JOB BAG CERTIFICATE

Product:

Job Number:

Proposed Release Date:

Job Name:

Category:

Intended Use:

Method of Dissemination:

Final Target Audience:

Job Originator:

I/We hereby certify that this material is in final form and has been reviewed and approved by the appropriate team members, and that mandatory changes, when required, were implemented. The materials conform to the internal Sanofi quality documents related to promotional and non-promotional materials as well as local codes of practice.

Signature

Signatory

Signatory

®

РЕПРИНТ, 2016

НЕЗАВИСИМОЕ ИЗДАНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ www.rmj.ru

ХИРУРГИЯ

Особенности лечения и профилактикиостеоартрита в молодом возрасте

М.А. Страхов, Н.В. Загородний, А.В. Скороглядов, Г.Д. Лазишвили, Т.Г. Гаев

№ 8, 2016472 РМЖ

ХИРУРГИЯ

Остеоартрит (ОА) – заболевание, которое наблюдает-ся преимущественно в возрасте старше 60–65 лет.

Предметом дискуссии являются пациенты в возрасте до45 лет с ранним ОА, который встречается в 2% всех слу-чаев постановки этого диагноза [1]. Почему?

Во-первых, потому, что ОА является заболеванием,которое развивается постадийно. И однажды выявлен-ная в молодом возрасте ранняя стадия ОА со временемстанет поздней. А пациент, имея поставленный диагноз,уже никогда не сможет не учитывать выявленных изме-нений в своем образе жизни.

Во-вторых, потому, что огромная часть пациентов сОА просто не знает о том, что у них есть это заболева-ние. Для ранних стадий характерны бессимптомноетечение заболевания и игнорирование пациентом пер-вичных болей, а значит, психологическая недооценкасвоего состояния.

В-третьих, именно при раннем ОА наиболее эффек-тивны профилактические и лечебные мероприятия, ко-торые позволяют замедлить прогрессирование заболе-вания, восстановить первичные дефекты хряща, пол-ностью устранить болевой синдром и нарушения био-механики.

Таким образом, цель, которую ставят авторы, – по-смотреть на пациента с ОА другими глазами: не как напациента, которому уже не помогает консервативнаятерапия и выставлены показания к протезированию, акак на пациента, у которого вовремя не были использо-ваны возможности профилактики и терапии, позволяю-щие отодвинуть развитие такого заболевания, как ОА.

Традиционные задачи, которые стоят перед иссле-дователями конкретного заболевания, – рассмотретьэтиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение ипрофилактику ОА, используя данные литературы, дока-зательную медицину, собственный клинический опыт.Немного изменим терминологию и расставим акцентына самых значительных деталях.

Портрет пациентаКто он, пациент с ранним ОА? По сути, это мы с ва-

ми со своими полезными и вредными привычками. Из-вестно, что основой здорового образа жизни являютсяспорт и физическая нагрузка, на что направлен, напри-мер, возрожденный в стране комплекс ГТО. Но нагрузкибывают разные. В профессиональном спорте это ско-рее перегрузки. И без должной подготовки, разминки,постепенного увеличения нагрузок организм атлета

просто может не справиться и сорваться, и у спортсме-на возникнет боль, он может получить травму или у негоразовьется хроническое заболевание.

По данным ФНКЦ спортивной медицины и реабили-тации ФМБА России, достаточно большой выборки(4958 обращений спортсменов сборных команд Россииза 4 года – с 2010 по 2013), частота обращений спорт-сменов по поводу травм и заболеваний опорно-двига-тельного аппарата составила 72%, большая часть кото-рых – 44% – относятся к спортивным травмам. Атлетынаходятся в группе риска развития раннего ОА, поэтомуважно учитывать особенности возникновения, диагно-стики и лечения заболевания при занятиях спортом.

Спортивный травматизм отличается от привычногобытового. В структуре повреждений спортивные травмысоставляют 2–5% от общего травматизма. Для России вы-деляют следующие наиболее травмоопасные виды спор-та: регби, хоккей, бокс, боевые виды борьбы, футбол, кон-ный спорт, баскетбол, гребной слалом. Структура травмо-опасных видов спорта имеет национальные особенностис учетом предпочтений и сложившихся традиций. Подвоздействием стрессового фактора травмы на соревно-ваниях случаются в 3,45 раза чаще, чем на тренировках. Ив качестве основной причины травм рассматривается не-соблюдение тренировочного режима. Около 50% всех по-вреждений приходится на нижние конечности, из которыхот 12 до 20% – повреждения коленного сустава и около15% – повреждения голеностопного сустава [2].

Особенностью спорта в настоящее время являетсяего «омоложение». Травмы при профессиональных на-грузках в детском и подростковом возрасте приводят кповреждению участков опорно-двигательного аппара-та, которые наиболее чувствительны к ним в этом пе-риоде жизни, – зон роста. Поэтому у юных профессио-нальных спортсменов наблюдается преобладание кост-ной патологии над повреждениями мягких тканей [3].

В последнее время в медицине рассматривают раз-витие заболеваний и последующее лечение пациентовчерез призму коморбидности или сопутствующей пато-логии, зачастую значительно ухудшающей течение ос-новного заболевания и определяющей сложности лече-ния пациента. Спортом (каким бы он ни был: профес-сиональным или любительским, коммерческим или про-сто фитнесом) занимаются самые разные люди. И умногих из них уже есть медицинские проблемы – деге-неративные или воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата или последствия ранее полу-

Особенности леченияи профилактики остеоартритав молодом возрасте

1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва2 Российский университет дружбы народов, Москва3 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, Москва4 ФБГУЗ «Клиническая больница № 86» ФМБА России, Москва

К.м.н. М.А. Страхов 1,3,4, д.м.н. Н.В. Загородний 2,д.м.н. А.В. Скороглядов 1,3, профессор Г.Д. Лазишвили 1, Т.Г. Гаев 3,4

Для цитирования. Страхов М.А., Загородний Н.В., Скороглядов А.В. и др. Особенности лечения и профилактики остеоартрита в молодом возрасте //РМЖ. 2016. № 8. С. 498–504.

473РМЖ№ 8, 2016

ХИРУРГИЯ

ченных травм. Это особая коморбидность. Не та, из-закоторой приходится с осторожностью подбирать фар-макотерапию пожилому человеку, страдающему арте-риальной гипертонией и сахарным диабетом, а та, из-закоторой многие заболевания развиваются быстрее,протекают тяжелее или имеют атипичное течение.

Среди этих факторов риска развития ОА – частовстречающийся синдром гипермобильности суставов.В таких видах спорта, как художественная гимнастика,фигурное катание, тренеры специально отбирают детейс синдромом гипермобильности, т. к. их способности ввышеназванных видах спорта обычно лучше, чем у ихсверстников [4].

Можно наблюдать наслоение травм на проблемыразвития соединительной ткани в юношеском возрасте.Например, болезнь Осгуда – Шлаттера в подростковомвозрасте чаще встречается у мальчиков. Фактор поло-вого диморфизма уходит на второй план на фоне значи-тельных физических нагрузок. Травматизация апофизабугристости большеберцовой кости становится основ-ной причиной того, что это заболевание встречается впрофессиональном спорте примерно одинаково часто иу мальчиков, и у девочек [5].

В ряде ситуаций фоном, на котором возникает ОА,могут быть диспластические поражения опорно-двига-тельного аппарата. В этом случае этиология раннего ОАдолжна рассматриваться как смешанная. Еще одинпредрасполагающий фактор – хроническая травматиза-ция, приводящая к возникновению асептического вос-паления и последующей деструкции тканей [6]. Вслед-ствие воздействия особых предрасполагающих факто-ров в спорте возникают нетипичные для обычной по-пуляции болезни напряжения и истощения: энтезопа-тии, тендиниты, синовиты, бурситы, фасцииты и мио- итендопатии на их основе; остеохондропатии; эпифизио-лизы и стресс-переломы; замедленный остеогенез;«спортивная женская триада»; ранний ОА [7].

Женский организм в принципе имеет особенности,связанные с повышенной травматизацией и предраспо-ложенностью к развитию раннего ОА. К этим особенно-стям относится меньший, чем у мужчин, фронтальныйугол между бедром и голенью; меньшая ширина межмы-щелковой вырезки, к которой прикрепляется крестооб-разная связка; меньшая, чем у мужчин, сила мышц бед-ра, и несогласованность работы мышц-антагонистов;возможные изменения гормонального профиля и, какследствие, развивающиеся на этом фоне дисплазиисвязочного аппарата [2, 8, 9].

Имеют место особенности, связанные с психотипомлюдей, активно занимающихся спортом. Особенно яркоэто заметно при появлении признаков «женской триа-ды» в детском возрасте, когда имеется связь с конкрет-ным видом спорта, психологической зависимостью оттренера и родителей. Поэтому в лечении таких детеймогут возникать большие сложности [2, 9].

Важно учитывать особенности, связанные с мотива-цией в спорте. Направленность на спортивный резуль-тат, на реализацию в спорте способствует появлениюсдвига периодов восстановления за счет ранних нагру-зок при травмах и заболеваниях опорно-двигательногоаппарата. Положительным моментом такого сдвига яв-ляется сокращение общего срока функциональной пе-рестройки в восстановительном лечении за счет на-правленного роста сосудов на ранних этапах регенера-торных процессов в тканях. Отрицательным является то,что спортсмен может перейти к чрезмерным нагрузкам,не дождавшись восстановления тканей поврежденнойобласти, что может привести к повторной травме [10].

Анализ традиционных факторов риска развития ОАпоказывает, что в спорте эти факторы тоже имеют осо-бенности.

Важный момент в жизни и карьере каждого спорт-смена – сбалансированное питание. В погоне за жела-нием сделать питание таким, чтобы был достигнут наи-высший спортивный результат, используются различ-ные биологически активные пищевые добавки и белко-вые субстанции. Решение о приеме той или иной суб-станции принимается самим спортсменом под влияни-ем тренера, других атлетов или рекламы, и часто спорт-смен даже не представляет, как будет действовать нанего та или иная добавка и какими будут последствиятакого приема. В истории спорта есть примеры неудач-ных результатов приема некоторых опасных веществизвестными в прошлом атлетами. Спортсменка из ГДРХайди Кригер при подготовке к состязаниям употребля-ла стероиды и другие запрещенные препараты. Тренердавал ей мощный стимулирующий коктейль, после чеготолкательница ядра в 1986 г. выиграла чемпионат Евро-пы. По окончании спортивной карьеры спортсменка на-ходилась в ужасном психологическом состоянии, де-прессии, т. к. наблюдала выраженные изменения в орга-низме и не могла понять, кем же она является на самомделе – женщиной или мужчиной. В итоге Хайди Кригерсделала операцию по смене пола и стала мужчиной [11].

На фоне допинговых скандалов профессиональныеатлеты и их персонал очень внимательно относятся кпринимаемым субстанциям. А вот в любительскомспорте допускается прием сомнительных препаратов.Важно отметить очень большую насыщенность рынкабиологически активными добавками (БАД), которая ста-ла возможной благодаря упрощенной регистрации БАДкак химико-фармацевтической продукции или как про-дукции медицинского назначения. И даже БАД, которыеизвестны и пользуются популярностью в медицинскомсообществе, часто не имеют достаточной доказатель-ной базы относительно своего действия и отдаленныхпоследствий применения [12].

С точки зрения генетической предрасположенностисчитается, что наследственные нарушения и мутацииколлагена II типа, наследственные заболевания костей исуставов, врожденные дисплазии, расовая или этниче-ская принадлежность могут способствовать развитиюОА. Но на заболеваемость влияют не только генетиче-ские риски, но и среда обитания, и национальные тра-диции поведения и питания. Однако при сравнении за-болеваемости ОА в США (7% населения) и на постсо-ветском пространстве (6,43%) разница будет уже не такзаметна [6].

Один из самых значительных факторов риска ОА –избыточный вес. Так, у женщин с ожирением гонартрозразвивается в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальнымвесом. А тазобедренные суставы при ожирении подвер-жены риску поражения меньше, чем коленные. В спортезачастую идет привязка к весовой категории, поэтомуесли спортсмен критического веса знает о проблемах стем или иным суставом, но продолжает нагрузки для до-стижения спортивного результата, он неизбежно при-ближает обострение заболевания [1, 13].

«Синдром офисного колена» – это вариант раннегоОА у людей, ведущих сидячий, малоподвижный образжизни. Отсутствие динамической нагрузки приводит кпреобладанию статических нагрузок и, как следствие, из-менениям тканей коленного сустава. Синдром стали вы-делять в последние десятилетия, когда с внедрением ком-пьютеров офисная работа стала более популярной. Со-гласно предварительным данным, для того чтобы у офис-

№ 8, 2016474 РМЖ

ХИРУРГИЯ

ного работника развился «синдром офисного колена»,ему нужно просидеть на рабочем месте в течение 20 летпримерно в одной позе (по 8 часов в день, с учетом вы-ходных и отпусков). Однако ситуация кардинально ме-няется, если человек страдает от ожирения. Этим людямдля развития синдрома хватит всего 10 лет – ожирениеувеличивает нагрузку на коленный сустав в 2 раза [14, 15].

Дополнительные риски создают системные и пере-несенные инфекционные заболевания суставов. Ревма-тоидный, псориатрический артрит, артрит при клеще-вом энцефалите, гонорейный, туберкулезный артрит,перенесенная гнойная эмпиема сустава, кристалличе-ские артриты являются неблагоприятным фоном дляраннего ОА и у обычных людей, и у спортсменов, но нафоне нагрузок степень прогрессирования поражениясуставов усиливается [1, 13].

Заболеваемость ОА резко увеличивается с возрас-том – более 1/3 лиц пожилого и старческого возраста.Среди больных молодого возраста преобладают мужчи-ны, пожилого возраста — женщины. По данным разныхавторов, лица молодого возраста с ОА – это те 2% насе-ления, о которых уже говорилось. Подавляющее боль-шинство этих пациентов – спортсмены [1]. В нашейпрактике были случаи постановки диагноза ОА у детей11–14 лет (безусловно, с учетом коморбидности паци-ента). Постановка диагноза основывалась на наличиихотя бы одного признака из каждой группы клиническихсимптомов: болевого синдрома, нарушения биомехани-ки и любого из рентгенологических признаков.

ДиагнозК клиническим симптомам, связанным с болью, от-

носятся: «механический» характер боли, связанный сдвижением; утренняя скованность до 30 мин с после-дующим облегчением; по мере прогрессирования забо-левания интенсивность боли увеличивается, и она не ис-чезает после отдыха и появляется в ночные часы; болез-ненные точки и плотные утолщения по краю суставнойщели; ощущение напряженности в суставе; умеренныепризнаки воспаления или синовита [16].

Клинические симптомы, связанные с нарушениембиомеханики: ограничение объема движений, форми-рование контрактур; снижение функциональных воз-можностей сустава при осуществлении повседневной ипрофессиональной деятельности; крепитация, щелчкипри движении в суставе; нестабильность в суставе; воз-никновение внешних деформаций сустава или всей ко-нечности [16].

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставнойщели, уплощение и деформация суставных поверхностей,появление кистоподобных образований, формированиеподвывихов, искривление оси конечности, наличие крае-вых костных разрастаний, субхондральный остеосклероз,хондроматоз сустава, рентгенологические диспластиче-ский или посттравматический компоненты [17].

Чем и как помочь? И главное, как предупредить прогрессирование?

Основные задачи, которые стоят перед врачом прилечении раннего ОА:

1. Купирование болевого синдрома.2. Восстановление и сохранение биомеханики су-

става.3. Профилактика прогрессирования ОА.4. Восстановление поврежденного хряща.Медицинским сообществом и большинством меж-

дународных организаций признается необходимостькомплексного подхода к лечению ОА. Для достижения

максимального эффекта необходимо комбинироватьнефармакологические, фармакологические и хирурги-ческие методы лечения [18].

Среди нефармакологических методов значительнаячасть имеет на момент публикации хорошую доказа-тельную базу и консенсус международных экспертов, всвязи с чем эти методы приводятся во многих междуна-родных рекомендациях: AAOS (Американская АкадемияОртопедической Хирургии), OARSI (Международное об-щество по изучению остеоартрита), EULAR (Европей-ская антиревматическая лига) и др. [18].

Нефармакологические методы, зарекомендовав-шие себя в клинической практике, следующие: доступ кинформации и обучение пациента образу жизни в усло-виях болезни; обучение навыкам ходьбы с разгрузкойбольной конечности; лечебная гимнастика для укрепле-ние мышц и поддержание амплитуды движений (упраж-нение на сопротивление, силовые тренировки), в т. ч.ЛФК в бассейне (плавание, аквааэробика); стимуляцияпациентов с избыточным весом к его снижению; исполь-зование разгрузочных приспособлений: трости или ко-стыля – при одностороннем поражении, ходунков – придвухстороннем; использование супинаторов и боковыхклиновидных стелек для стабилизации конечности вовремя ходьбы; при наличии вальгусной или варуснойдеформации – использование коленного бандажа, кото-рый позволяет уменьшить выраженность биомеханиче-ских нарушений и болевого синдрома [18].

Из физиотерапевтических воздействий доказатель-ной базой обладают следующие методы лечения: фи-зиопроцедуры, электромиостимуляция, иглорефлексо-терапия, бальнеотерпапия и спа-терапия (с использова-нием термальных ванн с минеральной водой) рекомен-дованы при множественных поражениях суставов [18].

Но не все методы нефармакологического и физио-терапевтического воздействия имеют доказанную эф-фективность. К таким методам, применяющимся тем неменее в комплексной терапии раннего ОА, относятсямассаж, подводное и сухое вытяжение, лазеротерапия,холодовая терапия, местнораздражающие лекарствен-ные вещества, аппликаторное и зональное воздей-ствие, иммобилизации индивидуальными повязками изполимерных бинтов, комплексное ортезирование, тей-пирование и ряд других методов [16].

Особые подходы требуются к группе пациентов мо-лодого возраста с ранним ОА, спортсменам, у которыхстоит уделять внимание изменениям режима нагрузок,организационным решениям, профилактическим меро-приятиям. Легче предотвратить спортивную травму, чемлечить ее последствия.

Что включает в себя изменение режима нагрузок?Выключение спортсмена из соревновательного процес-са и подготовки к нему, снятие физических нагрузок собласти поражения, индивидуальная проработка по-врежденной области с помощью гимнастики, направ-ленной на разгрузку заинтересованного сегмента, уси-ление мышечного корсета и тонуса [19, 20].

Составляющие организационных решений: конт-роль над соблюдением сроков этапного восстановле-ния, медицинские освидетельствование и экспертиза,совершенствование программ углубленного медицин-ского обследования, разработка единых алгоритмовлечения и реабилитации пациентов с одинаковыми про-явлениями, введение электронных паспортов или исто-рий болезни, предотвращение перетренированности иобучение своевременному ее выявлению [19, 20].

Важнейшее значение имеют профилактические ме-роприятия, к которым относятся: медицинская подго-

475РМЖ№ 8, 2016

ХИРУРГИЯ

товка тренерского состава, врачебный контроль над тре-нировочным процессом, анализ причин заболеваемостии механизма травмы, их тяжести и последствий, подго-товка комплекса ответных действий программного ха-рактера по профилактике травматизма, анализ эффек-тивности существующих программ профилактики [21].

Прекрасным примером эффективности профилакти-ческого подхода к спортивному травматизму являетсяпредложенная ФИФА программа «11+». Программа со-держит стратегию сокращения футбольного травматиз-ма и популяризации футбола в качестве оздоровительно-го досуга. Реализация предусматривала выполнениекомплекса упражнений различного уровня для разминкиигроков под контролем тренерского и медицинского пер-сонала. Полученные результаты свидетельствуют о дока-занном снижении травматизма в футбольных командах,поддерживающих программу «11+», во время тренировокна 37%, во время матчей – на 29% [21].

Другая часть комплексного подхода к лечению ран-него ОА включает использование фармакологическихсредств. Особенностью лекарственного обеспечения успортсменов является использование только разре-шенных фармакологических средств и препаратов [18].

В качестве эффективного начального анальгетикадля лечения легкой и умеренной боли рекомендуется ис-пользовать парацетамол в дозе до 4 г/сут. Парацетамолявляется центральным ненаркотическим анальгетиком иобладает довольно слабыми противовоспалительнымисвойствами, не имеет связанных с ними побочных эф-фектов, характерных для нестероидных противовоспа-лительных препаратов (НПВП). Может быть причиной на-рушений работы печени, кровеносной системы и почек.Одномоментное эпидемиологическое исследованиеКОРОНА-2, проведенное в России, показало, что в на-шей стране парацетамол назначают как первый анальге-тик только 4% врачей, 96% предпочитают НПВП. Параце-тамол – не профилактический препарат, может исполь-зоваться только на фоне обострения ОА [22].

Основой противовоспалительной терапии при ОАтрадиционно являются НПВП, направленные на купиро-вание болевого синдрома (с использованием селектив-ных ингибиторов циклооксигеназы-2 (COX-2) при желу-дочных рисках и отказе от НПВП при сердечно-сосуди-стых рисках). Эффективность данной рекомендации –93%. Кардиоваскулярные риски в спорте никто не отме-нял – достаточно вспомнить синдром внезапной смер-ти. Однако по сравнению с риском у пациентов, имею-щих коморбидные заболевания в пожилом возрасте, та-кие риски в спорте незначительны. И целая системауглубленных медицинских обследований (УМО) суще-ствует для того, чтобы своевременно выявить возмож-ные нарушения в организме атлетов и предотвратитьподобные ситуации. Терапия НПВП, однако, имеет своиособенности. Как правило, лечение острого болевогосиндрома и воспалительных реакций проводится боль-шими дозами за максимально короткое время. Авторыиспользуют болюсный прием препаратов, заключаю-щийся в чередовании периодов приема препарата и пе-риода отдыха, во время которого пациент может усили-вать нагрузку на поврежденный сегмент конечности. Втом случае, если усиления болевого синдрома при на-грузке не происходит, прием препарата прекращается,если болевой синдром по-прежнему есть, то пациентпереходит к следующему курсу. За счет такой периоди-зации назначений удается снизить количество употреб-ляемых НПВП. Данная группа препаратов не может ис-пользоваться, как профилактическая и назначаетсятолько при обострении раннего ОА [16,18, 22].

Внутрисуставные инъекции пролонгированных глю-кокортикоидов могут быть назначены, согласно реко-мендациям OARSI, при отсутствии эффекта от проводи-мой ранее терапии, т. е. при наличии сильной боли в су-ставе [16, 18]. Если у пациента отмечается сильнаяболь, то это всегда обострение. Но у глюкокортикоидовбольше минусов, чем плюсов. Локальное введение в су-став этих препаратов разрешено антидопинговым зако-нодательством, но всегда сопряжено с системным отве-том организма атлета и рекомендуется во внесоревно-вательный период. Внутрисуставное введение приво-дит к регрессу синовита и болевого синдрома, но спо-собствует перестройке обменных процессов в тканях ипрогрессированию изменений в суставе в отдаленныйпериод после лечения, особенно на фоне продолжаю-щихся нагрузок на конечности. Также считается, чтоинъекции этой группы препаратов являются одной изосновных причин разрыва мышц и сухожилий при пери-артикулярном введении. Считаем возможным совсемотказаться от использования глюкокортикоидов в лече-нии раннего ОА.

Предпочтения авторов связаны с внутрисуставнымиинъекциями связанного гиалуроната, которые, по дан-ным OARSI 2010 г., имеют эффективность 64%. Исполь-зование препаратов связанной гиалуроновой кислоты(ГК) приводит к уменьшению болевого синдрома, сниже-нию воспаления в суставе, восстановлению биологиче-ского равновесия и регенераторных процессов, улучше-нию биомеханики суставов. ГК является основой дляформирования основного компонента матрикса хряща –аггрекана. Введение гиалуронатов при раннем ОА про-водится внутрисуставно и периартикулярно с опреде-ленной периодичностью в зависимости от рекоменда-ций по использованию конкретного препарата [16,18].

Однако отношение к доказанному действию препа-ратов ГК в последние годы изменилось. AAOS в 2013 г. иOARSI в 2014 г. на основании обзора ряда последних ис-следований понизили рейтинг использования препара-тов ГК до негативного, высказывая сдержанный подходк их использованию. Во многом такая ситуация сталаследствием того, что в медицинском сообществе нетединой точки зрения на эффективность этой группыпрепаратов. В ряде публикаций был выявлен конфликтинтересов исследователей. А многообразие препара-тов и их форм на рынке привели к тому, что в исследова-ниях проводилась оценка различных препаратов ГК.Единодушным является только мнение о необходимо-сти дальнейших исследований в этой области [18, 23].

Консенсус международного медицинского сообще-ства, достигнутый в 2015 г., свелся к следующим поло-жениям:

• Благодаря хорошему профилю безопасности ГКможет быть использована у пациентов на всех стадияхгонартроза, а аткже у пациентов, которые не ответилиадекватно на анальгетики и НПВП.

• Режим дозирования ГК должен быть поддержандоказательной медициной.

• Хондропротективный эффект позволяет тормо-зить прогрессирование остеоартрита.

• Поперечно-сшитые связи в молекуле ГК являютсяпроверенным средством для продления времени пре-бывания ГК в полости сустава.

• Лучше вводить ГК в коленный сустав боковым до-ступом по середине надколенника.

• ГК может быть эффективна на поздних стадиях ОАколенного сустава.

• ГК может иметь хондропротективный эффект привведении на ранних стадиях ОА.

№ 8, 2016476 РМЖ

ХИРУРГИЯ

• Из-за различий между различными препара-тами ГК результаты клинических испытаний дляконкретного препарата не могу быть экстраполиро-ваны на другие.

• После в/с введения ГК необходим период отдыхапродолжительностью не менее 24 часов.

• Гиалуроновая кислота может применяться на всехстадиях гонартроза, а также у пациентов, не ответившихна НПВП и кортикостероиды [24].

Основной особенностью ГК, в большом количествесодержащейся в синовиальной жидкости и хряще, яв-ляется ее способность связывать и удерживать воду.Именно это качество позволяет ГК обеспечивать уни-кальные механические и биологические свойства внут-рисуставной среды [25]. Важно отметить, что в тканях,окружающих сустав, происходит «круговорот» ГК. Ос-новной синтез молекул идет в клетках синовиальнойоболочки – синовиоцитах. Но из-за того что молекулыГК имеют огромный вес и сложную структуру, они неостаются внутри клетки, а выталкиваются через мем-брану в межклеточное пространство. Находясь в меж-клеточном пространстве, ГК взаимодействует с рецеп-торным аппаратом клеток-мишеней, реализуя такимобразом свои биологические эффекты. Молекулярныйвес этих «рабочих» молекул колеблется от 4 до 7 млнДа. Под действием фермента гиалуронидазы молеку-лы ГК расщепляются на мелкие фрагменты и черезклеточную мембрану вовлекаются в клетку, сновавключаются в синтез новых молекул ГК или других гли-козаминогликанов [25].

Наличие основного специфического рецептораCD44 определяет взаимосвязь клетки с межклеточнымпространством и структуру соединительнотканного мат-рикса, рецептор белка подвижности RHAMM выполняетважную роль в заживлении повреждений. Ряд рецепто-ров: TNFIP6 (ФНО-α индуцируемый белок 6, TSG-6), Toll-подобные рецепторы (TLR) появляются на поверхностииммунных клеток в условиях воспаления и участвуют вподавлении миграции нейтрофилов, а фрагменты ГК(200 кДА), находящиеся в процессе метаболизма, инду-цируют воспаление и обеспечивают через эти рецепто-ры иммуномодулирующие эффекты [25].

В целом ГК обеспечивает целый комплекс биологи-ческих эффектов. Наиболее важные:

• Противовоспалительные эффекты:– подавление продукции ядерного фактора κB и

ИЛ–6 макрофагами в условиях стимуляции их микроб-ными липополисахаридами;

– снижение активности и продукции матричных ме-таллопротеиназ в клетках субхондральной кости, хонд-роцитах и фибробластоподобных синовиоцитах;

– подавление продукции ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8 и инду-цирование синтеза ингибиторов металлопротеиназ фиб-робластоподобными синовиоцитами суставов человека;

– снижение концентрации ИЛ-6 в синовиальнойжидкости у пациентов с ОА [26–30].

• Репаративные эффекты:– значительное наращивание синовиоцитами чело-

века экспрессии факторов роста: соединительноткан-ного фактора роста (CTGF); трансформирующего фак-тора роста β1 (TGF-β1); васкулярно-эндотелиальногофактора роста (VEGF);

– обеспечение через CD44-рецептор хемотаксисамезенхимальных стволовых клеток в зону поврежде-ния/репарации, предотвращение потери протеоглика-нов, инвазии активированных макрофагов. Высокомо-лекулярная ГК определяет уровень провоспалительныхцитокинов (ИЛ-1 и ФНО-α) и гиалуронансинтетазы, при-

водящей к фрагментации ГК и прогрессированию де-структивных изменений хряща [31, 32].

• Обезболивающие эффекты:– предупреждение опосредованной воспалением

сенсибилизации болевых рецепторов сустава или изо-ляции болевых рецепторов;

– воздействие на чувствительные нервные оконча-ния – отмечается антиноцицептивный эффект, обуслов-ленный подавлением синтеза ПГE2 и брадикинина.Определено прямое или опосредованное воздействиеГК на субстанцию P (семейство нейрокининовых пепти-дов), с которой связывают развитие боли [33, 34].

• Механические эффекты:– обеспечение одних из самых значимых механиче-

ских свойств сустава – эффектов амортизации и эффек-тов скольжения. Именно поэтому в медицинском со-обществе сложилось мнение, что входящая в состав си-новиальной жидкости ГК является синовиальным «про-тезом». И для большинства врачей и пациентов цельювнутрисуставной терапии связанным гиалуронатом яв-ляется восстановление именно механических свойствсиновиальной жидкости [35–37].

Синтез молекул ГК в организме человека опреде-ляется 3 генами HAS. HAS 1 определяет медленный син-тез высокомолекулярной кислоты > 5 млн Да, HAS 2 –синтез молекул 2–5 млн Да, HAS 3 – синтез молекул200–300 тыс. кДа. Известно, что преимущественноераспределение молекул в тканях зависит от молекуляр-ного веса. Для обеспечения механических свойствсиновиальной жидкости в суставе важны молекулыбольшого веса – 6–7 млн Да. В межклеточных про-странствах, наоборот, метаболизм таких молекул за-труднен, и в этих пространствах преобладают молекулыболее низкого молекулярного веса. Это действительноважно, потому что показания и порядок использованияпрепаратов ГК напрямую связаны с их молекулярнымвесом [25].

Авторы ранее опубликовали классификацию препа-ратов по молекулярному весу, которая помогает вы-брать препарат с учетом лечебных задач и предпочте-ний врача и пациента [38, 39]. На наш взгляд, целесооб-разно разделять препараты ГК на следующие группы:

• Низкомолекулярные (500–1000 кДа). В настоящеевремя накоплен большой опыт использования этих пре-паратов не только для внутрисуставного, но и для пери-артикулярного и внесуставного введения. За счет низ-кого молекулярного веса эти препараты легко и быстрометаболизируются в организме и хорошо переносятсяпациентами при использовании внутрисуставно и навнесуставных тканях.

• Среднего молекулярного веса (1000–3500 кДа).Самая многочисленная группа препаратов, предназна-ченная только для внутрисуставного введения. Особен-ностью использования этих препаратов является не-обходимость нескольких внутрисуставных инъекций – 3,4, 5 в один сустав одному пациенту и соответственно не-скольких встреч пациента с врачом.

• Смешанного молекулярного веса (750–2500 кДа).Из-за большого содержания в этих препаратах молекулменее 1 млн Да эти препараты имеют свойства первых2-х групп и могут быть использованы как при внутри-,так и внесуставном введении.

• Высокого молекулярного веса (6000 кДа). Кданной группе относится препарат Гилан G-F 20(Синвиск). Представляет для медицинского сообще-ства очень большой интерес, т. к., являясь наиболееизученным препаратом, демонстрирует уникальныесвойства длительно, до 4–8 нед., сохраняться в су-

477РМЖ№ 8, 2016

ХИРУРГИЯ

ставе и обеспечивать лечебный эффект длитель-ностью до 1 года. Особенностью Гилана G-F 20 яв-ляется сочетание высокого молекулярного веса с на-личием Cross Link (поперечных) связей.

• Cross Link препараты (с поперечными связями).Позволяют перейти от 3–5 инъекций в течение ме-

сяца к однократной процедуре. Это свойство являетсясерьезным клиническим преимуществом, но при этомповышается ответственность врача за качество про-цедуры – препараты предназначены только для интра-артикулярного введения.

• Препараты с биологически активными добавками.В России на момент публикации зарегистрированы4 вида основных добавок в препараты ГК. Из них наи-больший интерес вызывает маннитол, использованиекоторого также способствует уменьшению количестваинъекций у пациентов и реализации выраженного де-гидратирующего эффекта.

Важно подчеркнуть, что Гилан G-F 20 использу-ется в мировой клинической практике уже более 20лет, и за это время накоплены большой опыт и хо-рошая доказательная база, подтверждающая био-логические и клинические эффекты этого препара-та [40].

Так, исследования (Synvisc-One Prescribing Informa-tion. Cambridge, MA: Genzyme Corp; 2010) продемон-стрировали, что молекулярный вес в 6 млн Да наиболееблизок к весу «рабочих» молекул ГК в синовиальной жид-кости здорового сустава. Гилан G-F 20 за счет своейуникальной структуры (ГК в препарате (Гилан А) раз-бавляется не только водой, но и гелем (Гилан В))очень близко повторяет и физические свойства си-новиальной жидкости – эластичность и вязкость,что способствует восстановлению механическихсвойств сустава при ОА [40].

Другая группа исследователей (Bagga H. et al.) от-мечает в ходе рандомизированного открытого исследо-вания, что пациенты с симптоматическим гонартрозом(1–2 степень по OARSI) при терапии Гиланом G-F 20 че-рез 3 мес. от начала терапии демонстрировали суще-ственное повышение концентрации ГК в синовиальнойжидкости до значения, сопоставимого с таковым у здо-рового человека (p<0,0008). На основании результатовисследования сделан вывод о способности препаратаусиливать синтез эндогенных гиалуронатов [40].

Важно отметить, что за счет дополнительныхCross Link-связей и высокого молекулярного весапродолжительность действия препарата Гилан G-F20 увеличилась до 52 нед. [40].

Хондромодифицирующий эффект Гилана G-F 20 про-демонстрирован в целой серии исследований на живот-ных, в которых проводилось микроскопическое исследо-вание хряща после терапии искусственно созданной мо-дели его поражения [41]. Но для клинической практикиважно отметить влияние Гилана G-F 20 на толщинухряща коленного сустава в течение 2-х лет у пациен-тов с ОА. В последнее исследование были включены 78пациентов с ОА коленного сустава II и III стадии по Kellgren– Lawrence, которым проводили МРТ коленного сустава вначале исследования, через 12 и 24 мес. При выполнении6 ежемесячных внутрисуставных инъекций оценивалисьобъем хряща и его дефекты. Отмечены ежегодный при-рост объема хряща на большеберцовой кости, уменьше-ние объема дефектов хряща и их количества. Сделан вы-вод о благоприятном воздействии препарата на сохране-ние хряща коленного сустава [40].

Способность Гилана G-F 20 отодвинуть срокиэндопротезирования показана в ретроспективном

когортном исследовании в одном центре. В исследо-вание были включены 1342 пациента (1863 коленных су-става) с IV стадией ОА коленных суставов, отобранныедля протезирования. Больным вводился Гилан G-F 20 2мл 3 раза или 6 мл однократно. Повторные введенияпроводились при нарастании боли. Срок наблюдениясоставил до 11 лет (в среднем – 7,2 года). Средняя от-срочка протезирования по кривым выживаемости со-ставила 7,3 года. Хотелось бы отметить, что исследова-ния такого рода уникальны и дают врачу уникальные ин-струменты для практической помощи [40].

Гилан G-F 20 рекомендован для использованияпосле артроскопии крупных суставов. Проведен анализ4-х публикаций об использовании Гилана G-F 20 после арт-роскопического вмешательства. Уровень доказательностиисследований – 4. Исследовались коленный сустав (3) и го-леностопный сустав (1). Препарат вводили с 3–4-го дняпосле операции в течение первых 3-х нед. (1) и через 1 мес.после операции (3). Контингент пациентов был представ-лен спортсменами (1) и обычными пациентами (3). Все ис-следования продемонстрировали, что восстановление па-циентов на фоне инъекций Гилана G-F 20 проходило болееэффективно, чем без них, более активно восстанавлива-лись пациенты, ведущие активный образ жизни. Выявлено,что при гонартрозе внутрисуставная терапия после артро-скопии снижает перекисное окисление липидов в синови-альной жидкости, что способствует раннему восстановле-нию пациента в послеоперационный период. Получены по-ложительные результаты у пациентов, у которых проводи-лось вмешательство и на коленном, и на голеностопном су-ставе. Сравнений сроков введения ГК не проводилось [40].

Влияние Гилана G-F 20 на качество жизни паци-ентов с ОА продемонстрировано в ряде публика-ций. Исследователи связывают улучшение качестважизни с сокращением приема других препаратов (такихкак НПВП, глюкокортикоиды), улучшением биомехани-ческих свойств синовиальной жидкости, снижением бо-левого синдрома и усилением повседневной активно-сти пациентов [40].

Важно отметить, что не все пациенты могут хорошопереносить инъекции препаратов ГК. В Кохрановскомобзоре использования ГК на голеностопном суставе,опубликованном в октябре 2015 г., продемонстрирова-но, что 78 человек на 1000 будут испытывать при инъек-циях ГК неприятные ощущения (это на 3,5% больше, чемпри применении плацебо), и, соответственно, 7,8% па-циентов с большой вероятностью откажутся от ГК из-запобочных эффектов [42].

В нашей клинической практике, включающей более1000 внутрисуставных инъекций в год, отмечались еди-ничные случаи легкого синовита и 2–3 случая дневногоболевого синдрома после введения препаратов ГК. Мо-жем предположить, что у ряда пациентов могут быть ал-лергические реакции, особенно при непереносимостикуриного белка. Однако наблюдаемые авторами тяже-лые аллергические реакции замедленного типа былисвязаны с использованием других препаратов ГК, заре-гистрированных в России. Гилан G-F 20 демонстриро-вал прекрасную переносимость пациентами и яр-кие клинические эффекты не только у больных сранними стадиями ОА, но и у пациентов старше 60лет при ожидании операций эндопротезирования.

К другой группе рекомендаций относятся использо-вание наряду с другими хондропротекторами диаце-реина, экстрактов бобов сои и авокадо для реализацииструктурно-модифицирующих эффектов и назначениена период до 6 мес. глюкозамина и хондроитина суль-фата для облегчения болевого синдрома [16, 18].

№ 8, 2016478 РМЖ

ХИРУРГИЯ

Использование глюкозамина и хондроитина сульфа-та для достижения хондро-модифицирующего эффектаимеет давнюю историю. Было время, когда эти препара-ты активно назначались пациентам в виде простых форм.Глюкозамин является биологическим предшественникомхондроитина сульфата и гиалуронатов и таким образомстимулирует синтез гликозаминогликанов. Хондроитинасульфат также входит в структуру аггрекана, являющего-ся основным структурным элементом межклеточногоматрикса хряща, и ингибирует IL-1β, который определяетпатологический ангиогенез в синовии [16, 18, 43, 44].

Морфологические исследования на лабораторныхживотных (крысах, кроликах и др.) показали, что хрящпри терапии гиалуронатами, хондроитина сульфатоми глюкозамином медленно, но восстанавливается.Для человека очень сложно подобрать методы вери-фикации этого эффекта. В настоящее время морфо-метрия хряща проводится в основном с помощью ме-тодов визуализации: ультрасонографии, МРТ и др.Синтез одной молекулы аггрекана занимает около 1сут, поэтому контроль над процессом восстановленияхряща затруднен. А прием хондромодифицирующихпрепаратов, как правило, является продолжительным– хондроитина сульфат и глюкозамин назначаются на6 мес. Наряду с структурно-модифицирующим дей-ствием этих препаратов у них наблюдается противо-воспалительный эффект, который усиливается при иходновременном приеме [43, 44].

Если у пациента ранний ОА, нужна ли постояннаяфармакологическая поддержка? С профилактическойцелью НПВП не рекомендуется. А препараты, обладаю-щие одновременно структурно-модифицирующим исимптом-модифицирующим эффектами, для этой груп-пы пациентов очень важны.

Для лечения раннего ОА является перспективным, нона сегодняшний день недостаточно изученным с позицийдоказательной медицины и не имеющим полного консен-суса медицинского сообщества использование ортобио-логических препаратов – факторов роста: ВМР-2 и ВМР-7,обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), тромбоцитар-ного фактора роста (PDGF); аутологичных и аллогенныхстволовых клеток и клеток-предшественников, а также ис-пользование матричных компонентов в хирургии опорно-двигательного аппарата и нейрохирургии: костных им-плантатов (ауто- и аллотрансплантатов) и заменителейкостного трансплантата (трикальцийфосфат и т. д.) [45].

В случае неэффективности комплексной терапии,сочетающей нефармакологические и фармакологиче-ские методы лечения раннего ОА, необходимо рассмот-реть вопрос об оперативном лечении. Показаниями коперативному лечению при раннем ОА также являютсянарушение функции в результате формирования неста-бильности или деформации сегмента, блокады любойлокализации, рецидивирующий хронический воспали-тельный процесс при отсутствии улучшения на фонепроводимой терапии [16, 18].

Активный образ жизни пациентов может сопровож-даться дополнительной травматизацией «скомпромети-рованного» сустава. В этом случае выбор метода лече-ния основывается на необходимости проведения меро-приятий восстановительного характера в зависимостиот полученной травмы, но с учетом раннего ОА, и можетвключать и оперативное пособие, и консервативнуюподдержку пациента.

Выводы1. Ранний ОА имеет особенности, связанные с допол-

нительными факторами риска, нетипичной коморбид-

ностью пациента, его молодым возрастом и психологиче-скими особенностями. Это необходимо учитывать припроведении комплексной терапии, которая традиционностроится на комбинации нефармакологических, фарма-кологических и хирургических методов лечения.

2. Постановка диагноза раннего ОА основываетсяна наличии 2-х клинических признаков из каждой группысимптомов, связанных с болью и нарушением биомеха-ники в суставе и хотя бы 1 рентгенологического призна-ка, и с учетом коморбидного фона пациента.

3. Лечение раннего ОА у активных пациентовстроится на тех же принципах, что и в основной популя-ции, но имеет особенности, связанные с режимом тре-нировочных нагрузок, организационными и профилак-тическими назначениями, учитываются антидопинговыерекомендации.

4. Профилактическая и лечебная фармакотерапияраннего ОА основывается на комплексном использова-нии гиалуронатов и других хондропротекторов. Особоеместо в такой терапии занимают внутрисуставные инъек-ции Гилана G-F 20 (Синвиск), способствующие доказан-ному восстановлению биомеханических свойств синови-альной жидкости, купированию болевого синдрома, улуч-шению качества жизни, замедлению прогрессированияОА, отсрочке эндопротезирования и быстрому восста-новлению пациентов после артроскопических операций.

Литература1. Brandt K.D., Dieppe P., Radin E. Etiopathogenesis of osteoarthritis // Med. Clin. North Am. 2009

January.Vol. 93 (1). Р. 1–24. DOI:10.1016/j.mcna.2008.08.009.

2. http://www.sportmedicine.ru.

3. Hootman J.M., Dick R., Agel J. Epidemiology of Collegiate Injuries for 15 Sports: Summary and

Recommendations for Injury Prevention Initiatives // J Athl Train. 2007. Vol. 42 (2). P. 311–319.

4. Беленький А.Г. Генерализованная гипермобильность суставов и другие соединительноткан-

ные синдромы // Научно-практическая ревматология. 2001. № 4. С. 40–48.

5. Yashar A., Loder R.T., Hensinger R.N. Determination of skeletal age in children with Osgood-Schlat-

ter disease by using radiographs of the knee // J Pediatr Orthop. 1995. Vol. 15 (3). Р. 298–301.

6. Корж H.А., Филиппенко В.А., Дедух Н.В. Остеоартроз — подходы к лечению // Вісник орто-

педії травматології та протезування. 2004. № 3. С. 75—79.

7. Миронова З.С., Каптелин А.Ф. Заболевания и повреждения при занятиях спортом / под ред.

А.Г. Дембо. М.: Медицина, 1991. С. 311.

8. De Souza M.J., Nattiv A., Joy E. et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition consensus statement

on treatment and return to play of the female athlete triad: 1st International Conference held in San

Francisco, CA, May 2012, and 2nd International Conference held in Indianapolis, IN, May 2013 //

Clin J Sport Med. 2014. Vol. 24 (2). Р. 96–119.

9. Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L. et al. The IOC consensus statement: beyond the Fe-

male Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) // Br J Sports Med. 2014. Vol. 48

(7). P. 491–497.

10. Чикуров А.И. Физическая культура. Красноярск: Краснояр. гос. пед. ун-т, 2008. 22 с.

11. Richter Е.А.: Doping in der DDR: Nur die Medaillen z hlten // Deutsches rzteblatt. Juli 2000. Vol.

97 (30). Deutscher rzte-Verlag, 28.

12. Спортивная фармакология и диетология / под ред. С.А. Олейника, Л.М. Гуниной. Киев:

Диалектика, 2008.

Полный список литературы Вы можете найти на сайтеhttp://www.rmj.ru

SARU.HYL.16.05.0707