1XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012Fredag 27 april 2012

Maria Magnusson, Linnea Tirén, Stockholm. Lovordade föreläsningen av Salim Yusuf.

Nr 3, Fredag 27 april

Kardiovaskulärt Vårmöte Stockholm 25 - 27 april, 2012

Stingray

For safe crossing, tracking and if necessary reentry in complex CTO treatment.

Your niche, our core.info@epsvascular.com • Tel +46 42 33 65 11 • Fax +46 42 33 65 10 • www.epsvascular.com

Anna NorhammarStenestrandstipendiat 2012

Katrin Cras-Segerbrant, Umeå, även hon gillade Salim Yusufs föreläsning.

Behållningen med Vårmötet är att få träffa våra kunder och upplysa om nya registreringar och indikationer.Christoph Taschke, VD Bayer

Jeanette Söderqvist, Eskilstuna. Jenny Olsson, Eskilstuna. Anna Persson, Katrineholm. Glada deltagare efter tors-dagens föreläsningar

2 Fredag 27 april 2012XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012

Ansvarig utgivare: Svensk Medicin AB , Niclas Lindqvist, 070-311 24 41

Citera gärna tidningen, men källan Svensk Medicin AB måste anges.Tryckeri: Markbladet Tryckeri i Kinna

Behandling av hjärtruptur med ECMO utan annan kirurgisk behandling

Akut infarkt: biologi, imaging, kardioprotektion

Martin Ugander

Helena Rexius

David ErlingeHåkan Arheden

0900 – 1000 Sal A1

Matthias Corbascio MD PhD, Thoraxkirurgiska Kliniken, Ka-rolinska Universitetssjukhuset, Solna

Detta patientfall beskriver en man som utvecklade en ruptur av hjär-tats vänsterkammare fyra dagar ef-ter hjärtinfarkt. Blod läckte ut från hjärtat och fyllde hjärtsäcken. Pa-tienten utvecklade shock och fick mycket lågt blodtryck. Standard-behandling innebär omedelbar hjärtkirurgi för att reparera hålet i hjärtat. Patienten ansågs dock vara för sjuk för att kunna sövas. Istället kopplades patienten, un-der lokalbedövning, in på en lång-

tids hjärtlungmaskin (ECMO) via blodkärlen i ljumsken. Patienten behandlades i vaket tillstånd med ECMO i 8 dagar på Thoraxklini-ken på KS. Efter 8 dagar hade hå-let läkt och ECMO kunde kopplas ifrån. Patienten skrevs ut efter en månad och mår väl med nästan normal hjärtfunktion. Detta är det första fallet i världen där en patient med hjärtruptur fått en sådan be-handling. Det väcker också frågan om alla patienter med hjärtruptur kanske borde få denna typ av be-handling i första hand, istället för att genomgå akut öppen hjärtki-rurgi.

Med föredraget "Så blir det akut infarkt - patofysiologi revisited"kommer Håkan Arheden från BFC/Klinisk fysiologi i Lund att prata om det som sker vid myo-kardischemi och utvecklingen av akut infarkt i människa.

Föredraget har fokus på grund-läggande fysiologiska och patofy-siologiska insikter som har klinisk relevans och berör cellulära/meta-bola förändringar som får konse-kvenser för hur vi ser på diagnos-tiken och behandlingen av akut infarkt.

Med föredraget "Ödem- och nek-rosavbildning - nya insikter från magnetkameran och skiktrönt-gen" kommer Martin Ugander från Fysiologkliniken på Karolin-ska att prata om nya diagnostiska möjligheter med MR och CT vid akut infarkt. Fokus kommer att ligga på kvantitativ karakterisering av myokardiet och möjligheter att bedömma utbredningen och svå-righetsgraden av ödem och nekros vid akut infarkt, och vad detta har för konsekvenser för behandling.

0900 – 1000 Sal A4

Tel: 08 583 593 00 | info@vingmed.se | www.vingmed.se

Nya Philips HeartStart XL+ ökar effektiviteten och är mer lättarbetad. Den perfekta sjukhusdefibrillatorn med manuell och halvautomatisk funktion. Utrustad med synk, EKG (3/5 avl), internminne, skrivare och externa spatlar med integrerade barnspatlar. Det uppladdningsbara batteriet klarar 180 defibrilleringar. XL+ kan väljas med non-invasiv pacing, pulsoximetri och non-invasivt blodtryck. Kontakta oss på Vingmed idag så berättar vi mer och hjälper dig. För tid är liv!

En ny hjärtstartare som är mer lättarbetad, snabbare och effektivare. För tid är Liv!

Med föredraget "Kardioprotektion - Lost in Translation" kommer David Erlinge från Kardiologen i Lund att prata om det förmågan att minska infarktutveckling med olika akuta behandlingsmetoder. Fokus kommer att ligga på olika sätt att behandla akut infarkt i djurförsök och vilka av dessa som visats vara av värde i människa, samt utsikten för möjligheten till förbättrad klinisk behandling.Helena Rexius

”MR och CT vid akut infarkt

Ny kongresstidning nästa år!Boka din anonsplats redan nu,070-569 46 48

3XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012Fredag 27 april 2012

Rörelserädsla - ett hinder för lyck-ad hjärtrehabilitering?, Maria Bäck, Göteborg. Yoga som reha-bilitering av hjärtpatienter - vad har vi för evidens?, Barbro Kjäll-ström, Stockholm. Patientdagbok på IVA med uppföljningssamtal för att förhindra post/traumatisk stress, Elena Sporrong - Cidon, Marit Bakos, Uppsala.

Maria BäckAv klinisk erfarenhet finns patien-ter med kranskärlssjukdom som är rädda för att röra sig. Denna rädsla är en normal psykologisk reaktion i det akuta skedet efter en hjärthändelse. Däremot så le-der en överdriven rörelserädsla på längre sikt till ett undvikandebe-teende av rörelse med negativa fysiska och psykiska konsekven-ser. Rörelserädsla har visat sig ha en negativ inverkan på rehabili-tering i flera patientgrupper, men dess påverkan på hjärtrehabilite-ring är ännu sparsamt undersökt. I föredraget diskuteras fenomenet rörelserädsla och resultaten från två nyligen publicerade studier

Nytt inom rehabiliteringModeratorer: Kristina Åhlund, Vänersborg, Karin Nordgren, Göteborg.

Maria Bäck

Magnus Bäck

presenteras. Dessa studier visar att 20% av kranskärlssjuka patienter har en hög grad av rörelserädsla, 6 månader efter hjärthändelsen. Vi-dare indikerar resultaten att en hög grad av rörelserädsla har en negativ inverkan på flera variabler av be-tydelse för hjärtrehabilitering och sekundärprevention.

0900 – 1000 Sal C1C2

Karin NordgrenBättre och tidigare insatt behand-ling har minskat skadorna på hjärtmuskeln efter genomgången hjärtinfarkt, vilket påverkar rehabi-literingen av hjärtpatienter. Tiden på sjukhus är idag kort. Yngre pa-tienter går ofta tillbaka till arbetsli-vet efter en kort periods sjukskriv-ning och många äldre patienter har en aktiv fritid. Symposiet Nytt inom rehabilitering tar upp aktuel-la ämnen inom hjärtrehabilitering. Maria Bäck, Göteborg: Rörelse-rädsla – Ett hinder för lyckad re-habilitering? Barbro Kjellström, Stockholm: Yoga för rehabilitering av hjärtpa-tienter – vad har vi för evidens?Elena Sporrong-Cidon, Marit Bakos, Uppsala: Patientdagbok

på IVA med uppföljningssam¬tal för att förhindra post-traumatisk stress.En överdriven rörelserädsla leder på längre sikt till ett undvikande-beteende av rörelse med negativa fysiska och psykiska konsekvenser. Rörelserädsla har visat sig ha en negativ inverkan på rehabilitering i flera patientgrupper, men dess påverkan på hjärtrehabilitering är ännu sparsamt undersökt. I före-draget diskuteras fenomenet rö-relserädsla och resultaten från två nyligen publicerade studier pre-senteras. Dessa studier visar att 20% av kranskärlssjuka patienter har en hög grad av rörelserädsla, 6 månader efter hjärthändelsen. Vi-dare indikerar resultaten att en hög grad av rörelserädsla har en negativ inverkan på flera variabler av be-tydelse för hjärtrehabilitering och sekundärprevention. Fysisk aktivitet liksom eventuella livsstilsförändringar rekommen-deras idag hjärtpatienter för att minska välkända riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, övervikt, diabetes och depression. Yoga har

i studier visat sig kunna påverka dessa riskfaktorer i positiv riktning och har även i små, randomiserade studier visat sig påverka biome-triska variabler hos patienter efter genomgången hjärtinfarkt och/el-ler hjärtsvikt. Föreläsningen kom-mer att presentera resultat från ett urval av dessa publicerade studier och ta upp några av de kunskaps-luckor framtiden har att fylla till diskussion.

Reidar Winter, Kambiz Shah-galdi och Magnus Bäck Hjärtkli-niken, Karolinska Universitets-sjukhuset, Stockholm

3D transesofagealt eko - En di-mension till som fungerar!3-dimensionellt Transesofa-galt eko (3DTEE) är en relativt ny metod som erbjuder möjlig-het till detljerade bilder i realtid. 3DTEE har visat sig ha ett stort potentiellt tilläggsvärde i ett an-tal kliniska frågeställningar, där kanske den största nyttan ses vid detaljdiagnostik av klaffsjukdom och då framförallt mitralisklaf-fens sjukdomar. 3DTEE lämpar sig även mycket väl för demon-stationer vid knepfallsdiskussioner och thoraxronder där klaffpatolo-gin kan demonstreras i sin anato-miska context. 3DTEE är idag en ”gold standarmetod” för perimetri av mitralisstenos, där insamlandet av volymsdata tillåter post bear-betning och detektion och direkt mätning av den minsta anatomiska öppningarean. 3DTEE är en me-tod som mycket snabbt blivit en viktig del av TEE undersökningen i den kliniska vardagen.

Reidar Winter, Kambiz Shahgaldi och Magnus BäckHjärtkliniken, Karolinska Univer-sitetssjukhuset, Stockholm

3D-ekokardiografi i klinisk rutinTrots uppenbara fördelar med 3D ekokardiografi har denna teknik inte ännu helt implementerats i den kliniska verksamheten. Den förbättrade bildkvalité och för-enklade bildanalys som finns på de nyare ultraljudssystemen har gjort 3D ekokardiografi mer lät-tillgängligt. Detta symposium kommer att diskutera specifika användningsområden för 3D eko-kardiografi, samt indikationer och riktlinjer, framför allt vid utvärde-ring av vänsterkammarfunktion och klaffvitier.

Vad tillför 3D till thorakalt eko?

Transtorakalt 3D ekokardiografi har funnits varit kommersiellt till-gängligt i flera år, men har hittills använts mycket sparsamt i kliniskt rutinbruk. Under allra senaste åren har användarvänligheten ökat kraftigt och metoden tillåter idag snabbare bildinsamling och volymsberäkningar jämfört med 2D ekokardiografi. Tilläggsnytta utöver informatione från 2D eko

har visats framsförallt i volyms och Ef mätningar av vänster kamma-re. Kvantitativa metoder med 3D deformations analys har nu också blivit tillgängligt, men tillägsnyt-tan ev detta är ännu inte tillfreds-ställande validerad. 3D eko är möj-ligt införa i klinska protokoll med potantial att minska insamlingstid och bearbetningstid i efterarbetet.

3D transesofagalt eko för perope-rativ guidance vid perkutana in-greppEkografisk guidning är centralt under flera perkutana ingrepp i hjärtat. Under slutningar av för-maksseptumdefekter kan intrakar-diellt ultraljud vara av värde. Vid perkutana ingrepp mot stenose-rande klaffvitier, såsom katerburen aortaklaffsimplantantaion (TAVI) och vid ballongvalvulotomi av mitralstenos (PVM) medger oftast transthorakalt ultraljud tillräcklig information. Vid mitralisinsuffi-ciens finns möjlighet till perkutan intervention iform av MitraClip®. Detta ingrepp innebär att man med ett clip sammanför mitralseg-lens fria ändar på platsen för insuf-ficiensen. Ett speciellt utvecklat system används för att venöst via transseptal punktion föra ned cli-

pet genom vänster förmak mot mitralklaffen. Flera steg under ingreppet underlättas av transeso-fagal ekokardiografisk guidning, såsom transseptal punktion, posi-tionering i vänster förmak och ut-värdering av effekt på insufficiens. I vår erfarenhet är 3D transeso-fagal ekokardiografi essentiell för en korrekt positionering av clipet i förhållande till mitralisinsuf-ficiensen. Det gäller särskilt vid orientering av clipet i förhållande till klaffens coaptationslinje, och för att simultant kunna visualisera clipets positionering medialt-late-ralt och anteriort-posteriort.

3D ekokardiografi i klinisk rutinModeratorer: Eva Nylander, Linköping, Magnus Settergren, Stockholm. 0900 – 1000 Sal C3

4 Fredag 27 april 2012XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012

ww

w.s

weh

eart

.se

Nya europeiska guidelines för icke -ST-höjningsinfarkt - Vad är nytt?Moderatorer: Stefan Agewall, Oslo, Nondita Sarkar, Stockholm

Den äldre hjärtpatienten - underlag för beslutsfattandeModeratorer: Stella Cizinsky, Örebro,

Din annons i kongresstidningen

nästa år?Kontakta oss070-569 46 48

1045 – 1145 Sal A2De nya Europeiska riktlinjerna för Non-ST höjnings hjärtinfarkt (NS-TEMI) presenterades på ESC kon-gressen i Paris 28 augusti 2011.

Samtidigt publicerades dessa rikt-linjer i European Heart Journal. Dessa riktlinjer har en del nyheter avseende diagnostik, risk strati-fiering, tormbocyhämmning och revaskulariserings planering som kommer att få betydelse för alla enheter som handlägger patienter med NSTEMI.

Sammanfattning• Diagnostik• Hög-sensitivt troponin intro-

duceras

Allt äldre patienter vårdas inom intensivvård för komplexa och livshotande hjärtsjukdomar, och genomgår behandlingar och in-grepp som är ofullständigt veten-skapligt utvärderade i en grupp med högre risk och andra svåra sjukdomar. Våra riktlinjer ger oss inte tillräcklig hjälp i beslutsfat-tandet, kvalitetsregistren har då-lig täckningsgrad för de äldre och vi har svårt att förmedla nödvän-dig information till patienten för att möjliggöra ett gemensamt be-slutsfattande. Symposiet redovi-sar aktuellt kunskapsläge och lyf-ter frågor hur vi möter en framtid med allt högre grad av äldre pa-tienter inom specialistsjukvården. Stella Cizinsky

1045 – 1145 Sal A4

Kliniska prioriteringsbeslut hos mulitsjuka äldre. Niklas Eker-stad, Linköping. Hur diskuteras risk vs. prognosvinst hos den äld-re patienten?, Carl-Johan Höijer, Lund. Gemensamt beslutsfattan-de i livets slutskede, Rurik Löf-mark, Gävle

Vi jobbar med möten runt om i hela Sverige

www.mkon.se

Stella Cizinsky

Rurik Löfmark

• 3-h rule-out protokoll baserat på hs-troponin

• Echocardiografi på akutmottag-ningen och bröstsmärtsenhet

• Koronar CT för att utesluta koronarsjukdom hos låg/inter-mediär risk patienter

• Risk Stratifiering• Ischemisk risk (GRACE score)• Blödningsrisk (CRUSADE

score)• Trombocythämning• Ticagrelor och prasugrel intro-

duceras• Revaskularisering• Tidsplanering av revaskularise-

ring efter riskvärdering• – inom 72 timmar men;• – inom 2 timmar för patien-

ter med mycket hög risk (livs-hotande symptom)

• – inom 24 timmar för pa-tienter med hög risk (GRACE score > 140, troponinökning, ST-T förändringar)

• Icke invasiv utredning för lå-griskpatienter

Stefan Agewall

Stefan Agewall

Nästa år hålls det 15:e kardiovaskulära vårmötet i Göteborg 17-19 april

5XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012Fredag 27 april 2012

Senaste nytt!Moderatorer: Helena Rexius, Göteborg, Per Johansson, Göteborg

På 3 minuter gör

Arteriografenen omfattande

kardiovaskulär riskbedömning.

Testa din riskprofil i monter 5:5! Telefon: 08-519 72 000 E-post: info@sangmed.com Sangrale Medical AB Webb: www.sangmed.com Box 5370, 10249 Stockholm

I symposiet Senaste nytt har vi samlat resultat från studier och kli-nisk verksamhet som presenterats efter det att det ordinarie program-met för Kardiovaskulära Vårmötet utarbetats.

CE-MARC-Studien: Ischemidi-agnostik i hjärtat med MR-perfu-sion-redo för prime time?

CE-MARC-studien, som nyligen publicerats i Lancet, visade att un-dersökning av myokardperfusion med magnetkamera (MR) under adenosinprovokation är överlägsen myokardscintigrafi (SPECT) un-der adenosinprovokation avseende diagnostisk ackuratess för värde-ring av myokardischemi. Studien omfattade över 600 patienter och referensmetod var invasiv koro-narangiografi. Föredraget av Hå-kan Arheden, från BFC/Klinisk fysiologi i Lund, kommer att be-röra studieresultaten samt en dis-kussion avseende dess tillämpbar-het och konsekvenser för svenska hjärtsjukvården.

Vorapaxar, ny trombocythämmare

1155 – 1255 Sal A1 som sekundärpreventiv behandling vid atherotrombotisk sjukdom.

Mikael Dellborg från Kardiolog-kliniken, Östra Sjukhuset i Gö-teborg presenterar resultaten från TRA2P-TIMI50

Trots all idag tillgänglig behand-ling är risken för patienter med ahterotrombotisk sjukdom att in-sjukna i stroke, hjärtinfarkt eller akuta kärlkomplikationer betydan-de. Standardbehandling med livs-stilsförändring, kolesterolsänkning, blodtryckskontroll och acetylsali-cylsyra räcker inte. Nya läkemedel som hämmar blodproppsbildning är därför angelägna och vi har på senare år sett flera lovande behand-lingsmöjligheter. Vorapaxar är en substans som för-hindrar den trombinaktiverade re-ceptorn PAR1 på trombocyten att aktiveras och trombocyten förblir inaktiv och risken för tromboti-sering minskar. I en global multi-centerstudie utgående från TIMI-gruppen i Boston gavs vorapaxar till patienter i stabil fas med ge-nomgången hjärtinfarkt, stroke eller med perifer kärlsjukdom jämfört med placebo. 26 svenska

kliniker deltog med totalt nästan 700 patienter i en studie som to-talt omfattade 26000 patienter be-handlade under tre år. Behandling med vorapaxar en gång dagligen minskade risken för hjärtinfarkt, stroke eller död (primär utfalls-händelse) med 13% (konf intervall 0,80-0,94), från 10,5% till 9,3% . Effekten var mest uttalad bland patienter med genomgången hjärt-infarkt. Samtidigt ökade risken för allvarliga blödningar, särskilt bland patienter med låg kropps-vikt eller hög ålder eller tidigare genomgången stroke. Slutsats: vo-rapaxar är ett nytt trombocythäm-mande medel som minskar risken för återinsjuknande särskilt hos patienter med genomgången hjärt-infarkt men hos patienter med ge-nomgången stroke ökar risken för allvarliga blödningar markant vid användning av mer potenta trom-bocythämmande läkemedel.

”Våra erfarenheter från implan-tationen av den första syntetiska luftstrupen”

Karl-Henrik Grinnemo från Ka-rolinska Universitetssjukhuset i Stockholm presenterar hur man behandlat en patient som led av luftstrupcancer med ett syntetiskt luftstrupstransplantat av nano-kompositmaterial förbehandlat med patientens egna stamceller.

TILLSAMMANS BESEGRAR VI HJÄRTS JUKDOM

Ring 0200 - 89 19 00

Svensk hjärtforskning har gjort dramatiskaframsteg under de senaste decennierna. Många65-åringar som 1980 skulle ha avlidit i hjärt-infarkt överlever idag. Tack vare forskningen ochden tekniska utvecklingen kan de också förväntasig minst tolv extra levnadsår. Detta slås fast i en färsk rapport om forskningens betydelse fram-tagen av Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Det är tack vare svenska folkets gåvor till Hjärt-Lungfonden som den oberoende hjärtforskningen i vårt landkan hålla så hög nivå, absolut världsklass.

MEN...

pg 90 91 92-7 www.hjart-lungfonden.se

Hjärtsjukdom är fortfarande vår tids stora folksjukdom.Ingen annan sjukdom dödar så många i Sverige. Forskarna står därförinför enorma utmaningar och livsavgörande gåtor måste lösas.

Ring in din gåva redan idag!

12Å R T I L L !

Mässtidning 201204x120x180_Layout 1 2012-04-25 12:30 Sida 1

Vårmötets samarbetspartners

6 Fredag 27 april 2012XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012

Strokeprevention vid förmaksflimmer - ett paradigmskifteModeratorer: Viveka Frykman Kull, Stockholm, Jonas Oldgren, Uppsala

1155 – 1255 Sal A2

Prof Lars Wallentin, Upp-sala Kliniska Forsknings-center, Uppsala Universi-tet. Uppsala

Den ökade risken för stroke vid för-maksflimmer kan avsevärt minskas genom skyddande behandling med oral koagulationshämning. Under 60 år har vitamin-K antagonis-ter (VKA) t.ex. warfarin varit det enda behandlingsalternativet för detta ändamål. Nackdelarna med VKA behandling är välkända med stor variabilitet i behandlingssvaret p.g.a. genetiska skillnader samt in-teraktioner med kostfaktorer och läkemedel och därför ett behov av regelbunden laboratoriemonito-rering och justering av doseringen i relation till INR-nivån. Ändå är behandlingen förenade med en ökad risk för allvarlig blödning med hjärnblödning som den mest fruktade komplikationen.

Under senaste 10 – 15 åren har flera nya orala koagulationshäm-mare utvecklats. Egenskaperna hos dessa läkemedel är annorlunda än warfarin eftersom de inte verkar via K-vitamin antagonism utan i stället specifikt hämmar ett enskild steg, faktor IIa (dabigatran) eller faktor Xa (rivaroxaban, apixaban), i koagulationsprocessen. De nya lä-kemedlen tas som en standard dos (nedjusterad vid nedsatt njurfunk-tion) en eller två gånger dagligen utan behov av regelbunden labora-torieövervakning eller anpassning av kosten och utan interaktion med annat än enstaka läkemedel.

Dabigatranetexilat är oralt absor-berbart och omvandlas i cirkula-tionen till dabigatran som direkt hämmar trombinets katalytiska aktivitet och därmed sista steget i koagulationsprocessen. Maximal läkemedelseffekt uppnås på c:a 2 – 4 timmar efter dos vilken intas 2 gånger dagligen för att hålla en jämn nivå även om effekten av en enskild dos kvarstår under 24 tim-mar. Läkemedlet utsöndras i nju-rarna och doseringen måste därför reduceras vid nedsatt njurfunktion. I RELY-studien randomiserades c:a 18 113 patienter med förmaks-flimmer och ökad risk för stroke

Nya direkta faktor Xa- och trombinhämmare, Lars Wal-lentin, Uppsala. Framtida möj-ligheter med warfarin, Anders Själander, Sundsvall. Hälsoeko-nomiska effekter, Magnus Jan-zon, Linköping

till tre grupper - dabigatran 150 mg eller 110 mg två gånger dagli-gen eller warfarin med dosering för INR 2.0-3.0. Resultaten visade att dabigatran 150 mg minskade ris-ken för stroke, hjärnblödning och dödligheten i hjärt-kärlsjukdom samt att dabigatran 110 mg hade samma skyddseffekt som warfarin mot stroke men minskade risken för hjärnblödning och andra allvar-liga blödningar. Den högre dabiga-trandosen hade en ökad frekvens biverkningar i form av gastroin-testinala obehag och blödningar.

Rivaroxaban och Apixaban är båda oralt väl absorberbara hämmare av koagulationsfaktor Xa. Även med dessa uppnås maximal läkemedels-effekt efter c:a 2 – 4 timmar och halveringstiden är i samma stor-leksordning. Vid förmaksflimmer har rivaroxaban testats doserat 20 mg en gång dagligen och apixaban 5 mg 2 gånger dagligen för att hålla en jämn nivå även om effekten av båda läkemedlen kvarstår under ett dygn. Dess läkemedel, särskilt apixaban, är mindre beroende av njurfunktion än dabigatran med doseringen reduceras ändå vid nedsatt njurfunktion. I ROCKET-studien randomiserades c:a 14264 patienter med förmaksflimmer och kraftigt ökad risk för stroke till rivaroxaban 20 mg dagligen el-ler warfarin med dosering för INR 2.0-3.0. Resultaten visade att ri-varoxaban hade samma skyddsef-fekt som warfarin mot stroke men minskade risken för hjärnblöd-ning. Däremot sågs en ökad risk för gastrointestinal blödning. I ARISTOTLE-studien randomi-serades c:a 18 201 av patienter med förmaksflimmer och en ökad risk för stroke till apixaban 5 mg två gågner dagligen eller warfarin do-serat för INR 2.0-3.0. Resultaten visade att apixaban minskade ris-ken för stroke och hjärnblödning samt ökade överlevnaden. Samti-digt minskade också risken för an-dra blödningar påtagligt. Apixaban i samma dos har också jämförts med acetylsalicylsyra hos c:a 5 599 patienter med förmaksflimmer och ökad risk för stroke vilka ej kunde behandlas med warfarin. Denna studie fick avbrytas i förtid p.g.a. överlägsen skyddseffekt mot stroke med apixaban utan någon ökning av allvarliga blödningar och med bättre följsamhet till behandlingen än med ASA.

Dessa läkemedel är nu godkända (dabigatran, rivaroxaban) eller un-der godkännande (apixaban) för

användning för förebyggande av stroke hos patienter vid förmaks-flimmer. Tillgången till dessa nya behandlingsalternativ bör påtagligt förbättra möjligheterna att skydda patienter med förmaksflimmer mot stroke och hjärnblödning samt öka deras överlevnad och ha möjlighet att minska konsekvenserna av stro-ke för sjukvården och samhället.

Anders Själander. Docent, överläkare. Enheten för folkhälsa och klinisk medi-cin, Umeå universitet, Sundsvalls sjukhus.

Warfarinär en effektiv behand-ling för att förebygga stroke vid förmaksflimmer, ca 2 av 3 stroke förebyggs. Sverige har en unik or-ganisation avseende antikoagula-tionsbehandling med warfarin, och har i upprepade studier uppvisat en behandlingskvalitet i världsklass mätt som TTR (tid i terapeutiskt område). Warfarin är i dag första-handsbehandling som strokeprofy-lax vid förmaksflimmer med risk-faktorer, ändå sker en betydande underbehandling.

Den enskilt viktigaste förbätt-ringspotentialen med warfarin vid förmaksflimmer är just att öka andelen patienter som får detta skydd mot stroke. Detta kan ske genom information och utbildning samt vårdprogram så som gjorts de senaste åren. En effekt av detta kan ses i det nationella kvalitets-registret för antikoagulation och förmaksflimmer, AuriculA, där andelen patienter som står på war-farinmed förmaksflimmer som in-dikation ökat de sista fem åren till nu nästan 60% av samtliga warfa-rinbehandlade patienter. På senare år har dock ökningstakten avtagit.För att ytterligare minska under-behandlingen med warfarin, krävs fler insatser för att hitta rätt patien-ter. En sådan möjlighet är att starta så kallade flimmermottagningar,

där specialintresserade läkare och sköterskor bedömer varje patient med förmaksflimmer avseende bl a behov av antikoagulantia, antiar-rytmika samt effektiviserar hand-läggandet kring DC-konvertering eller ablation.

Baksidan med warfarin är en bety-dande risk för blödningar. Risken för hjärnblödning med warfarin i svensk klinisk praxis är ca 10 ggr ökad jämfört med en ålders- och könsmatchad population. För att minska komplikationsrisken bör patienter som står på warfarin, eller annan antikoagulantia, följas upp och behandlas avseende högt blod-tryck, som är en riskfaktor både för utvecklandet/bibehållandet av för-maksflimmer samt för blödningar. Risken för blödningar för den en-skilda patienten kan uppskattas med olika risk-score system där HAS-BLED är mest använt. Sam-ma riskfaktor kan dock innebära ökad risk för både stroke och blöd-ning. Njursvikt är allt vanligare ju äldre patienterna är, och utgör en betydande risk för blödningar vid behandling både med warfarin och nya orala antikoagulantia.En högre andel njursvikt hos äldre verkar stå för en del av den åldersrelaterade blödningsrisken på warfarin.Slutligen så kan man, trots utmärkt TTR i Sverige, ytterligare sänka risken för komplikationer medwar-farin genom att standardisera och förbättra doseringen. Ett sådant exempel är de audits som genom-förts i södra sjukvårdsregionen. Genom att kontrollera varandras organisation och behandlingskva-litet kan man utbyta erfarenheter och förbättra resultaten ytterligare. I AuriculA finns en doseringsal-goritm som tar hänsyn till de två eller tre senaste PK(INR) värdena. Algoritmen kan sedan ge förslag på oförändrad, ökad eller minskad dos med 5, 10 eller 15%. Tanken är att standardiserad dosering skall ge mindre spridning i det efterföl-jande PK(INR) värdet. Detta har också visats vid utvärdering av sys-temet där algoritmen vid sex av sju möjliga utfall är signifikant bättre, vid det sjunde likvärdigt med den manuellt ändrade doseringen. Vid utvärderingen av algoritmens do-seringsförslag ses vilket PK(INR) varje doseringsförslag resulterade i. På så sätt kan algoritmen juste-ras så att den träffar avsett målin-tervall PK(INR) 2-3 i ännu högre utsträckning. Genom regelbundna

Lars Wallentn

forts. nästa sida

”Rocket och Aristotle

” baksidan är risk för blödning

” information och utbildning

7XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012Fredag 27 april 2012

Waran® (warfarinnatrium). ATC-kod: B01AA03 Rx Indikation: Akut ventrombos och lungemboli (initialt tillsammans med heparin eller lågmolekylärt heparin). Ventrombosprofylax. Förvärvad hjärtsjukdom med särskild embolirisk, t ex kroniskt förmaksflimmer, kardiomyopati, stor transmural hjärtinfarkt. Elektiv el-regularisering av förmaksflimmer/fladder med mer än 2 dygns varaktighet. Klaff- och kärlproteser. Datum för översyn av produktresumé: 2011-12-15. För ytterligare information, pris och förmån se www.fass.se

Referenser: 1) SBU. Självtestning och egenvård vid användning av blodproppsförebyggande läkemedel. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU Alert-rapport nr 2007-05. ISSN 1652-7151.

Takeda Pharma ABBjörnstigen 87, Box 3131, 169 03 SolnaTelefon: 08-731 28 00. Fax: 08-765 98 96. E-post: infosweden@nycomed.com

FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHETBLÅ

WARFARINNATRIUM

WAR

/201

2-03

-276

p

p

p

p

p

p

p

Möjlighet att monitorera och justera behandlingen till önskat behandlingsintervall

Möjlighet att följa upp compliance

Minskad risk för förväxlingBlå tablett - för ökad patientsäkerhet

AntidotMöjligt att snabbt reversera effekten av behandlingen vid t.ex. olyckor och inför elektiv kirurgi

Möjlighet till självtestningÖkad patientnytta med bibehållen kontroll och säkerhet för vården1

Doseras en gång per dag

Allt detta är möjligt till en kostnad av endast 1,08 SEK per tablett!

Överläkare, Med dr Mag-nus Janzon. Verksam-hetschef på Kardiologiska kliniken, Hjärt-och Medi-cincentrum, Universitets-sjukhuset i Linköping

Nya läkemedel för strokepreven-tion som påverkar läkemedelsbud-geten avsevärt håller på att intro-duceras. Kan det vara försvarbart att ersätta warfarin med dessa nya läkemedel?

I symposiet redovisas vad en för-maksflimmerpatient kostar per år i Sverige.

Alla tjänster inom Life Science samlade under ett och samma tak.

Kan det bli smidigare?

PharmaRelations är ett snabbt växande konsult- och bemanningsföretag. Våra kunder är företag inom Läkemedel, Medicinteknik, Bioteknik, Egenvård, Dentalvård och Apotek.

Behöver du rekrytera eller hyra in kompetenta medarbetare inom Life Science i Skandinavien? PharmaRelations kontaktnät är väletablerat och vi vet var marknadens vassaste kandidater finns. Oavsett om du rekryterar eller hyr in från PharmaRelations, får du en samarbetspartner med både flexibilitet och kvalitetssäkrade metoder. Hos oss får du som kund insyn och hög delaktighet under hela processen.

Vårt arbete slutar inte då tjänsten är tillsatt. Konsekvent följer vi upp både våra kunder och kandidater. Vår drivkraft är att finna de bästa kandidaterna samt att få vara med och bidra till våra kunders framgång.

Vill du veta mer om hur vi kan hjälpa just ditt företag med olika konsult- tjänster eller rekrytering? Ring gärna någon av våra rekryteringskonsulter Karin Hård, Ola Gustavsson eller Rikard Lundgren, tel 08-590 745 80.

För mer information www.pharmarelations.se

Söker du välutbildade och kompetenta medarbetare inom Life Science?Vårt kontaktnät inom branschen är gediget och vi har ett av marknadens vassaste webbaserade IT-verktyg för kandidathantering. När du samarbetar med oss får du en kontaktperson som verkligen lär känna ditt företag på djupet. Ju mer vi vet om er, desto träffsäkrare blir vi. Givetvis ställer vi höga krav på våra konsulter och kandidater – det vet vi att du också gör. Vi lämnar gärna referenser till nuvarande och tidigare uppdragsgivare.

Vill du veta mer om hur vi kan hjälpa just ditt företag med olika konsulttjänster eller rekrytering? Ring gärna någon av våra rekryteringskonsulter Karin Hård, Ola Gustavsson eller Anna Maria Lindqvist, så berättar de mer, tel 08-590 745 80. För mer information www.pharmarelations.se

PharmaRelations är ett snabbt växande konsult- ochbemanningsföretag. Våra kunder är företag inom Läkemedel,Medicinteknik, Bioteknik, Egenvård, Dentalvård och Apotek.

Alla befattningar inom Life Science samlade under ett och samma tak.

Kan det bli smidigare?

Alla tjänster inom Life Science samlade under ett och samma tak. Kan det bli smidigare?

Magnus Janzon

” vad kostar en för-maksflimmerpatient

utvärderingar av algoritmen fås på så sätt ett indirekt självlärande sys-tem som ständigt förbättras, detta från en hög TTR-nivå på 78% från början.Framtida möjligheter: Hög be-handlingskvalitet på warfarin-behandlingen med låg risk för komplikationer, bra urval och upp-följning gör att fler patienter med förmaksflimmer kan få adekvat strokeprofylax med warfarin.

Därefter diskuteras en svensk för-djupad rapport om olika kostnader i samband med strokeprevention. Kostnadsförskjutningar inom olika delar av sjukvården uppkommer då vi inför nya behandlingar. Kostna-den per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) diskuteras liksom vilka nivåer man anser vara kostnadsef-fektiva. Ett antal hälsoekonomiska publikationer granskas och de nya antikoagulantia och deras kost-nadseffektivitet ställs i relation till andra interventioner vi gör dagli-gen inom kardiologin.

8 Fredag 27 april 2012XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012

”

The new European guidelines on treatment of dyslipedemiaModeratorer: Stefan Agewall, Oslo, Annika Rosengren, Göteborg

drabbar 1-6% av patienterna

Europeiska Kardiologföreningen (ESC) och Europeiska Ateroskle-rosföreningen (EAS) publicerade riktlinjer för handläggning av dysli-pidemi i European Heart Journal (1) och Atheroclerosis (2) under 2011.Dokumentet betonar att det är pa-tientens totala riskprofil som i för-sta hand ska värderas, dvs inte bara lipidbilden. Precis som i tidigare publicerade europeiska behand-lingsriktlinjerna för primär pre-vention så rekommenderas risk-värdering med SCORE systemet. SCORE -algoritmen uppskattar 10 års risken för död i kardiovasku-lär sjukdom. Risk estimat har ut-arbetats för både hög- och lågrisk regioner i Europa. I denna version av SCORE inkluderas HDL som ytterligare en variabel, vilket för-bättrat SCORE som verktyg för att värdera risk.

I dokumentet ges följande risk gra-dering:

1. Mycket hög risk:• Dokumenterad kardiovaskulär

sjukdom• Patienten med typ 2 diabetes

och patienter med typ 1 diabe-tes med organskada som t.ex. mikroalbuminuriPatienter med moderat till allvarlig kronisk njursvikt.

• Kalkylerad 10 års SCORE risk ≥10%.

1155 – 1255 Sal A4

Biomarkers for atherosclerosis and dyslipedemia, Olle Wiklund, Gö-teborg. Target groups and target levels for treatment, Joep Perk, Kalmar. Drug treatment of dy-slipedemia and follow up, Marja-Riita Taskinen, Helsingfors

2. Hög risk:• Individer med kraftig ökning

av en enskild riskfaktor som t.ex familjär hyperkolestero-lemi.

• Kalkylerad 10 års SCORE risk 5-10%.

3. Moderat risk • Kalkylerad SCORE risk 1-5%

4. Låg risk • Kalkylerad 10 års SCORE

risk <1%

Ålder är en starkt drivande faktor och gott kliniskt omdöme krävs i synnerhet vid behandling av äldre, där SCORE kan övervärdera ris-ken. Hos yngre rekommenderas att man i stället för absolut risk använ-der den relativa riskbedömningen i SCORE. Dessutom poängteras att en rad riskfaktorer som inte finns med i SCORE bör inkluderas när kardiovaskulär risk utvärderas (BMI, diabetes, triglycerider, hereditet etc.). Dokumentet diskuterar värdet av olika lipidvariabler för att värdera risk och som terapimål. LDL-kolesterol anges fortfarande som den primära variabeln för riskbe-dömning och för terapi. ApoB och non-HDL kolesterol är alternativa variabler som i synnerhet bör över-vägas hos patienter med kombi-nerad hyperlipidemi, som t.ex.vid metabolt syndrom eller diabetes. Kvoten apoB/apoAI rekommen-deras för riskvärdering men inte som terapimål. HDL rekommen-deras inte som terapimål.

Terapimål vid kardiovaskulär pre-vention anpassas i dokumentet till de olika riskgrupperna (se ovan).

Mycket hög risk: LDL < 1,8 mmol/l

Hög risk: LDL < 2,5 mmol/lModerat risk: LDL < 3,0 mmol/l

För apoB rekommenderas vid mycket hög risk respektive hög risk målvärden på 0,8 respektive 1,0 mg/ml. Om non-HDL användes som terapimål skall målvärdena ligga 0,8 mmol/l över respektive målvärden för LDL.

Basen för all behandling bör vara livsstilsförändringar, och doku-mentet ger en utförlig genomgång av kunskapsbakgrund och rekom-mendationer avseende bland an-nat diet. Läkemedelsbehandling är nästan alltid indicerad vid mycket hög risk och ofta vid hög risk medan man vid moderat risk re-kommenderar diet och andra livs-stilsförändringar som vanligaste terapeutiska åtgärd.

Olika läkemedel och deras använd-ning diskuteras i detalj. Statiner är självklart den helt dominerande läkemedelsgruppen, men rollen för andra lipidsänkare diskuteras också.

En viktig del av dokumentet är också rekommendationer av spe-cifika lipidrubbningar, som t.ex. hypertriglyceridemi och kombine-rad hyperlipidemi. Här finns också en genomgång av diagnostik och handläggning av hereditära hy-perlipidemier. Särskilt ges detal-jerade riktlinjer för behandling av familjär hyperkolesterolemi. Andra specifika tillstånd som tas upp är dyslipidemia hos barn, hos äldre, vid immunsuppresion, vid akut koronarsjukdom, vid perifer artär-sjukdom, vid diabetes, vid metabolt syndrom och vid stroke.

Rekommendationer ges också av-seende uppföljning och kontroll av behandling.

Stefan Agewall, Professor och Överläkare Olov Wiklund, Profes-sor emeritus, Hjärtkliniken, Oslo Universitetsjukhus, Oslo Wallen-berglaboratoriet, Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset, Göteborg

Referenser

1.Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Ale-gria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Car-diology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

2.Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Ale-gria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D; Europe-an Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-mias The Task Force for the ma-nagement of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Athero-sclerosis Society (EAS). Atheros-clerosis. 2011 Jul;217(1):3-46.

Protesendokardit: Ett livshotande tillstånd

Gunnar Svensson, Docent, Över-läkare, Verksamhetsområde Tho-raxkirurgi, Sahlgrenska Univer-sitetssjukhuset

Infektiös endokardit är en sjuk-dom som uppträder i många skep-nader, beroende bl. a. på den un-derliggande hjärtsjukdomen (om någon finns), ev. komplikationer, inblandade mikroorganismer och patientens bakgrundsmorbiditet (t.ex. hemodialys, diabetes eller intravaskulära implantat). Trots förbättrad diagnostik och förbätt-rade terapeutiska åtgärder är en-dokardit fortfarande förenad med dålig prognos och hög mortalitet.

1155 – 1255 Sal C1C2 Mortaliteten har inte minskat de senaste 30 åren. Epidemiologin har förändrats kraftigt på senare år. Tidigare drabbades unga vuxna, inte sällan med en reumatisk klaff-sjukdom, men nu drabbas äldre patienter. Dessa patienter har i allt högre grad en hjärtklaffsprotes och får inte sällan sin endokardit i samband med hälsovårdsrelate-rade åtgärder. Streptokocker som tidigare var den vanligaste orsaken till endokardit har idag passerats av stafylokocker, men det föreligger stora geografiska skillnader.

Protesendokardit drabbar 1-6% av patienterna som lever med en

hjärtklaffsprotes. Den drabbar biologisk protes lika ofta som me-kanisk och står för 10-30% av all endokardit och har en ökande in-cidens.Protesendokardit är svårare att iden-tifiera kliniskt och svårare att diag-nostisera med våra undersöknings-metoder (där ultraljud är ”golden standard”) än en nativ endokardit. Transeosofagalt ultraljud är obliga-toriskt vid protesendokardit men även med denna undersökning fö-religger lägre diagnostiskt värde än vid nativ endokardit. Mortaliteten vid protesendokardit är så hög som 20-40% trots aggressiv behandling som inkluderar kirurgi. Tidig diag-nostik och prognostisk bedömning (t.ex. diagnos av abscessbildning, odlingsverifikation av stafylokock-

infektion) är helt avgörande för prognosen .Vid detta symposium presenterar vi infektionsläkarens synpunkter på di-agnostik, svårigheter vid ultraljuds-undersökning och presenterar ett nytt bidrag till diagnostiken: EKG-styrd datortomografi av hjärtat.

Datortomografi hjärtaFoto: Anders Persson