliga miljö exponerades tänderna för saliv och fluor under tiden som experimentet pågick. Emaljens mikrohårdhet visade ingen förändring vid någon blekningsmetod. En liten utjämning av emaljens yta uppstod efter tandblekning med 20 % karbamidperoxid i skena.

Smidt et al. (2011) jämförde, i en in vivo-studie och in situ-studie, med svepelektronmikroskop hur tre olika tandblekningsprodukter innehållande karbamidperoxid påverkade emaljen. Specialtillverkade skenor gjordes till de tre deltagarna i studien. Extraherade tänder delades och placerades i skenorna. Ett tandblekningsmedel åt gången applicerades. Varje preparat användes av deltagarna 10 nätter i rad. Studien visade ingen mekanisk eller kemisk förändring i emaljen när tandblekningsprodukter användes som innehöll 15 % eller 16 % karbamidperoxid. I flertalet fall syntes inte någon förändring i emaljens morfologi. Där skillnad fanns var emaljen något slätare och mer porös.

Sun et al. (2011) undersökte vilken effekt 30 % väteperoxid med pH-värde 3,6 respektive pH-värde 7,0 hade på emaljens färg, kemiska struktur, mikrohårdhet och

  13  

mekaniska motståndskraft. Det användes 27 oskadade extraherade premolarer som delades in i tre grupper varav en var kontrollgrupp som behandlades med destillerat vatten. Resultatet visade att emaljens mikrohårdhet minskade efter blekning med 30 % väteperoxid med surt pH-värde. Emaljytans kemiska struktur förändrades, då mängden karbonatmineraler minskade och emaljytans mekaniska motståndskraft förändrades, då mängden fosfat minskade på emaljens yta, vid blekning med surt pH-värde. Blekning med 30 % väteperoxid med ett neutralt pH-värde gav inga strukturella förändringar på emaljens yta. Tandblekning med neutralt pH-värde gav samma färgförändring som surt pH-värde.

Zimmerman et al. (2010) undersökte i en in vitro-studie om emaljens fysiska egenskaper eller mekaniska motståndskraft förändrades av olika tandblekningsmetoder. I studien användes 10 % väteperoxid och 20 % karbamidperoxid. Blekning med 20 % karbamidperoxid förändrade inte emaljens struktur. I studien framkom att tandblekning med 10 % väteperoxid medför en förändrad proteinkoncentration i tandens emalj.

Hårdvävnadens sensitivitet I en in vivo-studie av Da Costa et al. (2011) blektes tänder med 38 % väteperoxid. Innan blekning applicerades, under 30 sekunder, en primer på tandens yta på hälften av tänderna i överkäken på 25 deltagare. Den innehöll kalciumfosfat och fluor och sades öka blekningseffekten och minska sensitiviteten. Sedan applicerades 38 % väteperoxid på alla tänderna i överkäken under 15 minuter. Detta upprepades fyra gånger. Det undersöktes om sensitivitet i hårdvävnad upplevdes och om i sådana fall närvaro av primer eller inte hade någon betydelse. Det visade sig att primer inte gjorde någon skillnad för deltagarnas upplevelse av sensitivitet i tand. Deltagarna graderade upplevd sensitivitet i hårdvävnad enligt en 10-gradig skala där 1 motsvarade ingen sensitivitet och 10 hög. Resultatet visade att 20 deltagare upplevde sensitivitet i tand 30 minuter efter blekning. En deltagare upplevde hög sensitivitet. Övriga deltagare upplevde lätt till måttlig sensitivitet. En dag efter behandling upplevde 11 deltagare sensitivitet och efter 15 dagar upplevde ingen deltagare sensitivitet.

En in vivo-studie av De Almeida et al. (2012), där förekomst, duration, intensitet och lokalisering av sensitivitet i tand efter tandblekning undersöktes, visade att deltagarna upplevde ökad sensitivitet efter blekning med 10 % karbamidperoxid respektive 35 % väteperoxid. Varaktighet och intensitet var högre för de deltagare som behandlats med 35 % väteperoxid. Av 40 deltagare uppgav 5 att de inte upplevde någon sensitivitet och vid uppföljning 7, 30 och 80 dagar efter behandlingen upplevde ingen deltagare detta. De som inte upplevde några symptom hade alla behandlats med 10 % karbamidperoxid. Av dem som rapporterade tandsensitivitet var det 25,7 % som upplevde generell sensitivitet och 74,3 % rapporterade sensitivitet i enbart incisiverna. Behandling utfördes vid tre tillfällen och i alla fyra undersökningsgrupperna minskade sensitiviteten i styrka från första till tredje behandlingen.

Matis et al. (2009) visade i en in vivo-studie att tandblekning med 36 % väteperoxid under 15 minuter vid tre tillfällen gav mindre sensitivitet i hårdvävnad än behandling i 40 minuter vid ett tillfälle. Blekningen kompletterades med 15 % karbamidperoxid i skena som användes under sju nätter i rad direkt efter blekning på klinik. Under 14 dagar uppskattade deltagarna, enligt Visual Analog Scale (VAS), upplevd sensitivitet i hårdvävnad.

  14  

Gurgan et al. (2008) undersökte hur effektiva olika tandblekningsmetoder var och om eventuella biverkningar kunde uppkomma. Deltagarna bestod av män och kvinnor med god oral hälsa. De delades upp i fyra grupper där grupp ett fick tänderna blekta med tandblekningsmedel innehållande 38 % väteperoxid under 15 minuter. I grupp två användes preparat innehållande 37 % väteperoxid tillsammans med diodlampa. Blekmedlet applicerades på tänderna under 7 minuter. Diodlampan lyste på tänderna i 15 sekunder i varje kvadrant. När hela bettet var blekt en gång, upprepades detta 7 gånger till och den totala tiden där ljus var närvarande blev sammanlagt 1 minut och 45 sekunder. I grupp tre användes ett preparat innehållande 35 % väteperoxid och plasmaljus användes. Varje behandling tog 20 minuter och upprepades tre gånger. I grupp fyra användes preparat innehållande 38 % väteperoxid tillsammans med LED-lampa. Blekningstiden var 20 minuter vid två tillfällen. Alla som deltog i studien markerade på en skala från 0-10 hur sensitiviteten upplevdes efter tandblekning. Studien visade att blekning i grupp två, 37 % väteperoxid och diodlampa orsakade minst sensitivitet.

Tandbleknings påverkan på oral mjukvävnad

Gingiva Matis et al. (2009) visade i en in vivo-studie att tandblekning med 36 % väteperoxid under 15 minuter vid tre tillfällen gav mindre sensitivitet i mjukvävnad än behandling i 40 minuter vid ett tillfälle. Mjukvävnaden skyddades under behandling på klinik. En skena med 15 % karbamidperoxid användes hemma under sju nätter i rad direkt efter blekning på klinik. Under 14 dagar uppskattade deltagarna, enligt Visual Analog Scale (VAS), upplevd sensitivitet i mjukvävnad.

I studien av Gurgan et al. (2008) där olika tandblekningsmetoder och deras effektivitet i kombination med ljuskällor studerades undersöktes även gingivan. Alla som deltog i studien markerade på en skala från 0-10 hur gingivan upplevdes efter tandblekning. Studien visade att blekning med 37 % väteperoxid och diodlampa orsakade minst sensitivitet i gingiva.

Da Costa et al. (2011) fann även att ingen av deltagarna upplevde sensitivitet i mjukvävnad. Under behandlingen med 38 % väteperoxid var gingivan väl skyddad.

Lucier et al. (2013) undersökte i en in vitro-studie vilken effekt tandblekningsprodukter hade på biokemiska förändringar i tandens omkringliggande vävnad och cell. En tredimensionell vävnad, med egenskaper liknande den humana munslemhinnan, odlades fram. Vävnaden exponerades för 14 % väteperoxidgel på strips under 15, 30, 75 och 135 minuter. Efter 15 minuter visades en förändring i vävnaden, det hade skett en förlust och upplösning av basalceller. En mer dramatisk vävnadsförändring visade sig efter 75 minuter och efter 135 minuter hade vävnaden blivit synligt tunnare. Studien visade att 14 % väteperoxid ökade mängden keratinocyter vars uppgift är att skydda kroppen mot virus och bakterier. Dessutom orsakades apoptos, programmerad celldöd, i flera lager av epitelet. Vävnads- och cellförändring ökade i takt med exponeringstid av blekningsmedlet.

Pulpa Costa et al. (2010) utvärderade och jämförde reaktion i pulpa hos incisiver och premolarer efter tandblekning med 38 % väteperoxid. I denna in vivo-studie användes 9

  15  

premolarer och 7 incisiver. Patienternas medelålder var 16,2 år. Blekmedlet applicerades på buckalytorna på 6 premolarer och 4 incisiver under 3 gånger 15 minuter. Övriga tänder ingick i kontrollgruppen och rengjordes enbart med pasta innehållande pimpsten. Samtliga 16 tänder extraherades två dagar efter behandling av ortodontiska skäl. Studien visade ingen reaktion i pulpans vävnad hos premolarer. Koagulerad död vävnad upptäcktes i pulpan i 3 blekta incisiver och utfällning av tertiärdentin i rotkanalens vävnad påvisade att en inflammationsreaktion uppstått på grund av tandblekningsmedlet.

Kivanc et al. (2012) undersökte i en in vitro-studie temperaturen i pulpan vid användning av tandblekningsmedel både med och utan ljuskällor. I studien delades tänderna in i tre olika grupper där olika ljuskällor användes. Halogenlampor, LED-ljus och diodlaser både 3 W och 1,5 W användes. I respektive grupp fanns 36 tänder, 12 tänder var helt obehandlade och 24 tänder utsattes för två olika typer av tandblekningsmedel. Resultatet visade att den högsta uppmätta temperaturen i pulpan var vid tandblekning i samband med 3 W diodlaser. Tandblekning i kombination med LED- och halogenljus gav ingen temperaturförändring i pulpan.

Diskussion I denna litteraturstudie är syftet att undersöka hur oral hård- och mjukvävnad påverkas av tandblekning. Resultatet visar att dentinets och emaljens struktur förändras. Sensitivitet i både tand och gingiva uppges av deltagare. Temperaturen i pulparummet ökar vid användning av ljuskälla och 38 % väteperoxid ger pulpaskada. Tandblekningsmedlets koncentration och verkningstid har betydelse. Den mänskliga saliven och ett preparat med neutralt pH-värde minimerar skada på vävnaderna.

Resultatdiskussion

Tandbleknings påverkan på dentinets morfologi Rodriguez et al. (2009) visade att dentinets genomsläpplighet ökade i alla tandgrupper utom för den andra premolaren vid användning av 38 % väteperoxid. Det visade sig också i studien av Barros-Matosa et al. (2011) att dentinkanalerna vidgades vid blekning med 38 % väteperoxid och att dentinets mikrohårdhet minskade. Zimmermann et al. (2010) visade att 20 % karbamidperoxid påverkade dentin genom att öka dentinets ytråhet. Blekning med 10 % väteperoxid visade ingen påverkan på dentin.

När premolarer behandlades med 25 % väteperoxid visade sig blekmedlet penetrera emalj för att lagras i dentin. Koncentrationen av väteperoxid ökade vid emalj-dentingränsen och den kemiska reaktion som uppstod gjorde att mineralsammansättningen i dentin förändrades (Ubaldini et al. 2013). Väteperoxid har i en tidigare studie av Jiang et al. (2007) visat sig ha en oxiderande effekt som demineraliserar dentin.

Toledano et al. (2011) visade att 38 % väteperoxid och 10 % karbamidperoxid ökade ett enzym som bryter ner kollagen i dentin. Tandblekning med karbamidperoxid visade sig ge mest ökning av enzymet. Tiden för behandling med de olika blekmedlen skiljde sig då tanden exponerades för väteperoxid under kortare tid än för karbamidperoxid.

  16  

Zimmermann et al. (2010) visade att proteinet kollagen minskar vid blekning med 10 % väteperoxid.

Det visar sig att dentinets permeabilitet och ytråhet ökar, mikrohårdhet och elasticitet minskar och det sker en demineralisering av dentin (Barros-Matosa et al. 2011; Rodriguez et al. 2009; Toledano et al. 2011; Ubaldini et al. 2013; Zimmermann et al. 2010).

Tandbleknings påverkan på emaljens morfologi Zimmermann et al. (2010) visade att tandblekning med 20 % karbamidperoxid inte påverkar emaljens fysiska egenskaper eller mekaniska motståndskraft. I en studie av Dudea et al. (2009) visade det sig att blekning med 15 % karbamidperoxid inte påverkade emaljens yta vid blekning under 3 eller 8 timmar vid ett tillfälle. Emaljens morfologi förändrades när behandlingen upprepades under 14 dagar i sträck. Strukturen förändrades och emaljen blev mer porös. En mer uppluckrad emalj är också resultatet i studien av Mahringer et al. (2009) med 30 % karbamidperoxid där det visade sig att emaljprismornas mellanrum ökar vid demineralisering. Resultatet visade också en ökad ytråhet i emaljen.

I en in vivo-studie av Smidt et al. (2011) kunde en förändring i emaljens morfologi anas efter blekning med 15-16 % karbamidperoxid. Emaljen blev något slätare och något mer porös. De flesta tänderna visade ingen förändring. Enligt en reviewartikel av Attin et al. (2009) syntes minskning i emaljens mikrohårdhet mer sällan vid närvaro av mänsklig saliv under tandblekning. Salivens bufferteffekt verkade göra tandblekning mer skonsam. I en in vitro-studie av Mielczarek et al. (2008) efterliknades tandens verkliga miljö genom att exponera tänderna för saliv och fluor. Ingen förändring i emaljens mikrohårdhet upptäcktes när 20 % karbamidperoxid användes. Dock upptäcktes en liten utjämning av emaljens yta.

Tänder blekta med 30 % väteperoxid med neutralt pH-värde visade inga förändringar i emalj. Däremot visade resultatet i studien av Sun et al. (2011) att tandblekning med väteperoxid med surt pH-värde förändrade emaljytans struktur och mekaniska motståndskraft och att mikrohårdheten minskade. Färgförändringen på tanden var densamma oavsett väteperoxidens pH-värde. Detta överensstämmer med Marshall et al. (2010) som menar att neutralt pH-värde i tandblekningsprodukter inte orsakar skador på tandens yta och därför är ett mycket bättre alternativ än tandblekningsprodukter med lågt pH-värde.

Tandblekningsmedlets koncentration och behandlingens verkningstid visar sig ha betydelse för förändring i emaljens morfologi. Närvaro av saliv och tandblekningsmedel med neutralt pH-värde minskar tandblekningens negativa effekter. Tandblekning med karbamidperoxid i skena visar en utjämning på emaljens yta (Dudea et al. 2009; Mahringer et al. 2009; Mielczarek et al. 2008; Smidt et al. 2011; Sun et al. 2011; Zimmermann et al. 2010).

Oral hårdvävnads sensitivitet I studien av Da Costa et al. (2011) upplevde 80 % av deltagarna sensitivitet i tänderna 30 minuter efter behandling med 38 % väteperoxid. En dag efter behandling upplevdes detta av 44 % och efter 15 dagar har sensitiviteten upphört hos alla deltagare.

  17  

De Almeida et al. (2012) redovisade i sin studie att tandblekning med 10 % karbamidperoxid orsakar tandsensitivitet men även att tandsensitivitet vid 35 % väteperoxid var mer intensiv och varaktig. Sensitivitet var högst efter första behandlingen för att sedan avta i styrka till tredje behandlingen. Incisiverna var de tänder med högst sensitivitet.

Tandblekning med 36 % väteperoxid under kortare tid vid flera tillfällen resulterar i mindre sensitivitet i tand än blekning vid ett tillfälle under längre tid (Matis et al. 2009). Gurgan et al. (2009) visade ett liknande resultat när 35-38 % väteperoxid används med och utan ljuskälla. De deltagare som behandlades under kortast tid upplevde minst sensitivitet i tand.

Behandling med tandblekningsmedel flera gånger under kort tid ger mindre sensitivitet i tand än behandling en gång under längre tid (Gurgan et al. 2009; Matis et al. 2009). Den sensitivitet som uppstår i tand efter tandblekning är inte bestående (Da Costa et al. 2011; De Almeida et al. 2012).

Tandbleknings påverkan på oral gingiva Gurgan et al. (2009) upptäckte att sensitivitet upplevs i mjukvävnaden efter blekning med 35 – 38 % väteperoxid både vid användning av ljuskälla och utan. Den grupp som behandlades under kortast tid visade sig uppleva minst sensitivitet. Tiden visade sig ha betydelse för hur mjukvävnaden påverkades. Tandblekning med 36 % väteperoxid under 15 minuter vid tre tillfällen visade sig ge mindre upplevd sensitivitet i den orala mjukvävnaden än blekning vid ett tillfälle under 40 minuter (Matis et al. 2009).

Da Costa et al. (2011) visade att ingen sensitivitet i mjukvävnad upplevdes efter tandblekning med 38 % väteperoxid. I studierna var gingivan väl skyddad vid den behandling som utfördes på klinik (Da Costa et al. 2011; Gurgan et al. 2009; Matis et al. 2009). I studien av Matis et al. (2009) använde deltagarna blekskena hemma med 15 % karbamidperoxid, som tillhandahölls av tandläkare, och användes under sju nätter. Sensitivitet kan ha uppkommit då det inte fanns möjlighet att kontrollera i vilken utsträckning gingivan skyddades hemma. I en reviewstudie uppgav Marshall et al. (2010) att tidigare forskning inte kunde påvisa att 15 % karbamidperoxid skadar mjukvävnad.

Två in vivo-studier visar att sensitivitet upplevs i gingivan och en visar motsatsen (Da Costa et al. 2011; Gurgan et al. 2009; Matis et al. 2009).

I den experimentella studie Lucier et al. (2013) genomförde redovisades att en oskyddad tredimensionell vävnad, med egenskaper liknande munslemhinna, påverkades av 14 % väteperoxidgel. Vävnadsförändring visade sig efter 15 minuter. Exponeringstid hade betydelse för vävnads- och cellförändring. När vävnaden utsattes för väteperoxid under 135 minuter blev den synligt tunnare. Mest skonsamt för vävnaden var att tandblekning sker under kort tid vid flera tillfällen. Marshall et al. (2010) poängterade vikten av att skydda mjukvävnad eftersom brännande känsla kan uppstå. Dessutom får gingivan ett vitare utseende som kan anses obehagligt av patienten. Detta är övergående inom några timmar. Mjukvävnad skyddades med kofferdamm på klinik och det är viktigt att följa de instruktioner som medföljer blekmedlet.

  18  

Tandbleknings påverkan på pulpa I en undersökning där pulpans form hos incisiver och premolarer jämfördes, vid blekning med 38 % väteperoxid, visade det sig att en irreversibel pulpaskada uppstod i incisiverna. Deltagarnas medelålder var 16,2 år vilket kan ha påverkat resultatet eftersom genomsläppligheten för väteperoxid är högre i en yngre individs tand (Costa et al. 2010). Med åldern ökar dentin i tjocklek och när dentinkanalernas diameter minskas, minskar tandens permeabilitet (Smith et al. 1995). När Kivanc et al. (2012) jämförde olika ljuskällors effekt på temperaturen i pulparummet visade det sig att laserdiod gav en ökad temperatur. Val av tandblekningsmedel hade ingen inverkan på temperaturen i pulparummet. När Gökay et al. (2005) undersökte i en in vitro-studie i vilken omfattning olika tandblekningsmedel penetrerade tanden visade det sig att 8,7 % väteperoxid tog sig in i pulparummet.

Pulpaskada uppstår vid tandblekning med 38 % väteperoxid och laserdiod ökar temperaturen i pulparummet. (Costa et al. 2010; Kivanc et al. 2012). När Meireles et al. (2014) undersökte hur livskvalitén förändrades hos individer efter tandblekning med 10-16% karbamidperoxid visade det sig att flera av patienterna inte längre gömde sina tänder när de skulle le eftersom de inte längre skämdes för sina tänder. När Boushell et al. (2011) undersökte hur nöjda patienterna var med resultatet av tandblekning mer än 10 år efter behandlingen visade det sig att de flesta var nöjda och 87 % kunde tänka sig att upprepa behandlingen. De negativa kliniska konsekvenserna var minimala efter behandling med 10 % karbamidperoxid. Flera av deltagarna i studien av Miereles et al. (2014) upplevde svårigheter att utföra egenvården och upplevde obehag och smärta efter utförd tandblekning.

Metoddiskussion Utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningar valdes sökord som användes för sökning av vetenskapliga artiklar i databaserna PubMed och Cinahl som behandlar ämnen inom odontologi, medicin, biomedicin och hälsa. Sökningar i dessa databaser ansågs relevanta för att kunna besvara syfte och frågeställningar. Google scholar och Web of science är databaser som behandlar ämnet odontologi som kunde använts för att utöka litteraturstudiens resultat. De 17 artiklar som ligger till underlag för litteraturstudiens resultat besvarar frågeställningarna. En svaghet i urvalet av artiklar kan vara att flera artiklar exkluderades. Dessa kunde ha gett litteraturstudien en högre reliabilitet.

Denna undersökning gjordes vid en specifik tidpunkt. Om samma sökprocess utförs vid ett senare tillfälle är det sannolikt att sökresultatet blir annorlunda vilket kan leda till ny kunskap inom ämnesområdet. Urvalet av artiklar gjordes enskilt av författarna och resultatet kunde blivit annorlunda och litteraturstudiens reliabilitet kunde ökat om urvalsprocessen genomförts tillsammans.

Undersökningar gjorda på bovintänder valdes bort för att få ett mer trovärdigt resultat som visar hur tandblekning påverkar människans orala hård- och mjukvävnad och stärker resultatet i föreliggande studie.

  19  

Flera olika tandgrupper och flera olika tandblekningsmetoder med varierande koncentration och tid har använts. Deltagarnas tänder hade extraherats av ortodontiska skäl. Deltagarnas ålder varierade vilket kan ses som en styrka eftersom resultatet blir applicerbart på flera åldersgrupper. I de artiklar som ligger till underlag för resultatet förekommer flera termer och begrepp. Om dessa termer och begrepp varit definierade i de olika artiklarna hade möjligheten att jämföra resultatet i de olika studierna underlättats.

I denna studie gjordes en tidsmässig begränsning för att få tillgång till den senaste forskningen inom ämnet vilket kan ses som en styrka. Av de 17 artiklar som ingår i resultatet är 3 stycken publicerade under 2012 och senare. Litteraturstudien innehåller flera artiklar som behandlar koncentrationer av väteperoxid och karbamidperoxid som är högre än de som förekommer i de nya riktlinjerna från 2012. Den lägsta halten karbamidperoxid som undersöks är 10 % och för väteperoxid 25 %. I framtiden är det av intresse att genomföra fler studier på hur de koncentrationer som gäller för de nya riktlinjerna kommer att påverka oral hård- och mjukvävnad.

I föreliggande litteraturstudie visar resultatet att blekningstiden har betydelse för hur den orala vävnaden påverkas. Detta är viktig kunskap i den kliniska verksamheten vid behandling med tandblekning för att förhindra att patienten utsätts för skada.

Konklusion Estetisk tandvård är efterfrågat och tandvården behöver kunna individanpassa den behandling och information som ges till patienten. Detta tillsammans med en fullständig anamnes där både patientens subjektiva munhälsobehov och odontologiska objektiva data insamlats. I studien framkommer att sensitivitet i både tand och gingiva upplevs efter behandling med olika tandblekningsmetoder. Det är därför viktigt att följa de rekommendationer som preparaten anger. Lägre koncentration av väteperoxid eller karbamidperoxid i tandblekningsmedlet och kortare behandlingstid har mindre skadlig påverkan på den orala hård- och mjukvävnaden. De flesta studier är gjorda på oskadade extraherade tänder och det är av vikt att tandvården inte utsätter tänder med förtunnad emalj, blottlagda rotytor och isande tandhalsar för tandblekning. Den kunskap som genererats i föreliggande litteraturstudie kan användas i den kliniska verksamheten vid samtal och information till patienter om tandblekningsmetoder på ett tillförlitligt sätt.

 

  20  

Referenser *  Avser artiklar till resultat. ** Avser artiklar till resultat från manuell sökning.

Akarslan, ZZ., Sadik, B., Erten, H. & Karabulut, E. (2009). Dental esthetic satisfaction, received and desired dental treatments for improvement of esthetics. Indian Journal of Dental Research, 20 (2), 195-200.

Attin, T., Paqué, F., Ajam, F. & ÀM, Lennon. (2003). Review of the current status och tooth whitening with the walkning bleach technique. International Endodontic Journal, 36 (5), 313-329. Attin, T., Schmidlin, PR., Wegehaupt, F. & Wiegand, A. (2009). Influence of study design on the impact of bleaching agents on dental enamel microhardness: A review. Dentistry, Periodontology and Cariology, University Zurich, Zurich, Switzerland, 25, 143–157.

Boushell, LW., Ritter, AV., Garland, GE., Tiwana, KK., Smith., LR., Brome, A. & Leonard, RH. (2011). Nightguard vital bleaching: Side efftects and patient satisfaction 10-17 years post-treatment. Journal of Estethic and Restorative Dentistry, 24 (3), 211-219. Carlsson, GE., Johansson, A., Johansson, AK., Ordell, S., Ekbäck, G. & Unell, L. (2008). Attitudes towards dental appearance in 50- and 60- year-old subjects living in Sweden. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 20 (1), 46-55. **Barros-Matosa, F., de Souza-Gabriel, AE., Furtado-Messias, DC., de Sousa-Neto, MD. & Alfredo, E. (2011). Microhardness of intracoronal dentin exposed to bleaching and fluoride treatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 112 (5), 1-5. *Costa, CA., Riehl, H., Kina, JF., Sacono, NT. & Hebling, J. (2010). Human pulp responses to in-office tooth bleaching. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 109 (4), 59-64. *Da Costa, J., Lubisich, E., Ferracane, J. & Hilton, T. (2011). Comparison of efficacy of an in-office whitening system used with and without a whitening priming agent. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 23 (2), 97-104. Darby, ML & Walsh, MM. (1993). Application of the human needs conceptual model to the role of the clinican: Part II. Journal of Dental Hygiene, 67 (6), 335-346. Darby, ML & Walsh, MM. (2000). Application of the human needs conceptual model to dental hygiene practice. Journal of Dental Hygiene, 74 (3), 230-237. Darby, ML & Walsh, MM. (2010). Dental Hygiene. Theory and Practice. Sanders Elsevier.

  21  

*De Almeida, LC., Costa, CA., Riehl, H., dos Santos, PH., Sundfeld, RH. & Briso, AL. (2012). Occurence of sensitivity during at-home and in-office bleaching therapies with or without use o flight-sources. Acta Odontologica Latinoamericana: AOL, 25 (1), 3-8.

*Dudea, D., Florea, A., Mihu, C., Câmpeanu, R., Nicola, C., Benga, G. (2009). The use of scanning electron microscopy in evaluating the effect of a bleaching agent on the enamel surface. Romanian Journal of Morphology end Embryology, 50 (3), 435-440.

EU. (2011). Direktiv. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:283:0036:0038:sv:PDF [2014-01-21].

Forsberg, C. & Wengström,Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur.

Grzić, R., Spalj, S., Lajnert, V., Glavicić, S., Uhac, I. & Pavicić, DK. (2012). Factors influencing a patient´s decision to choose the type of treatment to improve dental esthetics. Vojnosanit Pregl, 69 (11), 978-85.

*Gurgan, S., Cakir, FY. & Yazici. (2010). Different light-activated in-offic bleaching systems: a clinical evaluation. Lasers in Medical Science, 25 (6), 817-822.

Gökay, O., Müjdeci, A. & Algin E. (2005). In vitro peroxide penetration into pulp champer from newer bleaching products. International Endodontic Journal, 38, 516-520.

Haywood, VB. (1992). History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence International, 23 (7), 471-488.

Jiang, T., Ma, X., Wang, Y., Zhu, Z., Tong, H. & Hu, J. (2007). Effects of hydrogen peroxide on human dentin structure. Journal of Dental Research, 86 (11), 1040-1045.

Joiner, A. (2006). The bleaching of teeth: A review of the literature. Journal of dentistry, 34 ,412–419. Karolinska institutet University Library (2013). Swedish MeSH. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://mesh.kib.ki.se/swemesh/brs.cfm?Term=Dental+enamel [2013-12-18]. *Kivanc, BH., Arisu, HD., Ulusoy, ÖI., Saglam, BC. & Görgül, G. (2012). Effect of light-activated bleaching on pulp chamber temperature rise: an in vitro study. Australian Endodontic Journal, 38 (2), 76-79. *Lucier, RN., Etienne, O., Ferreira, S., Garlick, JA., Kugel, G. & Egles, C. (2013). Soft-Tissues Alterations Following Exposure to Tooth-Whitening Agents. Journal of Periodontal, 84 (4), 513-519. Läkemedelsverket (2012). Läkemedelsverkets författningssamling. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.lakemedelsverket.se/upload/lvfs/LVFS_2012_20.pdf [2014-04-

  22  

08]. *Mahringer, C., Füreder, M., Kastner, M., Ebner, A., Hinterdorfer, P., Vitkov, L., Hannig, M., Kienberger, F. & Schilcher K. (2009). Examination of native and carbamide peroxide-bleached human tooth enamel by atomic force microscopy. Ultrastructual Pathology, 33, 189-196. Marshall, K., Berry, TG. & Woolum, J. (2010). Tooth whitening: current status. Continuing Dental Education for Life Long Learning, 31 (7), 486-495. Manuel, ST., Abhishek, P. & Kundabala, M. (2010). Etiology of tooth discoloration- a review. Nigerian Dental Journal, 18 (2), 56-63. *Matis, BA., Cochran, MA., Wang, G. & Eckert, GJ. (2009). A clinical evaluation of two in-office bleaching regimens with and without tray bleaching. Operative Dentistry, 34 (2), 142-149. Meredith, N., Sherriff, D., Setchell, DJ. & Swanson, SA. (1996). Measurment of the Microhardness and Young´s Modulus of Human Enamel and Dentine using an Indentation Teqhnique. Archives of Oral Biology, 41 (6), 539-545. **Mielczarek, A., Klukowska, M., Ganowicz, M., Kwiatkowska, A. & Kwasny, M. (2008). The effect of strip, tray and office peroxide bleaching systems on enamel surfaces in vitro. Dental Materials, 24 (22), 1495-1500. Meireles, SS., Goettems, ML., Dantas, RV., Bona, ÁD., Santos, IS. & Demarco, FF. (2014). Changes in oral health related quality of life after dental bleaching in a double-blind randomized clinical trial. Journal of dentistry, 42 (2), 114-121. Nationalencyklopedien (1994). Höganäs: Bra böcker AB National Library of Medicine (2013). [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.nlm.nih.gov.bibproxy.kau.se:2048/cgi/mesh/2013/MB_cgi [2001-05-20]. Petrén, P. & Carlsöö, S. (2006). Anatomi för tandläkarstuderande och tandläkare. Stockholm: Nordstedts akademiska förlag. *Rodrigues, LM., Vansan, LP., Pécora, JD. & Marchesan, MA. (2009). Permeability of different groups of maxillary teeth after 38 % hydrogen peroxide internal bleaching. Brazilian Dental Journal, 20 (4), 303-306. Senawongse, P. Masayuki, O., Tagami, J. & Mjör, I. (2006). Age- related changes in hardness and modulus of elasticity of dentine. Archives of Oral Biology, 51(6), 457-463. *Smidt, A., Feuerstein, O. & Topel, M. (2011). Mechanical, morphologic, and chemical effects of carbamide peroxide bleaching agents on human enamel in situ. Quintessence International, 42 (5), 407-412.

  23  

Smith, A.J., Cassidy, N., Perry, H., Bègue-Kirn, C., Ruch, J.V. & Lesot, H. (1995). Reactionary Dentinogenesis. The International Journal of Developmental biology, 39 (1), 273-280. Socialstyrelsen (2008). Material för tandblekning. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8695/2008-123-9_20081239.pdf [2013-04-15]. Socialstyrelsen (2012). Nya regler för tandblekning. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012oktober/nyareglerfortandblekning [2014-01-21]. Sulieman M. (2004). An Overview of Bleaching Techniques: I. History, Chemistry, Safety and Legal Aspects. Dental Update, 31 (10), 608-616. **Sun, L., Liang, S., Sa, Y., Wang, Z., Ma, X., Jiang, T. & Wang, Y. (2011). Surface alteration of human tooth enamel subjected to acidic and neutral 30% hydrogen peroxide. Journal of Dentistry, 39 (10), 686-692. Thickett, E. & Cobourne, MT. (2009). New developments in tooth whitening. The current status of external bleachin in othodontics. Journal of Orhodontics, 36 (3) 194-201. Tin-Oo, MM., Saddki, N. & Hassan, N. (2011). Factors influencing patient satisfaction with dental appearance and treatments they desire to improve aesthetics. BMC Oral Health, 11 (6), 1-8. *Toledano, M., Yamauti, M., Osorio, E. & Osorio, R. (2011). Bleaching agent increase metallproteinases-mediated collagen degradation in dentin. Journal of Endodontics, 37 (12), 1668-1672. *Ubaldini, AL., Baesso, ML., Medina Neto, A., Sato, F., Bento, AC. & Pascotto, RC. (2013). Hydrogen peroxide diffusion dynamics in dental tissues. Journal of Dental Research, 92 (7), 661-665. Ultradent Products. Inc. (2011). Opalescence tréswhite supreme. [Elektronisk]. Tillgänglig:www.ultradent.com/es/Product%20Instruction%20Documents/Opalescence%20Treswhite%20Supreme%206%20percent%20EU_Patient.pdf [2013-12-06]. *Zimmerman, B., Datko, L., Cupelli, M., Alapati, S., Dean, D. & Kennedy, M. (2010). Alteration of dental-enamel mechanical properties du to dental whitening treatments. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials, 3 (4), 339-346. Watts, A. & Addy, M. (2001). Tooth discolouration and staining: a review of the literature. British Dental Journal, 190 (6), 309-16. Weerheijm, KL. (2004). Molar Incisor Hypomineralization (MIH): Clinical Presentation, Aetiology and Management. Dental Update, 31, 9-12.

  24  

Bilaga 1 Oral hälsa examensarbete, 15hp Tandhygienistprogrammet Karlstad universitet  Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod, Ja (1p) Nej (0p)

Poäng

Är syftet tydligt beskrivet?

☐ ☐ _____

Är urvalsförfarandet beskrivet?

☐ ☐ _____

Är urvalet representativt?

☐ ☐ _____

Finns kriterier för inklusion och exklusion?

☐ ☐ _____

Är randomiseringsförfarandet beskrivet?

☐ ☐ _____

Är bortfallsstorleken beskriven?

☐ ☐ _____

Finns ett etiskt resonemang?

☐ ☐ _____

Är mätinstrumentet beskrivet?

☐ ☐ _____

Är reliabiliteten diskuterad?

☐ ☐ _____

Är validiteten diskuterad?

☐ ☐ _____

Är huvudresultatet tydligt redovisat?

☐ ☐ _____

Är resultatet generaliserbart? ☐ ☐ _____

Totalpoäng: _____

God Medel Dålig (80-100%) (70-79%) (≤69%) Sammanfattande bedömning av kvalitet ☐ ☐ ☐

Granskningsmallarna är inspirerade av Willman & Stoltz samt Forsberg & Wengström (2008)  

  25  

Bilaga 2 Tabell 2. Artiklar granskade med bedömningsmall för studier med kvantitativa studier

Författare, Titel, År Frågeställning 1 Frågeställning 2 Kvalité % Resultat

Barros-Matosa et al. Microhardness  of  intracoronal  dentin  exposed  to  bleaching  and  fluoride  treatment  (2011)

X 90 % X

Costa et al. Human  pulp  responses  to  in-­‐office  tooth  bleaching  (2010) X 92 % X

Da Costa et al. Comparison  of  efficacy  of  an  in-­‐office  whitening  system  used  with  and  without  a  whitening  priming  agent  (2011)

X X 100 % X

De Almeida et al. Occurence of sensitivity during at-home and in-office bleaching therapies with or without use o flight-sources (2012)

X 100 % X

Dudea et al. The use of scanning electron microscopy in evaluating the effect of a bleaching agent on the enamel surface (2009)

X 90 % X

Gurgan et al. Different  light-­‐activated  in-­‐offic  bleaching  systems:  a  clinical    valuation  (2010)

X X 92 % X

Kivanc  et  al.  Effect  of    light-­‐activated  bleaching  on  pulp  chamber  temperature  rise:  an  in  vitro  study  (2012)

X 90 % X

Lucier  et  al.  Soft-­‐Tissues  Alterations  Following  Exposure  to  Tooth-­‐Whitening  Agents  (2013) X 82 % X

Mahringer  et  al.Examination of native and carbamide peroxide-bleached human tooth enamel by atomic force microscopy (2009)  

X 80 % X

Matis  et  al.  A  clinical  evaluation  of  two  in-­‐office  bleaching  regimens  with  and  without  tray  bleaching  (2009)  

X X 92 % X

Mielczarek et al. The effect of strip, tray and office peroxide bleaching systems on enamel surfaces in vitro (2008)  

X 90 % X

Rodrigues et al.Permeability of different groups of maxillary teeth after 38 % hydrogen peroxide internal bleaching (2009)  

X 80 % X

Smidt  et  al.  Mechanical,  morphologic,  and  chemical  effects  of  carbamide  peroxide  bleaching  agents  on  human  enamel  in  situ  (2011)

X 75 % X

Sun  et  al.  Surface alteration of human tooth enamel subjected to acidic and neutral 30% hydrogen peroxide (2011)  

X 82 % X

Toledano et al. Bleaching agent increase metallproteinases-mediated collagen degradation in dentin (2011)  

X 82 % X

Ubaldini et al. Hydrogen peroxide diffusion dynamics in dental tissues (2013) X 82 % X

Uthappa et al. A complete study of different bleaching agents on the morphology of human enamel: An in vitro SEM study (2012)

X 64 % utgår

Zimmerman et al. Alteration of dental-enamel mechanical properties du to dental whitening treatments (2010) X 70 % X

 

  26  

Bilaga 3 Tabell 3.  Artiklar  om  blekningens  påverkan  på  tandens  hårdvävnad  

Författare/år Syfte Urval Design Resultat Kvalité %

Barros-­‐Matosa  et  al.  2011

Att undersöka hur 38 % H2O2  påverkar dentin i tandkronan

45 oskadade extraherade hörntänder från överkäke

Experimentell studie

Förändring i dentin uppstod då dentinkanalerna blev mer synliga vid blekning med 38 % H2O2 90 %

Da Costa et al. 2011  

Att undersöka effekten av 38 % H2O2 med och utan ”Whitening primer application” och utvärdera känslighet i hård och mjukvävnad

25 kvinnor och män i åldrarna 23-52 år

Randomiserad, singel-blind, klinisk studie

Deltagarna upplevde känslighet i tand efter 1 dag men detta hade upphört efter 15 dagar 100 %

de Almeida et al. 2012

Att utvärdera effekten av tandblekning med 10 % CH6N2O3 eller 35 % H2O2  , med eller utan ljuskälla, för förekomst, duration, intensitet och lokalisering av tandsensitivitet

40 kvinnor och män i åldrarna 18-28 år med friska tänder

Klinsik studie. Randomiserad kontrollstudie

Alla blekningsmetoder genererade sensitivitet, främst i incisiverna. Duration och intensitet var högre vid användning av H2O2.

100 %

Dudea et al. 2009

Att med hjälp av ett scanning elektronmikroskop undersöka hur gel innehållande 15 % CH6N2O3  påverkar emaljens yta

12 oskadade extraherade tänder

Experimentell studie

Blekning 1 gång med 15 % CH6N2O3  i 3 eller 8 timmar påverkade inte emaljens yta. Blekning under 14 dagar påverkade emaljens yta

90 %

Gurgan et al. 2009

Att utvärdera effekten av tandblekningsmetoder innehållande 35-38 % H2O2 med olika ljuskällor för tandfärg och tandkänslighet och gingival irritation

40 kvinnor och män i åldrarna 18-30 år, medelålder 27,3 år

Randomiserad kontrollstudie

Deltagarna upplevde sensitivitet i tand direkt efter blekning. Den grupp som behandlats kortast tid upplevde minst sensitivitet 92 %

Mahringer et al. 2009

Att synliggöra emaljytans topografi och att mäta emaljytans ytråhet efter blekning med 30 % CH6N2O3

6 visdomständer varav 2 överkäkständer och 4 underkäkständer

Experimentell studie

Emaljens ytråhet och mellanrummen mellan emaljprismorna ökade

80 %

Matis et al. 2009

Att undersöka vilken metod och duration som är mest effektiv vid tandblekning med 36 % H2O2 och 15 % CH6N2O3

37 kvinnor och män i åldrarna 35-78 år

Randomiserad kontrollstudie

Blekning vid 3 tillfällen under 15 minuter med 36 % H2O2  resulterade i mindre känslighet på tand än blekning 1 gång under 40 minuter

92 %

Mielczarek et al. 2008

Att undersöka hur olika tandblekningsprodukter innehållande H2O2  och CH6N2O3 påverkar emaljytan

24 extraherade oskadade premolarer

Experimentell studie Randomiserad kontrollstudie

Ingen förändring uppstod i emaljens hårdhet efter blekning med  H2O2. En liten förändring syntes på emaljytan efter blekning med CH6N2O3

90 %

Rodriguez et al. 2009

Att mäta mängden 38% H2O2  som tränger in i pulparummets närliggande dentin efter intern blekning och bestämma kronans genomsläpplighet hos olika tandgrupper

70 oskadade extraherade överkäkständer. 28 incisiver, 14 caniner, 28 premolarer

Experimentell studie

Efter intern och extern blekning ökade tändernas genomsläpplighet

80 %

Smidt et al. 2011

Att undersöka hur 3 olika produkter för tandblekning innehållande 15 % och 16 % CH6N2O3  påverkar emaljen mekaniskt, morfologiskt och kemiskt

3 vuxna patienter utan karies eller andra sjukdomar

Randomiserad kontrollstudie

I de flesta fall syntes inte någon förändring i emaljens morfologi. Där skillnad fanns var emaljen något slätare och mer porös. Kemiskt och mekaniskt sågs inte någon skillnad på oblekt eller blekt emalj

75 %

   

  27  

Sun et al. 2011 Att undersöka effekten av surt respektive neutralt pH-värde i 30 % H2O2 på emalj

27 oskadade extraherade premolarer

Experimentell studie. Randomiserad kontrollstudie

De tänder som behandlats med H2O2 med surt pH-värde visade minskad mikrohårdhet och morfologisk och mekanisk förändring i emalj

82 %

Toledano et al. 2011

Att undersöka om tandblekningsmedel med H2O2 eller CH6N2O3 bryter ner kollagen i dentin

20 oskadade extraherade tredje molarer

Experimentell studie. Randomiserad kontrollstudie

Externa tandblekningsmedel ökade kollagennedbrytande enzym i obehandlat dentin

83 %

Ubaldini et al. 2013

Att undersöka spridningsdynamik av H2O2  genom emalj-dentingränsen och att se om det finns ett samband med strukturella förändringar i dentin

18 oskadade extraherade premolarer från individer i åldrarna 12-35 år

Experimentell studie

H2O2 penetrerade emalj och ökade i koncentration vid emalj-dentingränsen för att sedan ackumuleras i dentin 83 %

Zimmerman et al. 2010

Att undersöka om emalj och dentin förändras fysiskt och mekaniskt av tandblekningsmetoder med 10 % H2O2 och 20 % CH6N2O3

12 extraherade tänder

Experimentels studie Randomiserad kontrollstudie

Blekning med 20 % CH6N2O3  påverkade dentinets egenskaper, däremot påverkades inte emaljens. Blekning med 10 % H2O2 minskade kollagen i dentin

70 %

 

  28  

Bilaga 4 Tabell 4. Artiklar om blekningens påverkan på oral mjukvävnad

Författare/år Syfte Urval Design Resultat Kvalité %

Costa, CA., Riehl, H., Kina, JF., Sacono, NT., Hebling, J. 2010

Att utvärdera och jämföra pulpans reaktion i friska incisiver och premolarer vid blekning på klinik med 38 % H2O2

16 oskadade extraherade tänder, incisiver och premolarer.

Experimentell studie

Blekning med 38 % H2O2  orsakade irriversibel pulpaskada i incisiverna

92 %

Da Costa, J., Lubisich, E., Ferracane, J. & Hilton, T. 2011

Att undersöka effekten 38 % H2O2 med och utan ”Whitening primer application” och utvärdera känslighet i hård och mjukvävnad

25 kvinnor och män i åldrarna 23-52 år

Randomiserad, singel-blind, klinisk studie

Deltagarna upplevde inte känslighet i mjukvävnad 100 %

Gurgan, S., Yalcin, F. & Yazici, E. 2009

Att utvärdera effekten av tandblekningsmetoder innehållande 35-38 % H2O2 med olika ljuskällor för tandfärg och tandkänslighet och gingival irritation

40 kvinnor och män i åldrarna 18-30 år, medelålder 27,3 år

Randomiserad kontrollstudie

Sensitivitet upplevdes i gingiva direkt efter blekning. Den grupp som behandlats kortast tid upplevde minst sensitivitet

92 %

Kivanc, BH., Arisu, HD., Ulusoy, ÖI., Saglam, BC., Görgül, G. 2012

Att jämföra hur temperaturen i pulparummet förändras beroende på vilken ljuskälla som används vid blekning

144 oskadade extraherade incisiver från underkäken

Experimentell studie

Blekning med laserdiod visade ökad temperatur i pulparummet 90 %

Lucier, RN., Etienne, O., Ferreira, S., Garlick, JA., Kugel, G. & Egles, C. 2013

Att undersöka tandblekningsprodukters effekt på fenotypiska förändringar i vävnad och cell

Vävnadskultur, 3 grupper inklusive kontrollgrupp

Experimentell studie

Alla testade blekmedel förändrade vävnadsmorfologin, ökade mängden keratinocyter och orsakade apoptos

82 %

Matis, BA., Cochran, MA., Wang, G., Eckert, J. 2009

Att undersöka vilken metod och duration som är mest effektiv vid tandblekning med 36 % H2O2 och 15 % CH6N2O3

37 kvinnor och män i åldrarna 35-78 år

Randomiserad kontrollstudie

Blekning vid 3 tillfällen under 15 minuter med 36 % H2O2  resulterade i mindre känslighet på gingiva än blekning en gång under 40 minuter

92 %