Terapi Cairan 1( perdarahan )

Dept. Anestesiologi & Terapi IntensifFK USU/RSUP H.Adam Malik Medan

Modul 7A

Kecelakaan lalu lintas *

*

Mass-casualties small scale disasterKecelakaan kereta api *

Pasien TraumaLife SupportResusitasi & StabilisasiA = airwayB = breathingC = circulationD = disabilityTerapi DefinitifSpesialistik*

Handling trauma patients requires different mindsetTIME SAVING is LIFE SAVINGPrognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama.Dalam waktu satu jam terapi definitip harus sudah dikerjakanThe Golden Hour*

The Golden Hour is the time in which resuscitation of severely injured patients must begin to achieve maximal surviveR. Adams Cowley, MDThe lethal factor in shock is inadequate cellular oxygen delivery, leads to irreversible anoxic cellullar injury that kills a critical mass of cells *

100

806040200306090THE GOLDEN HOURProbability of SurvivalSurvival is related to severity and durationminutes% survivalR. Adams Cowley, MD*

The Trimodal Distribution of Traumatic DiseaseIMMEDIATE : CNS injury or Heart and great vessel injuryEARLY : Major hemorrhageLATE : Infection and Multi Organ failurePercent of trauma deaths50403020100Time after injury 0 1 2 3 4.hrs // 1-2 5-6 weeks*

Time Saving is Life SavingWaktu untuk bertindak terbatasData dasar untuk bertindak terbatas

Konsep dasar berfikir yang sederhana, tindakan yang sistematik, dan ketrampilan yang memadai.*

Jantung = pompaPembuluh darah = pipaDarah = isi pipajantungpembuluhdarahdarah*

LEFTRIGHTCO = HR x SV *

Sirkulasi darahCardiac Output = CO = volume darah yang dipompa jantung satu menitStroke Volume = SV = volume darah yang dipompa jantung 1 xHeart rate = HR = denyut jantung per menit

CO = HR x SV*

PRE-LOADCONTRACTILITYAFTER-LOADSTROKE VOLUMEHEART-RATECARDIAC OUTPUTTOTAL PERIPHERAL RESISTANCEBLOOD PRESSURE*

DO2 = CaO2 x CO VO2 = [CaO2-CvO2] x CO

CaO2 = SaO2 x Hb x 1.34 CvO2 = SvO2 x Hb x 1.34

SHOCK, DO2 < VO2

OXYGEN TRANSPORT*

*

*

ISFIVFICFPerdarahan*

PERDARAHANHILANG VOLUMEHILANG ERITROSIT*

NORMALSHOCKCARDIACARREST*

Shock pada TraumaPerdarahanPneumothoraxHematothoraxCardiac TamponadeSpinal ShockMyocardial Contussion*

Shock adalah kondisi saat mana transport oksigen (DO2, delivery O2) ke jaringan gagal memenuhi kebutuhan metabolik di jaringan tersebut.*

SIRKULASI NORMALPerfusi perifer hangat, keringWarna akral pink / merah mudaCapillary refil < 2 detik, bandingkan tangan pemeriksa*

SHOCKPerfusi : pucat - dingin - basahcap. refill time lambat (kuku, telapak)Nadi > 100Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHgNadi masih teraba di:Tek darah masih art. radialis > 80 mmHg art. femoralis > 70 mmHg art. carotis > 60 mmHg*

Tanda Shock GANGGUAN PERFUSI PERIFER Raba telapak tangan Hangat, Kering, Merah : NORMAL Dingin, Basah, Pucat : SHOCK Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan Merah kembali < 2 detik : NORMAL Merah kembali > 2 detik : SHOCK Bandingkan dengan tangan pemeriksa*

Tanda Shock NADI MENINGKAT raba nadi radialis nadi < 100 : NORMAL> 100 : SHOCK *

Tanda Shock TEKANAN DARAH MENURUN Ukur / tensimeter Sistolik > 100 : NORMAL < 100 : SHOCKRaba nadiNadi radialis teraba = sistolik 80Nadi brachialis teraba = sistolik 70Nadi carotis teraba = sistolik 60*

Jenis shockHypovolemic: kehilangan volume darahCardiogenic: gangguan miokardObstructive: gangguan aliran darah masuk dan keluar jantungDistributive: gangguan distribusi darah di periferShoemaker,1992*

SyokHipovolemikPerdarahanDehidrasiBlood LossEstimationFluid LossEstimationTrauma StatusPierce< 15%15-30%30-40%>40%3-5% BB5-8% BB8-10% BB%EBV%BBEBV: 70 ml/ kg.BB*

Pasien sadarraba nadi radialisevaluasi perfusiukur tek darah

Ada nadi carotisraba nadi radialisevaluasi perfusiukur tek darah

Pasien tak sadarraba nadi carotis

Tidak ada nadi carotisPastikan, korban sadar atau tidakwaktu disapaResusitasiJantung Paru*

Meraba nadi carotis*

HIPOTENSISHOCKCARDIAC ARRESTAnoksia, sel otak matiHipoksia, acidosisNORMALCardiac Output100%50%20%*

Circulation Managementmengatasi perdarahanPosisi shockHentikan perdarahanPasang infus besar x 2Ambil sampel darah u/ darah donor dan periksa HbBeri infus cairan, 1000 ml cepat *

Posisi shockANGKATKEDUATUNGKAI300 - 500 cc darah dari kaki pindah kesirkulasi sentral*

Mengapa posisi shock, mengapa tidak langsung pasang infus ?Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911 dimana 10 menit ambulans datang membawa infus

Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi. Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi terisi lagi, memudahkan memasang infus

Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll*

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jamGunakan sarung tangan / lapis plastikMenghentikan perdarahan *

Bebat tekan Gunakan 2 gulung kasaatau elastic / compression bandage*

Bebat tekan mengurangi perdarahan*

Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif*

Menghentikan perdarahan merupakan prioritas utamaTekan sumber perdarahanTekankan jari pada arteri proksimal dari luka Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang lukaPasang tampon subfasia (gauze pack) Hindari tourniquet (tourniquet = usaha terakhir)*

Konsep terapi perdarahanperdarahanhentikaninfusi sampai normovolemiaHbturun*

Pola kerja penanganan shock perdarahanPenderita datang dengan perdarahanPasang infus jarum kaliber besar (16G, 18G), ambil sample darah+ posisi shockUkur tekanan darah, hitung nadi, nilai perfusi, produksi urineTentukan estimasi jumlah perdarahan, minta darahGuyur cepat Ringer Laktat atau NaCl 0.9% [hangat, 390C] 3x prakiraan lost-volume [1-2 liter] evaluasi*

Perdarahan & tanda-tandanya(korban dewasa)Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml Cap. refillnormalmemanjang memanjangNadi < 100> 100> 120Tek sistoliknormalnormalmenurunNafasnormal20-30> 30-40Kesadarannormalgelisah / gelisah/coma

normal hipotensi shock*

TRAUMA STATUS GIESECKEuntuk mentaksirkan jumlah perdarahan*

T A N D ATS - ITS - IITS - IIISESAK NAFAS( - )RINGANBERATTENSINTURUNT T UN A D ICEPATSANGAT CEPATT T BU R I N ENOLIGURIAANURIAKESADARANNBINGUNGCOMAKEHILANGAN DARAHS/D 10 %S/D 30% S/D 50%

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)dan ACS (1993) *

ClassLost EBVTekanan darahNadiTanda lainI

II

III

IV 40 %( > 30 ml/kg )Masih normalHipotensi postural +Sistolik + tetap

Diastolik naikTekananNadi turunHipotensi postural

Sistolik turun

Sistoliksangat turun< 100

>100

>120

> 140Agak gelisahNafas 14 20

Agak gelisahNafas 20 30

Cap.refill lambatOliguriaGelisah/bingungNafas 30 40

Kulit dingin ke-abu-abuanAnuriaBingung/lethargy

Estimated Fluid and Blood Losses Based on Patients Initial Presentation (ATLS)BV = 70 ml/kg*

Class IClass IIClass IIIClass IVBlood-Loss[ml]->750750-15001500-2000>2000Blood-loss [%BV]->15%15-30%30-40%>40%Pulse-Rate [x/min.]100>120>140Blood-PressureNormalNormalDecreasedDecreasedPulse-PressureN or increasedDecreasedDecreasedDecreasedRespiratory Rate14-2020-3030-35>35Urine out-put [ml/hour]>3020-305-15NegligibleMental status/CNSSlightly anxiousMidly anxiousAnxious and confusedConfused and lethargic

Pasang infusi pada vena besar1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext (posisi kepala-leher tetap in-line)

3. Vena subclavia4. Vena saphena magna?*

*

Tempat merabaarteriacarotis

brachialis

radialis

femoralisjugularissubclaviabasilicavena lenganlainnyaTempat punksivena*

Infus Intra-OsseusJalur sementara, setelah berhasil infus vena maka intra-osseus dicabutInfusi cairan dan obat-obat boleh masukYang tidak boleh masuk lewat intra-osseusNatrium bicarbonatTransfusi ?*

Infus Intra-Osseus di tibiaJangan masukkan Natrium bikarbonat*

FLUID REPLACEMENT3 : 1 Rule Class I Crystalloid Class II Crystalloid + Colloid ? Class III Crystalloid +Colloid, BloodClass IV Crystalloid +Colloid, Blood

*

KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUHCAIRAN TUBUH = TBW (TOTAL BODY WATER)INTRASELEKSTRASELPLASMAINTERSTITIAL2/3 x TBW1/3 x TBW*

KOMPARTEMEN.. LANJUTAN*

KOMPARTEMEN BAYI BARU LAHIRBAYI 3 BULANDEWASAGERIATRIINTRASEL40%40% 40%27%EKSTRASELPLASMA5%5%5%7.5%INTERSTITIAL35%25%15%18%TOTAL CAIRAN TUBUH80%70%60%52%

Kompartemen cairan dan total air tubuhTBWHub TBW dan BB tergantung lemak tubuhLaki-laki: TBW=60% BBWanita: TBW=50% BB% TBW akan menurun sesuai umur dan obesitasTBW intrasel, plasma dan interstitial selalu dlm keseimbangan dinamis; jika terjadi perubahan salah satu kompartemen akan merubah kompartemen lainnya*

TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHT36 LISF60 kg

ISFIVFICF3L24 L9L*

PEMILIHAN JENIS CAIRANKristaloid dan Koloid : kontroversiKRISTALOIDKeuntungan: Murah Mudah didapatResiko overload kecilReaksi alergi tidak ada

*

Kerugian:Edema paruMemerlukan 2-3 kali volume darah yg hilangHanya 15-30 menit dlm pembuluh darah

*

KOLOIDDarah : PRC, Whole bloodPlasma dan komponennya: Albumin 5% dan 25%, Fresh Frozen, plasmanate dllKoloid sintetik : BM 40.000 400.000Poligelin (gelafundin, haemacell)Dextran ( 40 - 10%, dan 70 - 6%)Hetastarch (Expafusin 6%)*

SYARAT IDEAL KOLOID SINTETIK BM < 50.000 dalton (batas ambang memb glomerulus)Tek onkotik = plasmaMenetap dlm sirkulasi tidak terlalu lamaEfek samping minimalBebas pirogenNon toksikNon antigenikMudah degradasi dan diekskresikan

*

EFEK YANG TIDAK DIINGINKANAlergi dan anafilaktoidMenetap dalam jaring dan metabolisme tidak lengkapEfek pada hemostatikGagal ginjal akutMasalah pada waktu cross matchOverload*

DISTRIBUSI CAIRAN KRISTALOID VERSUS KOLOID DALAM VASKULAR, INTERSTITIAL DAN INTRASEL setelah 1 jam diberikan perinfus, pada Laki-laki 70 kgLarutan PlasmaIntersIntrasel

Alb 5%1000Expafusin 6%1000Poligeline 700 300Dextran 401600-260-340Dextran 701300-130-170NaCl 0,9% 200 800NaCl 1,8% 3201280-600NaCl 0,45% 141 567 292RL 200 800 D5% 83 333 583*

ISF

ISFIVFICF3L24 L750 ml250 ml2 LD5W3L9L*

ISF

ISFIVFICF3L24 L2250ml750 mlRL,NaCl3L9L*

ISF

ISFIVFICF3L24 L1LAlbumin 5% 1 L9L*

ISF

ISFIVFICF3L24 L500Albumin-25%100 cc4009L*

ISFISFIVFICF3L24 L700mlHaemacel1L9L300ml*

Management selanjutnyaRapid response,perdarahan

TRANSIENT RESPONSEDARAH BELUM DATANGKOLLOID1:1*

Waspada & Cari Lokasi PerdarahanCedera intra-abdominalCedera dadaPatah tulang panjangPatah tulang pinggul / retroperitonealLuka tusuk / tembus Luka kulit kepala*

Efek volume infus 1 L cairan Kolloid pada kompartement tubuh [BB,70kg]*

L a r u t a nVol. plasmaVol. interstetialVol.intraselAlbumin-5%1000--PPF [Plasma Protein Fraction-5%]1000--Gelafundin1000--Haemacel700-300-Dextran-401600-260-340Dextran-701300-130-170Expafusin1000--Haes-steril-6%1000--Haes-steril-10%1450-450-

Transfusi Target 7 9 g%Rule of - 5ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x BB contoh:BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60 = 900 ml = 4 bag [unit]*

*

*

Terapi Cairan 1 Skill Identification of radial brachial femoral and carotid pulseEvaluation and measurement of perfusion, pulse rate, blood pressureEvaluation of jugular vein fillingShock positionCompression bandage

*

*******************************