Journal Reading

Implikasi Klinikopatologi

Clinicophatologic and Prognostic Implicat

Ligand1Expression in Thymoma

and Pathology, Kurume

Kurume University, 2016 Kurume, Japan

PROGRAM STUDI

FAKULTAS K

Klinikopatologi dan Prognostik Ekspresi PDL1 pada

Timoma

Diterjemahkan dari :

Research Article

Clinicophatologic and Prognostic Implications of Programmed Death

1Expression in Thymoma Shintaro Yokoyama, MD, Department

Kurume University School of Medicine, and the Biostatistics Center,

Kurume University, 2016 Kurume, Japan

Oleh :

dr. I Made Wirya Sastra

Pembimbing :

dr. I Made Gotra Sp.PA

STUDI SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI

KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2018

rognostik Ekspresi PDL1 pada

ions of Programmed Death

Departments of Surgery

University School of Medicine, and the Biostatistics Center,

PATOLOGI ANATOMI

EDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

1

Implikasi Klinikopatologi dan Prognostik Ekspresi PDL1 pada Timoma

Yokoyama, MD

Departments of Surgery and Pathology Kurume University School of Medicine,

and the Biostatistics Center, Kurume University, 2016 Kurume, Japan

Latar belakang

Programmed Death ligand 1 (PD-L1) telah dilaporkan diekspresikan dalam

berbagai keganasan dan dianggap sebagai faktor prognostik dan target

imunoterapi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengkarakterisasi Ekspresi PD-

L1 pada timoma dan menentukan hubungan statistik antara ekspresi dan gambaran

klinis ini.

Metode

Kami melihat kembali spesimen formalin-fixed, jaringan blok parafin dari 82

kasus timoma terdapat di Universitas Kurume, sebagian besarnya sudah reseksi

lengkap. Ekpresi PDL1 di evaluasi dengan imunohistokimia. Hubungan statistik

antara ekspresi PD-L1 dan gambaran klinikopatologis dievaluasi dengan

menggunakan uji X2 dan uji Fisher exact. Kurva kelangsungan hidup bebas

penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dibuat dengan metode

Kaplan-Meier dan dibandingkan dengan menggunakan uji log-rank. Faktor-faktor

prediktif kelangsungan hidup bebas penyakit setelah reseksi lengkap dianalisa

dengan menggunakan metode Cox proportional hazards pada analisis model

univariat dan multivariat.

Hasil.

Secara keseluruhan, 44 kasus timoma (54%) menunjukkan ekspresi PD-L1 tinggi.

Ekspresi PD-L1 tinggi secara statistik terkait dengan penyakit Masaoka stadium

III/IV (p=0,043) dan timoma tipe B2 atau B3 menurut WHO (p=0,044).

Kelangsungan hidup bebas penyakit paska reseksi pada ekspresi PD-L1 tinggi

secara signifikan lebih buruk dari pada ekspresi PD-L1 rendah (p=0,021),

meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap keseluruhan

kelangsungan hidup (p=0.957). Analisis multivariat juga mengungkap ekspresi

PD-L1 tinggi sebagai faktor risiko independen kekambuhan (p=0.008).

2

Kesimpulan. Karakterisasi ekspresi PD-L1 pada timoma seharusnya

memungkinkan pendekatan klinis yang lebih efektif , termasuk stratifikasi

prognostik pasien dan potensi penggunaan imunoterapi antibodi anti-PD-L1.

Ann Thorac Surg 2016;101:1361–9)

_ 2016 by The Society of Thoracic Surgeons

PENDAHULUAN

Timoma adalah tumor ganas mediastinum yang relatif jarang. Reseksi lengkap

direkomendasikan untuk mengangkat timoma dan biasanya menghasilkan

prognosis yang baik, walaupun kadang-kadang timoma menunjukkan invasi lokal

dan metastasis jauh. Sebaliknya, pada kasus timoma yang tidak di reseksi, rata-

rata lama bertahan hidup pendek (16 sampai 60 bulan) bahkan saat kemoterapi

diberikan. Terapi standar untuk kasus yang tidak direseksi tetap kontroversial

karena penyakit ini jarang, meskipun pemberian cisplatin/doxorubicin

menghasilkan tingkat respons yang baik sebesar 62% sampai 100% sebagai

pengobatan awal. Karena itu, strategi peningkatan terapi mutlak dibutuhkan.

Programmed death ligand 1 (PD-L1) adalah suatu imunomodulator

glikoprotein diekspresikan pada antigen-presenting sel. Ikatan PD-L1 terhadap

reseptor programmed death 1 (PD-1), yang ada pada permukaan sel T,

memainkan peran penting dalam regulasi respon imun melalui supresi produksi

sitokin, proliferasi sel T dan adhesi sel T. Jalur PD-1 / PDL1 telah dideskripsikan

berfungsi sebagai regulator negatif tidak hanya pada respon imun normal tapi juga

pada imunitas antitumor yang dimediasi oleh sel T. Ekspresi PD-L1 oleh sel

tumor juga telah memungkinkan sel-sel tersebut lolos dari kekebalan antitumor

yang terkait dengan jalur PD-1/PD-L1.

Antibodi anti-PD-L1 (anti-PD-L1 Ab), suatu terapi yang baru

dikembangkan, menghambat interaksi antara PD-L1 dan PD-1, yang

menyebabkan blokade jalur PD-1/PD-L, yang bertanggung jawab atas keluarnya

sel tumor positif PD-L1 dari respon imun antitumor. Manfaat antitumor jelas

terlihat pada anti-PD-L1 Ab yang telah diamati secara klinis di berbagai tumor

ganas PD-L1-positif.

3

Dalam penelitian ini, kami mengamati ekspresi PD-L1 secara retrospektif di

timoma, serta hubungan statistik antara ekspresi PD-L1 dan gambaran

klinikopatologi termasuk stadium Masaoka dan klasifikasi Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO).

Singkatan dan Akronim

anti-PD-L1 Ab = anti-PD-L1 antibody

DFS = Disease-Free Survival

IHC = immunohistochemistry

OS = Overall Survival

PD-1 = Programmed death 1

PD-L1 = Programmed Death Ligand 1

WHO = World Health Organization

BAHAN DAN METODE

Pasien-pasien

Kami meninjau ulang secara fiksasi formalin, spesimen jaringan blok parafin dari

82 kasus timoma yang di reseksi di Kurume University antara tahun 2000 hingga

2013. Semua kasus pada awalnya didiagnosis, dan diagnosis patologis dilakukan

oleh dua ahli patologi (O.K dan M.H.) berdasarkan klasifikasi WHO 2004. Data

klinis diperoleh oleh melihat kembali data medis pasien. Semua pasien telah

menjalani tindak lanjut klinis termasuk penilaian computed tomography

setidaknya setiap tahun setelah operasi. Penelitian ini disetujui oleh Research

Ethics Committe Kurume University, dan sesuai dengan pedoman etis dari

deklarasi Helsinki. Semua dari peserta memberikan informed consent untuk

penggunaan sampel jaringan mereka.

Imunohistokimia

Antibodi primer yang digunakan untuk imunohistokimia (IHK) termasuk anti-PD-

L1 Ab (monoklonal kelinci, kloning: EPR1161, Abcam, Cambridge, Inggris),

anti-sitokeratin (monoklonal tikus, klon: AE1/AE3, Dako, Glostrup, Denmark),

dan anti-CD3 (monoklonal tikus, kloning: F7.2.38, Dako). Protokol IHK untuk

PD-L1 dirinci di sini. Spesimen parafin tertanam pada ketebalan 2,5 mm di

4

deparaffinized pada xylene diikuti oleh 95% alkohol. Setelah rehidrasi dengan air,

potongan-potongan di pretreated bertujuan pengambilan antigen dalam

microwave oven pada suhu 950 C selama 20 menit di buffer EDTA, pH 8.0.

Kemudian, larutan H2O2 3% digunakan untuk menghambat aktivitas peroksidase

endogen. Antibodi primer diencerkan 1: 200 inkubasi selama satu malam di ruang

yang lembab pada suhu 40 C. Antibodi sekunder Dako REAL EnVision Detection

System (Dako) diinkubasi selama 30 menit pada suhu ruangan. Reaksi imun

diamati dengan menggunakan 3.3’-diaminobenzidine chromogen (Dako) selama 3

menit.

Penilaian Ekspresi Programmed Death Ligand 1

DEFINISI TINGKAT PROGRAMMED DEATH LIGAND 1-POSITIVE.

Perhitungan tingkat PD-L1-positif termasuk langkah-langkah berikut (Gambar 1):

(1) Nilai area PD-L1-positif diukur dalam setiap kasus dengan menghitung

jumlahnya piksel pada daerah PD-L1-positif pada sampel IHK dengan

menggunakan ImageJ (National Institutes of Health, Bethesda, MD). (2) Dalam

prosedur yang sama, nilai area sitokeratin positif pada bagian serial berikutnya

setelah PD-L1 diukur. (3) Kami membagi nilai area PDL1- positif dengan area

sitokeratin positif, dan dinyatakan hasil perhitungan tingkat PD-L1 positif. Dua

ahli patologi (O.K. dan M.H.) menilai area positif PD-L1 dan sitokeratin pada

sampel IHK tanpa mengetahui karakteristik klinisnya. Untuk timoma tipe AB,

tingkat PD-L1-positif dievaluasi di lapangan yang mengandung kedua komponen

yang hampir sama.

TINGKAT DETEKSI NILAI CUTOFF PADA PROGRAMMED DEATH

LIGAND 1-POSITIVE. Suatu kurva receiver operating characteristic dan indeks

Youden digunakan untuk menentukan secara statistik nilai cutoff yang optimal

pada tingkat PD-L1-positif (Gambar 2). Dalam mempersiapkan kurva ini, kami

menggunakan Stadium Masaoka untuk mengklasifikasikan setiap kasus, salah

satunya dari stadium I dan II (I / II) atau stadium III dan IV (III / IV) sebagai

variabel dikotomi, dengan tingkat PD-L1-positif sebagai variabel kontinu. Cutoff

point yang optimal pada tingkat PD-L1-positif dihitung menjadi 38% dengan

indeks Youden. Kasus-kasus dengan tingkat PD-L1-positif minimal 38% disebut

5

sebagai kasus ekspresi PD-L1 yang tinggi, sedangkan kasus-kasus dengan tingkat

kurang dari 38% disebut sebagai kasus ekspresi PD-L1 rendah.

Analisa Statistik

Perbandingan statistik antara gambaran klinikopatologi dan ekspresi PD-L1

dievaluasi menggunakan uji X2, sedangkan uji pasti Fisher ditambahkan

seperlunya selama analisis statistik. Dalam suatu analisis rekurensi dan

kelangsungan hidup, titik awal didefinisikan sebagai hari reseksi dilakukan. Akhir

dari periode disease-free survival (DFS) didefinisikan sebagai hari terjadinya

rekurensi dan periode overall survival (OS) adalah masing-masing didefinisikan

sebagai hari yang mengkonfirmasi hidup atau mati. Estimasi DFS dan OS

dihitung dengan metode Kaplan-Meier dan kurva-kurva dibandingkan

menggunakan uji log-rank Dalam analisis univariat dan multivariat, pengaruh

titer antibodi anti-Acethylcholine Receptor (anti-AchR) dan tingkat PD-L1 positif

dievaluasi sebagai variable-variabel kontinyu, dan kemungkinan faktor risiko

rekurensi dianalisis dengan model Cox proportional hazards, sedangkan untuk OS

tidak bisa dianalisis karena beberapa mengalami kematian. Untuk menilai apakah

ekspresi PD-L1 secara independen memprediksi rekurensi, analisis multivariat

dilakukan penyesuaian untuk memilih faktor-faktor pembaur termasuk stadium

Masaoka dan klasifikasi WHO. Sebuah nilai probabilitas kurang dari 0,05 diakui

sebagai signifikansi statistik. Semua analisis statistik di Indonesia pada penelitian

ini dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak JMP versi 11 (SAS Institute,

Tokyo, Jepang).

Hasil

Karakteristik Klinikopatologi

Semua karakteristik pasien ditampilkan pada Tabel 1. Median tindak lanjut pasca

operasi adalah 37 bulan (kisaran, 1 sampai 144 bulan). Sebanyak 32 pria (39%)

dan 50 wanita (61%) dengan median umur 60,5 tahun (kisaran, 27 sampai 82

tahun) telah terdaftar.

6

Reseksi bedah lengkap tercapai 78 pasien (95%). Empat pasien (5%)

termasuk 1 pasien dengan stadium III dan kemajuan tanpa reseksi lokal dan 3

pasien stadium IVb melalui diagnostik biopsi pada tumor-tumor mediastinum.

Gambar 1. Definisi kematian terprogram ligan 1 (PD-L1) -positif. Jumlah piksel area

PD-L1-positif (baris atas, kolom kanan, bernoda hitam, x200) sudah dibagi dengan area positif sitokeratin (baris bawah, kolom kanan, bernoda masuk hitam, x200) untuk

menghitung PD-L1-positif menilai. Itu dihitung menjadi 73% dalam sampel ini diperoleh

dari pasien dengan tipe B1 thymoma (nilai daerah PD-L1-positif, 397.694 piksel/nilai

daerah positif sitokeratin, 544,512 piksel).

Semua kasus-kasus reseksi lengkap, secara mikroskopis dengan batas reseksi

negatif. Pada 78 pasien yang menjalani reseksi lengkap, 5 pasien (6%) mengalami

rekurensi selama periode tindak lanjut. Sehubungan dengan prognosis, 3 pasien

(4%) meninggal dunia pada timoma. Pada 3 pasien yang meninggal, 2 pasien

tidak bisa menjalani operasi kuratif karena stadium lanjut, dan dilakukan

chemoradiotherapy. Seorang pasien mengalami rekurensi 24 bulan setelah operasi

kuratif dan meninggal 12 bulan setelah kambuh.

7

Gambar 2. Kurva karakteristik operasi penerima, dengan optimal titik potong

untuk tingkat PD-L1-positif ditunjukkan sebagai 38% oleh Youden's indeks

(panah)

Deteksi Immunohistokimia pada Ekspresi Programmed Death Ligand 1 pada

Timoma

Programmed Death Ligand 1 diwarnai dengan menggunakan teknik IHK pada

membran sel atau sitoplasma pada sel-sel tumor epitel (Gambar 3). Pola

pewarnaan pada PD-L1 identik dengan sitokeratin. Suatu komponen limfosit pada

timoma tidak menunjukkan ekspresi PD-L1 dengan IHK, yang mana

dikonfirmasi dalam pewarnaan IHK ganda untuk CD3 dan PD-L1. Secara

morfologi, berbagai proporsi sel-sel tumor sitokeratin-positif juga positif pada

PD-L1. Semua dari kasus-kasus timoma tipe A, B1, B2 dan B3 pada WHO

menunjukkan ekspresi PD-L1 seragam. Kasus-kasus timoma tipe AB juga

menunjukkan pewarnaan seragam sedikitnya ada salah satu komponen A atau B.

Dari semua kasus, 44 kasus (53,7%) adalah dikategorikan memiliki ekspresi PD-

L1 yang tinggi. Oleh stadium Masaoka, ekspresi PD-L1 tinggi diamati dalam 20

dari 45 kasus stadium I (44,4%), 12 dari 22 kasus stadium II (54,5%), 10 dari 12

kasus stadium III (83,3%), dan 2 dari 3 kasus stadium IV (66,7%). Sehubungan

dengan klasifikasi WHO, Ekspresi PD-L1 tinggi diamati dalam 4 dari 7 kasus tipe

8

A (57,1%), 7 dari 18 kasus tipe AB (38,9%), 12 dari 26 kasus tipe B1 (46,2%), 13

dari 21 kasus tipe B2 (61,9%), dan 8 dari 10 kasus tipe B3 (80,0%).

Asosiasi Statistik antara Ekspresi Programmed Death Ligand 1 dan

Gambaran Klinikopatologi pada Timoma

Tabel 2 menunjukkan karakteristik klinikopatologi dalam hubungan dengan

ekspresi PD-L1. Ekspresi PD-L1 yang tinggi secara signifikan dikaitkan dengan

stadium lanjut Masaoka dibandingkan dengan ekspresi PD-L1 yang rendah (p=

0,043). Selain itu, ekspresi PD-L1 cenderung tinggi terkait dengan timoma WHO

tipe B2 atau B3 (B2/B3) lebih daripada tipe A, AB, atau B1 (A / AB / B1) timoma

(p =0,044).

Tabel 1. Karakteristik Pasien

Karakteristik Semua(n=82) %

Jenis kelamin

Pria

Wanita

Umur, median (range)

≤60

≥61

Masaoka stage

I

II

III

IVa

IVb

Klasifikasi Patologi WHO

Tipe A

Tipe AB

Tipe B1

Tipe B2

Tipe B3

Simtomatik myasthenia gravis

Present

Absent

Titer Antibodi Anti-AchR, nmol/L

≥0.2

<0.2

Unknown

Ukuran tumor primer, median (range),mm

≥45

<45

32

50

60.5 (27-82)

41

41

45

22

12

0

3

7

18

26

21

10

18

64

29

28

25

45.0 (13-95)

37

34

39.0%

61.0%

50.0%

50.0%

54.9%

26.8%

14.6%

0.0%

3.7%

8.5%

22.0%

31.7%

25.6%

12.2%

22.0%

78.0%

35.4%

34.1%

30.5%

45.1%

41.5%

9

Unknown

Penyembuhan

Reseksi komplit

Reseksi inkomplit, biopsi

Pengobatan

Pembedahan

Pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi

Kemoterapi

Kemoradioterapi

Penanganan suportif terbaik

Tindak lanjut, median (range), mo

Kasus-kasus rekurensi pada pada reseksi komplit

Yes

No

Prognosis

Kematian akibat tumor

Kematian bukan akibat tumor

Hidup

11

78

4

73

5

2

1

1

34.0 (1-144)

5

73

3

1

78

13.4%

95.1%

4.9%

89.0%

6.1%

2.4%

1.2%

1.2%

6.4%

93.6%

3.7%

1.2%

95.1%

Anti AchR = reseptor anti-asetilkolin, WHO = World Health Organization

Analisa kelangsungan hidup menurut Programmed Death Ekspresi Ligand 1

pada Timoma

Kurva DFS dan OS setelah operasi untuk pasien yang menjalani reseksi lengkap

ditunjukkan pada Gambar 4. Ekspresi PD-L1 tinggi dikaitkan dengan secara

signifikan DFS lebih pendek dibandingkan dengan ekspresi PD-L1 rendah (p =

0,021; Gambar 4A). Sehubungan dengan prognosis, kurva OS adalah tidak

berbeda secara signifikan antara ekspresi PD-L1 tinggi dan rendah (p =0,957;

Gambar 4B).

Analisa stratifikasi pada ekspresi Programmed Death Ekspresi Ligand 1

untuk kelangsungan hidup bebas penyakit pada Timoma

Dalam stratifikasi oleh stadium Masaoka, pasien dengan ekspresi PDL1 tinggi

mengalami kecenderungan untuk DFS yang lebih pendek dibandingkan dengan

mereka yang memiliki ekspresi PD-L1 rendah di keduanya stadium Masaoka I / II

(p = 0,123; Gambar 5A) dan kasus-kasus stadium III (p = 0,223; Gambar 5B).

Demikian pula, dalam stratifikasi dengan klasifikasi WHO, pasien dengan

ekspresi PD-L1 tinggi memiliki DFS lebih pendek dibandingkan dengan ekspresi

PD-L1yang rendah pada keduanya baik WHO tipe A / AB / B1 (p = 0,094;

10

Gambar 5C) maupun WHO kasus tipe B2 / B3 (p = 0,183; Gambar 5D).

Namun, semua analisis stratifikasi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan

secara statistik.

Analisa univariat dan multivariate kemungkinan faktor-faktor resiko yang

mempengaruhi rekurensi pada timoma

Dalam analisis univariat, tingkat PD-L1-positif yang tinggi mewakili faktor risiko

signifikan terhadap rekurensi (rasio hazard, 1,474; p = 0,011), serta stadium lanjut

Masaoka (rasio hazard, 13,883; p = 0,006). Sebaliknya, WHO Timoma tipe B2 /

B3 tidak mempengaruhi rekurensi (Rasio Hazard, 2,494; p = 0,311). Dalam

analisis multivariat, tingkat PDL1– positif yang tinggi dan stadium lanjut

Masaoka tetap prediktor independen untuk rekurensi (rasio hazard, 1,570 dan

30,696; p = 0,008 dan 0,003, masing-masing; Tabel 3).

Diskusi

Studi ini menunjukkan bahwa ekspresi PD-L1 yang tinggi diamati pada sekitar

setengah pasien dengan timoma. Ekspresi PD-L1 tinggi juga tampaknya terkait

secara signifikan dengan stadium lanjut Masaoka dan timoma tipe B2 / B3

menurut WHO. Selanjutnya, di antara pasien yang menjalani reseksi lengkap,

DFS secara signifikan lebih pendek pada pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi.

Lebih penting lagi, tingkat PD-L1-positif yang tinggi diidentifikasi sebagai

prediktor independen untuk rekurensi.

Dalam penelitian ini, hubungan yang signifikan antara ekspresi PD-L1

tinggi dan stadium lanjut Masaoka ditampilkan sebelumnya. Stadium Masaoka

sebelumnya dikonfirmasi menjadi sangat kuat berkorelasi dengan prognosis.

Ketika penelitian klinis tentang prognosis pada timoma dilakukan, stadium

Masaoka sering digunakan sebagai konfirmasi faktor prognostik sebagai

pengganti OS karena sepanjang periode tindak lanjut klinis diperlukan untuk

mengevaluasi OS. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ekspresi PD-L1 tinggi

pada timoma mungkin berhubungan dengan prognosis yang buruk, seperti halnya

stadium Masaoka dan beberapa penelitian melaporkan timoma tipe B2/B3

dikaitkan dengan prognosis buruk daripada tipe A/AB/B1. Hasil-hasil ini mungkin

mendukung hubungan antara ekspresi PD-L1 tinggi dan prognosis buruk pada

11

timoma. Namun, penelitian lain telah menanyakan hubungan antara klasifikasi

WHO dan prognosis. Kemungkinan potensi ganas timoma tipe A telah dikenal,

meskipun mereka secara umum mempertimbangkan menjadi jarang, yang mana

menunjukkan terjadinya agresif atau rekurensi. Faktanya, 4 dari 7 pasien-pasien

timoma tipe A memperlihatkan ekspresi PD-L1 tinggi dan 3 dari 4 pasien-pasien

dengan ekspresi PD-L1tinggi mempunyai penyakit stadium Masaoka III dalam

penelitian ini. Satu dari 3 pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi dan penyakit

stadium Masaoka III mengalami rekurensi setelah 14 bulan setelah reseksi

lengkap. Sebaliknya, semua pasien timoma tipe A dengan ekspresi PD-L1 rendah

dilaporkan menjadi stadium I Masaoka dan tidak mengalami rekurensi. Meskipun

jumlah sampel terbatas, hasil mungkin menggambarkan potensi bahwa ekspresi

PD-L1mampu berkontribusi menjadi invasi lokal pada timoma tipe A.

Gambar 3. Immunohistochemical analysis of cytokeratin and programmed death ligand 1 (PDL1) expression in thymoma. PD-L1 was stained in the cytoplasm or cell membrane

(right column, x200) of epithelial tumor cells, and the staining pattern was identical to

that of cytokeratin (left column, x200). Infiltrating lymphocytes did not demonstrate PD-L1 expression (inset in the right column, x600).

Tabel 2. Hubungan statistik antara gambaran klinikopatologi dan ekspresi PDL1 Karakteristik PDL1 Tinggi,

n=44 (53,7%)

PDL1 Rendah,

n=38 (46,3%)

Nilai p (X2) Nilai p

(fisher)

Jenis kelamin

Male

Female

Umur, y

17(53,1%)

27(54,0%)

15(46,9%)

23(46,0%)

0,938

1,000

12

≤60

≥60

Stadium Masaoka I/II

III/IV

Klasifikasi patologi WHO

Type A/AB/B1

Type B2/B3

Myastenia gravis

simptomatik

Present

Absent

Titer antibody Anti-

AchR, nmol/L ≥0,2

<0,2

Ukuran tumor primer,mm

≥45

<45 Terapi tindakan

Reseksi komplit

Reseksi inkomplit,

biopsy

22(53,7%)

22(53,7%)

32(47,8%)

12(80,0%)

23(45,1%)

21(67,7%)

11(61,1%)

33(51,6%)

17(58,6%)

14(50,0%)

19(51,4%)

20(58,8%)

41(52,6%)

3(75,0%)

19(46,3%)

19(46,3%)

35(52,2%)

3(20,0%)

28(54,9%)

10(32,3%)

7(38,9%)

31(48,4%)

12(41,4%)

14(50,0%)

18(48,6%)

14(41,2%)

37(47,4%)

1(25,0%)

0,019

0,043

0,471

0,513

0,527

0,367

0,043

0,620

Anti-AchR=anti-acethycholine receptor; PDL1= programmed death ligand 1; WHO=

World Health Organization

Pada penelitian ini, analisis kurva kelangsungan hidup terungkap bahwa pasien-

pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi memiliki DFS lebih singkat secara

signifikan daripada mereka dengan ekspresi PD-L1 rendah. Selain itu analisis

multivariat juga menunjukkan bahwa tingkat PD-L1 positif yang tinggi adalah

variabel yang secara independen mempengaruhi rekurensi, dengan peningkatan

risiko sekitar 1,5 kali lipat untuk peningkatan 10% pada tingkat PD-L1-positif.

Beberapa penelitian kanker paru melaporkan bahwa ekspresi PD-L1 dikaitkan

dengan rekurensi, meskipun mekanisme yang bertanggung jawab masih belum

pasti. Namun, rekurensi dilaporkan menjadi faktor prognostik untuk timoma,

selanjutnya untuk stadium Masaoka dan klasifikasi WHO. Karena itu, ekspresi

PD-L1 yang tinggi dapat mempertimbangkan keduanya sebagai suatu faktor

prediktif pada rekurensi dan susatu faktor prognostik pada timoma. Evaluasi

ekspresi PD-L1 mungkin mencapai pendekatan klinis yang terbaik. Termasuk

meningkatkan tindak lanjut klinis dan pemilihan terapi seperti anti PD-L1 Ab.

13

Gambar 4. Kurva kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara

keseluruhan. (A) Pasien dengan ligan 1 ligand 1 (PD-L1) ekspresi terprogram tinggi

(garis padat) menunjukkan kelangsungan hidup bebas penyakit yang jauh lebih buruk

dibandingkan dengan mereka yang memiliki ekspresi rendah (garis putus-putus). (B)

Kurva kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk pasien dengan rendah Ekspresi PD-

L1 (garis putus-putus) dan ekspresi PD-L1 yang tinggi (garis utuh) setelah reseksi

lengkap tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.

Gambar 5. Kurva survival bebas penyakit dikelompokkan berdasarkan stadium Masaoka

dan klasifikasi World Health Organization antara program tinggi dan rendah death ligand

1 (PD-L1) ekspresi (garis padat, ekspresi PD-L1 tinggi; garis putus-putus, ekspresi PD-L1

rendah, masing-masing). (A) kelangsungan hidup bebas penyakit kurva antara ekspresi

PD-L1 tinggi dan rendah dalam kasus tahap Masaoka I / II. (B) kurva survival bebas

penyakit antara PD-L1 tinggi dan rendah ekspresi dalam kasus-kasus tahap III Masaoka.

(C) kurva survival bebas penyakit antara ekspresi PD-L1 tinggi dan rendah pada kasus

tipe A / AB / B1. (D) Kelangsungan hidup bebas penyakit melengkung antara ekspresi

PD-L1 tinggi dan rendah pada kasus tipe B2 / B3. Pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi mengungkapkan kecenderungan memiliki kelangsungan hidup bebas penyakit yang lebih

14

buruk dibandingkan dengan mereka dengan ekspresi PD-L1 rendah di semua analisis, meskipun perbedaan yang signifikan tidak diamati.

Tabel 3. Analisa Univariat dan Multivariat faktor-faktor klinikopatologi

berhubungan dengan rekurensi pada reseksi komplit.

Karakteristik Analisa Univariat

HR 95%CI Nilai p

Analisa Multivariat

HR 95% Nilai p

Jenis Kelamin

Perempuan

Laki-laki

Umur,y

>60

≤60

Stadium Masaoka

I/II

III

Klasifikasi Patologi WHO

Tipe A/AB/B1

Tipe B2/B3

Miastenia gravis simptomatik

Absent

Present

Titer antibodi Anti-AchR,

continous factor, per 1 nmol/L

Ukuran tumor primer,mm

<45

≥45

PD-L1-positive rate, continous

factor, per10%

1

5,994 0,885-117,273 0,068

1

3,090 0,457-60,433 0,266

1

13,883 2,262-107.035 0,006

1

2,494 0,412-18974 0,311

1

1,364 0,201-26,685 0,775

1,005 0,936-1,042 0,826

1

2,065 0,264-41,768 0,508

1,474 1,077-2,685 0,011

1

30,696 3,174-604,059 0,003

1

5,459 0,618-84,633 0,129

1,570 1,103-3,176 0,008

Anti-AchR = anti-acetylcholin receptor; CI = confidence interval; PD-L1 = programmed death ligand 1; WHO = World health Organization.

Baru-baru ini dua penelitian meneliti ekspresi PD-L1 pada tumor- tumor epitel

thymic. Suatu kesamaan yang luar biasa di antara hasil mereka dan kami adalah

bahwa ekspresi PD-L1 tinggi secara signifikan atau cenderung dikaitkan dengan

stadium lanjut Masaoka atau klasifikasi histologis yang lebih agresif. Sebaliknya,

hasil analisis kelangsungan hidup antara ketiga penelitian. Padda and colleagues

melaporkan bahwa ekpresi PD-L1 tinggi cenderung dikaitkan dengan

kelangsungan hidup bebas peristiwa yang lebih buruk (termasuk rekurensi dan

kematian) dan secara signifikan OS yg buruk dibandingkan dengan ekpresi PD-L1

15

yang rendah, meskipun hubungan ini hanya diamati pada suatu analisis yang

disesuaikan dalam umur dan jenis kelamin. Katsuya dan rekan melaporkan tidak

ada perbedaan statistik pada OS antara ekspresi PD-L1 yang tinggi maupun

rendah dalam analisis multivariat, sedangkan suatu pengaruh rekurensi tidak dapat

dievaluasi. Termasuk hasil kami, perbedaan ini mengindikasikan bahwa masih ada

kontroversi mengenai prognosis ekspresi PD-L1 pada tumor epitel timus.

Meskipun hasil kami tidak memberikan kesimpulan yang pasti, penelitian ini

mempunyai manfaat berikut. Pertama, hanya 82 timoma (bukan thymic

carcinoma) termasuk, yang mana dibutuhkan karena mereka bervariasi dalam

prognosis dan gambaran biomolekuler. Kami percaya bahwa suatu hubungan yang

signifikan antara ekspresi PD-L1 dan karakteristik klinikopatologi pada timoma

mungkin terdeteksi hanya setelah timoma diperiksa dengan jelas dari thymic

carcinoma disebabkan oleh perbedaaan klinis dan molekulernya. Kedua, hasil

yang bemakna dapat diperoleh dengan analisis kelangsungan hidup karena hanya

pasien-pasien yang menjalani reseksi lengkap dan termasuk batas reseksi yang

negatif secara mikroskopis. Ketiga, metode statistik yang lebih disukai digunakan

untuk hitungan ekspresi PD-L1 dan deteksi nilai cutoff : tingkat PD-L1 positif,

suatu receiver operating curve dan indeks Youden. Keuntungan ini secara

signifikan memperkuat analisis yang disajikan di sini.

Banyak laporan-laporan sebelumnya telah menyatakan bahwa ekpresi

PDL-1 tinggi pada sel-sel tumor dikorelasikan dengan kemajuan klinis dan OS

yang buruk pada tipe tumor lainnya, seperti malignant melanoma, non small cell

lung cancer dan kanker urotelial. Prognosis yang buruk pada pasien-pasien

dengan ekspresi PD-L1 tinggi diduga disebabkan aktivitas jalur PD-1 / PD-L1,

yang menginduksi supresi imun sel-T di lingkungan mikro tumor; Namun,

mekanisme mendasari yang tepat tetap tidak jelas. untuk memperjelas implikasi

biologis dari aktivitas PD-L1, beberapa penelitian menunjukkan bahwa PD-L1

yang mengikat PD-1 secara negatif mengatur sintesis sel T pada interleukin 2 dan

interferon-gamma, yang berakibat pada apoptosis limfosit T sitotoksik CD8 + in

vitro. Penjelasan biologik lebih lanjut tentang peran PD-L1, termasuk dalam

eksperimen in vivo, harus berkontribusi pada pengembangan strategi terapi

antitumor yang lebih baik.

16

Dalam analisa IHK kami, ekpresi PD-L1 diamati dalam sel-sel neoplastik

pada timoma. Pada keganasan lainnya, sel neoplastik yang mengekspresikan

protein PD-L1 dilaporkan menunjukkan amplifikasi gen PD-L1. Penelitian

sebelumnya menunjukkan bahwa sel-sel non neoplastik yang biasanya tidak

mengekspresikan PD-L1 mungkin bisa mulai mengekspresikan protein PD-L1

melalui akuisisi kelainan pada gen PD-L1. Namun, beberapa penulis melaporkan

bahwa ekspresi PD-L1 diamati pada sel epitel timus oleh IHK di timus janin

normal dan jaringan thymic non neoplastik. Evaluasi tambahan dari PD-L1 baik

pada epitel thymus normal dan thymoma diharapkan untuk berkontribusi pada

pemahaman penyebab ekspresi PD-L1, termasuk apakah ekspresi PD-L1

berkorelasi dengan transformasi neoplastik atau perubahan sistemik karena

perubahan status kekebalan dalam sel epitel neoplastik di timoma.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, beberapa

peristiwa kelangsungan hidup terjadi, mencegah analisis bermakna dari potensi

ekspresi PD-L1 menjadi biomarker untuk bertahan hidup di timoma. Meskipun 82

thymoma menjadi ukuran sampel yang relatif besar, penelitian lebih lanjut dengan

lebih banyak kasus dan lebih lama folllow-up, termasuk lebih banyak peristiwa

kelangsungan hidup, diperlukan. Kedua, ekspresi PD-L1 dalam penelitian ini

dideteksi hanya dengan IHK. Analisis tambahan kelainan genom atau tingkat

transkripsi PD-L1 diperlukan untuk memahami bagaimana PD-L1 diekspresikan

secara biologis.

Sebagai kesimpulan, kami telah menunjukkan hubungan statistik antara

ekspresi PD-L1 tinggi di timoma dan stadium lanjut Masaoka, penyakit tipe B2 /

B3 menurut WHO, dan risiko tinggi kekambuhan setelah reseksi lengkap.

Karakterisasi ekspresi PD-L1 pada timoma dalam penelitian ini harus memiliki

potensi untuk memungkinkan pendekatan klinis yang lebih efektif, termasuk

stratifikasi prognostik pasien dan kemungkinan penggunaan imunoterapi Ab PD-

L1.