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A propósito de un casoLo que esconde un edema en MSD

Juan Pablo Vázquez Ramos (MIR 4)Ligia González González (Tutor)

C.S. Ofra-Delicias

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Mujer de 58 años que consulta por:

“Doctora, tengo el brazo derecho y las venas hinchadas desde hace tiempo”.

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Antecedentes Personales:

1- Médicos:- No AMC- FRCV: HTA (con retinopatía hipertensiva), DMNID. Obesidad grado I, Fumadora en fase de acción. No OH. Parcialmente activa.- ECV: No- Otros: EPOC (gold???)(2012), Poliartritis (2007), Osteoporosis (2007), Sd ansioso-depresivo (2009), Sd tunel carpiano bilateral intervenido (2004-2007), IVC intervenida de varices de safena externa bilaterales (2007)

2- Quirúrgicos:Histerectomia secundaria a Ca de cervix con conización.

3- Tratamiento:Lorazepam1 mg, Metformina 1000mg-sitagliptina 50mg, Repaglinida 2mg, Sertralina 50mg, Torasemida 5mg, Valsartán 160mg – Amlodipino 5 mg

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Motivo de Consulta: Sensación de adormecimiento y aumento progresivo del perímetro de las venas de su

antebrazo derecho así como percepción de agobio a nivel traqueal.

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Exploración Física:

Ctes: TA 180/90 FC 86 SatO2 96% Glucemia 160mg/dl; General: BEG, normocoloreada e hidratada, ligera disminución de tonalidad de voz, ptosis palpebral derecha; AR: MV globalmente disminuido con roncus inspiratorios generalizados; AC: tonos rítmicos. No roces ni soplos; ABD: sin hallazgos de interés; NRL: miosis leve derecha; MSD: Normocoloreado, diámetro, no edemas, ingurgitación de sistema venoso externo a nivel anterior y posterior con circulación colateral venosa presente, pulsos radial y axilar presentes, relleno capilar < 2 “, no déficits motores ni sensitivos, no adenopatías laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni condíleas.

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Pruebas Complementarias:

Rx tórax

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Diagnósticos

Síndrome de Claude-Bernard-Horner

Masa en ápex de LSD localizada en mediastino medio - posterior

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NEUMOLOGIA

TC toracoabdominopélvico: “Masa mediastínica de 5.3 x 6 x 6 cm que desvía las estructuras adyacentes (tráquea, esófago, estructuras vasculares, tiroides). Podría tratarse de carcinoma de paratiroides o linfoma como primeras opciones. Tampoco es posible descartar cáncer de tejido ectópico tiroideo por su proximidad.”

Ecografía cervical: “Glándula tiroidea sin patología. Ganglios laterocervicales bilaterales de aspecto reactivo, < 6mm.”

PET-TC corporal: “Masa mediastínica con intenso y heterogéneo aumento del metabolismo glicídico que sugiere alta probabilidad de malignidad.”

CIRUGIA TORÁCICA“Exéresis en bloque de masa de 8 cm de diámetro, de consistencia firme y paredes indemnes, del compartimento cervical posterior derecho en íntimo contacto con estructuras vasculares (carótida interna) y nerviosas (N. recurrente laríngeo o laríngeo inferior) con prolongación de dicha masa hacia el tórax..”

ANATOMIA PATOLÓGICA

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SCHWANOMA (NEURILEMMOMA)

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Patología mediastínica

Mediastino

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EstructurasSuperior: vasos braquiocefálicos, carótida común izquierda, N. vagos, N. frénicos, N. laríngeos inferiores (recurrentes), conducto torácico, porción sup. de tráquea, tercio proximal esófago, timo.

Anterior: timo, ganglios linfáticos, tejido graso y conectivo.

Medio: pericardio, miocardio, aorta (tramo ascendente y cayado) y los vasos originados en este tramo aórtico, vena cava superior, arterias y venas pulmonares, carina, bronquios principales y ganglios linfáticos.

Posterior: aorta descendente, esófago, conducto torácico, nervios y ganglios del SNS (simpático) y ganglios linfáticos.

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Sintomatología

●Disnea, hemoptisis y/o infección pulmonar → com­presión o invasión de la vía aérea.●Disfagia → esófago.●Síndrome de la vena cava superior.●Parálisis → columna vertebral.●Parálisis diafragmática → nervio frénico.●Síndrome de Horner → ganglio simpático estrellado.●Dolor (típico de tumoraciones invasivas).●Miastenia gravis asociada con timomas.

Medicine. 2014;11(67):4001­11

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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

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Lectura SISTEMATICA

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Estructuras identificables

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División radiológica del mediastino

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Proyección P.A: ensanchamientoProyección lateral: localización de masa

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Patologías relevantes

Síndrome de la Vena Cava Superior (SVCS).

Síndrome De Claude-Bernard-Horner (Parálisis oculosimpática)

Linfoma Hodgkin (LH) y No Hodgkin LNH).

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SVCS

Conjunto de signos y síntomas secundarios a la obstrucción del retorno venoso de la vena cava superior.Causas: 65-85% Neoplasias (Pulmón > Linfomas No Hodgkin) 15-30% Patologías benignas: Obstrucción de catéter central quimio > fibrosis mediastínica > Bocio.Síntomas : Disnea (65%), aumento perímetro de MM.SS. Empeoran al tumbarse o al inclinarse hacia delante.Signos: Edema en esclavina (cervicofacial, torácico y de MM.SS), cianosis periférica y circulación colateral torácica.

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SVCS

Diagnóstico: CLINICO. Rx de tórax: alteración en el 80% de los casos (ensanchamiento mediastínico >> masa hiliar derecha o en lóbulo superior derecho o derrame pleu­ral secundario).

Cuadro subagudo >> urgencia oncológica

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Síndrome Claude-Bernard-Horner

LESION SIMPÁTICA

Hipotálamo (1ª neurona) → centro cilio-espinal Budge (2ª neurona) → ganglio cervical superior (3ª neurona) → fibras simpáticas sudoración facial + V par + m. dilatador del iris + m. de Müller

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Síndrome Claude-Bernard-Horner

MIOSIS → ANISOCORIAPTOSIS → “enoftalmos”ANHIDROSIS → Lesiones centrales (preganglionares)

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Linfoma Hodgkin (LH) y No Hodgkin

Síntomas por afectación mediastínica: tos, disnea, dolor torácico,

derrame pleural y síndrome de vena cava superior

LH: síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso +

síntomas por afectación mediastínica. LNH: síntomas por afectación mediastínca + signos de taponamiento cardiaco o de obstrucción traqueal

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PUNTOS CLAVE

Conocer arquitectura normal del tórax

Sistemática de lectura de Rx tórax

Sospechar patología si ensanchamiento mediastínico

Dar importancia a semiología “fuera de lo común”

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BIBLIOGRAFÍAJ. Castelao Naval. Patología mediastínica. Medicine. 2014;11(67):4001-11 S. Romero Peralta. Protocolo diagnóstico de las masas mediastínicas. Medicine. 2014;11(67):4025-8 F. Navarro Expósito et al. Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome de vena cava superior. Medicine. 2013;11(24):1500-3 J.L. López Villalobos. Enfermedades del mediastino. Medicine. 2010;10(68):4667-72

M. Martínez Morillo, F. Sendra Portero. Un paseo por la Radiología.

http://www.elrincondelamedicinainterna.com

Atención Primaria, Fisterra: portal de salud para médicos y pacientes.

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