kapak ve icler 2009-2-136872algoloji.org.tr/wp-content/uploads/2018/03/2009_sayi_2.pdf · veya...
Transcript of kapak ve icler 2009-2-136872algoloji.org.tr/wp-content/uploads/2018/03/2009_sayi_2.pdf · veya...
TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIRTHE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY Bülten 2009 / 2
Yrd. Doç. Dr. Asl› Göker TAMAY*, Doç. Dr. E.Alp YENTÜR**
Dismenore, kelime anlam› “a¤r›l›
adet görme” olarak tan›mlanan
jinekolojik bir hastal›kt›r. Menstru-
asyon s›ras›nda genellikle alt
abdominal bölgedeki a¤r›lar› kapsa-
yan bu durum oldukça s›k görül-
mektedir. Üreme ça¤›ndaki kad›n-
lar›n yar›s›ndan fazlas› dismenoreden
flikayetçi olup, bunlar›n da %10-15
kadar› adet dönemini günlük akti-
vitelerini k›s›tlayacak kadar a¤›r ge-
çirmektedir. Ülkemizde üniversite
ö¤rencileri aras›nda dismenore s›k-
l›¤› %89 olarak bildirilmifltir. ‹fl gü-
cü ve e¤itim kayb›na yol açan bu
hastal›k eskiden psikolojik kökenli
olarak de¤erlendirilirken günü-
müzde patofizyolojisi ayd›nlat›l-
m›flt›r ve tedavi seçenekleri mevcut-
tur. Dismenore birinci basamak
sa¤l›k kurumlar›nda tan› ve tedavisi
mümkün olan bir tablo olmas›na
karfl›l›k adölesanlar›n ço¤u primer
dismenore için kendi tedavilerine
kendileri karar vererek ilaç seçimle-
rini kendileri yapmakta, bunlar›n
sadece çok az bir k›sm› bu flikayetle
dokotra baflvurmaktad›r.
Dismenore klinik olarak primer ve
sekonder olmak üzere ikiye ayr›l›r.
Primer dismenore altta yatan her-
hangi bir pelvik patoloji olmadan
geliflen dismenoreyi tan›mlar.
Menarfltan sonraki ilk 1-2 y›l içeri-
sinde, ovulatuar sikluslar oturduk-
tan sonra ortaya ç›kar. Primer
dismenore için risk faktörleri; me-
narfl›n 12 yafltan önce olmas›,
nulliparite, uzun ve fazla miktarda
adet kanamas›, sigara kullan›m›, ai-
le öyküsü ve obezitedir. Alt abdo-
minal ve pelvik a¤r› ön plandad›r.
Buna s›rt, bel ve bacak a¤r›s›, ba-
fla¤r›s›, bulant›, kusma ve ishal s›k-
l›kla efllik ederken nadiren senkop
da görülebilir. Alt abdominal a¤r›
daha çok kramplar fleklindedir. A¤-
r› menstruasyondan birkaç saat ön-
ce veya adet kanamas›yla birlikte
bafllar ve 48-72 saate kadar uzaya-
bilir. Fizik muayenede vital bulgu-
lar stabil, suprapubik hassasiyet
mevcut ve barsak sesleri normaldir.
Jinekolojik muayenede uterus has-
sast›r ancak serviks hareketleri a¤r›-
l› de¤ildir. Tan› esas olarak anam-
nezde siklik a¤r›lar›n tariflenmesi ve
pelvik muayenenin normal olma-
s›yla konur.
Primer dismenorede a¤r›n›n
uterusun hiperkontraktilitesine
ba¤l› olarak orataya ç›kan rölatif
uterus iskemisi nedeni ile oldu¤u
ÂÂ
Editörden...
Merhaba...
Son y›llarda a¤r› tedavisi ve yaflam kaltesini etkileyen
a¤r› sendromlar›nda farkl› ilaç ve tedavi seçeneklerinin
kullan›m› söz konususdur. A¤r› bülteninin bu say›s›n›,
“A¤r› ve Cinsiyet’’ bafll›¤› alt›nda, kad›nlara özgü iki
a¤r›l› sendromlar›ndan vulvodini ve dismenoreyeÂ
* Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kad›n Do¤um Anabilim Dal›, Manisa
** Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Manisa
D‹SMENORE
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 1
22
konusunda kan›tlar vard›r. Bu hiperkontraktilite afl›r›
vazopressin ve prostoglandin (PG) sal›n›m› sonucun-
da meydana gelmekte ve vazokonstriksiyon sonucu
iskemik a¤r›ya neden olmaktad›r.
Patofizyolojisinde geç luteal fazda endometriumda
progesteronun azalmas› ve litik enzim reaksiyonlar›n›n
fosfolipidler, araflidonik asit ve siklooksijenaz kaskad›n›
harekete geçirmesi vard›r. Araflidonik asitten
prostaglandin ve tromboksan sentezi esas mekanizma-
d›r. Luteal fazda endometrial PG foliküler faz›n 3 ka-
t›na kadar artar ve menstruasyonun ilk 48 saatinde
maksimum seviyeye ulafl›r. Endometriumda artan PG,
özellikle de PGF2·, uterin kontraksiyonlar› stimüle
eden etken maddedir. Endometriumda üretilen
PGF2· miktar› ile a¤r›n›n fliddeti do¤rudan iliflkilidir.
Prostoglandin aktivitesi uterusdaki kontraktiliteyi art-
t›rmas›n›n yan› s›ra, sinir uçlar›n› bradikinin gibi di¤er
a¤r›ya neden olan maddelere karfl› hassa hale getir-
mektedir.
Vazopressin uterin tonusun ve kontraksiyonlar›n art-
mas›nda ve uterin kan ak›m›n›n azalarak iskemiye yol
açmas›nda bir di¤er faktördür. Bu flekilde dismenoreye
özgün kolik tarzdaki kramplar meydana gelir. Bafla¤-
r›s›, bulant›-kusma ve ishalin de sebebi PG ve meta-
bolitlerinin sistemik dolafl›ma geçmesidir.
Primer dismenorenin tedavisinde ilk seçenek
araflidonik asit yola¤›ndaki enzimleri bloke eden
prostaglandin sentez inhibitörleri di¤er bir deyiflle
NSA‹‹’d›r. Bunlar›n prostoglandin sentezini inhibe
ederek do¤rudan analjezik etkileri vard›r. Randomize
konrtollu çal›flmalar› kapsayan iki metaanalizde çal›fl›-
lan bütün NSA‹‹ (ör. ‹buprofen, naproxen,
mefanemik asit) dismenore tedavisinde etkili bulun-
mufllard›r. NSA‹‹ etkinlik bak›m›ndan birbirinden faz-
la fark göstermemeleri nedeni ile burada seçimde ila-
c›n fiyat›, eriflilebilirli¤i ve hastan›n tercihi önemli rol
oynamaktad›r. Bir çok hastada ibprofen ve naproksen
ilk tercih edilen ilaç konumundad›r.
NSA‹‹’›n a¤r›n›n bafllamas›ndan önce veya hemen
sonra al›nmas› halinde %80’e varan etkinlikleri söz ko-
nusudur. Periodlar› düzenli kiflilerde NSA‹‹’›n men-
turasyon bafllamadan bir gün önce al›nmas› öneril-
mektedir.
PG sentez inhibitörlerinin ilac›n yar›lanma ömrüne
göre uygun aral›klarla saate göre al›nmas› tavsiye edi-
lir. ‹buprofen, naproksen, ketoprofen gibi propionik
asit türevleri ile mefenamik asit, meklofenamat gibi
fenamat türevleri ilk seçenek ilaçlar iken indometazin
gibi asetik asit türevleri yan etkileri nedeniyle daha az
tercih edilmektedirler. Uterus, aspirine rölatif olarak
duyars›zd›r ayr›ca kanama zaman›n› da etkilemesi ne-
deniyle aspirin dismenore tedavisinde öneril-
memektedir.
Kombine oral kontraseptifler de kontrendikasyon
A⁄RIBÜLTEN‹ / HABERLEfiME
A¤r› Derne¤i Yay›n Komisyonu Sorumlusu: Dr. Meltem UyarA¤r› Derne¤i Yay›n Komisyonu Üyeleri: Bilge Karsl›, Ayflen Yücel, Hayri Özbek, Gül K. Talu, Yeflim Atefl, Alp Yentür
Yay›n Komisyonundan Sorumlu A¤r› Derne¤i Yönetim Kurulu Üyesi: Dr. N. Süleyman Özyalç›n
Editörden...
ay›rd›k. Bu bölümün haz›rlanmas›nda
Adnan Menderes Üniversitesi T›p
Fakültesi Algoloji Bilim Dal›ndan
Doç.Dr. Osman Nuri Ayd›n vulvodiniyi,
Celal Bayar T›p Fakültesi Algoloji Bilim
Dal›ndan Doç.Dr. Alp Yentür ve Kad›n
Hastal›klar› ve Do¤um Bölümünden
Yrd. Doç.Dr. dismenoreyi haz›rlad›lar.
Hastalar›n›za katk›da olmas›n› dileriz.
Sayg›lar›m›zla,
A¤r› Bülteni Yay›n Komisyonu
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 2
33
yoksa özellikle gebelik arzusu olmayan kiflilerde kulla-
n›labilir. Etkisini mensturasyon s›ras›nda prostoglan-
din sal›n›m›n› azalt›lmas›na ba¤l› olarak gösterir. Bu
preparatlar endometrium proliferasyonunu azaltarak
buradan sal›nacak PG miktar›n› düflürürler ve %90’a
varan oranda etkili bir tedavi seçene¤ini olufltururlar.
Kombine oral kontraseptifler genç populasyonda ge-
belikten korunma, akneyi azaltma ve over kanserinden
koruyucu etkileriyle ek avantajlara sahiptir. Oral
kontraseptifleinr ayn› zamanda myometriumu
prostoglandinlere karfl› duyars›zlaflt›r›rlar. Buna karfl›-
l›k bir Cochrane derlemesinde randomize kontrollu
çal›flmalarda oral konrtaseptiflerin etkinli¤i konusunda
yeterli kan›t olmad›¤› sonucuna varm›flt›r. Bu tedavide
tek bafl›na yetersiz kald›¤›nda nonsteroid antiinflama-
tuar bir preparat destek amac›yla tedaviye eklenebilir.
Primer dismenore tedavisinde alternatif tedaviler
akupunktur ve TENS (trans kütanöz elektriksel sinir
stimülasyonu), refrakter dismenore vakalar›nda
laparaskopik uterin sinir ablasyonu (LUNA) veya
presakral nevrektomi de uygulanmaktad›r. Buna karfl›-
l›k yine bir Cochrane metaanaliz, pelvik sinir yollar›-
n›n cerrahi olarak kesilmesi yoluyla dismenore tedavi-
si konusunda öneride bulunmak için yeterli kan›t ol-
mad›¤›n› bildirmektedir.
Tiamin, piridoksin, magnezyum ve bal›k ya¤› diyet
suplementasyonu olarak denenmifl ancak etkinlikleri
kan›tlanmam›flt›r. Endorfin sal›n›m›na yol açarak kifliyi
psikolojik olarak rahatlatmas› hedeflenen egzersiz de
yaflam tarz› de¤iflikleri aras›nda sigaran›n b›rak›lma-
s›yla beraber önerilmektedir.
Sekonder dismenore, altta yatan pelvik patoloji ile ilifl-
kili siklik menstrüel a¤r›y› tan›mlar. Genellikle
menarfltan y›llar sonra, s›kl›kla 20-30’lu yafllarda orta-
ya ç›kar. Primer dismenoreden baz› farklar› vard›r ki
anovulatuar sikluslarda da görülebilmesi bunlardan
biridir. Semptomlar altta yatan patolojiyle ba¤lant›l›-
d›r. Sekonder dismenorede a¤r› adet kanamas›ndan 1
hafta kadar önce bafllar ve kanama bittikten sonra 1-2
gün daha devam edebilir. Risk faktörleri endometrio-
zis (endometrium dokusunun ektopik yerleflim gös-
termesi), adenomyozis (endometrial bezlerin
myometriumda bulunmas›), leiomyom, rahim içi araç
(R‹A), pelvik inflamatuar hastal›k, endometrium kan-
seri, over kisti, konjenital pelvik anomaliler ve servikal
stenozdur. Endometriozis, adenomyozis ve R‹A
sekonder dismenorenin en s›k sebepleridir. Di¤er se-
bepler imperfore hymen, transvers vajinal septum,
intrauterin sinefli, servikal stenoz, endometrial polip,
leiomyom ve pelvik konjesyon sendromudur. Efllik
eden di¤er patolojiler genellikle infertilite, afl›r› veya
düzensiz adet kanamalar›, disparoni (a¤r›l› cinsel ilifl-
ki) ve vajinal enfeksiyonlard›r. Muayenede altta yatan
nedene özgü bulgular görülecektir. Palpabl uterin
veya adneksial kitle, hareketle a¤r›l› serviks, vajinal
ak›nt› veya uterin prolapsus tesbit edilebilir. Ultra-
sonografi kolay uygulanabilen ve pek çok pelvik
patolojiye tan› koyabilen bir tan› arac›d›r. ‹nfeksiyon
belirleyicisi olarak tam kan say›m›, CRP ve sedimen-
tasyon ölçümü, tam idrar tetkiki, ektopik gebeli¤in
ay›r›c› tan›s› için‚ HCG ölçümü ve cinsel yolla bulaflan
hastal›klar ile pelvik inflamatuar hastal›k ay›r›c› tan›-
s› için de vajinal kültür al›nmas› önerilmektedir. ‹leri
tetkik ihtiyac› oldu¤unda histerosalpingografi ve
diagnostik laparaskopi uygulanabilir. Sekonder
dismenorede PG’ler yine bir miktar rol oynar ancak
tedavide siklooksijenaz inhibisyonu yeterince etkili
de¤ildir. Esas amaç altta yatan patolojiyi tedavi
etmektir.
Kaynaklar:1. Berek S. Novak Jinekoloji 13. Bask› 2004 Nobel T›p
Kitabevleri
2. Sperof L. Clinical Gynecologic Endocrinology and
Infertility 6.th ed 1999 Lippincott Williams&Wilkins
3. French L. Dysmenorrhea Am Fam Physician Jan 15 2005
71(2)285-91
4. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and Management of
Dysmenorrhea BMJ May 13 2005 332(7550)1134-8
5. Çak›r M., Mungan I., Karakafl T., Giriflken I, Ökten A.
Menstrual Pattern and Cvommon Menstrual Disorders
Among University Students in Turkey. Pediat Int 2007
Dec 49(6)938-42
6. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral
contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dys
menorrhoea. Cochrane Database Syst Rev
2001(3):CD002120.
7. Proctor ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP.
Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary
and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst
Rev 2004(3):CD001896.
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 3
44
Vulvodinia, semptomplar› aç›klayacak objektif klinik
ve laboratuar bulgular› olmaks›z›n vulvan›n (vajinan›n
d›fl›n› çepeçevre kuflatan bölge) kronik a¤r› ve yanma-
dan oluflan rahats›zl›¤›d›r. Vücudun di¤er deri bölge-
lerinde veya jinekolojik problemler olmaks›z›n üç ay
veya daha uzun zamand›r flikayet sürmektedir. Yanma,
ac›ma, s›zlama, kafl›nt›, tahrifl ve a¤r› ile karakterizedir.
En yayg›n flikayet yanma hissidir.
Baz› hastalar tüm vulva giriflinde rahats›zl›k hisseder-
ken (yayg›n a¤r›). Di¤erleri a¤r›y› vulvan›n vestibuler
veya klitoris gibi belirli bölgelerinde lokalize ederler.
A¤r› cinsel birleflme veya olmaks›z›n tampon yerlefltir-
me, pelvik muayene, dar pantolon giymekle artar. A¤-
r› bazen spontan bafllar, bazen de mikstir (provokas-
yonla veya olmaks›z›n).
Vulvodinia son zamanlarda iki t›p olarak de¤erlendi-
rilmektedir;
Generalize vulvodinia: Vulvada yayg›nd›r ve provo-
ke olmadan a¤r› ile karakterizedir.
Vulvar vestibulit sendromu (VVS): Vajenin girifl böl-
gesi etraf›na bas› uygulanmas› ile a¤r› oluflur. Bu vaka-
larda kronik vulvar a¤r›, seksuel aktivite, tampon yer-
lefltirme, jinekolojik muayene, dar pantolon ve bisikle-
te binme ile provoke olabilir. S›k› taytlar giyme hatta
bazen oturma ile bile a¤r› provoke olabilir. Cinsel ilifl-
kide a¤r›, vestibulite bas›nç uygulamas›nda a¤r› ve
vulvada de¤iflik derecelerde eritem tan› koydurucu
çeflitleridir. S›kl›kla premenopazal kad›nlarda görülür.
Etiyolojide inatç› enfiksiyonlar ve inflemasyonlar en
fazla da human papillom virus (HPV) suçlanm›flt›r.
Bir çal›flmada 86 kad›n›n %54’ünde HPV bulunmas›-
na ra¤men, etiyolojide HPV’nin rolünün kesin olma-
d›¤› bildirilmektedir. Bu hastalara s›kl›kla ve yanl›fll›k-
la kronik kandida infeksiyonu tan›s› konmakta ve
intersitisiyel sistit ile idrardaki oksalat tuzlar›n›n da
etiyolojide rol oynayabildi¤i söylenmektedir. Azalm›fl
östrojen, erken menarj, genetik yatk›nl›k ve anatomik
yap› da etiyolojide suçlanm›flt›r.
Kad›nlar›n %18’inden fazlas› ömürlerinin bir döne-
minde kronik vulvar a¤r›dan yak›nmaktad›r. Fakat
vulvodinia nedeni hala tam ayd›nlat›lamam›fl ve s›kl›kla
tam tan› koyulamamaktad›r. Pek çok kad›n tan› koyu-
lamadan ve yeterli tedavi yap›lmadan önce aylarca hat-
ta y›llarca aç›klanamayan vulvar a¤r›dan yak›nmakta-
d›r. Kad›nlar›n %40’› cinsel birleflmeyi etkilese bile te-
daviyi düflünmemektedir. Ancak 10 kad›ndan birine
kronik vulvar a¤r›da do¤ru tan› koyulmaktad›r. Geri
kalanlar di¤er vajinal ve pelvik infeksiyonlar ve di¤er
problemler ile iliflkilendirilmektedir.
Vulvodinia tüm yafl grubundaki kad›nlar› etkilemesine
ra¤men, bafllang›c› genellikle 18-25 yafllar› aras›nda
olmakta ve risk 35 yafl›ndan sonra düflmektedir.
Vulvadinial› kad›nlar›n %65’inin 20-40 yafllar› aras›nda
oldu¤u tespit edilmifltir.
NedenlerVulvodinian›n nedenleri için kesin bilgi yoktur, fakat
bilinen bir gerçek vard›r ki vulvodinia kanser ile
human papillomavirus (HPV) veya herpes gibi infek-
siyonlar kesin nedenler de¤ildir. Seksuel geçiflli bir
hastal›k de¤ildir. ‹nfeksiyon ve deri hastal›klar› baflta
olmak üzere birçok etken vulvada yanma, batma ve
s›zlama semptomlar›na yol açar. Son zamanlarda
kompleks bölgesel a¤r› sendromu (CRPS) t›p I (RSD)
ve pudental nevralji vulvar a¤r› nedenleri aras›nda
say›lmaktad›r. Vulvodinia bir veya daha fazla nedene
ba¤l› olabilir:
• ‹nfeksiyonlar
• Pelvik organlar› destekleyen kaslar›n spazm› veya
zay›fl›¤›
• Kimyasallar, deterjanlar veya di¤er maddelere
karfl› allerjiler
• Menstruel siklus veya do¤um kontrolu için
kullan›lan maddelere ba¤l› oluflan hormonal
de¤ifliklikler
• Vulva sinirlerinin hasarlanmas› veya irritasyonu
• Seksüel suistimal hikayesi
• Vulvar hücrelerin infeksiyonlara veya travmaya
anormal cevaplar›
• Kronik enfeksiyona karfl› vulvan›n cevab›n›
zay›flatan genetik faktörler
• Mantar infeksiyonlar›na karfl› hipersensitivite
• Hormonal de¤ifliklikler
*Doç. Dr. Osman Nuri AYDIN
VULVAD‹N‹A
* Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Algoloji Bilim Dal›, AYDIN
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 4
55
• ‹drarda artm›fl oksalatlar
• Çok s›k antibiyotik veya topikal ilaçlar kullanmak
• Vajina girifline uygulanan önceki lazer tedavisi
ve cerrahi
Vulvar a¤r› pek çok patolojinin semptomu olabilir ki
tan› koymak bazen tedavi olabilir. Örne¤in herpes ve
kesin deri hastal›klar› vulvar a¤r›, yanma veya fliflmeye
neden olabilir. Yine de ço¤u zaman vulvar a¤r›n›n tam
teflhisi konulamaz. Bu bir neden olmad›¤› anlam›na
gelmez, sadece nedenin bulunamad›¤›n› gösterir.
Vulvar a¤r› için sebep bulunamad›¤›nda “vulvodinia”
olarak isimlendirilir.
Risk faktörleriTamponlar› kullan›rken zorluk veya a¤r› gelecekte
yüksek riskli vulvodinia için yol gösterici olabilir.
Kronik vulvar a¤r›l› hastalarda ilk tampon kullan›l›fl›n-
da zorluk ve rahats›zl›k hissi 7-8 kat daha fazlad›r. Bu
kad›nlarda interlökin-1 ve TNF-· gibi inflamasyon
markerlar› ve düflük a¤r› efli¤i vard›r
SemptomlarKad›nlar vulvada; Yanma, s›zlama, a¤r›, kafl›nt›, hassa-
siyet, zonklama, fliflkinlik hisseder. Bu semptomlar ge-
çici veya gidip gelici olabilir (azal›p ço¤alan) ve öncül
belirti olmadan bafllayabilir. Semptomlar vulva bölge-
sinde tampon yerlefltirme, seks veya s›k› giysiler gibi
fiziksel temastan sonra bafllayabilir. Semptomlar
ekzersiz, ifleme, oturma sonras› hatta istirahat s›ra-
s›nda hissedilebilir.
Tan› Vulvodinidan flikayetci kad›nlara flu sorular sorulmal›;
• Semptomlar; ne hissediyor, ne kadar zamand›r
flikayeti var, flikayetleri bafllatan neler, neler
flikayetleri azalt›yor veya artt›r›yor
• Yaflam tarz›; diyet, ekzersiz, giyim ve hijyen
kurallar›, cilt bak›m›, deodorant, kozmetikler,
kullan›lan temizleme ürünleri,
• T›bb› hikaye; tekrarlayan infeksiyonlar ve
cilt problemleri
• Teadviler: halen al›nan tedaviler ve geçmiflte
uygulanan tedaviler
Hekim vulva ve vajinay› dikkatlice muayene etmelidir.
Vajinadan örnekler almal›, mantar enfeksiyonu veya
di¤er infeksiyon etkenleri yönüyle kad›n› araflt›rmal›-
d›r. Sürüntü testi uygulamal›d›r. Bu test için pamuklu
çubuk ile vulva ve vestibüle dokunarak a¤r›l› bölgele-
ri ve a¤r›n›n derecesini araflt›rmal›. E¤er deri de¤iflik-
likleri saptan›rsa biopsi ve kolposkopi gibi di¤er ifllem-
leri yaplmal›d›r.
TedavilerVulvodinia semptomlar›n› azaltmaya yard›mc› pek çok
tedavi yöntemi vard›r. Baz› tedaviler anlaml› sonuç
almak için birkaç ay sürerken, bazen de birden çok te-
davi yöntemi gerekli olabilmektedir. Vulvodinia için
yap›lan tedaviler; davran›flsal, t›bbi (oral, topikal ve en-
jeksiyon), fiziksel ve cerrahi tedavileri içerir.
Davran›flsal tedaviler; Vulvar Hijyen Vulvan›n nazik, yumuflak bak›m› vulvadiniadan kay-
naklanan a¤r›n›n azalt›lmas›na yard›mc› olur.
• %100 pamuklu iç çamafl›rlar, pedler ve tamponlar
giymeli ve gece iç çamafl›r› giymemeli.
• Kalçay› çok s›k› saran çamafl›rlar ve taytlar
giymemeli
• Vajinal silme ve deoderantlar veya kabarc›k
ç›karan banyo (Jakuzi) kullan›lmamal›
• Deoderantl› padler, tamponlar, krem ve sabunlar
kullan›lmamal›, flampuanlar›n vulvar bölgeye
temas› önlenmeli
• Cinsel birleflmede kayganlaflt›r›c› krem
kullan›lmal›
• A¤r›y› ve kafl›nmay› azaltmak için vulvaya so¤uk
jelli paketler uygulanmal›
• Bisiklet gibi vulvaya direkt bas›nç uygulayan
egzersizlerden kaç›n›lmal›
• Kokusuz yumuflak ve beyaz tuvalet ka¤›tlar›
kullan›lmal›
• Parfümlü kontraseptif kremlerin veya sperm
öldürücülerin kullan›m›ndan sak›n›lmal›
• Çok klorla karfl›lafl›laca¤›ndan s›cak küvet veya
havuzlar›n kullan›l›fl›ndan sak›n›lmal›
• ‹fleme ve cinsel birleflmeden sonra vulva ›l›k su
ile y›kanmal›
• ‹drar› irritan yapan yiyeceklerden sak›n›lmal›
(ham meyve, fasulye, çilek, kiraz, çikolata, f›nd›k,
f›st›k vb.), vulva temiz ve kuru tutulmal›
• Ba¤s›z genifl pantolonlar ve etekler giymeli,
külotlu çorap giymemeli
T›bbi TedaviTeadavi semptomlar› geçici bir süre azalt›r, fakat flika-
yetler daha sonra tekrar bafllar. Hastalar hekimini kul-
lanmakta oldu¤u tedaviler konusunda bilgilendirmeli.
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 5
Baz› tedavilerin yan etkisi oldu¤u ve vulvodiniay›
artt›rabilece¤i gözden kaç›r›lmamal›d›r. T›bbi tedavi-
nin amac›, a¤r› düzeyini ve rahats›zl›k oran›n› azalt-
mak, böylece yaflam kalitesini artt›rmakt›r.
Nöropatik a¤r›s› olan vulvodinia hastalar›na ilk basa-
mak olarak trisiklik antidepresanlar (TCA) (amitripti-
lin=Laroxyl, nortriptilin) ve desipramin verilebilir. Te-
daviye gece 10 mg ile bafllan›l›r, haftada 10 mg artt›-
r›larak, günde 75 mg’a kadar ç›k›labilir. TCA’lar
antidepresan etkileri yan›nda a¤r› duyusunun medulla
spinalise iletimini de engellerler. Yaln›z TCA ile hasta-
lar›n %47’sinin iyileflti¤i bildirilmifltir. TCA’lar ile ye-
terli sonuç al›namazsa gabapentin verilmesi düflünüle-
bilir. Hastalar›n %82’sinde 1200 mg gabapentin ile
k›smen veya tam düzelme saptanm›flt›r. Günlük bö-
lünmüfl dozlar halinde en fazla 3600 mg’a kadar ç›k›-
labilir. Rahatlama 2-4 hafta sonra saptan›r. Karbama-
zepin ve topiramat da kullan›labilmektedir. Fakat
baflar› fazla de¤ildir.
Antiinflematuvar olarak interferon alfa (IFN-·) lokal
olarak uygulanabilir. Yeni bir ajan olarak topikal
nitrogliserin kullan›m› etkin bulunmufltur. Gece %5
lidokainli kremin topikal kullan›m›n›n sonuçlar› da
yüz güldürücüdür.
Tetik noktalara triamsinolon asetat enjeksiyonu,
topkal kapsaisin, topikal antifungal kullan›m›, aku-
punktur, a¤r›l› bölgeye botilinum toksini, topikal ve
oral kortikosteroidler, yoga terapisi ve hipnoz kullan›-
lan di¤er tedavi modaliteleridir.
CerrahiDi¤er tedaviler ile rahatlama sa¤lanamayan fliddetli
lokalize a¤r›da, cerrahi bir tedavi yöntemi olabilir.
Vestibulde a¤r›l› dokunun kald›r›lmas› olan
vestibulektomi, lokalize vestibulodinial› baz› hastalar-
da yard›mc› olabilir. A¤r› aylar ya da y›llarca sürmek-
teyse ve 6 ayl›k konservatif tedaviye ra¤men cevap
yoksa, cerrahi giriflim en iyi sonucu vermektedir (%60-
90 baflar›). Bu kad›nlar için vestibulektomi a¤r›n›n
azalmas› ve seksuel konforun artmas›na yard›mc› ola-
bilir. Fakat yayg›n vulvodinia için önerilmemektedir.
Tüm medikal ve cerrahi tedavilere ra¤men sa¤alt›la-
mayan, dirençli vulvar a¤r›da spinal cord stimulasyonu
uygulanabilir.
Di¤er önerilerDi¤er öneriler hastan›n a¤r› ile bafla ç›kmas›n› sa¤laya-
bilir. Hastan›n diyetini de¤ifltirmesi bunlardan birisi-
dir. Ham meyveler, çikolata, çilek-kiraz, fasulye ve
f›nd›k-f›st›k gibi idrar› asitlefltiren ve oksalatlar denilen
baz› yiyeceklerden sak›n›lmal›d›r.
Kad›nlar fiziksel tedavi ve biyofeeback› deneyebilir. Fi-
zik tedavi, kas spazmlar›n›n çözülmesini ve pelvik kas-
lar›n s›k›laflmas›n› sa¤lar. Biofeedback vajina kaslar›n›n
kullan›lmas› e¤itimini sa¤lar ve vaginismuslu kad›nla-
r›n seks s›ras›nda kas kontrolünü ö¤renmelerine de
yard›mc›d›r.
Vulvodinia hastalar›n günlük yaflant›lar›n› ve iliflkileri-
ni etkiledi¤inden, terapiler ve seksuel dan›flmanl›k
önerilir. Dan›flmanlar terapi ile, zor durumlarda so-
runlarla bafla ç›kmaya yard›mc› olur. Stresin azaltmas›-
na ve dolay›s›yla a¤r›l› semptomlar›n azalmas›na yar-
d›mc› olunur. Seksuel dan›flmanl›k kad›n ve partneri-
ne destek sa¤lar.
Yaflam kalitesinin etkilenmesiVulvodinia anlaml› olarak fiziksel, seksuel ve psikolojik
s›k›nt› oluflturabilir. Vulvodiniadan flikayetci hastalar,
egzersiz zorluklar›, cinsel birleflme ve di¤er günlük ak-
tivitelerde problemler yaflamaktad›rlar. Uzun süre
oturmak bile baz› kad›nlarda vulvar a¤r›y› tetik-
leyebilir.
Vulvodinial› 76 kad›n ile yap›lan görüflmede;
• %60 kad›n vücutlar›n›n kontrolleri d›fl›nda
oldu¤unu hissetmekte
• Befl kad›n›n ikisi (%42) yaflamdan zevk
almalar›n›n engellendi¤ini belirtmekte,
• Kad›nlar›n üçte ikisi a¤r› nedeniyle cinsel
birleflme yapamad›klar›n› belirtmifllerdir.
Cinsel birleflmede a¤r› olaca¤› endiflesi, anksiyeteyi
artt›r›r ve pek çok kad›n cinsel birleflmeden kaç›n›r. Bu
kaç›nma vajen kaslar›n›n kas›lmas›yla (vaginismus) so-
nuçlan›r ve partneriyle cinsel birleflmeyi olanaks›zlaflt›-
r›r. Vulvodiniali kad›nlar› yar›dan fazlas› intersitiyel
kistitis, fibromiyalji, irritabl barsak sendromu, kronik
yorgunluk sendromu ve tekrarlayan mantar enfeksi-
yonlar› gibi öteki sa¤l›k problemlerinden flikayetçidir.
E¤er tedavi edilmezse kronik a¤r›: düflük kendine gü-
ven hissi, anksiyete, depresyon, düflük yaflam kalitesi
oluflturur. E¤er hasta stresli, depresif veya anksiyeteli
ise a¤r›n›n fliddeti daha kötüye gider. O nedenle kro-
nik a¤r› nedeni olan vulvodinia öncelikle düflünülme-
li, do¤ru tan› için u¤rafl›lmal› ve gecikmeden tedavi
edilmelidir.
66
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 6
77
Kaynaklar1. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, Kelly S, Rhoads
GG. Vulvodynia: Characteristics and associations with
comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol
2006;107.617-24.
2. Alt›nok T, Çorbac›o¤lu A. Vulvodini. TURKDERM
2003,37:214-18.
3. Bachmann GA, Rosen R, pin VW, Utian WH, Ayers C,
Basson R. Vulvodynia: The state of-the-art consensus on
definations, diagnosis and management. J Reprod Med
2006;51:447-56.
4. Baggish MS, Sze EH, Johnson R. Urinary oxalate
excretion and its role in vulvar pain syndrome. Am J
Obstet Gynecol 1997;177:507-11.
5. Ben-David B, friedmanM. Gabapentin therapy for
vulvodynia. Anest Analg 1999;89:1459-60.
6. Bergeron s, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI,
Meana M, Amsel R. A randomized comparison of group
cognitive-behavioral therapy, surface electrmyographic
biofeedbackand vestibulectomy in the treatment of dys
pareunia resulting from vulvar vestibulitis. pain
2001,91:297-306.
7. Davis GD, Hutchison CV. Clinical management of
vulvodynia. Clin Obstet Gynecol 1999;42:221-33.
8. di Paola GR, Ruedo NG. deceptive vulvar papillomavirus
infection. A possible explanation for certain cases of
vulvodynia. J Reprod Med 1986;31:966-70.
9. Dkystra DD, Presthus J. Botilinum toxin type A for the
treatment of provoked vestibulodynia: An open-label,
pilot study. J Reprod Med 2006;51:467-70.
10. Edwards L. New concepts in vulvodynia. Am J Obstet
Gynecol 2003;189:24-30.
11. Edwars L. Subsets of vulvodynia. Overlapping charac
teristics J Reprod Med 2004,49:883-7.
12. Fisher G. Management of vulvar pain. dermatol Ther
2004,17:134-49.
13. Fitzgerald M. Capsaicin and sensory neurons-a review.
Pain 1983;15:109-30.
14. Gaunt G, Good A, Stanhope CR. Vestibulectomy for vul
varvestibulitis. J Reprod Med 2003;48:591-5.
15. Gerber S, Bongivanni AM, Ledger WJ, Witkin SS. A
defiency in interferon-alpha production in women with
vulvar vestibulitis. Am J Obstet Gynecol 2002;186:361-4.
16. Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW.
treatment of vulvar vestibulitis sydrome with elec=
trmyographic biofeedback of pelvic floor musculature
J Reprod Med 1995;40:283-90.
17. Gunter J, Brewer A, Tawfik O. Botilinum toxin A for
vulvodynia. A case report. J Pain 2004;5:238-40.
18. Güleç S. Kronik pelvik, perineal a¤r›. In A¤r›, Erdine S
(ed), 3. bask›, Nobel Kitapevi, ‹stanbul, 2007.
19. Lotery HE, McClure N, Galask RP. Vulvodynia. Lancet
2004;363:1058-60.
20. Masheb RM, Nash JM, Brondolo E, Kerns RD.
Vulvodynia: An introduction and critical review of a
chronic pain condition. Pain 2000;86-3-10.
21. Mckay M. Subset of vulvodynia. J Reprod Med
1988;33:695-8.
22. Moyal Barracco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD terminology
and classification of vulvodynia: A historical perspective. J
Reprod Med 2004;49:772-7.
23. Munday PE. Response to treatment in dysaesthetic
vulvodynia. J Obstet Gynacol 2001:21:610-3.
24. Reed BD. Vulvodynia: Diagnosis and management. Am
Fam Phsysician 2006;73:1231-8.
25. Ridgeway BM, Jelovsek JE, Walters MD. Vulvodynia. In:
Genitourinary Pain and Inflemmation, Diagnosis and
Management, Potts JM (ed). Human Press, Totowa NJ,
p 256-73, 2006.
26. Scheinfeld N. The role of gabapentin in treating diseases
with cutaneous manifestations and pain. Int J Dermatol
2003;42:491-5.
27. Steinberg AC, Oyama IA, Rejba AE, Kellog-Spadt S,
Whitmore KE. Capsaicin for the treatment of vulvar
vestibulitis. Am j Obstet Gynecol2005;192:1549-53.
28. Solomons CC, Melmed MH, Heitler SM. Calcium sitrate
for vulvar vestibulitis. A case report. J Reprod Med
1991;36:879-82.
29. Stolar AG, Stewart JT. Nortriptyline for depression and
vulvodynia. Am J Psychiatry 2002;159:316-7.
30. Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital
and rectal pain syndromes. Pain 1997;73:269-94.
31. Weström LV, Willen R. Vestibular nerve fiber pr
liferation in vulvar vestibulitis sydrome. Obstet Gynecol
1998;91:572-6.
32. Whiteside JL, Walters MD, Mekhail N. Spinal cord
stimulation for intractable vulvar pain. A case report. J
Reprod Med 2003;48:821-3.
33. Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ. Differantial chara
terization of women with vulvar vestibulitis sydrome. Am
J Obstet Gynecol 2002;187:589-94.
34. Tovel HMM, Young AW. Disease of the vulva in clinical
practice. New York, Elsevier, 1991.
35. Zolnoun DA, Hartmann KE, Steege JF. Overnight 5%
lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis.
Obstet Gynecol 2003;102.84-7.
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 7
kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 8