IUGR

Dott.ssa Alberta Maria Fabris

Scuola di specializzazione in Ginecologia e Ostetricia di Padova

Direttore prof.G.B. Nardelli

ONE OF THE MOST COMMON AND COMPLEX PROBLEM IN MODERN OBSTETRICS

ACOG

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

G.M., 37 anni

Peso basale 105 kg, altezza 160 cm BMI 41 kg/m2 (grave obesità)

A.FAMILIARE: madre DM tipo II

A.FISIOLOGICA: nega assunzione di estroprogestinici e fumo.

A. PATOLOGICA: tenorrafia per lesione tendine d'Achille 2009, nega altri interventi e patologie pregravidiche.

ANAMNESI

ANAMNESI OSTETRICA

Ricovero 23.03.11 c/o Clinica Ginecologica e Ostetrica per IUGR con alterazioni Doppler flussimetriche a 28 s.g. in paziente obesa, ipertesa, con diabete gestazionale.

PARA 0000 28 s.g

Gravidanza spontanea

Villocentesi 46 XY

Ipertensione dalla 12° s.g. in terapia con alfametildopa 250 mg X 3/die e acidoacetilsalicilico 100 mg/die

ANAMNESI OSTETRICA

Peso 112 kg, aumento 7 kg, BMI 44 kg/m2

OGTT (3.3.11): alterato a 120 minuti 189 mg/dl (v.n.<153), terapia dietetica (non più controllata glicemia)

Ecografia I trimestre (2.11.11): EA 8+6: CRL 15,6 mm (7+6) eseguita ridatazione

Ecografia II trimestre (01.02.11): EA 20+6: morfologia regolare, biometria corrispondente, notch bilaterale arterie uterine PI sx 2,57, PI dx 1,69, PI medio 2,13 (95°=1,309)

ANAMNESI

Ecografia III trimestre (09.03.11) EA 26 s.g.: crescita fetale ai limiti inferiori di norma, buon profilo biofisico fetale, emodinamica fetale regolare, aumentata pulsatilità delle arterie uterine.

Ecografia 22.03.11 EA 27+6 riscontro di assenza di flusso in diastole in arteria ombelicale, dotto venoso (DV) nella norma, liquido amniotico regolare.

Visita d'ingresso: Genitali esterni e vagina regolari, corpo uterino mal valutabile per adipe, collo sacralizzato, conservato, chiuso, non perdite atipiche.

DECORSO CLINICO 23.03

I dose di betametasone 12 mg i.m., sospeso acidoacetilsalicilico.

Glicemie discrete e buon controllo PAO x 6

NST: h 10.58 criteri soddisfatti a 32 min, short term 8,9 ms, non decelerazioni, 3 accelerazioni minori e 1 maggiore, 77 MAF/ora.

AFI e flussimetria dopo betametasone : PI AO=1,84 (95°=1,27), con diastole, arteria cerebrale media (MCA) 1,8 e dotto venoso (DV) 0,62 nella norma (50°=0,635), emodinamica materna ai limiti superiori di norma, buon tono fetale, L.A.regolare.

Esami ematochimici: emocromo, Plt, funzionalità epatica e coagulazione nella norma, proteinuria 0,15 g/l, acido urico 0,44 mmol/l.


si dispone per cesareo 24 h dopo II dose di betametasone.

Consulenza diabetologica: paziente con GDM, in corso di terapia cortisonica monitorare glicemie ogni 4 h e somministrare 4 UI di insulina rapida se > 180 mg/dl.

Consulenza dietologica: dieta da 1650 Kcal, povera di carboidrati semplici.

Diario pressorio h 6.20 155/100, h 8 145/95, 12.30 160/110, si instaura terapia con alfametildopa 500 mg x 3/die, h 15 130/90, 23.50 150/95

DIARIO PRESSORIO E GLICEMIE


Ecografia: PI AO 1,75 ( 95°=1,27), DV nella norma, AFI regolare, buon tono fetale.

Proteinuria 0,27 g/24 h

NST h 11.59: criteri soddisfatti a 16 minuti, FCF 149, MAF/ora 26, Short term 7,3, 1 accelerazione maggiore, 0 decelerazioni.

NST h 21.28: criteri soddisfatti a 34 min, NON a 60 min: 1 decelerazione notevole, short term 7 ms, 0 accelerazioni, MAF 11/h, FCF 137. Ripete h 6.00 25.03


NST h 6-10 regolare

Taglio cesareo conservatore sul SUI con nascita di neonato vivo e vitale che si affida alle cure dei Neonatologi.

Neonato alla nascita 955 g (10-50° centile), lunghezza 35 cm (10°), CC 26,5 cm (50°)

Decorso post-operatorio regolare.

Glicemie nella norma. PAO diastolica 90-95 mmHg con terapia, che si mantiene.

DECORSO CLINICO POST-DEGENZA 30.03.11 Dimissione in V giornata in terapia

con alfametildopa 500 mg X3/die

Esame istologico placenta: placenta con irregolare ramificazione e maturazione con edema e congestione dei villi. Membrane e funicolo nella norma.

Graduale sospensione della terapia antiipertensiva e normalizzazione dei valori pressori 10 settimane post dimissione

Controlli delle glicemie a domicilio nella norma

DECORSO CLINICO NEONATO Apgar 7-9-9 alla nascita

Ventilato 1 minuto per bradipnea e bradicardia con ripresa reattività, tono, frequenza cardiaca e colorito.

Emogas al ricovero in patologia neonatale: pH 7,15, pO2 40,4, pCO2 45,8, BE -10,5.

A 5 ore Surfactant 200 mg/kg, II dose a 30 ore. Dal 29.04.11 respira in aria ambiente.

DECORSO CLINICO NEONATO Trasfuse 2 sacche di EC e 1 sacca di plasma

Trasferimento presso UOC di Mestre il 4.5.11, non IVH e infezioni, alimentazione enterale, fundus oculis nella norma, peso 1440 g per 41 cm. Terapia con caffeina 10 mg/die per prevenzione apnee della prematurità.

Dimissione in data 01.06.11 dall'ospedale di Mestre 2400 g, si alimenta con latte materno e artificiale

IUGR

Definizione: non raggiungimento del potenziale di crescita per una data settimana gestazionale.

Epidemiologia: 3-7% delle gravidanze, tra gli small for gestational age (SGA), con peso inferiore al 10° centile per s.g. 30-50 % sono IUGR, 50-70% sono costituzionalmente piccoli.

I feti IUGR hanno maggior rischio di ipossia antepartum, intrapartum o neonatale, morte endouterina, complicanze neonatali, aspirazione di meconio, ipoglicemia, policitemia, RDS, NEC e ritardo neuromotorio.

Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002, ACOG intrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; 2000

IUGR

In età adulta per ipotesi di Barker maggior rischio di DMII, ipertensione, ipercolesterolemia e cardiopatia ischemica.

Diagnosi: palpazione e misurazione dell'addome, distanza sinfisi-fondo, biometria, peso stimato fetale e flussimetria fetale

I test biometrici vanno valutati longitudinalmente per distinguere SGA e FGR per fall off della curva di crescita

I test biofisici determinano il benessere fetale e l'assenza di acidemia.

Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guideline n.31, nov. 2002, ACOG intrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; 2000

IUGR: FATTORI DI RISCHIO MATERNI

Ipertensione gestazionale, cronica, preeclampsia

Obesità

Diabete gestazionale

Patologie sistemiche materne

FONDAMENTALE ANAMNESI ACCURATA e FDR PER DIAGNOSI

Suneet et al. Intrauterine growth restriction: comparison of ACOG practice bulletin with other national guideliness

IUGR: FATTORI DI RISCHIO MATERNI Assunzione di agenti tossici, farmaci ( antineoplastici,

dicumarolici, anragonisti dei folati, antiipertensivi, anticonvulsivanti), fumo, cocaina (30%), metadone (35%), eroina (50%), alcol

Stress materno con aumento CRH placentare

Precedenti IUGR o preeclampsia

Basso peso alla nascita

Familiarità per disturbi ipertensivi in gravidanza, ipertensione, diabete mellito II

Suneet et al. Intrauterine growth restriction: comparison of ACOG practice bulletin with other national guideliness

IUGR: EZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE 30-50% idiopatici, nel 10% c’è mosaicismo

placentare

5-15% fetali: malattie genetiche e cromosomiche (5-20%), infezioni (5-10%): TORCH (CMV più frequente), VZV, Lue, malaria, sindromi malformative (1-2%), gemellarità (3%)

25-40% placentari (anomalie placentazione, preeclampsia, infarti multipli, anomala inserzione del funicolo, placenta previa, corioangioma, arteria ombelicale singola)

Resnik R, Fetal growth restrction: evaluation and managment, Uptodate Jan 2011; Hendrix et al. Non-placental causes if IUGR, Seminars in perinatology; 161-165: 2008

IUGR: EZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE Patologie materne ( malnutrizione, patologie

vascolari, renali, autoimmuni, DM, antiPL, anemia falciforme, ipossia cronica da patologie polmonari, anemia e cardiopatie cianogene)

Cause ambientali

Nel 19% di feti con CA o peso minore del 5∞ centile prima delle 32 s.g. ho cromosomopatie, il rischio aumenta se ho malformazioni multiple: eseguire cariotipo.

Resnik R, Fetal growth restrction: evaluation and managment, Uptodate Jan 2011; Hendrix et al. Non-placental causes if IUGR, Seminars in perinatology; 161-165: 2008

IUGR: DIAGNOSI

Palpazione addominale sensibilità 30%: confermare ecograficamente.

Altezza sinfisi-fondo: sens. 56-86% spec. 80-93%, migliorano con valutazioni ripetute, ma non migliorano outcome fetale, confermare ecograficamente (liv.ev.I b)

Biometria ecografica: se <10° centile circonferenza addominale (CA) (sens. 72.9-94,5%, spec. 50,6-83,8%) e peso stimato (sens. 33,3-89,2 % spec. 53,7-90,9%) sono gli indici diagnostici più accurati per IUGR ( liv.ev. II-III)

Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002NeilsonJP. Synphisis-fundal height measurmetn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000.Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy after 24 weeks' gestation). Cochrane 2000

IUGR: DIAGNOSI

Uso di curve di crescita individualizzate per altezza, peso, etnia e parità materne migliora sensibilità e specificità.

In pazienti con FDR eseguire biometrie a 26-28 s.g. e 36-38 s.g.

Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002NeilsonJP. Synphisis-fundal height measurment in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000.Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy after 24 weeks' gestation). Cochrane 2000

IUGR: MANAGEMENT

SCREENING Anamnesi accurata Doppler Arterie Uterine Ecografia III trimestre

FOLLOW UP Biometria Valutazione del liquido amniotico e

flussimetria fetale Profilo biofisico NST

IUGR: MANAGEMENT SCREENING

DOPPLER ARTERIE UTERINE: Le arterie uterine sono vasi a bassa resistenza che si

riduce con s.g.

In primo trimestre, aumento dell'RI predittivo di preeclampsia e IUGR

Profilassi con acido acetilsalicilico controversa

Si esegue in donne con FDR a 20 s.g.: RI art. uterine > 0,57 o >95° centile o notch patologico: si ripete a 24 s.g.

Nicolaides et al.: Doppler in Obstetrics, 2002 Miller et al., Fetal growth restriction Seminar in perinatology 2008. 32:274-280.

IUGR: MANAGEMENT SCREENING

Se oltre le 24 s.g. PI aumentato, riduzione del flusso in diastole e notching protodiastolico vi è disfunzione placentare

Maggior sensibilità e VPP per peeclampsia e IUGR gravi

Elevata specificità e VPN

Flussi normalizzati a 24 s.g.: non vi è incremento del rischio di disfunzione placentare

Nicolaides et al.: Doppler in Obstetrics, 2002 Miller et al., Fetal growth restriction Seminar in perinatology 2008. 32:274-280.

IUGR MANAGEMENT FOLLOW UP

Sorveglianza fetale: flussimetrie fetali seriate predicono morbilità e mortalità in feti ad alto rischio. Riducono ricoveri, induzioni inappropriate del parto, tasso di cesarei e giorni di ricovero. Aumentano s.g. al parto e è migliore rapporto costi-benefici rispetto a cardiotocografia

Monitoraggio ambulatoriale con frequenza diversa in base alle condizioni fetali.

Alfirevic Z et al. Fetal and umbelical Doppler ultrasound in high risk pregnancy. Cochrane Datbase review 2010.Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database review 2000. McCowan LM, Harding JE, Roberts AB, Barker SE, Ford C., Stewart AW: A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small for getational agefetuses with normal resultesof ombelical Doppler artery velocimetry. AJOG 2000; 182: 81-6.

IUGR MANAGEMENT FOLLOW UP

Controlli seriati una volta ogni 2 settimane in feti IUGR con normale Doppler-flussimetria ha stesso outcome neonatale che 2 volte/settimana (liv.ev.Ib)

Se AED, ARED o oligoidramnios: monitoraggio 1 volta/die

Biometria 1/2 sett FP 11,8% a 28 s.g., 16,9% a 32 s.g., 1/sett FP 30%, 1/4 sett 3,2%

Alfirevic Z et al. Fetal and umbelical Doppler ultrasound in high risk pregnancy. Cochrane Datbase review 2010.Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database review 2000. McCowan LM, Harding JE, Roberts AB, Barker SE, Ford C., Stewart AW: A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small for getational agefetuses with normal resultesof ombelical Doppler artery velocimetry. AJOG 2000; 182: 81-6.

IUGR: MANAGEMENT FOLLOW UP

AFI ( amniotic fluid index) < 5 cm o tasca massima

< 2 cm hanno stessa accuratezza e predicono basso Apgar e mortalità perinatale

PBF ha alto VPN ( liv.ev. I a) se Doppler alterato.

ACOG: Doppler e PBF modificato (AFI e NST): 2/sett

Suneet et al. Intrauterine growth restriction: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines, 2011Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002Resnik R. intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99: 490.

IUGR: MANAGEMENT FOLLOW UP CTG ante-partum non migliora outcome perinatale,

ma nella pratica clinica permette di individuare progressiva ipossia, provoca un trend non statisticamente significativo di aumento della mortalità

La riduzione della short term variability (STV) è correlata a alterazioni della flussimetria del DV; STV inferiore a 3 ms è predittivo di ipossiemia, acidemia e MEF, ma non è specifico; si riduce anche con la somministrazione di steroidi e anticonvulsivanti

Suneet et al. Intrauterine growth restriction: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelinesRoyal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002Resnik R. intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99: 490.

IUGR: DOPPLER-FLUSSIMETRIA Flussimetria fetale è metodo non invasivo,

sicuro e efficace di diagnosi e follow up

In IUGR misuro impedenza al flusso in arteria ombelicale (AO), cerebrale media (MCA) e dotto venoso (DV). Indici utilizzati sono:

Pulsatility index: PI= (S-D)/A

Resistance index: RI=(S-D)/S

Visser, Stigter: Monitoring the growth retarded fetus in asphyxia and fetal brain demage. Maulik, Springer International 1997

IUGR. DOPPLER-FLUSSIMETRIA In gravidanza fisiologica PI e RI dell'AO si riducono con

le s.g. perchè aumentano impedenza e flusso diastolico

In preeclampsia e IUGR da insufficienza placentare aumentano RI e PI dell'AO poichè si riduce flusso in diastole.

Le alterazioni flussimetriche precedono le modificazioni cardiotocografiche e l'acidosi metabolica e riflettono la risposta omeostatica fetale all'ipossia cronica.

Visser, Stigter: Monitoring the growth retarded fetus in asphyxia and fetal brain demage. Maulik, Springer International 1997

IUGR. DOPPLER-FLUSSIMETRIA AED e ARED sono associati a una mortalità endouterina del

17% e neonatale del 28%

RR= 4 di mortalità perinatale se AED e 10,6 se ARED, aumentano inoltre complicanze neonatali: emorragie cerebrali, anemia e ipoglicemia, non enterocolite necrotizzante e RDS ( liv.ev. II a)

L'ARED è associato a ritardo dello sviluppo neurologico.

La flussimetria della MCA ha scarso utilizzo clinico in IUGR, con ipossia si riduce la resistenza e il PI per centralizzazione del circolo verso organi nobili come il cervello.

Visser, Stigter: Monitoring the growth retarded fetus in asphyxia and fetal brain demage.Maulik, Springer International 1997Maulik D, Absent end diastolic velocity in the umbelical artery and its clinical significance. In Doppler Ultrasound in Obsterics ans gynecology, 2nd ed, Maulik, 2005

ANOMALIE DOPPLER ARTERIA OMBELICALE

IUGR. DOPPLER-FLUSSIMETRIA Dotto venoso: vaso che riceve sangue ossigenato dalla vena

ombelicale, ha calibro che si riduce per cui ho accelerazione del flusso. 25% del flusso deviato a atrio destro bypassa il fegato, giunge all' atrio sx tramite il forame ovale, ricco di nutrienti e ossigeno per miocardio e SNC.

DV si individua con Doppler, con un filtro > 48 cm/s, la curva deve avere flusso anterogrado in tutte le fasi: sistole e diastole ventricolari, diastole atriale che si riduce in sistole atriale (a waves).

In IUGR alterazioni del flusso nel DV sono indici tardivi di scompenso cardiocircolatorio. Sono causate da minor compliance e contrattilità cardiaca e da aumento dell'afterlaod, predicono acidemia, anomalie del PBF e MEF entro 7 giorni (sens 65% e spec 95% per pH < 7.2).

Baschat et al. Ductus Venosus Doppler for Fetal Surveillance in high risk pregnancies, Clin obst and Gyn, 2010, vol.53,858-868Bilardo et al. Ultrasound Obstet Gynecl 2004; 23:119-125

IUGR. DOPPLER-FLUSSIMETRIA Si valutano analisi qualitativa della curva e PI

che fisiologicamente si riduce con s.g. e che è il miglior indice prognostico di outcome perinatale ( PI DV > 2 DS 2-7 gg prima del parto RR per outcome sfavorevole x 3, > 3 DS RR x 11).

Se DV nella norma, posso guadagnare s.g.in IUGR precoci

Con aumento PI si riduce a wave fino ad avere flusso retrogrado

Baschat et al. Ductus Venosus Doppler for Fetal Surveillance in high risk pregnancies, Clin obst and Gyn, 2010, vol.53,858-868Bilardo et al. Ultrasound Obstet Gynecl 2004; 23:119-125

IUGR. DOPPLER-FLUSSIMETRIA

IUGR. DOPPLER-FLUSSIMETRIA In vena cava e ombelicale il flusso è

costante, se vi è aumento della resistenza placentare possono aumentare PI e RI e l'onda diventa mono, bi e trifasica.

Dopo la somministrazione di corticosteroidi vi è un temporaneo miglioramento della flussimetria fetale.

Wozaki AM, Francisco RP, Fonseca ES et.al: fetal hemodynamic changes following maternal bethametasone administration in pregnacies with fetal groeth restriction and absent end-diastolic flow in the umbelical artery. Acta obstet Gynecol Scand 2009; 88: 350.

IUGR: MANAGMENT FOLLOW UP

Profilo biofisico fetale (PBF): • Reattività NST, MAF, MOV.RESP, L.A., TONO

• si altera successivamente al Doppler

• NST con STV ridotta, riduzione movimenti respiratori, oligoidramnios, riduzione di MAF e tono, e infine decelerazioni tardive.

• E' correlato con pH alla nascita

PBF modificato: valutazione del L.A. e del NSTBaschat et al. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as

severe growthrestrictionworsens, Ultrasound Obstet and gyn 2001, 571-77.

IUGR: MANAGEMENT

Sorveglianza materna:

Trattamento e follow up patologia di base

monitoraggio pressorio/24 h

esami ematochimici: emocromo, coagulazione, funzionalità epatica e renale, diuresi e proteinuria delle 24 h, microalbuminuria.

IUGR: TIMING DEL PARTO

Se è presente flusso in diastole, monitorare fino a 37 s.g.

< 34 s.g. AED o ARED: ricovero, induzione della maturità polmonare, sorveglianza. CTG, PBF o flussimetria 1 volta/die fino 34 s.g.

Controverso se ARED > 28 s.g.: parto

PBF o Doppler venoso alterati: parto. Resnik R, Fetal growth restrction: evaluation and managment, Uptodate Jan 2011Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov. 2002 ACOG intrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; 2000


Progressivo aumento del PI con flusso in diastole + insorgenza di oligoidramnios: considerare il parto.

> 34 s.g. AED o ARED: parto.

> 34 s.g. IUGR + ipertensione materna o arresto di crescita a 3-4 settimane.

< 36 s.g. steroidi pre-partum, riducono RDS (RCOG liv.ev. I a), < 34 s.g. (ACOG).

Resnik R, Fetal growth restrction: evaluation and managment, Uptodate Jan 2011Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guidelne n.31, nov.2002 ACOG intrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; 2000

IUGR: MANAGEMENT

TRUFFLE è trial europeo in corso su management IUGR

• da 24 s.g. se PI aumentato PBF 1/sett e Doppler 1/2 sett

• se si altera MCA entrambi i test vengono eseguiti 1/sett.

• Parto se ulteriori alterazioni della flussimetria o del PBF

Fino a 29 s.g. ogni giorno in utero aumenta la sopravvivenza del 2%.

Lees et al. The TRUFFLE study- Ultrasound Obstet ang Gyn25: 1005-1007, 2005GRIT study group, When do obstetricans recommen delivery for a high risk preterm restricted fetus?EJOG 67 (1996) 121-126

IUGR: MANAGEMENT DEL PARTO Non c’è indicazione a taglio cesareo, se non PBF ≤ 4

o alterazioni del Doppler-venoso (liv.ev.Ia).

Parto in centro di III livello con assistenza neonatologica.

CTG continuo in travaglio ( liv.ev. III), in AED e ARED c’è scarsa tolleranza al travaglio

Nel GRIT growth restriction intervention trial sono stati indagati gli outcome a breve e lungo termine di feti IUGR con parto immediato dopo induzione della maturità polmonare o rinviato.

Walker DM, Marlow N, Upstone L, et al. The Growth Restricton Intervention Trial: long term intervention outcome in a randomized trila of timing of delivery in fetal growth restriction. AJOG 2011; 204: 34.e1-9.


Se parto è immediato aumenta la mortalità neonatale, se ritardato quella intruterina se < 30 s.g. , la mortalità perinatale è comparabile

Nei parti immediati vi è un maggior tasso di cesarei

Non vi sono differenze in altri outcome come disabilità e ritardo neurocomportamentale, che sono maggiori in neonati < 31 s.g. in entrambi i gruppi.

Walker DM, Marlow N, Upstone L, et al. The Growth Restricton Intervention Trial: long term intervention outcome in a randomized trila of timing of delivery in fetal growth restriction. AJOG 2011; 204: 34.e1-9.

IUGR: PREVENZIONE

Sospensione del fumo nelle fumatrici aumenta peso alla nascita.

La terapia delle condizioni di base migliora l’outcome

La profilassi con aspirina a basse dosi riduce del 10% l'IUGR associato a preeclampsia non l'IUGR isolato, meglio se inizio < 16 s.g. ( RR 0,44 CI 95% 0,30-0,65)

Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guideline n.31, nov.2002CLASPa randomised trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343:619.Duley L et al. Antiplatlet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database syst review 2007Rodger Anticoagulant prophylaxis for placenta mediated pregnancy complications, thrombosis research 127, 2011, S76-80Bujold et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: metaanalysis, Obstet gynecol 116: 402-414

LMWH non migliora l'outcome dei feti IUGR, è controversa la prevenzione delle recidive

La terapia antiipertensiva non migliora la crescita fetale, la riduzione di PAO > 170/100 ha lievi benefici materni, la riduzione di crescita provoca interventi iatrogeni che aumentano le complicanze feto-neonatali.

Ossigenoterapia ricovero, riposo, terapia nutrizionale, ormonale, beta-bloccanti, calcio antagonisti, aumento del volume plasmatico non migliorano outcome.

Royal college of obstetricians and gynaecologists, the investigation and managment of the small for gestational age fetus, guideline n.31, nov. 2002CLASPa randomised trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343:619.Duley L et al. Antiplatlet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database syst review 2007Rodger Anticoagulant prophylaxis for placenta mediated pregnancy complications, thrombosis research 127, 2011, S76-80Bujold et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: metaanalysis, Obstet gynecol 116: 402-414

IUGR: PREVENZIONE

OBESITA’ IN GRAVIDANZA

Definizione: BMI > 30 kg/m2

obesità lieve (classe I) 30-34,9

moderata (classe II) 35-39,9

Severa (classe III) ≥40

Epidemiologia: fino a 50% donne in Paesi occidentali sovrappeso o obese, in età fertile 11-21 %, in Italia 26% donne sovrappeso, 10% obese

Davies et al. Obesity in pregnancy, SOGC clinical practice guideline,n.239, feb 2010


Complicanze: cardiopatie , pneumopatie, apnee ostruttive nel sonno, ipertensione gestazionale (RR 2,38), HELLP (RR 1,56-2,34), diabete gestazionale (RR 2,6) , anomalie fetali, difetti tubo neurale (RR x 2), taglio cesareo (RR 1,5-3,1), emorragia intraoperatoria, maggior durata intervento, infezioni puerperali, trombosi e TEP, macrosomia (RR 1,7), distocia di spalla, anomalie metaboliche del neonato, minor successo del parto vaginale post cesareo, MEF (RR 2,79 se BMI > 35), distocia dinamica.

In obese con GDM RR 9,3 di infezioni puerperali.

Maggiori difficoltà intubazione e anestesia loco-regionale

Davies et al. Obesity in pregnancy, SOGC clinical practice guideline,n.239, feb 2010


Scarsa ecogenicità non permette buona valutazione morfologica (eseguire ecografia a 20-22 s.g.) e stima del peso fetale ( > errore).

Prevenzione: donne dovrebbero inziare la gravidanza con BMI < 30 kg/m2 o meglio < 25 kg/m2 (IIIb) con dieta pre-concezionale.

BMI > 35: consulenza di chirurgia bariatrica pre-concezionale

Se gravide: consulenza dietologica a inizio gravidanza (IIb)

Nelson Piercy Thromboprophylaxisduring pregnancy, labour and after vaginal delivery. RCOG guideline no 37, 2004


Esercizio fisico in gravidanza moderato 4 volte a settimana riduce rischio di complicanze (II b).

Aumento di peso 11,5-16 kg in normopeso, 7-11,5 kg in sovrappeso, 7 kg in obese.

Profilassi eparinica 3-5 giorni dopo parto vaginale se BMI pregravidanza >30 o peso attuale > 90 kg, dopo TC se BMI >30 o peso > 80 kg, valutare altri FDR per eventuale profilassi in gravidanza e puerperio(IIIb).

Nelson Piercy Thromboprophylaxisduring pregnancy, labour and after vaginal delivery. RCOG guideline no 37, 2004

DIABETE GESTAZIONALE (GDM) e IUGRDEFINIZIONE: lntolleranza al glucosio che compare in gravidanza

DIAGNOSI: Glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dl, ma < 126 mg/dl (a

qualsiasi s.g .≥126 mg/dl è diabete manifesto)

A 24-28 s.g. OGTT con 75 g con un valore alterato a digiuno ≥92, ma < 126 mg/dl a 1 ora ≥180 mg/dlo a 2 ore ≥153 mg/dl.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.

DIABETE GESTAZIONALE (GDM) e IUGR Se intolleranti a OGTT eseguire ripetute glicemie a

digiuno o test e.v., HbA1c > 6,5 % e diabete manifesto, non diagnostica per GDM, si usa in follow up

Epidemiologia: in USA 4% gravide, 88% delle quali GDM

FDR: familiarità, BMI > 30 kg/m2, > 25 aa, pregresso figlio > 4,1 kg, etnia, precedenti MEF o malformazioni fetali, glicosuria, PCOS, uso di corticosteroidi, ipertensione essenziale o gestazionale, eccessivo aumento di peso in I e II trimestre.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.

DIABETE GESTAZIONALE (GDM) e IUGR Complicanze: preeclampsia (RR x2), macrosomia e

iperinsulinismo fetale, parto prematuro, ipossia fetale e neonatale, IUGR (2-8%) soprattutto se associato a disfunzione placentare, polidramnios, parto operativo o cesareo. La ricorrenza è del 33-66% e in 20 aa il rischio materno di sviluppare DM è del 40%.

La terapia dietetica, l'esercizio fisico, l'automonitoraggio e la terapia insulinica con buon controllo glicemico riducono il rischio di complicanze fetali e materne. Studi sono in corso sull'uso di ipoglicemizzanti orali (Metformina, acarbose e gliburide).

La dieta si basa sulla distribuzione delle calorie in 3 pasti e 3 snacks, la riduzione dei carboidrati semplici e l'intake calorico in base a BMI.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62.Lois Jovanovic, Treatment and course of gestational diabetes mellitus,2011, UptodateHAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001.

DIABETE GESTAZIONALE (GDM) e IUGR Il monitoraggio va eseguito a digiuno e a 1 h

dall'inizio dei tre pasti principali.

Va iniziata la terapia insulinica se glicemia a digiuno ≥ 90 mg/dl ( 95 per ACOG e su sangue capillare) o ≥120 mg/dl (130-140 per ACOG, 149 su sangue capillare) dopo 1 h dal pasto

Dopo il parto glicemie si normalizzano, ma va eseguito un OGTT a 6-12 s.g. per monitorare il metabolismo glucidico.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62.Lois Jovanovic, Treatment and course of gestational diabetes mellitus,2011, UptodateHAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001.

IPERTENSIONE CRONICA E IUGR Ipertensione cronica: pressione sistolica ≥ 140 o

diastolica ≥90 mmHg prima delle 20 s.g. o che persiste dopo 12 settimane dal parto, severa se ≥160/110 mmHg.

Epidemiologia: disturbi ipertensivi in 10% delle gravidanze, preeclampsia si sovrappone nel 10-25% delle ipertensioni croniche con proteinuria ≥ 0,3 g/24 h, piastrinopenia o citolisi epatica

Managment: ECG ed esami ematochimici, emocromo, indici coagulativi ( PT, PTT, INR, fibrinogeno) funzionalità renale e epatica, ionemia, glicemia, esame urine se proteinuria fare raccolta temporizzata. Frequenza dipende da gravità e s.g.. Flussimetria uterina diagnostica ipertensioni e IUGR ad origine placentare.

IPERTENSIONE CRONICA E IUGR Terapia se PAO ≥ 150/95 o danno d'organo con

alfametildopa, beta-bloccanti o calcio antagonisti, per prevenire lo stroke PAO < 160/105 mmHg.

In caso di ipertensione lieve o moderata la terapia è controversa per rischio di IUGR iatrogeno.

Eseguire induzione della maturità polmonare se necessario parto prematuro.

Magee et al.diagnosis evaluation and managment of the hypertensive disorders of pregnancy, Jogc, vol 30, 2008.Abalos E Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1

IPERTENSIONE CRONICA E IUGR Unica terapia risolutiva è il parto.

Modalità del parto dipende da indicazioni ostetriche.

Prevenzione: dieta e esercizio fisico.

Complicanze: preeclampsia, HELLP, eclampsia, IUGR, distacco di placenta.

Magee et al.diagnosis evaluation and managment of the hypertensive disorders of pregnancy, Jogc, vol 30, 2008.Abalos E Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1

CONCLUSIONI

L’ IUGR è una patologia frequente e complessa.

La sue eziologia multifattoriale, le controversie sulla modalità di screening, follow up e timing del parto rendono necessari ulteriori studi su popolazioni più numerose.

Il costante incremento di patologie come l’obesità, il diabete e l’ipertensione che sono causa e possibile conseguenza dell’IUGR rendono questa patologia un importante problema di salute pubblica.

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

Dott.ssa Alberta Maria Fabris

Scuola di specializzazione in Ginecologia e Ostetricia di Padova

Direttore prof.G.B. Nardelli

ONE OF THE MOST COMMON AND COMPLEX PROBLEM IN MODERN OBSTETRICS

ACOG

GRAZIE

IUGR

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