jurnal

22

Fransina. The Decrease of Nasal Polyp Size After COX-2ORIGINAL ARTICLE

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1 No. 1 July-September 2008

THE DECREASE OF NASAL POLYP SIZE AFTERCOX-2 INHIBITOR TREATMENT IN COMPARISONWITH CORTICOSTEROID TREATMENTFransina, R.Sedjawidada, Amsyar Akil, Fadjar Perkasa, Abdul Qadar PunagiEar Nose Throat Departement, Medical Faculty,Hasanuddin University, Makassar

ABSTRACTBackground: Corticosteroids are a class of anti inflammatory drugs commonly usedfor the treatment of nasal polyps. However, they can cause intestinal bleeding whenused in high doses and for a long period. COX-2 Inhibitor is an anti inflammatorydrug that does not cause gastrointestinal side effects. Objectives: To compare theeffect of corticosteroids and COX-2 inhibitor on the decrease of polyp size whilemonitoring side effects. Methods: Twenty one patients were involved in the study.Ten patients received 4 mg oral corticosteroid, tapering off from 60 mg to 570 mg for2 weeks and eleven patients received COX-2 inhibitor 2 x 400 mg daily for two weeks.The size of the nasal polyps before and after treatment was measured using a 0° rigidendoscope. Images were recorded with a video camera and printed as colored photos.Side effects during the therapy were recorded. Results: There was a decrease innasal polyp sizes after treatment. However, it was not significant for corticosteroid(p=0.13) as well as for inhibitor COX-2 (p=54) groups. Comparing the mean polypsizes after treatment, COX-2 inhibitor had a significantly lower polyp size after treatmentcompared to corticosteroids (p=0.043). While corticosteroids gave gastrointestinaland increased blood sugar in 3 and 2 patients respectively, there were no observedside effects from the COX-2 inhibitor group. Conclusions: COX-2 Inhibitor can beused as a substitute for corticosteroids for nasal polyp patients.Keywords : nasal polyp, cox-2, celecoxib, corticosteroid

EFEK PEMBERIAN INHIBITOR CICLO OXYGENASE 2 (COX-2)DIBANDINGKAN DENGAN PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PADAPENURUNAN UKURAN POLIP HIDUNGLatar belakang: kortikosteroid merupakan antiinflamasi yang biasa diberikan padapasien polip hidung. Namun, memberikan efek samping yang serius sepertiperdarahan usus bila diberikan dalam dosis yang besar dan dalam waktu yang lama.Inhibitor COX-2 juga mempunyai efek anti inflamasi dan dikenal tidak memberikanefek samping pada gastrointestinal. Tujuan: untuk melihat perbedaan antarapemberian kortikosteroid dan pemberian inhibitor COX-2 dalam hal penurunan ukuranpolip hidung dan efek samping pengobatan. Metode: penelitian ini melibatkan 21

Fransina. The Decrease of Nasal Polyp Size After COX-2

23

ORIGINAL ARTICLE


PENDAHULUANPolip hidung sampai saat ini masihmerupakan masalah medis, selain itujuga memberikan masalah sosial karenadapat mempengaruhi kualitas hiduppenderitanya seperti di sekolah, di tempatkerja, aktifitas harian dsb. Gejala utamayang paling sering dirasakan adalahsumbatan di hidung yang menetap dansemakin lama semakin berat keluhannya,hal ini dapat mengakibatkan hiposmiasampai anosmia. Bila menyumbat ostiumsinus paranasalis mengakibatkanterjadinya sinusitis dengan keluhan nyerikepala dan hidung berair1,2.

Prevalensi polip hidung dilaporkan 1-2%pada orang dewasa di Eropa (Hosemanndkk,1994) dan 4,3% di Finlandia(Hedman dkk 1999). Denganperbandingan pria dan wanita 2-4:1(Drake Lee ,1987). Jarang ditemukanpada anak-anak. Biasanya polip hidungditemukan pada umur setelah 20 tahun.Di Indonesia studi epidemiologimenunjukkan bahwa perbandingan priadan wanita 2-3 : 1 dengan prevalensi0,2%-4,3% 3,4.

Polip hidung merupakan penyakitinflamasi kronik dengan etiologi yangbelum diketahui. Alergi dan infeksidianggap sebagai faktor etiologi palingpenting dalam perkembangan poliphidung. Dalam penelitian yang dilakukanoleh Christian Lopo (2003) ditemukaninfiltrasi sel inflamasi baik pada polipalergik maupun non alergik.Prostaglandin dan leukotrien diketahuimemegang peranan penting pada reaksiinflamasi alergi. Keberadaan polip hidungbersama asma dan ASA menunjukkanprostaglandin, leukotrien dan asamarakidonat terlibat dalam patogenesispolip hidung5-7.

Penanganan untuk kasus-kasus poliphidung sampai saat ini masih bersandarpada terapi medik dan terapi bedah.Untuk terapi medik digunakankortikosteroid sebagai anti inflamasi dandiberi antibiotik bila sudah terjadi infeksisinusitis1,2.

Kortikosteroid sebagai anti inflamasidapat diberikan secara oral dan topikal.

orang pasien dengan 39 kasus polip hidung. Sepuluh pasien polip hidung diberikankortikosteroid oral 4 mg tapering off mulai dari 60 mg sampai mencapai 570 mg selama2 minggu. Inhibitor COX-2 diberikan pada 11 pasien polip hidung dengan dosis 2x400mg sehari selama 2 minggu. Polip hidung diperiksa dengan menggunakan endoskoprigid 0° dan direkam dengan handycam kemudian dicetak berwarna. Efek sampingselama pengobatan dicatat. Hasil: Terdapat penurunan rata-rata ukuran polip hidungsetelah pemberian obat. Namun, besarnya penurunan tidak bermakna baik padakelompok kortikosteroid (p=0.13) maupun pada kelompok inhibitor COX-2 (p=54).Namun, jika dilakukan perbandingan antara pemberian kortikosteroid dan inhibitorCOX-2 terdapat perbedaan yang bermakna (p=0.043) dalam hal penurunan ukuranpolip. Tidak ditemukan efek samping pada pasien yang diterapi dengan inhibitor COX-2. Sebaliknya, keluhan gastrointestinal ditemukan pada 3 pasien dan peningkatankadar gula darah pada 2 pasien yang menerima korticosteroid. Simpulan: inhibitorCOX-2 dapat digunakan sebagai terapi pengganti kortikosteroid pada pasien denganpolip hidung.Kata kunci : polip hidung, cox-2 celecoxib, kortikosteroid

24



Pemberian kortikosteroid oral dalammengecilkan polip hidung yang disebutjuga polipektomi medikamentosadiberikan secara tapering of yangdigunakan untuk menurunkan jumlahlimfosit pada jaringan polip hidung,menghambat sintesis sitokin danmenurunkan jumlah eosinofil. Pemberiankortikosteroid oral juga bermanfaat untukmengurangi edema dan perdarahan saatoperasi. 1,8

Pemakaian kortikosteroid oral dapatmenimbulkan efek samping sepertiperdarahan lambung, gangguanpertumbuhan, diabetes mellitus,hipertensi dan osteoporosis.Kortikosteroid bersifat imunosupresanjika digunakan dalam dosis besar ataudalam jangka waktu yang lama.Kortikosteroid juga menstimulasiproduksi asam lambung dan pepsin. Olehkarena efek tersebut perlu dipikirkan obatanti inflamasi yang bukan kartikolsteroiddengan efek samping minimal. Sala satuobat yang memenuhi kreteria tersebutadalah inhibitor COX-2. 9

Inhibitor COX-2 menghambat terben-tuknya enzim cyclooxygenase 2. Enzim iniadalah enzim yang menyebabkanterjadinya inflamasi, nyeri dan demam.Terdapat dua enzim cyclooxygenase yaituenzim,(COX-1 dan COX-2). Enzim-enzimmenghasilkan prostaglandin (PG) H2 yangmerupakan langkah awal dalam biosintesisprostanoid. COX-1 bertanggung jawabuntuk menghasilkan prostanoid dan COX-2 meningkatkan produksi prostanoid yangterjadi bila ada penyakit dan peradangan(inflamasi). COX-2 banyak dihubungkandengan peradangan, artritis reumatoid daniskemia10,11.

Inhibitor COX-2 berfungsi untukmenurunkan inflamasi endotel,

menurunkan infiltrasi monosit, mening-katkan fungsi sel vaskuler danmenstabilkan plak pada dinding arteri.11,12.Inhibitor COX-2 juga digunakan padapembedahan terutama dalampenanganan nyeri pasca bedah. Padapenelitian Alamsyah (2004)13 didapatkanbahwa penggunaan Celecoxib 100 mgoral, salah satu inhibitor COX-2 memilikiefektifitas analgesia yang sama denganKetorolac 30 mg intravena padapenanganan nyeri pasca bedah THT.Inhibitor COX-2 (Celecoxib) jugadigunakan untuk menurunkan ukuranpolip colon dan rektum pada pasiendengan adenoma polip usus15.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahuiefek Inhibitor COX-2 (Celecoxib) oraldalam menurunkan ukuran polip hidungdan membandingkannya dengan efekkortikosteroid (metilprednisolon) oral.

METODE PENELITIANJenis penelitian yang digunakan adalahpenelitian eksperimental dengan desainrandomised pretest – post testcomparative ( grup kontrol ). Populasidibagi atas 2 kelompok, berdasarkanRandom Permuted Blocks.

Penelitian dilakukan di RS. WahidinSudirohusodo, Makassar pada bulanJuni-Agustus 2008. Populasi penelitianadalah semua penderita polip hidung yangdatang ke Poliklinik Telinga Hidung danTenggorokan (THT) dan memenuhi syaratpenelitian.

Besar sampel dalam penelitian ini adalah12 kasus polip hidung yang mendapatinhibitor COX-2 oral dan 12 kasus poliphidung yang mendapat kortikosteroid.Pengelompokkan dan besar sampeldihitung dengan menggunakan PairedSimpel T Test .


25

ORIGINAL ARTICLE


Jumlah kasus polip hidung dihitungsebagai 2 kasus bila 1 orang penderitamempunyai polip di kavum nasi kiri &kanan. Pasien yang dipilih adalah yangberusia 18-60 tahun dan tidak sedangmemakai kortikosteroid (sistemik/topikal)ataupun inhibitor COX-2.

HASIL PENELITIANSelama masa penelitian telah terkumpulsebanyak 21 pasien polip hidung, 8 orangpria dan 13 orang wanita. Distribusipasien menurut kelompok umur dapatdilihat pada tabel 1. Sebelum dansesudah pemberian obat, dilakukanpengukuran besarnya polip hidung. Tabel2 memperlihatkan ukuran polip hidungsebelum dan sesudah 14 hari pemberianMetilprednisolon dan Celecoxib.

Dilakukan analisis statistik untuk melihatada tidaknya perbedaan yang bermaknadari rata rata ukuran polip hidungsebelum dan sesudah pemberian obat.Dari hasil análisis terlihat (tabel 3) bahwatidak ada perbedaan bermakna rata-rataukuran polip hidung sebelum dansesudah pemberian obat, baik padakelompok kortikosteroid (p=0.13)maupun pada kelompok inhibitor COX-2(p=0.54). Namun, jika dilakukanperbandingan rata-rata ukuran poliphidung, terlihat bahwa terdapatperbedaan bermakna (p=0.043)penurunan polip hidung antara merekayang diberikan kortikosteroid dan merekayang menerima inhibitor COX-2 (tabel4). Dilakukan juga pengamatan terhadapefek samping pemberian obat. Padakelompok inhibitor COX-2 tidakditemukan efek samping setelah 14 hariterapi, namun pada pemberiankortikosteroid terdapat 3 orang pasiendengan keluhan gastrointestinal dan 2orang mengalami peninggian kadar guladarah.

PEMBAHASANPada penelitian ini didapatkan jeniskelamin yang terbanyak adalah wanitayaitu sebanyak 13 orang. Dalamkepustakaan dikatakan perbandingankasus polip hidung antara pria dan wanitaadalah 2-4 : 1. Hasil penelitian ini jugamenunjukkan umur yang terbanyakadalah 20-29 tahun. Hal ini sesuaidengan kepustakaan bahwa biasanyapolip hidung banyak ditemukan padaumur 20 tahun ke atas.

Dari tabel 2 didapatkan bahwa terapi poliphidung dengan kortikosteroid (Metil-prednisolon) menyebabkan penurunanukuran polip 0.2 -1,2 mm. Inimenunjukkan bahwa kortikosteroidmempunyai efek antiinflamasi. Ini sesuaidengan kepustakaan yang menyatakanbahwa kortikosteroid secara mikroskopikmenghambat fenomena inflamasi diniudem, deposit fibrin, dilatasi kapiler,migrasi lekosit ke tempat radang, aktivitasfagositosis dan menghambat manifestasiinflamasi yang telah lanjut (proliferasikapiler dan fibroblast, pengumpulankolagen dan pembentukan sikatriks).Penggunaan klinik kortikosteroid sebagaianti-inflamasi merupakan terapi paliatif,dalam hal ini penyebab penyakit tetapada, hanya gejalanya yang dihambat.

JENIS KELAMIN UMUR (Tahun) Pria Wanita

Jumlah

15-19 0 2 2 20-29 3 5 8 30-39 2 3 5 40-49 3 0 3 50-59 0 3 3

Jumlah 8 13 21 Tabel 1. Distribusi berdasarkan umur dan

jenis kelamin pasien polip hidung

26



Tabel 2. Distribusi pengukuran polip hidung sebelum dan sesudah 14 hari terapipada kelompok pasien yang diterapi dengan kortikosteroid dan padakelompok pasien yang diterapi dengan inhibitor COX-2 (Celecoxib)

Corticosteroid Inhibitor COX-2 (celecoxib) Sebelum

(mm) Sesudah

(mm) Selisih Sebelum (mm)

Sesudah (mm) Selisih No

Pia Pib PIa-PIb PIIa PIIb PIIa-PIIb

1 1,5 0,7 0,8 1,5 0 1,5 2 0,5 0,2 0,3 1,9 0,6 1,3

3 1,7 0,8 0,9 2,5 1,8 0,7 4 1,3 0,3 1 1,8 1 0,8

5 0,4 0 0,4 1 0,2 0,8

6 1,7 1,2 0,5 2,3 1,3 1 7 1,3 0,5 0,8 3,1 2,3 0,8

8 0,5 0 0,5 1,8 1 0,8 9 1 0 0 0,8 0,2 0,6

10 2,3 1,7 0,6 1,2 0,2 1

11 2,5 1,3 1,2 1 0 1 12 2 0,8 1,2 2 1,1 0,9

13 2,2 1,5 0,7 2,3 1 1,2

14 1,8 0,9 0,9 2,5 1,4 1,1 15 1,5 1 0,5 0,6 0 0,6

16 0,7 0,3 0,4 2,4 1,3 1,1 17 1,4 1,1 0,3 2,2 1,1 1,1

18 2,2 1,8 0,4 1,3 0,4 0,9

19 1,2 0,3 0,9 20 2,7 2,4 0,3

21 1,8 1,5 0,3

(Celecoxib)Kortikosteroid (Metil Prednisolon)


27

ORIGINAL ARTICLE


Tabel 3. Perbandingan penurunan ukuran polip hidung sebelum dan sesudah terapipada kelompok pasien yang diterapi dengan kortikosteroid dan padakelompok pasien yang diterapi dengan inhibitor COX-2 (Celecoxib)

Diameter Polip Hidung (mm) Metil Prednisolon

(n=18) Inhibitor Cyclooxygenase 2

(n=21) Pengamatan Min - Maks Mean (SD) Min - Maks Mean (SD)

Independent sample t test

Sebelum Terapi 0,4 – 2,5 1,47 (0,65)a 0,6 – 3,1 1,80 (0,68)a p=0,130

Sesudah 14 hari 0,0 – 1,8 0,78 (0,78)b 0,0 – 2,4 0,91 (0,73)b p=0,539

Tabel 4. Perbandingan penurunan ukuran polip hidung antara kelompok pasienyang diterapi dengan kortikosteroid dan kelompok pasien yang diterapidengan inhibitor COX-2

Terdapat juga penurunan ukuran poliphidung setelah pemberian inhibitor COX-2 selama 2 minggu yaitu antara 0,3 – 1,5mm (tabel 2).

Ini menunjukkan bahwa inhibitor COX-2mempunyai efek antiinflamasi pada poliphidung. Dalam kepustakaan dikatakanbahwa polip hidung mempunyai mediatorinflamasi yaitu prostaglandin.Prostaglandin ini berasal dari sik luscyclooxygenase yang akan merubahasam arakidonat menjadi COX-1, COX-2. Jika ensim COX-2 dihambat makapembentukan prostaglandin juga akanterhambat.

Pada penelitian ini didapatkan bahwakortikosteroid mempunyai efek sampingsetelah terapi polip hidung selama 2minggu dibandingkan dengan inhibitor

COX-2 yang tidak memberikan efeksamping setelah terapi. Ini menunjukkanbahwa inhibitor COX-2 lebih amandigunakan sebagai terapi antiinflamasipada polip hidung dibandingkan dengankortikosteroid yang selama ini digunakan.Ini menunjukkan bahwa inhibitor COX-2(Celecoxib) mempunyai efek antiinflamasi yang akan menghambatprostaglandin E2 yang terdapat padapolip hidung. Berdasarkan ukuran terlihatbahwa pemberian inhibitor COX-2menyebabkan penurunan ukuran poliphidung yang lebih besar daripadapemberian kortikostroid.

Penggunaan kortikosteroid padapenderita polip hidung mulai sebelumpengobatan sampai pengobatan hari 14(dosis 572 mg tapering off) menyebabkan

Celecoxib

Penurunan Diameter Polip Nasi (mm) Kelompok Perlakuan n

Mean (SD) %

Independent Sample T test

Metil Prednisolon 18 0,69 (0,30) 54,7 Inhibitor Cyclooxygenase 2 21 0,90 (0,30) 57,4

p = 0,043 Celecoxib

28



rata rata penurunan ukuran polip hidungsebesar 0,69 mm (54,7%). Inimembuktikan bahwa kortikosteroidberfungsi sebagai anti inflamasi.Kortikosteroid meng-hambat inflamasiawal dengan menghambat meningkatnyapermeabilitas kapiler pada inflamasi akut.Dengan meningkatnya integritas kapilerini menyebabkan berkurangnyakebocoran cairan dan protein ke daerahyang cedera, dan ini menyebabkanmenurunnya pembentukan udemsetempat.

Karena berkurangnya kebocoran proteinke daerah inflamasi, maka lebih sedikitkinin yang dikeluarkan. Kortikosteroidmenghambat pengeluaran/eksudasi darimakrofag dan sel-sel polimorfonuklear kedaerah inflamasi, melalui pengaruhnyamengantagonis efek faktor penghambatmigrasi dan faktor kemotaksis.Kortikosteroid efektif pada pengobatanasma dan polip hidung oleh karenamenurunkan hasil siklus lipoksigenasedan cyclooxygenase sehinggapembentukan asam arakidonatterhambat.

Penggunaan inhibitor COX-2 selama 14hari (dosis 800 mg/hari sesuai dosisterapi polip adenoma usus) menunjukkanpula penurunan ukuran polip hidung,yaitu rata rata sebesar 0,90 mm (57,4%).Ini menunjukkan bahwa inhibitor COX-2selain mempunyai efek analgetik yangselama ini digunakan juga mempunyaiefek anti inflamasi yang dapat digunakanpada penderita polip hidung. Ini dapatdilihat pada proses ikatan membranfosfolipid yang diaktivasi oleh ensimfosfolipid khususnya fosfolipase A2menjadi asam arakidonat yang kemudianakan menjadi ensim cyclooxygenase(COX1 dan COX2). Ensimcyclooxygenase kemudian menghasilkanprostaglandin G2 (PG2) dan

prostaglandin H2 (PGH2). ProstaglandinH2 (PGH2) bersaturasi dengan PGsintase menghasilkan sejumlah besarPGE2. PGE2 mempunyai efek protektifdalam menurunkan katalisis leukotrien.Mekanisme kerja dari inhibitor COX2adalah menekan produksi prostaglandinE2 pada tempat inflamasi denganmenghambat isoform COX-2. Beberapapeneliti menemukan bukti bahwa ensimcyclooxygenase memainkan peranandalam pem-bentukan prostanoid untukproses penyakit inflamasi pada mukosanasal termasuk polip hidung. Yun dkkmenyimpulkan bahwa COX-2 terbataspada dinding vaskuler polip hidung.Sedang Mann WJ dkk mendapatkanCOX-2 pada duktus glandular poliphidung dan epitel superfisial. Smith dkkjuga melaporkan tingginya level PGE2dan PGF2á pada penderita polip yangmempunyai riwayat hipersensitivitasaspirin. Penelitian Szezeklik (1990)menemukan bahwa dasar mekanismeyang mendasari sensitivitas aspirinadalah aspirin menghambat ensimcyclooxygenase yang dimetabolisme olehasam arakidonat dari sikluscyclooxygenase ke lipoxygenase,meningkatkan pembentu-kan leukotrien(LTs) dengan menghambat pembentukanprostaglandin E2 (PGE2) yangmerupakan produk Cyclooxygenase yangdominan pada saluran pernapasan.Penelitian Jung dkk menemukan bahwalevel PGE2 dan 15-HETE ditemukanlebih banyak pada penderita polip alergidaripada polip non alergi. Penelitian yangdilakukan Boulares H ditemukan bahwalevel COX-2 lebih meningkat pada lebihpenderita polip premaligna dan COX-2lebih jelas terlihat pada sel-sel interstisialbukan pada epitel intestinum.

Dalam penelitian ini penderita tidakkontrol pada hari ke 14, tetapi diminta


29

ORIGINAL ARTICLE


datang pada hari ke 5,10. Inidimaksudkan untuk melihat efek sampingobat yang kami berikan. Seperti k itaketahui bahwa kortikosteroid mempunyaiefek samping tersering pada daerahgastrointestinal, sedangkan inhibitorCOX-2 pada kardiovaskuler. Dari hasilpenelitian, didapatkan 3 dari 10 penderita(37,5%) yang mengeluh nyeri padalambung dan mual-mual pada awalterapi. untuk itu diberikan terapi antasid.Pada waktu kontrol kembali keluhantersebut tidak ada lagi. Terdapat duaorang penderita yang mengalamipeningkatan gula darah setelah 14 haripada kelompok kartikostroid. Keduapenderita ini pada pemeriksaanlaboratorium awal tidak mempunyaikelainan dan dari anamnesis tidak adariwayat menderita penyakit diabetesmelitus sebelumnya. Pasien tersebutkemudian di rujuk ke bagian penyakitdalam subdivisi endokrin dan diberikanterapi. Untuk pemakaian inhibitor COX-2tidak didapatkan adanya efek sampingpada semua penderita.

Secara keseluruhan disimpulkan bahwainhibitor COX-2 menyebabkan penurunanyang bermakna ukuran polip hidungdibandingkan dengan pemberiankortikosteroid. Selain itu obat ini jugatidak mempunyai efek samping setelahpemberian selama 14 hari. Oleh karenaitu inhibitor COX-2 dapat diberikan padapasien polip hidung sebagai subtitusipemberian kortikostroid.

DAFTAR RUJUKAN1. Arfandy RB , Pola penanganan polip

hidung, dalam : Simposium PenangananAlergi dan Polip Hidung, Makassar :Perhati-KL Cab. Sulselra, 2001: 1-7

2. Mangunkusumo E, Persiapan Pra BSEFdan penatalaksanaan medikamentosa

pada sinusitis kronis, dalam : Kursus,diseksi dan demo bedah sinus endoskopikfungsional II, Makassar : Perhati-KL Cab.Sulselra, 2003 : 4-7.

3. Gazali F, Hidung sering tersumbat?tanyadokteranda.com. 2007 :1

4. Vento S. Polypoid rhinosinustis-clinicalcourse and etiologicall investigations,academic dissertation on DepartmentOtorhinolaryngology-Head and NeckSurgery. University of Helsinki Finland,2001 : 1-92.

5. Jamal A, Maran AGD. Atopy and nasalpolyposis. J Laryngol and Otology, 1987 :355-58

6. Lopo C, Gambaran histopatologi poliphidung alergik dan non alergik, KaryaAkhir Dalam Penyelesaian PendidikanDokter Spesialis I THT-KL, 2003.

7. Norlander T et al. Experimentally inducedpolyp in the sinus mucosa : a structuralanalys is of the init ial s tages.Laryngoscope, 1996; 106: 196-203.

8. Naclerio RM, Assanasen P. Medical andsurgical management o nasall polyps.Current Opinion in Otolaryngology & Headand Neck Surgery. Chicago, 2001 : 27-34

9. Husin M. Beberapa hal yang perlumendapat perhatian pada penggunaankortikosteroid untuk pengobatan. Dalam:Farmako Unair, Bagian Farmako FKUNAIR : 1-13

10. Chaiamnuay S et al. Risk Versus Beneftsof Cyclooxygenase 2 SelectiveNonsteroidal Antiinflammatory Drugs, AmHealth Sys Pharmasts 2006; 63: 1837-49.

11. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases:new forms, new inhibitors and lessonsf rom the clinic . The FASEB Journal,London, 2004; 18 : 790 – 800.

12. Gertz BJ et al. A cimparison of adverserenovascular experiences amongosteoarthritis patients treated withrofecoxib and comparator NSAIDS.Current Medical Research and Opinions.2002; 18: 82-90.

30



13. Alamsyah. Evaluasi efektifitas Celecoxiboral dan ketorolak inravena pada nyeripasca bedah THT. Karya Akhir DalamPenyelsaian Pendidikan Dokter SpesialisI Anestesiologi, 2004.

14. Pfizer, Celebrex, 2005 : 3-27.

15. Steinbach G et al. The effect of Celecoxib,a Cyclooxygenase-2 inhibitor. In familial adenomatous poluposis. New EnglandJournal of Medicine. 2000; 342: 1946-51

jurnal

Documents

Transcript of jurnal