Journal Reading

Review Article

CONTROVERSIES IN THE SURGICAL MANAGEMENT OF SPINAL CORD INJURIES

Oleh:Martga Bella Rahimi, S.Ked 0910312128

Pembimbing: Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUP DR. M. DJAMIL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS ANDALAS

2015

1

Trauma pada cedera medula spinalis (Spinal cord injury/ SCI) diderita oleh lebih 200.000 orang di Amerika dan adalah penyebab utama angka kesakitan, kematian, dan biaya sosial. Manajemen dari SCI melingkupi beberapa komponen. Manajemen akut diantaranya adalah pengobatan medis dan tata laksana pembedahan yang biasanya melingkupi semua atau kombinasi dari reduksi, dekompresi, dan stabilisasi. Fisioterapi dan rehabilitasi dan masalah onset lambat dari SCI juga memegang peranan penting. Sebuah ulasan literatur yang bagus untuk manajemen pembedahan pada pasien SCI pada kondisi akut telah dilakukan. Konroversi yang terjadi adalah apakah reduksi aman atau tidak, dan apakah prereduksi MRI diperlukan pada kondisi trauma herniasi diskus juga didiskusikan. Kontroversi pada aturan waktu dari intervensi pembedahan dan pilihan pembedahan pada kondisi akut, inkomplit, dan trauma akut SCI juga dibahas. Tata laksana pembedahan sangat penting dalam manajemen pasien SCI dan kontroversi tentang waktu yang tepat untuk dilaksanakan pembedahan masih belum terselesaikan. Reduksi prepembedahan dianggap aman dan bermanfaat pada manajemen SCI dengan kehilangan alignment, setidaknya sebagai langkah inisiasi pada pasien SCI. Di masa depan, kumpulan data sebagai evidence-based sangat diharapkan dan dibutuhkan.

1. Pengenalan

Trauma pada cedera medula spinalis (Spinal cord injury/ SCI) diderita oleh lebih

dari 200.000 orang di Amerika, dengan jumlah penderita baru setiap tahunnya

mendekati 10.000 orang1-3. Penderita SCI biasanya adalah orang muda (berusia

sekitar 32 tahun) dan harapan hidup menjadi lebih rendah jika dibandingkan

dengan non-SCI. Karenanya, keputusan pengobatan terhadap cedera ini

mengakibatkan peningkatan besar-besaran pada biaya sosial dan ekonomi. Hasil

jangka panjang dari SCI terdiri dari kombinasi dari perpanjangan inisiasi cedera,

kesembuhan secara alami dari cedera, intervensi medis, rehabilitasi, dan

sosial/komunitas terintegrasi.

Sebagian komponen memegang aturan dalam manajemen SCI. Pada awalnya,

manajemen akut termasuk pengobatan medis ditujukan untuk menurunkan

kaskade cedera sekunder, dan inisiasi tata laksana pembedahan yang biasanya

berupa keseluruhan atau kombinasi dari reduksi, dekompresi, dan stabilisasi.

Fisioterapi dan rehabilitasi, yang mana dapat membawa dampak signifikan pada

keseluruhan penyembuhan adalah sebuah komponen tambahan. Akhirnya,

2

masalah onset lama SCI memainkan peran, seperti disfungsi usus dan saluran

pencernaan, nyeri, spastisitas, dan gangguan pada pernapasan spontan.

Artikel ini fokus pada manajemen pembedahan pada SCI pada kondisi akut.

Intervensi selanjutnya untuk sekuele SCI seperti manajemen spastisitas dan

manajemen nyeri kronik tidak didiskusikan.

Intervesi paling awal difokuskan pada tata laksana untuk meningkatkan

kesembuhan secara neurologi. Penelitian dengan menggunakan binatang sudah

menghasilkan bukti bahwa pembedahan dekompresi lebih awal dapat

meningkatkan kesembuhan secara neurologi setelah SCI5,6. Ini berarti diperlukan

intervensi awal. Sayangnya, jumlah penelitian pada pembedahan spinal manusia

menggunakan prospektif, metode random, atau metode kontrol masih terbatas.

Ulasan dari literatur saat ini menghasilkan hasil yang bervariasi, beberapa

mengindikasikan potensi keuntungan secara neurologi yang berhubungan dengan

dekompresi spinal ‘lebih awal’7,8 sementara yang lainnya menyatakan tidak6,9-11.

Pilihan prosedur pembedahan pada tipe individu dan beratnya SCI juga masih

menjadi kontroversi. Pada artikel ini, penulis menitikberatkan pada bukti yang

saat ini tersedia sebagai indikasi dan hasil yang paling umum tersedia pada opsi

pembedahan, termasuk prepembedahan reduksi sebagai pilihan terbaik yang

diberikan untuk pola cedera tertentu.

2. Inisiasi Reduksi Tertutup

Trauma patah tulang belakang atau dislokasi sering berhubungan dengan SCI

servikal sebagai akibat pada beberapa mekanisme, termasuk penyempitan kanal

spinal servikal atau melalui perpindahan langsung dari satu komponen spinal

servikal dengan kompresi fokal langsung pada tulang belakang. Reduksi pada

perpindahan spinal servikal dapat memperbaiki diameter spinal cord atau

membebaskan kompresi fokal pada spinal cord. Seperti yang dilaporkan pada

beberapa kasus9,12-14 berargumen bahwa trauma cedera tulang belakang, dapat

memperburuk kondisi secara neurologi jika reduksi dilakukan.

3

Penulis mengulas kontroversi seputar reduksi, apakah aman atau tidak dan apakah

MRI untuk memegang peranan penting pada herniasi diskus akan dibahas pada

paragraph berikut.

Sebagian penulis9,10,12-14 meyakini bahwa trauma herniasi diskus berkaitan dengan

fraktur-dislokasi atau dislokasi facet meningkatkan risiko herniasi spinal cord

setelah reduksi. Walaupun demikian, hubungan tingginya persentasi dari herniasi

diskus dengan dislokasi facet (42%)10 dan hilangnya hubungan yang jelas antara

hasil dan pre- atau postreduksi hasil MRI telas memunculkan pertanyaan tentang

nilai penting dari penggunaan MRI sebelum reduksi.

Kumpulan bukti menunjukkan bahwa hasil reduksi lebih awal mempengaruhi

hasil10,15-18, walau demikian, keterlambatan reduksi dengan MRI, yang mana

membutuhkan pemindahan pasien dengan patah tulang spinal yang tidak stabil ke

ruang MRI, bias mempengaruhi hasil dan membutuhkan penilaian yang adekuat.

Inisiasi reduksi tertutup merupakan bagian umum dari paradigm intervensi awal

dalam menangani SCI akut dan secara umum dipilih atas dasar keterdesakan.

Detil yang lebih halus dari teknik reduksi tidak dijelaskan dalam tulisan ini.

Walau demikian, pada kesimpulan, secara umum teknik yang dipakai adalah

Gardner-Wellstongs, Crutchfield, atau Halo rings. Tidak ada data yang tersedia

untuk mendukung mana teknik yang lebih dianjurkan. Gardner-Wellstongs dan

model Halo rings tersedia, yang saat ini cocok dengan pencitraan MRI.

Monitoring tertutup dari parameter hemodinamik sangat dibutuhkan selama

melakukan traksi. Traksi kranioservikal biasanya dimulai dengan berat kecil yang

secara bertahap ditingkatkan hingga alignment mencapai kondisi anatomi atau

mendekati kondisi anatomi tercapai. Tidak ada rekomendasi spesifik untuk berat

ideal atau maksimum. Namun, maksimal 5 pon per level biasa direkomendasikan

setelah 10 pon pada kepala telah ditambahkan. Peringatan dan keputusan klinik

dibutuhkan selama traksi dengan pertimbangan secara hati-hati untuk memastikan

apakah pasien bangun atau tidak, paralisis atau tidak, dan kontrol sinar X untuk

mencegah overdistraksi. Pada pasien yang bangun, mencoba reduksi sampai titik

akhir adalah pilihan ketika melakukan reduksi dan realignment, atau perburukan

4

nyeri dan fungsi secara neurologi tercapai. Pada pasien tak sadar, keputusan klinik

atau bukti sinar X akan menentukan reduksi telah mencapai titik akhir atau terjadi

overdistraksi. Jika reduksi terkesan tidak masuk akal, pencitraan lebih lanjut

dibutuhkan untuk memutuskan penyebab ketidakmampuan pengurangan, yang

biasanya secara anatomi dan biasanya membutuhkan reduksi pembedahan

terbuka19,20.

Sebagai usaha untuk meningkatkan panduan manajemen SCI, kelompok trauma

servikal dikembangkan bersama oleh American Association of Neurological

Surgeon (AANS) dan Congress of Neurological Surgeon (CNS), telah diulas

semua literatur terkait yang tentang reduksi C tulang belakang sejak tahun 2001.

Resultan kumulatif meta-analisis mereka menemukan 1200 kasus reduksi tertutup

dengan evidence kelas III. Secara keseluruhan, cedera secara neurologi permanen

sekitar <1% (sekitar 11 pasien). Dari 11 pasien ini, 2 memiliki root injuries, 2

memiliki cedera asending tulang belakang pada saat dilakukan reduksi, dan 7

memiliki skor ASIA (Anerican Spinal Injury Association) yang buruk, tetapi

apakah secara alami atau tidak yang menjadi penyebab skor ASIA ini telah

teridentifikasi. Dua puluh pasien lainnya memiliki deterioration secara neurologi

sementara, di mana penyebabnya adalah; overdistraksi, herniasi diskus, cedera

rostral yang tidak diketahui, epidural hematom, atau edema spinal cord.

Ulasan kelompok ini berkesimpulan akhir bahwa reduksi tertutup pada cedera

fraktur-dislokasi aman dan efektif untuk reduksi deformitas spinal pada pasien

yang bangun. Kelompok ini menyimpulkan bahwa dengan reduksi tertutup,

hamper 80% pasien akan mengalami cedera reduksi. Secara keseluruhan,

komplikasi secara neurologi yang permanen mencapai 1% dan risiko yang

berkaitan dengan cedera transien adalah 2-4%.

Traksi-reduksi tertutup sepertinya akan lebih aman dibanding manipulasi dengan

anestesi. Ada banyak penyebab deterioration secara neurologi pada pasien dengan

cedera servikal tulang belakang yang tidak stabil. Hal ini termasuk inadekuat

imobilisasi, cedera rostral yang tidak diketahui, overdistraksi, kehilangan reduksi,

jantung, respirasi, dan instabilitas hemodinamik. Walaupun prereduksi MRI

5

mempertunjukkan herniasi diskus pada lebih dari setengah pasien dengan

subluksasi facet, arti penting klinis pada penemuan ini masih dipertanyakan.

Penggunaan MRI tidak memperlihatkan peningkatan pada keselamatan atau

kemanjuran pada traksi-reduksi tertutup pada pasien yang bangun. MRI sebelum

reduksi fraktur-dislokasi dapat menghasilkan keterlambatan yang tidak bermakna

pada hasil realignment fraktur dan dekompresi dari tulang belakang. Evidence

kelas III mendukung reduksi tertutup lebih awal pada fraktur-dislokasi servikal

dengan memperhatikan fungsi secara neurologi, yang mana prereduksi MRI pada

kondisi ini tidak diperlukan. Waktu yang ideal untuk reduksi tidak diketahui, tapi

banyak ahli yang menyarankan untuk melakukan reduksi sesegera mungkun

setelah cedera untuk memaksimalkan potensi kesembuhan secara neurologi. Pada

pasien yang dilakukan reduksi tertutup pada cedera fraktur servikal, memiliki

insiden kegagalan lebih tinggi pada pada anatomi untuk reduksi, walaupun

obesevasi terhadap fraktur facet dan herniasi diskus telah dilakukan. Pada pasien

yang mengalami kegagalan reduksi tertutup, studi radiografi lebih detil harus

dilakukan sebelum melaksanakan reduksi terbuka. Pasien dengan fraktur-

dislokasi servikal, yang tidak bias diperiksa karena cedera kepala atau intoksikasi,

tidak bisa dipersiapkan untuk deterioration secara neurologi selama mendekati

traksi-reduksi. Untuk alasan ini, MRI sebelum dilakukan reduksi sangat

direkomedasikan sebagai opsi penanganan21. Pada pasien dengan bilateral facet

terkunci menghasilkan kegagalan reduksi tertutup, pembedahan reduksi pada

pasien tetraplegi inkomplit didukung oleh evidence kelas II.22-24

3. Waktu untuk Pembedahan

Aturan waktu untuk intervensi pembedahan penting dalam manajemen SCI dan

merupakan topik yang paling kontroversial. Dalam penelitian yang berkaitan

dengan tata laksana SCI, kesembuhan secara neurologi dan secara keseluruhan

memberikan hasil yang menyedihkan. Setiap komponen tata laksana yang bisa

meningkatkan hasil sangat dinantikan dan intervensi pembedahan lebih awl masih

memberikan harapan.

6

Beberapa penelitian mendukung adanya keberadaan ‘cedera sekunder’ pada

trauma spinal yang berkaitan dengan ‘jendela waktu’. Cedera sekunder

didefinisikan sebagai kaskade yang diinisiasi oleh trauma dan melibatkan

perubahan vaskuler, perubahan elektrolit, akumulasi eksitotoksis neurotransmitter,

inflamasi, dan kehilangan energi metabolisme25,26. Percobaan klinis pertama pada

manusia untuk mendefinisikan dan menandai konsep cedera sekunder dilakukan

oleh National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS). Pada percobaan

NASCIS-2, methylprednisolone digunakan untuk tata laksana SCI akut pada

jendela waktu yang spesifik, namun hasilnya secara statistik tidak signifikan.

Beberapa bukti klinis mendukung adanya konsep cedera sekunder27. Pertanyaan

mendasar adalah apakah pembedahan awal akan meningkatkan hasil atau tidak,

jika tidak maka tidak ada yang dinamakan dengan ‘jendela waktu’. Sebelum

mendiskusikan waktu pembedahan lebih lanjut, penulis bermaksud membahas

tentang heterogenitas penderita SCI, sebagai contoh, demografi populasi,

mekanisme cedera, patologi cedera, severitas cedera, dan level cedera.

Heterogenitas ini mempersulit untuk menarik kesimpulan apakah pembedahan

awal dibutuhkan atau tidak. Hal ini memungkinkan, pada sebagian pasien SCI

memberikan manfaat lebih, sementara yang lain tidak member manfaat apapun.

Data pada percobaan terhadap hewan, secara kuat merekomendasikan bahwa

dekompresi lebih awal memberikan hasil yang lebih baik pada SCI. Banyak

peneliti telah memeriksa beraneka model cedera pada berbagai jenis hewan pada

periode yang berbeda. Sebagian besar menunjukkan efek positif dari dekompresi

lebih awal5,28-38. Walau demikian, bukti percobaan ini tidak diterjemahkan dalam

bukti klinis dengan derajat yang sama. Hal ini lebih dikarenakan oleh

heterogenitas pasien dan kesulitan inheren pada desain studi. Untuk memutuskan

apakah pembedahan lebih awal memberikan hasil atau tidak, beberapa penulis

melakukan studi meta-analisis terhadap literatur SCI terkait dan yang sedang

berkembang untuk merangkai jawaban sebagai evidence based39,40. Sejumlah

peneliti di Toronto, mengulas data yang mencakup semua penderita SCI,

dilakukan antara tahun 1966 hingga 1998 dan menyimpulkan bahwa tidak ada

sensus yang kuat dan bahwa tidak ada bukti yang mendukung bahwa dekompresi

pembedahan lebih awal mempengaruhi hasil pada pasien neurologi22,23,39. Dasar

7

kesimpulan mereka adalah karena kebanyakan studi hanya kelas III. Pada sisi lain,

kelompok di Italia, mengulas data yang mencakup percobaan pembedahan

penderita SCI antara tahun 1991 hingga 2000. Mereka menyimpulkan bahwa dari

keberadaan beberapa pembedahan lebih awal pada cedera inkomplit memberikan

keuntungan secara neurologi, mereka tidak bisa memutuskan apakah hal ini

berkaitan dengan waktu kurang dari 24 jam atau tidak40. Kelompok di Toronto

baru saja memperbarui data meta-analisis dengan menambahkan studi antara

tahun 2000 hingga 2005. Tidak ada perubahan dari keseluruhan rekomendasi

dibanding meta-analisis mereka terdahulu23. Yang menarik, dalam sebuah studi

restropektif multisenter yang melibatkan 36 pusat informasi di Amerika Utara

yang berkaitan dengan waktu untuk dilakukan intervensi pada SCI akut,

memberikan hasil yang bervariasi. Pembedahan yang dilakukan <24 jam setelah

cedera dilakukan pada 23,5% pasien, 25-48 jam pada 15,8%, 48-96 jam pada 19%

pasien, dan lebih dari 5 hari pada 41,7%41. Hasil dari studi ini secara kuat

memperlihatkan kurangny consensus terhadap waktu optimal untuk tata laksana

pembedahan. Sebuah studi restropektif baru-baru ini, yang fokus pada hasil

setelah manajemen pembedahan lebih awal dibandingkan dengan pembedahan

lebih lambat atau malah tanpa pembedahan setelah SCI akut pada semua

nonpenetrating akut, trauma SCI dari tahun 1991 hingga 2000 menunjukkan tidak

ada perbedaan secara neurologi ataupun peningkatan fungsi antara kelompok yang

menjalani pembedahan lebih awal dibanding yang lebih lambat42.

Satu-satunya studi dengan evidence kelas I terhadap isu ini dilakukan oleh

Vaccaro dkk43. Randomisasi level SCI servikal (C3-T1) dari tingkatan yang

berbeda dari cedera lebih awal kurang 72 jam dan lebih lambat >5hari. Studi ini

gagal untuk menunjukkan perbedaan hasil dari kedua kelompok (yang diikuti

selama 305 hari). Aspek lain dari kontroversi sekitar pembedahan memiliki

pengaruh pada angka komplikasi atau lama rawatan setelah SCI. Hal ini jelas

bahwa pembedahan dapat lebih berisiko pada pasien yang menderita SCI,

khususnya pada cedera servikal, dan ini berhubungan dengan cedera lainnya yang

signifikan. Baik Vaccaro dkk43 dan Tator dkk44 membuktikan bahwa tidak ada

perbedaan signifikan dari lamanya rawatan antara kelompok yang dioperasi

dengan yang tidak atau antara yang lebih awal dengan yang lebih lambat dibedah.

8

Ada bukti jelas45 bahwa severitas cedera adalah penentu utama terhadap hasil

akhir sebuah trauma SCI, tapi potensi akibat dari mekanisme cedera atau tipe SCI

tidak dimasukkan. Pollard dan Apple24 tidak dapat mengidentifikasi hubungan

antara mekanisme cedera dengan kesembuhan secara neurologi. Namun, mereka

bisa mengobservasi pasien dengan sindrom Brown-Sequard atau sindrom central

cord dan secara relatif meningkatkan hasil. Hasil yang meningkat secara relative

pada pasien dengan sindrom central cord ketika dibandingkan dengan mekanisme

lain dari SCI adalah observasi catatan dan memperngaruhi pembuatan keputusan

dalam menentukan waktu pembedahan. Berlawanan dengan semua tipe SCI,

sindrom central cord adalah tipe di mana pembedahan lebih awal tidak

direkomendasikan pada kondisi akut; biasanya pasien ini ditata laksana secara

konservatif dengan collar dan istirahat. Konsensus terbaru adalah bahwa tidak ada

rekomendasi standar terhadap aturan dan waktu untuk pembedahan pad SCI

akut22. Ada rekomendasi guideline yang mendukung keamanan dari pembedahan

lebih awal (<72 jam) dalam hemodinamik pada pasien stabil, dan data tambahan

mendukung untuk reduksi darurat bilateral locked facets pada pasien dengan

deteriotation. Juga ada rekomendasi yang mendukung dekompresi untuk SCI

servikal akut; jika memungkinkan, kecuali pada pasien dengan upaya

penyelamatan nyawa pada trauma multiple, direkomendasikan untuk dilakukan

dekompresi darurat dalam 24 jam. Ada evidence kelas II bahwa pembedahan lebih

awal (<24 jam) menurunkan lama rawatan pada pasien SCI akut dan dapat

menurunkan komplikasi medis setelah cedera22,23. Ada sebuah kebutuhan untuk

desain yang lebih baik, eksekusi, dan percobaan randomisasi yang

membandingkan pembedahan lebih awal dengan yang lebih lambat pada SCI.

pertanyaan tentang kaitan antara SCI tipe partikular, level, atau severitas dan hasil

pembedahan adalah hal yang masuk akal. Ini sudah seharusnya memutuskan

dengan tepat mana tipe SCI yang memberikan hasil yang lebih baik, jika

memungkinkan, dan penyembuhan lebih awal.

Akhirnya, penting untuk menggabungkan kelompo Toronto dengan Universitas

Thomas Jefferson dan studi trauma spinal; telah dimulai penelitian multisenter,

percobaan prospektif untuk mengevaluasi efek dari dekompresi pembedahan lebih

awal (<24 jam) dengan lebih lanjut (>24 jam) untuk SCI servikal. Studi (Surgical

9

Timing in Acute Spinal Cord Injury/STASCIS) tidak dilaksanakan secara random

karena terkait masalah etik terhadap penolakan alokasi neurologi pasien pada

kelompok dekompresi lebih lambat. Studi ini baru saja dimulai dan ketika selesai

akan melibatkan 450 pasien.

4. Pilihan Tujuan Pembedahan

Pasien cedera tulang belakang merupakan grup yang heterogen, seperti yang

disebutkan sebelumnya, walaupun begitu, pencapaian secara total adalah mustahil.

Pada pasien SCI akut, pilihan prosedur pembedahan adalah sebuah fungsi objektif

dari pembedahan; fiksasi dari instabilitas dan kompresi dari spinal cord.

Pemilihan prosedur satu dan yang lainnya tergantung pada severitas cedera, level

cedera, mekanisme cedera, lokasi dan perluasan kompresi. Penentuan tujuan

sebelum prosedur merupakan hal yang penting untuk pemilihan prosedur. Walau

demikian, perencanaan pembedahan haruslah secara individual bergantung pada

kondisi pasien. Pada pasien dengan cedera tulang belakang total, hasil

keseluruhan jelek, dan biasanya tujuan operasi adalah untuk stabilitas spinal46. Hal

ini memungkinkan pasien untuk mendapatkan manajemen postural yang lebih

baik, mengurangi cedera, meningkatkan fungsi paru, dan memungkinkan untuk

inisiasi fisioterapi dan rehabilitasi. Walaupun fusi spontan kadangkala terjadi

tanpa operasi, stabilisasi pembedahan memungkinkan manfaat awal dan fusi, serta

mencegah kemungkinan deformitas kyphotic di masa depan.

Pada pasien SCI inkomplit, pemilihan prosedur bergantung pada mekanisme

cedera dan fraktur yang disebutkan di atas. Titik akhir pada tulang belakang bisa

diklasifikasikan menjadi anterior atau ventral dan posterior atau dorsal. Wlaupun

objektif, tentu saja, stabilisai atau dekompresi bisa dicapai dengan rute lain, tapi

kasus berat dengan kombinasi anterior dan posterior kemungkinan dibutuhkan47.

Pada trauma akut SCI, kontroversi klasik dan stabilisasi segmen panjang versus

pendek tidak ada. Trauma akut SCI biasanya melingkupi satu atau lebih segmen

instrumen fusi spesifik dan segmen pendek hampir selalu menjadi pilihan.

Pencapaian posterior selalu pada tipe cedera fleksi dan pada kebanyakan cedera

10

torakolumbal memperlihatkan bahwa tidak ada kaitan antara kompresi berat di

ventral dengan SCI parsial. Instrumen bisa jadi massa lateral, holifax clamps, atau

wires pada spinal servikal, transpedicular screws, dan sublaimar hooks, atau

wires pada spinal torakolumbal. Pada saat ini, penggunaan hooks dan wires sudah

sangat penting. Pencapaian bagian belakang memungkinkan dekompresi spinal

yang cepat dan mudah melalui laminektomi, jika dibutuhkan, dan memungkinkan

dilakukan ligamentotaksis pada cedera torakolumbal48. Titik pencapaian ventral

atau anterior seringkali digunakan pada trauma SCI servikal, dan sedikit banyak

pada cedera torakolumbal, karena sawar anatomi dari dada dan abdomen

menentukan kesulitan dalam pencapaian pembedahan. Titik pencapaian anterior

biasanya digunakan dalam cedera meluas, dan memungkinkan untuk korpektomi

dan dekompresi ventral jika diperlukan.

Instrumen dapat berupa plat anterior, cages, disc spacers, dan anterior screws.

Plat anterior biasa dikombinasi dengan titik posterior; pemilihan ini bergantung

pada kondisi per individu. Sebagian penulis menyarankan sebuah algoritma untuk

membuat keputusan yang melibatkan faktor-faktor di atas, terutama untuk ahli

bedah agar bisa menentukan tujuan spesifik dari masing-masing pasien49,50. Dari

sudut pandang EBM, tidak begitu mendukung hasil akhir secara spesifik baik dari

satu atau tatalaksana lain pada kondisi cedera partikular. Beratnya cedera terlalu

kompleks dan heterogen untuk dipecah menjadi tipe yang berguna secara esensial,

ditambah lagi ada banyak pilihan opsi pembedahan yang dipakai oleh banyak ahli

bedah.

5. Kesimpulan

Trauma SCI adalah penyebab utama kesakitan, kematian, dan mengakibatkan

biaya besar dalam masyarakat. Kegagalan dalam peningkatan hasil SCI yang

membutuhkan perpanjangan usaha memberikan hasil mengecewakan. Tata

laksana pembedahan merupakan sebuah alat penting dalam manajemen dan

kontroversi mengenai waktu untuk pembedahan perlu diselesaikan. Kumpulan

dari hasil data yang akan digunakan sebagai evidence-based adalah usaha yang

besar dan diharapkan hal ini akan tercapai di masa depan. Reduksi pre-

11

pembedahan dipertimbangkan aman dan penting dalam manajemen SCI dengan

kehilangan alignment, setidaknya sebagai langkah inisiasi dalam semua tata

laksana pada pasien dengan SCI.

12