Skenario 3

Hasan

Hasan is a 25 year old man, went to see a doctor about a week after returning

from a water police’s job a month ago in peripheral area of Bangka. He

complained of three days of fever with chills, rigor and profuse sweating

accompanied by a headache and nausea.

I. klarifikasi istilah

a. Fever

Demam/ febris ; peningkatan suhu tubuh di atas normal ; hal ini

disebabkan oleh stress fisiologik, seperti ovulasi, sekresi hormone

tiroid berlebihan, olahraga berat sampai lesi system saraf pusat atau

infeksi oleh mikroorganisme atau pejamu non-infeksi seperti radang

atau pelepasan bahan-bahan seperti pada leukaemia..(Dorland)

b. Rigor

Dingin ; kekakuan pada otot, baik fleksor dan ekstensor ; kekakuan

atau ketidakfleksibelan terutama yang abnornal atau merupakan

penyakit.

c. Profuse sweating

Mengeluarkan keringat berlebihan

d. Chills

Gemetar menggigil ; serangan kontraksi involunter pada otot-otot

volunter disertai rasa dingin dan kepucatan pada kulit; ague

e. Nausea

Sensasi yang tidak menyenangkan yang secara samar dialihkan ke

epigastrium dan abdomen serta sering memuncak dengan muntah-

muntah.

f. Headache

Cephalgia ; rasa nyeri / tidak enak di kepala, setempat, atau

menyeluruh dan dapat menjalar ke mata, wajah, gigi, rahang bawah,

dan leher

g. Water police

Satuan tugas polisi yang menjaga keamanan di perairan, umumnya

aktivitas lebih sering di daerah pesisir daratan/ pulau.

h. Peripheral area of Bangka

Topografi pesisir umum berupa pantai magrove dan semak air

yang sifatnya air payau

II. Identifikasi masalah

1. Hasan mengeluh demam selama 3 hari dengan chills, rigor, dan

keringat yang berlebihan serta disertai sakit kepala dan mual-mual.

2. Keluhan tersebut terjadi setelah seminggu pulang dari tugas selama

sebulan di pesisir Bangka

III. Analisis masalah

Keluhan hasan

apa ? a. Demam d. rigor

penyebab? b. Chills e.profuse sweating

Mekanisme? c.nausea f. headache

Lain-lain?

Apa diagnosis banding hasan ?

Bagaimana cara penegakan diagnosisnya?

Apa diagnosis penyakit hasan?

Bagaimana penatalaksanaannya (pengobatan dan pencegahannya)?

Adakah hubungan yang signifikan antara tempat kerja Hasan dengan

sakitnya?

Hasan, 25 tahun

Water police di daerah bangka selama 1 bulan

Pulang ke daerah asal

1 minggu, 3 hari demam

* rigor + chills

* suhu tubuh meningkat/ panas disertai sakit kepala dan mual-mual

* profuse sweating

Diagnosis banding Test lanjutan untuk Diagnosis

Penatalaksanaan dan pencegahan

Sintesis Permasalahan

Keluhan Hasan

a. Demam/pireksia ,

kenaikan temperatur tubuh di atas normal ( 98,6 F / 37 C); gejala dari suatu

penyakit yang ditandai oleh naiknya suhu tubuh. (Dorland)

Sebab :

1. stress fisiologik : ovulasi, sekresi hormon tiroid berlebihan, olahraga berat,

hingga lesi sistem saraf pusat.

2. non-infeksi : dehidrasi, reaksi pasca imun, keracunan, terbakar.

3. infeksi : infeksi saluran nafas, saluran cerna, sistem saraf pusat, tulang dan

otot.

4. penyakit autoimun, tumor (neoplasma), penyakit metabolisme, penyakit

radang kronis

Demam infeksi Demam Non-Infeksi

Jenis demam berdasarkan periodesitas :

1. Demam remitten : naiknya suhu tubuh harian naik turun tanpa

pernah mencapai suhu normal

2. Demam intermitten : naiknya suhu tubuh harian naik turun

mencapai nilai normal

3. Demam septik : suhu abdan berangsur naik ke tingkat yang

tinggi sekali pada malam hari dan turun sampai normal kembali pada pagi

hari. Biasanya disertai menggigil dan berkeringat.

4. Demam sustained / continuous : demam dimana variasi suhu

sepanjang hari tidak berneda lebih dari satu derajat.

5. Demam siklik : suhu mengalami peningkatan selama beberapa

hari, diikuti periode bebas demam selama beberapa hari dan diikuti lagi

oleh peningkatan suhu seperti semula.

Jenis demam berdasarkan derajat kisaran suhu tubuh saat demam :

1. low grade : 38-39 C / 100,4-102,2 F

2. moderate : 39- 40 C / 102,2- 104 F

3. high grade : > 40 C / > 104 F

4. hyperpyreksia : > 42 C / > 107,6 F

Mekanisme Demam

Pirogen

Produksi sitokin ( IL-1, IL-6, TNF) oleh makrofag, neutrofil, sel mast

Produksi prostaglandin E2

Induksi panas di area termostat hipotalamus

Suhu naik

demam

b. Chills

Gemetar menggigil ; serangan kontraksi involunter pada otot-otot volunter

disertai rasa dingin dan kepucatan pada kulit; ague

c. Rigor

Dingin ; kekakuan pada otot, baik fleksor dan ekstensor ; kekakuan atau

ketidakfleksibelan terutama yang abnornal atau merupakan penyakit.

d. Profuse sweating

Mengeluarkan keringat berlebihan. Penyebab :

1. primary hyperhidrosis

belum diketahui dengan jelas, biasanya keringat hanya pada satu lokasi

tertentu, seperti pada tangan, kaki atau ketiak. Dimulai pada masa anak-

anak hingga dewasa dan menetap seumur hidup.

2. secondary hyperhidrosis

disebabkan oleh beberapa kondisi seperti hypertyroidism, anxyetas berat,

obesitas, menopause, hipoglikemia, malaria, TBc, olahraga berat, dll.

Terjadi sebagai manifestasi dari suatu penyakit.

Mekanisme chills, rigor, profuse sweating, dan nausea:

Demam

Pengaturan termostat mendadak diubah (dari suhu normal menjadi meningkat)

Suhu darah < suhu termostat

Terjadi respon otonom yang menyebabkan kenaikan suhu tubuh

simpati aktif

vasokontriksi perifer…..................... vasokontriksi di GI tract

dan piloereksi karena porsi vaskularisasi >> menuju otak

kulit terasa dingin/Rigor kurang suply O2

respon menggigil/chills untuk

menghasilkan kalor agar suhu tubuh GI lambat / stop bekerja

sama dengan set point termostat

suhu tubuh = set point termostat jumlah asam lambung berlebihan,

tetapi, tubuh kemudian menanggapi dapat mengiritasi mukosa usus

sebagai keadaan “panas”

set point tiba-tiba turun (tidak dihasilkan mual

lagi IL-1 yang penting untuk induksi PGE2)

suhu tubuh < set point termostat, menghambat pusat simpatis di

ada upaya menurunkan suhu tubuh hipotalamus posterior

meransang kelenjar keringat menghilangkan tonus vasokonstriktor

pada pembuluh darah kulit

sekresi keringat untuk membuang

panas tubuh segera vasodilatasi

e. Mual

sensasi yang tidak menyenangkan yang secara samar dialihkan ke epigastrium

dan abdomen serta sering memuncak dengan muntah-muntah.

Penyebab :

- reaksi kejiwaan terhadap rasa nyeri, takut, rasa & bau yang tidak sedap

- obat bius

- racun

- gangguan pada GI tract

- mabuk minuman alkohol, kendaraan

- pusing

- kehamilan ( pada saat awal)

Mekanisme mual

Demam

Pengaturan termostat mendadak diubah (dari suhu normal menjadi

meningkat)

Suhu darah < suhu termostat

Terjadi respon otonom yang menyebabkan kenaikan suhu tubuh

simpati aktif vasokontriksi perifer dan piloereksi

pusat muntah (Med. Oblong) vasokontriksi di GI Tract

- peningkatan saliva porsi vaskularisasi >> menuju otak

- penurunan tonus lambung dan peristaltik

kurang suply O2

GI lambat / stop bekerja

Mual jumlah asam lambung berlebihan,

dapat mengiritasi mukosa usus

f. sakit kepala / cephalgia

* rasa nyeri / tidak enak di kepala, setempat, atau menyeluruh dan dapat menjalar

ke mata, wajah, gigi, rahang bawah, dan leher

* nyeri di kepala yang dialihkan ke permukaan kepala dari struktur-struktur

dalam, sebagian besar tidak disebabkan oleh kerusakan di dalam otak itu sendiri.

Jenis Cephalgia :

# primer

migrein

cluster

# sekunder

sakit kepala pasca trauma

sakit kepala organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang

perdarahan sub arachnoid

neuralgia trigeminus

penyakit sistemik

infeksi intra cranial

penyakit mata

Diagnosis banding

1. malaria

Anamnesis

riwayat bekerja di daerah endemik malaria ( daerah pinggiran bangka),

di mana merupakan daerah pedesaan (kecendrungan terjadi malaria),

area pantai / dataran rendah merupakan tempat yang sangat bagus

untuk perkembangbiakan nyamuk. Pada ketinggian > 6000 kaki tidak

ada nyamuk yang dapat hidup. Topografi pulau yang banyak terdapat

hutan magrove akan mengakibatkan genangan air saat musim hujan

adalah habitat nyamuk.

Gambaran klinik

- gejala demam intermitten paroksismal

- trias malaria

i. dingin / rigor : 15 – 16 menit

menggigil / chills : 15 menit – 1 jam

Dimulai saat sel darah merah pecah, parasit keluar dari

darah. Timbul rasa mual, muntah-muntah, sakit kepala

ii. panas ( 39,0 – 41 C ) : 2 jam hingga beberapa jam

dimulai saat parasit menyerang sel darah merah. Penderita

mual-mual hingga muntah, dan sakit kepala.

iii. berkeringat banyak : ± 1 jam

temperatur termostat turun yang kemudian diikuti

penurunan temperatur tubuh, sakit kepala hilang, beberapa

jam tanpa gejala tapi sangat lelah.

Interval trias malaria

P . vivax :48 jam ;demam setiap 2 hari

P. ovale :48 jam ;demam setiap 2 hari

P. falcifarum :24 – 48 jam ;demam setiap 1-2 hari

P. malariae :72 jam ;demam setiap 3 hari

Masa inkubasi

P . vivax :9 – 40 hari, bisa sampai 6 – 12 bulan/ lebih

P . ovale :10 – 12 hari

P .falcifarum :10 – 12 hari

P .malariae :12 – 14 hari, bisa sampai bertahun-tahun

2. Demam tipoid

Sebab : Salmonella thypi

Masa inkubasi : 10 – 14 hari

Gejala :

* demam tinggi yang meningkat perlahan ( 39 – 40 C )

* sakit kepala

* anorexia

* sakit perut

* chills

* bradicardia

* lemah

* myalgia

* konstipasi

* ruam

3. demam berdarah

sebab : virus dengue golongan flavivirus yang disebarkan oleh

nyamuk Aydes aegypti

masa inkubasi : 2 – 15 hari setelah gigitan nyamuk infektid

gejala :

demam (setelah 5 – 6 hari, suhu normal)

chills

sakit kepala

ruam pada hari 3 atau 4 selama 24 – 72 jam

sakit otot dan sendi

4. hepatitis akut

Penegakan diagnosa

1. sediaan darah tebal : untuk melihat adanya parasit malaria atau tidak

2. sediaan darah tipis : untuk mengetahui spesies parasit malaria

3. sistem Quantitative Buffy Coat/ QBC

Waktu yang dibutuhkan singkat, butuh mikroskop fluorescence, terdeteksi

parasitemia yang rendah misal 0,001 %

4. dipstick test

Sensitifitas dan spesifisitas tinggi, tapi tes tetap memberikan hasil positif

setelah 1 minggu atau lebih pasien sembuh.

5. deteksi antibodi malaria

Dengan metode IFAT ( Indirect Fluorescent Antibody Test) atau ELISA

6. pelacakan DNA

7. PCR

Diagnosa

Dari gejala yang ada, Hasan diduga terinfeksi malaria.

Malaria adalah suatu infeksi sel darah merah oleh Plasmodium. Infeksi

malaria sering terjadi di daerah tropis. Malaria disebarkan melalui :

Gigitan nyamuk anopheles betina

Transfuse darah yang terkontaminasi

suntikan dengan jarum yang sebelumnya telah digunakan oleh

penderita malaria

Terdapat 4 spesies malaria :

1. plasmodium vivax

2. plasmodium ovale

3. plasmaodium ,malariae

4. plasmodium falciparum

siklus hidup parasit malaria:

nyamuk betina menggigit penderita malaria

nyamuk menghisap darah yang mengandung parasit malaria

darah penderita (parasit malaria) berpindah ke kalenjar liur nyamuk

nyamuk menggigit manusia kembali

parasit ditularkan ke target (manusia) lain

parasit dalam tubuh target masuk ke dalam hati

parasit berkembang biak (2-4 minggu)

meninggalkan hati dan masuk ke RBC

berkembang biak di RBC

RBC pecah

Gejala dan pola malaria :

1. malaria vivax dan ovale

suatu serangan bias dimulai dengan samar-samar dan menggigil, dikuti

berkeringat dan demam yang hilang dan timbul, dalam satu minggu akan

terbentujk pola yang khas dari serangan yang hilang timbul. Suatu periode

sakit kepala atau rasa tidak enak badan akan diikuti oleh menggigil.

Demam berlangsung selama 1-8 jam. Setelah demam reda, penderita

merasakan sehat sampai terjadi menggigil berikutnya. Pada malaria vivax,

serangan berikutnya cenderung terjadi setiap 48jam.

2. malaria falciparum

suatu serangan diawali dengan menggigil. Suhu tubuh naik secara bertahap

keudian tiba-tiba turun. Serangan bias berlangsung selama 20-36 jam.

Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan malaria vivax dan sakit

kepala nya hebat. Diantara serangan malaria(dengan selang waktu 24-48

jam) penderita biasanya merasa tidak enak badan dan mengalami demam

ringan.

3. Malaria malariae

Serangan sering kali dimulai secara samar-samar. Serangan menyerupai

malaria vivax dengan selang waktu antara dua serangan adalah 72 jam.

Dilihat dari segi onsetnya, malaria yang diderita oleh tuan Hasan adalah jenis

ovale, vivax atau falciparum. Tetapi mengenai jenis mana yang lebih pasti

masih perlu pemeriksaan lebih lanjut (dianjurkan pemeriksaan sediaan darah

tipis untuk mengetahui spesies plasmodium) untuk terapi yang lebih efektif.

Penatalaksanaan

Terapi spesifik

Belum diberikan tindakan khusus karena belum pasti jenis malarianya.

Tetapi jika telah diketahui jenis malarianya, maka pengobatan yang dapat

dilakukan yaitu :

Untuk pengobatan malaria, beberapa jenis obat yang dikenal umum adalah:

- Obat standar: klorokuin dan primakuin

- Obat alternatif: Kina dan Sp (Sulfadoksin + Pirimetamin)

- Obat penunjang: Vitamin B Complex, Vitamin C dan SF (Sulfas Ferrosus)

- Obat malaria berat: Kina HCL 25% injeksi (1 ampul 2 cc)

– obat standar dan Klorokuin injeksi (1 ampul 2 cc) sebagai obat alternatif.

Obat Malaria

Klorokuin

Kerja obat ini adalah:

- sizon darah: sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan

menekan gejala klinis dan menyembuhkan secara klinis dan radikal; obat pilihan

terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang

dalam 48-72 jam; bila penyembuhan lambat dapat dicurigai terjadi resistensi

(gagal obat); terhadap p. falciparum yang resisten klorokuin masih dapat

mencegah kematian dan mengurangi penderitaan

- gametosit: tidak evektif terhadap gamet dewasa tetapi masih efektif terhadap

gamet muda

Farmokodinamikanya:

- menghambat sintesa enzim parasit membentuk DNA dan RDA

- obat bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan

RNA terganggu

Toksisitasnya:

- Dosis toksis: 1500 mg basa (dewasa)

- Dosis lethal: 2000 mg basa (dewasa) atau 1000 mg basa pada anak-anak atau

lebih besar/sama dengan 30 mg basa/kg BB

Efek sampingnya:

- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare terutama bila perut dalam

keadaan kosong

- pandangan kabur

- sakit kepala, pusing (vertigo)

- gangguan pendengaran

Formulasi obat:

- Tablet (tidak berlapis gula): Klorokuin difosfat 150 mg basa setara dengan 250

mg berntuk garam dan Klorokuin sulfat 150 mg basa setara dengan 204 mg

garam.

- Ampul: 1 ml berisi 100 ml basa klorokuin disulfat per ampul dan 2 ml berisi 200

ml basa klorokuin disulfat per ampul.

Primakuin

Kerja obat ini adalah:

- sizon jaringan: sangat efektif terhadap p.falciparum dan p.vivax, terhadap p.

malariae tidak diketahui

- sizon darah: aktif terhadap p.falciparum dan p.vivax tetapi memerlukan dosis

tinggi sehingga perlu hati-hati

- gametosit: sangat efektif terhadap semua spesies parasit

- hipnosoit: dapat memberikan kesembuhan radikal pada p.vivax dan p.ovale

Farmakodinamikanya

menghambat proses respirasi mitochondrial parasit (sifat oksidan) sehingga lebih

berefek pada parasit stadium jaringan dan hipnosoit

Toksisitasnya:

- Dosis toksis 60-240 mg basa (dewasa) atau 1-4 mg/kgBB/hari

- Dosis lethal lebih besar 240 mg basa (dewasa) atau 4 mg/kg/BB/hari

Efek sampingnya:

- Gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, anoreksia, sakit perut terutama

bila dalam keadaan kosong

- Kejang-kejang/gangguan kesadaran

- Gangguan sistem haemopoitik

- Pada penderita defisiensi G6 PD terjadi Hemolysis

Formulasi obat

tablet tidak berlapis gula, 15 mg basa per tablet

Kina

Kerja obat ini adalah:

- sizon darah: sangat efektif terhadap penyembuhan secara klinis dan radikal

- Gametosit: tidak berefek terhadap semua gamet dewasa P. falciparum dan

terhadap spesies lain cukup efektif

Farmakodinamikanya

terikat dengan DNA sehingga pembelahan RNA terganggu yang kemudian

menghambat sintesa protein parasit.

Toksisitasnya:

- dosis toksis: 2-8 gr/hari (dewasa)

- dosis lethal: lebih besar dari 8 gr/hari (dewasa)

Efek sampingnya

Chinchonisme Syndrom dengan keluhan: pusing, sakit kepala, gangguan

pendengaran –telinga berdenging (tinuitis dll), mual dan muntah, tremor dan

penglihatan kabur.

Formulasi obat:

- Tablet (berlapis gula), 200 mg basa per tablet setara 220 mg bentuk garam.

- Injeksi: 1 ampul 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi 250 mg

basa)

Sulfadoksin Pirimetamin (SP)

Kerja obat ini adalah:

- sizon darah: sangat efektif terhadap semua p. falciparum dan kuang efektif

terhadap parasit lain dan menyembuhkan secara radikal. Efeknya bisa lambat

bila dipakai dosis tunggal sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain

(Pirimakuin)

- Gametosit : tidak efektif terhadap gametosit tetapi pirimetamin dapat

mensterilkan gametosit

Farmakodinamikanya:

- primetamin, terikat dengan enzym Dihidrofolat reduktase sehingga sintesa asam

folat terhambat sehingga pembelahan inti parasit terganggu

- SP menghambat PABA ekstraseluler membentuk asam folat merupakan bahan

inti sel dan sitoplasma parasit

Toksisitasnya :

- sulfadoksin, dosis toksis 4-7gr/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 7 gr/hari

(dewasa)

- pirimetamin, dosis toksis 100-250 mg/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 250

mg/hari (dewasa)

Efek sampingnya:

- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah

- pandangan kabur

- sakit kepala, pusing (vertigo)

- haemolisis, anemia aplastik, trombositopenia pada penderita defisiensi G6PD

Kontra indikasinya:

- idiosinkresi

- bayi kurang 1 tahun

- Defisiensi G6PD

Formulasi obat adalah SP: 500 mg sulfadoksin ditambah 25 mg pirimetamin

Terapi supportif

a. tindakan umum

monitoring tanda-tanda vital

pemberian cairan dan perawatan umum

anamnesa mendalam tentang pasien : riwayat perjalanan penyakit,

riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

b. pengobatan simptomatik

antipiretik untuk pengobatan hipertermia

analgesik untuk sakit kepala

antikonvulsan bila terjadi kejang

c. pemberian anti malaria pra rujukan

primakuin untuk segala jenis malaria

Pencegahan

1. Menggunakan Obat Anti Malaria terus menerus mulai 1-2 minggu

sebelum berangkat sampai 4-6 minggu setelah keluar dari daerah endemis

malaria.

profilaksis

i. klorokuin

sebelum : 500 mg (1 minggu sebelum)

1 x seminggu selama di daerah

Minimal 6 minggu setelah pulang

ii. tetrasikllin/ doxycyclin

sering digunakan pelancong untuk profilaksis jangka

pendek

sebelum : 100 mg/hari (1 hari sebelum)

selama di daerah serta 4 minggu setelah pulang

iii. kloroguanid

tablet (proguanil 100 mg & atovakuon 250 mg)

1 tablet sehari sebelum, setiap hari di daerah, 1 minggu

pulang.

iv. meflokuin

3 minggu sebelum : 250 mg/minggu

1 x seminggu di daerah, 4 minggu setelah pulang

v. pirimetamin

25 mg tablet + sulfadoksin

2. Menghindari gigitan nyamuk dengan cara :

a.repelan dietiltoluamid

b. tidur dengan kelambu yang dilapisi dengan pyretin

c.menggunakan lotion atau minyak anti nyamuk

3. Bunuh jentik dan nyamuk malaria dewasa degan cara:

a. penyemprotan rumah (min 2x/th, interval 6 bulan)

b. larvaciding, yaitu penyemprotan rawa-rawa yang potensial akan tempat

perindukan malaria.

Daftar pustaka

http://www.geocities.com/mitra_sejati_2000/malaria.htmlhttp://www.koalisi.org/koalisi2/detail.php?m=3&sm=9&id=73http://id.wikipedia.org/wiki/Demam_berdarah