8/12/2019 J. Clin. Microbiol. 1988 Toma 426 8

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1988, 26(3):426.J. Clin. Microbiol.

S Toma, G Lesiak, M Magus, H L Lo and M DelmeSerotyping of Clostridium difficile.

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V o l . 2 6 , N o . 3OURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 1 9 8 8 , p . 4 2 6 - 4 2 80 0 9 5 - 1 1 3 7 / 8 8 / 0 3 0 4 2 6 - 0 3 $ 0 2 . 0 0 / 0C o p y r i g h t 1 9 8 8 , A m e r i c a n S o c i e t y f o r M i c r o b i o l o g y

S e r o t y p i n g o f C l o s t r i d i u m d i f f i c i l eSANDU TOMA,1* GAIL L E S I A K , l MARION MAGUS, HO-LAU L O , ' AND MICHEL DELME2

C l i n i c a l B a c t e r i o l o g y S e c t i o n , L a b o r a t o r y S e r v i c e s B r a n c h , M i n i s t r y o f H e a l t h , T o r o n t o MSW I R S , C a n a d a , ' a n dU n i v e r s i t C a t h o l i q u e d e L o u v a i n , B r u s s e l s , B e l g i u m 2R e c e i v e d 2 9 J u n e 1 9 8 7 / A c c e p t e d 1 8 N o v e m b e r 1 9 8 7

A t o t a l o f 2 4 6 l i v e C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e c u l t u r e s w e r e s e r o t y p e d b y a s l i d e a g g l u t i n a t i o n t e c h n i q u e . F i f t e e ng r o u p i n g a n t i s e r a w e r e p r o d u c e d w h i c h s e r o t y p e d 98 o f t h e c u l t u r e s ( 2 4 1 o f 2 4 6 ) . O u r r e s u l t s i n d i c a t e d t h a tc e r t a i n s e r o g r o u p s may h a v e s p e c i f i c p a t h o g e n i c i t y . S t r a i n s o f s e r o g r o u p s A , G , H , K , S I , a n d S 4 w e r ec y t o t o x i g e n i c a n d w e r e i s o l a t e d m a i n l y f r o m a d u l t p a t i e n t s w i t h p s e u d o m e m b r a n o u s c o l i t i s o r a n t i b i o t i c -a s s o c i a t e d d i a r r h e a . N o n t o x i g e n i c s t r a i n s o f s e r o g r o u p s D a n d C d - 5 w e r e i s o l a t e d m a i n l y f r o m a s y m p t o m a t i cn e o n a t e s a n d s m a l l c h i l d r e n . S o m e c r o s s - r e a c t i o n s o c c u r r e d a m o n g s o m e s t r a i n s o f s e r o g r o u p s A , C d -5 , G , a n dK . T h e s e s t r a i n s w e r e f u r t h e r e x a m i n e d b y a n a l y s i s o f p r o t e i n p r o f i l e s a n d r e s t r i c t i o n e n d o n u c l e a s e p a t t e r n s t oe l u c i d a t e t h e i r s e r o l o g y . T y p i n g o f C . d i f f i c i l e b y u s i n g s l i d e a g g l u t i n a t i o n i s a s i m p l e t e c h n i q u e s u i t a b l e f o rr o u t i n e e x a m i n a t i o n . S e r o g r o u p i n g may b e a u s e f u l e p i d e m i o l o g i c a l m a r k e r a n d c o u l d h e l p i n e l u c i d a t i n g t h em e d i c a l r e l e v a n c e o f s o m e C . d i f f i c i l e i s o l a t e s .C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e i s a m a j o r e t i o l o g i c a l a g e n t o f p s e u -d o m e m b r a n o u s c o l i t i s ( P M C ) a n d i s o f t e n i s o l a t e d f r o mp a t i e n t s w i t h a n t i b i o t i c - o r c h e m o t h e r a p e u t i c - a s s o c i a t e d d i -a r r h e a ( 1 , 1 2 , 1 3 ) . C l u s t e r s o f c a s e s o r o u t b r e a k s o f C .d i f f i c i l e a s n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s h a v e b e e n d e s c r i b e d ( 5 , 8 ,1 5 ) . T h e c a r r i a g e r a t e o f C . d i f f i c i l e i n a s y m p t o m a t i c a d u l t sr a n g e s f r o m 0 t o 1 1 ( 6 , 1 4 ) , b u t i n y o u n g c h i l d r e n , p a r t i c -u l a r l y i n n e o n a t e s , t h e c a r r i a g e r a t e c o u l d b e a s h i g h a s 5 0 t o75 ( 9 - 1 1 ) .To b e t t e r u n d e r s t a n d t h e p a t h o g e n i c i t y o f C . d i f f i c i l e a n di t s e p i d e m i o l o g y , v a r i o u s t y p i n g s y s t e m s h a v e b ee n d e -s c r i b e d . Two m e t h o d s , s e r o g r o u p i n g b y s l i d e a g g l u t i n a t i o n( 3 ) a n d p o l y a c r y l a m i d e g e l e l e c t r o p h o r e s i s ( P A G E ) ( 4 , 1 6 ) ,a r e a c c e p t e d p r a c t i c a l m e t h o d s i n r o u t i n e t y p i n g , a s a p p l i e dt o c l i n i c a l s t u d i e s ( 2 , 7 ) . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a s t o

a s s e s s t h e s l i d e a g g l u t i n a t i o n t e c h n i q u e f o r t y p i n g C . d i f f i c i l ea n d t h e u s e o f PAGE a s a b a c k u p a n d c o n f i r m a t o r y t e c h -n i q u e , w h e n r e q u i r e d . L a t e r , we h a d t h e o p p o r t u n i t y t o r e f e rs o m e o f o u r c u l t u r e s f o r e x a m i n a t i o n b y r e s t r i c t i o n e n d o n u -c l e a s e a n a l y s i s ( R E A ) .MATERIALS AND METHODS

P r e p a r a t i o n o f i m m u n e s e r a . E i g h t r e f e r e n c e s t r a i n s o f C .d i f f i c i l e s e r o g r o u p s A , B , C , D , F , G , H , a n d X w e r er e c e i v e d f r o m M . D e l m e i n J u n e 1 9 8 5 . T h e i r ATCC n u m -b e r s a r e a s f o l l o w s : A , ATCC 4 3 5 9 4 ; B , ATCC 4 3 5 9 3 ; C ,ATCC 4 3 5 9 6 ; D , ATCC 4 3 5 9 7 ; F , ATCC 4 3 5 9 8 ; G , ATCC4 3 5 9 9 ; H , ATCC 4 3 6 0 0 ; a n d X , ATCC 4 3 6 0 3 . T h e y w e r eu s e d a s F o r m o l - t r e a t e d b a c t e r i a l c e l l s t o i m m u n i z e r a b b i t sb y f o u r i n t r a v e n o u s i n j e c t i o n s b y t h e m e t h o d o f D e l m e e ta l . 3 . T e n o t h e r u n t y p a b l e C . d i f f i c i l e s t r a i n s , i s o l a t e d f r o mc l i n i c a l s p e c i m e n s , w e r e u s e d t o p r e p a r e i m m u n e s e r a .S l i d e a g g l u t i n a t i o n t e c h n i q u e . T h e s l i d e a g g l u t i n a t i o n t e c h -n i q u e o f D e l m e e t a l . ( 3 ) , w i t h f o r m o l i z e d c u l t u r e s , w a ss l i g h t l y m o d i f i e d . L i v e C . d i f f i c i l e c u l t u r e s , i n c u b a t e d o v e r -n i g h t o n p r e r e d u c e d b l o o d - e n r i c h e d C o l u m b i a a g a r m e d i u mi n G a s P a k j a r s (BBL M i c r o b i o l o g y S y s t e m s , C o c k e y s v i l l e ,M d . ) , w e r e u s e d . T h e b e s t r e s u l t s w e r e o b t a i n e d b y w o r k i n gw i t h 2 4 - h c u l t u r e s w i t h i n 4 h a f t e r r e m o v a l f r o m t h e i n c u b a -t o r . C u l t u r e s i n c u b a t e d f o r 4 8 h p r o d u c e d b e t t e r g r o w t h , b u ty i e l d e d m o r e c r o s s - r e a c t i o n s .* C o r r e s p o n d i n g a u t h o r .

B a c t e r i a l i s o l a t e s . A t o t a l o f 2 4 6 C . d i f f i c i l e s t r a i n s i s o l a t e df r o m c l i n i c a l s p e c i m e n s w a s e x a m i n ed . O f t h e s e , 1 6 8 w e r ef r o m p a t i e n t s w i t h p s e u d o m e m b r a n o u s c o l i t i s ( P M C ) , a n t i -b i o t i c - a s s o c i a t e d d i a r r h e a ( A A D ) , o r o t h e r , u n s p e c i f i e d ,g a s t r o i n t e s t i n a l d i s o r d e r s . O t h e r s t r a i n s w e r e i s o l a t e d d u r i n gi n v e s t i g a t i o n o f a n o u t b r e a k o f a c u t e g a s t r o e n t e r i t i s i n a d a yc a r e c e n t e r f o r s m a l l c h i l d r e n ( n = 7 ) , f r o m n e o n a t e s ( n =3 4 ) , a n d f r o m p a t i e n t s w i t h v a r i o u s c l i n i c a l c o n d i t i o n s f r o m ac h r o n i c r e n a l u n i t o f a l a r g e h o s p i t a l ( n = 4 4 ) . E a c h i s o l a t ew a s i d e n t i f i e d b y i t s m o r p h o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l c h a r a c -t e r i s t i c s a n d b y g a s - l i q u i d c h r o m a t o g r a p h i c a n a l y s i s o f i t sf e r m e n t a t i o n p r o d u c t s . S o r b i t o l f e r m e n t a t i o n w a s d e t e r -m i n e d b y t h e m e t h o d o f D e l m e e t a l . 3 .C y t o t o x i n a s s a y . T e n f o l d d i l u t i o n s o f b r o t h c u l t u r e s u p e r -n a t a n t w e r e a d d e d t o V e r o a n d McCoy c e l l m o n o l a y e r s . C .s o r d e l l i i a n t i t o x i n w a s a d d e d , a n d t h e m i x t u r e w a s i n c u b a t e do v e r n i g h t u n d e r C 0 2. M o n o l a y e r s w e r e t h e n e x a m i n e d f o rc y t o p a t h i c c h a n g e s . A s t r a i n wa s c o n s i d e r e d t o x i g e n i c w h e na c y t o p a t h i c c h a n g e ( a r o u n d i n g o f f o f t h e c e l l s ) o c c u r r e d i n5 0 o f t h e c e l l s .PAGE. PAGE a n a l y s i s o f w h o l e - c e l l e x t r a c t s wa s c a r r i e do u t f o r 8 1 C . d i f f i c i l e s t r a i n s 4 .REA. F i f t y - s e v e n C . d i f f i c i l e s t r a i n s w e r e r e f e r r e d t o H .R o s l y n D e v l i n , T o r o n t o G e n e r a l H o s p i t a l , f o r REA a n a l y s i s( H . R . D e v l i n , W. A u , a n d W. C . B r a d b u r y , P r o g r a m A b s t r .2 6 t h I n t e r s c i . C o n f . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . , a b s t r .n o . 5 0 6 , 1 9 8 6 ) t o c l a r i f y s o m e o f o u r u n r e s o l v e d s e r o g r o u p -i n g r e s u l t s .

RESULTSU s i n g t h e i n i t i a l e i g h t a n t i s e r a , we c l a s s i f i e d 80 o f t h ei s o l a t e s i n t o s e r o g r o u p s A , C , D , G , H , a n d X . None r e a c t e dw i t h a n t i s e r a t o s e r o g r o u p s B a n d F . I m m u n i z a t i o n o f r a b b i t sw i t h t h e 1 0 a d d i t i o n a l C . d i f f i c i l e s t r a i n s y i e l d e d a n t i s e r a f o rs e v e n new C . d i f f i c i l e s e r o g r o u p s . O f t h e s e new s e r o g r o u p s ,t w o h a d b e e n p r e v i o u s l y d e s i g n a t e d b y D e l m e e t a l . a ss e r o g r o u p s I (ATCC 4 3 6 0 1 ) a n d K ( A T C C 4 3 6 0 2 ) 4 . T h er e m a i n i n g f i v e w e r e d e s i g n a t e d b y u s a s C d - 5 , S i , S 2 , S 3 ,a n d S 4 . H e n c e , we r e c o g n i z e d 1 5 C . d i f f i c i l e s e r o g r o u p s ,w i t h w h i c h we w e r e a b l e t o s e r o g r o u p 98 o f t h e s t r a i n s .A g g l u t i n a t i n g t i t e r s f o r a l l s e r o g r o u p s w e r e 1 : 2 0 0 t o 1 : 4 0 0 ,a n d t h e s e r a w e r e d i l u t e d 1 : 1 0 0 t o 1 : 2 0 0 f o r u s e i n t h e s l i d ea g g l u t i n a t i o n t e c h n i q u e . Numerous c r o s s - r e a c t i o n s w e r e o b -

4 2 6

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SEROTYPING OF C . DIFFICILE 4 2 7TABLE 1 . S e r o g r o u p i n g , t o x i g e n i c i t y t e s t i n g , a n d s o r b i t o l f e r m e n t a t i o n o f 2 4 6 C . d i f f i c i l e c u l t u r e s

erogroup. ) t u r e s a N o . ( % ) o f t o x i g e n i c c u l t u r e s N o . ( % ) o f n o n t o x i g e n i c c u l t u r e serogropofu l t u r e s T o t a l S o r b i t o l p o s i t i v e T o t a l S o r b i t o l p o s i t i v eA 7 7 ( 3 1 ) 7 4 ( 9 6 ) 5 9 ( 8 0 ) 3 2C d - 5 3 7 ( 1 5 ) 3 7 ( 1 0 0 ) 3 7 ( 1 0 0 )G 3 3 ( 1 3 ) 3 2 ( 9 7 ) 3 2 ( 1 0 0 ) 1 1H 2 9 ( 1 2 ) 2 9 ( 1 0 0 ) 2 9 ( 1 0 0 )D 1 6 ( 6 ) 1 6 ( 1 0 0 )K 1 4 ( 6 ) 1 2 ( 8 6 ) 1 2 ( 1 0 0 ) 2S i 1 4 ( 6 ) 1 3 ( 9 3 ) 1S 4 1 0 ( 4 ) 1 0 ( 1 0 0 ) 1 0 ( 1 0 0 )I 5 ( 2 ) 5 ( 1 0 0 ) 5 ( 1 0 0 )C 2 2 2S 3 2 2 1x 1 1S 2 1 1 1N o n g r o u p a b l e 5 ( 2 ) 2 2 3 1T o t a l 2 4 6 1 7 7 ( 7 2 ) 1 4 8 ( 8 4 ) 6 9 ( 2 8 ) 4 6 ( 6 7 )

a No s e r o g r o u p B o r F s t r a i n s w e r e f o u n d .

s e r v e d , s o m e o f w h i c h w e r e e l i m i n a t e d b y w o r k i n g w i t hc u l t u r e s a s s o o n a s p o s s i b l e a f t e r r e m o v a l f r o m t h e i n c u b a -t o r . T h e p e r s i s t e n c e o f c r o s s - r e a c t i o n s , p a r t i c u l a r l y f o r s e -r o g r o u p s A , K , G , a n d C d - 5 , m e a n t t h a t a d d i t i o n a l c o n f i r -m a t i o n b y PAGE a n d REA w a s r e q u i r e d .T h e p r e v a l e n c e o f C . d i f f i c i l e s e r o g r o u p s i s p r e s e n t e d i nT a b l e 1 . A c o r r e l a t i o n w a s f o u n d t o e x i s t b e t w e e n s e r o t y p e sa n d c y t o t o x i n p r o d u c t i o n a n d b e t w e e n s e r o t y p e s a n d s o r b i -t o l f e r m e n t a t i o n . Two s e r o t y p e s , C d - 5 a n d I , b o r e t h eu n u s u a l f e a t u r e , f o r n o n t o x i g e n i c s t r a i n s , o f b e i n g s o r b i t o lp o s i t i v e .N e a r l y a i l s t r a i n s w h i c h b e l o n g e d t o s e r o g r o u p A w e r et o x i g e n i c ( 96 ) a n d w e r e i s o l a t e d f r o m a d u l t s w i t h PMC o rAAD. S e r o g r o u p A w a s f o u n d t o b e a h e t e r o g e n o u s g r o u p ,d i s p l a y i n g c r o s s - r e a c t i o n s w i t h s e r o g r o u p s G , K , a n d C d - 5 .D e l m e h a s d e s c r i b e d 1 1 d i f f e r e n t PAGE p r o f i l e s w i t h i ns e r o g r o u p A , a n d we f o u n d 8 w i t h i n t h e s a m e g r o u p .S e r o g r o u p G s t r a i n s ( 1 3 o f a i l c u l t u r e s e x a m i n e d ) c r o s s -r e a c t e d s t r o n g l y w i t h s e r o g r o u p A . To o b t a i n f i n a l t y p i n gr e s u l t s f o r t h i s s e r o g r o u p , t h e PAGE p r o f i l e w a s d e t e r m i n e da n d f o u n d t o b e t y p i c a l a n d u n i q u e f o r s e r o g r o u p G . A t o t a lo f 97 o f s e r o g r o u p G s t r a i n s w e r e t o x i g e n i c a n d s o r b i t o lp o s i t i v e . T h e m a j o r i t y o f t h e s e w e r e i s o l a t e d f r o m a d u l t sw i t h PMC o r ( a f e w l a c k e d c l i n i c a l i n f o r m a t i o n ) .S e r o g r o u p H ( 1 0 0 t o x i g e n i c ) a n d K ( 8 6 t o x i g e n i c ) s t r a i n sw e r e i s o l a t e d m a i n l y f r o m a d u l t s w i t h PMC, AAD, o r o t h erg a s t r o i n t e s t i n a l d i s o r d e r s ; o n e n o n t o x i g e n i c s e r o g r o u p Ks t r a i n w a s i s o l a t e d f r o m a c h i l d , a n d o n e t o x i g e n i c s e r o g r o u pH s t r a i n w a s i s o l a t e d f r o m a 9 - m o n t h - o l d i n f a n t w i t h a c u t eg a s t r o e n t e r i t i s . F o u r t e e n C . d i f f i c i l e s t r a i n s b e l o n g e d t o t h enew s e r o g r o u p , S i . T h e y h a d a u n i q u e PAGE a n d REAp r o f i l e , 93 w e r e t o x i g e n i c , a n d l w e r e s o r b i t o l n e g a t i v e .N i n e c u l t u r e s w e r e i s o l a t e d f r o m a d u l t s w i t h v a r i o u s g a s t r o -i n t e s t i n a l c o n d i t i o n s , t w o w e r e i s o l a t e d f r o m p a t i e n t s w i t hn o s o c o m i a l i n f e c t i o n s , a n d t h r e e w e r e i s o l a t e d f r o m n e o -n a t e s . T e n C . d i f f i c i l e c u l t u r e s w e r e s e r o g r o u p e d a s S 4 ; t h e yc r o s s - r e a c t e d w i t h s e r o g r o u p S 3 , b u t t h e PAGE p r o f i l e c o u l dd i f f e r e n t i a t e t h e m .A i l s e r o g r o u p C d - 5 a n d s t r a i n s w e r e n o n t o x i g e n i c a n dw e r e i s o l a t e d f r o m n e o n a t e s o r s m a l l c h i l d r e n . T h e s e r o -g r o u p I s t r a i n s , a l t h o u g h n o n t o x i g e n i c i n v i t r o , w e r e i s o l a t e df r o m a d u l t s w i t h s y m p t o m s o f g a s t r o e n t e r i t i s . V e r y f e wi s o l a t e s b e l o n g e d t o s e r o g r o u p s C , S 3 , X , a n d S 2 . S e v e ns t r a i n s i s o l a t e d f r o m s m a l l c h i l d r e n d u r i n g a n i n v e s t i g a t i o n o f

a n o u t b r e a k i n a d a y c a r e c e n t e r b e l o n g e d t o f o u r d i f f e r e n ts e r o g r o u p s , i . e . , s e r o g r o u p s D ( f o u r ) , A ( o n e ) , C d - 5 ( o n e ) ,a n d H ( o n e ) , w i t h o n l y s e r o g r o u p s A a n d H b e i n g t o x i g e n i c .DISCUSSION

T h e r e i s a n e e d f o r a m e t h o d o f t y p i n g C . d i f f i c i l e i s o l a t e st o b e t t e r u n d e r s t a n d t h e m e d i c a l a n d e p i d e m i o l o g i c r e l e -v a n c e o f t h e s e i s o l a t e s , p a r t i c u l a r l y i n n e o n a t e s a n d y o u n gc h i l d r e n . An e p i d e m i o l o g i c m a r k e r f o r t r a c i n g t h e mode o ft r a n s m i s s i o n o f t h i s b a c t e r i u m i s a l s o n e e d e d .T h e s l i d e a g g l u t i n a t i o n t e c h n i q u e d e s c r i b e d i n t h i s r e p o r t ,w h i c h i n v o l v e s t h e u s e o f l i v e a n t i g e n s , i s a s i m p l e , p r a c t i c a l ,a n d r a p i d m e t h o d f o r t y p i n g C . d i f f i c i l e i s o l a t e s . T y p i n g b yPAGE c o r r e l a t e d w e l l w i t h t h e s e r o g r o u p i n g r e s u l t s o b t a i n e da n d c o m p l e m e n t e d s e r o g r o u p i n g r e s u l t s f o r s o m e s e r o g r o u pA , C d - 5 , G , a n d K i s o l a t e s w h i c h y i e l d e d c r o s s - r e a c t i o n s .PAGE w a s v e r y u s e f u l f o r i n t e r p r e t i n g a n d a n a l y z i n g s e r o -g r o u p i n g r e s u l t s . F o r e x a m p l e , w i t h i n s e r o g r o u p A , d i f f e r e n tPAGE p r o f i l e s w e r e o b s e r v e d , a n d s e r o g r o u p s G , K a n dC d - 5 c r o s s - r e a c t e d w i t h s e r o g r o u p A . PAGE a n d REA,a l t h o u g h e x c e l l e n t t e c h n i q u e s f o r C . d i f f i c i l e t y p i n g , a r ec o m p l e x t e c h n i q u e s a n d a r e a v a i l a b l e m a i n l y i n r e f e r e n c el a b o r a t o r i e s .T h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n s e r o g r o u p s a n d t o x i g e n i c i t y w a sc l e a r c u t . S t r a i n s i s o l a t e d f r o m c l i n i c a l c a s e s o f PMC a n dAAD b e l o n g e d t o t o x i g e n i c s e r o g r o u p s ; i . e . , A ( 9 6 % ) , G 9 7 ) , ( 1 0 0 ) , K ( 8 6 ) , a n d S i ( 9 3 % ) . O u r d a t a o ns e r o g r o u p G d i f f e r e d f r o m t h e p r e v i o u s f i n d i n g s o f D e l m e e ta l . 3 , who f o u n d t h a t m e m b e r s o f t h i s s e r o g r o u p w e r ei s o l a t e d p r e d o mi n a nt l y f r o m n e o n a t e s a n d c h i l d r e n ; wef o u n d s e r o g r o u p G s t r a i n s m o r e o f t e n i n s y m p t o m a t i c a d u l t s .S e r o g r o u p C d - 5 a n d D s t r a i n s w e r e a l l n o n t o x i g e n i c a n dw e r e i s o l a t e d f r o m a s y m p t o m a t i c n e o n a t e s a n d s m a l l c h i l -d r e n .D u r i n g t h i s s t u d y we a p p l i e d t h i s s e r o ty p i ng t e ch n i q u e t or e l a t e d s t r a i n s i s o l a t e d d u r i n g a n o u t b r ea k o f g a s t r o e n t e r i t i si n a d a y c a r e c e n t e r . F o u r d i f f e r e n t s e r o g r o u p s w e r e f o u n da m o n g t h e s e v e n C . d i f f i c i l e s t r a i n s i s o l a t e d , w h i c h r u l e d o u tC . d i f f i c i l e e t i o l o g y . V i r a l e t i o l o g y w a s l a t e r e s t a b l i s h e d .O u r r e s u l t s c o n f i r m p r e v i o u s o b s e r v a t i o n s o f D e l m e e t a l .t h a t C . d i f f i c i l e s t r a i n s o f d i f f e r e n t s e r o g r o u p s h a v e d i f f e r e n tp a t h o g e n i c p r o p e r t i e s . A l l t o x i g e n i c s e r o g r o u p s ( A , G , H , K ,a n d S i ) w e r e i s o l a t e d m o s t f r e q u e n t l y i n s y m p t o m a t i c

V O L . 2 6 , 1 9 8 8

8/12/2019 J. Clin. Microbiol. 1988 Toma 426 8

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4 2 8 TOMA ET A L .a d u l t s ; n o n t o x i g e n i c s e r o g r o u p s s u c h a s C d - 5 a n d D w e r ef o u n d p r e d o m i n a n t l y i n a s y m p t o m a t i c n e o n a t e s a n d y o u n gc h i l d r e n . S e r o g r o u p I r e q u i r e s f u r t h e r a s s e s s m e n t i n t h i sr e g a r d . From a p r a c t i c a l v i e w p o i n t , t h e i s o l a t i o n o f a n o n -t o x i g e n i c C . d i f f i c i l e s t r a i n c o u l d r u l e o u t i t s p a t h o g e n i c i t y .I n r e t r o s p e c t , i t i s now c l e a r t o u s why t h i s b a c t e r i a ls p e c i e s i s known a s t h e d i f f i c u l t C l o s t r i d i u m . U n u s u a lf e a t u r e s i n t h e g r o w t h o f c u l t u r e s , l o w - t i t e r a n t i s e r a , a n dc r o s s - r e a c t i v i t y among s e r o g r o u p s , a l l r e i n f o r c e d t h e e a r l yo b s e r v a t i o n s b y r e s e a r c h e r s w o r k i n g w i t h t h i s b a c t e r i u m

C ' e s t d i f f i c i l eACKNOWLEDGMENT

W e a r e d e e p l y i n d e b t e d t o H . R o s l y n D e v l i n f o r h e r i n v a l u a b l ea s s i s t a n c e i n p r o v i d i n g REA t e s t i n g f o r c o n f i r m a t i o n o f o u r s e r o t y p ed e s i g n a t i o n s .LITERATURE CITED

1 . B a r t l e t t , J . G . , T . W. C h a n g , M. G u r w i t h , S . L . G o r b a c h , a n dA . B . O n d e r d o n k . 1 9 7 8 . A n t i b i o t i c - a s s o c i a t e d p s e u d o m e m b r a -n o u s c o l i t i s d u e t o t o x i n - p r o d u c i n g c l o s t r i d i a . N . E n g l . J . M e d .2 9 8 : 5 3 1 - 5 3 6 .2 . D e l m e , M . , G . B u l l i a r d , a n d G . S i m o n . 1 9 8 6 . A p p l i c a t i o n o f at e c h n i q u e f o r s e r o g r o u p i n g C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e i n a n o u t b r e a ko f a n t i b i o t i c - a s s o c i a t e d d i a r r h e a . J . I n f e c t . 1 3 : 5 - 9 .3 . D e l m e , M . , M. H o m e l , a n d G . W a u t e r s . 1 9 8 5 . S e r o g r o u p i n g o fC l o s t r i d i u m d i f f i c i l e b y s l i d e a g g l u t i n a t i o n . J . C l i n . M i c r o b i o l .2 1 : 3 2 3 - 3 2 7 .4 . D el m e , M . , Y . L a r o c h e , V . A v e s a n i , a n d G . C o r n e l i s . 1 9 8 6 .C o m p a r i s o n o f s e r o g r o u p i n g a n d p o l y a c r y l a m i d e g e l e l e c t r o -p h o r e s i s f o r t y p i n g C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e . J . C l i n . M i c r o b i o l . 2 4 :9 9 1 - 9 9 4 .5 . F e k e t y , R . , K . H . K i m , D . B r o w n , D . H . B a t t s , M. C u d m o r e , a n dJ . S i l v a , J r . 1 9 8 1 . E p i d e m i o l o g y o f a n t i b i o t i c - a s s o c i a t e d c o l i t i s :i s o l a t i o n o f C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e f r o m t h e h o s p i t a l e n v i r o n m e n t .Am. J . M e d . 7 0 : 9 0 6 - 9 0 8 .

6 . G e o r g e , W. L . , V . L . S u t t e r , a n d S . M. F i n e g o l d . 1 9 7 8 . T o x i g e -n i c i t y a n d a n t i m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y o f C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e , ac a u s e o f a n t i m i c r o b i a l a g e n t - a s s o c i a t e d c o l i t i s . C u r r . M i c r o b i o l .1 : 5 5 - 5 8 .7 . H e a r d , S . R . , S . O ' F a r r e l l , D . H o l l a n d , S . C r o o k , M. J . B a r n e t t ,a n d S . T a b a q c h a l i . 1 9 8 6 . T h e e p i d e m i o l o g y o f C l o s t r i d i u md i f f i c i l e w i t h u s e o f a t y p i n g s c h e m e : a c q u i s i t i o n a n d c r o s si n f e c t i o n a m o n g i m m u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s . J . I n f e c t . D i s .1 5 3 : 1 5 9 - 1 6 2 .8 . K i m , K . H . , H . L . D u p o n t , a n d L . K . P i c k e r i n g . 1 9 8 3 . O u t b r e a k so f d i a r r h e a a s s o c i a t e d w i t h C . d i f f i c i l e a n d i t s t o x i n i n d a y - c a r ec e n t r e s : e v i d e n c e o f p e r s o n - t o - p e r s o n s p r e a d . J . P e d i a t r . 1 0 2 :3 7 7 - 3 8 2 .9 . K i m , K . H . , R . F e k e t y , D . H . B a t t s , D . B r o w n , M. C u d m o r e , J .S i l v a , J r . , a n d D . W a u t e r s . 1 9 8 1 . I s o l a t i o n o f C l o s t r i d i u md i f f i c i l e f r o m t h e e n v i r o n m e n t a n d c o n t a c t s o f p a t i e n t s w i t ha n t i b i o t i c - a s s o c i a t e d c o l i t i s . J . I n f e c t . D i s . 1 4 3 : 4 2 - 5 0 .1 0 . K l i e g m a n , R . M . , M. H a c k , P . J o n e s , a n d A . A . F a n a r o f f . 1 9 8 2 .E p i d e m i o l o g i c s t u d y o f n e c r o t i z i n g e n t e r o c o l i t i s among l o w -b i r t h - w e i g h t i n f a n t s . J . P e d i a t r . 1 0 0 : 4 0 0 - 4 4 4 .1 1 . L a r s o n , H . E . , F . E . B a r c l a y , P . H o n o u r , a n d I . D . H i l l . 1 9 8 2 .E p i d e m i o l o g y o f C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e i n i n f a n t s . J . I n f e c t . D i s .1 4 6 : 7 2 7 - 7 3 3 .1 2 . M i l l e r , S . D . , a n d H . J . K o o r n h o f . 1 9 8 6 . C l o s t r i d i u m d i f f i c i l ec o l i t i s a s s o c i a t e d w i t h t h e u s e o f a n t i n e o p l a s t i c a g e n t s . E u r . J .C l i n . M i c r o b i o l . 3 : 1 0 - 1 3 .1 3 . M i l l i g a n , D . W . , a n d J . K . K e l l y . 1 9 7 9 . P s e u d o m e m b r a n o u sc o l i t i s i n a l e u k e m i a u n i t : a r e p o r t o f f i v e f a t a l c a s e s . J . C l i n .P a t h o l . 3 2 : 1 2 3 7 - 1 2 4 2 .1 4 . N a k a m u r a , S . , M. M i k a w a , S . N a k a s h i o , M. T a k a b a t a k e , I .O k a d o , K . Y a m a k a w a , T . S e r i k a w a , S . O k o m u r a , a n d S .N i s h i d a . 1 9 8 1 . I s o l a t i o n o f C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e f r o m t h e f e c e sa n d t h e a n t i b o d y i n s e r a o f y o u n g a n d e l d e r l y a d u l t s . M i c r o b i o l .I m m u n o l . 2 5 : 3 4 5 - 3 5 1 .1 5 . S a v a g e , A . M . , a n d R . H . A l f o r d . 1 9 8 3 . N o s o c o m i a l s p r e a d o f C .d i f f i c i l e . I n f e c t . C o n t r o l 4 : 3 1 - 3 3 .1 6 . T a b a q c h a l i , S . , D . H o l l a n d , S . O ' F a r r e l l , a n d R . S i l m a n . 1 9 8 4 .T y p i n g s c h e m e f o r C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e : i t s a p p l i c a t i o n i n c l i n i -c a l a n d e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s . L a n c e t i : 9 3 5 - 9 3 8 .

J . C L I N . M I C R O B I O L .