BAB IBAHAN DAN CARA

1. SumberArtikel ini diambil dari Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014

2. Judul dan PenulisJudul artikel ini adalah Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region(Audit retrospektif Uji Widal untuk Diagnosis Demam Tifoid pada Pasien pediatrik dalam Kawasan Endemik ).Artikel ini ditulis oleh Ralte Lalremr uata, Sanjim Chadha, Preena Bhalla

3. Abstrak a. Latar BelakangDemam tifoid adalah penyakit endemik di India dan test widal telah hampir 100 tahun, telah banyak digunakan dalam diagnosis serologis demam tifoid di India. perkembangan teknis baru-baru ini telah mengungkapkan beberapa kerancuan dalam penggunaan dan interpretasi hasilnya. kenaikan empat kali lipat dari antibodi dalam serum dianggap diagnostik demam tifoid. karena kemungkinan demam akibat penyebab infeksi lainnya, reaksi positif palsu dapat terjadi karena cross-reaktivitas dengan organisme non-Salmonella lainnya. Meluasnya penggunaan vaksin tifoid-paratifoid juga dapat menyebabkan interpretasi yang salah dari hasil tes.Hal ini menyebabkan diagnosis lain dari demam tifoid dan membatasi kegunaan tes Widal sebagai indikator diagnostik yang dapat diandalkan pada proses penyakit dan manajemen di negara-negara endemik. Diagnosis demam tifoid atas dasar klinis sulit, karena gejala tersaji beragam dan mirip dengan yang diamati dengan penyakit demam lain. Diagnosis definitif demam tifoid membutuhkan kultur Salmonella Typhi dari pasien.Di negara kita pasien sering menerima antibiotik sebelum pengujian laboratorium karena bakteri yang dapat diisolasi dari kultur darah hanya dalam sepersekian dan fasilitas kultur mungkin kecil tidak tersedia secara bebas. penelitian berbasis bukti mencoba untuk memerangi masalah ini pemanfaatan layanan laboratorium dengan menggabungkan metode dari epidemiologi, biostatistik, ilmu klinis dan sosial dengan ilmu-ilmu dasar untuk mengevaluasi peran investigasi dalam pengambilan keputusan klinis dan hasilnya bagi pasien.b. TujuanAudit klinik adalah alat penting untuk meninjau dan meningkatkan kualitas pelayanan di laboratorium klinis. Mengingat pertimbangan fakta-fakta di tujuan penelitian ini adalah meminta audit retrospektif tes Widal di rumah sakit pendidikan kami yaitu Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India yang akan membantu kita meningkatkan pemahaman lebih baik dari kegunaan tes Widal sebagai indikator diagnostik di rumah sakit, yang nantinya akan memiliki dampak yang mendalam pada pengelolaan pasien.c. Material dan Metode1. Desain studiJenis Penelitian : DeskriptifMetode Penelitian :Kohort retrospektifTempat dan Waktu Penelitian : Agustus 2012 sampai Juni 2013 di Laboratorium Serologi Departemen Mikrobiologi, Maulana Azad Medical College, Delhi, IndiaSample Penelitian :Pasien anak-anak dari umur 6 bulan sampai umur 12 tahun di Departemen Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India2. Alur PenelitianSampel darah dari semua kasus diterima di vaccutainer polos tanpa antikoagulan di Laboratorium Serologi. Darah dibiarkan menggumpal di vaccutainer kosong dan serum dipisahkan dengan sentrifugasi pada 2500 rpm selama 10 menit, dalam waktu satu sampai tiga jam. Kemudian spesimen diolah dengan menggunakan komersial kit (demam Antigen Set; Span Diagnostik Ltd) sesuai dengan instruksi pabrik. Positif dan negatif sesuai serum kontrol juga disertakan. Pembacaan untuk tes diambil setelah inkubasi semalam pada 37 C oleh ahli mikrobiologi klinis. Hasil positif diambil untuk diagnosis demam enterik dengan uji Widal pada pasien anak di laboratorium kami (1:50 untuk O dan 1: 100 untuk H aglutinin) digunakan untuk pemeriksaan ini juga. Sampel darah dikumpulkan secara aseptik dari seluruh peserta penelitian dalam botol kultur darah anak yang mengandung kaldu kemudian dikirim untuk kultur ke laboratorium Bakteriologi Departemen kami pada hari masuk ke rumah sakit sebelum mereka memulai pengobatan apapun. Botol kultur darah diinkubasi pada 37oC selama 24 jam dan kemudian sub-kultur di 5% agar darah domba dan media agar MacConkey. Setelah 24 jam inkubasi yaitu, hari ketiga diperiksa untuk pertumbuhan bakteri.jika tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri setelah 48 jam sub-kultur lagi di atas 2 media pada hari kelima. Organisme kultur diidentifikasi dengan tes biokimia dan serotyping yang merupakan protokol standar laboratorium bakteriologi kami. Demam enterik dikonfirmasi oleh isolasi Salmonella Typhi dari kultur darah.Semua subyek penelitian anak dimulai pada terapi empiris dengan monocef intravena ( ceftriaxone ) dengan dosis 100 mg / kg berat badan dalam dua dosis terbagi per hari . kemudian dilakukan observasi . Semua subjek penelitian kemudian dikelompokkan menjadi empat kategori : widal positif dan klinis konsisten dengan demam tifoid ( Grup 1 ; n = 42 ) , widal negatif tetapi secara klinis konsisten dengan demam tifoid ( Grup 2 , n = 12 ) , widal positif tetapi klinis tidak konsisten dengan demam tifoid ( Grup 3 , n = 12 ) dan widal negatif dan juga tidak secara klinis konsisten dengan demam tifoid ( Grup 4 , n = 34 ) .d. Hasil PenelitianHasil dianalisis dengan kriteria hasil tes , yaitu , sensitivitas , spesifisitas , nilai prediksi positif ( PPV ) , dan nilai prediktif negatif ( NPV ) . Sensitivitas ( tingkat benar - positif ) didefinisikan sebagai probabilitas bahwa hasil tes Widal akan menjadi positif ketika kultur darah positif bahwa demam tifoid. Spesifisitas ( tingkat benar - negatif ) adalah probabilitas bahwa hasil tes Widal akan negatif ketika demam tifoid tidak ada . Nilai prediksi positif adalah probabilitas bahwa curiga demam tifoid ketika tes itu positif , dan nilai prediksi negatif adalah probabilitas bahwa tipus disangkal saat tes adalah negatif . Nilai tersebut dihitung dengan menggunakan konfirmasi kasus kultur demam tifoid sebagai positif benar dan kasus-kasus tidak ditemukannya Salmonella Typhi pada kultur darah sebagai negatif yang benar .Sebanyak 100 anak demam yang terdaftar untuk penelitian ini . Usia rata-rata studi kami adalah 5,9 3,36 tahun ( rentang usia 6 bulan sampai 12 tahun ) .rasio untuk Laki-laki wanita adalah 1,27 : 1 ( 56 laki-laki dan 44 perempuan).

[ Tabel / Gambar - 1 ] menunjukkan titer widal untuk keempat kelompok. Pada kelompok 1 tidak adakasus pada fase penyembuhan. Pada kelompok 1 Dua puluh sampel ( dari 42 ) diperiksa dalam waktu demam hari ketujuh dan dua puluh dua ( dari 42 ) dikirim setelah hari ke-7 . Tidak ada sampel menunjukkan positif untuk Salmonella Typhi pada kultur darah setelah 48jam inkubasi tapi lima ( dari 42 ) menunjukkan positif pada subkultur hari ke-5. Tiga puluh lima ( dari 42 ) pasien menjadi demam dalam waktu 5 hari dari penggunaan ceftriaxone dan empat pasien menunjukkan respon yang sama di luar 5 hari . Tiga pasien diobati dengan antibiotik tambahan yaitu azitromisin..Sampel dari Grup 2 anak-anak menunjukkan O dan H antibodi titer < 50 . Sebelas sampel ( dari 12 ) dikirim dalam waktu 7 hari demam dan satu ( dari 12 ) dikirim setelah hari ke-7 . Dua kasus ditemukan positif kultur darah untuk Salmonella Typhi setelah 48 jam inkubasi . Semua pasien dari grup ini menjadi demam dalam waktu 5 hari dari pemberian ceftriaxone .

[Tabel / Gambar-2] menunjukkan hasil widal untuk kasus Grup 3 dan diagnosis akhir di dalam kasus ini mempertimbangkan semua pemeriksaan laboratorium. Tak satu pun dari kasus-kasus ini menunjukkan positif pada kultur darah untuk Salmonella Typhi. Empat sampel (dari 12) dikirim dalam waktu 7 hari demam dan delapan (dari 12) dikirim setelah hari ke-7. Semuanya diawali dnegan terapi ceftraixone dan lima pasien menjadi demam dalam waktu 5 hari dari terapi obatKelompok 4 (Widal & klinis tidak konsisten) terdiri dari pasien yang diagnosis klinis berbagai penyakit menular non-tipoid.

[Tabel / Gambar-3] menunjukkan distribusi peserta penelitian kami sehubungan dengan kultur darah dan hasil tes Widal.

[Tabel / Gambar-4] menunjukkan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV), dan nilai prediktif negatif (NPV) dari uji Widal dan konfirmasi kultur demam tifoid sebagai "positif " dan semua anak demam lain dengan kultur darah negatif untuk Salmonella Typhi sebagai "negatife. Kesimpulan Widal tes yang mudah, murah dan relatif non-invasif tetapi tidak dapat diandalkan karena PPV rendah. dibutuhkan tes diagnostik cepat dan lebih efisien untuk demam tifoid.

BAB IIPEMBAHASAN

Jurnal Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region dikritisi sesuai dengan pedoman epidemiologi klinik. Tujuan dari epidemiologi klinik adalah untuk mengembangkan dan menerapkan metode epidemiologi berdasarkan pengamatan klinik yang akan menghasilkan kesimpulan yang sahih. 1. Kritisi Jurnal Faktor Risiko dari Sudut Pandang Epidemiologi Klinika. Apakah desain studi yang digunakan cukup kuat?Cukup kuat, penelitian ini menggunakan studi Cohort, yang merupakan desain studi yang baik dalam menerangkan dinamika hubungan antara faktor risiko dengan efek yang ditimbulkan. Untuk urutan desain studi dengan urutan kekuatan yang paling tinggi sampai yang paling rendah adalah sebagai berikut :a. Clinical Trialb. Cohortc. Case Controld. Cross Sectionale. Case Seriesf. Case Report

b. Apakah penilaian paparan dan keluaran bebas dari bias?Tidak. Faktor perancu dalam penelitian ini tidak dijelaskan apakah diminimalisir dengan penggunaan kriteria inklusi dan eksklusi yang relevan.

c. Apakah ada hubungan yang bermakna secara statistik?Ya.Lima puluh empat kasus dari seratus terdaftar dalam penelitian kami yang memenuhi persyaratan untuk CDC definisi kasus demam tifoid. Dari ini hanya 42 kasus menunjukkan tes Widal positif (Kelompok 1). Dua belas kasus yang tes Widal positif tetapi tidak secara klinis kompatibel (Group 3). Sampel darah untuk kasus dengan hasil positif dalam tes Widal (n = 54) dikirim pada hari masuk ke rumah sakit; 44,45% (24 sampel) yang dikirim dalam waktu 7 hari dari demam dan 55,56% (30 sampel) di luar 7 hari demam. Pandangan dulu bahwa tes lebih mungkin untuk menjadi positif pada minggu kedua penyakit tersebut tidak didukung oleh data kami, meskipun positif untuk tingkat TH (p = 0,0243) lebih di minggu kedua penyakit. Perbedaan statistik yang signifikan pada TO (p = 0,0912) dan AH (p = 1.00) titer antara minggu pertama dan kedua sakit. Temuan ini mendukung kesimpulan dari peneliti lain yang di daerah endemis H dan 0 aglutinin muncul di awal perjalanan penyakit..d. Apakah hubungan yang diteliti konsisten dengan peneliti lain?Ya.Menggunakan cut off 50 untuk O aglutinin atau 100 untuk H aglutinin, tes Widal memberikan sensitivitas 71,43%, spesifisitas 47,31%, dan nilai prediksi positif 09,26% dan nilai prediksi negatif 24of 95,65%. Hal ini berbeda dengan temuan peneliti lain, yang telah melaporkan PPV tinggi tes Widal pada anak-anak. Namun sebuah studi dari Tanzania telah melaporkan hasil yang sama dengan PPV rendah dan NPV tinggi tes Widal pada anak-anak . PPV adalah ukuran yang paling penting dari metode diagnostik karena merupakan proporsi pasien dengan hasil tes positif yang didiagnosis dengan benar. Dalam penelitian kami hasil negatif memiliki nilai prediktif yang baik untuk tidak adanya penyakit, namun hasil positif memiliki nilai prediktif yang sangat rendah untuk demam tifoid.

e. Manakah populasi target, populasi terjangkau, dan sampel pada penelitian?1. Populasi targetPasien Anak-anak dengan keluhan demam di Departemen Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India 2. SampelPasien anak-anak dari umur 6 bulan sampai umur 12 tahun di Departemen Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India

e. Apakah analisa statistika yang digunakan?Cara yang paling banyak dipakai untuk membandingkan uji diagnosis baru dengan uji diagnosis baku emas adalah dengan menggunakan tabel 2x2. Dengan melihat tabel tersebut dapat dihitung Sensitifitas, Spesifitas, Nilai prediksi.

f. VALIDITAS INTERNALa. Apakah Subyek penelitian cukup representatif?Subyek pada penelitian ini representatif karena menggunakan studi cohort, yang merupakan desain studi yang baik dalam menerangkan dinamika hubungan antara faktor risiko dengan efek yang ditimbulkan.b. Apakah subyek dipengarungi faktor peluang?Iya, masih ada anak yang tidak diikutsertakan dalam penelitianc. Apakah terdapat kesamaan antara uji diagnosis yang sedang diteliti dengan baku emas [Gold Standart] ?ditemukan 7/100 pasien memiliki demam tifoid budaya terbukti. Menggunakan cut off 50 untuk O aglutinin atau 100 untuk H aglutinin, tes Widal memberikan sensitivitas 71,43%, spesifisitas 47,31%, dan nilai prediksi positif dari 09.25% dan nilai prediksi negatif 95,65%.Jika hasil tes makin rendah prosentase negatif palsu dikatakan sensitifitasnya makin tinggid. Apakah asosiasi kuat?Iya, karena hasilnya menyebutkan nilai prediksi negatif yang tinggi. Hasil dianalisis dengan kriteria hasil tes , yaitu , sensitivitas , spesifisitas , nilai prediksi positif ( PPV ) , dan nilai prediktif negatif ( NPV ) . Sensitivitas ( tingkat benar - positif ) didefinisikan sebagai probabilitas bahwa hasil tes Widal akan menjadi positif ketika kultur darah menegaskan bahwa demam tifoid. Spesifisitas ( tingkat benar - negatif ) adalah probabilitas bahwa hasil tes Widal akan negatif ketika demam tifoid tidak ada . Nilai prediksi positif adalah probabilitas bahwa curiga tifus ketika tes itu positif , dan nilai prediksi negatif adalah probabilitas bahwa tipus disangkal saat tes adalah negatif.e. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi ?Iya, telah dijelaskan bagaimana prosedur melakukan pemeriksaan widal dan kultur darah pada pasien typhoid

VALIDITAS EKSTERNALa. Apakah hasil dapat diterapkan pada subjek terjangkau? Iya, hasil dapat diterapkan pada subyek terjangkau, dengan indikasi penegakan diagnosis berdasarkan klinis atau standar terlebih dahulu.b. Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi yang luas?Iya, pada penelitian ini diterapkan pada populasi yang luas, yaitu 100 anak umur 6-12 tahun yang c. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang diteliti disebutkan ?Iya, untuk mengetahui lebih mendalam mengenai peran pemeriksaan widal apakah merupakan uji diagnostik cepat dan efisien.

BAB IIIPENUTUP

1. Kesimpulana. Jurnal yang berjudul Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region sesuai dengan pedoman epidemiologi klinik. b. Kesahihan jurnal Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region dipengaruhi oleh kekuatan dan kelemahan dalam penelitian ini.c. Widal tes yang mudah, murah dan relatif non-invasif tetapi tidak dapat diandalkan karena PPV rendah

2. SaranPerlu dilakukan penelitian-penelitian lanjutan mengenai apa yang harus menjadi dasar untuk permintaan dari tes Widal dalam wilayah endemik, kriteria klinis yang ditetapkan oleh CDC atau demam sendiri dan apa yang harus menjadi dasar untuk memulai terapi empiris antimikroba spesifik kecurigaan klinis atau konfirmasi laboratorium dan Bagaimana laporan pengujian Widal mengubah manajemen pasien dalam kasus uji Widal negatif yang telah dimulai pada empiris Ceftriaxone berdasarkan alasan klinis?

JURNAL

Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region (Audit retrospektif Uji Widal untuk Diagnosis Demam Tifoid pada Pasien pediatrik dalam Kawasan Endemik )

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak

Pembimbing:dr. Aloysius Septiarko, Sp.Adr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Diajukan Oleh:Anjar Widarini, S. KedJ 510145015

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015