J. AYIRICI TAN] - journalagent.com · İntraduktal papiler lezyonlar sıklıkla su bareolar...
Transcript of J. AYIRICI TAN] - journalagent.com · İntraduktal papiler lezyonlar sıklıkla su bareolar...
SSK TEPECiK HAST DERG 1996; 6 (i -2) : H 2
İNCELEIVIE YAZILARI
MEMENİN İN.CE İGNE ASPİRASYOI'\J. Sİ1,0LOJİSlN.DE AYIRICI TAN] PROBl.EfviLERİ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC PROBLEMS IN FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY OF BREAST
1 •
DUaver D"EMİREt Jbl'ahim ÖZTEK
SUMMARY Differen.HaldiagnosHc problemsin fine needle aspiration cyh:ılogy (FNAC)of breast is re
viewed. lt spedmm, in which there is a definitive diagnosi§ is difficu1t or i.mpossible l:o made, is ddined asa g:ray zone hı. FNAC of breast.This zone indude tubular adenomas, tubular ca:rdnoma§, phyllodes hllmom,int:raductal papillomas, well diHerentiated papilla:ry cardnomas, in situ cardnomas, mucocele- Iike tumors1 colloid ca:rd:rı.o:ırı.asf Iobular cardnoma:s and some apoerine cardıwmas, fibroadenomas, metaplastic, ladational or readive changes, and some benign proces§es. In an 'iilttempt to better ımderstand gray zone a cytologic com~ parison among cytologicaUy look- alike lesions was done in this artide, A .necess:Hy of an a.ccepted, unifonn system. with regard. to adequacy of spedmen and diagnostic cai:egories in breast cytology was also rıtressed.
(Key !Nords: B:reast neoplasms, Aspiration Biopsy, Breast Diseases.)
ÖZET Bu makalede rnemenin ince ıgne aspirasyon sitolojisinde ayıncı tam problemleri ·gözden
geçirilmiştir. Memenin ince iğne aspirasyon sitolojisinde (İİAS), kesin tanının zor veya ol·, anaksız olduğu bir spektrum, gri zon olarak tanımlani.r. Bu zon tübüler adenomalar, tübüler karsinomalar, filodes (phyllodes) tümörler, irıtraduktal papilomlar, iyi diferansiye papiler kard sinomlar, insitu karsinomlar, mukosel benzeri tümörler, koloid karsinomalar, lobüler karsinamlar ve bazı apokrin · karsinomalar, fibroadenomlar, meta plastik, laktasyonel veya reaktif değiı:ıiklikler ile bazı benin olaylan içine alır. Bu makalede gri zonu daha iyi anlamak amacı ile
Patoloji Bölümü(Prof.Dr. 1. öztek, Yard.Doç.Dr. D. Demirel) GATA Haydarpaşa Hımtımesi, Kadıköy, 81320 ISTANBUL
Yazışmıı: Dr.D Demirel
J SSK HOSP TURf<EY 1996 Vol. 6 No. 1-2 2
olarak birbirine benzer bir meme sitolojisLnde ve
üniform bir sisteme vurgulanmı~tır.
Sözcükler: Meıne neoplazmlan, Biyopsisi, Meme Hastalıkları.)
ve gibi hormonların etkisi altında olan bir or
Bu hormonlara kar~ı olan epitelyal ve stromal duyarlıkların alanlarda farklılık göstermesi nedeni ile memede belir~ gin nodül eğilimi vardır. Bu nodüller klinik muayene, ultrasonografi, mamog-
İnce iğne Aspirasyon sitolojisi(İİAS) ve klasik cerrahi eksizyonla değerlendirilebilir. Bu yöntemlerden cerrahi eksizyon dışnda kalanların bir arada kullanılması ile tüm meme kanserlerinin %98 inin bildirilmektedir
edilebilen ve UH.LH•OVL
veya olarak sapt<mabilen lez-yonlarda Memenin İİAS yayma·· larmda genel beninite bulguları;
1) koheziv gurupların varlığı,
2) nükleus çapının 1-2 eritrosit büyüklüğünde (8-15 mikron) olması,
3) nükleer palaritenin korunması,
zeminde çıplak, oval nükleuslarm bu-lunmasıdır. Malinitenin genel ise;
1) kohezyon kaybı,
2) nükleus çapının 2 eritrosit ğünden daha iri olması,
3) nükleer palaritenin bozulması,
4) nükleer molding olu~umu ve
5) zeminde çıplak, oval nükleusların genellikle olmamasıdır. Ancak bazı benin proliferatif lezyonlar ile iyi diferansiye malin lezyonların sitolajik bulgular spektrumunda önemli oranda çakı~malar görülmektedir. Bunlarda tanıya ula~mak güçtür, Bu makalede meme sitolojisinde gri zon olarak tanım~ lanan lezyonlar spektrumu gözden geçirilrnekte ve bu lezyonlarda doğru tamya ulaşlmakta kulanılabilecek kriterlerden söz edilmektedir.
MEME SITOLOJİSİNDE DEGİŞEN HEDEFLER
meme atipik veya gibi
tamlarına artık smırh kalmamakta ve ceralı.i patolojide gibi spesifik tam vermek
çaba sarfetmektedirler. Bu çabalar langıçtan itibaren meme lezyonlanna klinik yakla~ımda en belirlemekte
katkı
Fibrokistik fibrodenom, u.u.v"'''·'u papiloma, intra-
duldal hiperplazi ve hipetplazi gibi bazı benin ve atipik hastalıklar
ile insitu veya invaziv büler karsinom, papiler karsL.rıom,
apokrin karsinam ve koloid karsidiferansiye, dü~ük greytli karsi
incelemede tam güçlükleri yaratabilmektedir. Meme İİAS'nde kesin tanımmm verilmediği gri zon sıklıkla bu lezyonlardan olu~maktadır.
Gri zonun sıklığı deği~ik serilerde %6"9-20 arasmda bildirilmi~tir (2-8). Ku~kulu tanımlarm nedenleri 3 ayrılmaktadır,
1-Teknik nedenler: a) Yaymalar fibrozise veya tümör çapmm küçüklüğüne (lcm den küçük tümörlerde) olarak, yeterince örneklenemeyebilir. kuruma arte-faktı veya bol miktarda kan bulunması nedeniyle değerlendirme mümkün olmayabilir.
2- Deneyimsizlik Ba~langıçta ~üpheli
rapor edilip de daha deneyimli sitopatologlar tarafından benin veya malin olarak sınıflanabilen olgunlar bu guruba girer.
3-Lezyonun natürüne bağlı olarak benin ve malin lezyonlarm sitolojik özelliklerinin üstüste gelmesi: Bu son gurup gerçek gri
SSK TEPECIK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1-2
zonu yansıtan kategoridir. Al-Kaisi 2197 olgudan olu~an serisinde olguların sadece %2 sinin bu katogoriye girdiğini bildirm~tir (9) Meme sitolojisinin ayıncı tanısındaki problemler ve ayıncı tanıda kullanılabilen kriterler ba~lıklar halinde a~ağı:ılda sunulmu~tur.
TÜBÜLER KARSİNO - RADYAL SKAR
Tübüler J<arsinomi .'Yo·~,.~ı~t&.ı.; stroma .-,, '" '1•;<'· ;•5 '~"', '~•0,\,: ;v1'
tarafından çevrilen• l§li;tlı..$!i)ulbslardan oh{~an, üniform h. ~'{~ok iyi di-feransiye · · omu ola-rak tan fibroelas-tik bit'• ..... eilıi 1\ın ·. . s1hde lobüller ve·;i)iduktiİ~si~V~ içeren ı:,lğ dokusu bantlarından olu~an, kapsülsüz, lokalize bir lezyondur (ll). Tübüler karsinom ile radyal skar arasında makroskobik ve radyolojik benzerlikler mevcuttur. Bu iki lezyonun sitolojik bulgularının kar~ıla~tırılmasına ili~kin ingilizce literatürde sadece bir makale bulunabilmi~tir (12). Torre ve grubu tarafından yapılan bu çalı~maya ili~kin bulgular Tablo l.de sunulmu~tur. Selülaritenin dü~ük ol-
TABLO 1 : Tübüler karsinem ve Radyal skar tanısı için sitolojik parametrelerin karşılaştırılması (Torre ve grubu) (12)
Tübüler .karsinom Radyalskar
Myoepitelyal hücreler Belirgin nükleoluslar Belirgin pleomorfizm Yüksek selülarite Tübüler yapılar Artmış hücresel disosiasyon
8=33 8=10 (%) (%)
66 36
9 39 81 21
100
30
ması, myoepitelyal hücrelerin varlığı, belirgin nükleolusların ve pleomorfizmin bulunmaması benin sitolojik tanıyı destekleyen bulgulardır (12,13). Ancak myoepitalyal hücreler tübüler karsinom olgularından da vardır. Tübüler anguler yapılar önceleri tübüler karsinomun karakteristik bir bulgusu gibi değerlendirilmi~tir. Bu yapılarınradyal skar olgularındada görülmesi ve beıilil
3
tezyonlarda oldugu gibi, tübüler karsinomda da hücrelerin genellikle•tektip olması bu ayrımı güçle~timı.ektedir. Tübüler karsinom ile radyal skar arasındaki ayıncı tanıya ula~abilmek için bi:rçok sitolojik kriterin kombine edilerek kullanılması gerekir. Mamografi ve ultrason bulgularının da bu konbinasyona katılmasının tanı doğruluğunu belirgin olarak artırdığı . vurgulamaktadır (12). Al-Kaisi tübüler karsinomda yaymaların hücreden zengin olu~unun, çok sayıda düzgün sitoplazmalı izole hücrelerin bulunmasının ve çıplak, bipolar nükleusların olmamasının doğru tanıya ula~makta etı. önemli kriterler olduğunu bilmi~tir (9).
TÜBÜLER ADENOM - TÜBÜLER KARS İN OM
Tübüler adenom; tek katlı epitel ve myo-epitelle dö~eli; üniform duktuslafdan olu~an benin, iyi .. . Bu
çapta olup, sınırla. ayrı-
alınan İİAS ma-bipolar nükle
hÜcreleriniçeren çok
(13). Üniforküçük rubu
ler yapılır, tübüler karsiı:t®m da da görülür (9). Mulvany ve grubu tubulusların anguler yapısının, sitoplazmik vakuolleriı) ve atipJk hücrelerin bulunmasının çoğu olguda kanser tanısının konmasını sağlayabilecek özellikler oldu~p.bilqJrmektedirler (13).
FİBROKBENOM MALİN LEZYONLAR
Fibroadenom; memenin epitalyal ve stromal elemanlatının proliferasyonu ile karakterinize iyi sırı:l.rli.lezy:ondur. Bu lezyon İİAS ile en bol hücre eltle.edilen benin meme lezyonudur. Bu yüksets. selülariteye,. !';Pitelyal ve strom(ll hücr~}~rde~,;. d' ~~ypnun, bazı hücrelerde ·ryukleolüst jr~gi-nin ve fokal ahizonükleosusun da "eŞli~' etmesi, sitopatoloğu malinite tanısı koyma
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2
hatasına dü~erebilir. Ancak fibroadenoİnun kendine özgü yönleri dikkate alınacak olursa doğru bir yorum yapılabilir. Bu özellikler hyalin stroma, geyik boynuzu ~eklindeki epitalyal gruplamalar, hiperselülarite ve izole, sitoplazması izlenmeyen bipolar, iğ ~eklinde nükleusların bulunmasıdır (Resim 1-1), (1,14,15). Bazı epitelyal hücrelerde küçük nükleoluslar görülmesine kar~ın makronükleoluslar izlenmez. Epitalyal hücrelerin nükleusları normal benin duktal hücrelerinkinden hafifçe iri olmakla birlikte, karsinem hücreleri kadar iri değildir. Fibroadenomda epitelyal gruplarda nükleolusların polaritesi korunur. Karsinemda ise polarite kaybı nedeniyle nükleoluslar üstüste gelerek üç boyutlu guruplar olu~tururlar (Resim2). Çıplak nükleuslar fibroadenomda
RESiM 1-1: A. Fibroadenom. Geyik boynuzu patemi gösteren, koheziv, hücreler, zeminde çıplak nükleuslar (Papanicolaou, x400).
B.Aynı olgunun doku kesiti (H&E, x400)
4
çok sayıda ve tektiptir. Karsinemda ise çıplak nükleuslar daha az sayıdadır ve pleomorfik olarak izlenirler (15). Diskohezyon her iki lezyonda da görülür.
RESiM 2: invaziv duktal karsinamada üç boyutlu, hafif pleomorfik, iyi diferansiyel hücre grupları ve izole malin hücreler (Papanicolaou,) x400).
FİBROADENOM- FİLODES (PHYLLODES)TÜMÖR
Fibroadenomların ayırıcı tanısında diğer önemli bir lezyon da filodes (phyllodes) tümörüdür. Filodes (Phyllodes) tümörler, makroskobik ve histopatolojik bulgularına göre benin, sınır ve malin olmak üzere üç gruba ayrılırlar. Shimizu ve grubu filodes (phyllodes) ve fibroadenom 19 olgunun İİAS ve imprint sitolojilerini kar~ıla~tırmı~ ve ayırıcı tanıda yararlı olabilecek olan kriterleri ara~tırmı~lardır (16). Çalı~malarında epitelyal ve stromal komponentlerin sitolojik özellikleri ile bu komponentlerde hücre atipisi değerlendirilmi~tir. Hipersellüler stromal fragmentler, nükleer pleomorfizm gösteren izole, sitoplazması intakt stromal hücreler ve geni~ epitalyal tabakaların varlığının sınır ve malin filodes (phyllodes) tümörlerle yüksek oranda ili~kili olduğu gözlenmi~tir (16). Bu bulgular ba~ka çalı~malarda da desteklenmi~tir (1,9,17). Benin filodes (phyllodes) tümör ile fibroadenomun sitolojik bulgular düzeyinde ayrılmayacağı bildirilmektedir (9,16)
SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1 ~2
İNTRADUKT AL P APİLOMA - İYİ DİFERANSİYE P APİLER KARSİNOM
İntraduktal papiler lezyonlar sıklıkla subareolar bölgede geni~ meme duktuslarından gelişirler. En sık rastlanan semptomları kanlı meme başı akmtısıdır. İntraduktal papiloma ve iyi diferansiye papiler karsinamanın ayırıcı tanısında değerli ·olan kriterler Tablo II de özetlemi~tir. Selülarite, -
TABlO IL intraduktal papiloma ve iyi diferansiyel papiler karsinomun klinik ve sitolajik bulgularınını karşılaştırılması
Subareolar bölge yerleşimi Kanlı meme başı akınıısı Radyolojik dolma defekti Sellülarite Pleomorfizm
Diskohezyon intakt sitoplazmalı, eksantirik nükleuslu kolumnar epitel
Köpüklü makrofajlar Granüler yayma zemini Tektip hücre popülasyonu anormal nıitotik ·figürler Apokrin metaplastik hücreler Polimorfizm
intraduktal Papiler papiloma karsinoma
sık sık sık sık
+ + orta-yüksek yüksek
lıafif-orta
derecede + ++
+ ++ +++ + + +
+ +
+++ + +
Stromal hücrelerden oluşan sentral kora sahip üç boyutlu papiler gruplar + + Belirgin nükleoluslar Myoepitelyal ücreler + Nükleer hierkromazi +
diskohezyon, intakt sitoplazmalı, kolumnar E_~ekilli, izole epitalyal hücreler, hücresel ünifomı.ite, köpüklü makrofajlarm bulunması ve yayma zeminin granuler olması hem intraduktal papilomun, hem de iyi diferansiye papiler karsinarnun ortak sitolajik özellikleridir, Papiler karsmornun lehine olan bulgular; selülarite, monomorfik hücre popülasyonu, stratifikasyon, hafif , orta. derecede pleomorfizm, nükleer hiperkromazi, anormal mitotik figürler ve ileri derecede diskohezyondur (Resim 3), (9,18). Hiperplastik duktal hücrelerin apokrin metaplastik hücrelerle bir arada tabakalar oluııturması,
5
~ESiM 3-A: A. iyi diferansiye papiler karsinoma. lntraduktal papilomadan ayırımı güç, üniform, stratafiye, kolumnar hücreler (Papanicolaou, x400)
B. Aynı olgunun doku kesiti (H8,E, x400)
köpüklü hücreler ve bipolar hücrelerden oluııan polimorfoz hücre popülasyonu, beninite lehine olan güçlü bulgulardır (9,18,19). Bütün bu kriteriere rağmen birçok olguda bu iki lezyonun ayınınında cerrahi biopsi gerekmektedir. ·
APOKRİN MET APLAZİ - KARS İN OM
Kistik lezyolarından alınan aspirasyonlardan elde edilen sıvı, ldst duvarını yansıtan epitalyal hücreleri içerir. Kist duvarını dö~eyen hücreler büyük oranda apokrin deği~iklikler gösterirler. Apokrin metaplazinin . sitolojisi oldukça iyi tanını1anmı~tır (1,9,20). Apokrin metaplazik hücreler intraduktal papilomlarda, fibroaenomlarda ve epitalyal hiperplazilerde de görülebilir. Bu
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2
RESiM 4: A. Apokrin metaplazi. Solda normal görünümlü duktal epitelyal grup, sağda geniş, asidotilik sitoplazmalı apokrin hücreler (Papanicolaou, x400).
8. Aynı olguda kistik yapılan döşeyen apokrin metaplastik hücreler (H&E, x400).
hücreler sitolojik yaymalarda sıklıkla papiler yapılar olu~tururlar. Apokrin hücrelerin sitoplazmaları geni~, asidofilik, granüler olup, nükleusları iri ve üniformdur (Resim 4). Bu hücreler ince nükleer kromatin paternine ve belirgin nükleoluslara sahiptirler. Kistik lezyonlara akut inflamasyon da eklenirse nükleer anormallikler görülebilir. Sitolojik örneklerde bu nükleer anormallikler lezyonun hatalı olarak yorumlanmasına neden olabilir. Apokrin karsmorndan alına..n
İİAS materyalleri, apokrin metaplazi gösteren benin lezyonlardan alınanlara oranla hücreden daha zengindir. İri nükleuslu, pleomorfik, makronükleoluslu ve nükleer kromatini kaba hücreler, sıklıkla karsinomu yansıtırlar (Resim 5). Hem apokrin metaplazi
6
Resim 5: A. Apokrin karsinom. iri nükleusu, hafif pleomorfizmi ve kaba nükleeer kromatini ile metaplastik proçesden ayniabilin hücreler (Papanicolaou, x400).
8. Ayn1 olgunun doku kesiti (H&E, x400).
gösteren hücreler, hem de apokrin karsinoma hücreleri geni~ sitoplazmaya sahip olduğundan nükleüs/sitoplazma oranı ayıncı tamya yardımcı olmaz.
LAKTASYON DEGiŞiKLİKLERİ-MALİN LEZYONtAR
Gebelik veya laktasyonda bir veya iki memede lokalize irileşmeler olabilir. Bu lezyonlardan alınan İİAS materyalleri az· veya çok selüler olup diskohezyon gösterirler. Yaymaların zemini granülerdir. Sitolojik olarak nükleuslar normal meme elemanlarının nükleuslarınm çapında veya onlardan ha~
iri olabilir. Sıklıkla hücreler belirgin nüklolusa sahiptirler.Sitoplazmalan Orta çaplı veya geni~ olup, vakuolü ve frajildir.
SSK TEPECIK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1-2
Belirgin nükleoluslar, diskdhezyon, ve iri sitoplazmik vakuoller, hatalı .sitolojik malinite tanısına neden olabilir (Resim 6). Ancak granüler zeminin ve frajil, vakuole sitoplaz:.. ;ınaların varlığı ile anizo-nükleozisin ve ileri dereq~9;e nükleer irileljmesinin~okluğu gibi si~ioj1~bulgular klinik bilgilerle kombine rdi\~reRbu. lezyonlarda doğru tanıya ulaljil"ı,~~i{,ın~~düi';/1,21 ).
RESiM 6:. Laktasyonal d~ğişiklikler. Seli.'ıler olan yaymada normal·dllktal epitel gruplarının yanı sıra çok sayıda, vakuoler tleğlşiklik gösteren epitelyaPhücreler (Papanicolaou, x400)
RE.A!KTİF OLAYLAR - MALİN LEz.:. YONLAR
Yağ nekrozu, rüptüre apokrin kist, epitalyal doku infarktüsleti ve radyasyon değiljiklikleri gibi durumlarda oluşan· re aktif· değişiklikler malin olaylara benzer sitolojik görünüm ortaya çıkabilir. Bu olaylarda anormal görünümlü hijcreler sayıca azdır. Bu hücreler .. iri, hipokromatik nükleuslu, tek, belirgin nükleuslu ve iyi sınırlı, genilj sHoplazmalı olup, yaymalarda izole olarak bulunurlar. Akut ve kronik inflamatuar·hücreler yaymalııı.ra sıklıkla eljlik ederler. İıi.flamatuar hücrelerin varlığı meme kanserinde sık rastlanan bir sitolojik özellik .. değildk Bunların yaymalarda bulunması. beninite lehine ön~mlibirbulgudur (22).
Raô.yasyona bağlı reaktif değişikliklerde hücreler, az sayıda: ve koheziv gruplar halindedlı-ler. Bu olgularda hücreler değiljik çaplarda olup, retiküler nükleer kromatin
7
patemine sahiptir. nükleoluslar. iridir. Smerlerd.e çıplak bipolar nükleuluslar .. görülür ~23,24).
DUKTAL KARSİNOM İN SİTU - İN-V AZİV DUKTAL KARSİNOM . . .
Memede karsinom in situ mın . s#9lojik bulguları ile ililjl<i.li literatürde az s('lyıda yayın mevcuttur (25,30). Duktal karsinoma in situ (DKIS) dan alınan sitolojik ınateryalde;
1) benin ve malin görünümlü eleinanlar bir arada:'görülebi11r,·
2) nekrotik debri ve malin hücreler bulunabinr,
3) sit0lojik materyal tamaınen maliri görünürnlü hücrelerden oluljabilir (Resim 7).
RESiM 7: a .. Duktal karsir:ıoma in situ (OKI S) Nekrotik zeminde beningörüncimlu, küçük çaplı duktal hücreler ile birlikte malin hücreler (Papanicolaou, x400). ·
B. DCIS. Histolojik kesitte mali n hücrelerle. dolu dı.iktus ve ortasındaki nekroz (H&E x400).
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. i~2
Olgu rapor edilirken ilk iki durumda lezyonun karsinoma in situyu yansıtabilmeli
ancak yayma sadece malin hücrelerden olu~uyorsa invazyon konusunda yorum yapıl~ malıdır. Venegas ve grubunun bir çalış
masında duktal karsinamuna in situ için üç sitolajik kriter belirlenmiştir. Bunlar 1- nekrotik zemin ve izole malin hücrelerle beraber atipik duktal hücre gruplarının, 2- nekrotik zemin ve izole malin hücrelerle beraber hiperplastik duktal hücrelerin ve 3-kribriform patern gösteren, koheziv epitalyal hücrelerden oluşan doku parçalarının
varlığıdır. Bu bulgulardan bir veya daha fazlası DKIS olgularının %81 inde görülmesine karşı DKIS komponenti olmayan veya minimal olan invaziv duktal karsinamların ancak %35 inde görülmüştür (26). Her nekadar DKIS için sitolajik kriterler henüz belirlenme aşamasında ise de rutin uygulamada in situ - invaziv duktal karsinom ayırımında bu kriterler sınırlı bir yarar sağlamaktadır.
MUKOSEL BENZERİ TÜMÖR KOLOİD KAR.SİNOMA
Mukosel benzeri tümör, küboidal veya kolumnar, benin epitel ile dö~eli kistik yapılardan oluşur. Kistik yapılar rüptür olarak stroma içinde müsin ekstravazasyonu görülebilir. Mukasel benzeri tümörlerin sitolojik bulguları, koloid karsinomlarınki ile karı~abilir (31-33), (Tablo İİAS yaymalarda zeminde bol miktarda müsin ve az veya çok sayıda tek katlı duktal hücre tabakaları görülür. Koloid karsinomlardan alı-
TABLO lll: Mukosel benzeri tümör ve koloid karsinomanın sitolajik bulgulannın karşılaştırılması
Selülarite Müsin Hücre tabakalan intakt tek hücreler Nükleusiar
Mukosel-benzeri Koloid karsinoma tümör
düşük yüksek bol bol düzenli düzensiz ender bol üniform düzensiz
8
nan sitolojik materyaller orta derecede veya çok selüler olup, hücreler düzensiz koheziv tabakalar halinde veya izole olarak bulunurlar (Resim 8). Mukosel benzeri tümörde
RESiM 8: Müsinöz karsinoma. Müsinle karışık diskoheziv gruplar halinde veya izole, üniform, ancak kaba nükleer kromatine sahip hücreler (Papanicolaou, x400).
nükleuslar nonnokromatik olduğu halde müsinöz karsinamlarda nüldeer kromatin anormallilderi görülür, Bütün bu tanımlamalara karşın bu lezyonlar arsında sitolojik ayrım güçtür. Müsinin meme için anormal bir ürün oldugu unutulmamalı ve müsin üreten bir meme lezyonunda sitoloji_k olarak benin tanısı koymayıp, cerrahi eksizyon önerilmelidir.
LOBÜLER KARSİNOM MEME LEZYONLARI
BENİN
Lobüler kasinarnlar endokrin tedaviye daha iyi cevap verirler. Bu tümörlerde lokal nüks ve bilateralite sıklığı yüksektir (34). Lobüler karsinarnun sitolojik tanısı, preoperatif antiöstrojenik terapi ile farklı bir tedavi yaklaşırnma ve karşı memenin değerlendirilmesine olanak sağlar (34). Ancak memenin lobüler karsinamundan alman si-
örneklerde sıklıkla tanı güçlükleri ile karşılaşılır. Bu güçlüklerinen önemli nedeni lobüler karsinarnun genellikle küçük çaplı hücrelerden oluşmasıdır. Diğer bir önemli nedende bu neoplasmların sıklıkla fibrotik olu~u ve sitolojik örneklemede az miktarda hücre elde edilebilmesidir.
SSK TEPECiK HAST DERG 1996 VoL 6 No. i-2
Lobüler karsinom tamsmı, sitolojik olarak güvenle verdirebilecek bağımsız bir bulgu yoktur. Ancak aspirasyon materallerinde bazı sitolojik bulgularm kombinasyonu ile lobüler kanser tanısının konması mümkündür (34- 37). Lobüler karsinemlardan alınan sitoloji.k yaymalarda hücreler aşağıdaki paternlerde olabilirler.
1- Nükleer üniformiteni.n kaybolduğu tek hücre patemi.
2- Tipik tek sıra halindeki hücreler.
3- Hafif derecede pleomorfizm gösteren karsinam hüceleri tarafından oluşturulan
lobül t1eklindeki. yuvarlak hücresel gruplar (lobüler karsinoma in situ).
4- Belirgin sitoplazmik lümenli karsinoma hücreleri (bu lümenler nükleuluslarda çentik oluştururlar) (Resim 9)
RESiM 9: invaziv lobüler karsinoma. Taşlı yüzük manza.rasında, intrasitoplazmil< birikim nedeni ile bir kenara iilimiş, çentikli nükleuslara sahip lıücreler .(Papanicolaou, x400).
5- Yağ dokusunu infiltreeden karsinoma hücreleri (bu görünüm diğer invaziv karsinomalarda da izlenir).
6- Birçoğu eksantrik nükleuslu, düzensiz lobüler karsinoma hücreleri (plasmositimsi görünüm).
7- Nükleus/sitoplazma oranı yüksek, diskohezyon gösteren hücrelerden oluganüç boyutlu gruplar (Resim 10). Benin olaylarda oluşan gruplar genellikle tek katlı olup, sıkı kohezyon gösterirler. Hücreler küçük nükleuslu ve ün.iformdur. (Resim 11). Bu kriterle-
9
rin kombinasyonu ile lobüler karsinoma benin lezyonlardan sitolojik olarak ayrı
labilir. Bununla beraber bu ayırımın güvenle yapılmadığı olgularda cerrahi eksizyon önerilmelidir.
RESiM i O: invaziv lobüler karsinoma. Üç boyutlu grupta küçük, hiperl<romatik, düzensiz nükleuslu, dar sitoplazmalı, diskohezyon gösteren hücreler (Papahicolaou, x400).
RESiM 11: Benin, tel< katlı, koheziv, sitolajik atipi göstermeyen duktallıücre grubu (Papanicolaou,x400),
MEME SİTOLOJİSİNDE STANDAR"" DİZASYONA DUYULAN İH'l'İYAÇ
Meme sitolojisinde, lezyonlarm dışın-da kalaıı lezyonlarda önemli bir tanı güçlüğü yaganmaktadır Ancak İİAS yönteminin en sık kullamldğı bu alanda farklı laboratu'varlar arasırı.da bir üniformite oluşturulmamış olması en büyük eksikliktir. Meıne sitolojisinde materyal elde etme, meteryalin
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. i -2
yeterliliği, boyama, hazırlama, tam koyma ve rapor etme ile ilgili olarak henüz açık bir kılavuz olu~turulmamırştır. Son zamanlarda M.D. Anderson Cancer Center, Houston'dan bir grup meme sitolojisi için bir sistem önerisinde bulunmufitur (38). Ülkemizde de bu tür çalıEjmaları motive etme ve önerilen sistemden, labotuvarlarımızda rutin uygulamada belirli bir oranda da olsa yararlanmayı sağlamak amacıyla bu sistem afjağıda
özetlenmüıtir
İGNE BİYOPSİSİ Her lezyon için .önerilen iğne aspirasyon
sayısı 3-4 tür 3 veya 4 cm den daha büyük çaplı tümörferin deği~ik alanlardan ilave örneklemeler gerekebilir. Tamlar Diff - Quik ve Papanicolaou boyalı meteryallerle verilebilir.
MATERYALİN YETERLİLİGİ
Meme İİAS nde yeterli meteryal, en az 4-6 adet, iyi görülebilen, optimal fiksasyona sahip hücre grubunu içeren aspiratlar olarak tanımlanmı~tır. Bu gruplardan herbiri en az 6 hücreden olw~an asiner yapılar veya en az 10 hücrede olu~an tek katlı tabakalar ~eklinde olmalıdır. Yabancı cisim, havada kuruma artefaktı veya a~ırı kanlı olması nedeniyle değerlendirilmesi mümkün olmayan materyaller, değerlendirilme için yetersiz olarak kabul edilmeli ve İİAS tekrarlanmalıdır,
DİYAGNOSTİK KATEGORİLER
Sitolajik olarak benin tanısı alan olgulardan, klinik ve mamografik bulgularla kar~ıla~tırılmahdır. Sitolajik bulgular klinik ve radyolojik bulgularla uyumlu değilse cerrahi biyopsi uygulanmalıdır.
Proliferatif lezyonlar, sitolojisi atipiyle veya sitolajik özelliklerin yapısal patern ile kombine edilmesiyle saptanabilirler. Sitolajik atipi, üç boyutlu gruplar veya tek katlı hücre tabakalarında hücresel artlfi, irile~me nükleusların üstüste gelmesi, kohezyon kaybı, yaymalarda tek hücrelerin bulunması,
10
homojen hücre popülasyonu ve kromatin deği~iklikleri olarak tanımlanır. Bu bulgular sıklıkla nonspesifik olup, fizyolojik değişikliklere bağlı da olabilirler.
Duktal hiperplazi bulgulan gösteren aspiratlarda, cerrahi biopsi gerekıneden klinik takip yapılabilir. Ancak atipik duktal veya lobüler hiperplazi ya da karsinoma in situ bulguları gösteren aspirasyonlarda cerrahi biyopsi yapılmalıdır.
Karsinoma yönünden kuşkulu kategorisi, malin olgulara benzer sitomorfolojik özellikler gösteren hücreleri içerir. Ancak bu aspiratıarda değerlendirilmek üzere yeterince hücre yoktur. Bu kategoriye ayrıca benin duktal komponentle birlikte dütıük greytli karsinom hücreleri içeren olgular girer. Bu lezyonlar için daima cerrahi biopsi uygulanmalıdır.
Meme kanserlerinde, sitolajik olarak in situ lezyonlar genellikle invaziv olanlardan aynlamazlar. Ele gelmeyen lezyonlarda tümör invazyonun, aksiler lenf nodu diseksiyonundan veya preoperatif kemoterpiden önce belirlenmesi gerekmektedir. Aksiler diseksiyon öncesi lampektomi sırasında dondurulmu~ kesit (frozen section) yapılarak invazyon durumu değerlendirilmelidir. Preoperatif kemoterapi öncesinde ise invazyonun olup olmadığım saptayabilmek için bir kor biyopsi veya aksiler lenf düğümü metaztazından alınan bir İİAS ile invazyon vahğı doğrulanabilir.
Sitolajik inceleme sırasında, mümkünse kanser alt tipinin de belirlenmesi gerekmektedir. Daha iyi prognoza sahip olan tümörlerin bilinmesi özellikle preoperatif kemoterapinin planlanmasında gösterir. Sitolajik olarak nükleer greydin belirlenmesi ve raporda bildirilmesi gerekir. Papanicolaou yöntemiyle boyanan yaymalarda nükleer greyt kolaylıkla belirlenebilir.
Preoperatik olarak kemoterapi veya radyasyon tedavisi alacak olan olgulardan östrojen, progesteron reseptörleri ve proliferatif aktivite imünositokimyasal, flovsitometrik ve hücre görüntü analizi yöntemleriyle be-
SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 f\lo. 1-2
lirlenebilir. Ki-67 ve PCNA gibi antijenler en sık kulanılan proliferatif markırlardır.
Sonuç olarak, memenin İİAS'nin kısıtlılıkları ve yalancı pozitif veya yalancı negatif tanımları potansiyel nedenleri, klinisyen ve sitopatolog tarafından bilinir ve meteryalin yeterliliği kriterlerine uyul.ursa meme kanserinin saptanması, tedavi planlanması ve izleminde bu yöntemin çok önemli bir rolü olduğu söylenebilir.
KAYNAKLAR 1- Ramzy I. Clinical Cytopatlıology and Aspiration
Biopsy. lst.ed. Appleton & Lange, Norıualk, Connecticut, 1990; 331-53.
2- Fessia L, Botta G, Arisio R, Verga M, Aimone A. Fine needle aspiration of breasi lesions: Role and accuracy in a review of7495 cases. Diagn Cytopathol1987; 3: 121-5.
3- Kreuzer G, Zajicek J. Cytologic diagnosis of ıııammary tıımors from aspiration biopsy smears: III. Studies on 200 careinamas ıuillı false negative or doubtfııl cı;tologic reports. Acta Cyto/1972; 16:249-52.
4- Pate! J, Caı·tell PC, Smallwood fA, et al. Fine needle aspiration cytology of breast ınasses: An ezıaluation of its accuracı; and reasons for diagnostic failure. /ınn R Co ll Sıırg 1972; 69 : 249-52.
5- Petersen JL, Koo/man-Sclıellekens MA, Peppel V, Ham TV, Heerde PV. Atypia in fiııe-need/e aspiration cytology of the breast: A lıistologic fallaw up: Study of 301 cases. Semin Diagıı Palıol. 1989; 6: 126-34.
6- Scopa CD, Koukoııras D, Androulakis J, Bonikos D. Soıırces of diagnostic discrepancies infine needle aspiration of the breast. Diagıı Cytopathol .. 1991; 7: 546-8.
7- Smith C, Butler J, Cobb C, State D. Fine needle aspiration cytology in tlıe diagnosis of priınary. Breast cancer Sıırgery. 1988; 103: 178-83.
8- Warebo H, Feldman P, Wilhelm Mc, Covell JL, Biıms RL. Fine need/e aspiration cytology in lieu of open biopsy in managemen i of prinıary breast cancer .. !lnn Sıırg. 1984; 199 :569-79.
9- Al-Kaisi N. The spectrıım of the gray zone in breasi cytology. A review of 186 cases of atypical and suspicious cytology. Acta Cytol. 1994; 38 : 898-908.
10- Rosen PP, Oberman HA. Atlas of tuıııor pahology. Tunıors of the Manımary Gland. Armed Forces Institute of pat/ıology, 3rd series, Washigton D.C., 1993: 175-81.
11- Lineli F, ljungberg O, Anderson I. Breası carcinoma. Aspects of early stages, progression and raleted problenıs. Acta Pathal Microbiol' Iınıııuııol Scaııd (A) 1980 ; (Suppl. 2272): 1-233.
12- Torre M, Lindholm K, Lindgren A. Fine needle aspi-
11
mtion cytology of tubııer breast carcinoma and radial scar. Acta Cytol. 1994; 38 : 884-90.
13- MuZvay N, Löwhagen T, Skoog L. Fine needle aspiratian cytology of tubular adenoma of the breast. A report of two cases. Acta Cytol. 1994; 38:961-4.
14- Silverman JF, Breast. In; Comprelıensive Cytopatlwlogy. Bibbo M, (ed) Philadelp/ıia, WB Saımders, 1991: 703-70.
15- Bottles K Chan JS, Holly EA, Clıiıı SH, Miller TR. Cytologic Criteria for fibroadenoma: A stepwise logistic regression analysis. Am J C lin Patlwl. 1988; 89: 707-13.
16- Slıinıizu K, Masawa N, Yaınada T, Okamato K Kilnda K. Cytologic evalıwtion of plıyllodes tunıors as compored to fibroadenomas of the breast. Acta Cytol. 1994 ; 38 : 891-7.
17- Dusenben; D, Frab/e Wf. Fine needle aspiration cytologı; of P/ı.yllodes tumor: Potential Diagnostic pitfalls. Acta Cytol. 1992; 36: 215-21.
18- Dawson AE, Mu/ford DK. Benign versus malignant papillary neoplasms of the breasf:. Diagnostic clues infine need/e aspiration cytologı;. Acta Cytol. 1994; 38 : 23-8.
19- Mu/ford Dk, Dmuson AE. Atypia infine needle aspiration cı;tology of nonpal pable and palpab/e mammographically detected breast lesions. Acta Cytol. 1994; 38: 9-17.
20- Duggan MA, Young Gk, Hwang WS. Fiııe need/e aspiration of an apoerine breast carcinoma wit/ı multivacuolated lipid rich giant eel/s. Diagıı CytopaBıol. 1988; 4 : 62-6.
21- Finley JL Silverman JF, Lannin DR. Fine needle aspiration cytology of breast masses in pregnant and lactating women. Diagıı Cytopathol. 1989; 5: 255-9.
22- Silverman JF Lannin DR, Unverferth M, Harris HT. Fine needle aspiration cytologı; of sub~reolar abscess of t/ıe breast: Spectruııı of cytomorphologic findings and poteııtial diagnostic pitfallas. Acta Cytol. 1986; 30: 413-9.
23- Pedio G, Laııdolt U, Zobe/i L. Irradiated benign eel/s of the breast: a potential diagnosttic pitfall infine needle aspiration cytology (/etter). Acta Cytol. 1988; 32 : 127-8.
24- Sclmitt SS, Connolly JL, Harris JR, Cohen RB. Radiation induced changes in the breast. Hum Pathol. 1984; 15 :545-50.
25- Covell JL, Friersoıı HF, Samuel LI-I. Fine needle aspiratioıı cytology of ductal carcinoma in si tu, coıııedo type, of the breast (abstract). Acta Cytol. 193 ; 37 : 813.
26- Venegas R, Rutgers J, Cameron BL, Vargas H, Butler JA. Fine needle aspiration cytologı; of breast dııctal cm-cinama in situ. Acta Cytol. 1994; 38: 136-9.
27- Lilieng R, Hagmar BM, Farrants G. Law grade eribriform dııctal carcinoıııa in situ of the breast. Fine needle aspiration cytology in three cases. Acta Cytol. 1992 ; 36 : 48-54.
28- Sneige N. Current issues infine needle aspiration of the breast. Cytologic features of in sitıı /obular and ductal careinamas anda elinical implications of nuclear grading. In: Cytopatlıology Aıınııal. 1992. WA Sclınıidt (Ed) Baltimo .. re, Williams and Wilkins, 1992 : 155-71.
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2
29- Sneige N, White VA, Katz RL, Troncoso P, Libshitz HI, Hortobagying GN. Ductal carcinoma in situ of the breasi: Fine needle aspiration cı;tology of 12 cases. Diagn Cytopathol. 1989; 5:371-7.
30- Wang HH, Dııcatman BS, Eick D. Comparative features of ductal carcinoma in situ and infilirating ductal carcinoma of the breasi on fine neeedle aspiration biopsy. Am J Cl in Pathol. 1989; 92 : 736-40.
31- Mesonero CE, Tabbara S. Fine needle aspiratan cytology of ductal adenoma: Report of a case associated ıvitlı a muccele /ike lesion. Diagn Cytopatlwl. 1995; 13 : 2526.
32- Duane GB, Kanter MH, Branigan T, Chang C. A morp/ıo/ogic study of ce/I from colloid carcinom aof breası obtained by fine need/e aspiration : distinction from other breast lesions. Acta Cytol. 1987; 31 : 742-50.
33- Blıargava V, Miller TR, Colıen MD. Mucocele /ike tumorms of the breast. Cytologic findings in tıvo cases. Am J Clin Pat/wl. 1991; 95: 875-7.
12
34- Robinson IA, Mckee G, fackson PA, Cook Mg, Kissin MW. Lobular carcinoma of the breast: Cytological features supporting the diagnosis of lobular cancer. Diagn Cytopathol. 1995; 13: 196-201.
35- Leach C, Hoıvell LP. Cytodiagnosis of dassic /obular carcinoma and its variants. Acta Cytol. 1992; 36: 199-202.
36- Sal/ıany K, Page D. Fine needle aspiration of mamman; lobular carcinoma in situ and atypica/ lobular hyperp/asia. Am J Clin Pathol. 1989; 92 : 22-6.
37- Daabbs D, Grento R, Silverman JF. Fine needle aspiration cı;tology of pleomorplıic lobular carcinoma of the breasi: Duct carcinoma as a diagnostic piifall. Acta Cytol. 1994 ; 38 : 923-6.
38- Sneige N, Staerkel GA, Caraway NP, Fanning TV, Katz RL. A plea for ımiform terminology and reporting of breast fine needle aspirates. The M.D. Anderson Cancer Center proposa/. Acta Cytol. 1994; 38:971-2.