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TÉCNICA QUIRÚRGICA

JUEGO DE FIJACIÓN SUBCONDÍLEA DE RAMA

Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation. Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU.

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Juego de fijación subcondílea de rama Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

INTRODUCCIÓN Uso previsto e indicaciones 2

Principios de la AO, eventos adversos generales 3

Instrumentos del juego de fijación 5 subcondílea de rama

TÉCNICA QUIRÚRGICA Abordaje intrabucal poco invasivo – 9 Reparación de fracturas subcondíleas

Exposición de la fractura y 11 creación de la cavidad óptica

Reducción de la fractura 16

Fijación de la fractura 19

Abordaje submandibular poco invasivo – 29 Reparación de fracturas subcondíleas

Preparación 29

Exposición y creación de la cavidad óptica 31

Reducción de la fractura 38

Fijación de la fractura 43

INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO Juego de fijación subcondílea de rama 53

Lista de lecturas recomendadas 54

ÍNDICE

2 DePuy Synthes Juego de fijación subcondílea de rama Técnica quirúrgica

USO PREVISTO E INDICACIONES

USO PREVISTO

INDICACIONES

El juego de fijación subcondílea de rama [115.680] incluye instrumentos específicos diseñados para ayudar al tratamiento endoscópico de traumatismos y en ciru-gías ortognáticas que impliquen la región subcondílea/rama de la mandíbula.El juego de fijación subcondílea de rama está indicado únicamente para tratamientos endoscópicos submandi-bulares e intraorales de fracturas subcondíleas.

Tratamiento de fracturas subcondíleas• Tratamiento endoscópico o abierto de fracturas

subcondíleas no conminutas de la mandíbula mediante la fijación con placa y tornillos en el que puedan colo-carse al menos dos tornillos por una placa en el frag-mento proximal de la fractura.

• Reducción de fragmentos de fractura dislocados.

Cirugía ortognática• Procedimientos endoscópicos u ortognáticos de la rama

y la región condílea de la mandíbula, como:• Osteotomías de la rama vertical con fijación rígida• Condilectomías• Condilotomías

Autor: Maria Troulis, BSc, DDS, MSc

Autor: Maria Troulis, BSc, DDS, MSc


Reducción anatómicaLa exposición y reducción de la fractura u osteotomía se realiza con instrumental especializado.

PRINCIPIOS DE LA AO

PRINCIPIOS DE LA AO, EVENTOS ADVERSOS GENERALES

Fijación interna estableLa placa y los tornillos ofrecen estabilidad a la fractura subcondílea y a la osteotomía de rama.

Técnica quirúrgica atraumáticaEl abordaje endoscópico reduce la cantidad de diseccio-nes. Al perturbar menos el tejido blando la curación y la restitución funcional son más rápidas.

Movilización precoz, activa e indoloraComo la fijación es estable, no se requiere fijación maxi-lomandibular (MMF) a largo plazo y se devuelve pronto la funcionalidad.

Autor: Ralf Schön, MD, DDS

Autor: Reid Mueller, MD


EVENTOS ADVERSOS GENERALESComo en todas las intervenciones quirúrgicas importan-tes, puede haber riesgos, efectos secundarios y eventos adversos. Aunque pueden producirse muchas reaccio-nes, entre las más comunes se incluyen:Problemas derivados de la anestesia y de la colocación del paciente (p. ej., náuseas, vómitos, daños neurológi-cos, etc.), trombosis, embolia, infección o lesión de otras estructuras vitales como los vasos sanguíneos, hemorra-gia excesiva, daño de tejidos blandos (incl. hinchazón), cicatrización anormal, deterioro funcional del aparato lo-comotor, dolor, molestias o parestesias ocasionadas por la presencia de los implantes, reacciones alérgicas o hi-persensibilidad, efectos secundarios asociados a promi-nencia del implante, aflojamiento, curvatura o rotura del dispositivo, ausencia de consolidación, consolidación de-fectuosa o retraso de la consolidación que puede provo-car la rotura del implante y reintervención.

Eventos adversos específicos del dispositivoLos eventos adversos específicos del dispositivo incluyen, entre otros: Aflojamiento/salida del tornillo, rotura de la placa, explantación, dolor, seroma, hematoma, e infec-ción.

Principios de la AO, eventos adversos generales


U44-48220 Separador, curvo, de dos topes, longitud 200 mm, tamaño 1

386.906 Separador Freer con dispositivo aspirante, con aguja de limpieza de B 1.8 mm

Para seccionar tejido blando y eliminar líquido para ver mejor.

386.915 Mango para retractor óptico

Separa el tejido blando para crear una cavidad óptica en la que fijar el endoscopio en la posición pertinente. Se usa con hojas de retractor intercam-biables.

386.917 Bandeja para retractor óptico, anchura 12 mm

386.918 Bandeja para retractor óptico, anchura 17 mm Se usa con el mango del retractor óptico para separar el tejido y mantener la cavidad óptica. La apertura de la hoja de 17 mm permite pasar una cánula con obturador de 2.0 mm.

321.170 Varilla llave deB4.5 mm, longitud 120 mm

398.415 Separador, recto, de dos topes, longitud 240 mm

INSTRUMENTOS DEL JUEGO DE FIJACIÓN SUBCONDÍLEA DE RAMA


397.211 Mango universal para guías de broca

Facilita la introducción y colocación de la cánula con obturador de 2.0 mm.

386.908 Anillo separador de mejillas con rosca, para ref. 386.914

Instrumento opcional para separar tejido blando. Se usa con la cánula con rosca de 2.0 mm.

386.912 Pinzas de reducción para fragmentos, con puntas, estrechas, cierre de cremallera, longitud 210 mm

Reduce los fragmentos en la fractura. Ayuda a montar el anillo separador de mejillas en la cánula con rosca de 2.0 mm.

386.910 Separador subcondíleo,acodado hacia la derecha

386.911 Separador subcondíleo,acodado hacia la izquierda

Permite soportar y manipular los fragmentos de la fractura para poder reducirla.

386.914 Guía de broca 2.0 con trocar, con rosca, longitud 72 mm

Guía la perforación y la colocación de tornillos. Permite colocar el anillo sepa-rador de mejillas para separar tejido blando.

Instrumentos del juego de fi jación subcondílea de rama


386.902 Tornillo de manejo deB1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm

Ayuda a reducir la fractura y a fijar temporalmente la placa.

311.013 Mango grande, con anclaje dental

Se usa para introducir el tornillo de manejo deB1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm y las hojas de destornillador.

386.903 Mango para tornillo de manejo ref. 386.902

Se usa con el tornillo de manejo de

B1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm para ayudar a reducir la fractura.

386.901 Punta para sujetaplacas ref. 386.900

386.900 Sujetaplacas, ajustable, completo

Ayuda a introducir y a alinear la placa.

386.904 Guía de broca 2.0 con trocar, autosujetante, longitud 62 mm

Guía la perforación y la colocación de tornillos.


316.520 Broca deB1.5 mm, longitud 125 mm, de dos aristas de corte, de anclaje J-Latch

Crea un orificio para introducir los tornillos de 2.0 mm.

386.913 Guía de broca 1.5, longitud 67 mm

Sirve de guía para la perforación previa de los tornillos.

386.905 Gancho, romo, angulado, deB1.5 mm

Ayuda a colocar la placa y a reducir la fractura.

386.920 Retractor, longitud 60 mm, anchura 8 mm

Ayuda a separar el tejido blando para crear una cavidad óptica temporal limitada.

347.980 Pinzas para placas

Ayudan a manipular las placas y tornillos.

314.442 Pieza de destornillador cruciforme de 1.5/2.0, autosujetante, longitud 92 mm

Permite introducir los tornillos y fijar la placa a la punta sujetaplacas del introductor de placas articulado.

Instrumentos del juego de fijación subcondílea de rama

Fracture

AssistantSurgeon

X

Monitor


AuxiliarCirujano

Fractura

1 Identificación y toma de referencias

Antes de intubar al paciente, identifique y marque las si-guientes referencias anatómicas importantes de la man-díbula y resalte la zona de la fractura o de la osteotomía prevista:• Línea media• Borde inferior• Escotadura sigmoidea• Ángulo• Borde posterior• Articulación temporomandibular• Arco cigomático• Borde anterior• Borde superior del cuerpo

ABORDAJE INTRABUCAL POCO INVASIVO – REPARACIÓN DE FRACTURAS SUBCONDÍLEAS

PREPARACIÓN

2 Colocación del monitor de vídeo del endoscopio

El cirujano y el auxiliar deben poder acceder a la parte superior y a ambos lados de la cabeza del paciente. Co-loque el monitor de vídeo del endoscopio en el cabezal de la mesa de quirófano, hacia el hombro contralateral del paciente. El cirujano debe trabajar de pie en el lado donde se realizará la incisión y el auxiliar en el lado con-trario.



3 Fijación maxilomandibular (MMF) del paciente

Proceda a la fijación maxilomandibular temporal del paciente con sujeción elástica.

Precaución: Aborde cualquier otra fractura presente antes de la fijación de la fractura subcondílea.

Abordaje intrabucal poco invasivo – Reparación de fracturas subcondíleas


Intrabucal

EXPOSICIÓN DE LA FRACTURA Y CREACIÓN DE LA CAVIDAD ÓPTICA

1Exposición de la fractura

Exponga la fractura por una incisión intrabucal de 2 cm a lo largo del borde anterior de la rama ascendente hasta el periostio.

2Creación de la cavidad óptica

Cree una cavidad óptica para poder ver; para ello, eleve el tejido blando de toda la rama lateral de la mandíbula y el borde posterior en el plano subperióstico. Con el separador, recto, de dos topes, longitud 240 mm [398.415] o el separador, curvo, de dos topes, longitud 200 mm, tamaño 1 [U44-48220], realice una disección subperióstica amplia para crear una cavidad óptica y me-jorar la visualización.



3 Introducción del endoscopio

Separe el tejido blando e introduzca el endoscopio con la vaina de irrigación pertinente en la cavidad óptica. Para esta aplicación suelen usarse endoscopios con luz de 2.7 mm a 4.0 mm de diámetro con ángulos de 30° o 45°.

4 Disección proximal

Realice una disección perióstica en sentido proximal con el separador de dos topes o el separador Freer con dispositivo aspirante [386.906] para aumentar la visuali-zación y facilitar el acceso. Prosiga con la disección a lo largo del borde posterior y sobre la superficie lateral del fragmento proximal una vez identificado.

Nota: Acople un tubo de aspiración al extremo pos-terior del separador Freer con dispositivo aspirante y active la succión poniendo un dedo sobre el puerto.

IntrabucalExposición de la fractura y creación de la cavidad óptica

386.915

386.918

5A

5C

5B

5D


5Montaje del retractor óptico

Introduzca el endoscopio con su vaina en el retractor óptico montado.

Nota: La estructura del retractor óptico consta de dos partes, el mango para retractor óptico [386.915], que admite un endoscopio con luz con vaina (de 2.7 mm a 4.0 mm), y la bandeja para el retractor óptico, disponible en dos anchuras: 12 mm [386.917] y 17 mm [386.918]. La hoja de 17 mm suele usarse para el abordaje intrabucal.

Para montar el retractor, coloque primero la hoja de retractor pertinente en la tuerca de acople del mango del retractor óptico y apriétela a mano usando la tuerca (Fig. 5A). Después, introduzca el endoscopio con su vaina en la pinza de bloqueo del mango del retractor óptico (Fig. 5B). Coloque el endoscopio como proceda para ver perfectamente. Fíjelo girando el mando (Fig. 5C). Acople la extensión opcional al mango del retractor óptico para alternar la posición de sujeción (Fig. 5D).

Precaución: Para evitar dañar el endoscopio, debe usarse una vaina adecuada.

La extensión del mango puede introducirse en cualquier lado del mismo.


6 Colocación de la estructura del retractor óptico

Coloque la estructura del retractor óptico con el endos-copio en la cavidad óptica y sitúe el extremo con gancho en el borde posterior. Termine de seccionar el fragmento proximal como pro-ceda para colocar la placa. Puede pasar el retractor y el endoscopio a un auxiliar para que lo sujete.

Precaución: Debe elevarse suficiente periostio del borde posterior de la rama para poder colocar el retractor óptico.

IntrabucalExposición de la fractura y creación de la cavidad óptica


Técnica opcional:El anillo separador de mejillas con rosca, para ref. 386.914 [386.908], si se monta a la guía de broca 2.0 con trocar [386.914], puede usarse como alternativa a la estructura de retractor óptico. La cánula también sirve como guía transbucal de perforación y paso de los torni-llos de 2.0 mm.

Introduzca la guía de broca 2.0 con trocar [386.914] en el mango universal para guías de broca [397.211].

Realice una punción cutánea para colocar el trocar en un punto perpendicular y situado directamente sobre la línea de la fractura subcondílea. Se puede insertar una pinza curva en la incisión intrabucal para alejar la mejilla de la fractura e identificar la ubicación donde realizar la incisión punzante para el trocar.

Precaución: El paciente no debe estar paralizado durante la inserción del trocar para identificar la estimulación del nervio facial y redirigir el trocar si es necesario. Es útil realizar una disección inicial con una pinza antes de introducir el trocar.

Introduzca la cánula y el obturador por la incisión punzante y presiónelos hasta llegar al hueso.

Enrosque el anillo separador de mejillas [386.908] en la guía de broca 2.0 con trocar [386.914] usando las pinzas de reducción para fragmentos [386.912]. Gire el cabezal de la cánula en el sentido de las agujas del reloj para en-roscar el anillo en las roscas de la cánula.

386.912


A menudo, la reducción de la fractura es la parte más complicada del procedimiento quirúrgico. Las fuerzas que aplica el aparato locomotor suelen llevar la rama en sentido superior, por lo que se superpone el fragmento proximal. Separar la mandíbula en sentido inferior puede ayudar notablemente a la reducción. Las fracturas trans-versales reducidas así pueden tener suficiente fricción entre fragmentos para mantener la reducción durante la colocación de las placas.

Intrabucal

REDUCCIÓN DE LA FRACTURA

1 Separación de la mandíbula

Si es necesario, separe la mandíbula. Para ello, coloque el separador recto entre los molares del paciente y des-pués gírelo. También puede realizar la separación con las pinzas de reducción para fragmentos [386.912]; sitúelas en el ángulo y separe como proceda. Libere las sujecio-nes elásticas de MMF si es necesario, pero vuelva a apli-carlas cuando termine la reducción.

Separador recto


2 Reducción de la fractura

Opción 1Reduzca el fragmento proximal desplazado hacia el lado manipulándolo en sentido medial. Use la punta del obtu-rador, los separadores Freer o las pinzas para fragmentos para ayudarse en la reducción.

Opción 2Use el separador subcondíleo, acodado hacia la derecha [386.910] o hacia la izquierda [386.911], para reducir en sentido lateral los fragmentos desplazados medialmente.


Opción 3

La reducción también puede realizarse con el tornillo de manejo de B 1.9 mm [386.902] y el mango para tornillo de manejo ref. 386.902 [386.903].

Introduzca primero la guía de broca 2.0 con trocar, auto-sujetante [386.904], por la incisión realizada en el punto pertinente para el trocar, encima de la línea de la frac-tura, donde estará el orificio superior de la placa. Saque el obturador e introduzca el tornillo de manejo de B 1.9 mm por la cánula de 2.0 mm.


El tornillo de manejo deB1.9 mm es autoperforante y debe introducirse totalmente en el fragmento proximal con el mango grande con anclaje dental [311.013].

Precaución: El dispositivo solo debe usarse en hueso sano, en una zona con suficiente cantidad de hueso para evitar que se dividan los márgenes óseos.

Antes de manipular el hueso, cambie el mango para des-tornillador por el mango de manejo de fragmentos para manipular y reducir el fragmento proximal.

Precaución: Si no se sustituye el mango del destorni-llador, se puede perder reducción y doblar el torni-llo de manejo de B1.9 mm.

Manipule con cuidado el fragmento de fractura hasta reducirlo.

Nota: Consulte el paso 3 de la página 22 para ver cómo se usa el tornillo de manejo de B 1.9 mm junto con una placa.

IntrabucalReducción de la fractura

Tornillo de manejo deB1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm (386.902)

Use el mango grande con anclaje dental 311.013 para introducir el 386.902.

Use el mango 386.903 para manipular el fragmento con el 386.902.


Intrabucal

FIJACIÓN DE LA FRACTURA

Se puede fijar la fractura de forma estable con una placa de compresión dinámica de 2.0 mm colocada con al me-nos dos tornillos, preferiblemente tres, en cada lado de la fractura.

1 Carga de la placa en el introductor de placas articulado

Cargue la placa de 2.0 mm que desee en el sujetaplacas, ajustable, completo flexible del introductor de placas articulado [386.900]; primero, asegúrese de que la «U» (posición abierta) del pasador de retención está alineada con la flecha del sujetaplacas. La pieza de destornillador cruciforme de 1.5/2.0, autosujetante [314.442], y el mango grande con anclaje dental [311.013], pueden usarse para alinear si es necesario.

Gire el sujetaplacas de forma que el pasador de reten-ción cruciforme encare hacia abajo. Dele la vuelta a la placa de compresión dinámica para ver la parte inferior de la misma (los bordes biselados de los orificios DCP® no se ven). Monte la placa en el sujetaplacas; para ello, coloque el orificio de un extremo en el poste de la parte trasera del sujetaplacas y presiónelo para encajarlo en su lugar.

Dele la vuelta a la placa y al soporte de forma que el pa-sador de retención esté encarado hacia arriba. Fije la placa al sujetaplacas con la pieza de destornillador cruci-forme. Gire el pasador de retención ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj para llevar la flecha a la posición «L» (cerrado).

Pasador de retención

Poste

Gire el pasador de retención ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj para bloquear la placa en posición.


Ahora se le puede dar ángulo a izquierda o derecha a la placa; para ello, deslice el mango estriado de dos partes del introductor de placas articulado usando los dedos pulgar e índice.

IntrabucalFijación de la fractura

386.905


2 Colocación y modelado de la placa

Pase el introductor de placas articulado (con la placa acoplada) por la incisión intrabucal y dele a la placa ángulo en la orientación pertinente. Sitúe la placa a lo largo del borde posterior de la mandíbula de forma que se puedan colocar al menos dos tornillos en cada lado de la fractura. Lo ideal sería colocar tres tornillos.

Una vez situada la placa en la posición adecuada sobre la fractura, valore si es necesario darle forma. Saque el introductor y la placa, y dele la forma necesaria para ajustarla a la anatomía del paciente. Vuelva a introducir la placa, y confirme que la forma y la reducción son las adecuadas.

Para ayudar a colocar la placa también se puede usar el gancho romo angulado [386.905].


3 Fijación temporal de la placa con el tornillo de manejo deB1.9 mm [386.902]

Si se utiliza el tornillo de manejo deB1.9 mm para fijar temporalmente la placa, debe introducirse en el frag-mento proximal con el mango grande con anclaje dental [311.013].

Introduzca el tornillo de manejo deB1.9 mm por la cá-nula, llévelo hacia el orificio superior de la placa y atorní-llelo en el hueso. El tornillo de manejo deB1.9 mm debe introducirse totalmente en la placa antes de mani-pular el fragmento.

Precaución: El dispositivo solo debe usarse en hueso sano con suficiente cantidad de hueso para evitar que se dividan los márgenes óseos.

Cambie el mango de destornillador por el mango para tornillo de manejo ref. 386.902 [386.903] antes de mani-pular el fragmento.

Intrabucal Fijación de la fractura


4 Perforación del primer orificio y colocación del tornillo

Coloque la guía de broca 1.5 [386.913] en la guía de broca 2.0 con trocar [386.914] y sitúe la punta en el ori-ficio de la placa distal a la fractura. Perfore con la broca deB1.5 mm [316.520]. Retire la guía de broca e inserte el tornillo de 2.0 mm de la longitud adecuada.

Nota: En esta aplicación se pueden emplear fresas de bajo perfil con ángulo recto.

5

3

2

4

6


5 Perforación y colocación de los tornillos restantes

Introduzca el tornillo siguiente en el orificio de la placa proximal a la fractura. Después, coloque el resto de tor-nillos en los orificios visibles de la placa. Se recomienda seguir la secuencia de la figura 1.


Figura 1

1 Tornillo de manejo de B 1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm


6 Retirada del introductor de placas articulado

Retire el introductor de placas articulado de la placa; para ello, gire el pasador de retención ¼ de vuelta en el sentido contrario al de las agujas del reloj, hacia la «U» (posición abierta).


7 Perforación y colocación del tornillo

Perfore el orificio distal que queda e introduzca un torni-llo de 2.0 mm de la longitud adecuada.

Intrabucal Fijación de la fractura


8 Retirada del tornillo de manejo deB1.9 mm [386.902] y colocación del tornillo

Extraiga el tornillo de manejo deB1.9 mm [386.902] e inserte el tornillo de emergencia de 2.4 mm de la lon-gitud adecuada por la cánula de 2.0 mm en el orificio que ha dejado el tornillo de manejo deB1.9 mm.

Precaución: El tornillo de manejo de B1.9 mm [386.902] es de un solo uso y debe desecharse des-pués de su uso.


9 Comprobación de la reducción

Compruebe que la reducción es la correcta e inspeccione los bordes anterior y posterior de la fractura con el en-doscopio.



Lugar de incisión

ABORDAJE SUBMANDIBULAR POCO INVASIVO – REPARACIÓN DE FRACTURAS SUBCONDÍLEAS

1 Identificación y toma de referencias

Antes de intubar al paciente, identifique y marque las si-guientes referencias anatómicas importantes de la man-díbula y resalte la zona de la fractura o de la osteotomía prevista:• Línea media• Borde inferior• Escotadura antegonial• Ángulo• Borde posterior• Articulación temporomandibular• Arco cigomático• Borde anterior• Borde superior del cuerpo• Escotadura sigmoidea

PREPARACIÓN

2 Marque el lugar de incisión

Dibuje una línea desde la escotadura sigmoidea en para-lelo al borde posterior que se extienda hasta la zona submandibular, y marque una incisión de 1.5 cm paralela al pliegue cutáneo del cuello que hay en el ángulo de la mandíbula.

Precaución: Es importante que la incisión se realice en el ángulo mandibular para que pueda entrar un endoscopio en la herida en paralelo a los bordes an-terior/posterior de la rama vertical.

Fracture

AssistantSurgeon

X

Monitor


AuxiliarCirujano

Fractura


3 Colocación del monitor de vídeo del endoscopio

El cirujano y el auxiliar deben poder acceder a la parte superior y a ambos lados de la cabeza del paciente. Co-loque el monitor de vídeo del endoscopio en el cabezal de la mesa de quirófano, hacia el hombro contralateral del paciente. El cirujano debe trabajar de pie en el lado donde se realizará la incisión y el auxiliar en el lado con-trario.

4 Fijación maxilomandibular (MMF) del paciente

Proceda a la fijación maxilomandibular temporal del pa-ciente con alambres o sujeción elástica.

Precaución: Aborde cualquier otra fractura presente antes de la fijación de la fractura subcondílea.

Abordaje submandibular poco invasivo – Reparación de fracturas subcondíleas


Submandibular

EXPOSICIÓN Y CREACIÓN DE LA CAVIDAD ÓPTICA

1 Incisión submandibular de 1.5 cm

Realice una incisión submandibular de 1.5 cm, de 1.5 cm a 2.0 cm por debajo del ángulo mandibular para evitar la rama mandibular marginal del nervio facial.

2 Disección por la fascia

Separe el tejido con un hemostato hacia abajo hasta el músculo platisma. Con unos separadores de Senn, estire la incisión en sentido vertical y horizontal. Con los sepa-radores paralelos a la herida y al nervio facial, diseccione la fascia hasta el plano del masetero.


3 Extensión de la disección al hueso

Amplíe la disección hasta el hueso y después en sentido superior en plano subperióstico. Para aumentar la cavi-dad óptica y la visualización, realice la disección en la su-perficie lateral del fragmento proximal una vez identifi-cado.

Nota: Use el separador curvo de dos topes [U44-48220] y el separador recto de dos topes [398.415], o el separador Freer con dispositivo aspirante [386.906] para aumentar la visualización y facilitar el acceso. Acople un tubo de aspiración al extremo posterior del separador Freer con dispositivo aspi-rante y active la succión poniendo un dedo sobre el puerto.

SubmandibularExposición y creación de la cavidad óptica


4 Creación de la cavidad óptica

Introduzca el retractor, longitud 60 mm, anchura 8 mm [386.920] o el mango del retractor óptico con la hoja de retractor pertinente para crear una cavidad óptica tem-poral limitada.

5 Introducción del endoscopio

Separe el tejido blando e introduzca el endoscopio con la vaina de irrigación pertinente en la cavidad óptica. Para esta aplicación suelen usarse endoscopios con luz de 2.7 mm a 4.0 mm de diámetro con ángulos de 30° o 45°.


6 Disección proximal

Realice la disección perióstica en sentido proximal; use los elevadores de dos topes o el separador Freer con dispositivo aspirante [386.906] para aumentar la visuali-zación y facilitar el acceso. Prosiga con la disección a lo largo del borde posterior y sobre la superficie lateral del fragmento proximal una vez identificado.

Nota: Acople un tubo de aspiración al extremo pos-terior del separador Freer con dispositivo aspirante y active la succión poniendo un dedo sobre el puerto.


386.915

386.917

5C

5A

5D

5B


7 Montaje del retractor óptico

Introduzca el endoscopio con su vaina en el retractor óp-tico montado.

Nota: La estructura del retractor óptico consta de dos partes, el mango para retractor óptico [386.915], que admite un endoscopio con luz con vaina (de 2.7 mm a 4.0 mm), y la bandeja para el retractor óp-tico, disponible en dos anchuras: 12 mm [386.917] y 17 mm [386.918] La hoja de 12 mm suele usarse para el abordaje submandibular ya que requiere una in-cisión extrabucal más pequeña.

Para montar el retractor, coloque primero la hoja de re-tractor pertinente en la tuerca de acople del mango del retractor óptico y apriétela a mano usando la tuerca (Fig. 5A). Después, introduzca el endoscopio con su vaina en la pinza de bloqueo del mango del retractor óptico (Fig. 5B). Coloque el endoscopio como proceda para ver per-fectamente. Fíjelo girando el mando (Fig. 5C).

Acople la extensión opcional al mango del retractor óp-tico para alternar la posición de sujeción (Fig. 5D).

Precaución: Para evitar dañar el endoscopio, debe usarse una vaina adecuada.

La extensión del mango puede introducirse en cualquier lado del mismo.


8 Colocación del mango del retractor óptico

Inserte la punta con forma de gancho de la estructura del retractor óptico con el endoscopio en la escotadura sigmoidea. Ajuste la posición del endoscopio para ver perfectamente.

Termine de seccionar el fragmento proximal como pro-ceda para colocar la placa. Puede pasar el retractor y el endoscopio a un auxiliar para que lo sujete.

Precaución: Debe elevarse suficiente periostio de la escotadura sigmoidea para poder colocar el retrac-tor óptico.



Técnica opcional:

El anillo separador de mejillas con rosca, para ref. 386.914 [386.908], si se monta a la cánula roscada de 2.0 mm, puede usarse como alternativa a la estructura de retractor óptico. La cánula también sirve como guía transbucal de perforación y paso de los tornillos de 2.0 mm.

Inserte la guía de broca 2.0 con trocar [386.914] en el mango universal para guías de broca [397.211].

Realice una punción cutánea para colocar el trocar en un punto perpendicular y situado directamente sobre la lí-nea de la fractura subcondílea. Se puede insertar una pinza curva en la incisión submandibular para alejar la mejilla de la fractura e identificar la ubicación donde rea-lizar la incisión punzante para el trocar.


Introduzca la cánula y el obturador por la incisión pun-zante y presiónelos hasta llegar al hueso.

Enrosque el anillo separador de mejillas [386.908] en la guía de broca 2.0 con trocar [386.914] usando las pinzas de reducción para fragmentos [386.912]. Gire el cabezal de la cánula en el sentido de las agujas del reloj para en-roscar el anillo en las roscas de la cánula.

386.912


A menudo, la reducción de la fractura es la parte más complicada del procedimiento quirúrgico. Las fuerzas que aplica el aparato locomotor suelen llevar la rama en sentido superior, por lo que se superpone el fragmento proximal. Separar la mandíbula en sentido inferior puede ayudar notablemente a la reducción. Las fracturas trans-versales reducidas así pueden tener suficiente fricción entre fragmentos para mantener la reducción durante la colocación de las placas.

1 Separación de la mandíbula

Si es necesario, separe la mandíbula. Para ello, coloque un separador recto entre los molares del paciente y des-pués gírelo. También puede realizar la separación por el portal submandibular, con las pinzas de reducción para fragmentos [386.912]; sitúelas en el ángulo y separe como proceda. Libere las sujeciones elásticas de MMF si es necesario, pero vuelva a aplicarlas cuando termine la reducción.

Submandibular

REDUCCIÓN DE LA FRACTURA

Separador recto


Nota: También se puede conseguir la distracción pa-sando el alambre por un orificio previamente perfo-rado en el ángulo, atando los extremos y tirando en sentido inferior. Así se reduce el número de instru-mentos que deben pasar por la incisión.



2Reducción de la fractura

Opción 1Reduzca el fragmento proximal desplazado hacia el lado manipulándolo en sentido medial. Use la punta del obtu-rador, los separadores Freer o las pinzas para fragmentos para ayudarse en la reducción.

Submandibular Reducción de la fractura


Opción 2

Use el separador subcondíleo, acodado hacia la derecha [386.910] o hacia la izquierda [386.911], para reducir en sentido lateral los fragmentos desplazados medialmente.

Opción 3

La reducción también puede realizarse con el tornillo de manejo deB1.9 mm [386.902] y el mango para tornillo de manejo ref. 386.902 [386.903].

Introduzca primero la guía de broca 2.0 con trocar, auto-sujetante [386.904], por la incisión realizada en el punto pertinente para el trocar, encima de la línea de la frac-tura, donde estará el orificio superior de la placa. Retire el obturador e introduzca el tornillo de manejo de

B1.9 mm por la cánula de autorretención de 2.0 mm.



El tornillo de manejo deB1.9 mm [386.902] es autoper-forante y debe introducirse totalmente el en fragmento proximal con el mango grande con anclaje dental [311.013].

Precaución: El dispositivo solo debe usarse en hueso sano, en una zona con suficiente cantidad de hueso para evitar que se dividan los márgenes óseos.

Antes de manipular el hueso, cambie el mango para des-tornillador por el mango de manejo de fragmentos para manipular y reducir el fragmento proximal.

Precaución: Si no se sustituye el mango del destorni-llador, se puede perder reducción y doblar el torni-llo de manejo deB1.9 mm.

Manipule con cuidado el fragmento de fractura hasta re-ducirlo.

Nota: Consulte el paso 3 de la página 46 para ver cómo se usa el tornillo de manejo deB1.9 mm junto con una placa.

Submandibular Reducción de la fractura

Tornillo de manejo deB1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm (386.902)

Use el mango grande, con anclaje dental 311.013 para introducir el 386.902.

Use el mango 386.903 con el tornillo de manejo ref. 386.902.


Submandibular

FIJACIÓN DE LA FRACTURA

Se puede fijar la fractura de forma estable con una placa de compresión dinámica de 2.0 mm colocada con al me-nos dos tornillos, preferiblemente tres, en cada lado de la fractura.

1 Carga de la placa en el introductor de placas articulado

Cargue la placa de 2.0 mm que desee en el sujetaplacas, ajustable, completo [386.900]; primero, asegúrese de que la «U» (posición abierta) del pasador de retención está alineada con la flecha del sujetaplacas. La pieza de destornillador cruciforme de 1.5/2.0, autosujetante [314.442], y el mango grande con anclaje dental [311.013], pueden usarse para alinear si es necesario.

Gire el sujetaplacas de forma que el pasador de reten-ción cruciforme encare hacia abajo. Dele la vuelta a la placa de compresión dinámica para ver la parte inferior de la misma (los bordes biselados de los orificios DCP no se ven). Monte la placa en el sujetaplacas; para ello, coloque el orificio de un extremo en el poste de la parte trasera del sujetaplacas y presiónelo para encajarlo en su lugar.

Dele la vuelta a la placa y al soporte de forma que el pa-sador de retención esté encarado hacia arriba. Fije la placa al sujetaplacas con la pieza de destornillador cruci-forme. Gire el pasador de retención ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj para llevar la flecha a la posición «L» (cerrado).

Pasador deretención

Poste

Gire el pasador de retención ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj para bloquear la placa en posición.


Ahora se le puede dar ángulo a izquierda o derecha a la placa; para ello, deslice el mango estriado de dos partes del introductor de placas articulado usando los dedos pulgar e índice.

Submandibular Fijación de la fractura

386.905


2Colocación y modelado de la placa

Pase el introductor de placas articulado (con la placa acoplada) por la incisión submandibular y dele a la placa ángulo en la orientación pertinente. Sitúe la placa a lo largo del borde posterior de la mandíbula de forma que se puedan colocar al menos dos tornillos en cada lado de la fractura. Lo ideal sería colocar tres tornillos.

Una vez situada la placa en la posición adecuada sobre la fractura, valore si es necesario darle forma. Saque el introductor y la placa, y dele la forma necesaria para ajustarla a la anatomía del paciente. Vuelva a introducir la placa, y confirme que la forma y la reducción son las adecuadas.

Para ayudar a colocar la placa también se puede usar el gancho romo angulado [386.905].

386.903


3Fijación temporal de la placa con el tornillo de manejo deB1.9 mm [386.902]

Si se utiliza el tornillo de manejo deB1.9 mm para fijar temporalmente la placa, debe introducirse en el frag-mento proximal con el mango grande con anclaje dental [311.013].

Introduzca el tornillo de manejo deB1.9 mm por la cá-nula, llévelo hacia el orificio superior de la placa y atorní-llelo en el hueso. El tornillo de manejo deB1.9 mm debe introducirse totalmente en la placa antes de mani-pular el fragmento.

Precaución: El dispositivo solo debe usarse en hueso sano con suficiente cantidad de hueso para evitar que se dividan los márgenes óseos.

Cambie el mango grande con anclaje dental [311.013] por el mango para tornillo de manejo ref. 386.902 [386.903] antes de manipular el fragmento.



4Perforación del primer orificio y colocación del tornillo

Coloque la guía de broca 1.5 [386.913] en la guía de broca 2.0 con trocar [386.914] y sitúe la punta en el ori-ficio de la placa distal a la fractura. Perfore con la broca deB1.5 mm [316.520]. Retire la guía de broca e inserte el tornillo de 2.0 mm de la longitud adecuada.

Nota: En esta aplicación se pueden emplear fresas de bajo perfil con ángulo recto.

5

3

2

4

6


5Perforación y colocación de los tornillos restantes

Introduzca el tornillo siguiente en el orificio de la placa proximal a la fractura. Después, coloque el resto de tor-nillos en los orificios visibles de la placa. Se recomienda seguir la secuencia de la figura 1.


Figura 1

1 Tornillo de manejo deB1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm


6Retirada del introductor de placas articulado

Retire el introductor de placas articulado de la placa; para ello, gire el pasador de retención ¼ de vuelta en el sentido contrario al de las agujas del reloj, hacia la «U» (posición abierta).


7Perforación y colocación del tornillo

Perfore el orificio distal que queda e introduzca un tornillo de 2.0 mm de la longitud adecuada.



8Retirada del tornillo de manejo deB1.9 mm y colocación del tornillo

Extraiga el tornillo de manejo deB1.9 mm e inserte el tornillo de emergencia de 2.4 mm de la longitud adecuada por la cánula de 2.0 mm en el orificio que ha dejado el tornillo de manejo deB1.9 mm.

Precaución: El tornillo de manejo deB1.9 mm es de un solo uso y debe desecharse después de su uso.


9Comprobación de la reducción

Compruebe que la reducción es la correcta e inspeccione los bordes anterior y posterior de la fractura con el en-doscopio.



JUEGO DE FIJACIÓN SUBCONDÍLEA DE RAMA [115.680]

690.600 Caja gráfica para juego de fijación para subcóndilos y para ramus

304.679 Módulo Compact 2.0 sistema de fijación, con tapa, sin contenido

Instrumentos

311.013 Mango grande, con anclaje dental

314.442 Pieza de destornillador cruciforme 1.5/2.0, autosujetante, longitud 92 mm

316.520 Broca deB1.5 mm, longitud 125 mm, de dos aristas de corte,

de anclaje J-Latch

321.170 Varilla llave deB4.5 mm, longitud 120 mm

347.980 Pinzas para placas

386.900 Sujetaplacas, ajustable, completo

386.901 Punta para sujetaplacas ref. 386.900

386.902 Tornillo de manejo deB1.9 mm, autoperforante, longitud 80 mm

386.903 Mango para tornillo de manejo ref. 386.902

386.904 Guía de broca 2.0 con trocar, autosujetante, longitud 62 mm

386.905 Gancho, romo, angulado, deB1.5 mm

386.906 Separador Freer con dispositivo aspirante, con aguja de limpieza

deB1.8 mm

386.908 Anillo separador de mejillas con rosca, para ref. 386.914

386.910 Separador subcondíleo, acodado hacia la derecha

386.911 Separador subcondíleo, acodado hacia la izquierda

386.912 Pinzas de reducción para fragmentos, con puntas, estrechas, cierre de

cremallera, longitud 210 mm

386.913 Guía de broca 1.5, longitud 67 mm

386.914 Guía de broca 2.0 con trocar, con rosca, longitud 72 mm

386.915 Mango para retractor óptico



386.920 Retractor, longitud 60 mm, anchura 8 mm

397.211 Mango universal para guías de broca

398.415 Separador, recto, de dos topes, longitud 240 mm

U44-48220 Separador, curvo, de dos topes, longitud 200 mm, tamaño 1

También disponible

319.520 Medidor de profundidad para tornillos de B 1.5 a 2.0 mm,

mediciónhasta 45 mm

319.270 Cepillo de limpieza de B 2.1 mm, para instrumentos canulados

386.907 Aguja de limpieza de B 1.8 mm, para ref. 386.906


LISTA DE LECTURAS RECOMENDADAS

Anastassov, G., H. Lee, and R. Schneider. “Arthroscopic Reduction of a High Condylar Process Fracture: A Case Report.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 58 (9): 1048–1051 (2000).

Barone, C., M. Boschert, and D. Jimenez. “Usefulness of Endoscopy in Craniofacial Trauma.” The Journal of Cranio-Maxillofacial Trauma 4 (3): 36–41 (1998).

Chen, C., J. Lai, T. Tung, and Y. Chen. “Endoscopically Assisted Mandibular Subcondylar Fracture Repair.” Plas-tic and Reconstructive Surgery 103 (1): 60–65 (1999).

Ellis, E., P. Simon, and G. Throckmorton. “Occlusal Results After Open or Closed Treatment of Fractures of the Mandibular Condylar Process.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 58 (3): 260–268 (2000).

Jacobovicz, J., C. Lee, and P. Trabulsy. “Endoscopic Repair of Mandibular Subcondylar Fractures.” Plastic and Reconstructive Surgery 101 (2): 437–441 (1998).

Kellman, R. “Endoscopy in Craniomaxillofacial Skeletal Surgery.” Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery 9: 253–255(2001).

Lauer, G., and R. Schmelzeisen. “Endoscopic-Assisted Fixation of Mandibular Condylar Process Fractures.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 57 (1): 36–39 (1999).

Lee, C., R. Mueller, K. Lee, and S. Mathes. “Endoscopic Subcondylar Fracture Repair: Functional, Aesthetic, and Radiographic Outcomes.” Plastic and Reconstructive Surgery 102 (5): 1434–1443 (1998).

Sandler, N. “Endoscopic-Assisted Reduction and Fixation of a Mandibular Subcondylar Fracture: Report of a Case.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59 (12): 1479–1482 (2001).

Schon, R., R. Gutwald, A. Schramm, N.-C. Gellrich, and R. Schmelzeisen. “Endoscopy-Assisted Open Treatment of Condylar Fractures of the Mandible: Extraoral vs. Intraoral Approach.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 31: 1–7, 2002.

Troulis, M., and L. Kaban. “Endoscopic Approach to the Ramus/Condyle Unit: Clinical Applications.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59: 503–509 (2001).

Troulis, M., O. Nahlieli, F. Castano, and L. Kaban. “Mini-mally Invasive Orthognathic Surgery: Endoscopic Vertical Ramus Osteotomy.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 29: 239–242 (2000).

Troulis, M., D. Perrott, and L. Kaban. “Endoscopic Man-dibular Osteotomy, and Placement and Activation of a Semiburied Distractor.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 57 (9): 1110–1113 (1999).

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