Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit …...Sponsoren der Konferenz: Katastrophenübung:...
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Sponsoren der Konferenz: Sponsoren der Konferenz:
Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im
Cockpit eines Passagierflugzeugs
Jan Hagen, ESMT European School of
Management and Technology
19. November, 2014
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Sponsoren der Konferenz:
Gibt es eine Verbindung zwischen
Management und Cockpit?
2
A B
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Sponsoren der Konferenz:
Vielleicht ja...
3
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Sponsoren der Konferenz:
..., wie das Beispiel Berlin zeigt...
4
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Sponsoren der Konferenz:
...oder Brasilien
5
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Sponsoren der Konferenz:
Der Flug von United Airlines 173 leitete
einen Paradigmenwechsel ein
6
• United Airlines ist die größte
Fluggesellschaft der USA
• Kompetente, gut ausgebildete und
erfahrene Crew – sowohl im
Cockpit als auch in der Kabine
• Der Kapitän ist der mit über 27.000
Flugstanden der erfahrenste von
United Airlines
• Zusätzlicher Flugkapitän auf dem
Jump Seat im Cockpit
• Modernes, gut gewartetes
Flugzeug
• Gutes Wetter
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Sponsoren der Konferenz:
Eine technische Störung erforderte das
Zusammenspiel der Crew
7
• Das Hauptfahrwerk fuhr nicht
ordnungsgemäß aus; im Cockpit
gab es eine Fehlanzeige
• Die Besatzung musste mit einer
Bruchlandung (fehlendes oder
Abknicken des Hauptfahrwerks)
rechnen
• Die Evakuierung der Kabine nach
einer möglichen Bruchlandung
wurde vorbereitet
• Die Besatzung arbeitete zunächst
routiniert Checklisten und
Notverfahren ab
• Der Kapitän wollte die Risiken
einer möglichen Bruchlandung
minimieren
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Sponsoren der Konferenz:
Der Flug endet jedoch 6 Meilen südöstlich
des Zielflughafens in einem Vorort – zehn
Menschen verloren dabei ihr Leben
8
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Sponsoren der Konferenz:
Systeme, Prozesse und
Arbeitsanweisungen als
Barrieren gegen Fehler
Probleme der Unfallvermeidung
9
Unfal l
Source: Reason, J. (1997)
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Sponsoren der Konferenz:
Systeme, Prozesse und
Arbeitsanweisungen als
Barrieren gegen Fehler
Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen,
fahrlässiges Handeln, etc.
Probleme der Unfallvermeidung:
„Schweizer Käse“ Metapher von Reason
10
Source: Reason, J. (1997)
Trigger
Unfal l
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Sponsoren der Konferenz:
Systeme, Prozesse und
Arbeitsanweisungen als
Barrieren gegen Fehler
Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen,
fahrlässiges Handeln, etc.
Probleme der Unfallvermeidung:
„Schweizer Käse“ Metapher von Reason
11
Source: Reason, J. (1997)
Trigger
Unfal l
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Sponsoren der Konferenz:
Bei Flugunfällen wurde der Mensch als
entscheidender verursachender Faktor
identifiziert
12
PRIMÄRE FAKTOREN FÜR FLUGZEUGABSTÜRZE 1959 –1989
Quelle: Boeing Aircraft Corporation 1990; NTSB (1994)
In über 80% der
Unfälle war der
Kapitän der
fliegende Pilot
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Sponsoren der Konferenz:
Wie gehen wir mit Fehlern um?
13
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Sponsoren der Konferenz:
Einsatz von Technik?
14
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Sponsoren der Konferenz:
Oder mit dem ABC Error Management?
15
Accuse
Blame
Criticize
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Sponsoren der Konferenz:
Warum passieren Fehler?
16
• Nachlässigkeit
• Unachtsamkeit
• Inkompetenz
• Schlampigkeit
• Schusseligkeit
• Überforderung
• ...
• Unsicherheit
• Komplexität
• Verständnisprobleme
• Übermüdung
• Arbeitsbelastung
• Stress
• ...
ODER
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Sponsoren der Konferenz:
Bestandteile von Fehlermanagement –
Bestimmtheit
17
T HEORIE PRAXIS
• Sich bemerkbar machen
• Ansprache des Problems
• Anbieten einer Lösung
• Gemeinsame
Lösungsstrategie
beschließen
• Zustimmung suchen
“This had better be good”
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Sponsoren der Konferenz:
Warum vermeiden wir es über Fehler zu
sprechen?
18
SO MÖCHTE NIEMAND WIRKEN: DAS LÄSST SICH LEICHT ERREICHEN!
Rücksichtslos
Inkompetent
Ignorant
Aufdringlich
Negativ
Fehler nicht offen ansprechen
Keine Schwächen zugeben
Keine Fragen stellen
Keine Ideen einbringen
Den Status Quo nicht in Frage stellen
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Sponsoren der Konferenz:
Führungskräfte bevorzugen eine
vertrauliche Fehlerkommunikation
19
86%
88%
50%
54%
4%
11%
19%
18%
4%
23%
17%
6%
8%
11%
Vorgesetzte
Mitarbeiter
Kollegen
Mitarbeiter
Feh
lera
nsp
rach
e d
er
Be
frag
ten
be
i an
de
ren
An
spre
chen
eig
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Feh
ler
der
Be
frag
ten
du
rch
Unter vier Augen Im Kollegenkreis Hinter dem Rücken Verschweigen
1) Befragt wurden 361 in Europa tätige Führungskräfte; Quelle: Hagen, J. & Z. Lei (2012)
„Wie sprechen sie über Fehler?“ 1)
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Sponsoren der Konferenz:
Offene Kommunikation braucht
Sicherheit
20
Psychologische Sicherheit
(Psychological Safety)
ist die Überzeugung, dass
niemand wegen einer Frage,
des Aufzeigens eines
Fehlers, des Äußern einer
Besorgnis oder einer Idee
bestraft oder bloßgestellt
wird.
Quelle: Amy Edmondson (HBS)
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Sponsoren der Konferenz:
Entbindet das Konzept der psychologischen
Sicherheit von Verantwortlichkeit?
21
Psychologische Sicherheit
Quelle: Amy Edmondson (HBS)
? Verantwortlichkeit
Geht es darum, das Gleichgewicht zwischen diesen
beiden Konzepten zu finden?
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Sponsoren der Konferenz:
Psychologische Sicherheit und
Verantwortlichkeit
22
hoch
niedrig
niedrig hoch VERANTWORTLICHKEIT
PS
YC
HO
LO
GIS
CH
E
SIC
HE
RH
EIT
Apathie-Zone
Komfort-Zone Lern-Zone
Angst-Zone
Quelle: Amy Edmondson (HBS)
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Sponsoren der Konferenz:
Bestandteile von Fehlermanagement – Fehlerberichterstattung – Wie einfach ist
das?
23
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Sponsoren der Konferenz:
May 2014 Report Intake
Air Carrier/Air Taxi Pilots
5,086
General Aviation Pilots 1,13
4
Controllers 746
Flight Attendants 493
Mechanics 245
Dispatchers 125
Military/Other 125
TOTAL 7,95
4
Daneben gibt es diverse zusätzliche Berichtssysteme der Fluggesellschaften
Das 1979 eingerichtete ASRS der NASA
ist ein gutes Beispiel
24
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Sponsoren der Konferenz:
Bestandteile von Fehlermanagement –
Leadership
25
Das Führungsverhalten hat entscheidenden
Einf luss auf das Hierarchiegefäl le
No.1
No.2
No.1
No.2
No.1 No.2
B A C
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Sponsoren der Konferenz:
Die flache Hierarchie im Cockpit erlaubt
eine offene Kommunikation
26
Quelle: Sexton, J.B., Eric J Thomas, Robert L Helmreich (2000), Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys, BMJ Vol. 320, March 2000, p. 746.
24%
16%
2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
„Ein ‚Junior ‘ im Team sol l te d ie Entscheidungen
des Seniors n icht weiter h interfragen.“
(Zust immung in %)
Chirurgen Anästhesisten Piloten
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Sponsoren der Konferenz:
Bestandteile von Fehlermanagement –
Kommunikation
27
T HEORIE PRAXIS
• Formuliere Nachricht
• Wähle das Medium
• Übermittle
• Empfange
• Interpretiere
• Feedback
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Sponsoren der Konferenz:
In Hierarchien erfolgt Kommunikation oft
nicht direkt...
28
ERWART ET E KOMMUNIKAT ION REALE KOMMUNIKAT ION
... sondern folgt eher dem “hint & hope” Prinzip
B A B A
C
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Sponsoren der Konferenz:
Bestandteile von Fehlermanagement –
Situationsbewusstsein
29
Vorsicht vor
„Groupthink“
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Sponsoren der Konferenz:
Vermeiden von Groupthink
30
T HEORIE PRAXIS
• Mindestens ein
Teammitglied sollte mit der
Rolle des Advocatus Diaboli
betraut werden
• Bei der Zuweisung einer
Aufgabe soll keine Meinung
geäußert werden
• Überprüfen aller denkbaren
Alternativen
“Encouraging dissent is a good way
of finding out who the traitors are.”
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Sponsoren der Konferenz:
31
Aus Erfahrung wird man nicht klug
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Sponsoren der Konferenz:
Bestandteile von Fehlermanagement –
Reflektion
32
• Was wollten wir erreichen?
• Was ist tatsächlich passiert?
• Was war abweichend und warum?
• Was werden wir in Zukunft tun
(was genau so / was anders)?
AFT ER ACT ION REVIEW FRAGEN DER U.S . ARMY
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Sponsoren der Konferenz:
Die Umsetzung hat mehr als 10 Jahre
gebraucht und erfordert kontinuierliches
Training
33
Fähigkeit
Zeit
SIMULATOR
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Sponsoren der Konferenz:
Piloten arbeiten in einem komplexen und
dynamischen Umfeld – wie es auch in vielen
anderen Organisationen zu finden ist
34
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Sponsoren der Konferenz:
Vielen Dank
35
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Sponsoren der Konferenz:
Kontakt
36
Prof. Dr. Jan U. Hagen
ESMT
European School of Management and Technology
Schlossplatz 1
10178 Berlin
Phone: +49 (0) 30 21231 8030
Fax: +49 (0) 30 21231 8999
http://www.esmt.org/jan-u-hagen