jdih.kemenkeu.go.idPMK.05~2012Perlamp.pdf · KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Pejabat...

Satker

Dekumen ldentitas Kontrak Nemer Kontrak Uraian Kontrak

Nama Rekanan Ala mat Rekanan Nama Bank Ca ra Pembaya ran

No. Dok : Add ke; No. Add:

·'i 1 � 1 ')/;

��! i\'it:NTE?.! K Eu.::..N\?.!..J·J REPU6Ut\ li'·iDO�·�ESU·,

KARTU PENGAWASAN KONTRAK

Tgl. Dok : Tgi.Add :

Tgl. Kontrak :

NPWP

No. Rek Sistem Pembayaran

S.d. NILAI REALISASl

J.W.Pelaks. J.W. Peml. Nomorloan EfektifDate Sektor/Kategori No. NOL Porsi GOI/RM Porsi Loan Nilai Kontrak

PPN Prog/KeR/Output/Akun TerminKe RM RM

Kode Nilai LN LN

Pagu Kontra k

KETERANGAN RM LN KontrakTahun Jarnak Nil a i Kontra k Total Nilai Kontrak Nilai Realisasi T.A.2012 Sisa Kontrak

Nilai Brute

Sisa Kontrak

Retensi: Dari Nilai: Jaminan UangMuka: Bank/LK Penjamin: No. SuratJaminan: Jaminan Pemeliharaan: Bank/LK Penjamin: No. SuratJaminan:

PPH RM LN

Tgl Mulai: Tgl Mulai:

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 IPMK. 0512012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

Tgl Selesai: Tgl Se lesa i:

No. Reksus: Closing Date:

Pros.loan: Dari:

RM

Mas·a Berlaku: Mas a Berlaku:

Tgl. Nol:

JML. BERSIH RM LN

I I

I I

LN

s.d. ·f I

s.d. I I

¥

Tahun Kontrak

Satuan Kerja

!dentitas Kontrak

Adendum Ke

l.Jang M.Jka TerrTin AM

LN·

MENTER! I<EUANGAN REPUBUK INDONESIA

·.·

,.

REGISTER DATA REALISASI KONTRAK

Prestasi Pekerjaan

AM LN

Nom::Jr Kontrak

Norror Adendum

Angsuran LJang M.Jka AM LN ---

Retensi

AM LN

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM

b :;:?';' � u. 1:"�;;:.,�1-i m:.,c.-us:.�-�

KEP �:::�-- . NTERIAN � �� ,I ·�·/ "-'·!,-· ... .

�"'.' -� ·>' � j ----- ''"' � •• r, \? ! ..... ,l,__L\}M I 1

GIART� �J' SIRv ·"" . J « }, \, "j; \--------z I

NIP 193��), · �-.. - ··ff.RfillR\fil · ·_.,::;f

Nilai Bruto

AM LN

Tgl. Kontrak

Tgi.Adendum

Nilai Realisasi

AM LN

f'A'J AM LN ·--

PA> Nilai Bersiti

AM AM LN LN

f MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

a

.-

Satuan Kerja •. : ............... ................................... . . Anak Satker (Sub Satker) ....•••...............••..•......

Nomor Gaji ..........................•.....•.....•..•.•••••..•.•••. Jems GaJI

_ .•...•.........•••......••......••...•.•.••.••....•......••

Bulan -----------------------------------------------·· No. NAMA PEGAWA I NIP / NRP

I

MENTERII<EUANGAN

P.EPUBLII( INDONESIA

DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWAI

U RAIA N DARI

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 19 Q /PMK.OS/2012

TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM- RA,NGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA

NEGARA ,.

DOKUMEN PENDUKUNG

TANGGAL NOMOR TMT .

Perubahan data pegawai tersebut di . atas telah diuji kebenarannya dan sesuai dengan dokumen pendukung yang sah. Selanjutnya do�umen pendukung terse but dis.impan sebagai pertinggal pada PP-SPM. Berdasarkan perubahim data pegawai tersebut, penibayaran gaji menjadi sebesar: Gaji Kotor Rp .................... .

. Potongan Rp ..................... . Bersih Rp ............ ......... .

Pejabat Penanda Tangan S PM

N IP/NRP

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.


/1,

LAMPIRAN. III PERATURAN MENTERI l{EUANGAN REPUBLik INDONESIA NOMOR 19.0 /PMK. 05/2012 TENTANG · TATA CARA ,.PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

MHilEFll KlcUAI�Gi-1�1

HEPUBLII< I�IDONESIA

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Jumlah uang Terbilang

Satker ...... (4) .................. . : Rp .......... (S) ............... .. : ............... ( 6 ) ... """ ....................................... '"'" .... .

........................................................................ untuk pembayarim : ......... (7) ............. ..

a.n.Ku.asa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

·r.Tangan �an stem'pel

{10) {Nama Jelas) NIP/NRP

TA : (1) NomorBukti : (2) Mata Anggaran : {3)

Tempat/Tgl.(8) Jabatan Peneril:na Uang

Tanda Iangan

(9) Nama Jelas

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik PejaQat yang bertanggungjawab

T.Tangan

(11) (Nama Jelas) NIP/NRP

NO ' (1)

(2) (3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8) (9) (10)

(11)

MENTERI KEUANGAN REPUBLII( INDONESIA

-2-

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

URAIAN !SIAN

Diisi tahun an.ggaran berkenaan

Diisi nomor urut kuitansijbukti pembukuan

Diisi mata anggaran yang dibebani transal�si pembayaran

Diisi nama satker yang bersangkutan

Diisi jumlah uang dengan angka

Diisi jumlah uang dengan huruf

Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa spesifikasi teknisnya Diisi tempat tanggal penerimaan uang

Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) Dan. materai sesuai ketentuan

dan

Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitrnen serta stempel dinas Diisi tanda tangan, ·nama jelas, NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan

!bertanggungjawab dalam penerimaan barang/jasa

11···

'

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.


. ..;·

L Kem�nterlan negara/lemba�a : .... 5) '· Unit Organlsasl : .... 6) '· Sathr ... 7) '· lokasl ... 8)

Temp at : ... ,, '· Alamat ... 10)

Kepada yth, Pa)abat Pen and a taogansurat Perlntah Membayar Sat�er.... . .. ..... 15) dl..... .. ...... 16)

!VIENTEFJI 1\EUAI-JGAN

FIJ::PUBLJJ\ lt�DONESJA

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 19 Q /PMI<.OS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Tangcal : .•.• 1) Slfat P�mbayaran

Jenls Pemboyaran

-

Nomcr: .. ....... 2)

7. Ke�:laton ... 11) s. Kode Keglotan : .... 12) 9. Kode Fungsi/Sub fung•I/Pragram : .... 13) 10. Kade Kewenangan : .... 14)

Berdasarlwn DIP A /SKPA .. .. 17) Nomor: ... . 18) tanggal ...... 19) bersama lnl kaml ajukan permlntaan pembayaran !lebagal berllru\ : '· Jumlalr Pembayoranyang dlmlnta�u dongan angka

dengan lmruf

'· Untuk keperluan '· Jenls bela.n)a .. At•snama

'· Ala mat '· Mempunyal rekenlng

'· Namardan tanggal SPK/Kantrak '· Nllal SPK/Kontrak '· Dengan pen)ela•an

Namar I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 urut DIGIT) DERSANGKUTAN

II.SEMUAKODE KEGIATAN DAlAM DIP A

..... 22) ... 23) ... 24)

.. •.• 25) ..... 26) nomar rekenlng .... 27) • ••• 28) : ...... 29)

PAGUDAlAM DIPNSKPA

(Rp.)

KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT)

"'

JUMlAill

• ll SEMUA KEGIATAN

"'

IUMlAil ll

UANG PERSEDIMN

lAMPII\AN

Dlterima oleh pengu)\SPP/penerbltSPM ntker ... (SS) pada tan�gal .... 57)

Nama NIP.

"'

"'

"'

"' PM

[=:=J DOKUMEN PENOUKUNG: . ... .. 52) BERKAS

..... 20) ........ Zl)

SPP/SPMS.D YANGlAlU

(Rp.)

"'

"'

"'

"' PM

5PP INI

(Rp.)

"'

"'

"'

"' PM

c=J SURAl BUKH PENGElUARAN ....... 53) LEMBAR

JUMlAil S.D SPP INI

(Rp.)

"'

"'

"'

"' PM

5\SADANA

(Rp.)

"'

"'

"'

"'

r=J SUI\AT TANOASETORAN ... ... 541 tEMBAR

......... , tanggalscpertl dlatas Pe]abat Pembuat Kcmltmen Sathr . .......... 55]

nama NIP.

-·-· -··---·--· ·------

, .

II "

NO ( 1) (2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8) (9)

(10) (11) (12) (13)

(14)

(15)

(16)

(17) ·. (18)

{19) {20)

{21) (22)

. (23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

: ·,

MENTEF!I 1\EUANG/-\N

HEPUI3UI( INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

URAIAN !SIAN Diisi tanggal Penerbitan SPP Diisi nomor penerbitan SPP Dipilih salah satu: 1= UP, 2=TUP, 3=GUP, 4=LS, 5=GUP Nihil, 6=PTUP Dipilih salah satu: 1 = Pengeluaran Anggaran (PA) , 2 =Pengembalian Uang

Diisi nama dan kode Kementerian negarajlembaga yang bersangkutan Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian negaraflembaga yang bersangkutan Diisi nama dan kode satker yang bersangkutan

Diisi nama dan kode Provinsi satker yang bersangkutan Diisi nama dan kode kotajkabupaten satker yang bersangkutan

Diisi alamat satker yang bersangkutan Diisi nama kegiatan yang bersangkutan Diisi kode kegiatan yarig bersangkutan Diisi kode fungsi, sub fungsi dan program yang bersattgkutan Diisi-kode: (Iill) untuk Kant()r Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) . Dekonsentrasi, (TP) Tugas Pembantuan,(UB) Urusan Bersama, (DS) Desentralisasi Diisi nama s_atker yang bersangkutan

Diisi nama kotajkabupahm satker yang bersangkutan Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA) Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA) Diisi t"!Jlggal penerbitan dokumen anggaran Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka

Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf Diisi keperluan pembayaran_

Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai/belanja barane:/belania modal/ dst) Diisi nama pihalc penerima pembayaran

Diisi alamat pihalc penerima pembayaran

Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran .

Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran

Diisi nomor dan tanggal SPKfkontralc yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS) Diisi nilai SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihalc ketiga LS)

Diisi kode kegiatan, output dan mata anggaran yang bersangkutan � I"

NO .

(31)

(32) . (33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39) (40) (41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

(48) (49)

(50).

(51)

(52)

(53) / (54)

(55)

(56)

(57)

! ' i

lviENTEFIII<EUANGAI� Ra'UBLII< INDONICSIA - 3-

URA!AN !SIAN Diisi pagu masing-masing mata anggaran dalam satu kegiatan dan satu output

Diisi almmulasi nilai SPP f SPM yang telah diajukan

Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini

Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5

Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6

Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 3



Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6 Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 7 Diisi kode kegiatan,output dan jenis belanja dalam DIPA/SKPA

Diisi pagu jenis belanja dalam satu kegiatan dan satu out put dalam . DIPA/SKPA Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan yang telah diajukan sampai dengan SPP yang lalu Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini

· Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan sampai dengan SPP ini

Diisi sisa dana seluruh kegiatan

Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 3

Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 4 Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 5

Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 6 Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 7

Diisi jumlah lampiran dokumen pendukungyang diperlukan

Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan

Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran (SSP/SSBP)

Diisi nama satker penguji SPPjpenerbit SPM

Diisi nama satker pejabat pembuat komitmen

Diisi tanggal penerimaan SPP

'

1 Kementerian/lembaga ' 2 UnltOrganlsasl 3 lokasi ' 4 Kantor/Satker '

5 Alamat

Nom or Urut Tanggal Nomor Buktl

Pembukuan

,{

Jumlah lamplran : .............. lembar

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 4-

DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN

... I I JenlsSPP I I 1 GUP I I 2 GUP Nihll I I 3 PTUP

Pagu Output Rp.

Buktl Pengeluaran

Nama Pene'rlma dan Keperluan NPW p MAK (AKUN 6 DIGIT)

Jumlah SPP inl SPM/SPP sebelum SPP lnl alas beban output lnl

Jumlah s.d SPP In! alas beban output lnl

6 OIPA Nom or ' tanggal

7 Kode Keglatan ' B Kode Output ' 9 Tahun Anggaran 10' Bulan

Jumlah KotorYang Dibayarka�

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komltmen

Nama NIP.


ttd.


.• : 8-: Segera

MENTERII<EUANGI\N

REPUGLII( INDONESIII

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN

PER�ENDAHARAAN NEGARA

LAMPIRAN V PE.RATURA!j �E�TERI KEUANGAN REPU8LIK INDONESIA

NOM OR l � U /PMK. 05/2012 TENTANG. . TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEOARA '

(tang gal/ bulan/ tahun) Nom or Sifat Hal : Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan

Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran. Satuan Kerja ................ : .... (kode satuan kerja) di ............ .

I. Dasar : a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK.OS/2012 tentang- Tata Cara

Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaai, . Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor ........... . tanggal ......... sebesar Rp . ........

2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal<sud pada angka (1), dengan ini disampaikan agar Saudara segera melakukan pengisian kembali (revolving) atas uang persediaan yang telah diberikan dengan cara mengajukan SPM · GUP paling lambat tanggal .............. .

3. Dalam hal. sampai tanggal ........... saudara belum melalrukan pengisian kembali (revolving}, al<an dilalrukan pemotongan sebesar 25% dari uang persediaan yang telah diberikan.

4. Berkenaan dengan hal tersebut, apabila uang persediaan tersebut tidal< diperlukan · lagi agar disetor ke kas negara sebagai pengembalian uang persediaan.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Tembusan;

Kepala Kantor

(nama) NIP . .... ,

1. Gubemur/ Bupati/ Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspelctur Jenderal) 3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan) 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).

�--------------------------------�� Salinan sesuai dengan aslinya MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W .. MARTOWARDOJO

MENTERII(EUANGAN

REPUDLII< INDONESIA

LAMPIRAN VI PERATURAN MENT,RI KEUANOAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 190 PMK. 05/2012 TENTANG i'ATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN PEND.-:PATAN DAN BELANJA NEGARA


PERBENDAHARAAN NEGARA

: S- ...................... . (tang gal/bulan/ tahun) : Segera

Nom or Sifat Hal : Pemberitahuan II Pengajuan Penggantian Uang Persediaan

Kepada Ytb, ·

Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja . . . . . .. .. . . . . . ..... . . (kode satuan kerja) di ........... ; .

1. Dasar: a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK. 05/2012 tentang Tata Cara

Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor . .. . . . .. . .. . tanggal . .. .... :. sebesar Rp . . .. . ... .

c. Surat Kepala KPPN nomor . . :. .. tanggal . . .. . . . . hal Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan

2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1) , dengru1. ini disampaikah bahwa Saudara sampai saat ini belum melalmkan pengisian kembali (revolving) ·atas uang persediaan yang telah diberikan sehingga uang persediaan yru1.g telah diberikan dipotong 25%/50%"1 sepesar Rp . ... . .. . .. . .... .

3. Pemotongan uang persediaru1. tersebut dapat dilalmkan dengan cara memotong UP mefalui SPM GUP dan/ atau menyetorkan UP ke Kas Negara.

4. Berkenaan dengru1. hal tersebut, diminta untuk segera melalmkan pemotongan uang persediaan tersebut . .

Demil{ian untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor

(nama) NIP . .. . . .

Tembusan; 1. Gubemur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal 3. (Eselon I satuan lcerja bersanglcutan} 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat). *) sesuai lcetentuan


ttd.


' '' I, .1!

i j i:

''

MENTERII<EUANGI\N

REPUBIJI( INDONESIA

LAMPIRAN VII . PERATURAN MENTERt KEVANGAtJ REPUBLIK INDONESIA

.

NOMOR . 190/PMK. 05t2012 TENTANG · TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA ·

KOPSURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

SURAT PERNYATAAN Nomor : xxxxxx.

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan Rp.999.999.999,oo·( dengan huruf), yang bertarida tangan di bawah ini:

(TUP) sebesar

1. Nama

2. Jabatan .

3. Satuan Kerj a

. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · : Kuasa Pengguna Anggaran

: ....................................... (xxxxxx)

4. Kementerian NegarajLembaga : ................................. .' ...... (xxx)

5. Unit Organisasi : ........................................ (xx) . dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tambahan ·Uartg Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidal{ dapat ditunda dan tnenurut perkiraaJ:I ·kami al{an habis dipergunal{an dalam waktu 1 (satu) bulan;

2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunal{an untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundangundangan harus dilalrukan dengan pembayaran langsung (LS);

3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam. 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada al{an disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaxan Uang Persediaan (UP)/Transito.

4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggilngjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) terse but di atas �enjadi tanggung jawab sepenuhnya dati Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan. . . .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

.. .. .. .. .. .. , ............ 2oxx Kuasa Pengguna Anggaran, •.

-------------------------------------

N

-

l

_

P

_

.. _ .. _ .. _ .. 7 ... _ .. _ .. _ ... _ .. _ .. _ .. _ .. . _ .. _ .. _ .. _,._ ... _ .. ______ ��


ttd.

f\,GUS D.W. MARTOWARDOJO

.•

: S-: Segera

MENTERII<EUANGAN

REPUBLII< INDONESIA

. I..AMPIRAN VIII . PERATU�,..,_f'1EN1'ERI KEUANGAN REPUBLHC INDONESIA NOMOR l':N/ PMK.OS/2012 . ·TENTANG

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN" ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA



(tang gal, bulan, tahun) Nomor Sifat Hal : Persetujuan Tambahan UangPersediaan (TUP)

Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran Saturu1 Kerja . . .... . ... . . . . .. .... . (/code satuan kerja) di. ... . . . . . . .. .

1. Dasar·: a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor . . . .. .. /PMK. OS/2012 tentang Tata Cara

Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatrur dan Belanja Negara;

b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor . . . . . . ... tanggal .. . . .. . . ... ten tang Tambahan Uru1g Persediaan

2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuru1 Tambahan . Uang Persediaan sebesar Rp .. . .. ... . .. . .. . . ,- untuk keperluru1 mendesal� ... .. . ... . . . . ...... .... . . ... . . . . .. . .. . . .. . . Satuan Kerja ... .. . ... . . . ... . .. . ... . ..... kod(! . .. . .... . . . atas be ban DIPA TA .... .. . . . .... . . . No . .... . . . .. . . .. . .. . .. . . .. . tanggal . . .. . . . . .. ... . . . .

3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidal� dapat digunal�an untuk membiayai pengeluaran yru1g menurut ketentuan harus dilal{ukan dengru1 Pembayaran Lru1gsung (LS) dan hanya berlaku untuk saat ini seri:a tidal{ dapat diisi ulang (revolving).

· 4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunal{an untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak

tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Penge1uarru1 harus disetorkan ke kas negara.

Sc Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihru1 tidak boleh me1ebihi Rp. SO.OOO.OOO, (lima puluh juta rupial1,) , kecuali untuk pembayaran honorarium dan perjalanan dinas.

6. Tata cara pencairan, pembaya:ran, penggunaan, pertanggungjawaban dru1 pelaporan re.alisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . .. . . .. . . . .. . . . /PMK.OS/2012 tentang Tata Cara Pembayarmi Dalam Rru1gka Pelaksru1aru1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

· Demikian untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor

(nama) NIP . . . .. .


ttd.


. LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLII{ INDONESIA NOM OR 19 0 I PMI<.OS/2012 .

. TENTANG

'TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BECAN.JA NEGARA

MENTERII<EUANGAN

REPUDLII< INDONESIA

·-

Nomor Sifat Hal

Kepada Yth,

: Segera



: TUP yang belum dipertanggungjawabkan

Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ..................... (/code satuan lcerja) di... ......... .

1. Dasar : "'"-'\

(tang gal/ bulan/ tahun)

a. ·Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor . ....... JPMK.OS/2012 tentang Tata Cara

Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapata11. da11. Belm1ja Negara;

b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahm1 Ua11.g Persediaa11. (SP2D TUP) Nomor

............ tanggal ......... sebesar Rp . ....... .

2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1), denga11. ini

disampaika11. bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan

belum Saudara pertanggungjawabka11..

3. Berkenaan dengan hal terse but,

memperta11.ggungjawabkan TUP dimal{sud,

disetor ke kas negara.

Demikia11. untuk menjadi perhatian.

Tembusan;

diminta . perhatiannya untuk segera

dan sisa TUP yang tidal{ dipergunal{an 1agi

Kepala Kantor

(nama) NIP . .....

1. Gubemur/ Bupati/ Walilcota (untulc DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspelctur Jenderal) 3. · (Eselon I satuan lcerja bersangk:utan) 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan seternpat).

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE SIA,

ttd.

AGUS D.W. M ARTOWARDOJO

. ' !

I o ' I ' ' I

i I j

MENTERII<EUANGI\N

REPUBLII< INDONESIA. ·

'LAMPIRAN X

. PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA . NOM OR 19 0 I PM1(.05/2012

. \ TENTANG · . · TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN·)3ELANJA NEGARA

KOPSURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

SURAT PERNYATAAN Nomor : XXXXXX

Sehubl.:lngan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang · Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf) , yang bertanda tangan di

bawah ini:

1. Nama

2. Jabatru1. ·: Kuasa Pengguna Anggaran

3. Satuan Kerja : ....................................... (xxxxxx)

4. Kementerian Negara/Lembaga :: ............................... ,. ....... (xxx) 5. Unit Organisasi : ........................................ (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sebagiru1. dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPMcPTUP sebesar Rp.999.999. 999,00;

2. Sisa dru1.a TUP pada Bendahara Penge!uarru1. yang masih diperlukru1. untuk melal�sanru�an.kegiatan, al{an kami pertru1.ggungjawabkan paling lambat tanggal . ... . . . . ;

3. Sisa dana TUP yang tidal� diperlukan lagi al{an disetor ke kas negara paling lambat tanggal . . .... . . . .


. .. . . . .. .. . . , . .. . .... . ... 20XX: Kuasa Pengguna Anggru·an,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP .... . .. . .. .. ... . ..... ..... . ... . ... . . .. ..

• MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

itd .


IVIENTEr-111\EUAI�GAN

REPUHUI< li'IDOI�ESIA

LAMPIRANXI PERATURJ\I'lkfji(NTERI KEUANGAN REPUBLII<: INDONESIA NOM OR .l ';;I U /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEOARA

KUITANSI PEMBAYARAN UP*)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen

Jumlah uang Terbilang

Satker 4) .................. . :Rp .......... (S) ................ . : ............... (6) .......................................................... .

Untuk pembayaran : ......... (7) .............. .

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan"

An. KUasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Tanda tangan (10) (Nama Jelas) NIP/NRP.

TA : (1) Nomor Bukti : (2) Mata Anggaran : (3)

Tempat/Tgi.(B) Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel

(9) Nama Jelas

lunas dibayarTgl . ...

Bendahara Pengeluaran

Tanda tangan (11) (Nama Jelas) NIP/NRP

Ba·rang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab

· T.Tangan

(12) (Nama Jelas) NIP/NRP

*) Kuitansi ini dibuat apabi/a tidak dipero/eh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tamba/ ban).

NO

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

-2-

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP)

·-- URAIAN ISIAN

Diisi tahun anggaran berkenaan

Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan

Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pemba:yaran

Diisi nama satker yang bersangkutan

Diisi jumlah uang dengan angka

Diisi jumlah uang dengan huruf

Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barangjjasa dan spesifikasi teknisnva Diisi tempat tanggal penerimaan uang .

Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) Dan materai sesuai ketentuari

· Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitmen serta stem pel dinas Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP /NRP bendahara pengeluaran dan tanggal lunas dibayar Diisi tanda tangan, nama jelas, NIPjNRP pejabat yang ditunjuk dan bertanggungja-wab dalam penerimaan barangjjasa

-MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.


i

MENTEAII\EUANGAN

REPUIJLII\ INDONESIA

LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN

. REPUBLIK INDONESIA

NOM OR 19 0 I PMK.OS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAJ(SANMN ANGOARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

FORMAT SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

·., KEMENTERIAN/LEMBAGA ...•...• SATUAN KERJA ........................................................... � .. ( .... )

SURAT PERINTAH SAYAR Tanggal: ... Nomor: ...... .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selalw Pejabat Pe�buat Komitmen memeriiltahl<an Bendahani Pengeluaran agar melalwkan pembayaran sejumlah :

· Rp ......... ........ . ..

t;""' DH �•)

Kepada Untuk pembayar8.n :

Atas dasar: 1. Kuitan�i/bukti pembellan 2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/

(buldi lainnya)

Dibebanl<an pada: Kegiatan, output, MAK: ........................... , ... . Kode ............................... .

Setuju/lunas dibayar, tanggal ...... . Diterlma tang gal ....... .. ... . ... ... ..... , .................. ....... . .

Bendahara Pengeluaran Penerlma Uang/ Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pemb�at Komi.tman

Nama Jelas NIP/NAP

NamaJelas NIP/NAP NIP/NRP ......... ... ............... ....... .


ttd.


' ' ' ! ' I I

LAMPJRAN XIII PERATURAN MEJ':ITERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE$JA NOM OR 19 Q /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM R,ANGKA .PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

l>·�E:I\ITE!11 !\E:UAf,iGf.\1\i P[PUBI..II\ II'JDO�IE::SIA

FORMAT SPM-UP/TUP

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA . . • • •.•. (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Tanggal : ...... (2) Nom or: ....... (3)

Kuasa Sendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) ...................... (XXX)

Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp ...... .............. (5)

"'** DH *** (6)

Jenis SPM : ... ......................... (?) Cara Sayar : ............... ....... (8) Tahun Anggaran : ............... (9)

Dasar Pembayaran :

............... ........................ ..... . . ...... , ............ . . . ... (1�

PENGELUARAN Jenis Belanja

XX (18)

Jumlah Pengeluaran

Kepada NPWP Rekening Bank I Pos Uraian

Jumlah uang

(19) . ..

(20) ...

........... .... .... (25)

......... ...... . . . ... (26) ......................... (27) ..................... (28) . .................... (29)

Satker Kewenangan Nama Satker

XXXXXX. XX . xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11) Fungsi, Subfungsi, sA, Unit Eselon I

XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, Output, Lokasi

Prpgram XX (12)

XXXX XXX XX.XX (13) Jenis Pembayaran Sifat Pembayaran

: D . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. (14) : 0 . . . . . . . . . . . ......... (15)

Sumber Dana/Cara Penarikan Nomor Register.

: xx.x ..... / ...... (16) : xxxxxxxx (17)

POTONGAN BN/Unit Es I/ Lokasi I Akun I Satker Jumlah �ang

xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21) (22) . . . 'Jumlah Potongan (23) ...

(24) ...

..... . ...... ..... ' ............... ............. (30) Semua bul<ti-bul<ti pendul<ung te/a/1 diuji dan dinyatakan memenulli persyaratan untuk dilalwkan pembayaran, se/anjutnya bukti-bukti pendukung dimaksud disimpan dan ditatausahakan o/e/1 Pejabat Penanda tangan SPM.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM

• Kebenaran perhitungan dan isi yang terluang dalam SPM ini menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM.

. ................... .................................. (31) NIP/NRP ............ ....................... (32)

�v:LNTEHJ }·�t-U!-\NC/\i\J FlCPUDl !I-( lf,!DONE�--;1!\

- 2 -

FORMAT SPM-GUP/PTUP/18 NON BELANJA PEGAWAI

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Tanggal: . . . . . . (2) Nom or: . . . ... . (3)

Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) ...................... (XXX)

Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) *** DH *** (6)

Jenis SPM : ............................ (?) · Cara Bay_ar : ...................... (8) Tahun Anggaran : ............... (9)

Dasar Pembayaran : Satker Kewenangan Nama Satker

........................ ......... ........... : .......................... (1 0) XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11) Fungsi, Subfungsi, BA, Unit Eselon I

XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, Output, Lokasi

Program XX (12)

XXXX XXX XX.XX (13) Jenis Pe�bayaran Sifat Pembayaran

, D . . . . . . . . . ... . . . . . . . . (14)

, D . . . .... . . . . : ......... (15) Sumber Dana/C8ra Penarikan Nomar Register

: XX .X ..... I : .... (16) : xxxxxxxx (17)

PENGELUARAN POTONGAN

Jenis Belanja Jumlah uang BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker

xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21) XX (18) (19) ...

Jumlah Pengeluaran (20) ... Jumlah Potongan

Kepada NPWP Rekening Bank I Pas Uraian

........ ....... ...... (25)

............... ...... (26)

......................... (27)

... .................. (28)

..................... (29)

• Semua bukti-bukti pengefuaran yang disahkan Pejabat Pembuat Komitmen telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk di/a/wkan pembayaran alas beban APBN, se/anjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan o/eh Pejabat Penanda tangan SPM.

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dafam SPM ini · menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM .

.... (33)

................. ' ............................ (30) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM

........................................ ............. (31). NIPINRP ....... . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. ..... (32)

Jumlah uang

(22) ...

(23) ... (24) ...

MLI\l"TE:f")i !<.H.J/lol\lC!il\i

''! I·'Pllllt.ll( lfi!UO�ilcf·'i!' - 3 -

FORMAT SPM-LS BELANJA PEGAWAI

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Tanggal: ... ... (2) Nomor: ....... (3)

Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pe!ayanan Perbendaharaan Negara (4) ·········:············ (XXX) Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp ....... .. . . . ....... . (5) ,

· *** DH *** (6)

Jenis SPM : ............................ (?) · Cara Bay.ar : ...................... (8) Tahun Anggaran : ...... ...... ... (9)

Dasar Pembayaran :

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · " �

PENGELUARAN J�nis Belanja

XX (18)

Jumlah Pengeluaran

Kepada NPWP

· Rekening Bank I Pas Uraian

Jumlah uang

(19) ...

(20) ...

..................... (25)

...... ........ . ..... (26)

....... .................. (27)

...... ............... (28) ...... ............... (29)

Satker Kewenang�n Nama Satker

XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11) Fungsi, Subfungsi, SA, Unit Eselon l XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, OLitput, Lokasi

Program XX (12)

XXXX XXX XX.XX (13) Jenis Pembayaran Sifat Pembayaran

, D ....... .............. (14)

, D . ............ . . . .... (15) Sumber Oana/Cara Penarikan Nom or Register

: xx.x ..... 1 : .... (16) : xxxxxxxx (17)

POTONGAN BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker Jumlah uang

xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21) (22) ...

Jumlah Potongan (23) ... (24) . ..

................. ' ......... ...... ............. (30) • Semua bukti-bul<ti pendukung untuk Belanja Pegawai telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untul< dilakukan pembayaran atas beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pendukung dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penanda tangan SPM.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM

Kebenaran perhifungan dan isi yang tertuang dalam SPM ini . menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM.

. . . . (33)

. ...................................................... (31) NIPINRP .. ....... ............... ...... ..... (32)

NO

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1'/:F.I\ITEHI Kl:clJ/\f-.IC/\N 1"-li·'PUBL./i<. 11\!DOI'IFfil!,

- 4-

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

URAIAN ISIAN

Diisi uraian nama l<ementerian Negarallembaga

Diisi tanggal SPM dengan konfigurasi: dua digit hari/dua digit bulanlempat digit tahun (ddlmmlyyyy)

Diisi nomor SPM dengan konfigurasi enam digit pertama secara otomatis diisi nomor urut o" leh aplikasi dan dapat ditambahkan isian konfigurasi penomoran S!"Suai ketentuan yang berlaku pada masiilg-masing satker Diisi uraian KPPN Pembayar dan diikuti dengan kode KPPN sesuai tabel referensi

Diisi derigan angka sejumlah bersih yang dibayarkan

Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan

Diisi dengan kode jenis SPM sesuai dengan tabel referensi jenis SPM yang antara lain meliputi : 01 = Gaji lndukiGaji Bulan ke-13 02 = Gaji SusulaniGaji Terusan 03 = Kekurangan

Gaji/UDWIUDT IPersekot 04 = Gaji Lainnya OS = Ganti UP 06 = Ganti UP KP 07 = Langsung 08 Dana UP 09 = Dana UP (I<P) 10 = Transfer

Diisi kode dan uraian cara bayar SPM yang meliputi : 1 = Cek Bank diisi apabila cara bayar menggunakan Cek yang membebani kas

negara pada Bank 2 = Giro Bank diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer

yang membebani kas negara pad a Bank 3 = Cek Pos · . diisi apabila cara bayar menggunakan "Cek yang membebani kas

negara pada Kantor Pos 4 = Giro Pos diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer

yang membebani· kas negara pad a Kantor Pos 5 = Nihil diisi apabila penerbitan SPM tidal< menyebabkan selisih belanja dan

6 = Pengesahan pendapatan diisi apabila penerbitan SPM.dalam rangka pengakuan atas realisasi belanja dan pendapatan

Diisi tahun anggaran berkenaan

Diisi dasar penerbitan SPM, misal: nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIP A, Nomor PHLN untuk pinjaman LN atau dokumen dasar penerbitan lainnya I

I

(11)

(12)

{13)

{14)

{15)

1-.flf_!\fTE:F!i !\J-.U/\i'JC'i/\f\J HI"PUI3Lii<. 11\!I)Ol\!E:c:IA

- 5-

Diisi kode satuan ·kerja (enam digit), jenis kewenangan (dua digit), dan uraian satker sesuai dengan DIPA atau yang dipersamakan dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Khusus untuk jenis kewenangan, meliputi sebagai berikut :

KP Kantor Pusat KD Kantor Daerah DK Dekonsentrasi TP Tugas Pembantuan UB Urusan Bers�ma

Diisi kode fungsi, sub fungsi, Bagian Anggaran,. Unit Eselon I, Program; sesuai dengan DIPA atau dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Komposisi kode fungsi, sub fungsi, Bag ian Anggaran, Unit Eselon I, Program, sebagai berikut:

X X X X X X X X X X X

T I T � Diisi kode program (dua digit)

: Diisi kode unit eselon I (dua digit) Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit) Diisi kode sub fungsi (dua digit) Diisi kode fungsi (dua digit)

Diisi Kegiatan, Output, Lokasi, sesuai dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM Komposisi Kegiatan, Output, Lokasi sebagai berikut :

X X X X X X X X X X X

Diisi kode lokasi (empat digit) terdiri dari kode kabupaten/kota (dua digit) dan kode propinsi (dua d igit) Diisi kode output (tiga digit) Diisi kode kegiatan (em pat digit)

Diisi Jenis Pembayaran yang meliputi : 1 = Pengeluaran anggaran Diisi apabila pembayaran dibebankan pada DIPA 2 = Pengembalian Uang Diisi apabila pembayaran dalam rangka pengembalian

pendapatan negara 3 = PFK (Perhitungan Fiha k Ketiga) Diisi apabila pembayaran dalam rangka PFK 4 = Pengeluaran Transito . Diisi apabila pembayaran dalam rangka UP/TUP 5 = Perhitungan Rekening Khusus Diisi. apabila pembayaran yang mernbebani rekening

khusus 6 = Pembetulan Pembukuan Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka koreksi

pembukuan

D,iisi sifat pembayaran yang meliputi : �

I

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

,i '

1 - Dana Uang-Persediaan (UP) 2 = Tambahan UP (TUP) 3 = Penggantian UP (GUP) 4 = Pembayaran Langsung (LS)

5 = Nihil

6 = Pertanggungjawa ban TUP (PTUP)

7 = Pengesahan

fv't F�f\i l EHl !(LlJ/-\bJC;Af\1

Hl"PUBl!K 11-.JDO!,jFC.:Ip,

- 6 -

Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran UP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran TUP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka penggantian UP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran langsung ke rzkening Bendahara Pengeluaran atau Pihak l<etiga diisi apabila penerbitan SPM tidak menyebabkan selisih belanja dan pendapatan selain SPM GUP-Nihil Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pertanggungjawaban TUP

· diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pengakuan atas realisasi belanja dan .pendapatan

Diisi sumber dana (SD) terdiri dari dua digit dan Cara Penarikan (CP) terdiri dari satu digit CP sesuai dengan DIP A atau yang dipersamakan dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Sumber Dana (SD) antara lain meliputi :

01 = Rupiah Murni 02 = Pinjaman Luar Negeri 03 = Rupiah Murni Pendamping 04 = PNBP OS = Pinjaman Dalam Negeri 06 = Badan Layanan Umum 07 = Stimulus 08 = Hibah Dalam Negeri 09 = Hibah Luar Negeri 10 = Hi bah Langsung Dalam Negeri 11 = Hibah Langsung Luar Negeri 12 = Hibah Langsung Barang Dalam Negeri 13 = Hibah Langsung Barang Luar Negeri 14 = Hibah Langsung Jasa Dalam Negeri 15 = Hi bah Langsung Jasa Luar Negeri · 16 = Hibah Langsung Surat Berharga Dalam Negeri 17 = Hibah Langsung Surat Berharga Luar Negeri

Cara Penarikan (CP) antara lain meliputi : 0 = Rupiah Murni 1 = Pembiayaan Pendahuluan 2 = Pembayaran Langsung 3 = Rekening l<husus 4 Letter of Credit

Diisi nomor register pinjaman/hibah (delapan digit) sesuai dengan DIP A Diisi kode jenis belanja (dua digit) sesuai dengan DIPA/POI</Rencana l<erja Anggaran Satker Satu SPM hanya untuk satu jenis belanja Diisi jumlah rupiah masing-masing akun pengeluaran

Diisi jumlah seluruh pengeluaran

Diisi kode Bagian Anggaran, Unit Eselon 1, lokasi, akun, dan satuan kerja dengan ketentuan sebagaimana petunjuk pengisian potongan SPM

Diisi jumlah rupiah.masing-masing akun potongan SPM

Diisi jumlah rupiah seluruh potongan ' J

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

. (29)

(30)

(31) (32)

(33)

'

1 1 ; :

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 7 -

Diisi jumlah rupiah bersih (jumlah seluruh pengeluaran dikurangi jumlah seluruh potongan)

Diisi nama penerima pembayaran (bendahara pengeluaran/penerima hak tagih) disertai alamat lengkap. Khusus untuk SPM-GUP Nihil dan SPM-PTUP diisi dengan "Bendahara Umum Negara untuk dibukukan seperlunya"

1. Diisi NPWP penerima pembayaran sesuai ketentuan perpajakan; ....

2. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-Pengesahan tidal< diisi. Diisi nom or dan nama "rekening bank/pos yang menerima pembayaran. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP dan SPM-Pengesahan tidal< diisi Diisi Bank/Pos tempat pembayaran dicairkan. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-Peilgesaban tidak diisi Uraian berisi tentang informasi : Untuk keperluan , No dan tgi.Kontrak/SPK, Nilai Kontrak/SPK, Cara pembayaran, Tgl. Penyelesaian pekerjaan Keperluan pembayaran sesuai dengan jenis SPM, misalnya: ·' 1. SPM UP "Penyediaan Uang Persediaan " 2. SPM TUP "Penyediaan Tambahan Uang Persediaan" 3. SPiill GUP "Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan belanja (barang/modal/lain-lain) "

4. SPM GUP NIHIL "Periggantian Uang Persediaan untul< keperluan belanja (barang/modal/lain-/ain)"

5. SPM PTUP "Pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan untuk keperluan belanja (barang/modal/lain-/ain)".

6. SPM Pengesahan "Pengesahan belanja (barang/modal/lain-/ain)".

7. SPM LS a. LS ke Bendahara/pegawai " Pembayaran belanja . . . (pegawai/barang/modal/lain-/ain) sesuai

51</ST/SPD No . ....... Tgl. ... ... "

b. LS ke Pihak Ketiga "Pembayaran belanja . . . . . (barang/modal/bantuan sosial/lain-lain)sesuai l<ontrak No . ....... Tgl. ... . . . .. SPMK/Jaminan Uang Muka/BAP/BAST/Jaminan Pemeliharaan No . ....... Tgl.

" ...... ... Diisi·lokasi instansi penerbit SPM dan tanggal penerbitan SPM

Diisi nama penandatangan SPM Diisi NIP/NRP penandatangan SPM

Diisi bar code hasil enkripsi aplikasi SPM


ttd.


M EN TERI I< EUANGI\N

REPUBL II< INDON ESIA

LAMPIRAN XIV PERATURAf'J JA�NTERI [(EUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR l �·U/PMIC. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAICSAN�N ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

1· KOP SURAT S ATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN Nomor : XXXXXX

Sehubungan dengan pengajuan Uang Petsediaan (UP) sebesar Rp.999.999.999,00 ( dengan huruf }, yang bertanda tangan di bawah ini: 1 . Nama

2. Jabatari : Kuasa Pengguna Anggaran

3.. Satuan Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xxxxxx)

4. Kementerian Negara/Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xxx) 5. Unit Organisasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xx)

dengan ini menyatakan bahwa: · 1. Uang Persedia,an (UP) tersebut alcan dipergunalcan untuk membiayai kegiataJ,'l

operasional sehari-hari satuan ke1j a dan tidak untuk membiayai pengeluaran yang menurut peraturan perundang-undangan harus dilalrukan dengan pembayaran langsung (�;

.

2. Apabila dalam 3 (tiga) bulan sej alc SP2D-UP diterbitkan belum dilalrukan penggantian (revolving) UP, rrialca bersedia memotong atau menyetorkan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari UP yang diterima.

3. Apabila dalam l .(satu) bulan setelal'l surat pemberitahuan Kepala KPPN untuk memotong atau menyetorkan UP sebesar 25% (dua puluh lima persen) belum dilal<:sanalcan, malca bersedia memotong atau menyetorkan 50% (lima puluh persen) dari UP yang diterima. ·


.. .. .. .. .. .. , ............ 20XX Kuasa Penggu na Anggaran,

NIP ....................................... .


ttd.


Tahun Kontrak Satuan Kerja ldentitas.Kontrak

Adendum Ke

Nama Bank/Asuransi Penjamin Nomor/Tgl. Jaminan Uang Muka Nilai Jaminan Uang Mukcil MC!sa Berlaku Jaminan Masa Berlaku Klaim

Uang Muka Termin

RM

LN

I

II

I l l

IV

v

TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Prestasi Pekerjaan

RM

LN

MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

REGISTER DATA REAUSASI KONTRAK

s.d.

Angsuran Uang Muka Retensi

RM RM

LN LN

Nom or Kontrak Nomor Aden dum

.

Nilai Bruto

RM

LN

I

LAMPIRAN XV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 I PMK.OS/2012 TENTANG •. TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

Tgl.Kontrak

Tgl.Adendum

Nilai Realisasi PPN PPh Nilai

Bersih

RM RM RM RM

LN LN LN LN

!

-. . � Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, KEPALA BlRO UMUM ;

ttd.


MENTER! KEUANGI\N FIEPUBLIK INDONESIA

FORMAT SP2D

LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJI{ INDONESIA NaMaR 190/PMK; 05/2012 • TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGK.A PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA NEGARA

NSS : A KEMENTERIAN KEUANGAN Rl DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

�==�,.,----------c----,-,--------i Dari : . . . . . . . . . . . . . . / . . .. . . . . . . . . (1) Tanggal

Kepada NPWP Rekening Bank/Pas Yaitu

: . . . . . • . . . . . • . . . . . . . (2) Nomor : )()()()()()( Tahun Anggaran

: .............. (14)

: .............. (1 5)

: ...... . .. . . . .. (16)

: ...... . ....... . (17)

: ............. .. (18)

Kuasa Bendahara Umum Negara

Kepala Seksi Pencairan Dana

.................. .................... (20) NIP . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . ... .. (21)

: •••••••••••••••••••••• (4) : . . . . . . . . · . . . . . . . . . ... . . (5) : ...................... (6) : ....................... (?)

. . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1�

Kepala Seksi Bank/Giro Pas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . (22)

NIP . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)

NO 1 . 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15 16

17 18 19 20 21 22 23

Catatan:

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK li-JOONESIA

-2-PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)

URAIAN ISIAN Diisi nomor SPM .,.

Diisi tanggal SPM Diisi kode dan uraian Satker/Unit sesuai yang ada pad a SPM . Diisi Bendahara Umum Negara" atau Kuasa Bendahara Umum Negara· Diisi tanggal penerbitan SP2D . .

Diisi Nomor dengan susunan :Nomor penerbitan SP2D/kode KPPN/kode Bank. · Diisi Tahun Anggaran Diisi kode jenis belanja {2 digit) sesuai yang ada pada SPM Diisi Nama Bank/Pas Rekening Pengeluaran KPPN Diisi Nomor Rekening Pengeluarari KPPN pad a Bank yang telah ditunjuk Diisi kode dan uraian cara bayar sesuai dengan cara bayar pada SPM: Diisi dengan angka sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai yang tercantum pada SPM Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai"yang tercantum pad a SPM Diisi nama penerima pembayarali (Bendahara Pengeluaran/Penerima Hal< tagih) disertai ala mat lengkap sesuai yang tercantum pada SPM diisi sesuai dengan NPWP yang tercantum pad a SPM Diisi nomor dan nama rekening sank/Pas yang menerima pembayaran sesuai yang teri:antum pad a SPM Diisi nama Bank/Pas sesuai tujuan yang tercantum pad a SPM Keperluan pembayaran diisi sesuai dengan yang tercantum pad a SPM Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP2D Diisi Nama Kepala Seksi Pencairan Dana Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana .,

"" Diisi Nama Kepala 5eksi Bank/Giro Pas Diisi NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pas

Susunan preprinted number sebagai berikut: NSS :0000001A -

L L� ,,:::::,::,::,.::,00,

Nomor seri SP2D

,.,_

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.


LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTER! KEI)ANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 19 0 I PMICOS/2012 TENTANG

MEI�TEFll 1\E.UANGAI�

i'IEPUI3Ui\ INDOI'JESIA

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT SATUAN KERJA

DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP)

SATKER PENGGUNA PNBP -------------------------------------------1. Nama dan kode Kantor/Satker

2. Nama dan kode Kegiatan 3. Nomor dan tanggal DIP A 4. Target Pendapatan 5. Pagu Pengeluaran 6. Perhitungan Maksimum Pencairan Dana :

. .... . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . .. . ... .. . . .. . .. . . . . . . ... .. . . .. : . .

1 a . Jumlah Setoran PNBP TA yang la lu ) . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ Rp . . . . . . . . . . . . . . . b. Maksimum Pencairan Dana TA yang lalu ( .... % x 6.a) . . . . . . . .. . . . . . . . : . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . .

c. Realisasi Pencairan Dana TA yang lalu \ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'. . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . _. . . . . _ d . Sisa Dana Tahun Anggaran yang lalu ( b - c). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . .

e . Sisa UP dan TUP TA yang la lu . . . . . . . . . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . : . . . . . _ f. Sisa MP TA yang lalu yang dapat digunakan sebelum diperoleh

realisasi PNBP TA berjalan (d - e) . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g . SP2D TA berjalan yang dicairkan dari 6.f.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[7 . . Perhitungan Maksimum Pencairan Dana Berikutnya : , . 1 a . Setoran PNBP TA berjalan ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b . Maksimum Pencairan Dana TA berjalan ( .... % x 7.a) . . . ....... . . . . . . . . . . . c. Realisasi pencairan dana TA berjalan s.d SP2D lalu (termasuk

jumlah SP2D yang telah dicairkan pada huruf 6.g): 1) SP2D�UP Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) SP2D-TUP Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) SP2D-GUP Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) SP2D-LS Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . +

5) Jumlah

I d . (��-u; ��5��:.�-u-��-�-��-L�-�a-�-�--�-�-�-��- -�-i:��-�-k��-��-i-��-�-�- . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 20XX

Rp . . . . . . . . . . . . . . .

Rp . . , . . . . . . . . . . . .

Rp . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . .

Rp . . . . . . . . . . . . . . : . -

Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . � J<uasa Pengguna Anggaran .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan: 1 I . ) Foto copy SSBP lembar 4 ter amp1r

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2) berdasarkan hasil rekonsi\iasi realisasi dengan KPPN

. - --- - -·-� .. ---· · - - · - - · ·

·-

NO

( 1) (2)

(3)

(4)

(5) (6)

(7)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

-2-

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP) SATKER PENGGUNA PNBP

URAIAN !SIAN

Diisi uraian nama dan kode kantor atau Satuan Kerja pada DIPA

Diisi nama dan kode kegiatan sebagaimana tertuang .dalam DIPA

Diisi tanggal dan nom or DIP A Satuan Kerj a ymtg bersangku tm�

Diisi target PNBP Satl.tan Kerja yang bersangkutan "sebagaimana tertuang pada halaman I II DIP A Diisi pagu dana PNBP dalam DIPA

Perhitungan mal<simal pencairan dana PNBP terdiri dari:

a. Diisijumlah setorm� PNBP talmn anggaran lalu. ·'

b. Diisi Jumlah dana yang dapat digunal<m� yaitu sebesar Proporsi . pagu Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setorm� (a).

c. Diisi realisasi pencairan dana pada tahun m�ggaran yang lali.l yang terdiri dari SP2D-GUP, SP2D -GUP Nihil; SP2D -PTUP, dan SP2D -LS

d. biisi jumlah pengurangan jumlal� dana yang dapat digunal<m� dengan realisasi tahun anggaran yang lalu.

e. Diisi jumlal� sis a UP dan TUP Tahun Anggaran yang lalu ym>g belum dipertanggungjawabkan.

f. Diisi dengan 6. d dikurangi 6.e, yang merupakm> nilai SPM UP/TUP/GUP/PTUPJLS yang dapat diajukan ke KPPN.

g. Diisi nilai SP2D UPJTUP/GUPJPTUP/LS yang telal> dicairkm> pada Tahun Anggaran beri alan yang dananya bersumber pacla 6.f

a. Diisi jumlah setoran "PNBP talmn imggarm> berjalan.

b. Diisi Jumlah dana. yang clap at digunakan yaitu sebesar Proporsi pagu Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setoran (a) .

c. Realisasi SP2D sampai clengan yang lalu.

d. SPM berikutnya yang dapat diajukan. �


ttd.


jdih.kemenkeu.go.idPMK.05~2012Perlamp.pdf · KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Pejabat...

Documents

Transcript of jdih.kemenkeu.go.idPMK.05~2012Perlamp.pdf · KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Pejabat...